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Referencia Bibliografica del libro:

Epidemiología básica / Robert Beaglehole, Ruth Bonita,
Tord Kjellström. – Washington, DC: OPS © 1994
VIII, 186 P. – (Publicación Científica)

Capítulo 1
¿Qué es la epidemiología?
Contexto histórico

Orígenes

La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace más de 2000 años por Hipócrates y otros, de
que los factores ambientales pueden influir en la aparición de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empezó a ser
relativamente frecuente que se midiera la distribución de la enfermedad en grupos determinados de la población. Estos
trabajos no solo marcaron el comienzo formal de la epidemiología, sino que constituyen también algunos de sus logros más
espectaculares; por ejemplo, el hallazgo de John Snow en Londres de que el riesgo de cólera estaba relacionado, entre otras
cosas, con la ingestión de agua suministrada por una determinada compañía. Los estudios epidemiológicos de Snow fueron
uno de los aspectos de una amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos físicos, químicos,
biológicos, sociológicos y políticos (Cameron y Jones, 1983).

Snow localizó el domicilio de cada una de las personas que murieron de cólera en Londres durante los años 1848-49 y
1853-54 y descubrió una asociación evidente entre el suministro de agua potable y las defunciones. Preparó una
comparación estadística de las muertes por cólera en los distritos con suministros de agua diferentes (cuadro 1.1) y demostró
así que el número de fallecimientos y, lo que es más importante, la tasa de mortalidad, eran mayores en las personas que
recibían el suministro de la compañía Southwark. Basándose en meticulosas investigaciones, Snow elaboró una teoría sobre
el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se propagaba a través del agua contaminada.
Pudo así estimular la mejora de los suministros de agua mucho antes de que se descubriera el microorganismo responsable
de la enfermedad; su investigación tuvo un impacto directo sobre la política general.

El trabajo de Snow sigue recordándonos que medidas de salud pública como la mejora del suministro de agua y de los
sistemas de alcantarillado han contribuido mucho a la salud de las poblaciones. En muchos casos, a partir de 1850, fueron
los estudios epidemiológicos los que indicaron las medidas que habían de tomarse.

El enfoque epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en subgrupos de la población humana se utilizó cada vez
más a finales del siglo XIX y principios del XX. Sus principales aplicaciones fueron las enfermedades contagiosas (véase
cap. 7). Se demostró que este método es una poderosa herramienta para revelar asociaciones entre condiciones o agentes
ambientales y enfermedades específicas.

Cuadro 1.1. Muertes por cólera en los distritos de Londres cuyo suministro de agua procedía de dos compañías, 8 de julio a 26
de agosto de 1854
Compañía
suministradora Población No. de muertes por Tasa de mortalidad por cólera
De agua 1851 cólera por 1000 habitantes

Southwark
167654 844 5,0
Lambeth
19133 18 0,9
Fuente Snow, 1855

Epidemiología moderna

Un buen ejemplo del desarrollo más reciente de la epidemiología son los trabajos de Doll, Hill y los demás investigadores
que estudiaron durante los años cincuenta la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Estos trabajos habían sido
precedidos por observaciones clínicas que vinculaban el consumo de tabaco con la neoplasia. Uno de sus efectos fue
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aumentar el interés epidemiológico por las enfermedades crónicas. Un estudio a largo plazo efectuado en médicos británicos
indicó una fuerte asociación entre el hábito de fumar y el desarrollo del cáncer de pulmón (Fig. 1.1)

Fig. 1.1. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón (por 1000) según el número de cigarrillos fumados, médicos
británicos, 1951-1961

Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores que contribuyen a su causalidad. Algunos son
imprescindibles para la aparición de la enfermedad mientras que otros se limitan a incrementar el riesgo de desarrollo de la
misma. El análisis de estas relaciones obligó a desarrollar nuevos métodos epidemiológicos.

En la actualidad, la epidemiología de las enfermedades transmisibles sigue siendo de vital importancia en los países en
desarrollo donde el paludismo, la esquistosomiasis, la lepra, la poliomielitis y otras enfermedades son aun frecuentes. Esta
rama de la epidemiología ha vuelto a adquirir importancia en los países desarrollados tras la aparición de nuevas
enfermedades transmisibles como la enfermedad del legionario y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Definición y campo de la epidemiología

La epidemiología se ha definido como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”
(Last, 1988). Esta definición subraya el hecho de que los epidemiólogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la
discapacidad, sino que también se ocupan de los estados sanitarios más positivos y de los medios para mejorar la salud.

El objeto del estudio epidemiológico es una población humana. Una población puede definirse en términos geográficos o de
otra naturaleza; por ejemplo, un grupo específico de pacientes hospitalizados o de trabajadores de una industria pueden ser
una unidad de estudio. La población más utilizada en epidemiología es la que se encuentra en una zona o país en un
momento determinado. Esta población es la base para definir subgrupos según sexo, edad, grupo étnico, etc. Las estructuras
de las poblaciones varían según la zona geográfica y el momento histórico. El análisis epidemiológico ha de tener en cuenta
ese tipo de variaciones.

En el extenso campo de la salud pública, la epidemiología se utiliza de muchas formas (Fig. 1.2). Los primeros estudios
epidemiológicos trataban de las causas (etiología) de las enfermedades transmisibles, trabajo que sigue siendo fundamental,
ya que puede conducir a la identificación de métodos preventivos..
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La causación de algunas enfermedades puede depender únicamente de factores genéticos, como es el caso de la
fenilcetonuria, pero es mucho más frecuente que dependa de la interacción entre factores genéticos y ambientales. En ese
contexto, el ambiente se define en su sentido más amplio e incluye cualquier factor biológico, químico, físico, psicológico o
de otro tipo que pueda afectar a la salud (cap. 9) El comportamiento y el modo de vida tienen una gran importancia a este
respecto y la epidemiología se utiliza cada vez más para estudiar tanto sus influencias como la intervención preventiva
encaminada a la promoción de la salud.

La epidemiología estudia también la evolución y

el resultado final (historia natural) de las
enfermedades en personas y grupos. La
aplicación de los principios y métodos
epidemiológicos a los problemas de los distintos
pacientes que se encuentran en la práctica de la
medicina ha dado lugar al desarrollo de la
epidemiología clínica. Por tanto, la
epidemiología presta un fuerte apoyo tanto a la medicina preventiva como a la medicina clínica.

A menudo se utiliza la epidemiología para describir el estado de salud de los grupos de población. El conocimiento de la
carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para las autoridades sanitarias, que han de buscar la forma de
utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo que les obliga a identificar programas sanitarios prioritarios
de prevención y de asistencia, En algunos campos especializados como la epidemiología ambiental y la epidemiología
ocupacional o laboral el objeto principal de estudio son las poblaciones con tipos específicos de exposición ambiental.

Recientemente, los epidemiólogos han intervenido en la evaluación de la efectividad y la eficiencia de los servicios
sanitarios, determinando la adecuada duración de la estancia hospitalaria en cuadros específicos, el valor del tratamiento de la
hipertensión, la eficiencia de las medidas sanitarias en cuanto al control de las enfermedades diarreicas, el impacto sobre la
salud pública de la reducción de los aditivos de plomo en la gasolina, etc.

Logros de la epidemiología
Viruela

La erradicación mundial de la viruela ha contribuido en gran medida a la salud y el bienestar de millones de personas, sobre
todo en muchos de los países más pobres. Este acontecimiento ilustra tanto los logros como las frustraciones de la moderna
salud pública. En los últimos años del siglo XVIII se demostró que la infección por el virus de la vacuna confería protección
contra el virus de la viruela, pero pasaron 200 años hasta que los beneficios de este descubrimiento se aceptaron y aplicaron
en todo el mundo.
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Durante muchos años, la OMS coordinó una intensa campaña para eliminar la viruela. La epidemiología desempeñó un
papel central en la obtención de información sobre la distribución de los casos, modelo, mecanismos y niveles de la
transmisión, localización geográfica de los brotes de la enfermedad y evaluación de las medidas de control. Cuando en 1967
la OMS propuso un plan de erradicación a 10 años vista se producían anualmente de 10 a 15 millones de casos nuevos y dos
millones de muertes en 31 países. En el período 1967-1976 tuvo lugar una reducción muy rápida del número de países que
informaban de la existencia de casos; en 1976 solo se registraron casos de viruela en dos países, el último caso de viruela de
aparición natural se registró en 1977 (fig. 1.3) Se ha calculado que una inversión de unos 200 millones de dólares
estadounidenses ha permitido un ahorro de 1500 millones de dólares, sobre todo en los países más ricos, en los que han
dejado de ser necesarios los programas de vacunación contra esta enfermedad.

Al éxito del programa han contribuido varios factores: el compromiso político universal, un objetivo definido, un calendario
preciso, un personal bien entrenado y una estrategia flexible. Además, la enfermedad tenía muchas características que
hacían posible su eliminación y se disponía de una vacuna termoestable efectiva.

Intoxicación por metilmercurio

Ya en la Edad Media se sabía que el mercurio es una sustancia peligrosa. Recientemente se ha convertido en uno de los
símbolos de los peligros de la contaminación ambiental. En los años cincuenta una fábrica de Minamata, Japón, vertía
compuestos de mercurio por sus cañerías a una pequeña bahía. El metilmercurio se acumuló en los peces, que provocaron
así envenenamientos graves de las personas que los comían (WHO, 1976)

La epidemiología desempeñó un papel crucial en la identificación de la causa y en el control de la que fue una de las
primeras epidemias conocidas de enfermedades causadas por contaminación ambiental. Los casos iniciales fueron
diagnosticados de meningitis infecciosa. Sin embargo, se observó que 121 pacientes residían en su mayor parte cerca de la
bahía de Minamata. Una encuesta sobre las personas que habían padecido la enfermedad y los que no la habían presentado
mostró que casi las únicas víctimas eran miembros de familias dedicadas fundamentalmente a la pesca, Las personas que
visitaban a esas familias y quienes siendo de las familias de pescadores comían poco pescado no sufrían la enfermedad. Se
llegó a la conclusión de que había algo en el pescado que intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no era transmisible
ni de origen genético.

Este fue el primer brote conocido de envenenamiento por metilmercurio en el que intervenía el pescado y fue preciso
dedicar varios años a la investigación antes de que se pudiera identificar su causa exacta. La enfermedad de Minamata se ha
convertido en una de las enfermedades ambientales mejor conocidas. En otra zona de Japón se produjo un segundo brote en
los años sesenta. En otros países se han observado intoxicaciones menos graves por metilmercurio en el pescado (WHO,
1990b)

Fiebre reumática y cardiopatía reumática

La fiebre reumática y la cardiopatía reumática se asocian con la pobreza y en especial con las malas condiciones de vivienda
y el hacinamiento, factores ambos que favorecen la propagación de las infecciones estreptocócicas de las vías respiratorias
altas. En muchos países desarrollados la disminución de la fiebre reumática se inició a principios del siglo XX, mucho antes
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de la introdución de fármacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina (fig. 1.4). Hoy la enfermedad ha desaparecido
casi por completo de los países desarrollados, aunque siguen existiendo bolsas de incidencia relativamente alta en los grupos
social y económicamente más deprimidos. En muchos países en desarrollo la cardiopatía reumática es una de las formas más
frecuentes de enfermedad cardíaca (WHO, 1988a).

La epidemiología ha contribuido al conocimiento de la causa de la fiebre reumática y de la cardiopatía reumática y al

desarrollo de métodos para su prevención. Los estudios epidemiológicos también han puesto de manifiesto el papel
desempeñado por los factores sociales y económicos que contribuyen a la aparición de brotes de fiebre reumática y a la
propagación de la infección estreptocócica faríngea. Resulta claro que la causa de estas enfermedades es más compleja que
la del envenenamiento por metilmercurio, para la que solo existe un factor causal específico.

Enfermedades por deficiencia de yodo

La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montañosas, provoca una disminución de la energía física y
mental asociada con la producción inadecuada de hormona tiroidea, que contiene yodo (Hetzel, 1989) El bocio y el
cretinismo se describieron con detalle hace más de 400 años, pero solo en el siglo XX se consiguieron conocimientos
suficientes para permitir su prevención y control efectivos. En 1915 se dijo que el bocio endémico era la enfermedad
conocida más fácil de prevenir y ese mismo año se propuso en Suiza el uso de sal yodada como medida preventiva (Hetzel,
1989). Los primeros estudios a gran escala con yodo se hicieron inmediatamente después en Akron, Ohio, EUA, en 5000
niños de 11 a 18 años. Los efectos profilácticos y terapéuticos fueron impresionantes y en 1924 la sal yodada se introdujo a
escala comunitaria en muchos países. El uso de la sal yodada es eficaz debido a que la sal es utilizada por todos los estratos
sociales a un nivel aproximadamente igual a lo largo del año. El éxito depende de una producción y distribución efectivas de
la sal y requiere apoyo legislativo, control de calidad y conocimiento del problema por parte de la población.

La epidemiología ha contribuido a identificar y resolver el problema de la deficiencia de yodo; se ha demostrado la eficacia

tanto de las medidas de prevención a escala masiva como de los métodos de monitorización de los programas de yodación.
No obstante, estos conocimientos no se han utilizado oportunamente para prevenir la enfermedad de millones de personas
en países en desarrollo en los que la deficiencia de yodo sigue siendo endémica.

Hipertensión arterial

La elevación de la tensión arterial (hipertensión) es un problema sanitario importante tanto en países desarrollados como en
países en desarrollo; hasta un 20% de las personas de 35 a 64 años que viven en sociedades tan diversas como los Estados
Unidos o ciertas regiones de China padecen hipertensión. La epidemiología ha definido la amplitud del problema, ha
establecido la historia natural de la enfermedad y las consecuencias sanitarias de la hipertensión no corregida, ha mostrado
el valor del tratamiento y ha ayudado a determinar la tensión arterial a la que conviene iniciar el tratamiento. Estos niveles
influyen en el número de personas que han de recibir tratamiento y también permiten calcular los costos del mismo. Por
ejemplo, en los Estados Unidos, el 53% de los varones blancos de 65 a 74 años serían hipertensos según las recomenda-
ciones actuales de tratamiento; si se adopta un límite de normalidad más conservador, solo el 17% de esta población serían
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considerados hipertensos (cuadro 1.2) La hipertensión puede prevenirse en gran medida y los estudios epidemiológicos son
esenciales para valorar las estrategias preventivas.

Tabaco, asbesto y cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón era una enfermedad rara, pero desde los años treinta ha experimentado un espectacular aumento, sobre
todo en los países industrializados. Los primeros estudios epidemiológicos que relacionaban el cáncer de pulmón con el
tabaco se publicaron en 1950. Los trabajos posteriores han confirmado esta asociación en muy diversas poblaciones. En el
humo del tabaco se han encontrado muchas sustancias capaces de provocar el cáncer. Hoy se sabe que fumar es la causa
principal del aumento de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (fig. 1.1) Sin embargo, existen otras causas, como el
polvo de asbesto (amianto) y la contaminación urbana del aire. El tabaco y la exposición al asbesto producen interacciones
que dan lugar a tasas de cáncer de pulmón extraordinariamente elevadas en los trabajadores que fuman y que están
expuestos también al polvo de asbesto (cuadro 1.3)

Cuadro l.2. Proporción de varones blancos de los Estados Unidos, de 65 a 74 años

de edad, con tensión arterial elevada según los criterios de hipertensión

Tensión arterial (sistólica / diastólica)

Porcentaje de población
(mmHg)*
>140/90 53
>160/95 24
>170/95 17
Fuente, Drizd et al, 1986.
* Tensión sistólica, diastólica o ambas.

Los estudios epidemiológicos pueden proporcionar mediciones cuantitativas sobre la contribución a la causación de la
enfermedad de distintos factores ambientales. El concepto de causalidad o causación se discute en el capítulo 5.

Fracturas de cadera

La investigación epidemiológica de las lesiones suele suponer la colaboración entre los expertos en epidemiología y los
especialistas en los campos de salud social y ambiental. Las lesiones relacionadas con las caídas, en especial la fractura del
cuello del fémur (fractura de cadera) en ancianos, han sido objeto de una gran atención en los últimos años, dadas sus
implicaciones sobre las necesidades de servicios sanitarios por parte de una población en proceso de envejecimiento.

De todas las lesiones, las fracturas de cadera son las que justifican un mayor número de días de estancia hospitalaria; los
costos económicos asociados con este tipo de fracturas son considerables. La mayor parte de las fracturas de cadera son
consecuencia de caídas, y la mayor parte de las muertes asociadas con caídas son consecuencia de complicaciones de las
fracturas, sobre todo en los ancianos. Las fracturas en las personas de edad avanzada están relacionadas con la mayor
tendencia a las caídas, la intensidad del traumatismo sufrido al caer y la capacidad del hueso para resistir el traumatismo
(Cumming y Nevit, 1989) No obstante, se desconoce la importancia relativa de estos factores y, por tanto, no está clara la
estrategia óptima para la prevención de las fracturas de cadera. En lo único que hay acuerdo general es en que la
administración

Cuadro 1.3. Tasas estandarizadas por edades de mortalidad por cáncer de pulmón (por 100 000 habitantes) según
consumo de tabaco y exposición laboral el polvo de asbesto (amianto)

Antecedentes de Tasa de mortalidad por cáncer de

Exposición al asbesto
fumador pulmón por 100 000
No No 11
Sí No 58
No Sí 123
Sí Sí 602
Fuente, Hammond 1979.

Estrógenos a mujeres posmenopáusicas reduce la pérdida de hueso, por lo que podría ser útil para prevenir estas fracturas en
algunas mujeres. Parece que los estrógenos cuando se han usado recientemente (en los dos últimos años) ofrecen una
protección mayor que si se usaron hace ya tiempo, aunque la duración y la dosis ideal aún no se han establecido. Por el
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momento, no es posible determinar cuál es la importancia de estos hallazgos para las mujeres ancianas (mayores de 75
años), ya que casi todos los estudios epidemiológicos efectuados hasta la fecha han excluido a este grupo de edad.

Con el aumento del número de ancianos en la población, es de esperar que la incidencia de fractura de cadera experimente
un incremento proporcional, si no se hacen esfuerzos para prevenirla. La epidemiología es fundamental para el estudio de
los factores modificables o no modificables implicados que han de tenerse en cuenta en los planes de prevención de esas
fracturas.

SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue definido como entidad patológica propia en 1981 en los Estados
Unidos (Gottlieb et al., 1981) En abril de 1992 se habían comunicado 484 148 casos de los que 45% correspondían a
Estados Unidos, 13% a Europa, 30% a África y 12% a Asia y otras zonas (WHO, 1992a).

Es probable que el número de casos sea muy superior al registrado. La verdadera magnitud del problema la indica el número
de personas con cuadros relacionados con el SIDA y el número de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), agente causal (fig. 1.5)

Hasta un 50% de las personas diagnosticadas de portadoras de una infección por el VIH es probable que desarrollen la
enfermedad durante los 10 años siguientes y, de los que la desarrollen, más de la mitad morirán en los 18 meses siguientes al
diagnóstico. En los Estados Unidos el SIDA es ya una causa de muerte prematura más importante que la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la diabetes mellitus.

El virus se encuentra en determinados líquidos orgánicos, en especial la sangre y las secreciones seminal y vaginal, y se
transmite mediante el coito o el uso compartido de agujas contaminadas. El virus también se transmite por las transfusiones
de sangre o hemoderivados contaminados y de la madre infectada al hijo durante el embarazo o el parto.

La mortalidad del SIDA completamente desarrollado es alta, aunque fármacos nuevos y caros como la zidovudina (AZT)
pueden quizá retrasarla. Los estudios epidemiológicos han sido de vital importancia para definir la epidemia, determinar el
patrón de propagación, identificar factores de riesgo y valorar intervenciones encaminadas a tratar la enfermedad y prevenir
y atajar la epidemia. Aún no se dispone de un fármaco totalmente efectivo ni de una vacuna preventiva. La detección
sistemática de los donantes de sangre portadores del VIH, el fomento de las medidas de seguridad en las prácticas sexuales y
la evitación del uso compartido de agujas son por el momento las principales formas de contrarrestar la propagación del
SIDA.

Fig. 1.5. SIDA: la epidemia oculta

Preguntas de estudio

1.1 En el cuadro 1.1 (pág. 1) se indica que el

número de casos que hubo en un distrito fue más de 40 veces
mayor que el número de casos en otro distrito. ¿Refleja esta
diferencia el riesgo de contraer el cólera en cada uno de los
distritos?
1.2 ¿Cómo podía haberse estudiado más a fondo
el papel que desempeñaba el suministro de agua en la
producción de las muertes por cólera?
1.3 ¿Por qué supone usted que el estudio
mostrado en la figura 1.1 se limitó a médicos?
1.4 ¿Qué conclusiones pueden extraerse de la
figura 1.l?
1.5 ¿Qué factores hay que considerar al
interpretar las distribuciones geográficas de la enfermedad?
1.6 ¿Qué cambios se produjeron en la frecuencia
de fiebre reumática notificada en Dinamarca durante el
período que ilustra la figura l.4? ¿Qué podría explicarlos?

1.7 ¿Qué nos dice el cuadro 1.3 sobre la contribución de la exposición al asbesto y el tabaco al riesgo de cáncer de pulmón?