DIABETES
MELLITUS
EN
ANCIANOS
TRATAMIENTO
Anny Lisbeth Sandoval Ocupa
Docente: Dra. Myriam Fiestas
▪ El descubrimiento de una diabetes en un
paciente anciano puede hacerse, como en el
paciente más joven, ante un síndrome
cardinal, con motivo de un examen
sistemático, de una complicación o de una
descompensación aguda.
▪ También hay que pensar en el diagnóstico
ante signos atípicos como la aparición de una
deshidratación, una incontinencia urinaria o
infecciones de repetición, etc.
DEFINICIÓN
Detección de una glucemia
plasmática en ayunas superior a
▪ Ciertas circunstancias, como la instauración 1,26 g/l en dos determinaciones
de una corticoterapia, también son factores o superior a 2 g/l en cualquier
que favorecen la manifestación de una momento del día.
diabetes hasta el momento desconocida.
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▪ La gran mayoría de los pacientes
ancianos presenta diabetes tipo 2. Puede
aparecer DM tipo 1.
▪ Si aparece una presentación brusca de
diabetes Recomendable la búsqueda
sistemática con pruebas de imágenes de
una Enf. Pancreática, en particular cáncer.
EPIDEMIOLOGÍA Estudio • >65 años 20%
Aumento de la prevalencia de la Entred • >80 años 15%
diabetes en ancianos, pero también
un incremento de la incidencia de
casos nuevos de diabetes en AM.
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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
EN EL PACIENTE ANCIANO CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
OBJETIVO
VALORACIÓN INTEGRAL 04 Preservación de la
Capacidad funcional, capacidad funcional y la
cognitiva, afectiva y mejora de la calidad de
social vida.
01 03
INTERACCIÓN CON EL USO ADECUADO DE
PACIENTE MEDICAMENTOS
Es importante establecer Prestar atención de los
decisiones compartidas 02 efectos adversos,
con el paciente contraindicaciones e
interacciones de los
antidiabéticos.
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OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCÉMICO
Según su valoración individualizada
HbA1c (7-7,5%) HbA1c (7,5-8,5%) G < 200 mg/dl
ANCIANOS EN
ANCIANOS SANOS ANCIANOS FRÁGILES
CUIDADOS PALIATIVOS
● Prioridad : calidad de vida.
● Buen estado funcional y ● Con discapacidad ● La determinación de HbA1c no
cognitivo. funcional. es relevante.
● Baja carga de ● Con demencia o ● Evitar la hiperglucemia
comorbilidad. expectativa de vida sintomática y la hipoglucemia.
● Tratamiento simplificado y
● Buena expectativa de limitada.
controles de glucemia capilar
vida. disminuidos.
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ELEMENTOS DE DECISIÓN EN LA DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS Contoso
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
NUTRICIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA
ACTIVIDAD FÍSICA
➔ AF multicomponente (aeróbicos,
resistencia, flexibilidad y balance)
NUTRICIÓN ha demostrado mejorar el control
➔ Dietas hipocalóricas: glucémico.
Incrementan riesgo de ➔ Paseos regulares disminuye la
hipoglucemia y malnutrición, glucemia en ayunas, HbA1c y los
aportando pocas proteínas. triglicéridos.
➔ El entrenamiento de resistencia
➔ Pueden requerir suplementos de mejora de la sensibilidad a la
calcio y vitaminas D y B12. insulina, reducción de la glucemia en
ayunas y de la adiposidad visceral.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METFORMINA
-Cualquier grupo de edad (Más en sujetos con IMC elevado, IC estable y
RECOMENDADA A:
enfemedades cardiovasculares).
-Principal: activación de la adenosina monofosfato cinasa, que conduce a una
MECANISMO DE ACCIÓN
disminución de la liberación de glucosa por el hígado.
-Intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit de vitamina B12; esta última
EFECTOS ADVERSOS debe monitorizarse periódicamente.
-Algunos ancianos presentan mala tolerancia gastrointestinal.
-Pacientes con filtrado glomerular < 30 ml/min (reducir la dosis si filtrado
CONTRAINDICACIONES glomerular es <45 ml/min). Evitar en I. respiratoria, hepática y cardiaca aguda. -
Limitada en pacientes con anorexia o bajo peso.
-Se aconseja iniciar con ½ tableta 850mg hasta 1700mg/día. Dosis mayores no
DOSIS aconsejables por aumento de efectos secundarios sin mejora de la eficacia.
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HIPOGLUCEMIANTES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SULFONILUREAS
FAVORECEN LAS HIPOGLUCEMIAS
● Bajo precio. ➔ Insuficiencia renal o hepática.
BENEFICIOS ● Disminuyen las complicaciones ➔ Administración simultánea de
microvasculares de la DM2.
otros antidiabéticos orales o
● Aumentan la liberación de insulina insulina
MECANISMO por bloqueo de los canales de K ➔ El alta hospitalaria y alta reciente.
DE ACCIÓN dependientes de adenosina trifosfato ➔ La edad avanzada
en las células beta pancreáticas. ➔ La ingesta reducida y el uso de ≥
● Hipoglucemias graves que se 5 fármacos.
EFECTOS
incrementan con la edad.
ADVERSOS ● Ganancia de peso
● Se desaconseja su uso en
● Múltiples (salicilatos, dicumarínicos, pacientes con insuficiencia renal o
sulfonamidas, fibratos, alto riesgo cardiovascular.
INTERACCIONES alopurinol,metotrexato, diuréticos, ● Complica su uso en pacientes
betabloqueantes, corticoides).
polimedicados.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Uso en ancianos con patrones
MEGLITINIDAS erráticos de comidas.
BENEFICIOS ACCIÓN CONTRAINDICADO
● Acción más rápida y corta, y
de mayor coste que las Medicamentos que
● Hiperglucemia
sulfonilureas. actúan activando o
posprandial.
● Su perfil farmacocinético más inhibiendo el citocromo
● Deben administrarse unos
recortado reduce el riesgo de P450.
15 min antes de las
hipoglucemias.
comidas.
REPAGLINIDA
Por su eliminación fundamentalmente biliar, puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal
moderada o avanzada.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Acarbosa Miglitol
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
Orientados al control de la glucemia posprandial
Uso limitado por su
BENEFICIOS
escasa eficacia
MECANISMO DE ACCIÓN
★ No tienen efectos sistémicos y
★ Inhiben la alfa-glucosidasa
pueden disminuir el riesgo de
intestinal, enlenteciendo la
eventos cardiovasculares e
digestión y absorción intestinal
hipertensión arterial.
de hidratos de carbono.
★ No hipoglucemiantes
EFECTOS SECUNDARIOS
★ Son frecuentes
INTERACCIONES
★ GI (flatulencia, diarrea), tanto en MEDICAMENTOSAS
monoterapia como en ★ Pueden alterar los niveles de
combinación (metformina). digoxina y de acenocumarol.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los efectos adversos limitan
su uso en ancianos
TIAZOLIDINEDIONAS
● No produce hipoglucemias y actúa aumentando el colesterol HDL y
disminuyendo los triglicéridos.
● Prevención secundaria de eventos cardiovasculares, con disminución
BENEFICIOS de mortalidad por todas las causas (Aún en estudio).
PIOGLITAZONA
● Mejora histológicamente la esteatohepatitis no alcohólica en
pacientes con prediabetes o DM2. (Aún en estudio)
● Ganancia de peso, retención hidrosalina, anemia dilucional, incremento
EFECTOS del riesgo de insuficiencia cardiaca, mayor riesgo de fracturas (mujeres
ADVERSOS posmenopáusicas) y posibilidad de acelerar el deterioro cognitivo.
● El incremento del riesgo de cáncer vesical con su eso es debatido.
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Recomendable en el anciano debido a
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO que no presentan interacciones
significativas.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIL PEPTIDASA-4
MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúan inhibiendo la enzima DPP-4 que
degrada las hormonas incretinas,
aumentando la disponibilidad y acción del
GLP-1 endógeno.
- Uso en monoterapia , doble o triple terapia.
BENEFICIOS
- Fármacos orales bien tolerados, eficaces y seguros a corto y largo plazo
- No tienen efecto sobre el vaciamiento gástrico ni inducen disminución de la ingesta a nivel central;
tampoco producen intolerancia digestiva ni pérdida de peso.
- No inducen hipoglucemias, no modifican el peso corporal.
- No requieren ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada.
- Seguridad cardiovascular en ensayos clínicos realizados en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
- Los iDPP-4 pueden usarse con seguridad, en cualquier estadio de insuficiencia renal crónica.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AGONISTAS DEL RECEPTOR GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA: exenatida(c/12hrs); liraglutida y
lixisenatida (c/24 hrs) ; y semanal con exenatida LAR y dulaglutida.
MECANISMO DE ACCIÓN
● Activan los receptores del GLP-1, aumentando la
secreción de insulina y disminuyendo la secreción
de glucagón.
● Asimismo, enlentecen el vaciamiento gástrico y Buen perfil de seguridad
aumentan la sensación de saciedad a nivel central. CV en pacientes con DM2
con riesgo vascular.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se administran en una dosis
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 única diaria por VO, como
segundo hipoglucemiante y
en triple terapia
Dapagliflozina Canagliflozina Empagliflozina
● Efectivos en todos los estadios de la DM2 y no producen hipoglucemia.
BENEFICIOS ● Provocan una disminución media de la PAS de –4,45 mmHg.
● Inducen pérdida ponderal media de 1,8-2 kg, a expensas de masa grasa.
MECANISMO ● Inhiben el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el túbulo renal,
DE ACCIÓN impidiendo la reabsorción de glucosa e induciendo glucosuria.
● Micosis genital, sobre todo en mujeres.
EFECTOS ADVERSOS ● Ligero incremento de las infecciones del tracto urinario.
● Diuresis osmótica, poliuria, hipotensión
● Eficacia disminuye cuando el filtrado glomerular es < 60 ml/min/1,72 m2.
RELACIÓN CON ● TFG <60: no debe administrarse dapagliflozina; empagliflozina y
FUNCIÓN RENAL canagliflozina pueden utilizarse, reduciendo dosis con filtrados entre 45 y
60 ml/min/1,72 m2, y suspenderse con filtrados < 30 ml/min/ 1,72 m2.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINA Agente hipoglucemiante más potente
MECANISMO DE ACCIÓN DESVENTAJAS
★ Activa los receptores de insulina, ★ Los ancianos > 80 años tratados con
disminuyendo la producción de insulina presentan un mayor riesgo
glucosa por el hígado y favoreciendo de hipoglucemias graves, de caídas y
la utilización periférica de glucosa. fracturas.
RECOMENDACIONES
★ La terapia insulínica en el anciano debe individualizarse resaltando la seguridad del paciente.
★ Recordar que los niveles de HbA1c no son un predictor fiable del riesgo de hipoglucemia.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINIZACIÓN BASAL La dosis diaria de inicio debe
ser más baja (0,1-0,2 UI/kg)
RECOMENDACIONES
- Mantener el tratamiento con metformina para reducir los requerimientos de insulina.
- La combinación de insulina basal con secretagogos orales (sulfonilureas, glinidas) no es segura en
ancianos por el elevado riesgo de hipoglucemias.
- El mantenimiento o suspensión de otros antidiabéticos no insulínicos deberá valorarse de manera
individual, considerando la complejidad del tratamiento y sus costes.
● Los análogos (glargina 100 U y 300 U, detemir, degludec) si bien no son
ANÁLOGOS DE LA
INSULINA BASAL
superiores en el control glucémico, tienen menos riesgo de hipoglucemia
(especialmente nocturnas) que la insulina humana NPH.
BENEFICIOS ● En comparación con la insulina glargina 100 U, tanto la insulina glargina
300 U como la insulina degludec han demostrado una mayor flexibilidad
en el horario de administración, debido a su menor variabilidad y a su
mayor duración de acción.
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ÁRBOL DE DECISIONES. INSULINOTERAPIA (según recomendación de buena práctica de la HAS, Contoso
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERAPIA COMBINADA
RECOMENDACIONES
arGLP1 - Insulina basal
- Simplificar al máximo el tratamiento
insulínico - Proporciona un excelente control
- Mantener los antidiabéticos orales (salvo glucémico y menos riesgo de
las sulfonilureas/glinidas) con la insulina hipoglucemias.
basal - Combinados mejoran la tolerancia
digestiva a los arGLP-1
- La poca experiencia de uso en
iDPP4 - Insulina Basal ancianos, la falta de estudios
específicos y el coste elevado
- iDPP-4 tienen bajo riesgo de hipoglucemia
hacen que sea necesario
y amplia experiencia de uso en ancianos
seleccionar muy bien a los
con fragilidad e insuficiencia renal.
pacientes.
- Combinados permiten reducir la dosis de
insulina y minimizar los efectos adversos
de la última
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DESINTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
● La simplificación de los ● Debemos
● Tras la valoración
regímenes complejos recordar que una
geriátrica integral, es
de insulina en los HbA1c elevada
conveniente
ancianos reduce el no excluye el
desintensificar la terapia
riesgo de hipoglucemias riesgo de
antidiabética, indicando
y la carga de cuidados, hipoglucemias
pautas menos complejas y
sin comprometer el en ancianos
seguras
control glucémico.
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ELECCIÓN DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS PARA DM2 EN LA EDAD AVANZADA Contoso
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ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE DM2 EN EL PACIENTE ANCIANO Contoso
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BIBLIOGRAFÍA
1. Bordier L, Dolz M, Sollier M, Garcia C, Doucet J, Verny C, et al. Diabetes del paciente anciano. EMC - Tratado
Med [Internet]. 2018;22(2):1-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1636-5410(18)89308-4
2. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et
al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Española Geriatr y Gerontol.
2018;53(2):89-99.
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