Hemorragia uterina anormal
Segunda revisión de tema
Valeria Guevara-Laura Pinilla
El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de mujeres en edad
reproductiva, con una prevalencia de 11 a 15% en no embarazadas.
La hemorragia uterina anormal abarca toda alteración o punto que se aleje de la
menstruación normal o de un patrón cíclico de la menstruación. Es un síntoma de
sangrado menstrual trastornado, que se caracteriza por alteración en la regularidad, la
duración, la frecuencia y el volumen del sangrado habitual.
La terminología que ampliamente se usó como menorragia, sangrado uterino
disfuncional y otros términos genera confusión. Por esta razón, en 2005 un grupo de 35
expertos en trastornos menstruales se reunieron en Washington para resolver la
confusión de las diferentes definiciones y uso de los vocablos: menorragia, metrorragia,
hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea y sangrado uterino disfuncional.
Llegaron a la conclusión que esos términos deben abolirse y recurrir a otros más
descriptivos.
Por lo anterior se adoptaron los siguientes conceptos:
- HUA crónica: Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen,
regularidad y/o duración presente por la mayoría de los últimos 6 meses
- HUA aguda: Episodio de sangrado abundante en una mujer no embarazada que
requiere intervención
médica para evitar
una mayor pérdida de
volumen sanguíneo.
Parámetros de normalidad
Frecuencia: En cuanto a
frecuencia, si es ausente se
considera amenorrea,
normal entre 24 a 38 días,
frecuente menor de 24 días
e infrecuente mayor de 38
días.
Regularidad: Respecto a la
regularidad es el término que
más ha tenido discusión,
inicialmente se consideraba
una variación de 20 días. En
la actualidad se considera regular cuando hay variación entre el ciclo más corto y el
más largo hasta 9 días, es irregular si es mayor a 10 días.
Duración: La duración se considera normal cuando se presenta de 4 a de 8 días y
prolongado cuando sobrepasa este límite
Volúmen: . El volumen se considera normal entre 5 y 80 mL. Abundante si es mayor
de 80 mL y escaso si es menor de 5 mL.
Etiología
Se estadifica la causa del
sangrado uterino anormal en
9 categorías, con el acrónimo
PALM COEIN, para que fuera
didáctico y fácil de recordar.
Indicando cada letra: P
(pólipo), A (adenomiosis), L
(leiomioma) y M (malignidad),
que son las anomalías
estructurales; la C
(coagulación), O (trastornos
ovulatorios), E (endometrio), I
(iatrogenia) y la N (no
clasificados en los anteriores
grupos), que son las
anomalías no estructurales
1. Pólipos (P) Pólipo, es una protrusión nodular benigna de la superficie
endometrial, constituida por: glándulas, estroma y vasos sanguíneos
característicos. Se desconoce su causa y se considera que su aparición es de
origen multifactorial. La mayor parte de los pólipos son benignos, aunque
pueden volverse hiperplásicos, desarrollar un potencial maligno de 0 a 12.9%
Como posibles causas se han descrito: proliferación monoclonal benigna,
anomalías en los cromosomas 6 y 12, aumento de metaloproteinasas y citocinas
y por último desequilibrio entre estrógenos y progestágenos característicos. La
edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno se consideran factores de
riesgo.
El método ideal para el diagnóstico es la ecografía:10 reporta una sensibilidad
(S) de 91% (19-100%), especificidad (E) de 90% (53- 100%), valor predictivo
positivo de 75-100%, sin embargo la histeroscopia se considera el patrón de
referencia para el diagnóstico con una mayor sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo.
2. Adenomiosis (A): Los adenomiomas son desarrollo de tejido endometrial
funcional a nivel del miometrio, conllevando a hipertrofia e hiperplasia
miometrial. Se han propuesto como teoría fisiopatológica: el mecanismo de
lesión; en el que la reparación tisular que ocasiona invaginación del endometrio
y los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia. El primer mecanismo
causaría alteraciones moleculares en la función de las glándulas endometriales
o de la zona de unión endomiometrial y alteración estrogénica.
Están documentados como factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con
tamoxifeno, edad y la mayor exposición a estrógenos. También hay factores
genéticos y epigenéticos. Este diagnóstico debe considerarse cuando hay
sangrado uterino anormal con dolor pélvico asociado.Se han documentado dos
formas principales de enfermedad: focal y difusa. El diagnóstico ha mejorado en
los últimos años con la ecografía y la resonancia nuclear magnética
3. Leiomiomas (L): Los leiomiomas son tumores benignos monoclonales, que se
originan a partir de las células del músculo liso del miometrio uterino, se
consideran los tumores más comunes durante la edad fértil, con prevalencia de
20 a 40% en la edad reproductiva, pero puede llegar a 70% en mujeres de raza
blanca y 80% en mujeres de raza negra siendo solo el 30% sintomáticas;
cuando hay síntomas se asocia con sangrado uterino anormal, dolor pélvico,
infertilidad y parto pretérmino.
Además de los factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía
del primer hijo, obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes e
hipertensión hay otros
factores involucrados en
la etiopatogenia de la
miomatosis: factores
genéticos, epigenéticos,
componentes de la
matriz celular, citocinas,
quimiocinas, y factores
de crecimiento que
actúan no solo en los
receptores estrogénicos
sino también en los de
progesterona. El 60%
de las pacientes tienen
cariotipos anormales, los más frecuentes son trisomía 12, translocación entre
cromosoma 12 y 14 y pérdida o reordenamiento
Se manifiestan de diferente tamaño y son de localización submucosa, intramural
o subserosa o una combinación de estas. Para el diagnóstico de miomatosis la
ecografía es el método inicial, donde se describe la cantidad, tamaño y
localización, distancia entre el mioma y la serosa, o el mioma y la cavidad
uterina. La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando hay
más de cuatro miomas Un mensaje importante para dar a las pacientes es la
baja posibilidad de malignidad, que es de 0.23% y es una transformación de
novo, más frecuente en pacientes posmenopáusicas.
4. Malignidad (M): Es poco común, pero es la más importante;, la malignidad debe
tenerse en cuenta en pacientes en edad reproductiva, pero sobre todo en las
posmenopáusicas, donde representa 10 % de los casos de sangrado uterino
anormal. Los factores de riesgo para carcinoma endometrial son: edad mayor de
45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes,
nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno,
antecedente familiar de cáncer, Lynch o síndrome de Cowden. Otros tumores
que deben tenerse en cuenta son: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino,
rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y menos frecuente, tumores de
vulva y vagina
El diagnóstico de patología focal lo garantiza la histeroscopia, por lo tanto la
ecografía y la histeroscopia son las ayudas diagnósticas de primera línea para la
evaluación de malignidad. Si la muestra se toma con otro método es insuficiente;
por lo tanto, la dilatación y el curetaje no deben considerarse como referencia en
la evaluación del endometrio.No olvidar que el grosor endometrial ecográfico
para mujeres con sangrado uterino anormal, en la posmenopausia, es de 4 mm.
5. Coagulación (C) El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades
con trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal. Debe
sospecharse en pacientes con los siguientes factores:
1. sangrado uterino anormal desde la menarquia
2. Uno de los siguientes: a. Hemorragia post parto b. Hemorragia post cirugía c.
Sangrado asociado con extracción dentaria
3. Dos o más de los siguientes síntomas: a. Equimosis 1 -2 veces/mes b. Epistaxis 1 -2
veces/mes c. Sangrado de encías frecuente d. Historia familiar
Es necesario tomar en cuenta esos factores, que pueden detectarse en 90% de las
pacientes con algún trastorno de la coagulación como causante de sangrado uterino
anormal.
Existen diferentes padecimientos causantes de trastornos de la coagulación, pero el
origen más frecuente es la enfermedad de Von Willebrand, con una incidencia de 1%
en la población general. Se encuentra en 13% de las pacientes con menstruaciones
abundantes, sobre todo en las caucásicas (15.9%) y menos en las africanas (1.3%).
Otras afecciones que están en este grupo son: la
alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia,
enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina
K, púrpura trombocitopénica idiopática. Cuando la
sospecha es alta debe solicitarse: cuadro hemático,
tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, factor VIII, factor von Willebrand y
cofactor de ristocetina. Las pacientes que reciben
anticoagulantes, antes se clasificaban en esta
categoría y ahora están en la de iatrogenia.
6. Trastornos ovulatorios (O) Además de las
causas fisiológicas que causan anovulación
(adolescencia, menopausia, lactancia y
embarazo) están incluidas todas las afecciones
que se relacionan con anovulación como
SOP - hipotiroidismo - hiperprolactinemia -
ejercicio extremo - pérdidas de peso significativas (atletas) - anorexia
La disfunción
ovulatoria se explica
debido a que en el
ciclo hormonal se
presenta una ausencia
de progesterona
durante la producción
del cuerpo lúteo (se
denomina ausencia de
luteinización) por lo
tanto hay una
elevación de
estrógenos que no es
contrarrestada
conllevando a un
endometrio persistentemente proliferativo y que descama con facilidad.
7. Endometrio (E): Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da
lugar a menstruaciones abundantes, por deficiencia en la producción local de
vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en
la producción de plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2) y la prostaciclina. Hay trastornos que causan
menstruaciones prolongadas o manchado intermenstrual, consecuencia de los
mecanismos moleculares reparadores endometriales, por lo general
consecuencia de infección o inflamación. Existe evidencia de vinculación
subclínica con infección por Chlamydia trachomatis.
8. Iatrogenia (I): Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a
sangrado uterino anormal: dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales,
progestágenos, moduladores de receptores progestacionales, agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el ácido
valproico puede incrementar las concentraciones de andrógenos circulantes),
antibióticos (rifampicina), antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, que pueden
alterar el metabolismo de la dopamina y los anticoagulantes que entran en la
categoría C.
9. No clasificados (N): Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente
definido, incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz
uterina,endometritis crónica e hipertrofia del miometrio
Abordaje diagnóstico
Debido a que la HUA puede tener múltiples causas probables, la evaluación de la
paciente debe hacerse de forma sistemática y teniendo siempre en cuenta el gran
abanico de posibilidades diagnósticas.
- Anamnesis: La historia clínica debe incluir síntomas sugestivos de anemia,
historia sexual y reproductiva, calidad de vida, síntomas que sugieran causas
sistémicas, síntomas asociados a causas pélvicas como descarga vaginal y
dolor pélvico, uso de medicamentos o dispositivos intrauterinos y descartar
embarazo.
Se debe determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado, la
presencia de sangrado intermenstrual y/o poscoital, la existencia de síntomas
premenstruales y dismenorrea puede contribuir a diferenciar entre sangrados
anovulatorios y ovulatorios.
Se debe evaluar la historia familiar de coagulopatía, miomatosis uterina.
La HUA de origen ovulatorio suele ser regular, se puede asociar a síntomas
premenstruales y dismenorrea. Por otro lado, los cuadros anovulatorios se
presentan más
comúnmente en
adolescentes y
pre
menopáusicas, es
irregular,
prolongado y
abundante.
Al evaluar la
pérdida de sangre
se debe tomar en
cuenta lo
subjetivo que
puede ser la
respuesta que de
una paciente al
preguntarle que
cuánto sangra.
Una forma de
estimar la pérdida de sangre es cuantificando la cantidad de toallas sanitarias y
tampones que utiliza una paciente. Aproximadamente, un tampón absorbe 5 ml
de sangre y una toalla sanitaria absorbe cerca de 15 ml, se considera un
sangrado abundante si requiere 1 tampón o una toalla menstrual por hora.
Se deben tomar en cuenta otros factores a la hora de evaluar a la paciente con
un SUA, estos signos y síntomas pueden orientar al momento de indicar pruebas
de laboratorio. Por ejemplo, una paciente que presente hirsutismo puede guiar a
solicitar niveles de estradiol, hormonas folículo-estimulante (FSH) y luteinizante
(LH), progesterona del día 21 del ciclo, dihidroepiandrosterona, testosterona,
androstenediona, cortisol, etc., que contribuirán determinar si la paciente
presenta un síndrome de ovario poliquístico, un tumor ovárico, hirsutismo
constitucional o un trastorno suprarrenal.
A una paciente que presente acantosis nigricans se le podría solicitar FSH, LH,
estradiol, glucosa, insulina, etc., lo que permitirá diferenciar entre un síndrome
de ovario poliquístico que presenta relación FSH-LH invertida, hipogonadismo
hipogonadotrófico (FSH, LH y estradiol bajos), hipogonadismo
hipergonadotrófico (LH y FSH altas, estradiol bajo) o resistencia a la insulina,
entre otras causas.
En caso de sospecharse HUA secundaria a coagulopatía, siempre se debe
solicitar hemograma completo, tiempos de protrombina y de tromboplastina
parcial activada. Si se sospecha enfermedad de von Willebrand, el ensayo del
factor VIII, antígeno en contra del factor de Von Willebrand medido por ensayo
de cofactor de ristocetina permite llegar a este diagnóstico.
Al realizar el examen físico siempre hay que valorar los signos vitales,
principalmente la tensión arterial y frecuencia cardiaca para verificar la presencia
de signos de bajo gasto. Evaluar el estado nutricional, examinar tiroides, piel y
anexos, en busca de signos de hirsutismo, acantosis nigricans o acné y el
examen abdominal, en busca de hepatoesplenomegalia, estrías o masas. No se
debe dejar de lado el examen ginecológico completo, valorar vulva, vagina, ano,
uretra y en pacientes con vida sexual activa cérvix. Realizar el examen bimanual
y descartar la presencia de gestación. Se debe descartar el embarazo así como
patología uterina benigna o maligna.
En cuanto a otros estudios la ecografía es de primera elección. Permite identificar
anormalidades estructurales. La histeroscopía se puede realizar cuando los hallazgos
ultrasonográficos no son concluyentes o se sospecha de alteración histológica. La biopsia
endometrial permite determinar la presencia de cáncer endometrial o hiperplasia con
atipia. Las indicaciones para la toma de biopsia incluyen: 1) línea endometrial ≥12 mm;
2) hemorragia persistente; c) edad ≥40 años; d) peso ≥90 kg; e) mujeres <39 sin respuesta
a tratamiento. Cuando no se logra realizar una aspiración manual endouterina (AMEU) o
la histeroscopía, el legrado uterino instrumentado (LUI) es el siguiente paso a tomar.
Manejo médico
- Manejo agudo:
Objetivos:
1. Estabilizar a la paciente
2. Controlar el episodio actual de sangrado
3. Reducir la pérdida de sangre menstrual en ciclos posteriores
Lo primordial al momento de tratar un sangrado uterino anormal es determinar si
es un evento agudo y severo que ponga en peligro la vida de la paciente. Ante
un cuadro agudo con gran pérdida sanguínea lo primero es valorar el estado
hemodinámico de la paciente. Una vez estable la paciente, se debe considerar el
requerimiento de transfusión. No hay que olvidar que la terapia hormonal es el
pilar del manejo agudo en HUA, cuando la paciente está estable
hemodinámicamente.
Al iniciar la terapia hormonal se debe administrar terapia con hierro oral o
endovenoso y hacer seguimiento de la hemoglobina
La primera línea de la terapia hormonal son los estrógenos conjugados
intravenosos y anticonceptivos orales, con el fin de detener el sangrado en las
primeras 24 a 48 horas.
Después de la estabilización inmediata con estrógenos conjugados IV, las
pacientes pueden pasar a ACOS gradualmente hasta pasar a un esquema de
una píldora diaria
¿Por qué usar anticonceptivos IV y posteriormente VO?
Los estrógenos equinos conjugados son aprobados por la FDA para su uso en
HUA aguda en mujeres hemodinámicamente inestables. Estos provocan un
crecimiento rápido del epitelio y estroma endometrial, producen vasoespasmo de
las arterias uterinas, producen coagulación capilar, aumenta la agregación
plaquetaria y aumentan la producción de receptores de estrógeno y
progesterona. Los EEC solo pueden administrarse por 24 horas, para
posteriormente hacer switch a progesterona o ACOS para reducir la exposición
excesiva a estrógenos.
Los anticonceptivos combinados previenen la secreción de FSH y el desarrollo
de un folículo dominante, por lo cual producen estabilización y crecimiento
endometrial, y mejoran el impacto progestacional
Los anticonceptivos progestágenos previenen el aumento de LH y la ovulación,
produciendo un endometrio atrófico, reduciendo por privación la pérdida de
sangre
Adicionalmente, se puede administrar terapias no hormonales como el ácido
tranexámico que actúa como antifibrinolítico, los agentes antifibrinolíticos como
el ácido tranexámico, un derivado de la lisina, produce un bloqueo reversible del
plasminógeno.
Es importante tener en cuenta que el manejo quirúrgico es una posibilidad que
se puede ofrecer a la paciente dependiendo de la estabilidad hemodinámica, la
falta de respuesta al manejo médico y la severidad del sangrado. Dentro de
estas opciones encontramos la dilatación y legrado, ablación endometrial,
embolización de la arteria uterina e histerectomía.
La dilatación y curetaje se asocia con una reducción temporal inmediata en la
pérdida sanguínea, sin embargo, se ha evidenciado un aumento en la pérdida
sanguínea en el segundo ciclo posterior al procedimiento, es por esto que no se
recomienda como medio terapéutico. La ablación endometrial se puede realizar
con diferentes técnicas quirúrgicas. Se puede llevar a cabo por medio
histeroscópico con fotocoagulación, electrocoagulación, etc. Aproximadamente
un 10% de las pacientes llegan a requerir una histerectomía y otro 10%
requieren otra ablación endometrial. Se ha visto que es un procedimiento más
efectivo en pacientes mayores de 40 años. El tratamiento médico prequirúrgico
mejora la facilidad del procedimiento, sin embargo no se ha visto un beneficio a
largo plazo. Está indicado en pacientes con falla en el tratamiento médico sin
enfermedad orgánica, con útero sin anomalías
La histerectomía corresponde a una solución permanente, con un alto nivel de
satisfacción en las pacientes adecuadamente seleccionadas. Es el
procedimiento de última elección en pacientes sin interés de embarazo y en las
cuales haya falla de tratamiento médico y de ablación endometrial, esto debido
al alto riesgo de morbilidad como lesión ureteral, lesión vesical (en hasta 2% de
los casos), hemorragia, atelectasias, enfermedad tromboembólica, infarto
miocárdico, falla renal, etc
- Manejo crónico:
En relación a las generalidades del manejo; dependerá de la causa del sangrado,
teniendo en cuenta comorbilidades, riesgos y beneficios y el deseo de la paciente. Por
ejemplo, en los pólipos el manejo inicial sería la resección. Para la adenomiosis se
podría considerar la histerectomía o adenomiomectomia. En el caso de malignidad, se
puede ofrecer a la paciente cirugía y terapia adyuvante con altas dosis de
progestágenos.
En los casos de coagulopatía se puede dar tratamiento con ácido tranexámico o
desmopresina. Respecto a la disfunción ovulatoria se debe considerar iniciar cambios
en el estilo de vida, si se presenta HUA por hipotiroidismo se debe indicar el inicio de
hipotiroidismo y en dado caso de hiperprolactinemia iniciar cabergolina.
Con relación a las causas endometriales se debe dirigir la terapia segun si se trata de
una infección por C. trachomatis o si se debe a mecanismos inflamatorios.
Para las causas por iatrogenia se debe hacer un seguimiento y corrección de la dosis o
cambio de medicación.
En los casos de HUA crónica, las guías recomiendan manejo médico hormonal y
no hormonal:
- Hormonal: Este tratamiento depende de las preferencias de la paciente, métodos
utilizados previamente y comorbilidades:
1. Si la paciente busca ciclos regulares cada mes se recomienda el método
hormonal combinado. Los ACOS combinados se asocian con una reducción de
43% en las pérdidas de sangre al utilizar compuestos con 30 μg de
etinilestradiol. La ventaja de su uso es el efecto anticonceptivo a parte de la
reducción en la pérdida de sangre. El uso continuo puede utilizarse para reducir
el sangrado
2. Si la paciente busca menos ciclos menstruales se recomienda un método
hormonal combinado continuo o solo con progesterona. Los progestágenos son
útiles en pacientes con ciclos irregulares y anovulatorios. En estas pacientes, la
pauta de tratamiento puede ser utilizar medroxiprogesterona 5-10 mg por día
durante 12-14 del mes, esto induce una privación de progestágeno predecible,
ordenada y autolimitada. El uso por 21 días continuos cada ciclo reduce la
pérdida sanguínea en 90%. El uso de acetato de medroxiprogesterona de
depósito produce amenorrea en 60-80% de las pacientes que lo utilizan en el
primer año, sin embargo pueden presentar sangrado irregular en algunas
ocasiones. Esta es una opción para pacientes que desean los efectos
anticonceptivos pero no son candidatas a la terapia oral
***Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel se asocia a menor
cantidad de eventos trombóticos y es una opción de tratamiento en pacientes en las
que los ACOS están contraindicados. Es también recomendado en pacientes que
deseen conservar la fertilidad. Su utilización asocia una reducción del sangrado en 97%
de los casos a los 12 meses y el 20-80% de las pacientes presentan amenorrea al año
de uso
- No hormonal: Se indica en pacientes que prefieren un control local en los
episodios de sangrado mensual por lo cual se recomienda iniciar el uso
episódico de ácido aminocaproico o ácido tranexámico.
Se ha visto que en pacientes que no presentan un cuadro agudo severo se pueden
tomar otras vías menos agresivas para regular los ciclos menstruales. El tratamiento
médico debe considerarse como la primera línea terapéutica de HUA no estructural. En
los casos en que la causa es de origen estructural (PALM), el tratamiento irá dirigido a
resolver la condición de fondo. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se
sugieren como el tratamiento inicial, Excepto HUA causada por coagulopatías. Las
mujeres con sangrados intensos suelen asociar niveles elevados de prostaglandinas.
La inhibición que ejercen los AINES sobre la ciclooxigenasa lleva a una disminución de
las prostaglandinas endometriales. Su uso se asocia con un 20-50% de disminución del
sangrado menstrual además de reducir la dismenorrea asociada en el 70% de las
pacientes. La terapia se inicia el primer día de la menstruación y se continúa por 5 días
o hasta que cese el sangrado. Como ejemplo, se puede indicar ibuprofeno 600 mg
cada día hasta 800 mg. Su uso se debe suspender si no se evidencia mejoría en los
tres primeros ciclos del tratamiento.
