neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Introduction
 une pathologie chronique débutant chez le jeune adulte
entraînant un handicap majeur.
 trouble récurrent de l’humeur alternant entre des phases
d’expansion de l’humeur avec une augmentation de
l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des
phases de baisse de l’humeur avec une baisse de l’énergie
Neuropsychiatrie et et des activités (dépression).
psychopharmacologie du trouble  Ces périodes sont entrecoupées par des intervalles libres
bipolaire d’humeur stable plus ou moins longs (HAS, 2014).
L3 Psychologie FSHST Mme Hentati

1 Neuropsychiatrie et psychopharacologie de L3 Psy_FSHST_Mme Hentati 2

la bipolarité

Introduction Introduction
 trouble chronique dont l’évolution n’est pas toujours  La présence de troubles cognitifs persistants participe aux
favorable difficultés de fonctionnement social (Van Rheenen et
 Une récupération souvent incomplète entre les accès. Rossell, 2016)
 Cette pathologie affecte entre 1 et 3 % de la population  impacté par l’instabilité émotionnelle, les difficultés de
mondiale. régulation des émotions et l’augmentation du ressenti
 Elle est associée à une altération cognitive marquée, à une émotionnel.
dégradation du fonctionnement social, ainsi qu’à une
élévation de la mortalité prématurée, notamment par
suicide
 Un impact des symptômes sur les difficultés d’ajustement
social chez les patients bipolaires,
 Ces dysfonctionnements persistent durant les phases de
rémission.
3 4

1
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Introduction Introduction
 Les classifications actuelles – CIM-10 et DSM-5 utilisent  Nosographie DSM 5 :on retrouve sept entités cliniques :
le terme de trouble bipolaire 1. Le trouble bipolaire type 1
 Nosographie CIM 10 : place le trouble de l'humeur 2. Le trouble bipolaire type 2
bipolaire parmi les troubles de l’humeur de type affectifs 3. Le trouble cyclothymique
 On y retrouve trois entités cliniques dont le trouble affectif 4. Le trouble bipolaire induit par substance ou médication et
bipolaire, l'épisode maniaque et le trouble dépressif récurrent. troubles associés
5. Le trouble bipolaire secondaire aux autres étiologies
médicales
6. Autres caractéristiques de bipolarité et troubles associés
7. Trouble bipolaire non spécifié et troubles associés

5 6

Important!
 TROUBLE BIPOLAIRE I
Cycles d ’épisodes dépressifs et maniaques (au moins un)
 TROUBLE BIPOLAIRE II
Cycles d ’épisodes dépressifs et HYPOmaniaques (au
moins un)
 TROUBLE BIPOLAIRE III
Cycles d ’épisodes dépressifs et maniaques (au moins un)
induit pharmacologiquement
 CYCLE RAPIDE : Cycles d ’épisodes dépressifs et
maniaques fréquents (au moins 4 par ans)

7 8

2
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Introduction Introduction
 Parmi les critères diagnostiques on considère désormais:  Concernant la notion de « niveau d’énergie », c’est un
le niveau d'énergie ou d'activité (manie/hypomanie) et une nouveau paramètre diagnostique pour la manie et
notion de « caractéristiques mixtes » avec une définition l’hypomanie :
plus précise du trouble bipolaire non spécifique.  Pour la manie, il est cité Critère A : « a distinct period of
abnormally and persistently elevated, expansive, or
irritable mood and abnormally and persistently increased
activity or energy. »
 Pour l’hypomanie, il est cité : Critère A : « a distinct
period of abnormally and persistently elevated, expansive,
or irritable mood and persistently increased activity or
energy. »

9 10

Introduction Diagnostic positif

 le caractère pathologique de l’augmentation d’énergie sur  Le diagnostic précoce du TB semble déterminer
la durée. l’évolution ultérieure.
 La notion d’énergie reste difficile à apprécier en terme de  Sa prise en charge précoce permet entre autre de limiter
clinique psychiatrique dans la mesure où elle peut les errances thérapeutiques aux effets délétères.
concerner à la fois le fonctionnement psychoaffectif et le  Cette étape clef permet d’optimiser les capacités de
domaine psychomoteur. récupération fonctionnelle et de maintien de l’autonomie.
 Concernant le virage de l’humeur induit par les  Par ailleurs, le dépistage précoce permet de diminuer le
antidépresseurs, on parle désormais de manie induite et risque suicidaire qui représente la complication majeure
d’hypomanie induite par ces traitements. de la pathologie.

11 12

3
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Diagnostic positif Diagnostics différentiels

 Ce diagnostic s’appuie sur une sémiologie clinique  L’errance diagnostique et fréquente est en partie
complexe dont les symptômes sont parfois frustres et ne imputable aux diagnostics différentiels nombreux pour
sont révélés que rétrospectivement. cette pathologie.
 Le diagnostic de trouble affectif bipolaire s’appuie sur une  Dans l’étude de Lish et Al12, on retrouve un délai de
évaluation clinique précise, l’interrogatoire du patient, latence de dix ans avant la saisie du diagnostic correct de
l’histoire de la maladie et les antécédents. TB.
 L’interrogatoire de l’entourage est très important, il  Dans la population de cette étude, on retrouve l’attribution
permet d’enrichir l’évaluation clinique et de préciser le des diagnostics erronés de trouble de l’humeur unipolaire en
tableau initial. première position (44 %), suivie par la schizophrénie en
seconde (34 %).
 Un dépistage doit être envisagé devant un trouble de
l’humeur dont la présentation clinique est atypique.

13 14

Diagnostics différentiels cliniquement

 Les symptômes dépressifs masquent souvent un trouble  Le trouble bipolaire consiste en l’alternance de trois états
bipolaire, particulièrement pour le type 2.
 L’instabilité thymique doit impérativement suggérer la  un état d’euphorie, appelé manie
recherche d’un TB.  un état d’accablement, appelé dépression
 Manning et Al ont estimé à 25 % la proportion de patients  un état sans symptômes pendant lequel la plupart des
présentant un TB qui sont suivis pour dépression en médecine
générale. personnes atteintes se sentent normales et ont des activités
 Les formes mixtes de TB sont souvent confondues avec un normales.
trouble unipolaire du fait du caractère fugace des  La personne atteinte peut soit traverser des épisodes
exacerbations thymiques.
unipolaires (soit maniaques, soit dépressifs) soit des
 Les troubles schizophréniques peuvent être confondus en
particulier lors des épisodes maniaques avec symptomatologie épisodes mixtes (à la fois maniaques et dépressifs).
psychotique.  L’état mixte étant généralement associé à la phase
 La bouffée délirante aiguë peut également être confondue avec maniaque de la maladie, on l’appelle parfois « manie
un épisode maniaque.
dysphorique »
15 16

4
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Succession et fréquence des différentes

phases La manie
 En règle générale, les phases de manie ou d’hypomanie,  Il arrive qu’une semaine durant, une personne semble
les phases mixtes et les phases de dépression ne anormalement et continuellement euphorique, exaltée ou
surviennent pas dans un ordre précis et leur fréquence irritable.
varie.  Si ce changement d’humeur s’accompagne d’autres
 Chez certaines personnes, des années entières peuvent symptômes, il se peut que cette personne traverse une
s’écouler entre les épisodes, et chez d’autres, les épisodes phase maniaque.
peuvent être très rapprochés.  Durant une phase maniaque, les gens ne sont pas
 Sans traitement, les épisodes maniaques durent souvent toujours euphoriques.
de deux à trois mois et les épisodes dépressifs de quatre  Ils peuvent être très irritables, éprouver une grande colère ou
à six mois. afficher un comportement perturbateur ou agressif.
 Les symptômes associés à l’état maniaque ne sont pas
tous liés à l’humeur.
17 18

La manie La manie
 Pour qu’un diagnostic de manie soit posé, il faut aussi  Logorrhée (bavardage intarissable) : La personne parle très
qu’au moins trois des symptômes suivants soient rapidement, trop fort et bien plus qu’à l’accoutumée. Il se
présents, et ce, de façon prononcée : pourrait qu’elle se mette à raconter des histoires drôles ou à
faire des rimes et qu’elle soit irritée si on l’interrompt. Il se
 Sentiment exagéré de sa propre importance ou idées de
peut aussi que, sautant sans cesse du coq à l’âne, elle soit
grandeur : La personne se sent invincible ou omnipotente ; elle
incapable de soutenir une conversation.
a l’impression de savoir « ce qui fait tourner le monde » ou ce
qu’il faut faire pour le sauver. Elle peut se sentir investie d’une  Flot de pensées incontrôlées : La personne perd facilement le
mission spéciale (p. ex., elle croit être une envoyée de Dieu ou fil de ses pensées et a du mal à soutenir une conversation, car
avoir été dotée par Dieu de pouvoirs extraordinaires). elle se laisse facilement distraire. Il se peut qu’elle se montre
impatiente envers les gens qui n’arrivent pas à suivre le rythme
 Besoin réduit de sommeil : La personne se sent reposée après
de ses pensées, avec ses changements d’idées et ses
de courtes heures de sommeil. Il est même des personnes qui
revirements constants.
ne dorment pas du tout pendant des jours, voire des semaines.

19 20

5
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

La manie L’hypomanie
 Hyperactivité : La personne se montre beaucoup plus sociable  Tout en étant moins grave que la manie, l’hypomanie peut
avec ses collègues de travail (ou ses camarades de classe) et
elle est débordante d’énergie. Au début de la phase maniaque, il
être déstabilisante.
se peut qu’elle soit productive, mais à mesure que ses  Il se peut que la personne se sente heureuse et
symptômes s’aggravent, elle devient de plus en plus fébrile et se débordante d’énergie sans s’attirer de graves ennuis, mais
lance dans de nombreux projets qu’elle finit par abandonner.
l’hypomanie peut dégénérer en épisode maniaque ou en
 Manque de jugement : La personne est incapable de se
contrôler ou de réfléchir avant d’agir. Elle peut s’engager dans dépression grave et elle doit donc être traitée.
des activités inhabituelles et dangereuses sans songer à leurs
conséquences (p. ex., folie des dépenses et décisions
malavisées, notamment en affaires).
 symptômes psychotiques : La personne peut afficher des
symptômes associés à la psychose, notamment des idées
délirantes, c’est-à-dire sans fondement dans la réalité. Elle peut
aussi avoir des hallucinations, surtout auditives.
21 22

L’hypomanie L’état mixte

 Les signes typiques d’une hypomanie imminente sont les  Les épisodes maniaques ou dépressifs ne sont pas
suivants: toujours « purs ».
 diminution du besoin de sommeil ;  Il est des personnes chez qui les deux types de
 surcroît d’énergie et de confiance en soi (les personnes symptômes sont présents à la fois.
atteintes ont tendance à se fixer de nombreuses tâches) ;  C’est ce qu’on appelle un « état mixte ».
 difficulté à canaliser son énergie pour se mettre au travail ;  Ainsi, une personne traversant un état mixte peut avoir des
 émotivité ou esprit querelleur plus forts qu’à l’accoutumée ; pensées qui se bousculent et s’exprimer très rapidement tout
 prise de décisions irréfléchie (plus qu’à l’accoutumée). en éprouvant une forte angoisse accompagnée d’idées de
suicide.
 Difficile à diagnostiquer, l’état mixte est extrêmement
pénible pour la personne atteinte.

23 24

6
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

La dépression
 La dépression revêt de nombreuses formes et se déclare
souvent sans crier gare.
 Pour qu’un diagnostic de dépression majeure soit posé, il
faut que les symptômes aient été présents pendant au
moins deux semaines, qu’ils se soient manifestés la Neuroanatomie de la bipolaité
plupart des jours et qu’ils aient été présents durant la
majeure partie de ces journées-là.

25 26 Neuropsychiatrie et psychopharacologie de L3 Psy_FSHST_Mme Hentati

la bipolarité

En neuroimagerie En neuroimagerie
 Le trouble bipolaire est associé à des anomalies  Il existe un défaut d’inhibition réciproque entre :
anatomiques et fonctionnelles mais également  Un réseau dit « ventro-limbique » hyperfonctionnel.
structurelles.  Cet ensemble de structures neuroanatomiques comprend
 L’implication de structures corticales dans la régulation notamment le cortex orbitofrontal, le cortex cingulaire antérieur
ventral, le complexe amygdalo-hippocampique et le striatum.
des émotions apparaît au premier plan.
 Ce réseau concerne des structures dont le rôle est de type
 Les travaux récents visent à apporter des données cognitif/attentionnel
neuroanatomiques aux modèles de dysrégulation des  Un réseau dit « dorsal-cognitif » hypofonctionnel
processus psychoaffectifs mais aussi à identifier les  cet ensemble comprenant pour sa part le cortex préfrontal
caractéristiques cliniques associées á ces anomalies dorsolatéral et le cortex cingulaire antérieur dorsal.
fonctionnelle  Ce réseau a un rôle sur les fonctions affectives.
 Enfin, les régions préfrontales semblent montrer de manière
constante un défaut d’activation.
27 28

7
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

En neuroimagerie
 Les anomalies structurelles observées sur les populations
de patients sont polymorphes et concernent les
structures corticales et sous corticales.
 L’atteinte des régions corticales paralymbiques (insula et
cortex cingulaire antérieur) semble constante dans le TB
(Ellison-Whright et Al. ;2010).
 Les atteintes de la substance grise auraient une
topographie préférentielle selon la forme des troubles
(Ha et Al.,2009) :
 Atteinte corticale préfrontale dans le TB2
 Atteinte corticale fronto-pariéto-temporale dans le TB1

29 30

En neuroimagerie
 Les études de neuro-imagerie utilisant l’IRM et TEP ont permis
l’identification d’anomalies neuroanatomiques localisées dans le
système de traitement des émotions.
 Chez les sujets sains, on distingue 2 réseaux de traitement des
émotions :
➤ Un réseau de traitement automatique et rapide des émotions,
comprenant des régions comme l’amygdale cérébrale et
l’hippocampe.
 Ce réseau est activé précocement (quelques dizaines de millisecondes)
après une stimulation émotionnelle ;
➤ Un réseau de régulation volontaire des émotions, impliquant des
régions cognitives dorsales du cortex
préfrontal.
 Ces régions cognitives s’activent dans un second temps et viennent
moduler l’activité du réseau automatique de traitement des émotions. Il
intervient en particulier dans la remise en contexte des informations
émotionnelles.

31 32

8
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

En neuroimagerie En neuroimagerie
 Chez les patients bipolaires, les régions impliquées dans le  En général, au cours de la dépression, la plupart des
traitement automatique et rapide des émotions sont chercheurs ont signalé une diminution généralisée de
hyperactives, tandis que les régions en charge de la régulation l’activation préfrontale, bien que des études sur la
volontaire des émotions ont un volume diminué et sont dépression unipolaire aient suggéré que certaines sous-
hypoactives (cortex préfrontal). régions, telles que le cingulum sous-génital et le cortex
 Enfin, la synchronisation et la connectivité anatomique et frontal orbital, pourraient présenter une activation accrue
fonctionnelle entre ces 2 réseaux sont déficientes chez ces dans cet état d’humeur.
patients.
 Ces études ont permis de développer un modèle neural du TB,
dans lequel la production trop intense d’états émotionnels
(par l’amygdale et l’hippocampe) est mal régulée par les zones
du cortex cérébral (cortex préfrontal) du fait de connexions
anormales entre les différentes zones du cerveau
33 34

En neuroimagerie En neuroimagerie
 De même, au cours de la manie, l'activation de plusieurs  Soutenant cette idée, plusieurs chercheurs ont observé
régions préfrontales est réduite, ce qui suggère que cette une activation accrue d'autres composants du réseau
réponse peut survenir à la suite d'épisodes d'humeur en limbique antérieur, notamment le striatum, le thalamus et
général. l'amygdale, chez les patients présentant un trouble
 Toutefois, au cours de la manie, une activation accrue a été bipolaire lors d'épisodes d'humeur, en particulier de
rapportée dans le cingulaire antérieur, ce qui, comme indiqué, a manie, mais aussi de dépression.
également été observé dans les cas de dépression unipolaire
(bien que non dépressive bipolaire ).
 Beaucoup de ces anomalies semblent dépendre de l'état
 Par conséquent, une activation accrue du cingulaire antérieur peut
d'humeur et relativement peu d'études sur des patients
être associée à différents états d'humeur anormaux. euthymiques soigneusement définis ont été rapportées
 Ces données suggèrent que l'activation des zones préfrontales qui pourraient clarifier des anomalies fonctionnelles
«limbiques» (émotionnelles) peut perturber (et diminuer potentielles des «traits».
l'activation) des régions préfrontales «cognitives».
35 36

9
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Cognition
 L’existence de difficultés cognitives durant les phases
d’état des troubles bipolaires est démontrée depuis
longtemps et a fait l’objet de nombreuses études:
 Plus récemment, des études ont montrer l’existence de
Cognition et Psychopathologie déficits de mémoire (en particulier verbale), d’attention et
des fonctions exécutives durant les périodes
cognitive de la bipolarité intercritiques des patients bipolaires.
 Des études prospectives et méta-analyses indiquent que ces
déficits sont associés au fonctionnement des patients et ce de
même après prise en compte des symptômes résiduels
thymiques.

37 Neuropsychiatrie et psychopharacologie de L3 Psy_FSHST_Mme Hentati 38

la bipolarité

Cognition Cognition
 Les différentes études conduites sur les perturbations  Les perturbations cognitives affectent particulièrement le
cognitives qui coexistent avec le TB mettent en évidence pronostic fonctionnel de la pathologie contrairement aux
des anomalies des fonctions cognitives suivantes : symptômes résiduels thymiques dont l’impact serait plus
Attentionnelles/Mnésiques/Exécutives/Des habilités sociales modéré sur la récupération fonctionnelle
 À contrario, les patients atteints de TB ne présenteraient  L’origine de ces anomalies cognitives serait en lien avec le
pas de perturbation des fonctions visuo-spatiales. dysfonctionnement du cortex préfrontal, pariétal et
 Les déficits attentionnels, portent tout particulièrement
cingulaire antérieur constaté dans les études de neuro-
sur l’attention soutenue. imagerie.
 Les déficits mnésiques concernent surtout la mémoire
 Celles-ci sont constatées en période intercritique malgré
verbale. la stabilisation thymique du patient

39 40

10
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Fonctions attentionnelles Fonctions attentionnelles

 La distractibilité et l’hyperactivité constituent des signes  Les biais attentionnels envers l’information émotionnelle
diagnostiques d’un épisode maniaque sont en relation étroite avec les perturbations thymiques.
 Le contrôle attentionnel est fondamental pour les séries  L’analyse du niveau attentionnel par la technique du « eye
de tâches cognitives et la mémoire de travail. tracking » avec présentation simultanée d’images à
 L’attention soutenue qui sous tend le niveau de vigilance valences émotionnelles variées met en évidence une
est altérée chez les patients atteints de TB. diminution de l’attention aux images heureuses chez les
patients atteints de TB dans leurs épisodes dépressifs par
rapport aux individus sains.
 Un déficit du contrôle attentionnel a pu être mis en évidence
chez les patients atteints de TB dans la réalisation de tests
d’attention soutenue.

41 42

Fonctions attentionnelles Troubles mnésiques

 Le trouble déficit d’attention avec hyperactivité (TDHA)  Les troubles mnésiques ont été identifiés depuis
apparaît comme une comorbidité fréquente du TB longtemps dans les pathologies de l’humeur d’abord dans
estimée à 20 % avec une prévalence de l’association le trouble dépressif majeur puis dans le trouble bipolaire
TDAH-TB dans la population générale adulte estimée (Lyon, démarrage, et Bentall, 1999).
entre 0,2 et 0,4 %38.  Les études retrouvent à la fois des perturbations des
 Le déficit attentionnel apparaît donc comme un processus mnésiques et une diminution globale des
symptôme clef dans le TB qui entretient et amplifie les performances.
symptômes thymiques.

43 44

11
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Troubles mnésiques Troubles mnésiques

 Les perturbations mnésiques touchent en particulier la  Sur le plan fonctionnel, le TB affecte le traitement cognitif
mémoire déclarative. des informations portant une valence émotionnelle.
 Celle ci concerne le stockage et la récupération de  Il a été constaté une propension des patients présentant
données qu’un individu peut faire émerger consciemment un TB au souvenir de mots au contenu négatif ou
puis exprimer par le langage. dépressif après avoir été soumis à une tâche de rappel
 Elle autorise donc la mémorisation des informations sous libre.
forme verbale.  Ce constat expérimental soutient la théorie d’un réseau
et d’un schéma neurocognitif associé au TB pouvant
favoriser l’encodage et la récupération de souvenirs à la
valence émotionnelle négative.

45 46

Troubles mnésiques Troubles mnésiques

 Sur le plan des performances, les études mettent en  La répétition d’épisodes dépressifs aurait un effet
évidence une diminution globale sur les différents neurotoxique avec une diminution des performances
systèmes de mémoire mnésiques corrélées à la durée et à la fréquence de ces
rechutes.
 Plus particulièrement, c’est la mémoire explicite dite
 Le pronostic du déficit mnésique est actuellement
déclarative qui est impactée dans le TB. envisagé sur un mode cumulatif au regard de la durée et
 Cette constatation clinique est mise en relation avec les de la recrudescence des troubles particulièrement sur le
anomalies neuroanatomiques constatées en imagerie qui versant dépressif
concernent le cortex préfrontal et l’hippocampe.  Les méta-analyses récentes (Campbell et Al, 2004)
confirment l’influence de la répétition d’épisodes
dépressifs majeurs sur l’involution hyppocampique par
réduction de volume avec une aggravation du déficit de la
mémoire déclarative.
47 48

12
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Fonctions exécutives Fonctions exécutives

 L’évaluation des fonctions exécutives dans le TB met en  Les capacités de planification des patients en phase maniaque
sont diminuées par rapport à un groupe témoin avec une
évidence une diminution des performances lors de la aptitude à la résolution de problème plus faible
réalisation de tests spécifiques tels que le Wisconsin Card (Sweeney,2000).
Sorting Test (WCST, Heaten 1981)  Les anomalies de la planification sont retrouvées également
chez des patients atteints de TB en phase dépressive
 Ces anomalies qui concernent notamment la planification, (Ferrier,1999) mais disparaissent à l’euthymie avec des
la motivation et l’autorégulation ont été confirmées par performances comparables avec le groupe témoin après
des études expérimentales. contrôle des symptômes dépressifs résiduels
(Rubinsztein,2000).
 On identifie une diminution de la fluence verbale  Concernant l’évaluation des fonctions exécutives en phase de
comparable à celle observée dans les troubles rémission, il ne persisterait donc pas de déficit entre sujet
atteint de TB et sujet sain (Clark,2002 ; Fleck,2008 ;Martino
schizophréniques et le trouble affectif unipolaire 2008), toutefois certains auteurs soutiennent que des déficits
(Mojtabai,2000,Verdoux et Liruad,2000). mineurs resteraient identifiables pour un sous type donné de
patient (Thomson,2009).
49 50

Habiletés et cognitions sociales Habiletés et cognitions sociales

 Il est important de prendre en compte la perturbation  Il est admis un lien entre les fonctions exécutives et les
des cognitions et habiletés sociales dans la mesure où métacognitions ToM avec l’adaptation comportementale à
celles-ci participent à la symptologie thymique et peuvent l’environnement et au contexte social.
faire l’objet d’une remédiation cognitive ou d’une prise en  Il persisterait un déficit ToM lors de la période inter-
charge psycho-éducative adaptée. critique et de rémission, ceci indépendamment de la
 Il apparaît en effet une perturbation des fonctions de la durée d’évolution de la pathologie.
théorie de l’esprit ou (« theory of mind » ToM) sur le  Ces anomalies persistantes concerneraient plus
plan de l’empathie, sur les représentations des émotions particulièrement l’empathie et seraient un élément de
ou des perceptions d’un tiers ainsi que l’interprétation de pronostic défavorable en augmentant le risque de rechute
sa prosodie. thymique.
 Ces anomalies métacognitives sont identifiées à la fois
lors d’un épisode aigu dépressif ou maniaque
51 52

13
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Habiletés et cognitions sociales Habiletés et cognitions sociales

 Il est également important de préciser que, dans le  Chez les patients bipolaires, il semble que plus les
trouble bipolaire, le déficit de reconnaissance des symptômes maniaques sont élevés, plus le niveau
expressions émotionnelles s’exprime différemment selon d’empathie affective soit élevé.
l’état thymique
 Ces observations vont dans le sens de difficultés, chez
 Les patients en phase dépressive présenteraient un biais
d’interprétation négatif, alors que les patients en phase des patients dont la phase clinique est marquée par une
maniaque présenteraient un biais d’interprétation positif. forte réactivité émotionnelle, à pouvoir bien distinguer
 Ainsi, les déficits dans les processus émotionnels chez les son ressenti émotionnel de celui d’autrui pour l’intégrer à
bipolaires seraient en lien avec le biais de congruence à une attitude empathique.
l’humeur
 Il est à noter que le déficit de reconnaissance des expressions
faciales émotionnelles semble être présent dès le premier
épisode

53 54

Habiletés et cognitions sociales Habiletés et cognitions sociales

 En revanche, c’est une corrélation négative qui est  De façon générale, et sans grande surprise, les auteurs
observée entre le niveau d’empathie affective et les trouvent en général une moins bonne capacité de régulation
émotionnelle chez les patients bipolaires avec particulièrement
symptômes dépressifs. une plus
 Cette hyper-empathie affective présente lors des épisodes grande :
maniaques est également présente lors des phases  difficulté à identifier ses propres émotions ;
euthymiques ainsi que chez des patients en période  non-acceptation de sa propre réponse émotionnelle ;
subsyndromale suivant un épisode maniaque.  difficulté à mettre en place des stratégies de régulation dans un
contexte émotionnel négatif;
 difficulté à contrôler son comportement dans un contexte social
négatif
 difficulté à adopter un comportement orienté vers un but dans un
contexte émotionnel négatif (Van Rheenen et al., 2015).
 Ces difficultés existent chez les patients bipolaires de type I et
de type II (Fletcher et al., 2014)
55 56

14
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Psychopharmacologie
 Un déficit en neuromédiateurs cérébraux (telles la
dopamine, la sérotonine et la noradrénaline) expliquerait
une partie de l'origine de la dépression.
 Parallèlement une augmentation chez les sujets bipolaires
Psychopharmacologie de la de la noradrénaline serait annonciatrice d’un accès
maniaque.
bipolarité
 De même, une augmentation de la dopamine, impliqué
dans l’activation motrice et psychologique a été
rapportée.
 D’autres neurotransmetteurs semblent également
perturbés lors des accès comme le système inhibiteur du
GABA.
57 Neuropsychiatrie et psychopharacologie de L3 Psy_FSHST_Mme Hentati 58
la bipolarité

Psychopharmacologie Lithium
 Le traitement médicamenteux du TB repose sur les  C’est un thymorégulateur sans propriétés
classes pharmaceutiques suivantes : anticonvulsivantes.
 Thymorégulateurs non anticonvulsivants  Il est le thymorégulateur dont l’efficacité sur la rechute
 Thymorégulateurs anticonvulsivants des épisodes maniaques est supérieure aux autres
 Antipsychotiques atypiques dits de seconde génération thymorégulateurs.
 Antipsychotiques typiques dits de première génération  Sa prescription doit être retenue en première intention
 Antidépresseurs et psychoanaleptiques dans le TB1.
 Psychotropes adjuvants à visée hypnotique ou anxiolytique  Dans le traitement curatif des accès maniaques, on
constate une efficacité sur les symptômes dans 40 à 80 %
des cas en 4 à 15 jours.

59 60

15
neuropsychiatrie et psychopharmacologie de la bipolarité L3 psy FSHST_Mme Hentati

Dérivés de l’acide valproique Carbamazépine

 Parmi ces molécules on retrouve le Valproate de sodium  C’est un anticonvulsivant et antimaniaque.
et le Valpromide qui présentent une activité  L’obstacle majeur à l’utilisation de la carbamazépine
anticonvulsivante et antimaniaque. concerne ses interactions médicamenteuses potentielles
 La prescription de ces molécules peut être retenue en nombreuses
première intention en cas de contre indication du lithium  En comparaison avec le Valproate, l’effet antimaniaque
dans la prévention des rechutes du TB1. semble comparable avec un profil de sécurité plus sûr à
long terme pour la Carbamazepine et pour le Valproate
dans le cas d’un traitement bref

61 62

Antipsychotiques atypiques
Antidépresseurs
 L’utilisation des neuroleptiques de seconde génération est  Cette classe n’apparaît pas comme un traitement systématique
proposée dans le traitement curatif des épisodes du TB; il est d’ailleurs proscrit en monothérapie dans la mesure
maniaques ou dans la prévention des rechutes où il peut induire un virage maniaque (Goodwin et Al.,2009;
Yathman et Al.,2009).
 Le choix d’une de ces spécialités repose sur la tolérance
de la molécule dans la mesure où la représentation des  La prescription d’antidépresseur reste à l’appréciation du
clinicien car il n’existe pas d’autorisation de mise sur le marché
effets indésirables est très différente.
pour le traitement du trouble bipolaire.
 Trois molécules sont indiquées dans le traitement des  D’un point de vue consensuel, la prescription de tricyclique est
épisodes maniaques. à proscrire dans la mesure où le risque de virage maniaque
 La coprescription d’un traitement antipsychotique reste supérieur aux traitements sérotoninergiques.
atypique est utile pour potentialiser l’effet antimaniaque  Le rapport bénéfice/risque de la prescription d’antidépresseurs
des thymorégulateurs lorsque l’expression reste très discuté dans la littérature où il persiste un doute sur
symptomatique est intense. le risque de virage thymique ou d’accélération des cycles.
63 64

16