Historia clínica
ginecológica/obstétrica
Jose Enrique Araus Jimenez
Características de la historia
clínica
Médico • Características de las enfermedades desde el punto de vista médico
Científico • Descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas
Legal
• Los datos pueden emplearse como testimonios de la enfermedad
• Justificación de medidas diagnósticas y terapéuticas
Económico • El conjunto de medidas tomadas poseen un costo
Humano • Debe reflejar la relación médico-paciente
Anamnesis
Examen físico por aparatos
Estructur Solicitud y reporte de exámenes
a
Diagnóstico
Plan de tratamiento
Nombres completos
Cédula de identidad
Edad
DATOS Profesión
Nivel de educación
DE Raza
FILIACIÓ Religión
N Estado civil
Domicilio
Procedencia
Nacionalidad
MOTIVO DE
CONSULTA
Este apartado tiene como
objetivo la correcta orientación
hacia el aparato o sistema
afectado y dicha evolución de la
patología
Se debe tener en cuenta que el
motivo de ingreso no es lo mismo
que motivo de consulta
ENFERMEDAD O
PROBLEMA ACTUAL
Debe describirse
procurando seguir
orden cronológico de
su inicio, evolución,
su intensidad,
frecuencia y
reflejando síntomas o
signos acompañantes
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Enfermedades de la niñez
• Permite interconectar antecedentes patológicos como posible factor agravante de la situación actual
Enfermedades de la adultez
• Determinar el riesgo ante un posible embarazo en el caso que posea diabetes, HTA
Traumatismos
• Tipo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos
Enfermedades de transmisión sexual
Grupo sanguíneo y RH
• Para poder evitar eritroblastosis fetal
Alergias
ANTECEDE • Medicamentos/alimentos a administrar sin causar
NTES reacciones adversas.
Medicamentos que consume en la actualidad
PATOLÓGIC • Permite identificar enfermedades que la paciente
OS presente, valora si el medicamento es teratogénico.
PERSONAL Tipo de alimentación
• Determina si presenta desnutrición o requiere
ES vitaminas durante la gestación.
Hábitos tóxicos
• Determina el riesgo fetal a padecer un problema
congénito
Fecha de menarquia
Fórmula menstrual
• Indicar el número de días que suele durar el ciclo
ANTECEDEN menstrual, indicar presentación y ritmo
TES Fecha de la última menstruación
GINECO- • Permite determinar las semanas de embarazo
OBSTÉTRIC Relaciones sexuales
OS • Inicio, frecuencia
Anticonceptivos
• Tipo, tiempo de uso, resultados
ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÉTRICOS
Número de hijos
• Indicar vivos/fallecidos
Gesta actual:
• Edad gestacional, FUM, altura uterina, ecografía obstétrica, presencia/ausencia de movimientos fetales, FPP
Embarazos: primigesta/multigesta
• Número de gestas
• Partos Indicar la vía de parto, edad gestacional, complicaciones
• Cesáreas Indicar motivo de la misma
• Abortos Indicar causas
• Controles prenatales.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
VIVIENDA HABITANTES MASCOTAS SERVICIOS BÁSICOS
MATERIAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Relevantes para conocer
las posibles enfermedades
que puede llegar a tener
• Enfermedades de
transmisión genética
• Neoplásicas
• Cardiovasculares
• Endocrinas
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA
Temperatura
Presión arterial
Pulso
Frecuencia respiratoria
Peso
Talla
• CP: Con evidencia de patología (Marcar X) y describir anotando
el número
EXAMEN • SP: Sin evidencia de patología (Marcar X y no describir)
FÍSICO
EXAMEN FÍSICO: EXPLORACIÓN
OBSTÉTRICA
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• Permite determinar el peso materno y presión arterial.
• Además, permite tomar las medidas del paciente y calcular el
IMC.
• Segundo trimestre:
• A partir de la semana 24 de gestación nos permite medir la
altura uterina con un pelvímetro o una cinta métrica.
• La importancia se debe a que la altura uterina se correlaciona
con la edad de gestación y el tamaño del feto lo que nos
podría dar indicios de anomalías del crecimiento fetal.
• Sínfisis de pubis 12 semanas, cicatriz umbilical 20 semanas, 5
cm del apéndice xifoides 36-38 semanas
EXAMEN FÍSICO: EXPLORACIÓN
OBSTÉTRICA
Desde las semanas 24-26 de gestación
podemos realizar las maniobras de
Leopold:
Primera maniobra:
• Colocar las manos en el fondo uterino para identificar si el feto está en posición
cefálica o podálica.
Segunda maniobra:
• Colocar las manos en ambos lados del abdomen de la embarazada para localizar la
espalda y situación fetal, es decir si esta es longitudinal, oblicua o transversa, además
también para conocer la variedad fetal, si es derecha o izquierda.
Tercera maniobra:
• Confirma la presentación fetal.
Cuarta maniobra:
• Evalúa el grado de encajamiento de la presentación.
EXAMEN FÍSICO:
AUSCULTACIÓN
OBSTÉTRICA
• Uso de Doppler
obstétricos en
Auscultación embarazos mayores a
de latidos 12 semanas
cardiacos • Uso de estetoscopio de
fetales Pinard en embarazos
mayores a 20 semanas
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Exploración mamaria:
• Permite identificar cicatrices, cambios
de coloración, ulceras, retracciones,
adherencias, secreción, ganglios.
• Debe comenzarse con la inspección de
las mamas con los brazos a los lados y
luego con las manos apoyadas en la
cadera o con los brazos en alto
• Se debe palpar para detectar
presencia de nódulos con el paciente
en bipedestación, decúbito supino
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Exploración abdominal
• Identificar distensiones,
abultamientos, cicatrices,
palpar tumoraciones pélvicas
• Palpar suavemente el abdomen
para detectar presencia o
crecimientos anormales u
órganos aumentados de
tamaño
• Auscultar la actividad del
intestino
EXPLORACIÓN
GINECOLÓGICA
Exploración propiamente
ginecológica
• Exploración de órganos
reproductores externos
• Monte de Venus, perineo,
labios mayores – menores,
introito vaginal
• Localizar ulceras, verrugas,
cicatrices, tumoraciones
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Exploración propiamente ginecológica
• Evaluación y examen de órganos reproductores
internos
• Especuloscopia observar anormalidades y realizar la
prueba de Papanicolau.
• Tacto bimanual
• Examen del recto
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS MÁS
FRECUENTES EN GINECO-OBSTETRICIA
Ultrasonidos o ecografía
• En obstetricia es fundamental en el diagnóstico de anomalías anatómicas, cromosómicas,
evaluación de crecimiento fetal, cuantificación de liquido amniotico.
Amniocentesis
Citología cervicovaginal:
• Detección de VPH, lesiones preneoplásicas o neoplásicas.
Colposcopia: visualización de cuello uterino
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Diagnóstico presuntivo Plan terapéutico
farmacológico/
Diagnóstico final Plan terapéutico no
farmacológico/
Se debe categorizar según el Intervenciones
código CIE-10
