EPIDEMIOLOGÍA
ORÍGENES
La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace más de 2000 años por Hipócrates y
otros, de que los factores ambientales pueden influir en la aparición de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo
XIX no empezó a ser relativamente frecuente que se midiera la distribución de la enfermedad en grupos
determinados de la población. Las investigaciones de esa época no solo marcaron el comienzo formal de la
epidemiología, sino que constituyeron también algunos de sus logros más espectaculares, como es, por ejemplo,
el hallazgo de John Snow de que el riesgo de cólera en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el
consumo de agua suministrada por una determinada empresa.
Snow localizó el domicilio de cada una de las personas que murieron de cólera en Londres durante los años 1848-
49 y 1853-54 y descubrió una asociación evidente entre la procedencia del suministro de agua y las defunciones.
Comparando estadísticamente las muertes por cólera en los distritos con suministros de agua diferentes (cuadro
1.1) puso de manifiesto que el número de fallecimientos y, lo que es más importante, la tasa de mortalidad, eran
mayores en las personas que recibían el suministro de la compañía Southwark. Basándose en meticulosas
investigaciones, Snow elaboró una teoría sobre el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugirió
que el cólera se propagaba a través del agua contaminada. Pudo así impulsar la mejora del suministro de agua
mucho antes de que se descubriera el microorganismo responsable de la enfermedad. Su investigación tuvo un
efecto inmediato sobre la política sanitaria.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX empezó a utilizarse cada vez más el enfoque epidemiológico de
comparación de tasas de enfermedad en subgrupos de población. Su principal aplicación fue a las enfermedades
contagiosas.
Un buen ejemplo de los avances más recientes de la epidemiología son los trabajos de Dolí, Hill y otros
investigadores que a mediados del siglo pasado comenzaron a estudiar la relación entre el tabaco y el cáncer de
pulmón. Estos trabajos habían sido precedidos por observaciones clínicas que habían sugerido que fumar se
asociaba con la neoplasia y uno de sus efectos fue aumentar el interés epidemiológico por las enfermedades
crónicas. Un estudio a largo plazo efectuado en médicos británicos indicó una fuerte asociación entre el hábito de
fumar y el desarrollo del cáncer de pulmón. Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos
los factores causales. Algunos son imprescindibles para la aparición de la enfermedad, otros solo incrementan el
riesgo de que la enfermedad se desarrolle. El análisis de estas relaciones hizo que se desarrollarán nuevos
métodos epidemiológicos.
DEFINICIÓN
La epidemiología se ha definido como "el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o
fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los
problemas sanitarios" (Last, 1995). Esta definición subraya la idea de que los epidemiólogos no solo estudian la
muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupan de los estados de salud más en positivo y
de los medios para mejorar la salud. El objeto de una investigación epidemiológica suele ser una población
humana. Una población puede definirse geográficamente o de otra manera. La unidad investigada pueden ser,
por ejemplo, un grupo específico de pacientes hospitalizados o los trabajadores de una determinada industria.
Una población a menudo utilizada en epidemiología es la de una zona geográfica o un país en un momento dado.
Esta población es la base para definir subgrupos según sexo, edad, grupo étnico, etc. La estructura de la
población varía según la zona geográfica y el momento histórico. El análisis epidemiológico ha de tener en cuenta
ese tipo de variaciones.
La epidemiología se utiliza de muchas formas. Los primeros estudios epidemiológicos trataban de las causas
(etiología) de las enfermedades transmisibles, trabajo que sigue siendo fundamental, ya que puede conducir a la
identificación de métodos preventivos. En este sentido, la epidemiología es una ciencia médica básica cuyo
objetivo es mejorar la salud de la población. La causación de algunas enfermedades puede depender
primariamente de factores genéticos, como es el caso de la fenilcetonuria, pero es mucho más frecuente que
dependa de la interacción entre factores genéticos y ambientales. En ese contexto, el ambiente se define en su
sentido más amplio e incluye cualquier factor biológico, químico, físico, psicológico o de otro tipo que pueda
afectar a la salud. Los comportamientos, costumbres y condiciones de vida tienen una gran importancia a este
respecto y la epidemiología se utiliza cada vez más para estudiar tanto sus influencias como la intervención
preventiva encaminada a la promoción de la salud. La epidemiología estudia también la evolución y el resultado
final (historia natural) de las enfermedades en individuos y en grupos. La aplicación de los principios y métodos
epidemiológicos a los problemas individuales de pacientes propios de la práctica médica ha dado lugar al
desarrollo de la epidemiología clínica. La epidemiología presta así un fuerte apoyo tanto a la medicina preventiva
como a la medicina clínica.
En las últimas décadas la epidemiología ha evolucionado y ahora el problema clave suele ser investigar y actuar
sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad. intervienen actualmente en la evaluación de la
efectividad y la eficiencia de los servicios de salud, determinando por ejemplo la duración adecuada de la estancia
hospitalaria en cuadros específicos.
LOGROS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
- Viruela
La erradicación mundial de la viruela ha contribuido en gran medida a la salud y el bienestar de millones de
personas, sobre todo en muchos de los países más pobres. Este acontecimiento ilustra tanto los logros como las
frustraciones de la moderna salud pública. A finales del siglo XVIII se demostró que la infección por el virus de la
vacuna confería protección contra el virus de la viruela, pero pasaron 200 años hasta que los beneficios de este
descubrimiento se aceptaron y aplicaron en todo el mundo. Al éxito del programa contribuyeron varios factores: un
compromiso político mundial, un objetivo definido, un calendario preciso, un personal bien entrenado y una
estrategia flexible. Además, la enfermedad tenía muchas características que hacían posible su eliminación y se
disponía de una vacuna termoestable efectiva.
- Intoxicación por metilmercurio
Si ya en la Edad Media se sabía que el mercurio es una sustancia peligrosa, en época reciente este metal se ha
convertido en símbolo de los peligros de la contaminación ambiental. En los años cincuenta una fábrica de
Minamata, Japón, vertía compuestos de mercurio por sus cañerías a una pequeña bahía. El metilmercurio se
acumuló en los peces, que provocaron así envenenamientos graves de las personas que los comían. La
epidemiología desempeñó un papel crucial en la identificación de la causa y en el control de la que fue una de las
primeras epidemias conocidas de enfermedades causadas por contaminación ambiental. Los casos iniciales
fueron diagnosticados de meningitis infecciosa. Sin embargo, se observó que los 121 pacientes residían en su
mayor parte cerca de la bahía de Minamata. Una encuesta sobre las personas que habían padecido la
enfermedad y los que no la habían presentado mostró que casi las únicas víctimas eran miembros de familias que
se dedicaban sobre todo a la pesca. Las personas que visitaban a esas familias y quienes siendo de las familias
de pescadores comían poco pescado no sufrían la enfermedad. Se llegó a la conclusión de que había algo en el
pescado que intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no era transmisible ni de origen genético.
- Fiebre reumática y cardiopatía reumatica
La fiebre reumática y la cardiopatía reumática se asocian con la pobreza y en especial con las malas condiciones
de vivienda y con el hacinamiento, factores ambos que favorecen la propagación de infecciones estreptocócicas
de las vías respiratorias altas. En muchos países desarrollados la disminución de la fiebre reumática se inició a
principios del siglo XX, mucho antes de la introducción de fármacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina.
Actualmente la enfermedad prácticamente ha desaparecido en los países desarrollados, aunque siguen existiendo
bolsas de incidencia relativamente alta en los grupos situados en peores condiciones sociales y económicas. En
muchos países en desarrollo la cardiopatía reumática es una de las formas más frecuentes de enfermedad
cardíaca.
- Enfermedades por deficiencia de yodo
La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montañosas, provoca una disminución de la energía
física y mental asociada con la producción inadecuada de hormona tiroidea, que contiene yodo. En 1915 se dijo
que el bocio endémico era la enfermedad conocida más fácil de prevenir y ese mismo año se propuso en Suiza el
uso de sal yodada como medida preventiva (Hetzel, 1995). Los primeros estudios a gran escala con yodo se
hicieron inmediatamente después en Akron, en el estado norteamericano de Ohio. Los efectos profilácticos y
terapéuticos fueron impresionantes y en 1924 la sal yodada se introdujo a escala comunitaria en muchos países.
El uso de la sal yodada es eficaz debido a que la sal es utilizada por todos los estratos sociales a un nivel
aproximadamente igual a lo largo del año. El éxito depende de una producción y distribución efectivas de la sal y
requiere apoyo legislativo, control de calidad y conocimiento del problema por parte de la población.
- Hipertensión arterial
La tensión arterial alta (hipertensión) es un problema de salud importante tanto en países desarrollados como en
países en desarrollo. de China hasta una de cada cinco personas de 35 a 64 años padece hipertensión. La
epidemiología ha definido la amplitud del problema, ha establecido la historia natural de la enfermedad y las
consecuencias para la salud de la hipertensión no corregida, ha mostrado el valor del tratamiento y ha ayudado a
determinar la tensión arterial a la que conviene iniciarlo. Este nivel umbral determina el número de personas que
han de recibir tratamiento y también permite calcular los costos del mismo.
- Tabaco, asbesto y cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón era una enfermedad rara, pero desde los años treinta ha experimentado un espectacular
aumento, sobre todo en los países industrializados. Los primeros estudios epidemiológicos que relacionaban el
cáncer de pulmón con el tabaco se publicaron en 1950. Los trabajos posteriores han confirmado esta asociación
en muy diversas poblaciones. En el humo de tabaco se han encontrado muchas sustancias capaces de provocar
cáncer. Hoy se sabe que fumar es la causa principal de aumento de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón
(fig. 1.1). Sin embargo, se conocen también otras causas como el polvo de asbesto (amianto) y la contaminación
atmosférica urbana. El humo del tabaco y el asbesto interaccionan dando lugar a tasas de cáncer de pulmón
extraordinariamente elevadas en los trabajadores que fuman y que están expuestos también a polvo de asbesto.
- Fracturas de cadera
La investigación epidemiológica de las lesiones suele implicar la colaboración entre los epidemiólogos y otros
científicos especializados en salud social y ambiental. Las lesiones relacionadas con las caídas, en especial la
fractura del cuello del fémur (fractura de cadera) en ancianos, han sido objeto de una gran atención en los últimos
años, dadas sus implicaciones sobre las necesidades de servicios de salud por parte de una población en proceso
de envejecimiento. De todas las lesiones, las fracturas de cadera son las que justifican un mayor número de días
de estancia hospitalaria. Los costos económicos asociados con este tipo de fracturas son considerables. La mayor
parte de las fracturas de cadera son consecuencia de caídas y la mayor parte de las muertes asociadas con
caídas son consecuencia de complicaciones de las fracturas, sobre todo en ancianos. Las fracturas en las
personas ancianas están relacionadas con la mayor tendencia a las caídas, la intensidad del traumatismo sufrido
al caer y la capacidad del hueso para resistir el traumatismo. No obstante, se desconoce la importancia relativa de
estos factores y, por tanto, no se sabe exactamente cuál es la mejor estrategia para la prevención de las fracturas
de cadera.
- SIDA y VIH
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida fue definido como entidad patológica específica en 1981, en
Estados Unidos. El sida tiene un largo periodo de incubación. Sin tratamiento, en la mitad de los infectados por el
virus causante —el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)— se desarrolla sida en los nueve años siguientes
a la infección. En noviembre de 1999 habían sido notificados 2,2 millones de casos. Las estimaciones del número
de personas que sufren el sida exceden en mucho los casos notificados oficialmente. La verdadera extensión del
problema la da el número de infectados por VIH. El virus se encuentra en ciertos líquidos orgánicos, en especial la
sangre, el semen y la secreción uterovaginal, y se transmite mediante el coito o el uso de agujas contaminadas. El
virus también se puede transmitir por transfusiones de sangre o de hemoderivados contaminados; y de la madre
infectada al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia materna.
Dentro de cada región hay una considerable variabilidad en cuanto a frecuencia de infección y vías de
transmisión. El análisis sistemático de la sangre donada para transfusiones, la promoción de conductas sexuales
seguras, el tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual, la evitación del uso compartido de agujas
contaminadas y el tratamiento general de las embarazadas con antirretrovíricos son las principales armas con las
que se cuenta en la actualidad para contrarrestar la propagación del VIH/sida.
EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL
La epidemiología estudia la distribución y los determinantes en el estado de salud de las poblaciones. Desde el
siglo XVII se observan variaciones en la morbilidad y mortalidad en ciertas áreas geográficas y se desarrollan
estudios relacionados con enfermedades en contextos de pobreza, hacinamiento y condiciones laborales
insalubres. En el siglo XIX, los médicos Villerme y Virchow refinaron sus observaciones e incluyeron las
categorías de clase social y condiciones de trabajo como determinantes cruciales de la salud y enfermedad. Emilé
Durkheim3 escribió, de manera elocuente, acerca de otra experiencia social profunda relacionada con la
integración social y de cómo estaba ligaba a los patrones de mortalidad, especialmente al suicidio.
Con el desarrollo del movimiento de salud pública, después de la revolución industrial, durante los siglos XIX y
XX, experimentado con mayor rapidez y eficacia en los países desarrollados que en los subdesarrollados, se ha
puesto mayor atención en los riesgos de las enfermedades en las poblaciones pobres. Los esfuerzos para mejorar
el medio ambiente (la casa, el lugar de trabajo, las calles, las plazas, etc.), las medidas sanitarias (el agua potable
corriente, el drenaje, etc.), la nutrición y el acceso a la inmunización son el objetivo principal de los médicos, lo
que sugiere incremento de la expectativa de vida en la población. En casi todos los países del mundo, las políticas
de salud se orientan a llevar estos “estatus de bienestar” a la población y, a su vez, tratan de reducir las
disparidades sociales.
Existen varias líneas de investigación que relacionan las situaciones sociales con las condiciones de salud de la
población, como los estudios de estrés y respuestas psicológicas que afectan la homeostasis del cuerpo y
predisponen a la enfermedad.5 Se ha escrito, también, acerca de la falsa dicotomía de las enfermedades
psicosomáticas y las físicas, pues prácticamente en todas las enfermedades hay diversos condicionantes
genéticos y ambientales. Un tercer desarrollo teórico es el que aborda la distribución del riesgo en las
poblaciones. En 1992, Geofrey Rose, eminente epidemiólogo, sugirió algunas estrategias en medicina preventiva:
explica que los factores de enfermedad y riesgo son binarios en su naturaleza. En la mayor parte de casos los
riesgos se distribuyen en un continuo; por esto, los pequeños cambios en la distribución de riesgo en una
población pueden hacer grandes diferencias en el estado de salud de la misma. Entender la dinámica del porqué
de la distribución de la salud en ciertas sociedades, conduce a diferentes cuestiones etiológicas y a la razón por la
cual algunos individuos están al final de la fila en dicha distribución. Orientarse en esta estrategia basada en la
población, en lugar de una de alto riesgo, conduce a enmarcar preguntas muy distintas y a utilizar acercamientos
preventivos también diferentes. La estrategia de población es de central importancia para la epidemiología social y
es, desde el punto de vista tradicional, el pilar de la salud pública.
En la década de 1960, un grupo de epidemiólogos conformado por John Cassel, Mervyn Susser, Leonard Syme,
Saxon Graham, Lawrence Hinkle, Al Tyroler, Sherman James y Leo Reeder desarrolló un área distinta de la
investigación en epidemiología, centrada en el impacto de las condiciones sociales en la salud, en especial las
transformaciones culturales, el estatus social y los cambios de vida. En 1963, Graham estudió la epidemiología
social de ciertas enfermedades crónicas; sugirió que la unión de la sociología con las ciencias médicas podía
resultar en una nueva y mejor epidemiología. Se buscaba entender de qué forma el ser parte de un grupo social
se vincula con los patrones de comportamiento y la exposición a vectores de transmisión, cambios directos en los
tejidos y, por último, con los padecimientos. La gran aportación de Graham consistió en su habilidad para
incorporar el pensamiento multidimensional en el campo de la epidemiología.
John Cassel y Mervyn Susser se adentraron en las controversias metodológicas de los cambios de paradigmas,
inherentes a la incorporación de una comprensión más profunda de las influencias sociales en la salud con el
pensamiento epidemiológico. Cassel argumentó que las condiciones ambientales, capaces de producir efectos
profundos en la susceptibilidad del hospedero, implican la presencia de otros miembros de la misma especie o de
algunos aspectos del entorno social. Algunos de estos aspectos son: la desorganización social, el rompimiento de
los lazos familiares, la migración, la discriminación, la pobreza y la poca protección en el trabajo. Concluyó que el
elemento común en todos estos procesos era la falta de apoyo social dentro del grupo primario, que es esencial
para el desarrollo del individuo. Mervyn Susser escribió que la epidemiología debería ampliar su espectro y
rebasar su enfoque de lo individual a lo macro ecoepidemiológico. Esta propuesta parte de la idea de que la
epidemiología comparte el estudio de la población con otras disciplinas, como la sociología, la biología humana y
la genética poblacional.
Cualquier estudio de personas y sus atributos es, también, un estudio de las manifestaciones de la forma, la
estructura y los procesos de las fuerzas sociales involucradas. Así, el agente, el hospedero y el ambiente, los tres
principios organizacionales de la epidemiología, pueden enmarcarse como un sistema ecológico con distintos
niveles de organización. Por tanto, la identificación de los riesgos a nivel individual, incluso a niveles
multivariados, no explica suficientemente las interacciones y los canales de resolución, y tampoco incorpora las
fuerzas sociales que condicionan el riesgo en las personas.
CONCEPTOS BÁSICOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL
La epidemiología social se define como la rama de la epidemiología que estudia la distribución y los
determinantes sociales del estado de salud. Busca identificar, en un amplio espectro, las relaciones socio-
ambientales que afectan los resultados en la salud. La epidemiología social se centra en fenómenos sociales
específicos como: la estratificación social, las redes sociales, la ayuda colectiva, la discriminación, las condiciones
laborales y el control social, más que en brotes de enfermedades particulares. A pesar de que estudios futuros
demostrarán que la experiencia social influye, sobre todo, en algunas enfermedades, la mayor parte de
padecimientos y otros factores de la salud, como el estatus funcional, la discapacidad y el bienestar, están
afectados por el mundo social que nos rodea.
Debe integrar fenómenos marginales, entre los cuales se consideran los dominios epidemiológicos: estados
psicológicos, comportamientos y aspectos del entorno físico, ya sea natural o construido. Las fronteras en la
periferia del campo epidemiológico son inciertas; por ende, no se pretende dibujar líneas claras que delimiten la
epidemiología social de otras subdisciplinas. No obstante, se requieren hipótesis que puedan ser claramente
sustentadas o refutadas. Algunos de los conceptos básicos que considera la epidemiología social y que aún
están en construcción son:
a) Perspectiva poblacional. Los individuos están inmersos en sociedades y poblaciones donde los riesgos y las
enfermedades a los que se enfrentan no son independientes de los riesgos de salud del resto de la población a la
que pertenecen. Dentro del contexto de la epidemiología social deben incorporarse las explicaciones de por qué
algunas personas permanecen sanas y otras se enferman. Aplicar la perspectiva poblacional en la investigación
epidemiológica significa preguntarse ¿por qué dicha población tiene esta distribución del riesgo? y ¿por qué este
individuo en particular se enfermó?
b) Comportamiento en el contexto social. En las últimas décadas, gran número de ensayos clínicos se han dirigido
a modificar el comportamiento individual que conlleva factores de riesgo como: consumo de alcohol, tabaquismo,
dieta y actividad física. Hasta ahora, los más eficaces son los que incorporan elementos de organización social en
las intervenciones. Hoy entendemos que la mayor parte de los comportamientos individuales no se distribuyen al
azar, más bien muestran patrones sociales y están agrupados unos con otros. Muchas de las personas que beben
alcohol también fuman tabaco, y las que practican medidas dietéticas para mantener una buena salud tienden a
realizar actividades físicas. El ambiente social influye en el comportamiento al moldear las normas, al implantar
patrones de control social que puedan mejorar o dañar la salud, al promover o no oportunidades ambientales para
ciertos comportamientos y, por último, al reducir o incrementar el estrés según las estrategias de comportamiento
orientadas por los requerimientos de productividad y eficacia. El ambiente limita la elección individual. Si se
incorpora el contexto social en las intervenciones para modificar los comportamientos, se abre un nuevo espectro
en los ensayos clínicos que toman ventaja de las formaciones sociales, como: las comunidades, las escuelas, o
los lugares de trabajo para lograr cambios de conducta.
c) Análisis contextual multivariado. La epidemiología social considera distintos niveles de análisis macro y micro
para el cabal entendimiento de los fenómenos de salud pública. Hay estudios que consideran que la exposición en
un contexto ecológico no sólo se logra a través del conocimiento de la experiencia de los individuos, sino con el
análisis del mundo que les rodea; asimismo, destacan los recursos sociales y materiales como: el número de
tiendas de abarrotes, los parques cercanos, las condiciones de la vivienda y la participación político-electoral.
Éstos pueden ser factores determinantes del comportamiento, del acceso al cuidado de la salud o de la
enfermedad. Estos hallazgos requieren métodos innovadores que comprendan distintos escenarios sociales. La
separación de los efectos composicionales y contextuales, así como los canales que vinculan la exposición
ambiental con la salud individual, permiten el análisis desde distintas perspectivas.
d) Perspectiva de desarrollo y del curso de la vida. identificar las alteraciones en la salud que provocan cambios
sociales y ambientales, como el estatus social, la migración, etc. Se proponen tres hipótesis para explicar
influencias vividas en la niñez, las cuales se expresan en padecimientos de la edad adulta. La primera sostiene
que las exposiciones en la infancia temprana pueden influir en ciertos procesos de desarrollo, como algunas
modalidades en el desarrollo del cerebro en periodos de gran plasticidad. Al moldear patrones de respuesta
durante esta etapa crítica, las experiencias en la infancia pueden hacer que el individuo sea más vulnerable o
resistente a distintos padecimientos en la vida adulta.19 La segunda hipótesis es la de las desventajas
acumuladas, propuesta por algunos sociólogos epidemiólogos,20 según la cual las desventajas en las primeras
etapas de la vida desencadenan una serie de experiencias subsecuentes que se acumulan con el tiempo y
producen enfermedades después de 30 a 60 años de estar presentes. La tercera hipótesis sostiene que las
experiencias en la niñez condicionan las experiencias en la edad adulta; sin embargo, sólo las de la adultez se
relacionan con los estados de salud. El bajo nivel de educación en la edad temprana es importante en la medida
en que limita el rango de oportunidades de empleo y de experiencia laboral.
e) Susceptibilidad general a los padecimientos. Hay varias condicionantes sociales vinculadas con el arraigo de
las enfermedades y discapacidades, sobre todo en las poblaciones más pobres. De acuerdo con la hipótesis de
susceptibilidad general, el hecho de que los individuos resulten con una u otra enfermedad depende de su
comportamiento o exposición ambiental y de su composición biológica o genética. El hecho de que el paciente se
enferme o se muera en etapas más tempranas, o que haya mayores índices de padecimientos en grupos sociales
específicos, depende de las condiciones sociales estresantes en que vive. Experiencias estresantes activan
distintas hormonas que no sólo producen estrés, sino que dañan ciertos órganos. Progresos recientes en el
estudio de las variables de los patrones de la respuesta neuroendocrinológica, en relación con el envejecimiento,
sugieren que los efectos acumulativos del estrés, o incluso de las experiencias estresantes que ocurren durante el
desarrollo, pueden alterar los canales biológicos neuroendocrinos y desembocar en una variedad de trastornos,
entre los que destacan padecimientos cardiovasculares, cáncer o enfermedades infecciosas.
