Patologías crónicas no transmisibles

Diabetes Mellitus
Actualizaciones

Dr. Jaime Arenas Mansilla

Medicina Interna
FACIMED - USACH
Temas a tratar

• Epidemiología
• Actualizaciones ADA 2024
• Medidas de prevención
• Manejo

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Introducción

• El término diabetes mellitus describe enfermedades del

metabolismo anormal de los carbohidratos que se caracterizan
por hiperglucemia.
• Se asocia con un deterioro relativo o absoluto de la secreción
de insulina, junto con diversos grados de resistencia periférica
a la acción de la insulina.
• Revisaremos, entre otros, las recomendaciones de la guía ADA
2024

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La epidemia de la Diabetes

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Epidemiología
Epidemiología

La prevalencia de Incremento En Chile viven

la diabetes en el proyectado 2030: Prevalencia en 2.000.000 de
mundo: 5.1% y • P desarrollados: 41- Chile : 4,2-7,5% personas con
72%
aumentando... Diabetes
• LATAM: 148%.

h6p://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/
En Latinoamérica…
 Historia natural
de la DM

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Adaptado de: Ramio-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999;26:771–789
 Fases de
secreción de
Insulina (Beta)

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 Correlación Glicemia-Insulinemia

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Service FJ. Diabetes Care 1980; 3: 58.
Memoria Metabólica…El Gran Obstáculo

Los grandes ensayos clínicos Mantener la HbA1c en valores

plantean la cuestión de cuánto casi normales (<6%) desde el
puede influir la historia previa de diagnóstico es la clave para
la diabetes en el resultado del prevenir complicaciones micro y
tratamiento intensivo posterior. macro vasculares.

Hay que tener en cuenta que la

Alcanzar el control glicémico
hiperglicemia prolongada es
óptimo tarde en el curso de la
responsable de la alta tasa de
diabetes no mejora los eventos
complicaciones y puede generar
cardiovasculares.
un “mal legado glicémico ”.

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Cómo mejoramos?

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 Modelo de atención

Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane 2013
E?ect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control: a meta-analysis. Diabetes Med 2011 FCM.USACH.CL
Definiciones ADA

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• ADA 2024:

• En ausencia de hiperglicemia
inequívoca (> 200 mg/dl) se
debe confirmar con un segundo
Test de Glicemia en ayunas.

• HbA1C como Prioridad en

diagnóstico

• “CoviDiab” Registro mundial de

incidencia de DM1 post COVID
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Copyrights apply
Prevención y retraso en las comorbilidades

• Cada reducción de un 1% en la
HbA1c reduce el riesgo de
complicaciones.
• El riesgo de complicaciones ya
existe cuando la HbA1c es 7- 8%
• Los pacientes con HbA1c 7-8%
tienen mayor riesgo de infarto de
miocardio y complicaciones
microvasculares que personas con
HbA1c <6

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Stra6on I, et al. BMJ 2000;321:405―12. FCM.USACH.CL
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Complicaciones vasculares de la Diabetes

Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 124–36. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264. FCM.USACH.CL
Tratamiento

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Tratamiento: Objetivos

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 Tratamiento:
Estilos de
Vida
Nutritional interventions in patients with type 2 diabetes – LOADD study RCT. BMJ 2010
Tratamiento: Estilos de Vida
Control Glicemico
¿Cuáles son las metas?

•Control glicémico • Glicemia en ayunas entre 70 y 130 mg/dL

•Colesterol T: <200;HDL >50;LDL<100*; TG<150 • Glicemia post prandial (2 horas desde el comienzo
•*<70 en casos de de la ingesta) menor a 180 mg/dL

•Presión arterial: <130/80 • Hemoglobina glicosilada A1c < 7%

•Disminución de peso si es necesaria

•Cese del hábito de fumar

•Individualizado: lo más cercano a normal, sin riesgos.

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Glicemia de ayuno…Voy por ti!!
• Es el componente
mayoritario de la
hiperglicemia total para
cualquier HbA1c cuando
hay control insuficiente
con ADOs.
• El tratamiento con
insulina reduce la
contribución de la GA de
76%-80% a 41%-48%.
• Añadir insulina basal
reduce la exposición
hiperglicémica y la HbA1.

Adapted from Riddle, M., et al. 46th EASD Annual Meegng. 2010: Stockholm, Sweden FCM.USACH.CL
Terapia Farmacológica
• La farmacoterapia dirigida únicamente al control del peso es
eficaz en pacientes con diabetes tipo 2.
• Aunque la metformina generalmente se inicia para el
tratamiento de la hiperglucemia, con frecuencia también es un
medicamento eficaz para promover una pérdida de peso
modesta.
• Cuando la reducción adicional del peso corporal es el objetivo
principal de la terapia, elegimos medicamentos que promueven
la pérdida de peso y reducen la glucosa.
Terapia Farmacológica
• Las terapias con análogos GLP-1 y con agonistas duales de
GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa
(GIP) promueven la pérdida de peso y ayudan a prevenir el
aumento de peso debido a otras farmacoterapias para reducir
la glucosa.
• Agregamos estos medicamentos secuencialmente a la
metformina si el objetivo del tratamiento es una reducción
adicional de la glucosa o la pérdida de peso.
ADA 2024

• Se recomienda considerar la terapia combinada precoz en adultos con DM2 para acortar el tiempo necesario para
alcanzar los objetivos individualizados de control.
• En adultos con DM2 sin enfermedad cardiovascular y/o renal los agentes farmacológicos empleados deberían
abordar los objetivos individualizados de glucemia y peso, teniendo en cuenta a la hora de intensificar el
tratamiento ambos objetivos.
• Se recomiendan, en los casos en los que no se hayan alcanzado los objetivos de peso individualizados,
intervenciones adicionales de control de peso (intensificación de las modificaciones del estilo de vida, programas
estructurados de control de peso, agentes farmacológicos o cirugía metabólica, según proceda).
• Se recomienda el uso de iSGLT2 en adultos con DM2 que padecen IC (con fracción de eyección reducida o
conservada)
• iSGLT2 para el control glucémico y la prevención de hospitalizaciones por IC.
• iSGLT2 para minimizar la progresión de la ERC, reducir los eventos cardiovasculares y reducir las hospitalizaciones
por IC.
• ERC avanzada (FGe <30 ml/min por 1,73 m2), se prefiere un GLP-1 para el control glucémico debido al menor riesgo
de hipoglucemia y su potencial para la reducción de eventos cardiovasculares.

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Monitorización de la Glicemia

• HbA1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los

objetivos glucémicos.
• Con mayor frecuencia (trimestralmente) en pacientes cuya terapia ha
cambiado o que no cumplen los objetivos.
• La monitorización de la glucosa en sangre no es necesaria para la
mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que siguen un régimen
estable de dieta o agentes orales y que no experimentan hipoglucemia.
• Glicemia en ayunas puede ser útil para algunos pacientes con
diabetes tipo 2 que utilizan los resultados para modificar los patrones
de alimentación, el ejercicio o las dosis de insulina de forma regular.

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Indicaciones de Insulinoterapia

Paciente en monoterapia con A1C ≥ a 9%.

Paciente con dosis máxima de ADO y A1C ≥ 7%.

Contraindicaciones de la terapia ADO como insuficiencia renal o hepática.

Pacientes con enfermedades consuntivas crónicas.

Tendencia a la cetosis.

Aparición de una enfermedad crónica descompensante.

Terapia corticoidal

Embarazo

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Insulinas disponibles en Chile

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Tipos y tiempos

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Ventajas de la terapia con Insulina

• An$güedad y experiencia.
• Terapia más eficaz para reducir la glicemia, en variadas condiciones clínicas.
• – Puede ↓ cualquier nivel elevado de HbA1c.
• – No hay dosis máxima de insulina, más allá de la cual no ocurra un
• efecto terapéu$co.
• Efectos benéficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL.
• Monoterapia o combinada.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. FCM.USACH.CL

Insulina recombinante humana: NPH y regular

Insulina NPH:
• Requerimiento basal no se logra con una sola dosis.
• Acción no es totalmente plana.
• Si se usa vespertina el pico de acción ocurre antes del fenómeno del despertar

No asemeja el perfil de insulina basal:

• Absorción variable (debe homogeneizarse) = acción variable hasta 50% intrasujeto.
• Pronunciado peak (acción como ins. prandial).
• Acción menos de 24 horas (basal con 2 dosis y no plana).

Causa hipoglicemias impredecibles:

• Principal factor limitante para ajustes de insulina.
• Mayor ganancia de peso.

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Cómo Inicio la
Insulina
• Una inyección de insulina de
acción intermedia (NPH) o de
acción prolongada antes de
acostarse.

• Dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg de

peso real.

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Después de 3 meses

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Hipoglicemias

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Hipoglicemia leve

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Hipoglicemia severa

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Hipoglicemias en el Adulto Mayor

Podría pasar inadvertida o confundirse con demencia.

La desnutrición puede aumentar el riesgo de hipoglicemia.

Se debe evitar los tratamientos con insulina intensificados o con

sulfonilureas de acción prolongada en personas mayores, con deterioro de
la función renal o hepática, o antecedente de hipoglicemias previas.
Conclusiones

• La DM2 es una enfermedad progresiva

• La insulina en forma oportuna y racional va a permiNr el control metabólico
de manera temprana y retardar la progresión natural de la enfermedad.
• Disminuyendo complicaciones micro y macro vasculares.
• La insulina es el agente hipoglicemiante más anNguo, más estudiado, y más
efecNvo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglicemia
Gracias

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