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ENFOQUE Y EVALUACIÓN
DE LA PACIENTE GINECO-
OBSTÉTRICA
INTEGRANTES
CUELLO BOCANEGRA LUISA FERNANDA
CONTRERAS VERGARA LINA MARGARITA
CÓRDOBA DAZA LOLY KARINA
COLLANTE CASTRO SOFIA
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Historia clinica Gineco-

obstetrica
Es un documento médico legal indispensable para la
evaluación y seguimiento de la persona que consulta en
Ginecología.
acercamiento entre dos personas especial cuidado con el abordaje
(médico y paciente) de la sexualidad en la paciente

Serie de preguntas y respuestas Asegurar una adecuada

bidireccionales preparación para el parto y el
postparto.
hallazgos del interrogatorio
específico y del examen físico, lo
completa, ordenada y legible
llevarán a una impresión
diagnóstica
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Anamnesis

IDENTIFICACI
ÓN
● Fecha y hora
● Nombre completo.
● Edad
● Número de identificación y N° de
historia
● Escolaridad
● Ocupación
● Procedencia
● Barrio
● Religión
● Raza o Etnia
● Asegurador
● Quien elabora la historia clínica
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Motivo de consulta -
Enfermedad actual
motivo por el cual consulta un Enfermedad actual
paciente, y generalmente es por
un síntoma ● Descripción detallada de los
síntomas desde su inicio
(cronología).

● Evaluación de la intensidad
(escala del 1 al 10).

● Impacto en la vida diaria

"Tengo dolores*, * Me duele la ● Antecedentes de consultas

cabeza*, tengo flujo vaginal previas, diagnósticos,
exámenes y tratamientos
recibidos.
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Antecedent
es
Antecedentes Personales → patológicos generales y específicas, tener en
cuenta factores como la edad: adolescentes o postmenopáusicas, ocupación.
Quirúrgicos:
Laparotomías previas
Familiares:
Patológicos: por apendicitis,
Determinar
hipertensión arterial, intervenciones
enfermedades
enfermedades ginecológicas por:
hereditarias,
cardiovasculares, embarazo ectópico,
diabetes,
diabetes, asma, quistectomias y
hipertensión arterial
alergias, Infecciones miomectomías;
cáncer de ovario,
urinarias. intervenciones
mama, endometrio,
perineales:
cuello uterino)
episiotomía
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Antecedentes gineco-
obstétricos
Los antecedentes ginecológicos nos darán un acercamiento al
estado de la salud reproductiva de la paciente, a la integridad

Menarca Edad de primer sangrado menstrual.

Pubarca Edad de aparición de vello púbico

Telarca Edad de inicio de crecimiento mamario

Sexarca Edad de inicio de relaciones sexuales

Ciclos Características del sangrado menstrual en el último año, cada cuantos días llega
menstruales el sangrado, días de duración, número de toallas higiénicas o tampones por día

FUM Determinar la fecha de última menstruación.

CLIMATERIO Edad de aparición de la menopausia, síntomas climatéricos pasados o actuales,
hemorragias genitales
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Antecedentes gineco-
obstétricos
Los antecedentes ginecológicos nos darán un acercamiento al
estado de la salud reproductiva de la paciente, a la integridad

Anticoncepci Método para prevenir embarazo usado en el último año.

ón

Citología Fecha y resultado de la última citología, tratamiento instaurado, si

vaginal fue necesario.

Número de
compañeros
sexuales.

Vida sexual Preguntar si en el momento tiene compañero sexual o no. Si tiene

relaciones sexuales y con qué frecuencia.

Patologías Enfermedades de transmisión sexual → Sífilis, herpes I y/o II, HIV, con-
ginecológica dilomatosis, hepatitis B, etc..
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ANTECEDENTES
● MENSTRUALES
Edad de la menarca:
Promedio de 12 a 13 años.
● ● Registro de fechas:
Intervalo entre
periodos: 21 a 35 días Última menstruación
(mediana de 28 días). normal (UMN) y periodo
● Duración de la menstrual previo.
● Ciclos menstruales:
menstruación: Promedio
de 5 días. Evaluar dismenorrea
● Carácter del flujo: (inicio, intensidad,
Escaso, normal o carácter del dolor y
abundante (sin coágulos discapacidad causada).
en la mayoría de los
● Mittelschmerz: Dolor
casos).
● Hemorragia a mitad del ciclo y
intermenstrual: aumento de secreción
Registrar la presencia de vaginal como indicador
metrorragia. de ciclos ovulatorios.
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ANTECEDENTES
OBSTÉTRICOS
Los antecedentes obstétricos se deben construir a partir de la fórmula
gestacional
GESTA Número de embarazos, enfermedades gestacionales (preeclampsia o
(Gestación) eclampsia).

PARA (Partos) Tipo de parto: vaginal, eutócico o distócico, fórceps (los partos traumáticos se
relacionan con el prolapso genital), complicaciones posteriores (fiebre
puerperal, sinequias uterinas.

ABO. (Abortos) Espontáneos, provocados, complicaciones posteriores (infecciosas,

hemorrágicas), mola (enfermedades del trofoblasto).

CES. (Cesárea) Número, causas (DCP), programadas o de emergencia.

LAC. Duración, complicaciones (el absceso mamario puede dejar secuelas).

(Lactancia)

FUP Fecha de último parto

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ANTECEDENTES
OBSTÉTRICOS
Determinante para establecer la fecha probable
de parto (FPP) Y La edad gestacional.
Edad Gestacional → Se puede medir por medio de ecografía en
pacientes que no conocen su FUM, o se puede calcular con la siguiente
fórmula:

Esta regla es la recomendada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS). El
cálculo consiste en sumarle 7 a los días de la
FUM, restarle tres a los meses y sumarle 1 al
año
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Revisión de Sistemas

● Evaluación general de otros órganos y sistemas tras recabar información sobre la

enfermedad actual.
● Se puede resumir con “niega otros síntomas” si no hay hallazgos relevantes.
● Puntos clave de revisión:
● Cabeza, ojos, nariz, boca, garganta, cuello
● Cardio Respiratorio, gastrointestinal, abdomen
● Genitourinario (incluye flujo vaginal y sus características)
● Extremidades, locomotor, neuropsiquiátrico, piel y anexos
● Síntomas relacionados con la menopausia
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EXAMEN FÍSICO

Registro del Estado General

Observación Inicial
Signos vitales:

● Evaluación desde la entrada de la paciente ● Tensión arterial

● Se deben registrar hallazgos físicos desde la ● Pulso
anamnesis. ● Temperatura
● Consultorios deben contar con espacios ● Frecuencia respiratoria
separados para anamnesis y examen físico
ginecológico. ● Peso (kg) y talla (m)

Preparación para el Examen

● Paciente debe usar una bata limpia.

● Se debe descubrir solo la región a
examinar en cada momento.
● Se realiza un examen físico completo, con
énfasis en órganos o sistemas comprometidos.
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EXAMEN GINECOLOGICO
Incluye el examen pelviano para reconocer los órganos
reproductivos femeninos, examen de las mamas, tacto ● Volumen
vaginal, examen rectal. ● Simetría
● superficies de la
mama
Examen mamario ● normalidad de los dos
pezones
● retracciones
espontáneas de la piel
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EXAMEN GINECOLÓGICO
Su objetivo es la búsqueda de nódulos,
Examen mamario alteraciones en la piel y presencia de
galactorrea.

1:13
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EXAMEN GINECOLÓGICO
EXAMEN DEL ABDOMEN
PALPACIÓN
INSPECCIÓ
N
Forma Distribución del vello
monte de Venus
Dimensione
s Pigmentaciones
estado de tensión
ombligo

encontrando un abdomen globoso, podría

poner de manifiesto la presencia de
embarazo, tumores: quísticos (ovario) o
sólidos (fibromas), ascitis: tuberculosa,
neoplasia maligna (carcinoma de ovario).
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EXAMEN DEL ABDOMEN

PALPACIÓN

quistes de ovario de gran tamaño mioma uterino aparece como un

ocupan la parte central del tumor central duro, indoloro, a
abdomen; su consistencia es veces móvil (pediculado), pero
fluctuante en ocasiones fijo al útero (base
sésil).

Las tumoraciones o masas más

frecuentes que aparecen en hematocolpos (acumulación de
hipogastrio corresponden sangre en la vagina) puede
generalmente a embarazo, ocasionar una masa accesible en
mioma uterino, quiste de ovario la parte baja del abdomen
o absceso tubo-ovárico.

AUSCULTAC
PERCUSIÓN
IÓN
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO
Inspección

● Distensión compatible con el

embarazo
● movimiento fetal
● Cicatrices quirúrgicas - cesárea
previa
● cicatrices de puerto
laparoscópico
● Cambios cutáneos indicativos
de embarazo: línea negra
● estrías gravídicas y albicans
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO
12 semanas:
suprapúbico.
16 semanas: entre Actitud
palpación fetal
pubis y ombligo.
20 semanas: Es la disposición de las partes del
umbilical. feto en el útero. El feto en su forma
normal presenta una actitud de
Maniobras de Leopold flexión activa

palpación fetal, a través

del abdomen materno
1. Situación y presentación fetal
2. Posición fetal
3. Grado de
encajamiento
4. Actitud fetal
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO

Situación fetal Presentación Posición fetal

fetal
Es la parte del feto que se es la relación del dorso
Es la relación entre el eje
presenta al estrecho superior del feto con el lado
longitudinal del feto y el eje
de la pelvis materna. izquierdo o derecho del
longitudinal del útero
cuerpo de la madre.

1. Longitudinal (99% de los 1. Longitudinal: El polo cefálico

embarazos). (cabeza) o podálico (pies).
2. Transversa u oblicua (más 2. Transversa: El hombro o tronco.
frecuentes antes de las 34 La presentación fetal determina la parte
semanas de gestación). del cuerpo que se encuentra más cerca de
La situación longitudinal es la más la salida del canal de parto.
común en el embarazo
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO
Maniobras de Leopold

Primera maniobra de Leopold: Se utiliza la palma y el

borde cubital de la mano, palpando el fondo uterino. El
polo cefálico es pequeño y duro, mientras que el polo
podálico es más ancho y blando. Si no se detecta un
polo, el feto está en situación transversa.

Segunda maniobra de Leopold: Determina la posición

fetal al deslizar las manos por los lados del abdomen
materno. El dorso fetal se encuentra en uno de los
costados, mientras que en el lado opuesto se palpan las
extremidades. Lo más común es que el dorso fetal esté
hacia la izquierda.
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO
Maniobras de Leopold

Tercera maniobra de Leopold: Evalúa la presentación del

polo fetal en la pelvis. Se identifica si el polo es flotante
(movimiento libre), fijo (insinuado en la pelvis) o
encajado (completamente metido en la pelvis).

Cuarta maniobra de Leopold: Detecta el grado de

encajamiento, especialmente en presentaciones
cefálicas. Se examina la flexión de la cabeza fetal
al deslizar la mano por el dorso fetal. La flexión se
confirma si la mano llega a la pelvis sin tocar la
nuca
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EXAMEN DEL ABDOMEN
OBSTÉTRICO
Auscultación

Doppler obstétrico: Usado a partir de

las 12 semanas. Se aplica gel en el
transductor y se coloca en el abdomen
materno para escuchar los latidos.
Estetoscopio de Pinard: Se utiliza a
partir de las 20 semanas. Se coloca en
el foco de auscultación máxima, que
cambia según la edad gestacional.

El rango normal de los LCF es

de 110-160 latidos por minuto.
5:30
.
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EXAMEN GINECOLÓGICO

Elementos

● Camilla ginecológica
● Guantes estériles
● Espéculos: distintos tamaños y
distintos tipos
● Pinzas
● Placas para citología vaginal o frotis
● Espátula para tomar frotis o citología
● Pinza para biopsia cervical
● Cureta de Novak para biopsia
endometrial.
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Inspección

1. observación de los
genitales externos
distribución del vello, lesiones en
vulva

LABIOS edematizados, rojizos y con 1. Elefantiasis

MAYORES excoriación vulvar

hipertróficos, craurosis o sinequias. La

hipertrofia puede ser uni o bilateral,
LABIOS
es antiestética; las ninfas sobresalen
MENORES O
de los grandes labios
NINFAS

En la comisura superior de los

várices pequeños labios aparece el
vulvovaginales clítoris y se observan orificios
excretores de de
Glándulas las glándulas
Skene. bartholino
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ESPECULOSCOPIA

TÉCNICA Los datos que nos ofrece la especuloscopia se

refieren al aspecto de la mucosa vaginal,
se escoge un espéculo de tamaño desgarros, cuerpo extraño, presencia de
apropiado secreciones, heridas o neoformaciones,
condilomas, úlceras.
se separan los labios menores, se
toma el espéculo con las valvas el espéculo no debe lubricarse ya que
juntas se perdería la posibilidad de tomar
muestras para citología, flujos
en posición oblicua, se introduce a
través del introito vaginal con
dirección inferior y posterior.

Luego, se hace rotar en forma tal

que las valvas queden horizontales
mientras éstas se abren
intentando ubicar el cuello uterino
entre ellas
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● permeabilidad
● amplitud
● profundidad de la vagina
TACTO ● estado de los fondos de
PALPACIÓN VAGINAL sacos vaginales
● si el saco de Douglas se
encuentra libre u ocupado.
● Se pueden palpar algunas
1. se separan los 2. luego de inspeccionar el condiciones físicas del
labios mayores y introito, se introduce el cuello uterino.
menores con los dedos tercer dedo de la mano
índice y pulgar de la derecha mientras se hace
mano izquierda presión sobre la pared
posterior de la vagina

3. se espera algunos 4. se dirigen los dedos

segundos y al notar en sentido posterior y
relajación del piso hacia el fondo de la
pélvico se introduce el vagina, hasta
segundo dedo encontrar el cérvix
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PALPACIÓN
COMBINADA complementa el tacto vaginal y
es fundamental para la
VAGINOABDOMINA exploración ginecológica.
L

Se realiza con los dedos en la

Permite evaluar el útero, vagina, colocados
anexos y tejidos lateralmente en el cérvix, y
parauterinos. una mano en el abdomen,
comprimiendo a unos 10 cm
de la sínfisis púbica.

La mano abdominal ayuda a La palpación debe ser suave y,

identificar los órganos aunque idealmente la pared
pélvicos y examinar masas abdominal debe ser delgada y
o miomas. depresible, si es gruesa, puede
dificultar la detección de
lesiones.
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HISTORIA CLÍNICA

● Plan: Puede incluir: Ayudas diagnósticas.,

Análisis y Plan Explicaciones al paciente, Manejo médico o
quirúrgico.

● Análisis final: Relacionar hallazgos de anamnesis y Ayudas diagnósticas

examen físico.
● ● 1. Especuloscopia
Impresión diagnóstica: Cada problema debe incluir
● 2. Citología exfoliativa
al menos un diagnóstico y posibles diagnósticos
● 3. Colposcopia
diferenciales.
● 4. Biopsias. Se toman generalmente de mama,
vulva, vagina, cuello y endometrio.
● 5. Curetaje
● 6. Histeroscopia
● 7. Laparoscopia
● 8. Tomografía axial computarizada
● 9.Resonancia magnéticas
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PRINCIPALES MOTIVOS DE
CONSULTA

● Alteración de los flujos rojos.

● Hemorragias
● Alteración de los flujos blancos.
● Trastornos menstruales
● Planificación familiar.
● Algia pélvica. ● Dolor menstrual

● Menopausia. ● Molestias del climaterio

● Disfunción sexual. ● Deseo de método

● Control ginecológico anual anticonceptivo

 PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA30/39
● Fecha de inicio del dolor.
● Forma de aparición: progresivo, súbito,
Dolor Pélvico ●
constante.
Intensidad: escalas numéricas, percepción
El dolor pélvico es un motivo frecuente de individual.
consulta y puede tener múltiples etiologías. Un ● Localización e irradiación.
40% de las mujeres con dolor pélvico no ● Naturaleza del dolor: punzante, quemante,
presentan patología ginecológica. La historia cólico, etc.
clínica debe incluir: ● Ritmo: relación con el ciclo menstrual, horario
del día.
● Síntomas asociados: fiebre, metrorragias,
Examen Físico trastornos urinarios, vómitos.
● Antecedentes de episodios previos y
● Evaluación del estado general y
tratamientos realizados.
signos vitales.
● Valoración abdominal, pélvica y
ginecológica.
● Determinación de si se trata de
un abdomen agudo ginecológico.
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PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
Ginecológicos

Ausencia de ciclo Metrorragia

Amenorrea
menstrual en la niña
mayor de 15 años

Sangrado uterino
Con o sin desarrollo Interrupción en una
anormal que ocurre
puberal mujer con
fuera del ciclo
menstruaciones
PRIMARIA menstrual
previas
SECUNDARIA
Laot L, Bretault M, Christin-Maitre S. Amenorreas. EMC - Tratado de Medicina.
2024;28(1):1-10.
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PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
Ginecológicos
Oligomenorrea Menorragia

Trastorno que se presenta cuando existe Sangrado menstrual excesivo en

el alargamiento de la maduración
cantidad o duración, que interfiere
folicular.
con la calidad de vida de la paciente.

Intervalos de la menstruación: > 7 días.

35 - 90 días. > 80 mL por
Serret Montoya J, Hernández Cabezza A, Mendoza Rojas O, Cárdenas Navarrete R. Alteraciones menstruales en
adolescentes. Boletín médico del Hospital Infantil de México [Internet]. 2021 Feb 1;69(1):63–76. Available from: http ciclo.
s://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462012000100010
 34/39

Dismenorrea

● Definición: Dolor menstrual incapacitante.

● Tipos:

○ Primaria: Sin patología subyacente.

○ Secundaria: Asociada a endometriosis, miomas, enfermedad

inflamatoria pélvica, entre otros.

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Ginecológicos

Más del 50% de las

Síndrome clínico
Vaginosis bacteriana pacientes están
polimicrobiano
asintomáticas

Trastorno caracterizado
por signos y síntomas de
inflamación

Candidiasis Síntoma
vaginal predominante:
Muzny CA. Vaginosis bacteriana [Internet]. Clinicalkey.es. Disponible en:
prurito intenso
https://www.clinicalkey.es/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_472 Rolo J. Candidiasis vaginal [Internet]. Clinicalkey.es. 2024
Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_470
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Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

● Agentes causales: Clamidia, gonorrea,

herpes genital, VPH.
● Síntomas: Flujo vaginal anormal,
úlceras, disuria, dolor pélvico o
asintomático.

Endometriosis

● Definición: Presencia de tejido

endometrial fuera del útero.
● Síntomas: Dismenorrea severa,
dispareunia, infertilidad.
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Motivos de Consulta en
Obstetricia

Hiperemesis Gravídica Hipertensión Inducida por el

Embarazo (HIE)
● Náuseas y vómitos intensos en el
primer trimestre. ● Diagnóstico con presión arterial
● Riesgo de deshidratación y ≥140/90 mmHg sin proteinuria.
desequilibrios electrolíticos. ● Puede evolucionar a
preeclampsia.

Preeclampsia y Eclampsia

● Preeclampsia: Hipertensión con

proteinuria (>300 mg/24h).
● Eclampsia: Convulsiones en pacientes con
preeclampsia.
● Emergencia obstétrica.
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Infección de Vías Urinarias (IVU) en el

Diabetes Gestacional Embarazo

● Intolerancia a la glucosa ● Alteraciones anatómicas y hormonales

detectada por primera vez en el predisponen a IVU.
embarazo. ● Puede evolucionar a pielonefritis y
● Riesgos: macrosomía fetal, parto prematuro.
hipoglucemia neonatal.
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BIBLIOGRAFÍA
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[Diapositivas].

● SlideShare.https://es.slideshare.net/slideshow/cfakepathhistoria-clinica-en-ginecologia-y-obstetricia-dr-

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● Rodriguez, O. F. C. (n.d.). GINECOLOGÍA PRÁCTICA CAMPOHERMOSO RODRÍGUEZ

● Charanek, S. (n.d.). ENFOQUE Y EVALUACION DE LA PACIENTE GINECO, new assosiation academic, journal public global of medicine.

● Castro, S. Á. (n.d.). “EXAMEN GINECOLÓGICO.” UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA CENTRO DE

HABILIDADES Y DESTREZAS EN SALUD

● (S/f). Recuperado el 6 de febrero de 2025, de

http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/08/Manual-Obstetricia-y-Ginec

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● Calatroni C. Ruiz V. Terapéutica Ginecológica. 10º edición. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1988, p. 124