Historia Clínica
con Enfoque
Ginecológico
Ginecología y Obstetricia 10ºA
Dra. Mayra Lizbeth Hernandez Trujillo
¿Qué objetivo persigue la
realización de la historia clínica?
❏ Principal herramienta diagnóstica de un
médico.
Identificar factores de riesgo de la paciente,
para así determinar si es necesaria la la
realización de exploraciones o pruebas
complementarias.
ANAMNESIS
Debe ser sistemática, estructurada y
dirigida
Debe incluir:
★ Datos de filiación
★ Antecedentes personales
★ Antecedentes familiars
★ Antecedentes
Ginecoobstétricos
★ Motivo de consulta
Ficha de Identificación
Interrogatorio: _ Directo _Indirecto
Antecedentes Heredofamiliares
➔ Abuelos
➔ Padre Desde el punto de vista clínico, los más
➔ Madre relevantes son los oncológicos y las
➔ enfermedades hereditaria
Hijos
➔ Hermano
Predisposición genética para:
Antecedentes familiares de - Hipertensión
patología tumoral: - Diabetes
•Cáncer de mama - Cardiopatía
•Cáncer de ovario
Antecedentes Personales No
Patológicos
Hábitos Vivienda
- Características de la vivienda, si es propia
- Higiene o rentada, material de construcción
- Alimentación - Servicios con los que cuenta (Agua,
- Actividad física drenaje, etc.)
- Servicios públicos de comunidad
- Automedicación
(pavimentación, alumbrado público,
recolección de basura)
Toxicomaní
a: Esquema de
Vacunación
- Alcohol
- Tabaco - Influenza
- Consumo de drogas - Hepatitis A y B
- Tetanos
- VPH
Antecedentes Personales
Patológicos
➔ ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Varicela, rubeola
➔ ENFERMEDADES ACTUALES DM, HTA
➔ EVENTOS QUIRURGICOS En abdomen o pelvis
➔ ALERGIAS Fármacos
➔ TRAUMATISMOS
➔ TRANSFUSIONES PREVIAS
➔ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Actual. Crónico
Motivo de Consulta
Consignar el motivo o motivos por los que la paciente acude a
consulta.
Se tratan de pacientes que manifiestan algún síntoma y/o
signo.
Describirse dicho síntoma o síntomas, procurando:
➔ Seguir orden cronológico de su evolución
➔ Intensidad
➔ Frecuencia
➔ Reflejando síntomas o signos acompañantes
Antecedentes Gineco
Obstetricos
Ritmo (21-35
días)
Inicio de Vida
sexual activa
Duración (2-8
días)
Antecedentes Gineco
Obstetricos
MPF= Método de FUM= Fecha de última
planificación familiar menstruación SDG= Semana
(DIU, condón/barrera, de gestación
hormonal)
Antecedentes Gineco
Obstetricos
Gesta-PARA
FPP= Fecha probable de parto
(Regla de
Naegele)
Interrogatorio por Aparatos y
Sistemas
➔ SÍNTOMAS
Fiebre, pérdida de peso, malestar general, insomnio, angustia
GENERALES
➔ APARATO
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis
RESPIRATORIO
➔ APARATO
Disnea de esfuerzo, edema de extremidades, dolor precordial
CARDIOVASCULAR
➔ APARATO
Apetito, náuseas, vómito, disfagia, diarrea
GASTROINTESTINAL
➔ APARATO
Disuria dolorosa, poliuria, hematuria, dolor lumbar
GENITOURINARIO
➔ SISTEMA ENDOCRINO Intolerancia al frío o al calor, temblor, ronquera, somnolencia
➔ SISTEMA NERVIOSO Cefalea, mareos, problemas de coordinación, parestesias
Exploracion
❏ Exploración mamaria
ginecologic ❏ Exploración
abdominopélvica
a ❏ Exploración
ginecológica ppd
(genitales externos e
internos)
Exploración mamaria
Inspección Palpación
Cicatrices, cambios Presencia de
de coloración o nódulos
úlceras, aspecto de Maniobras lentas y
la piel cuidadosas
Exploración por Presencia o no
cuadrantes de galactorrea
Exploración mamaria
Inspección Palpación
Cicatrices, cambios Presencia de
de coloración o nódulos
úlceras, aspecto de Maniobras lentas y
la piel cuidadosas
Exploración por Presencia o no
cuadrantes de galactorrea
Exploración del abdomen
Exploración Ginecológica
Explicar, ser
prudente y Vulvoscopia
cuidadoso
Posición
ginecológica Palpar
Inspección
Genitales, monte de Labios mayores
Venus y perineo, (Glándulas de
labios, introito Bartolino)
vaginal
Identificar lesiones,
úlceras, verrugas,etc.
Zona clitoriana y
meato uretral
Exploración de genitales
externos
Himen Quiste de
Imperforado Bartholino
Exploración de genitales
internos Tacto bimanual
Introducción de los
dedos índice y
Especuloscopia mediano en la
Introducir siguiendo el vagina, mientras la
otra mano explora el
eje anteroposterior
abdomen
Exploración Ginecológica
Tacto
bimanual
Introducción de los
dedos índice y
mediano en la
vagina, mientras la
otra mano explora el
abdomen
Exploración Ginecológica
Exploración
rectovaginal
Tabique
rectovagina
Introducción de los l
dedos índice en la
vagina y mediano en
el recto
