Cocos Gram Positivos: Streptococcus.

#12 Fuentes Frayner, #43 Turmero Beatriz, #35 Rendon Aquiles, #15 Garcés Gabriela,

#34 Ramos Regino, #06 Castro Stehfanya, #09 Contreras Paola, #36 Rondon Eleazar.

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos.

Área de Ciencias de la Salud – Facultad de Medicina.

2do año – Sección 3.

Microbiología.

Dra. Páez, Marisabel.

Monagas, Maturín.

18 de Marzo de 2024.
Bacterias Gram-positivas:

La mayoría de las bacterias se pueden clasificar de acuerdo con un procedimiento de

laboratorio llamado tinción de Gram.

Las bacterias con paredes celulares que tienen una capa gruesa de peptidoglicano
retienen la tinción cristal violeta utilizada en la tinción de Gram, pero no se ven afectadas
por la contratinción de safranina. Estas bacterias aparecen como azul púrpura en la
tinción, lo que indica que son Gram-positivas. Las bacterias pueden clasificarse además
según su morfología (filamentos ramificados, bacilos y cocos en grupos o cadenas) y su
capacidad para crecer en presencia de oxígeno (aeróbicas frente a anaeróbicas).

Fue a fines del siglo XIX cuando se describieron cocos gram positivos que se disponían
en cadenas en los medios líquidos o en los materiales clínicos originales (estreptococos,
del griego streptos = cadena) y otros que lo hacían en tétradas o racimos (estafilococos,
del griego staphylos = racimo). Posteriormente se observó que esta morfología era
bastante coincidente con la reacción de uno y otro tipo de bacterias con el agua
oxigenada en la prueba de catalasa. Los estafilococos eran catalasa positivos y los
estreptococos, catalasa negativos.

Streptococcus.

CARACTERÍSTICAS

El género Streptococcus es un grupo formado por diversos cocos Gram positivos que
normalmente se disponen en parejas o en cadenas. La mayoría son Anaerobias
Facultativas y algunos crecen únicamente en una atmosfera enriquecida con dióxido de
carbono (crecimiento capnofilico).

Estas bacterias son muy exigentes a nivel nutricional y su aislamiento requiere el uso
de medios enriquecidos con suero o sangre. Son capaces de fermentar Hidratos de
carbono, proceso que produce ácido láctico y son catalasa negativo, a diferencia de los
Staphylococcus. Además, no forman espora ni son bacterias móviles.

Su diferenciación es compleja, para poder clasificar y agrupar estas bacterias se deben

implementar una serie de sistemas diferenciales parcialmente coincidentes que se
fusionan para determinar su clasificación.

1) Propiedades serológicas: creado por Rebecca Lancefield (cuyo grupo posee su

nombre) en 1933 a través del estudio del polisacárido C en la pared celular. Luego
subclasificó a los estreptococos del grupo A según la proteína M de la pared.

2) Patrones Hemolíticos: Donde se estudia la hemolisis que producen las bacterias.

Existen 3 tipos de hemolisis:

a) Alpha Hemolíticos: Hemolisis parcial.

b) Beta Hemolíticos: Hemolisis completa

c) Gama Hemolíticos: Hemolisis Nula.

3) Propiedades Bioquímicas (Fisiológicas).

GRUPOS DE LANCEFIELD:

Los primeros dos sistemas se fusionan para reducir la cantidad de grupos, debido a
que en tiempos anteriores se estudiaban los Streptococcus desde los tres tipos de
hemolisis que presentaban, donde habían miles de grupos de Lancefield, ahora solo se
estudian los betas hemolíticos, quedando en 4 grupos:

Grupo A: Streptococcus pyogenes.

Grupo B: Streptococcus agalactiae.

Grupo C: Streptococcus dysgalactiae.

Grupo F, G: Streptococcus anginosus.

STREPTOCOCOS VIRIDANS
El último sistema se implementa para diferenciarse de los Streptococcus del grupo de
Lancefield, donde solo se estudian los Alpha y gamma hemolíticos. En el agar, los
cultivos bacterianos presentan pigmentación verdosa, de ahí el nombre de la última
clasificación, el cual presenta 6 grupos:

Grupo S. anginosus: S. anginosus, S. constellatus, S.

intermedius. Grupo S. mitis: S. mitis, S. pneumoniae,
S. oralis.
Grupo S. mutans: S. mutans, S. sobrinus.
Grupo S. salivarius: S. salivarius.
Grupo S. bovis: S. gallolyticus.
Grupo S. no agrupados: S. suis.

TAXONOMÍA

Pertenecen a la familia Streptococcaceae y al género Streptococcus.

Se le atribuye a Billroth haber acuñado el nombre “streptococcus” a estas bacterias que

se disponían en cadenas (streptos = cadena, kokhos = uvas, semillas). En 1919 Brown
describió su capacidad de producir hemólisis tal como la definimos en la actualidad:
alfa (parcial, con un halo verdoso), beta (total) y gamma (ausencia de hemólisis).

ESPECIES IMPORTANTES EN EL SER HUMANO

En el grupo de Lancefield, los B- hemolíticos más importantes y frecuentes en clínica

humana son: Streptococcus pyogenes, del grupo A y Streptococcus agalactiae, del
grupo B.

Para diferenciar el S. pyogenes del agalactiae se implementa una prueba de

Bacitracina, donde se estudia la sensibilidad y resistencia que la bacteria presenta ante
ese antibiótico. El pyogenes es sensible ante este antibiótico, mientras que el
agalactiae es resistente.

En los Viridans, la especie mas importante es el Streptococcus pneumoniae del grupo

Streptococcus mitis. Para diferenciarlo de los otros S. Viridans se implementa una
prueba de Optoquina donde se estudia la sensibilidad y resistencia que posee la
bacteria ante el antibiótico. Si la bacteria es sensible, nos referimos al Pneumoniae. Si
es resistente, puede ser cualquier otro tipo de Viridans.

ESTRUCTURA CELULAR Y ANTIGENICA

S. pyogenes

Son bacterias Beta hemolíticas del grupo A, de Lancefield, que miden entre 1-2 μm.
También son exigentes a nivel nutricional y en el agar de sangre forman colonias
blancas o grises, aparecen como cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas de
mayor longitud cuando crecen en medios de cultivos.

Los únicos reservorios conocidos en la naturaleza de S. pyogenes son la piel y las

membranas mucosas del ser humano. Puede encontrarse en el aire y en objetos
inanimados, como polvo, ropa, muebles en sitios donde hay pacientes infectados con
S. pyogenes. (Puede sobrevivir en objetos inanimados hasta 4 semanas)

Como estructura celular posee pared celular, pilis, membrana citoplasmatica,

citoplasma, pared celular y proteínas.

El marco estructural básico de la pared celular es la capa de peptidoglucano, la cual

tiene una composición parecida a la de otras bacterias Gram positivas. En el interior de
la pared celular se encuentran los antígenos específicos de grupo y de tipo:

El hidrato de carbono específico de grupo, el cual constituye aproximadamente el 10%

del peso seco de la célula (antígeno del grupo A de Lancefield), es un dímero de N-
acetilglucosamina y de ramosa. Este antígeno se usa para clasificar a los
estreptococos del grupo A y distinguirlos de otros grupos de estreptococos.
Proteínas específicas de tipo

La proteína M es la principal proteína específica de tipo que se asocia a los

estreptococos virulentos. Se compone de dos cadenas polipeptídicas que forman una
hélice alfa.

La proteína se ancla a la membrana citoplasmática, se extiende a través de la pared

celular y sobresale por encima de la superficie celular. El extremo carboxilo está
anclado en la membrana citoplasmática y la porción de la molécula incluida en la pared
celular está muy conservada en todos los estreptococos del grupo A.

El extremo amino, que se extiende sobre la superficie celular, origina la variedad

antigénica observada entre los más de cien serotipos de proteínas M. Las proteínas M
se subdividen en moléculas de clase I y de clase II.

Las proteínas M de clase I comparten los antígenos expuestos, mientras que las
proteínas M de clase II carecen de antígenos expuestos comunes. Sólo las bacterias
que contienen proteínas M de clase I producen fiebre reumática.

Otros componentes importantes de la pared celular de S. pyogenes son las proteínas

tipo M, el ácido teicoico y la proteína F. Las proteínas de tipo M están codificadas por
un complejo de más de 20 genes que componen la supe familia de genes emm. Estos
genes codifican las proteínas M, las proteínas de tipo M y otras proteínas que se unen
a las inmunoglobulinas (Ig).

El ácido teicoico y la proteína F facilitan la unión a las células del organismo anfitrión, al
formar un complejo con la fibronectina que se encuentra presente en la superficie de
las células del organismo anfitrión.

Algunas cepas de S. pyogenes forman una cápsula externa de ácido hialurónico que
contiene moléculas repetidas de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. De modo
que permite evitar la fagocitosis de las bacterias evadiendo así sistema inmune.
EPIDEMIOLOGIA Y CADENAS EPIDEMIOLOGICAS

El Streptococcus pyogenes comúnmente causa enfermedades leves como amigdalitis,

faringitis, impétigo, celulitis y escarlatina. En raras ocasiones, la infección puede
conducir a la enfermedad invasiva que puede provocar condiciones potencialmente
mortales, siendo responsable de mas de
500.000 muertes anuales en todo el mundo.

La transmisión ocurre por contacto cercano con una persona infectada y puede
transmitirse a través de la tos, los estornudos o el contacto con una herida.

Los casos confirmados de infección invasiva por Streptococcus pyogenes en los años
anteriores (2019- 2022), el mayor número de casos se había registrado en 2022 (año
cerrado) con 75 casos reportados. El número de casos de 2023 representa un aumento
del 281 % respecto al mismo periodo de 2019

Los estreptococos del grupo A colonizan normalmente la bucofaringe de niños sanos y

adultos jóvenes. La colonización por S. pyogenes es transitoria y está regulada tanto
por la capacidad de la persona para desarrollar inmunidad específica frente a la
proteína M de la cepa colonizadora como por la presencia de microorganismos
competidores en la bucofaringe.

Los pacientes no tratados fabrican anticuerpos frente a la proteína M bacteriana

específica, lo que puede dar como resultado una inmunidad que dure toda la vida,
sin embargo, esta respuesta de anticuerpos está disminuida en los pacientes
tratados.

El hacinamiento, como en el caso de las aulas y las guarderías, incrementa la

posibilidad de diseminación del microorganismo, en especial durante los meses de
invierno. Las infecciones de partes blandas (p. ej; pioderma, erisipela, celulitis, fascitis)
se ven precedidas generalmente de una colonización inicial de la piel por estreptococos
del grupo A, después de la cual los microorganismos se introducen en los tejidos
superficiales o profundos a través de una alteración de la barrera que constituye la piel.
FACTORES DE VIRULENCIA Y PATOGENICIDAD

La virulencia de los estreptococos del grupo A está determinada por la capacidad de las
bacterias de adherirse a la superficie de las células del organismo anfitrión, invadir las
células epiteliales, evitar la opsonización y la fagocitosis y producir una variedad de
toxinas y de enzimas las cuales se mencionaran a continuación.

Antígeno del grupo A de Lancefield, carbohidrato formado por dos componentes

(dimero): N- acetilglucosamina y ramosa.

En su superficie presentan la proteína M con estructura de espiral enrollada, cuyo

extremo carboxiterminal (COOH) está anclado al peptidoglucano de la pared celular y la
región aminoterminal (NH2) (hipervariable) se extiende hacia la superficie. La proteína
M es un factor importante de virulencia ya que inhibe la fagocitosis de la bacteria por las
células especializadas del sistema inmune. (Todas las bacterias tienen un extremo
amino y un extremo carboxilo).

Se clasifican como Clase I y Clase II:

Clase I: son todas aquellas que comparten antígenos expuestos. Las proteínas M de
esta clase son las únicas que pueden producir fiebre reumática.

Clase II: Carecen de antígenos expuestos.

La proteína M destruye a la proteína C3B de complemento, lo que ocasiona un menor

grado de opsonización, reduciendo la fagocitosis (menor adhesión de proteínas de
complemento, ocasionando que los macrófagos ignoren al patógeno)

El sistema de complemento está formado por proteínas plasmáticas que vienen desde
el hígado. Estos componentes se unen en la superficie de los patógenos lo que permite
que se forme un complejo de ataque a membrana que provoca la muerte de la bacteria.

Las proteínas tipo M: estas proteínas se unen con el fragmento cristalizable del
anticuerpo (FC) provocando que los macrófagos no puedan reconocer a la bacteria,
evitando la fagocitosis. Los anticuerpos tienen dos regiones: una región variable (parte
de arriba) y una región FC, la cual se une con los receptores en los macrófagos (parte
de abajo).

Las proteínas F: se le dice proteína F debido a que se une con la fibronectina que está
presente en el espacio extracelular de la bacteria, el cual es un factor de adherencia

La capacidad de adhesión de la bacteria se da por la proteína M, F y por el ácido

lipoteicoico.

Peptidasa: degrada otro miembro del complemento: C5a (son los que, al estar activas,
permiten que los neutrófilos y leucocitos viajen hacia el sitio de infección), al ser
degradado los leucocitos y los neutrófilos no podrán llegar al sitio de infección y las
bacterias podrán proliferar

Capsula: Está por fuera de la pared celular, está formada por ácido hialurónico, permite
resistir la fagocitosis, gran capacidad de evasión del sistema inmune.

TOXINAS

Exotoxinas pirógenas estreptocócicas

También conocidas como toxinas eritrogenicas SpeA, SpeB, SpeC.

Spe A y C: son los más estudiados y reconocidos. Son superantígenos que inducen
inflamación, activando de forma no específica las células T y estimulando la producción
de citosinas inflamatorias.

Spe B: la proteína extracelular estreptocócica más abundante, es una cisteína proteasa

(son enzimas hidrolasas que degradan las proteínas).

Las toxinas eritrogénicas dañan las membranas plasmáticas de los capilares

sanguíneos debajo de la piel y producen una erupción cutánea roja (característica de la
escarlatina)

Estas toxinas actúan como superantígenos e interaccionan tanto con los macrófagos
como con los linfocitos T cooperadores (helper) para liberar:
 1) interleucina-1 (IL-1), IL-2 e IL-6

2) ; 2) factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y TNF-

3) 3) interferón-y (IFN-y).

Estas citocinas producen varios efectos importantes, entre los que se incluyen el shock
y la insuficiencia multiorgánica que aparecen de manera característica en los pacientes
afectados por el síndrome del shock tóxico estreptocócico. Las toxinas son
responsables también del exantema que se observa en los sujetos con escarlatina.

Estreptolisina S y 0

La estreptolisina S es una hemolisina estable en presencia de oxígeno, no

inmunogénica y ligada a la célula que puede lisar hematíes, leucocitos y plaquetas. La
estreptolisina S puede estimular también la liberación de los contenidos lisosómicos
después de ser englobada por este orgánulo y provoca la subsiguiente destrucción de
la célula fagocítica. La estreptolisina S se produce en presencia de suero (la S indica
dependencia de suero) y es la responsable de la (3-hemólisis característica que se
observa en el medio de agar sangre.

La estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno, capaz de lisar hematíes,

leucocitos, plaquetas y células cultivadas.

Estreptocinasa.

Se han descrito, al menos, dos formas de estreptocinasa (A y B). Estas enzimas

participan en la degradación del plasminógeno y liberan una proteasa denominada
plasmina capaz de degradar moléculas de fibrina y fibrinógeno y, por tanto, lisar los
coágulos y los depósitos de fibrina. En consecuencia, estas enzimas pueden lisar los
coágulos de sangre y los depósitos de fibrina y facilitan la rápida diseminación de S.
pyogenes en los tejidos infectados. Los anticuerpos frente a estas enzimas (anticuerpos
anti-estreptocinasa) representan también un marcador útil de infección
Desoxirribonucleasas.

Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas distintas (ADNasa A a D).pueden

despolimerizar el ácido desoxirribonucleico (ADN) libre presente en el pus. Este
proceso reduce la viscosidad del absceso y facilita la diseminación de los
microorganismos. Los anticuerpos que se desarrollan frente a la ADNasa B son un
marcador importante de las infecciones por S. pyogenes, en especial en los sujetos
aquejados de infecciones cutáneas, ya que son incapaces de generar anticuerpos
frente a estreptolisina O.

C5a Peptidasa.

El componente C5a del complemento es un mediador en la inflamación, ya que recluta

y activa a las células fagocíticas. La C5a peptidasa interrumpe este proceso a través de
la degradación de este componente.

ENTIDADES CLINICAS

Los niños entre los 5 y los 7 años de edad tienen mayor susceptibilidad, con mayor
ocurrencia durante el invierno o la primavera. La adquisición faríngea o cutánea de S.
pyogenes ocurre por transmisión de persona a persona a través de microgotas
aerosolizadas o por contacto directo. El tracto respiratorio superior y las lesiones de piel
constituyen los reservorios y los principales focos primarios de infección por S.
pyogenes. Esta bacteria puede ocasionar infecciones superficiales o profundas,
mediadas por toxinas o por eventos inmunológicos. También puede adquirirse a través
de los alimentos generando brotes a de faringitis y/o escarlatina partir de una fuente
común.

ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS SUPURATIVAS

Faringitis

La faringitis se desarrolla generalmente entre 2 a 4 días después de la exposición al

patógeno, con el inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea y
dolor abdominal. El diagnóstico específico sólo se puede elaborar por medio de
pruebas serológicas y bacteriológicas

El tratamiento antimicrobiano está indicado para evitar complicaciones supurativas

locales (absceso periamigdalino, linfadenitis cervical y mastoiditis), prevenir la fiebre
reumática, acelerar la mejoría clínica del paciente y limitar la cadena epidemiológica.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con faringitis estreptocócica se pueden
convertir en portadores asintomáticos luego del tratamiento.

Como complicaciones de la faringitis están las supurativas y las no supurativas.

También se puede considerar a la escarlatina como una complicación tóxica que
palidece La lengua, cubierta en un primer momento de un exudado blanco amarillento,
posteriormente se descama y revela una superficie roja y desnuda («lengua
aframbuesada»). El exantema, el cual palidece con la presión, se observa mejor en el
abdomen y los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema desaparece a lo largo
de los 5 a 7 días siguientes y es sustituido por una descamación

Pioderma

El pioderma (impétigo) es una infección localizada y purulenta («pío») de la piel

(«derma») que afecta fundamentalmente las zonas expuestas (p. ej., cara, brazos,
piernas). La infección comienza cuando la piel se coloniza por S. pyogenes tras un
contacto directo con una persona o fómites infectados. Posteriormente el
microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos a través de alguna interrupción
de la barrera que supone la piel (p. ej., arañazo, picadura de insecto). Se forman
vesículas que más tarde se transforman en pústulas (vesículas llenas de pus) para
después romperse y producir costras

El pioderma se observa fundamentalmente en niños pequeños con malas condiciones

de higiene personal, y suele registrarse durante los meses cálidos y húmedos del
verano.

Erisipela

La erisipela {eritros, «rojo»; pella, «piel») es una infección aguda de la piel. Los
pacientes presentan dolor local e intimación (eritema, calor), linfadenomegalia y signos
sistémicos (escalofríos, fiebre, leucocitosis)

La erisipela se da con una frecuencia mayor en niños pequeños y ancianos,

tradicionalmente afectaba la cara pero en la actualidad es más frecuente en piernas, y
por lo general se ve precedida de una infección respiratoria o cutánea por S. pyogenes.

Celulitis

A diferencia de lo descrito en el caso de la erisipela, la celulitis afecta de forma

característica la piel y los tejidos subcutáneas más profundos, y no está clara la
distinción entre la piel infestada y la no infectada. Es necesaria la identificación precisa
del microorganismo implicado ya que muchos microorganismos diferentes pueden
producir celulitis.

Fascitis necrosante

La fascitis necrosante (también conocida como gangrena estreptocócica) es una

infección que se desarrolla en la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a
través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los
músculos y el tejido adiposo.

El microorganismo (conocido en medios de comunicación como «bacterias

necrosantes») se introduce en el tejido a través de una solución de continuidad de la
piel (p. ej., un pequeño corte o traumatismo, infección vírica con vesículas, quemadura,
intervención quirúrgica). Inicialmente hay evidencia de celulitis, después de la cual se
forman ampollas y aparecen la gangrena y los síntomas sistémicos. La toxicidad
sistémica, la insuficiencia multiorgánica y la muerte son características de esta
enfermedad, por lo que es necesario un tratamiento médico precoz para salvar al
paciente. A diferencia de lo que sucede en la celulitis, que se puede tratar con
antibióticos, la fascitis debe tratarse también de forma agresiva mediante el
desbridamiento quirúrgico del tejido infectado.

SSTE.
Los pacientes afectados por este síndrome presentaban al principio una inflamación de
partes blandas en el lugar de la infección al dolor y síntomas inespecíficos, como fiebre,
escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea. El dolor se intensifica según
la enfermedad progresa hasta provocar shock e insuficiencia multiorgánica (p. ej; riñon,
pulmones, hígado y corazón), características iguales a las del síndrome del shock
estafilocócico. Sin embargo, los pacientes con enfermedad estreptocócica sufren
bacteriemia y la mayoría tiene fascitis necrosante. Aunque los sujetos de cualquier
edad son susceptibles a padecer el síndrome del shock tóxico estreptocócico, los
pacientes con ciertas entidades presentan un riesgo más elevado, como aquellos con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer, diabetes,
enfermedad pulmonar o cardíaca, infección por el virus de la varicela zóster, así como
los adictos a drogas por vía parenteral y los alcohólicos.

Las cepas de S. pyogenes responsables de este síndrome son diferentes de las cepas
que producen faringitis, ya que la mayoría de las primeras corresponde a los serotipos
M 1 o 3 y muchas de ellas se rodean de prominentes cápsulas mucopolisacarídicas de
ácido hialurónico (cepas mucoides). La producción de exotoxinas pirógenas, en
especial de SpeA y SpeC, constituye otra característica destacada de este grupo de
microorganismos.

NO SUPURATIVAS

Fiebre reumática

La fiebre reumática es una complicación no supurativa de la enfermedad asociada a S.

pyogenes. Se caracteriza por la aparición de alteraciones inflamatorias que afectan el
corazón, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La
afectación cardíaca se manifiesta con una pancardias (endocarditis, pericarditis,
miocarditis) y se asocia a menudo a la presencia de nodulos subcutáneos. Puede
producir una lesión crónica y progresiva de las válvulas cardíacas. Las manifestaciones
articulares pueden abarcar desde artralgias hasta una artritis manifiesta con afectación
de numerosas articulaciones con un patrón migratorio (es decir, la afectación pasa de
una articulación a otra).
Debido a que no hay una prueba diagnóstica específica para identificar a los pacientes
con fiebre reumática, el diagnóstico se hace sobre la base de los hallazgos clínicos y
de la evidencia documentada de una infección reciente por S. pyogenes como son: 1)
los resultados de los cultivos; 2) la detección del antígeno del grupo A, o 3) una
elevación de los anticuerpos anti-ASO, anti- ADNasa B o anti-hialuronidasa. La
ausencia de un título de anticuerpos elevado o en ascenso debería ser una importante
evidencia en contra del diagnóstico de fiebre reumática.

Glomerulonefritis Aguda.

La segunda complicación no supurativa de la enfermedad estreptocócica es la

glomerulonefritis aguda, la cual se caracteriza por una inflamación aguda de los
glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. Algunas cepas
nefrotóxicas determinadas de los estreptococos del grupo A se asocian a esta
enfermedad.

Los pacientes jóvenes acostumbran a disfrutar de una recuperación sin

complicaciones, pero en los adultos no se ha definido adecuadamente el pronóstico a
largo plazo. En este grupo de pacientes se han observado pérdidas progresivas e
irreversibles de la función renal.

RESPUESTA INMUNE.

Implica la activación de los glóbulos blancos y la producción de anticuerpos

específicos para combatir la infección. Incluye la liberación de citosinas
proinflamatorias que reclutan más células del sistema inmune al sitio de la
infección y ayudan a eliminar las bacterias. El sistema inmune puede producir una
respuesta inflamatoria localizada en forma de pus para contener y eliminar
bacterias invasoras
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.

Microscopia

La tinción de Gram de las muestras de los tejidos afectados se puede utilizar con el fin
de elaborar un diagnóstico rápido y preliminar de las infecciones de partes blandas o
del pioderma producido por S. pyogenes. La detección de cocos Gram positivos
agrupados en parejas o en cadenas asociados a leucocitos es relevante debido a que
los estreptococos no suelen colonizar la superficie cutánea. Por el contrario, los
estreptococos forman parte de la microflora bucofaríngea normal, por lo que su
presencia en una muestra respiratoria de un paciente aquejado de faringitis tiene
escaso valor pronóstico.

Detección de antígeno.

Se han diseñado diversas pruebas basadas en anticuerpos que reaccionan con los
hidratos de carbono específicos de grupo de la pared celular bacteriana y que se
pueden usar para detectar los estreptococos del grupo A de forma directa en los
exudados faríngeos. El antígeno se extrae mediante el tratamiento de la muestra con
ácido nitroso o pronasa durante 5 minutos.

A continuación, el extracto se mezcla con los anticuerpos específicos que están

inmovilizados en un filtro de membrana (enzimoinmunoanálisis [EIA]) o unidos a
partículas de látex. El desarrollo de un indicador positivo en el EIA o la aglutinación de
las partículas de látex se interpreta como un resultado positivo. Aunque son muy
específicas, la sensibilidad de estas pruebas es muy baja (probablemente no supere el
90%), por lo que los resultados negativos se deben confirmar por medio de un cultivo.
Se ha comercializado una sonda de ácido nucleico dotada de elevadas sensibilidad y
especificidad en la detección directa de S. pyogenes en las muestras clínicas.
Cultivo.

Se deben tomar muestras de la bucofaringe posterior (p. ej., las amígdalas) a pesar de
la dificultad que implica la obtención de exudados faríngeos en la población pediátrica.
La densidad bacteriana es menor en las zonas anteriores de la boca y la cavidad bucal
(particularmente la saliva) se encuentra colonizada por bacterias que inhiben el
crecimiento de S. pyogenes. Por tanto, la contaminación de una muestra bien recogida
puede enmascarar o inhibir el crecimiento de S. pyogenes. El aislamiento de S.
pyogenes en las infecciones cutáneas no entraña ninguna dificultad. Se levanta la
costra y se cultivan el material purulento y la base de la lesión. Las muestras para
cultivo no se deben obtener a partir de pústulas cutáneas abiertas en fase de drenaje,
ya que podrían presentar una sobreinfección de estafilococos. Estos microorganismos
se recuperan con facilidad a partir de cultivos tisulares y hemocultivos procedentes de
pacientes aquejados de fascitis necrosante; por el contrario, en la piel de los pacientes
aquejados de erisipela o celulitis puede existir un número relativamente bajo de
bacterias.

Identificación.

Históricamente se ha identificado a S. pyogenes por su sensibilidad a Bacitracina (tabla

23-4). Con este método se coloca un disco saturado con Bacitracina en una placa
inoculada con estreptococos del grupo A y, tras una noche de incubación, se asignan al
grupo A de estreptococos todas aquellas cepas inhibidas por Bacitracina. Los
estreptococos del grupo A se identifican claramente con la demostración de los hidratos
de carbono específicos de grupo, una técnica que no tuvo aplicación práctica hasta las
pruebas de detección directa de antígenos. La distinción de S. pyogenes frente a S.
anginosus y otros estreptococos p-hemolíticos se puede llevar a cabo de manera
rápida mediante la demostración de la presencia de la enzima L-pirrolidonil arilamidasa
(PYR). Esta enzima hidroliza la L-pirrolidonil P-naftilamida, liberando p-naftilamina, la
cual se detecta en presencia de p- dimetilaminocinamaldehído por la formación de un
compuesto de color rojo. La ventaja de esta prueba específica es que lleva menos de 1
minuto determinar si la reacción es positiva.
Detección de anticuerpos.

Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes tienen anticuerpos frente a varias
enzimas específicas. Aunque los anticuerpos que se generan frente a la proteína M
desempeñan una destacada función para mantener la inmunidad, estos anticuerpos
aparecen tardíamente en la evolución clínica de la enfermedad y son específicos de
tipo. Al contrario, la determinación de los anticuerpos frente a la estreptolisina O
(prueba de ASLO) es útil para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática o
glomerulonefritis aguda derivadas de una infección estreptocócica faríngea reciente.
Estos anticuerpos aparecen entre 3 y 4 semanas tras la exposición inicial al
microorganismo y luego persisten.

TRATAMIENTO

S. pyogenes es muy sensible a la penicilina. En los pacientes con antecedentes de

alergia a la penicilina se puede usar eritromicina o una cefalosporina oral

Los nuevos macrólidos (p. ej; acitromicina, claritromicina) no son más eficaces que la
eritromicina, mientras que las resistencias o la mala respuesta clínica han limitado la
utilidad de las tetraciclinas o las sulfamidas. En los sujetos aquejados de infecciones
graves de partes blandas se deben iniciar de manera precoz maniobras de drenaje y
desbridamiento quirúrgico agresivo.

El paciente puede mantenerse en estado de portador orofaríngeo permanente de S.

pyogenes después de un ciclo completo de tratamiento. Esta situación puede ser
consecuencia del incumplimiento del tratamiento prescrito, la reinfección por una nueva
cepa o un estado de portador permanente de un foco aislado.

Se puede administrar un nuevo ciclo de tratamiento a los pacientes portadores

bucofaríngeos puesto que no se han observado resistencias a la penicilina en estos
pacientes. La repetición del tratamiento no está indicada en caso de persistir el estado
de portador, ya que la antibioterapia prolongada puede alterar la flora bacteriana
normal. El tratamiento antibiótico de los pacientes con faringitis acelera la recuperación
de los síntomas y previene la fiebre reumática cuando se instaura durante los 10
primeros días del inicio de la enfermedad. No parece que el tratamiento antibiótico
influya en la progresión a glomerulonefritis aguda.

MECANISMO DE RESISTENCIA FRENTE A LOS ANTIBIOTICOS

S. pyogenes continúa siendo sensible a penicilina, antimicrobiano de elección en el

tratamiento empírico de las infecciones estreptocócicas. Los macrólidos constituyen
una alternativa terapéutica cuando los pacientes presentan alergia a la penicilina. El
nivel de resistencia a los macrólidos se correlaciona con el grado de su utilización en la
práctica clínica. La resistencia a eritromicina en S. pyogenes ha surgido en el mundo
como un problema creciente.

Uno de los mecanismos involucrados en la resistencia a macrólidos es la dimetilación

inducible o constitutiva de la metilasa, con actividad sobre la subunidad ribosomal
(genes ermA y ermB). El fenotipo resultante es el MLSB ya que afecta tanto macrólidos
como lincosamidas y estreptograminas B. Otro mecanismo en S. pyogenes es el eflujo
activo por el cual las moléculas de macrólidos de 14 y 15 miembros en el anillo
macrolactona se expulsan de forma activa de las bacterias (gen mefA). El fenotipo
resultante es el M ya que afecta solo a macrólidos de 14 y 15 miembros en el anillo
macrolactona. También se han descrito mutaciones en la proteína L4 y en la subunidad
23S ribosomal, como responsables de resistencia a eritromicina. Se ha documentado la
presencia de cepas con alto nivel de resistencia a aminoglucósidos, aunque con baja
frecuencia.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDD
Streptococcus agalactiae.

Streptococcus agalactiae fue descrito como patógeno humano por Fry en 1935, a partir
de tres casos de sepsis puerperal. Anteriormente Lancefield y Hare habían identificado
este microorganismo en exudados vaginales de mujeres puérperas asintomáticas.
Recién a principios de la década de 1970 se comenzaron a informar infecciones
neonatales y de mujeres embarazadas y parturientas. S. agalactiae abarca a los
estreptococos pertenecientes al grupo B de Lancefield (EGB).

Es la única especie portadora del antígeno del grupo B. Este microorganismo se

describió inicialmente en un caso de septicemia puerperal. Aunque se trata de una
entidad poco frecuente hoy en día, S. agalactiae se conoce en mayor medida por
suponer una destacada causa de septicemia, neumonía y meningitis en los recién
nacidos y por provocar enfermedad grave en los adultos.

Los Streptococcus del grupo B son cocos Gram positivos (0,6 a 1,2 mm) que forman
cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas más largas en cultivo,
características que los hacen indistinguibles de S. pyogenes en la tinción de Gram.

Otra característica particular de S. agalactiae es su propiedad de desarrollar colonias

pigmentadas anaranjadas por la producción de un compuesto poliénico que presenta
ornitina y ramnosa en sus extremos (granadaeno) y que se observa únicamente en los
desarrollos anaeróbicos en un medio que contiene almidón (medio Granada). Las
cepas no hemolíticas de EGB no producen el compuesto poliénico, pero se ha
propuesto una variante con agregado de un disco de oxacilina para detectarlas.

Las cepas de S. agalactiae se pueden subdividir en función de la presencia de tres

marcadores serológicos:

1) El antígeno B o el antígeno polisacarídico de la pared celular específico de

grupo (compuesto de ramosa, N-acetilglucosamina y galactosa);

2) Los polisacáridos de la cápsula específicos de tipo (la, Ia/c, Ib/c, II, lie, III a VIII).

3) La proteína de superficie conocida como proteína C. Los polisacáridos

específicos de tipo son importantes marcadores epidemiológicos, siendo los serotipos
la, III y V los que se asocian con mayor frecuencia a la colonización y la aparición de
enfermedad.

El conocimiento de los serotipos específicos que se asocian a la enfermedad y de los

cambios de los patrones de prevalencia de dichos serotipos también resulta importante
para el desarrollo de vacunas.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y LA PATOGENIA

Posee una capsula bacteriana de polisacárido rica en ácido siálico y según su

estructura se distinguen diez serotipos antigénicamente diferentes (la, lb, II-IX). Esta
bacteria es un constituyente de la microbiota del intestino de las personas y otros
animales

Los anticuerpos que se desarrollan frente a los antígenos capsulares específicos de

upo de los estreptococos del grupo B son protectores, un hecho que explica en parte la
predilección de este microorganismo por los neonatos. En ausencia de anticuerpos
maternos, el neonato tiene riesgo de contraer la infección. Además, la colonización
genital por estreptococos del grupo B se relaciona con mayor riesgo de parto prematuro
y los niños prematuros están en situación de mayor riesgo de padecer la enfermedad.
La eliminación de los estreptococos del grupo B requiere la participación de las rutas
funcionales clásica y alternativa del complemento, sobre todo la, III y V. Como
consecuencia, los niños prematuros colonizados, con valores de complemento
fisiológicamente bajos o aquellos cuyos receptores para el complemento o el fragmento
Fe de los anticuerpos IgG no están expuestos en los neutrófilos tienen una mayor
probabilidad de diseminación sistémica del microorganismo.

Los estreptococos del grupo B producen varias enzimas, como las ADNasas,
hialuronidasa, neuraminidasa, proteasas, hipurasa y hemolisinas. Aunque estas
enzimas son útiles en la identificación del microorganismo, se desconoce cuál es su
función en la patogenia de la infección.
EPIDEMIOLOGIA Y CADENAS EPIDEMIOLOGICAS.

Los estreptococos del grupo B colonizan el aparato digestivo inferior y el aparato

genitourinario. Entre un 10% y un 30% de las embarazadas presenta un estado
transitorio de portadora vaginal, aunque la incidencia depende del momento de la
gestación en el que se toma la muestra y las técnicas de cultivo utilizadas. En las
mujeres no gestantes se ha observado una incidencia similar.

Aproximadamente el 60% de los niños que nacen de madres colonizadas son

colonizados por los microorganismos de aquellas. La probabilidad de colonización
durante el nacimiento es más elevada cuando la madre presenta colonización intensa.
Otros factores de riesgo de colonización neonatal son el parto prematuro, la rotura
prematura de membranas y la fiebre intraparto. Los serotipos que se asocian con
mayor frecuencia a la enfermedad neonatal son los serotipos la (35%- 40%), III (30%) y
V (15%). Los serotipos la y V son los más habituales en la enfermedad del adulto,
mientras que el serotipo III se aísla con menor frecuencia

La colonización del neonato, con el posterior desarrollo de la enfermedad, puede darse

en el interior, en el momento del nacimiento o a lo largo de los primeros meses de vida.
S. agalactiae representa la causa más frecuente de septicemia y meningitis en el recién
nacido. La enfermedad en los niños menores de 7 días se denomina enfermedad de
comienzo precoz, mientras que la que aparece entre la primera semana y los 3 meses
de vida se considera enfermedad de comienzo tardío.

FACTORES DE VIRULENCIA Y PATOGENICIDAD

La adherencia de las bacterias a las células del hospedador constituye un paso

importante de la patogénesis. El EGB puede adherirse por interacciones inespecíficas,
así, el nivel de hidrofobicidad de la superficie celular bacteriana juega un rol importante
en la adherencia a las células endoteliales y epiteliales. Entre los factores de virulencia
se considera la presencia del gen hyl B que codifica para la enzima hialuronatoliasa
que hidroliza el ácido hialurónico, componente de la matriz extracelular. De esta
manera facilita la invasión del microorganismo.
La mayoría de los EGB produce una β-hemolisina, enzima que posee actividad
citotóxica sobre las células humanas y así destruye barreras epiteliales y endoteliales.
También poseen una serie de proteínas de superficie que tienen la capacidad de
adherir a las proteínas de la matríz extracelular como fibronectina, fibrinógeno y
laminina. La fibronectina está en altas concentraciones en el líquido amniótico y
favorece la unión de la bacteria y posterior ascenso desde el tracto genital inferior hacia
el cérvix generando corioamniomnitis, infección intraúterina y nacimiento prenatal.

ENTIDADES CLINICAS

Enfermedad neonatal de comienzo precoz

Los síntomas clínicos de la enfermedad por estreptococos del grupo B adquirida en el

útero o durante el nacimiento aparecen a lo largo de la primera semana de vida. La
enfermedad de comienzo precoz, la cual se caracteriza por bacteriemia, neumonía o
meningitis, no se distingue de la septicemia producida por otros microorganismos. En la
mayoría de los niños se observa afectación pulmonar, pero la afectación meníngea
puede no ser aparente inicialmente, por lo que es necesario efectuar un examen del
líquido cefalorraquídeo en todos los niños infectados. La tasa de mortalidad ha
disminuido a menos del 5% debido al diagnóstico precoz y a la mejora del tratamiento
complementario; sin embargo, una proporción comprendida entre el 15% y el 30% de
los niños que sobreviven a la meningitis presentan secuelas neurológicas, como
ceguera, sordera y retraso mental grave.

Enfermedad neonatal de comienzo tardío

La enfermedad en niños mayores tiene un origen exógeno (p. ej., la madre, otro niño).
La manifestación predominante es la bacteriemia con meningitis, la cual remeda la
enfermedad producida por otras bacterias. A pesar de la elevada tasa de
supervivencia, las complicaciones neurológicas son frecuentes en los niños con
meningitis.

Infecciones en mujeres embarazadas

Las infecciones del aparato genitourinario son frecuentes en las mujeres durante la
gestación o inmediatamente después de esta. El pronóstico es muy favorable en las
gestantes que reciben tratamiento apropiado debido a que su estado de salud suele ser
bueno. Las complicaciones secundarias de la bacteriemia, como la endocarditis, la
meningitis y la osteomielitis, son infrecuentes.

Infecciones en hombres y en mujeres no embarazadas

En comparación con las mujeres embarazadas que sufren una infección por
estreptococos del grupo B, los hombres y las mujeres no gestantes afectados por
infecciones por estreptococos del grupo B presentan generalmente una edad mayor y
padecen otras entidades debilitadoras predisponentes.

Las formas de presentación más frecuentes son la bacteriemia, la neumonía, las

infecciones óseas y articulares, y las infecciones cutáneas y de partes blandas. Debido
a que estos pacientes suelen presentar una alteración de su sistema inmunitario, la
mortalidad es más elevada en esta población.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Detección antigénica

Se han comercializado diversas pruebas de detección directa del microorganismo en

muestras clínicas. Se emplean varios métodos para detectar el antígeno específico de
grupo, como la coaglutinación estafilocócica, la aglutinación con látex y EIA. No
obstante, la sensibilidad de la prueba antigénica directa es excesivamente baja para
ser utilizada en el cribado de la madre con el fin de predecir qué recién nacido tiene un
riesgo mayor de adquirir la enfermedad neonatal.

Cultivo

Los estreptococos del grupo B se desarrollan con facilidad en un medio de cultivo

enriquecido, produciendo grandes colonias después de 24 horas de incubación). La (3-
hemólisis puede ser difícil de detectar o no producirse, y constituye un problema para la
detección del microorganismo cuando hay otros microorganismos presentes en el
cultivo (p. ej., cultivo vaginal). Por este motivo, la detección del estado de portadora de
estreptococos del grupo B en las mujeres embarazadas exige la utilización de un caldo
de cultivo selectivo al que se le añaden antibióticos (como caldo LIM con colistina y
ácido nalidíxico) con el objeto de inhibir el crecimiento de otros microorganismos

Pruebas basadas en ácidos nucleicos

La Food and Drug Administration ha autorizado recientemente la utilización de una

prueba basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el cribado de
mujeres gestantes. La sensibilidad y la especificidad de la prueba se acercan a las de
los cultivos, por lo que es posible que este ensayo sustituya en el futuro a los cultivos
estándar de los estreptococos pertenecientes al grupo B. No obstante, la confirmación
de estos resultados preliminares precisa la realización de estudios adicionales.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Los estreptococos del grupo B son sensibles a la penicilina, la cual constituye el

fármaco de elección. Sin embargo, la concentración mínima inhibitoria (CMI) necesaria
para inhibir al microorganismo es aproximadamente 10 veces superior a la que se
necesita para inhibir a S. pyogenes. Por otra parte, se ha descrito tolerancia a la
penicilina (la capacidad del antibiótico para inhibir, pero no destruir, el microorganismo).
Por estos motivos, con frecuencia se utiliza la combinación de penicilina con un
aminoglucósido para controlar las infecciones graves. La vancomicina representa un
tratamiento alternativo en los sujetos alérgicos a la penicilina. Se han observado
resistencias a la eritromicina y a las tetraciclinas. Se ha recomendado la exploración de
todas las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestación para
determinar su colonización por estreptococos del grupo B en un intento para prevenir la
enfermedad neonatal. Se debe utilizar quimioprofilaxis en todas las mujeres
colonizadas o de alto riesgo. Se considera que una mujer embarazada presenta un
riesgo alto de dar a luz a un niño con una enfermedad invasiva del grupo B si ha tenido
previamente otro niño con la enfermedad o existen factores de riesgo de esta entidad
en el momento del nacimiento

Debido a que la enfermedad del recién nacido se asocia a una disminución de los
anticuerpos circulantes en la madre, se ha intentado crear una vacuna polivalente
contra los serotipos la, Ib, II, III y V. Los polisacáridos de la cápsula son poco
inmunogénicos, aunque su combinación con el toxoide tetánico mejora la
inmunogenicidad de la vacuna. Algunos ensayos clínicos basados en esta vacuna
polivalente han demostrado la inducción de niveles protectores de anticuerpos. No
obstante, se ha retrasado la aprobación de la vacuna debido a la inquietud suscitada
por la administración experimental de la vacuna a mujeres gestantes.

Streptococcus pneumoniae.

CARACTERISTICAS Y ASPECTOS TAXONOMICOS

Streptococcus pneumoniae (también llamado neumococo) es un microorganismo

microaerófilo que pertenece al género Streptococcus de la familia Streptococcaceae.
La caracterización fenotípica y los criterios taxonómicos lo incluyen dentro del grupo
Streptococcus mitis, con el que presenta una identidad nucleotídica mayor al 99% en la
secuencia del ARNr 16S. El neumococo es un coco gram positivo, anaerobio
facultativo, catalasa negativo y citocromooxidasa negativo. Los estreptococos
clínicamente relevantes son homofermentadores y el producto final de la fermentación
de la glucosa es el ácido láctico. Generalmente se encuentra formando cadenas cortas
o se disponen en pares (diplococos) en medios líquidos. Cuando se cultiva enplacas de
agar sangre en aerobiosis presenta una marcada α-hemólisis pero, si es incubado en
anaerobiosis, se observa una β-hemólisis debida a la acción de la neumolisina. El
neumococo es soluble en desoxicolato debido a que este detergente dispara la acción
descontrolada de la principal autolisina (LytA) que degrada la pared celular en un
proceso dependiente de colina. Los requerimientos nutricionales del neumococo son
obtenidos con el agregado de sangre o suero al medio de cultivo.
ESTRUCTURA CELULAR

En la pared celular del neumococo hay dos formas de ácido teicoico, una de las cuales
se halla expuesta en la superficie celular y otra está unida de forma covalente a los
lípidos de la membrana plásmica. El ácido teicoico expuesto está unido a la capa de
peptidoglucano y se extiende a través de la cápsula que la rodea. Esta estructura
específica de especie, llamada polisacárido C, no tiene relación alguna con los hidratos
de carbono específicos de grupo que describió Lancefield en los estreptococos fj-
hemolíticos. El polisacárido C precipita una fracción de las globulinas séricas (proteina
C reactiva [PCR]) en presencia de calcio. La PCR está presente en bajas
concentraciones en personas sanas, pero aparece a concentraciones elevadas en
pacientes con enfermedades inflamatorias agudas. El ácido teicoico unido a los lípidos
en la membrana citoplásmica bacteriana recibe el nombre de antígeno F debido a su
capacidad de producir reacción cruzada con los antígenos de superficie de Forssman
de las células de mamífero.

PATOGENIA Y FACTORES DE VIRULENCIA

S. pneumoniae es un patógeno humano que coloniza la bucofaringe, y en situaciones

específicas es capaz de diseminarse a los pulmones, los senos paranasales y el oído
medio. También puede ser transportado a través de la sangre a regiones tan distales
como el cerebro. La colonización inicial de la bucofaringe está mediada por la unión de
las bacterias a las células epiteliales por medio de adhesinas de superficie. La
migración posterior del microorganismo a las vías respiratorias inferiores se puede
impedir cuando las bacterias están rodeadas de mucosidad y son eliminadas del
aparato respiratorio mediante la acción de las células del epitelio ciliado. Las bacterias
neutralizan este envoltorio a través de la producción de una proteasa de IgA secretora
(IgAs) y una neumolisina. La IgA secretora atrapa a las bacterias en la mucina al unirse
a ellas en el sitio de unión de antígenos y a la mucina en la región Fe. La proteasa
bacteriana evita esta interacción. La neumolisina, una citotoxina semejante a la
estreptolisina 0 de S. pyogenes, se une al colesterol de las membranas celulares del
organismo anfitrión y crea poros. Esta actividad puede destruir tanto a las células del
epitelio ciliado como a las células fagocíticas.

Una característica de las infecciones neumocócicas es la movilización de las células

inflamatorias hacia el foco de la infección. El proceso está mediado por el ácido teicoico
neumocócico, fragmentos de peptidoglucano y neumolisina. El ácido teicoico y los
fragmentos de peptidoglucano activan la ruta alternativa del complemento, produciendo
C5a, el cual interviene en el proceso inflamatorio. Esta actividad se ve potenciada por
la amidasa bacteriana, la cual favorece la liberación de los componentes de la pared
celular. La neumolisina activa la ruta clásica del complemento, dando lugar a la
producción de los componentes C3 a y C 5 a. Como consecuencia de lo anterior, los
leucocitos activados fabrican citocinas como IL-1 o TNF-ct, lo que provoca la migración
de las células inflamatorias a las zonas de infección, fiebre, daño tisular y otros signos
característicos de la infección estreptocócica. La producción de peróxido de hidrógeno
por S. pneumoniae puede ocasionar, igualmente, daño tisular causado por los
intermediarios reactivos del oxígeno.

Por último, la fosforilcolina de la pared de la célula bacteriana se puede unir a los

receptores del factor activador de plaquetas que se expresan en la superficie de las
células endoteliales, los leucocitos, las plaquetas y algunas células de tejidos como los
pulmones y las meninges. Mediante su unión a estos receptores, las bacterias logran
entrar en las células, donde se encuentran protegidas de la opsonización y la
fagocitosis, y desde ellas se diseminan a zonas restringidas, como la sangre y el
sistema nervioso central. Esta actividad facilita la diseminación de la enfermedad.

S. pneumoniae sobrevive a la fagocitosis como consecuencia de la protección

antifagocítica que le proporcionan su cápsula y la inhibición de la actividad oxidativa
fagocítica de la célula mediada por neumolisina, la cual es necesaria para producir la
destrucción intracelular. La virulencia de S. pneumoniae representa una consecuencia
directa de la presencia de dicha cápsula. Las cepas encapsuladas (lisas) pueden
producir enfermedad en el ser humano y en animales de experimentación, mientras
que las cepas carentes de cápsula (rugosas) no son virulentas. Los anticuerpos
dirigidos frente a los polisacáridos capsulares específicos de tipo confieren protección
frente a la enfermedad provocada por cepas inmunológicamente relacionadas. Los
polisacáridos capsulares son solubles y se conocen como sustancias solubles
específicas. Los polisacáridos libres pueden proteger a los microorganismos viables de
la fagocitosis al unirse con los anticuerpos opsonizantes.

EPIDEMIOLOGIA

Aunque S. pneumoniae es un importante agente causal de infecciones, su nicho

ecológico natural es la nasofaringe humana. La mucosa del tracto respiratorio superior
puede ser colonizada por este microorganismo desde los primeros días posteriores al
nacimiento y se considera que, virtualmente, cualquier individuo ha estado colonizado
con neumococos en alguna etapa de su vida. Se ha descrito que existe una relación
inversa entre el estado de portador y la edad, de forma que entre la población infantil el
número de portadores es mayor que en la edad adulta. La mayoría de las infecciones
neumocócicas ocurren, en general, luego de la adquisición de un nuevo serotipo y no
después de un estado de portación prolongado. Esto sugiere que el estado inmune del
huésped en el momento de la colonización, así como la virulencia de la cepa en
particular, determinará la relación entre portación e invasividad del neumococo.

Han sido descritos más de 90 serotipos capsulares de neumococos, diferentes entre sí

sobre la base de diferencias inmunológicas de la cápsula. La nomenclatura danesa los
clasifica en serogrupos y serotipos de acuerdo a las características antigénicas,
designados del 1 al 48. Cada serogrupo consiste en 2 a 5 serotipos, diferenciados por
letras (A, B, C, etc, o F, de “first”, por ser el primero que se identificó). La distribución de
serotipos que causan infección varía con la edad, con la gravedad de la enfermedad,
con la región geográfica y con el tiempo. Los brotes de enfermedades neumocócicas
son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en poblaciones cerradas, tales como hogares
de ancianos, centros de cuidado infantil u otras instituciones. Algunos serotipos se
encuentran asociados a enfermedad invasiva con mayor frecuencia que otros. En
Latinoamérica por ejemplo, los serotipos prevalentes que están asociados a neumonía
son el 14, el 1, el 5 y el 6B y los asociados a meningitis son el serotipo 14, el 6B, el
18C, el 19F, el 23F y el 5. En muchos países, el uso rutinario de las vacunas
neumocócicas conjugadas ha reducido drásticamente la incidencia de enfermedad
neumocócica invasiva. En algunos lugares, aquellas enfermedades producidas por
serotipos vacunales prácticamente han desaparecido, incluso en los grupos de edad
hacia los que no está dirigido el programa de inmunización, debido al efecto de
inmunidad de rebaño.

La introducción de la antibioticoterapia también redujo la morbilidad de las infecciones

neumocócicas. Si bien tuvo un fuerte impacto en el control de la enfermedad,
lamentablemente contribuyó en la emergencia de la resistencia a distintos antibióticos.
La necesidad de buscar estrategias de prevención con amplio impacto en la salud
pública fue tomando importancia y el esfuerzo comenzó a focalizarse en el desarrollo
de una vacuna efectiva contra todos los neumococos. El neumococo está rodeado del
polisacárido capsular (PC) y la existencia de más de 90 serotipos capsulares, con
diferentes composiciones químicas y diferente impacto inmunológico y epidemiológico
en los distintos grupos etarios, complica el desarrollo y evaluación del efecto de las
vacunas.

ENTIDADES CLINICAS

Neumonía

La neumonía neumocócica se produce cuando las bacterias se multiplican en los

alvéolos. Después de ser aspiradas, las bacterias proliferan con rapidez en el líquido
rico en nutrientes de edema. Los hematíes, los cuales se extravasan de los capilares
congestivos, se acumulan en los alvéolos, seguidos de los neutrófilos y,
posteriormente, de los macrófagos alveolares. La curación tiene lugar cuando se
desarrollan anticuerpos específicos frente a la cápsula, lo que facilita la fagocitosis del
microorganismo y la destrucción microbiana.

El inicio de las manifestaciones clínicas de la neumonía neumocócica es brusco, y

consiste en un cuadro de escalofríos intensos y fiebre mantenida de 39 °C a 41 °C.
Con frecuencia el paciente presenta síntomas de infección respiratoria vírica entre 1 y 3
días antes del inicio de la entidad.
La mayoría de los pacientes tiene tos productiva con esputo hemoptísico, y
generalmente presenta dolor torácico (pleurítico). La enfermedad suele localizarse en
los lóbulos pulmonares inferiores como consecuencia de su asociación a la aspiración
(de ahí el nombre de neumonía lobular). Sin embargo, los niños y los ancianos pueden
padecer una bronconeumonía más generalizada. Los pacientes generalmente se
recuperan con rapidez tras la instauración de tratamiento antimicrobiano adecuado y
logran la curación radiológica completa en un plazo de 2 a 3 semanas.

La tasa de mortalidad global es del 5%, aunque la probabilidad de fallecimiento se ve

influida por el serotipo del microorganismo y por la edad y las enfermedades
subyacentes del paciente. La tasa de mortalidad es considerablemente más elevada en
pacientes con enfermedad producida por S. pneumoniae de tipo 3, así como en los
ancianos o los aquejados de una bacteriemia documentada. Los pacientes con
disfunción esplénica o esplenectomía pueden presentar, igualmente, enfermedad
neumocócica grave debido a la disminución de la eliminación de las bacterias de la
sangre y a la producción defectuosa de anticuerpos precoces. En este subgrupo la
enfermedad se asocia a evolución fulminante y tasa de mortalidad elevada.

En los pacientes aquejados de neumonía neumocócica no se forman normalmente

abscesos, excepto en los infectados por algunos serotipos específicos (p. ej., serotipo
3). Los derrames pleurales se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes
con neumonía neumocócica, y el empiema (derrame purulento) constituye una
complicación infrecuente.

Sinusitis y otitis media.

S. pneumoniae es causa frecuente de infecciones agudas de los senos paranasales y

el oído. La enfermedad suele precederse de una infección vírica de las vías
respiratorias inferiores, después de la cual los leucocitos polimorfonucleares (PMN)
infiltran y obstruyen los senos y el conducto auditivo. La infección del oído medio (otitis
media) afecta fundamentalmente a niños pequeños, pero la sinusitis bacteriana puede
registrarse en pacientes de todas las edades.

Meningitis.
S. pneumoniae se puede diseminar al sistema nervioso central después de una
bacteriemia, infecciones del oído o los senos o un traumatismo craneoencefálico que
origine una comunicación del espacio subaracnoideo con la nasofaringe. La meningitis
bacteriana puede aparecer en pacientes de todas las edades, si bien se trata en
esencia de una enfermedad pediátrica. Aunque la meningitis bacteriana es
relativamente infrecuente en neonatos, S. pneumoniae constituye actualmente una
causa destacada de la enfermedad tanto en niños como en adultos. La mortalidad y las
secuelas neurológicas graves son entre 4 y 20 veces más frecuentes en los pacientes
con meningitis por S. pneumoniae que en aquellos aquejados de meningitis producida
por otros microorganismos.

Bacteriemia

La bacteriemia aparece en una proporción comprendida entre el 2 5 % y el 3 5 % de los

sujetos con neumonía neumocócica, y en más del 80% de los pacientes con meningitis.
Por el contrario, las bacterias no suelen estar presentes en la sangre de los pacientes
con sinusitis u otitis media. La endocarditis puede aparecer en individuos con válvulas
cardíacas normales o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del tejido
valvular.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Detección de antígenos

El polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se puede detectar por medio

de un inmunoanálisis comercializado. La orina debe concentrarse mediante
ultrafilltración con anterioridad a la realización de la prueba con el fin de optimizar su
sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del 70% en pacientes aquejados de
neumonía neumocócica; no obstante, la especificidad puede ser baja, en especial en la
población pediátrica. Por este motivo no se recomienda la utilización de esta prueba en
sujetos con neumonía. No se han determinado la sensibilidad ni la especificidad del
análisis en pacientes con infecciones diseminadas, como la meningitis.

Microscopía
La tinción de Gram de las muestras de esputo constituye un método rápido de
diagnosticar la enfermedad estreptocócica. Estos microorganismos aparecen de
manera característica como diplococos Gram positivos en forma de lanceta rodeados
de una cápsula que no se tiñe; sin embargo, también pueden adoptar un aspecto
gramnegativo debido a su tendencia a teñirse inadecuadamente (especialmente los
cultivos antiguos). Además, su morfología puede distorsionarse cuando el paciente ha
recibido tratamiento antibiótico. La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae se
puede confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hinchazón»). En esta prueba
se mezclan anticuerpos anticapsulares polivalentes con las bacterias para después
examinar la mezcla al microscopio. La presencia de mayor refringencia alrededor de las
bacterias se interpreta como una reacción positiva para S. pneumoniae.

Cultivo

Las muestras de esputo se deben sembrar en un medio enriquecido con nutrientes y

complementado con sangre. S. pneumoniae se aísla en los cultivos de esputo de un
50% de los pacientes con neumonía, ya que es exigente desde el punto de vista
nutricional y su proliferación se ve afectada por el crecimiento de las bacterias bucales
contaminantes. La utilización de un medio selectivo como el agar sangre con 5 ug/ml
de gentamicina ha obtenido resultados relativamente satisfactorios en el aislamiento del
microorganismo a partir de muestras de esputo, pero se necesita una cierta habilidad
técnica para distinguir S. pneumoniae de otros estreptococos a-hemolíticos que
acostumbran a estar presentes en la muestra. La elaboración de un diagnóstico de
certeza del microorganismo etiológico de la sinusitis o la otitis implica la obtención de
un aspirado del seno o el oído medio. No se deben llevar a cabo cultivos de muestras
obtenidas a partir de la nasofaringe o del oído externo. No es difícil aislar S.
pneumoniae de las muestras de líquido cefalorraquídeo, a no ser que se haya iniciado
tratamiento antibiótico con anterioridad a la recogida de la muestra.

Los cultivos son negativos hasta en la mitad de los pacientes que han recibido una
única dosis de antibióticos.
Identificación

Las cepas de S. pneumoniae se lisan con rapidez cuando se activan las autolisinas
como consecuencia de su exposición a la bilis (prueba de solubilidad de la bilis). Por
tanto, el microorganismo se puede identificar dejando caer una gota de bilis en una
colonia aislada. Casi todas de las colonias de S. pneumoniae se disuelven en el plazo
de unos minutos, mientras que otros estreptococos a-hemolíticos permanecen
inalterados. S. pneumoniae se puede identificar también por su sensibilidad a la
optoquina (etilhidrocupreína dihidrocloruro). El microorganismo se siembra en una
placa de agar sangre y se coloca un disco saturado con optoquina en el centro del
inoculo.
Después de incubar las placas durante una noche, alrededor del disco se observa una
zona de inhibición del crecimiento bacteriano. Se pueden llevar a cabo pruebas
diagnósticas bioquímicas, serológicas y moleculares adicionales con el fin de lograr la
identificación definitiva.

MECANISMO DE RESISTENCIA FRENTE A LOS ANTIBIOTICOS

La penicilina ha sido el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas por

más de cuatro décadas. Desde la década del 80 la prevalencia de neumococos
resistentes a la penicilina ha idoaumentando en el mundo. El mecanismo principal de
resistencia a la penicilina es la modificación de las proteínas de unión a penicilina
(PBPs) que además confieren resistencia cruzada a cefalosporinas de tercera
generación. Estas mutaciones se acumulan en los estreptococos orales y luego se
transmiten a otros estreptococos incluyendo al neumococo. En este caso el
microorganismo aprovecha su extraordinaria capacidad de adquirir ADN exógeno por
transformación.

La penicilina sigue siendo la droga de elección para el tratamiento empírico de la

neumonía en niños. El uso de macrólidos y quinolonas en el tratamiento de la
neumonía adquirida de la comunidad y en el tratamiento empírico de infecciones
respiratorias altas seleccionó aislamientos resistentes. Además la resistencia a
eritromicina se correlaciona con la resistencia a otra clase de agentes como la
tetraciclina, quinolonas y trimetoprimasulfametoxazol, en algunos casos debido a la
presencia de elementos móviles.

La vancomicina es entonces, el antibiótico utilizado como último recurso para

casos de cepas multirresistentes en infecciones neumocócicas graves. Sin
embargo se ha documentado tolerancia a este compuesto. Actualmente se han
introducido nuevos antibióticos como linezolid, telitromicina o la estreptogramina
sintética quinupristinadalfopristina que por el momento son efectivos contra los
neumococos. La resistencia está mediada por procesos de transformación y por la
presencia de transposones conjugativos. Estos procesos además están
favorecidos cuando los neumococos se encuentran colonizando la nasofaringe. De
esta manera, la estrategia de esta bacteria parecería ser la diseminación de un
número restringido de clones multirresistentes y se ha evidenciado que son los
responsables del 85% de las enfermedades causadas por neumococos resistentes
a penicilina.

Bibliografía.

 Murray. (2008) Microbiología Médica. (5ta ed). Madrid: España.

 Jawetz, Melnick y Adelberg. (2010) Microbiología Médica. (25a ed).