HEMORRAGIA

UTERINA
ANORMAL
ESTEBAN LOBO SOCARRAS
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DR. IVAN MANJARRES

 TERMINOLOGÍA
Oligomenorrea Menstruaciones con intervalos >35 días

Polimenorrea Menstruaciones con intervalo <21 días

Menorragia o Menstruaciones con intervalos normales (21-35 días) pero con flujo abundante
Hipermenorrea (>80 ml) o duración prolongada (>7 días)

Metrorragia Sangrado uterino a intervalos irregulares entre ciclos menstruales

Hipomenorrea Menstruaciones con duración <2 días

Amenorrea Menstruación ausente por 3 meses o más

Dismenorrea Dolor tipo cólico que acompaña la menstruación

 DEFINICIONES
Normalmente, las mujeres menstrúan cada 28
± 7 días. Las variaciones de cualquiera de estas
normas constituyen sangrado uterino
La duración promedio es de cinco días anormal (AUB, abnormal uterine
bleeding), que puede ser agudo o
el volumen de pérdida de sangre menstrual c r ó n i c o

normalmente no excede 80 mL.

AGUDO CRÓNICO

Se define como sangrado

Se define como sangrado que ha
suficientemente abundante como
estado presente durante la mayor
p a r a r e q u e r i r i n t e r v e n c i ó n i n m e d i a t a
parte de los seis meses previos.
a f i n d e p r e v e n i r p é r d i d a s c o n t i n u a s
 MENSTRUACIÓN
Se caracteriza por cuatro cualidades:
Volumen
Duración
Frecuencia
Regularidad
MENSTRUACIÓN
 TABLA PICTÓRICA DE EVALUACIÓN DE SANGRE (PBAC, PICTORIAL
BLOOD ASSESSMENT CHART)

S e s o l i c i t a a l a s p a c i e n t e s q u e r e g i s t r e n a d i a r i o e l n ú m e r o d e
p r o d u c t o s s a n i t a r i o s q u e e s t é n u n p o c o , m o d e r a d a m e n t e , o p o r
completo, saturados.
L o s p u n t a j e s s e a s i g n a n : 1 p u n t o p o r c a d a t a m p ó n l i g e r a m e n t e
t e ñ i d o , 5 s i e s t á m o d e r a d a m e n t e s a t u r a d o y 1 0 s i e s t á p o r
completo empapado.
Se asignan de manera similar puntajes ascendentes a las toallas
h i g i é n i c a s , d e 1 , 5 y 2 0 , r e s p e c t i v a m e n t e
S e a s i g n a u n p u n t o p o r l a p r e s e n c i a d e c o á g u l o s p e q u e ñ o s , d e 2
m m d e d i á m e t r o .
S e a s i g n a u n p u n t a j e d e 5 p a r a l a p r e s e n c i a d e c o á g u l o s d e 3 m m .

A c o n t i n u a c i ó n s e c u e n t a n l o s p u n t o s p a r a c a d a d í a . L o s t o t a l e s > 1 0 0 p u n t o s p o r c i c lo m e n s t r u a l
s e c o r r e l a c i o n a n c o n p é r d i d a d e s a n g r e o b j e t i v a > 8 0 m L .
 OTRAS OPCIONES…
Copa menstrual
Marcas desechables disponibles.
Los calendarios menstruales
Aplicaciones para teléfonos inteligentes, o “apps”, para registrar la cronología y
el flujo menstruales
ETIOLOGÍA
Hay muchas causas de sangrado del
tracto reproductivo. Para organizar
las principales causas de sangrado
uterino anormal, la International
Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) creó un sistema de
clasificación con el uso del acrónimo
PALM­ - COEIN.
Las letras están agrupadas por causas
estructurales y no estructurales de
sangrado uterino anormal.
ANORMALIDADES
ESTRUCTURALES
(PALM)
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y
ENDOCERVICALES
Neoplasias intrauterinas blandas y carnosas
C o m p u e s t a s d e g l á n d u l a s e n d o m e t r i a l e s , e s t r o m a f i b r o s o y e p i t e li o de
PÓLIPO superficie
ENDOMETRIAL L o s p ó l i p o s i n t a c t o s p u e d e n s e r ú n i c o s o m ú l t i p l e s
M e d i r d e s d e a l g u n o s m i l í m e t r o s h a s t a v a r i o s c e n t í m e t r o s
P u e d e n s e r s é s i l e s o p e d u n c u l a d o s .
E l e s t r ó g e n o y l a p r o g e s t e r o n a e s t á n i m p l i c a d o s e n s u c r e c i m i e n t o .

Pólipo endometrial. A . Imagen sagital de un útero con el uso de

ecografía transvaginal con Doppler en color. La flecha amarilla
apunta hacia el pólipo, que es hipoecoico en comparación con el
endometrio circundante. B . Imagen histeroscópica del mismo
pólipo. C . Cavidad endometrial después de resección de pólipo.
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y
ENDOCERVICALES
PÓLIPO
ENDOCERVICAL

Sobrecrecimientos del estroma endocervical benigno,

c u b i e r t o s p o r e p i t e l i o c i l í n d r i c o m u c i n o s o .

C a r a c t e r í s t i c a s : m a s a s a l a r g a d a s , l i s a s , d e c o l o r r o j o ,

ú n i c a s , q u e s e e x t i e n d e n d e s d e e l c a n a l e n d o c e r v i c a l

T a m a ñ o : d e s d e v a r i o s m i l í m e t r o s h a s t a 2 o 3 c m

S e e n c u e n t r a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n m u l t í p a r a s

Este pólipo endocervical tiene un color y textura característicos,

pero es más largo que casi todos estos pólipos.
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y
ENDOCERVICALES
Factores de riesgo para la aparición de Manifestaciones Clínicas
pólipos endometriales Asintomáticas
Edad creciente Sangrado menstrual abundante
Obesidad Sangrado prolongado
Uso de tamoxifeno Sangrado intermenstrual
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y
ENDOCERVICALES

Diagnóstico
Ecografía transvaginal con Doppler en color aplicado
Ecografía con infusión de solución salina
Histeroscopia.
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y
ENDOCERVICALES
Tratamiento
Dirigido por síntomas y por el riesgo de enfermedad maligna.
Casi todos los pólipos son benignos, y sólo en alrededor de 5% aparece transformación
premaligna o maligna
Los riesgos más consistentes para la transformación son: estado posmenopáusico, edad de más
de 60 años, sangrado anormal, uso de tamoxifeno, la diabetes y la obesidad.

MANEJO CONSERVADOR
P O L I P E C T O M Í A H I S T E R O S C Ó P I C A O P E R A T O R I A ( R e s o l u c i ó n o D e s p r e n d i m i e n t o e s p o n t á n e o )
M u j e r e s s i n t o m á t i c a s o a q u e l l a s c o n f a c t o r e s d e E n m u j e r e s a s i n t o m á t i c a s c o n p ó l i p o s p e q u e ñ o s ( < 1 0
r i e s g o p a r a t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a . m m ) y s i n f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a t r a n s f o r m a c i ó n
maligna.
 ADENOMIOSIS
Agrandamiento del útero causado por restos ectópicos de endometrio (glándulas y
estroma) en plano profundo en el interior del miometrio.
Ginecólogo sospecha:
Signos clínicos
Presencia de la enfermedad
Pero el diagnostico se basa en hallazgos histológicos en las piezas operatorias
 ADENOMIOSIS
FACTORES DE RIESGO DE ADENOMIOSIS SIGNOS Y SINTOMAS
90% de los casos se observa en mujeres Hemorragia menstrual profusa
que han tenido embarazos.
Casi 80% surge en aquellas que están Dismenorrea
entre el cuarto y el quinto decenios de Dispareunia
la vida.
 ADENOMIOSIS
DIAGNÓSTICO
Histología: Concentrados ectópicos de
glándulas y estroma dentro del
miometrio
Ecografía Transvaginal: Pared anterior
o posterior del miometrio, más grueso,
heterogeneidad en la contextura del
miometrio, quistes hipoecoicos del
miometrio.
 ADENOMIOSIS
TRATAMIENTO CONSERVADOR QUIRÚRGICO / DEFINITIVO
Objetivo principal es aliviar el dolor Histerectomia
y la hemorragia. Ablación endometrial
Uso de AINES Resección localizada
Administración de anticonceptivos Embolización de arterias uterinas
orales, progestágenos, DIU de
progesterona.
 LEIOMIOMAS
Son neoplasias benignas compuestas de músculo liso, y de manera típica, surgen
en el miometrio. A menudo se les conoce como miomas uterinos y también se les
denomina coloquialmente fibromas.

CLASIFICACIÓN DE LOS LEIOMIOMAS

UTERINOS
Se clasifican por el sitio en que están y la dirección de su crecimiento.

Clasificación según La European Society of Hysteroscopy y la International

Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

 LEIOMIOMAS
SIGNOS Y SINTOMAS D I A G N Ó S T I C O
Menorragia E c o g r a f í a t r a n s v a g i n a l
Uteromegalia Histeroscopia
Dispareunia E c o g r a f í a a b d o m i n a l
Sensación de presión y dolor RNM
Infecundidad y pérdida de embarazo TAC
 LEIOMIOMAS
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Agonistas de GnRH (Leuprolida): Disminuye el

t a m a ñ o d e l o s m i o m a s y e v i t a e l c r e c i m i e n t o d e

nuevos.

Anticonceptivos orales

Acetato de medroxiprogesterona en deposito

Mirena (DIU con liberación de levonorgestrel)

AINES
LEIOMIOMAS
 LEIOMIOMAS
T R A T A M I E N T O Q U I R Ú R G I C O

M i o m e c t o m í a

H i s t e r o s c ó p i c a : S u b m u c o s o s

L a p a r o s c ó p i c a : S u b s e r o s o s e I n t r a m u r a l e s

H i s t e r e c t o m í a : T r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o
 MALIGNIDAD
Dentro de las patologías malignas o hiperplásicas mas comunes encontramos:

Hiperplasia endometrial con atipias

Carcinoma endometrial
ANORMALIDADES NO
ESTRUCTURALES
(COEIN)
 COAGULOPATÍA
L a s c o a g u l o p a t í a s s o n r a r a v e z u n a c a u s a d e s a n g r a d o t i p o g i n e c o l ó g i c o .

A l g u n o s d e l o s d e f e c t o s d e l a c o a g u l a c i ó n q u e p u e d e n c o n l l e v a r a s a n g r a d o

menstrual abundante pueden ser por:

D i s f u n c i ó n d e l a a d h e s i ó n d e p l a q u e t a s

D e f e c t o s d e l a e s t a b i l i z a c i ó n d e l t a p ó n p l a q u e t a r i o .
 COAGULOPATÍA
PATOLOGÍAS ASOCIADAS

Enfermedad de Deficiencia de
Trombocitopenia Hemofilia
von Willebrand Vitamina K

P ú r p u r a t r o m b o c i t o p é n i c a
i d i o p á t i c a
 COAGULOPATÍA
DIAGNÓSTICO

LABORATORIOS
ANAMNESIS B i o m e t r í a h e m á t i c a c o m p l e t a c o n r e c u e n t o d e p l a q u e t a s
Epistaxis TP, TTP, INR
Antecedente familiar de trastornos C o n c e n t r a c i ó n d e f i b r i n ó g e n o
h e m o r r á g i c o s
Antecedente de f o r m a c i ó n f á c i l de
equimosis
Complicaciones h e m o r r á g i c a s con
i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a o parto
o b s t é t r i c o
Sangrado gastrointestinal
 DISFUNCIÓN
OVULATORIA
E n e l s a n g r a d o u t e r i n o a n o r m a l l a c a u s a s u b y a c e n t e e s a n o v u l a c i ó n , q u e s e

produce cuando hay una ausencia de la fase ovulatoria, por lo que el ovocito

maduro no es liberado del ovario.

Sintomatología de la paciente:

Varios meses de amenorrea

Seguidos por sangrado menstrual abundante.

 DISFUNCIÓN
OVULATORIA
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Anticonceptivos orales

A n t i c o n c e p t i v o s q u e s ó l o c o n t i e n e n p r o g e s t i n a .

A c e t a t o d e m e d r o x i p r o g e s t e r o n a d e d e p ó s i t o

I m p l a n t e s u b d é r m i c o d e e t o n o g e s t r e l .

T R A T A M I E N T O Q U I R Ú R G I C O

A b l a c i ó n e n d o m e t r i a l .
 ENDOMETRIAL
Cuando la causa de un sangrado uterino anormal proviene de una disfunción

endometrial es muy difícil llegar a este diagnostico ya que no presenta una

característica especifica, lo que conlleva a que sea un diagnostico de exclusión.

Se tiene conocimiento de 2 mecanismos sugestivos de disfunción endometrial:

D i s r e g u l a c i ó n d e l a h e m o s t a s i a e n d o m e t r i a l l o c a l

D e f i c i e n c i a s d e l a r e p a r a c i ó n d e l e n d o m e t r i o .
 IATROGÉNICOS
Medicamentos y dispositivos que pueden llevar a un sangrado uterino anormal:

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH)

A n t i b i ó t i c o s ( R i f a m p i c i n a )

Anticoagulantes

Anticonceptivos orales

A n t i c o n v u l s i v a n t e s ( Á c i d o v a l p r o i c o )

A n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s

Dispositivos intrauterinos

P r o g e s t á g e n o s
 NO CLASIFICADOS
E s t e g r u p o e s p o c o f r e c u e n t e y a ú n n o e s t a d e b i d a m e n t e d e f i n i d o :

Malformaciones arteriovenosas

Defectos de la cicatriz uterina

E n d o m e t r i t i s c r ó n i c a

Hipertrofia del miometrio

Hipertrofia endometrial

Ultrasonido Doppler de malformación arteriovenosa de útero.

En el fondo uterino se observa un flujo Doppler de alta
velocidad que se proyecta a la cavidad endometrial.
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
GRACIAS!