Farmacología en
Ginecología
Camila Belén Rosas Pelinco
Contenidos
01 02
Caso clínico Analgesia
03 04
Sedación Terapia de
Sustitución hormonal
Caso clínico Perú: 1.285 million km² - 24,5 hab/km²
Colombia: 1.141.748 km² - 45 hab/km²
Una mujer de 54 años de edad cesó de presentar períodos menstruales hace
unos 18 meses. Todavía sufre de bochornos y ahora ha desarrollado sequedad
y molestias vaginales. Parece ser una buena candidata para recibir terapia
de reemplazo de estrógeno para el alivio de sus síntomas menopáusicos.
Entre las pruebas siguientes, ¿Cuál sería la más importante antes de iniciar
el tratamiento con estrógeno?
A. Perfil de lípidos
Menarquia: 10-12 años Población: 50.88 millones hab.
B. Mamograma de selección Menopausia: 46-55 años 25.50 millones de mujeres (50.1 %)
C. Cultivo de orina Perú: 32.97 millones hab.
D. Perfil hormonal 16.64 millones (50.4 %)
Receta
Presentación de los fármacos
Cápsulas
El medicamento está formado por el fármaco más una cubierta. Esta
cubierta, generalmente es una gelatina y tiene una función de
protección del principio activo frente a la luz y la humedad además de
evitar la irritación gastrointestinal.
Por lo habitual, se usan gelatinas duras para proteger productos
sólidos y gelatinas blandas para principios activos líquidos.
Presentación de los fármacos
Comprimidos
Son la forma farmacéutica más común. Se obtienen por compresión del
fármaco al que se añaden excipientes, que son sustancias inertes
adicionadas con fin de dar forma, cohesión, sabor u olor al fármaco además
de ayudar a conseguir una biodisponibilidad adecuada.
Tenemos comprimidos con cubierta entérica que evita la destrucción del
fármaco por los ácidos del estómago o comprimidos de liberación retardada
que liberan el fármaco de forma progresiva. En ninguno de estos dos casos
debemos destruir la cubierta ya que podemos ocasionar alteraciones
importantes en la absorción.
Presentación de los fármacos
Grageas
Están formadas por un núcleo, que puede ser una cápsula o un
comprimido recubierto de una capa de azúcares con el fin de
proteger el núcleo del medio ácido o de enmascarar sabores u
olores desagradables.
Analgesia
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
Amplio grupo de fármacos que poseen acción analgésica,
antiinflamatoria y antipirética, además de otros efectos como la
antiagregación plaquetaria. Debido a su acción analgésica útil en
dolores nociceptivos tanto agudos como crónicos, desde leves a
moderados y preferentemente dolores periféricos de tipo somático,
son muy usados en la vida cotidiana.
Mecanismo de acción El mecanismo acción de principal de los AINES se relaciona con la
inhibición periférica de las ciclo‐oxigenasas (COX) disminuyendo la
síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. Existen
al menos 2 isoformas de ciclo‐oxigenasas: ciclooxigenasa‐1
(COX‐1) y ciclooxigenasa‐2 (COX‐2).
Los AINES inhiben de manera no selectiva las isoformas COX‐1 y
COX‐2 o poseen pequeña selectividad por la COX‐1. La mayor
parte constituyen inhibidores competitivos reversibles de de la
actividad ciclooxigenasa a diferencia del ácido acetilsalicílico, que
es el único que una produce inhibición irreversible de las
ciclooxigenasas.
La primera es una isoforma fundamentalmente constitutiva que aparece en vasos sanguíneos, estómago y riñones, en tanto
que la segunda es fundamentalmente inducida y se presenta en situaciones de dolor, inflamación y fiebre por acción de
citocinas y mediadores inflamatorios.
Acción analgésica: Son útiles en dolores articulares, musculares, dentarios,
Acciones generales cefaleas de diversa etiología, incluidas las formas moderadas de migraña. A dosis
mayores son también eficaces en dolores post‐operatorios y post‐traumáticos, en
cólico renal y dolor oncológico en sus primeras etapas. Están especialmente
indicados procesos caracterizados por una participación destacada de las
prostaglandinas (Dismenorrea, metástasis óseas).
Acción antipirética: La regulación de la temperatura corporal necesita un equilibrio
entre la producción y pérdida de calor; el hipotálamo regula el punto en que se
conserva la temperatura del cuerpo. En la fiebre, el nivel de este punto
termorregulador aumenta y los AINES intervienen en su normalización.
Acción antiinflamatoria: Reducen la respuesta inflamatoria desencadenada por acción de la COX que se acompaña de signos
clínicos como: eritema, edema y dolor (hiperalgesia).
Acción antiagregante plaquetario: Los AINES impiden la formación de tromboxano A2 por las plaquetas. El efecto de la
Aspirina es particularmente marcado ya que se presenta a dosis inferiores a las analgésicas y es de tipo irreversible durando
por toda la vida de las plaquetas, es decir, 8‐11 días, lo cual lo hace útil en el tratamiento profiláctico de las alteraciones
tromboembólicas.
RAMS • Alteraciones gastrointestinales.
• Efecto antiagregante plaquetario.
• Alteraciones obstétricas: Inhibición de la motilidad uterina (prolongación de la
gestación), cierre prematuro del ductus arterioso en neonatos, peligro de
hemorragias post‐parto.
• Alteraciones renales: disminución de la función renal en pacientes con
hipo‐perfusión renal, retención de sodio y agua y toxicidad renal crónica.
• Reacciones de hipersensibilidad.
• Reacciones hematológicas.
• Úlceras pépticas.
• Anemias.
• Insuficiencia hepática.
Contraindicaciones • Insuficiencia renal.
• Hipersensibilidad al fármaco.
• Problemas de coagulación.
• Embarazo y Lactancia.
Analgésicos y anestésicos
Anestesia General
Consiste en la pérdida de conciencia y percepción de estímulos
dolorosos intensos, producida de forma reversible inducida por
fármacos. Es posible lograr profundidades de anestesia apropiadas
para la ejecución de procedimientos quirúrgicos con gran variedad
de fármacos en combinación.
Las drogas anestésicas pueden clasificarse según su vía de
administración y se dividen en: intravenosos e inhalantes, siendo
estas las vías preferidas, porque facilitan la evaluación de la dosis
que será eficaz y el curso de acción del fármaco en el tiempo.
Analgésicos y anestésicos
Mecanismo de Acción
La intervención en la transmisión sináptica es un elemento esencial
en la acción del anestésico. Con frecuencia, la primera
manifestación es un aumento en la polarización de la membrana
neuronal o proceso de hiperpolarización, que hace reducir la
capacidad de respuesta de la neurona y alterar la transmisión.
Analgésicos y anestésicos
Analgésicos y anestésicos
Usos clínicos:
● Anestesia General
en Cesárea
● Analgesia
Inhalatoria
Analgésicos y anestésicos
Anestesia Local
Los anestésicos locales previenen o alivian el dolor al interrumpir
la conducción nerviosa. Su acción se restringe al sitio de
aplicación, y se revierte con rapidez al difundirse desde el sitio
de acción en el nervio. Las vías de administración son diversas:
tópica, infiltración, intravenosa, raquídea o epidural.
Analgésicos y anestésicos
Anestesia Local: Mecanismo de acción
Este tipo de fármacos previenen la generación y la conducción
del impulso nervioso. Su sitio primario de acción es la
membrana celular.
Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir el
incremento transitorio en la permeabilidad de las membranas
excitables al Sodio, que normalmente se produce por una
despolarización de membrana. Estos factores reducen la
probabilidad de propagación del potencial de acción y falla la
conducción nerviosa.
Analgésicos y anestésicos
Anestesia Local: Acciones farmacológicas
• Parálisis tanto sensorial como motora en la región inervada.
• Pérdida de sensación sin pérdida de conciencia ni deterioro del control central de las funciones vitales
como ocurre en la anestesia general.
RAMS
-Estimulación del SNC con inquietud y temblor que pueden llegar hasta convulsiones (dependiente de la potencia
del analgésico).
-Afecta la transmisión en la unión neuromuscular.
-Disminución de la excitabilidad eléctrica, la frecuencia de la conducción y la fuerza de la contracción del
miocardio, pudiendo producirse arritmias y paro cardíaco.
-Vasodilatación arteriolar.
-Disminuye las contracciones del músculo liso uterino.
Analgésicos y anestésicos Contraindicaciones
Interacciones
Analgésicos y anestésicos
Anestesia Local o de Infiltración
Analgésicos y anestésicos
Analgésicos opioides
Estrógenos y
progesterona
Estrógenos
Los estrógenos son hormonas sexuales necesarias para la concepción, la maduración embrionaria y el desarrollo
de las características sexuales primarias y secundarias en la pubertad. Las hormonas sexuales se usan con
fines terapéuticos para anticoncepción, manejo de los síntomas menopáusicos y terapia de reemplazo en la
deficiencia hormonal.
Estradiol es el estrógeno más potente producido y secretado por los ovarios. Es el principal estrógeno en las
mujeres premenopáusicas.
Estrona es un metabolito de estradiol que tiene aproximadamente un tercio de la potencia estrogénica de
estradiol. Estrona es el principal estrógeno circulante después de la menopausia y se genera sobre todo por la
conversión de dehidroepiandrosterona en el tejido adiposo.
Estriol, otro metabolito de estradiol, es significativamente menos potente de lo que es estradiol. Se presenta en
cantidades significativas durante el embarazo, debido a que es sintetizado por la placenta.
Los estrógenos sintéticos, como etinilestradiol, pasan por menos metabolismo de primer paso que las hormonas
que ocurren de forma natural y, por lo tanto, son efectivos cuando se administran por vía oral a menores dosis.
Estrógenos: Mecanismo de acción
Después de la disociación de sus sitios de unión en la
globulina de unión a hormona sexual o albúmina en
plasma, las hormonas esteroideas se difunden a través de
la membrana celular y se unen con alta afinidad a
proteínas receptoras nucleares específicas. El complejo de
receptor-esteroide activado interactúa con cromatina
nuclear para iniciar la síntesis de ARN específica de
hormonas. Esto resulta en la síntesis de proteínas
específicas que median un número de funciones
fisiológicas. [Nota: las hormonas esteroideas pueden
provocar la síntesis de diferentes especies de ARN en
diversos tejidos blanco y, por lo tanto, son tanto específicas
de receptor como de tejido].
Estrógenos: Tratamiento hormonal posmenopáusico.
La indicación primaria para el tratamiento con estrógeno en mujeres posmenopáusicas son los síntomas menopáusicos,
como inestabilidad vasomotora (p. ej., “bochornos”) y atrofia vaginal. Una preparación oral frecuente que se usa para el
tratamiento de los síntomas menopáusicos son los estrógenos equinos conjugados (que se obtienen de la orina de yeguas
preñadas), que contiene sobre todo ésteres de sulfato de estrona y equilina. Otras preparaciones orales basadas en estrona
incluyen estrógenos esterificados y estropipato. Las preparaciones transdérmicas de estradiol también son efectivas para
tratar los síntomas menopáusicos.
Para las mujeres con un útero intacto, siempre se incluye un progestágeno con el tratamiento con estrógeno, debido a que
la combinación reduce el riesgo de carcinoma endometrial relacionado con estrógeno sin oposición. Las mujeres que se han
sometido a histerectomía pueden usar estrógeno solo. [Nota: la potencia del estrógeno usado en el tratamiento con
hormonas es sustancialmente menor que el estrógeno usado en la anticoncepción. Así, los efectos adversos del tratamiento
de restitución de estrógeno suelen ser menos pronunciados que aquellos que se ven en las mujeres que toman estrógeno
para fines anticonceptivos].
Estrógenos: Tratamiento hormonal posmenopáusico.
El uso del tratamiento con hormonas se ha
relacionado con un mayor riesgo de evento
cardiovascular y cáncer mamario. De este
modo, debe prescribirse tratamiento con
hormonas en la menor dosis efectiva por el
menor tiempo posible para aliviar los
síntomas menopáusicos. Las mujeres que solo
tienen síntomas urogenitales, como atrofia
vaginal, debe tratarse con estrógenos
vaginales más que sistémicos para minimizar
los riesgos de uso.
Estrógenos: usos
Anticoncepción: la combinación de un estrógeno y una progesterona proporciona anticoncepción efectiva a través
de la vía oral, transdérmica o vaginal.
Otros usos: el tratamiento con estrógenos que simulan el patrón cíclico natural, y por lo general en combinación
con una progesterona, se instituye para estimular el desarrollo de las características sexuales secundarias en
mujeres jóvenes con hipogonadismo primario. De forma similar, el tratamiento de restitución se usa para mujeres
que tienen deficiencias hormonales debido a menopausia quirúrgica o insuficiencia ovárica prematura.
Estrógenos: Farmacocinética
1. Estrógenos que ocurren de forma natural: estos agentes y sus derivados esterificados
o conjugados se absorben con facilidad a través de las vías gastrointestinales, la piel y
las membranas mucosas. Cuando se toma por vía oral, estradiol se metaboliza con
rapidez (y se inactiva de forma parcial) por las enzimas microsomales del hígado.
Estradiol micronizado tiene menor biodisponibilidad. Aunque estradiol está sujeto a un
metabolismo de primer paso, sigue siendo efectivo cuando se toma por vía oral.
2. Estrógenos sintéticos: estos compuestos, como etinilestradiol y valerato de estradiol se
absorben bien después de su administración oral. Valerato de estradiol es un
profármaco de estradiol que se escinde con rapidez a estradiol y ácido valérico. Los
estrógenos sintéticos son liposolubles, se almacenan en el tejido adiposo y se liberan
lentamente. Estos compuestos tienen una acción prolongada y una mayor potencia en
comparación con los estrógenos naturales.
Estrógenos: Farmacocinética
3. Metabolismo: la biodisponibilidad de estradiol después de su administración oral es baja debido
al metabolismo de primer paso. Para reducir el metabolismo de primer paso, estradiol puede
administrarse a través de un parche transdérmico, formulación tópica (gel o aerosol), preparación
intravaginal (tableta, crema o anillo) o inyección. Después de su administración oral, estradiol se
metaboliza a estrona y estriol. Los estrógenos se transportan en la sangre unidos a albúmina sérica
o a globulina de unión a hormonas sexuales.
Estradiol y sus metabolitos pasan de forma subsecuente por conjugación de glucurónico y sulfato.
Además, menores cantidades de estrona y estriol son metabolizadas por la isoenzima CYP3A4
hepática. Los metabolitos se excretan sobre todo en la orina. Los metabolitos de glucurónido y sulfato
también están sujetos a recirculación enterohepática. Estos compuestos se secretan hacia la bilis,
hidrolizados por las bacterias del intestino y después se reabsorben.
Estrógenos: Efectos adversos
Progestágenos
Progesterona, el progestágeno natural, se produce en respuesta a la
hormona luteinizante (LH) tanto por mujeres (secretada por el cuerpo lúteo,
sobre todo durante la segunda mitad del ciclo menstrual y por la placenta)
y por hombres (secretada por los testículos). También se sintetiza por la
corteza suprarrenal en ambos sexos.
Progestágenos: Mecanismo de acción
Los progestágenos ejercen sus efectos de una forma análoga a la de
otras hormonas esteroides. En mujeres, la progesterona promueve el
desarrollo de un endometrio secretor que puede acomodar la
implantación de un embrión de formación reciente. Las concentraciones
elevadas de progesterona que se liberan durante la segunda mitad del
ciclo menstrual (la fase lútea) inhiben la producción de gonadotropina y,
por lo tanto, previenen la ovulación ulterior. Si la concepción tiene lugar,
la progesterona sigue secretándose, manteniendo el endometrio en un
estado favorable para la continuación del embarazo y la reducción de
las contracciones uterinas. Si no tiene lugar la concepción, la liberación
de progesterona del cuerpo lúteo cesa de forma abrupta. La declinación
de la progesterona estimula el inicio de la menstruación.
Progestágenos: Usos terapéuticos
Los principales usos clínicos de los progestágenos son para anticoncepción o
para tratamiento de restitución hormonal. Tanto para la anticoncepción como
para el tratamiento hormonal, los progestágenos suelen usarse en combinación
con estrógenos. No se usa progesterona como un tratamiento anticonceptivo
debido a su metabolismo rápido, lo que resulta en una baja biodisponibilidad.
Los progestágenos sintéticos (esto es, las progestinas) usados para
anticoncepción son más estables al metabolismo de primer paso, permitiendo
menores dosis cuando se administran por vía oral. Estos agentes incluyen
desogestrel, fienogest, drospirenona, levonorgestrel, noretindrona, acetato de
noretindrona, norgestimato y norgestrel. Acetato de medroxiprogesterona es un
anticonceptivo inyectable y la forma oral es un componente frecuente de
progestina en el tratamiento con hormonas en la posmenopausia. Los
progestágenos también se usan para el control del sangrado uterino
disfuncional, el tratamiento de la dismenorrea y el manejo de la endometriosis
y la infecundidad.
Progestágenos: Farmacocinética
Una preparación micronizada de progesterona se absorbe con rapidez
después de su administración oral. Tiene una vida media breve en plasma y
es metabolizada por el hígado a pregnanediol y conjugados de glucurónido y
sulfato. Los metabolitos se excretan sobre todo en la orina. Las progestinas
sintéticas se metabolizan con menor rapidez. El acetato de
medroxiprogesterona oral tiene una vida media de 30 horas. Cuando se
inyecta intramuscular o subcutánea, el fármaco tiene una vida media de
alrededor de 40 a 50 días y proporciona anticoncepción por
aproximadamente 3 meses. Las otras progestinas tienen vida media de 7 a
30 horas, permitiendo una dosificación de una vez al día.
Progestágenos: Efectos adversos
Los principales efectos adversos relacionados con el uso de progestinas son
cefalea, depresión, aumento de peso y cambios en la libido. Las progestinas
que se derivan de 10-nortestosterona (p. ej., noretindrona, acetato de
noretindrona, norgestrel, levonorgestrel) poseen cierta actividad androgénica
debido a su similitud estructural con testosterona y pueden causar acné e
hirsutismo. Las progestinas menos androgénicas, como norgestimato y
drospirenona, pueden preferirse en mujeres con acné. Drospirenona puede
aumentar el potasio sérico debido a sus efectos antimineralocorticoides y el
uso concurrente con otros fármacos que aumentan el potasio (p. ej.,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden aumentar el
riesgo de hiperpotasiemia.
¿Andrógenos en tratamiento de sustitución
hormonal?
Las formulaciones de testosterona o sus derivados (p. ej., metiltestosterona) pueden usarse en
combinación con estrógeno para mujeres con síntomas menopáusicos que no responden al
estrógeno por sí solo.
En mujeres los andrógenos pueden causar masculinización, acné, crecimiento de vello facial, voz
profunda, alopecia en patrón masculino y desarrollo muscular excesivo. También pueden ocurrir
irregularidades menstruales. Las embarazadas no deben usar testosterona debido a la posible
virilización del feto femenino.
Resolución del caso
clínico
Comentarios:
Debe obtenerse un historial médico y familiar completo antes de iniciar un régimen terapéutico de reemplazo de
estrógeno. La evaluación y los exámenes físicos periódicos deben incluir atención especial a la presión arterial, las
mamas y los órganos abdominales y pélvicos, y deben incluir un frotis de Papanicolaou. Además, se recomienda un
mamograma de selección para evaluar a una paciente que es candidata para el tratamiento de reemplazo de
estrógeno: el cáncer de mama comprobado o sospechado es una contraindicación para la terapia de reemplazo de
estrógeno.
Algunos estudios han sugerido un posible aumento de la incidencia de cáncer de mama en las mujeres que han
recibido terapia estrogénica a dosis relativamente altas por períodos prolongados. La mayoría de los estudios, sin
embargo, no han demostrado una asociación con las dosis usuales utilizadas para la terapia de reemplazo de
estrógeno.
Aunque la controversia continúa acerca del riesgo real de cáncer de mama con la terapia de reemplazo de
estrógeno, un mamograma basal puede proporcionar información valiosa para el seguimiento a largo plazo. Las
mujeres que reciben terapia de reemplazo de estrógeno también deben someterse a exámenes regulares de mamas
y deben recibir instrucciones para el autoexamen de las mamas.
Comentarios:
Su queja urogenital primaria es la sequedad vaginal: con frecuencia, una reducción en las secreciones vaginales es
uno de los cambios urogenitales iniciales asociados con la deficiencia de estrógeno. Estos síntomas, así como sus
síntomas vasomotores, deben responder a la terapia de reemplazo hormonal.
Las evaluaciones hormonales, por ejemplo, la determinación de las concentraciones séricas de FSH o de estradiol,
tendrían poco valor en este caso, ya que la historia de la paciente y la presentación indican claramente que es
menopáusica.
Los bochornos son señales básicas del climaterio; la sequedad vaginal es, con frecuencia, el primer signo de cambios
vaginales atróficos asociados con el agotamiento menopáusico de estrógeno. Por consiguiente, un perfil hormonal
agregaría poco al cuadro diagnóstico.
Gracias
Alternative Resources
