DE602004007079T2

DE602004007079T2 - Applikator für Anastomose

Info

Publication number: DE602004007079T2
Application number: DE602004007079T
Authority: DE
Inventors: Mark Ortiz; Robert Hugh Mckenna; William J. Mason Kraimer; Michael J. Cincinnati Stokes; Foster B. Mason Stulen
Original assignee: Ethicon Endo Surgery Inc; Ethicon Endo Surgery LLC
Current assignee: Ethicon Endo Surgery Inc; Ethicon Endo Surgery LLC
Priority date: 2003-09-30
Filing date: 2004-09-30
Publication date: 2008-02-28
Anticipated expiration: 2024-10-01
Also published as: BRPI0404237B1; DE602004007079D1; US20050070921A1; AU2004216632A1; AU2011202436A1; AU2011202436B2; MXPA04009612A; EP1520531A1; US7309341B2; CA2483735A1; ATE365022T1; BRPI0404237A; CA2483735C; EP1520531B1; JP4658557B2; CN1654019A; JP2005103304A

Description

Gebiet der Erfindung
Die vorliegende Erfindung betrifft eine Vorrichtung zum Durchführen einer chirurgischen Prozedur am Verdauungssystem.
Hintergrund der Erfindung
Der Prozentanteil der Weltbevölkerung, der an krankhafter Fettsucht leidet, nimmt stetig zu. Stark fettleibige Personen sind einem erhöhten Risiko für Herzkrankheiten, Schlaganfall, Diabetes, Lungenkrankheiten und Unfällen ausgesetzt. Wegen des Einflusses der krankhaften Fettleibigkeit auf das Leben des Patienten werden Verfahren zum Behandeln der krankhaften Fettleibigkeit erforscht.
Zahlreiche nicht operative Therapien gegen die krankhafte Fettleibigkeit sind praktisch ohne dauerhaften Erfolg versucht worden. Diätetische Beratung, Verhaltensänderung, Verdrahten der Kiefer eines Patienten und pharmakologische Verfahren sind alle versucht worden, und obwohl sie zeitweilig wirksam sind, haben sie dabei versagt, den Zustand zu korrigieren. Weiter ist auch das Einführen eines Gegenstandes in den Magen, sowie eines ösophagogastrischen Ballons, um den Magen zu füllen, versucht worden, um den Zustand zu behandeln; solche Ansätze jedoch werden Irritationen am Magen erzeugen und sind langfristig nicht wirksam.
Chirurgische Behandlungen krankhafter Fettleibigkeit sind zunehmend mit größerem Erfolg eingesetzt worden. Diese Ansätze können als solche verallgemeinert werden, die die effektive Größe des Magens verringern, was die Menge der Nahrungsmittelaufnahme begrenzt, und diejenigen, die schlechte Absorption des Nahrungsmittels, das gegessen wird, hervorrufen. Zum Beispiel ziehen manche Patienten einen Nutzen aus einstellbaren Magenbändern (AGB – Adjustable Gastric Bands), die vorteilhaft laparoskopisch um den Magen gelegt werden, um eine künstliche Öffnung einer gewünschten Größe zu bilden, die es erlaubt, daß Nahrungsmittel einen oberen Teil des Magens füllen, was ein Gefühl der Sättigung hervorruft. Um die Einstellung der Größe der künstlichen Öffnung nach dem Implantieren zu ermöglichen, kommuniziert eine Fluidleitung zwischen einer innen angelegten Fluidblase des AGB mit einer Flui deinspritzöffnung, die subkutan vor dem Brustbein des Patienten angeordnet ist. Eine Injektionsnadel kann dann Fluid einspritzen oder abziehen, wie es gewünscht ist, um das AGB anzupassen.
Obwohl dieses für manche ein wirksamer Ansatz gegen Fettleibigkeit ist, können andere Patienten die Änderungen in der Lebensgestaltung unerwünscht finden, die wegen der eingeschränkten Menge der Nahrungsaufnahme notwendig sind. Zusätzlich kann der medizinische Zustand des Patienten das Erfordernis nach einer dauerhafteren Lösung nahelegen. Zu diesem Zweck sind chirurgische Ansätze verwendet worden, um die Teile des Magens und/oder des Dünndarms zu ändern, die zum Verdauen von Nahrungsmitteln verfügbar sind. Gegenwärtige Verfahren zum Durchführen einer laparoskopische Anastomose für einen Magenbypaß umfassen das Heften, Nähen und das Anordnen biofragmentierbarer Ringe, was jedes beträchtliche Herausforderungen hat. Zum Beispiel ist das Nähen zeitaufwendig, ebenso wie von der Technik und vom Geschick abhängig. Heften erfordert das Anbringen eines Treibwerkzeuges, das ein großes Gerät ist, das durch eine Trokaröffnung nicht eingeführt werden kann. Wenn man den Port durch eine Laparotomie einführen muß, zeigt dies ein erhöhtes Auftreten einer Wundstelleninfektion, die damit zusammenhängt, daß Inhalt, der sich im Lumen befindet, an die Eintrittsstelle der Laparotomie gezogen wird.
Als ein Beispiel des letzteren Ansatzes umfaßt im US-Patent Nr. 6 543 456 ein Verfahren für die Magenbypaßchirurgie das Einsetzen proximaler und distaler Anastomoseelemente (z.B. Heftzangen) transoral mit Greifzangen. Der Magen und der Dünndarm werden endoskopisch von einem chirurgischen Schneid- und Heftinstrument durchschnitten, um eine Magentasche, eine Drainageschleife und ein Roux-Glied zu erzeugen. Die endoskopische eingeführte kreisförmige Heftmaschine wird an dem distalen Anastomoseelement befestigt, um die Drainageschleife mit einem distalen Teil des Darms zu verbinden, und das kreisförmige Heftgerät wird an dem proximalen Anastomoseelement befestigt, um das Roax-Glied mit der Magentasche zu verbinden. Danach werden die Anastomoseelemente entfernt, um eine Öffnung zwischen verbundenen Teilen des Magens und des Dünndarms zu erzeugen. Dieses Verfahren verringert die Anzahl laparoskopischer Ports, vermeidet ein laparoskopisches Einführen eines Anastomoseintrumentes (z.B. eines kreisförmigen Heftgerätes) in einen vergrößerten chirurgischen Port und beseitigt die Notwendigkeit eines Darmschnittes und eines Verschließens des Darmschnittes.
Obwohl Verfahren, so wie die, die beschrieben sind, eine bemerkenswerte Verbesserung gegenüber im allgemeinen bekannten Magenbypaß und ähnlichen chirurgischen Behandlungen gegen krankhafte Fettleibigkeit darstellen, würde es wünschenswert sein, einen Magenbypaß mit noch weniger Verfahrensschritten und mit weniger laparoskopischen Einführungen zu erreichen. Ein solcher Ansatz ist in der Patentanmeldung der USA mit der Veröffentlichungsnummer US 2003/0032967 an Park u.a. beschrieben, bei dem gastrointestinale oder enterische (einschließlich Gallen-) Anastomose durch Einführen einer Hülse erreicht wird, welche die Wände zweier Gewebedurchlässe durchdringt, so wie dem Magen und dem Dünndarm. Ein dreidimensionaler gestrickter Schlauch aus Draht mit einem thermischen Formgedächtniseffekt (SME – Shape Memory Effect) wird durch eine Kanüle der Hülse auf beide Seiten der Öffnungen gebracht. Die Verwendung des SME-Materials in einem manschettenartigen arteriellen Bypaß ist zuvor verwendet worden, wie es in den US-Patenten Nrn. 5 676 670 , 5 797 920 und 6 007 544 beschrieben worden ist. Das Einsetzen des gewebten Schlauches bewirkt, daß die äußeren Schleifen oder Enden des Schlauches sich zurückfalten oder zurückschleifen, um die luminale Schnittstelle des Anastomoseortes in Anlage zu halten. Dabei wird das Erfordernis nach einer Komponente für das mechanische Zusammendrücken bei einem Zuführsystem verringert oder vermieden, was somit die Größe und die Komplexität des Zuführgerätes verringert.
Obwohl diese im allgemeinen bekannte Ringvorrichtung einen beträchtlichen Fortschritt bei der Behandlung krankhafter Fettleibigkeit zur Verfügung stellt, wird vermutet, daß weitere Verbesserungen für die klinische Wirksamkeit wünschenswert sein könnten. Insbesondere ist die bekannte Ringvorrichtung ein gewebter Schlauch oder ein Stent, von dem behauptet wird, daß er ein selbstauslösender anastomotischer Ring ist. Somit bringt ein Anwender, dem das Einsetzen der bekannten Ringvorrichtungen beschrieben worden ist, lediglich die Ringvorrichtung an den anastomotischen Ort und verwendet die Ringvorrichtung, indem sie aus einer Kanüle herausgeschoben wird, wobei auf die SME-Eigenschaften der Ringvorrichtung, das Auslösen hervorzurufen, vertraut wird. Unglücklicherweise wird die im allgemeinen bekannte Ringvorrichtung manchmal nicht auslösen oder sich aus ihrem belasteten zylindrischen Zustand in ihren entspannten Klemmzustand umformen, möglicherweise aufgrund von Unregelmäßigkeiten bei Rundungen ihrer gewebten Gestaltung, die Reibung hervorrufen. Eine besondere Schwierigkeit bei bekannten anastomotischen SME-Ringen besteht darin, daß sie so gestaltet sind, daß sie sich aus einer im allgemeinen zylindrischen Form in eine hohle Nietenform („Ringform") bewegen, wobei sie Drähte haben, die das Gerät bilden, die sich über einander bewegen. Insbesondere müssen sich die Drähte innerhalb eines Knotenpunktes (d.h. einer Vertiefung oder eines Tales) bewegen, das von der Drahtkrümmung erzeugt wird, und müssen aus dieser Vertiefung zurück herausklettern. In manchen Fällen versagt die Vorrichtung wegen dieser Quellen für Reibung dabei, sich selbst vollständig auszulösen,.
Während Verbesserungen für die Ringvorrichtung auch wünschenswert sind, ist, was die Nachteile der im allgemeinen bekannte Ringvorrichtung milder würde, ein chirurgisches Werkzeug oder ein Applikator, die positiv und schnell die Befestigung an einer anastomotischen chirurgischen Stelle bildet, ohne daß man auf die SME-Auslösung einer langsamen wirksamen Befestigung, wenn sie überhaupt geschieht, warten müßte. Jedoch würde ein solcher Applikator vorzugsweise einen einzigen Zugang für ein Lumen ermöglichen, anders als die zuvor bekannten anastomotischen Prozeduren, die das Einführen von Treibwerkzeugen und kreisförmigen Hefteinrichtungen erforderten.
Darüberhinaus wird vermutet, daß, wenn man auf eine SME-Auslösung vertraut, die ausreichend stark ist, um aus der belasteten, unbetätigten Position in die entspannte, betätigte Position zu bewegen, den Bereich der Materialeigenschaften und Abmessungen beschränkt, die ansonsten ausgewählt werden könnten. Zum Beispiel kann ein Drahtfaden mit dünnerem Eichmaß vorteilhaft ausreichende Haltefestigkeit zur Verfügung stellen, bis die Anastomosebefestigung ausheilt, wobei sie später leicht freigesetzt wird, damit die nun unnötige Ringvorrichtung aus dem Patienten ausgelassen wird. Weiter würde dieser dünnere geeichte Drahtfaden nicht in der Lage sein, ausreichende SME-Festigkeit einzuführen, um die innere Reibung zu überwinden und aneinanderliegende Gewebewände während der Bewegung zusammenzuziehen.
Zusätzlich besteht eine gegenwärtige Herausforderung zum Verwenden einer Anastomoseprozedur mit einzelnem Lumen darin, daß es für die klinische Effizienz und zum Minimieren der Erholungszeit des Patienten gewünscht wird, daß die Anastomosestelle von einer Seite eines gegenüberliegenden Paares aus Gewebewänden zweier benachbarten Gewebedurchlässe (z.B. Magen und Dünndarm) zugänglich wird. Weiter ist nur eine der Gewebewände und eine proximale Seite einer eingesetzten Ringvorrichtung leicht von diesem Sichtpunkt einsehbar, wenn man durch ein Endoskop oder eine ähnliche optische Abbildungsvorrichtung schaut. Die Bestätigung, daß eine erfolgreiche anastomotische Befestigung erhalten worden ist, ist sehr wünschenswert.
Repräsentativ für die Technik ist die US 6 485 496 , die chirurgische Instrumente zum Implantieren einer anastomotischen Ringvorrichtung beschreibt. Bestimmte dieser chirurgischen Instrumente umfassen ein Betätigungselement, das so ausgestaltet ist, daß es einen anastomotischen Ring aufnimmt und zwischen einer zylindrischen, unbetätigten Position und einer eine Hohlniete bildenden Form als Antwort auf eine komprimierende Betätigungskraft bewegbar ist. Einige umfassen einen Griff, welcher den Betätigungsmechanismus zum Erzeugen der komprimierenden Betätigungskraft enthält, und eine längliche Kanüle, die den Griff mit dem Betätigungselement verbindet und betrieblich ausgestaltet ist, daß sie die komprimierende Betätigungskraft von dem Griff auf das Betätigungselement überträgt.
Folglich gibt es ein allgemeines Bedürfnis nach einem Ansatz für die Anastomose, der existierende Trokarports (z.B. mit 12 mm Größe) mit einem Minimum an Nähen verwenden wird. Darüberhinaus sollten Aspekte des Verfahrens Anwendung auf die endoskopische Chirurgie haben. Zu diesem Zweck besteht ein wesentliches Erfordernis nach einer Anastomosevorrichtung, die zuverlässig und effektiv einzusetzen ist und zu betätigen ist, um die Notwendigkeit des chirurgischen Heftens und Nähens, um eine Anastomose zu bilden, zu beseitigen.
Kurze Zusammenfassung der Erfindung
Die Erfindung überwindet die oben genannten und weiteren Nachteile des Standes der Technik, indem ein chirurgisches Instrument zum Implantieren einer anastomotischen Ringvorrichtung zur Verfügung gestellt wird, das ein Betätigungselement, das so gestaltet ist, daß es einen anastomotischen Ring aufnimmt und zwischen einer zylindrischen, nicht betätigten Position und einer hohlen, eine Niete bildenden Form als Antwort auf eine komprimierende treibende Kraft bewegbar ist, einen Griff, welcher einen Betätigungsmechanismus zum Erzeugen der komprimierenden treibenden Kraft umfaßt, eine längliche Kanüle, welche den Griff mit dem Betätigungselement verbindet und zum Betrieb so ausgestaltet ist, daß sie die komprimierende antreibende Kraft von dem Griff auf das Betätigungselement überträgt und eine Durchstech-Spitze, die distal mit dem Betätigungselement gekoppelt ist, aufweist.
Diese und weitere Gegenstände und Vorteile der vorliegenden Erfindung werden aus den beigefügten Zeichnungen und deren Beschreibung deutlich gemacht.
Kurze Beschreibung der Figuren
Die begleitenden Zeichnungen, die hierin eingeschlossen sind und einen Teil dieser Beschreibung bilden, veranschaulichen Ausführungsformen der Erfindung und dienen, zusammen mit der allgemeine Beschreibung der Erfindung, die oben gegeben worden ist, und der genauen Beschreibung der Ausführungsformen, die hiernach gegeben wird, dazu, die Grundzüge der vorliegenden Erfindung zu erläutern.
1 ist eine perspektivische Ansicht eines Applikators mit einer darauf eingerichteten anastomotischen Ringvorrichtung, welcher laparoskopisch in eine Anastomose-Zielstelle auf jedem zweier Bereiche des Dünndarms eines Patienten eingeführt wird.
2 ist eine perspektivische Detailansicht des Applikators mit zurückgezogener Hülse und an der Anastomose-Zielstelle der 1, welche die anastomotische Ringvorrichtung in ihrem nicht eingesetzten unbetätigten Zustand zeigt.
3 ist eine perspektivische, teilweise weggeschnittene Explosionsansicht eines distalen Teiles des Applikators der 1.
4 ist eine perspektivische Explosionsansicht eines proximalen Teiles des Applikators der 1, wobei eine linke Gehäusehälfte weggelassen ist.
5 ist eine perspektivische Ansicht des Applikators der 1, wobei die linke Gehäusehälfte weggelassen ist und ein äußeres Rohr der Kanüle teilweise weggeschnitten ist, um ein zwischengeschaltetes Rohr und eine innere Stange freizulegen, die ein geformtes Betätigungselement betreiben, welches die weggelassene anastomotische Ringvorrichtung antreibt, auch, um eine eingesetzte Beleuchtungsvorrichtung freizulegen, die das Betätigen einer anastomotischen Ringvorrichtung bestätigt, indem durch die durchlässigen Gewebewände betrachtet wird.
6 ist eine perspektivische Ansicht des Applikators der 5 mit den Auslösern und dem geformten Betätigungselement in einer Betriebsposition.
7 ist eine perspektivische Ansicht des Applikators der 1 in einem teilweise ausgelösten Zustand
8 ist eine perspektivische Ansicht von Einzelheiten eines distalen Teils des Applikators der 7, wobei Gewebewände teilweise weggeschnitten sind.
9 ist eine perspektivische Ansicht des Applikators der 1 in einem voll ausgelösten Zustand.
10 ist eine perspektivische Ansicht des distalen Teils des Applikators der 9 in Einzelheiten, wobei Gewebewände teilweise weggeschnitten sind.
11 ist eine perspektivische Ansicht des distalen Teils des Applikators in Einzelheiten, der in den nicht betriebenen Zustand zurückgekehrt und proximal zurückgezogen ist, um die betätigte anastomotische Ringvorrichtung einzusetzen.
12 bis 14 sind perspektivische Ansichten des Applikators der 1 in Einzelheiten in einem nicht ausgelösten, einem teilweise ausgelösten und einem ausgelösten Zustand, die mit Rückhaltemerkmalen gezeigt sind.
Genaue Beschreibung der Erfindung
Den Zeichnungen zugewandt, wobei gleiche Ziffern in den mehreren Ansichten gleiche Komponenten bezeichnen, veranschaulicht 1 einen Applikator 10, der vorteilhaft laparoskopisch oder endoskopisch eingesetzt wird, und eine anastomotische Ringvorrichtung 12 auseiner im allgemeinen zylindrischen Form in eine treibt, die Eigenschaften einer Hohlniete oder eines anastomotischen Ringes hat, der dazu in der Lage ist, eine Befestigung an einer anastomotischen Zielstelle zu bilden, so wie bei einem die Fettleibigkeit behandelnden Magenbypaß eines krankhaft übergewichtigen Patienten 16. Bei der veranschaulichten Version weist die anastomotische Ringvorrichtung 12 ein Material mit Formgedächtniseffekt (SME) auf, so wie Nitinol, das weiter das Auslösen in eine angreifende Hohlnietenform unterstützt.
Es wird verstanden werden, daß die Ausdrücke „proximal" und „distal" hierin mit Bezug auf ein Greifen eines Griffes des Applikators 10 durch einen Kliniker verwendet werden. Es wird weiter verstanden werden, daß aus Gründen der Zweckmäßigkeit und wegen der Klarheit räumliche Ausdrücke, so wie „rechts", „links", „vertikal" und „horizontal", hierin mit Bezug auf die Zeichnungen verwendet werden. Chirurgische Instrumente werden jedoch in vielen Ausrichtungen und Positionen verwendet, und diese Ausdrücke sind nicht so gedacht, daß sie beschränkend und absolut sind. Zusätzlich haben Aspekte der Erfindung Anwendung auf chirurgische Prozeduren, die endoskopisch und laparoskopisch durchgeführt werden, ebenso wie bei einer offenen Prozedur. Das Verwenden einer dieser oder ähnlicher Ausdrücke hierin sollte nicht so verstanden werden, daß es die vorliegende Erfindung zum Einsatz bei nur einer Kategorie einer chirurgischen Prozedur beschränkt.
Applikator für anastomotische Ringvorrichtung
In 2 hat der Applikator 10 die anastomotische Ringvorrichtung 12 vorteilhaft in einer im allgemeinen zylindrischen Form auf einer Kanüle 13 gehalten, geschützt durch ein äußeres Rohr (oder eine Hülse) 18, das die Ringvorrichtung 12 bedeckt, bis ein Knopf 19 gedreht wird, was das äußere Rohr 18 zurückzieht, um die Ringvorrichtung 12 vor der Betätigung freizulegen. Die Ringvorrichtung 12 wird auf einem geformten Betätigungselement 20 aufgenommen, das an seinem Mittelpunkt mit einem stationären Rohr 22 verbunden ist. Distal zu dem geformten Betätigungselement 20 befindet sich eine abgeschrägte Spitze 24. Diese abgeschrägte Spitze 24 kann eine distale Durchstech-Fläche 26 umfassen, um beim Bilden einer anastomotischen Öffnung 28 durch gegenüberliegende Gewebewände 30, 32 zweier gastrointestinaler Durchlässe zu helfen. Wie hiernach diskutiert, kann die abgeschrägte Spitze 24 vorteilhaft Beleuchtungsmerkmale umfassen, die die Bestätigung der Anordnung und des Auslösens der anastomotischen Ringvorrichtung 12 erlauben, wenn aus einer proximalen Richtung durch durchscheinende Gewebewände 30, 32 betrachtet wird.
Das geformte Betätigungselement 20 kann als ein im allgemeinen rechtwinkliges Stuck gebildet sein, das um einen Dorn gewickelt ist. Dann können die Längskanten, die zusammenkommen, aneinander geklebt oder verschmolzen werden. Als Alternative können Schnappringe über jedem Längsende (d.h. proximal und distal) und dem Mittelpunkt befestigt werden, um das geformte Betätigungselement 20 zusammenzuhalten.
Mit Bezug auf die 2-5 umfaßt ein Griff 34, proximal zu der Kanüle 13, ein Paar in Längsrichtung ausgerichteter Auslöser 36, 38. Der proximale Auslöser 36, gezeigt in seiner proximalsten Ruheposition, ist mit zwei proximalen Blättern 40 des geformten Betätigungselementes 20 über ein zwischengeschaltetes Rohr 42 der Kanüle 13 gekoppelt. Die distale Bewegung des proximalen Auslösers 36 bewirkt somit die distale Bewegung des zwischengeschalteten Rohres 42 und der proximalen Blätter 40 in Längsrichtung, die nach außen treiben wie ein Schirm, mittels einer einseitig aufgehängten gelenkigen Lagebeziehung zu einem mittleren Teil 44 des geformten Betätigungselementes 20, das wiederum mechanisch an ein distales Ende des stationären Rohres 22 geerdet ist, das sich aus dem zwischengeschalteten Rohr 42 erstreckt. In ähnlicher Weise ist der distale Auslöser 28, der in seiner distalsten Ruheposition gezeigt ist, mit distalen Blättern 46 des geformten Betätigungselementes 20 über ein inneres Rohr 48 gekoppelt, das zur Bewegung in dem stationären Rohr 22 gekoppelt ist und sich aus diesem distal erstreckt. Die proximale Bewegung des distalen Auslösers 38 bewirkt die proximale Bewegung des inneren Rohres 48 und der distalen Blätter 50 des geformten Betätigungselementes 20 in Längsrichtung, die durch eine gelenkige Lagebeziehung zu dem mittleren Teil 44 nach außen getrieben werden.
Es sollte verstanden werden, daß somit jeder Auslöser 36, 38 einzeln bewegt werden kann, um nur einen proximalen oder einen distalen Teil des Betätigungselementes 20 zu betätigen. Somit können die proximalen Blätter 40 innerhalb eines proximalen Lumens betätigt werden, um die Kanüle 13 dazu zu verwenden, das proximale Lumen zu dem distalen Lumen vor dem Einführen der abgeschrägten Spitze 24 in das distale Lumen zu positionieren. Als Alternative kann die Kanüle 13 in das distale Lumen eingesetzt werden, die distalen Blätter 46 können betätigt werden und das distale Lumen kann zurück in Kontakt mit dem proximalen Lumen gezogen werden.
Das Einsetzen der Kanüle 13 in das distale Lumen und später das Zurückziehen der Kanüle 13 sowohl aus dem distalen als auch aus dem proximalen Lumen wird durch Einfügen einer abgeschrägten Spitze mit einer distalen Durchstech-Fläche 26 in der Form einer Veress-Nadel vereinfacht, die das unbeabsichtigte Beschädigen des Gewebes vermeidet und vorteilhaft die Lumina aufweiten kann. Die Verres-Nadel hat eine Spritzen-Messerspitze, in der sich eine Kugel verschiebt. Wenn die Verres-Nadel 26 gegen die Gewebewände 30, 32 gedrückt wird, zieht sich die Kugel federbelastet in die Verres-Nadel 26 zurück, was die Durchstech-Flächen freilegt. Wenn sie einmal durchgedrungen ist, wird Gewebe, das distaler entfernt ist, im allgemeinen nicht unter Spannung gebracht und wird von der verschobenen Kugel verlagert, anstatt daß es traumatisch der Messerspitze gegenübersteht. Die Verres-Nadel 26 kann vor teilhaft in pneumatischer Verbindung mit einem hohlen inneren Rohr 48 stehen, wobei die Kugel eine seitliche Öffnung freilegt, wenn sie verschoben ist. Somit kann Luftdruck in das proximale und in das distale Lumen eingeführt werden, so daß das Betätigungselement sich bewegen kann, ohne daß es durch zusammengefallenes Gewebe behindert wird, und es auch ohne Behinderung zurückgezogen werden kann. Ein Luftport auf dem Griff 34, der mit der Verres-Nadel 26 in Verbindung ist, bildet einen Port für das Einblasen. Bei einem relativ kleinen Port (z.B. 1/16 Zoll oder 1.58 mm), kann der Port unverschlossen bleiben, wenn er nicht verwendet wird, ohne daß eine beträchtliche Menge an Luft durch das Instrument 10 verlorengeht.
Wie in 3 in Phantomdarstellung dargestellt, kann die abgeschrägte Spitze 24 weiter eine distale Hülse 51 umfassen, die mit dem äußeren Rohr 18 zusammenwirkt, um das Betätigungselement 20 während des Einsetzens und Entfernens aus dem Patienten abzuschirmen.
Wie es am besten in den 4-5 zu sehen ist, umfaßt innerhalb des Griffes 24 ein Hohlraum 52 eine proximale und eine distale Öffnung 54, 56, um die Längsbewegung des proximalen bzw. des distalen Auslösers 36, 38 zu ermöglichen. Jeder Auslöser 36, 38 umfaßt eine rechte Öffnung 58, die für die Längsbewegung eine nach links ragende hervorstehende Schiene 60 greift, die innerhalb des Hohlraums 42 einer rechten Halbschale des Griffes 34 gebildet ist.
In der Bewegung von dem weitest distalen Punkt zu dem weitest proximalen Punkt definieren eine erste, eine zweite und eine dritte seitliche Rippe 62, 64, 66 über dem Boden des Hohlraums 52 jeweils ein erstes, ein zweites, ein drittes und ein viertes Hohlraumsegment 68, 70, 72, 74. Ein erster Block 76, gebildet aus einer linken und einer rechten Hälfte 78, 80, ist für die Bewegung innerhalb des ersten Hohlraumsegmentes 68 angeordnet. Ein in Längsrichtung verlaufendes mittleres Loch 82, das zwischen den beiden Hälften 78, 80 definiert ist, greift und bewegt sich mit einem abschließenden proximalen Ende 84 des zwischengeschalteten Rohres 42.
Das stationäre Rohr 22 läuft nach außen proximal von dem zwischengeschalteten Rohr 52 in das zweite Hohlraumsegment 70. Ein zweiter Abstandhalterblock 90, der innerhalb des zweiten Hohlraumsegmentes 70 eingeschlossen ist, hat ein in Längsrichtung verlaufendes mittleres Loch 92, das zwischen seiner linken und rechten Hälfte 94, 95 definiert ist, der das stationäre Rohr 22 greift, wobei es relativ zu dem Griff 34 an seinem Ort gesperrt wird.
Das innere Rohr 48 verläuft proximal aus dem stationären Rohr 22 hinaus, durch das dritte und das vierte Hohlraumsegment 72-74 in Gleitkontakt mit einem Loch 86, das durch ein proximales Ende 88 des Griffs 34 verläuft. Ein dritter Gleitblock 96 hat ein in Längsrichtung verlaufendes mittleres Loch 98, das zwischen seiner oberen und seiner unteren Hälfte 100, 102 definiert ist, das das innere Rohr 48 greift und sich mit diesem bewegt. Ein unterer Teil 104 des distalen Auslösers 38 ist an einer distalen Fläche des dritten Gleitblockes 96 befestigt. Ein vierter Gleitblock 106 innerhalb des vierten Hohlraumsegments 74 hat ein in Längsrichtung verlaufendes mittleres Loch 108, das verschieblich das innere Rohr 48 berührt. Ein unterer Teil 114 des proximalen Auslösers 36 ist an einer proximalen Fläche des vierten Gleitblocks 106 befestigt. Eine Verbindung 116 ist an den linken Seiten des ersten und des vierten Schiebeblock 76, 106 befestigt.
In 6 sind die Auslöser 36, 38 aufeinander zu verschoben worden, um das geformte Betatigungselement 20 zu betreiben. Genauer ist der distale Auslöser 38 proximal bewegt worden, wobei der dritte Gleitblock 96 und das innere Rohr 48 bewegt worden sind, während das distale abschließende Ende des letzteren an der abgeschrägten Spitze 24 befestigt ist. Die abgeschrägte Spitze bewegt somit das distale Ende des zwischengeschalteten Rohres 42. Der proximale Auslöser 36 ist distal bewegt worden, wobei der vierte Gleitblock 106, die Verbindung 116, der erste Gleitblock 76 und das zwischengeschaltete Rohr 42 auch distal bewegt worden sind. Der distale Teil des geformten Betätigungselementes 20 wird zwischen der sich nach innen bewegenden abgeschrägten Spitze 24 und dem mittleren Teil 44 zusammengedrückt, der von dem stationären Rohr 22 festgehalten wird. Die distalen Blätter 50 bewegen sich seitlich zu der Längsachse und bewegen sich in Richtung auf und schachteln sich in die proximalen Blätter 40, wobei die letzteren durch die distale Bewegung des zwischengeschalteten Rohrs 48 ausgelöst worden sind, das gegen den mittleren Teil 44 drückt. Diese Bewegung beschleunigt das Auslösen einer anastomotischen Ringvorrichtung (in 6 nicht gezeigt).
Bei der Verwendung wird die abgeschrägte Spitze 24 des Applikators 10 durch einer Trokarport in einen Gewebedurchlaß eingesetzt, der nahe an einen weiteren Gewebedurchlaß gebracht worden ist, die anastomotisch verbunden werden sollen (siehe 1-2). Die abgeschrägte Spitze 24 und eine distale Hälfte des geformten Betätigungselementes 20 und die anastomotische Ringvorrichtung 12 werden durch eine anastomotische Öffnung 28, die zwischen diesen ausgebildet ist, eingeführt, und dann wird der Applikator ausgelöst, wobei ein teilweise ausgelöster Applikator 10 in den 7-8 veranschaulicht ist. Das Positionieren des distalen und des proximalen Lumens wird vereinfacht, indem die Hälfte des Betätigungselementes 20 getrennt bewegt wird und indem die Lumina aufgeweitet werden, indem unter Druck stehende Luft durch das Instrument 10 geleitet wird. Mit besonderem Bezug auf die 8 sind die proximalen und distalen Blätter 40, 50 so gezeigt, daß sie Greifschlitze 118 haben, die jeweilige Blättchen 120 der anastomotischen Ringvorrichtung 12 greifen, insbesondere in ihrer nicht bewegten im allgemeinen zylindrischen Form. Eine nach innen gerichtete Haltespitze 121 oder andere Greifmerkmale in den Greifschlitzen 118 können eingebaut werden, um das Halten zu verbessern. Diese Greifschlitze 118 unterstützen dabei zu verhindern, daß die anastomotische Ringvorrichtung 12 von dem Applikator 10 abgleitet oder für das Auslösen ungeeignet darauf aufgesetzt wird. In den 9-10 ist der Applikator 10 vollständig ausgelöst worden, wobei die anastomotische Ringvorrichtung 12 in eine Hohlnietenform gebildet wird, um die anastomotische Befestigung zwischen den Gewebewänden 30, 32 zu bilden. Die voll ausgefahrenen proximalen und distalen Blätter 40, 50 bewirken, daß sich die Blättchen 120 aus den Greifschlitzen 118 lösen. Danach wird der Applikator 10 in den unbetätigten Zustand zurückgeführt und die ausgelöste anastomotische Ringvorrichtung 12 eingesetzt, indem die abgeschrägte Spitze 24 von der anastomotischen Öffnung 28 und der Ringvorrichtung 12 zurückgezogen wird, wie es in 11 veranschaulicht ist.
Veranschaulichung der Beleuchtung
In den 7, 9 ist ein distaler Teil der anastomotischen Ringvorrichtung 12 in Phantomlinien dargestellt, um ihre ausgelöste Position zu veranschaulichen. Diese Phantomdarstellung ist auch sinnvoll für einen klinischen Vorteil, daß man in der Lage ist, den Einsatzzustand von einem proximalen Gesichtspunkt zu betrachten. Typischerweise wird ein Endoskop die anastomotische Öffnung 28 von einer proximalen Position sehen. Zurück zu den 2-7 liefert das Hinzufügen eines Einsatzbeleuchtungsmerkmals zu dem Applikator 10 diese Möglichkeit, den Einsatz durch durchscheinende Gewebewände zu betrachten. Genauer sind eine Energiequelle (z.B. Batterie) 150 für die Beleuchtung und eine Steuerung (z.B. ein Schalter) 152 in den Griff 34 eingebaut, mit einem Leiter, der als verdrilltes Drahtpaar 154 veranschaulicht ist, das durch das innere Rohr 48 zu der abgeschrägten Spitze 24 verläuft, welche eine proximal gerichtete Elektrolumineszenzvorrichtung 156 umfaßt.
Als Alternative oder zusätzlich kann das geformte Betätigungselement 20 aus einem fluoreszierenden oder elektrolumineszenten Material gebildet werden, das entweder vor dem Einsetzen angeregt wird oder Licht von einer Lichtquelle des Applikators 10 erhält.
Während die vorliegende Erfindung durch Beschreibung mehrerer Ausführungsformen veranschaulicht ist und während die veranschaulichenden Ausführungsformen in beträchtlichen Einzelheiten beschrieben worden sind, ist es nicht die Absicht des Anmelders, den Umfang der angefügten Ansprüche auf derartige Einzelheiten einzuschränken oder in irgendeiner Weise zu beschränken. Zusätzliche Vorteile und Modifikationen können den Fachleuten leicht deutlich werden.
Als ein Beispiel einer äquivalenten Struktur, die verwendet werden kann, um die vorliegende Erfindung zu implementieren, können hydraulische, elektronische oder pneumatische Einrichtungen verwendet werden, um die Kanüle 13 relativ zu dem Griff 34 zu bewegen. Computersteuerung könnte bei der Elektronik und einer Rückkopplungsschleife eingesetzt werden, um das Rohr 14 zu bewegen und um ausgewählt ein Kraftelement basierend auf einer Größe der angelegten Gewebekraft unter Spannung zu setzen. Als ein weiteres Beispiel einer äquivalenten Struktur, die verwendet werden kann, um die Erfindung zu implementieren, könnte eine Robotereinrichtung mit der anastomotischen Vorrichtung 10 verwendet werden, welche an einem gesteuerten Roboterarm befestigt wird, der den Mechanismus der anastomotischen Vorrichtung 10 bewegt, um eine Anastomose zu bewirken.
Als ein weiteres Beispiel einer äquivalenten Struktur könnte die Kanüle 13 ein flexibler Schlauch werden, und die Mechanismen innerhalb der Kanüle 13 können flexibel werden, um durch ein langes Lumen zu manövrieren, so wie einen Abschnitt des Dünndarms, um eine Anastomose durch ein langes flexibles Lumen zu bewirken. Ein solcher langer flexibler Schlauch kann laparoskopisch oder endoskopisch verwendet werden.
Als ein weiteres Beispiel einer äquivalenten Struktur könnte der Applikator 10 ein langes, starres, gekrümmtes Rohr oder ein langes, starres, grades Rohr haben, und der Applikator 10 konnte durch einen Obturatorport gebracht werden und laparoskopisch oder endoskopisch verwendet werden. Länge und Krümmung bieten Vorteile bei der endoskopischen oder laparoskopischen Chirurgie, insbesondere wenn eine chirurgische Prozedur bei einem schwerge wichtigen Patienten durchgeführt wird. Bei entweder einer starren oder einer flexiblen Form eines Applikators 10 wird die Beschränkung des Gasstromes durch das Instrument vorteilhaft, wenn ein Pneumoperitoneum gehalten wird, was zum Beispiel bei der endoskopischen Chirurgie gewünscht wird.
Als ein weiteres Beispiel einer äquivalenten Struktur und eines Verfahrens, das verwendet werden kann, um die vorliegende Erfindung zu implementieren, kann der Applikator 10 eine Geometrie haben, die klein genug ist, daß sie bequem durch die Öffnung eines Handport für die handunterstützte laparoskopische Chirurgie gebracht wird, so wie zum Beispiel den Lap-Disk^® Handport, der von Ethicon Endo-Surgery in Cincinnati, Ohio, verkauft wird. Ein Chirurg, der den Applikator 10 durch einen Handport verwendet, kann ein Endoskop durch einen sekundären Port für die Visualisierung einsetzen und kann auch ein Pneumoperitoneum halten. Der Chirurg kann auch Trokare, Greifer, Schneider und andere endoskopische Instrumente einsetzen, die durch Hilfsports eingeführt werden, um beim Greifen von Lumina zu unterstützen oder um Otomien in Lumen zu erzeugen, um chirurgische Prozeduren, so wie Anastomosen, durchzuführen.
Als ein weiteres Beispiel einer äquivalenten Struktur und eines Verfahrens, das verwendet werden kann, um die vorliegende Erfindung zu implementieren, kann eine lange starre Version des Applikators 10 oder eine lange flexible Ausführungsform des Applikators 10 durch einen Hilfsport verwendet werden, während Gewebe von dem Chirurg gehandhabt wird, indem eine Hand durch einen Handport gebracht wird.
Als weitere Beispiele äquivalenter Strukturen kann die Oberfläche der abgeschrägten Spitze 24 viele Formen annehmen, die für verschiedene Arten der Gewebemanipulation vorteilhaft sind, so wie eine konisch bestückte Nase, die abgestumpft ist, für kleine Gewebeverletzung und für gute Sichtbarkeit hinter dem distalen Ende. Ein weiteres Beispiel ist eine Nase, die bogenförmig ist, um zu ermöglichen, daß ein Drehmoment auf das Gewebe aufgebracht wird. Als noch ein weiteres Beispiel kann eine Nase eine konvexe Krümmung zum schnellen Dilatieren einer Otomie in einem kurzen Raum haben oder eine Nase eine konvexe Fläche für sanfte Dilatation krümeligen Gewebes haben. Eine versetzte Nase kann wegen ihrer Asymmetrie zur besseren Sichtbarkeit auf einer Seite verwendet werden und kann benutzt werden, um bei der Manipulation zu unterstützen, indem ihre Asymmetrie verwendet wird, um Gewebe minimal zu greifen. Eine kugelförmige Nase kann verwendet werden, um eine kleine Länge für die Operation in beschränktem Raum zu erzeugen und um das Risiko von Gewebeverletzung zu verringern. Kombinationen dieser Flächen können auch vorteilhaft sein, zum Beispiel kann eine Nase mit einer konkaven Fläche auch Wellen besitzen. Andere Kombinationen können dem Fachmann deutlich werden.

Claims

Chirurgisches Instrument (10) zum Implantieren einer anastomotischen Ringvorrichtung (12), mit: einem Betätigungselement (20), das so gestaltet ist, daß es einen anastomotischen Ring (12) aufnimmt und zwischen einer zylindrischen, nicht betätigten Position und einer hohlen, eine Niete bildenden Form als Antwort auf eine komprimierende, treibende Kraft bewegbar ist; einem Griff (34), welcher einen Betätigungsmechanismus zum Erzeugen der komprimierenden treibenden Kraft umfaßt; und einer länglichen Kanüle (13), welche den Griff (34) mit dem Betätigungselement (20) verbindet und zum Betrieb so ausgestaltet ist, daß sie die komprimierende antreibende Kraft von dem Griff (34) auf das Betätigungselement (20) überträgt; gekennzeichnet durch eine Durchstech-Spitze (24), die distal mit dem Betätigungselement (20) gekoppelt ist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, bei dem der Griff (34) weiter zum Betrieb so ausgestaltet ist, daß er die komprimierende treibende Kraft erzeugt, indem eine proximal gerichtete Längsbewegung und eine distal gerichtete Längsbewegung erzeugt werden, wobei die längliche Kanüle (13) zum Betrieb so ausgestaltet ist, daß sie getrennt die proximal und die distal gerichtete Längsbewegung jeweils zu einem distalen (46) und einem proximalen (40) Bereich des Betätigungselementes (20) überträgt.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, bei dem die längliche Kanüle (13) ein erstes Rohr (42), das mit dem proximalen Bereich (40) des Betätigungselementes verbunden ist, und ein zweites Rohr (48), das verschieblich in dem ersten Rohr (42) aufgenommen ist und mit dem distalen Bereich (46) des Betätigungselements (20) verbunden ist, aufweist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, bei dem die längliche Kanüle (13) weiter ein drittes Rohr (22) aufweist, das zwischen dem ersten (42) und dem zweiten (48) Rohr angeordnet und distal im Eingriff mit einem mittleren Bereich (44) des Betätigungselementes (20) ist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, bei dem die Durchstech-Spitze (24) eine Spitze zum Erzeugen einer Enterotomie aufweist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 5, bei dem die Durchstech-Spitze (24) eine Veress-Nadel (26) aufweist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, das weiter eine Beleuchtungsquelle hat, die nahe dem distalen Bereich (46) des Betätigungselementes (20) angeschlossen ist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 7, bei dem das Betätigungselement (20) ein lichtdurchlässiges Material aufweist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 7, bei dem das Betätigungselement (20) ein Elektrolumineszenzmaterial aufweist.
Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, das weiterhin eine pneumatische Leitung aufweist, welche zwischen der distalen Spitze (24) und dem Griff (34) eine Verbindung zum Aufweiten eines Körperlumens herstellt.