RU2827532C1 - Способ лечения язвы роговицы акантамебной этиологии у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении язвы роговицы акантамебной этиологии у детей. Способ включает проведение в первый день и на девятый день лечения модифицированного кросслинкинга роговицы с ультрафиолетовым излучением. Начиная со второго дня лечения в течение 7 дней через катетер вводят ретробульбарно следующие лекарственные препараты: Дексаметазон 0,4% по 0,3 мл 2 раза в день и раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 2 раза в день, а также внутримышечно вводят раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 1 раз в день, в конъюнктивальный мешок производят инсталляцию глазных капель Ирифрина 2,5% по 2 капле 1 раз в день и Неванака 0,1% по 1 капле 4 раза в день, в конъюнктивальную полость закладывают 1 полоску мази Корнерегеля 2 раза в день. Начиная со второго дня лечения проводят местное консервативное лечение в течение 10 дней: антибиотикотерапию - глазные капли Неомицин по 1 капле по 4 раза в день; антисептическую терапию - водный раствор биглюконат Хлоргексидина 0,05% по 3 мл по 1 капле 1 раз в день, глазные капли Окомистин по 1 капле 6 раз в день в течение 7 дней; противовирусную терапию - Ацикловир по 200 мг по 2 таблетки 4 раза в день во время приема пищи; противогрибковую терапию - Вориконазол по 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день. Использование изобретения позволяет достичь противоакантамебного эффекта, а также уничтожение широкого спектра микроорганизмов, предотвратить рецидивы, сократить количество осложнений, отсрочить необходимость проведения экстренной кератопластики. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении язвы роговицы акантамебной этиологии.

Язвенные поражения роговицы у детей являются серьезной проблемой в офтальмологии. Роговичная слепота занимает 4 место (5,1%) и является социальной проблемой, снижающей качество жизни пациентов молодого возраста. Распространенность данного заболевания достаточно велика и составляет от 47 до 70% всех поражений роговицы. По данным литературы, язвы роговицы - тяжелые, трагически развивающиеся процессы, вызывающие полную слепоту, в 23-25% случаев осложнены токсико-аллергическими реакциями, присоединением вторичной инфекции, гипопионом, десцеметоцеле, эндофтальмитом и угрозой перфорации роговицы, в 17% заканчиваются энуклеацией, анатомической гибелью глаза - в 8%. На этапе постановки диагноза и выяснения этиологии заболевания специалисту необходимы тщательное изучение анамнеза и клинической картины, динамическое исследование роговицы современными методами, включая способ конфокальной микроскопии. У детей, которые носят контактные линзы, акантамебная язва роговицы может быть особенно опасной. В связи с этим, родители должны быть осведомлены о соблюдении гигиены контактных линз, а также о серьезности заболевания и о необходимости регулярного наблюдения у офтальмолога. При поражении роговицы акантамебой начинается ее размножение и разрушение тканей глаза. Это вызывает воспаление, отечность, светобоязнь и сильную боль. Лечение акантамебной язвы роговицы представляет собой большую проблему, так как на данный момент нет достаточных данных о безопасности и эффективности консервативного лечения этого заболевания. До недавнего времени единственным способом лечения являлась хирургическая процедура - кератопластика. Однако при активной форме акантамебной язвы роговицы, осложненной микст-инфекцией, риск осложнений при пересадке роговицы высок, включая рецидив акантамебной этиологии на трансплантате и низкую вероятность успешной имплантации трансплантата. На сегодняшний день рядом авторов предложено лечение акантамебной язвы роговицы методом модифицированного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием ультрафиолетового излучения. Модифицированный кросслинкинг роговичного коллагена с использованием ультрафиолета - это наиболее безболезненный и существенно более высокоэффективный метод в лечении язвы роговицы акантамебной этиологии у детей в любом возрасте. Антибактериальный эффект кросслинкинга объясняется действием, как рибофлавина, так и ультрафиолетового излучения. При фотоактивации рибофлавин проявляет антимикробный эффект в результате высвобождения активных форм кислорода, воздействующих на нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) и клеточные мембраны микроорганизмов. Ультрафиолетовое излучение, в свою очередь, также обладает выраженным антимикробным действием, повреждая ДНК и РНК микроорганизмов, препятствуя их размножению.

Модифицированный кросслинкинг роговичного коллагена является альтернативным вариантом лечения, который может быть применен в случае, когда медикаментозная терапия не вызывает ожидаемого эффекта. Особенно он рекомендуется использовать перед проведением операции кератопластики, чтобы уменьшить интенсивность воспалительного процесса и снизить вероятность повторного возникновения инфекции в послеоперационном периоде.

Ближайшим аналогом является способ лечения гнойной язвы роговицы с использованием модифицированного кросслинкинга роговицы и локальной антибиотикотерапии, направленной на купирование непосредственно гнойного процесса. Модифицированный кросслинкинг представляет собой одномоментное проведение стандартного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием ультрафиолетового излучения и экспресс-инстилляций раствора антибиотика. Способ обеспечивает усиление антибактериального и противогрибкового эффекта кросслинкинга в зоне язвы с увеличением скорости резорбции и очищения язвы от гнойного содержимого Каспарова Е., Бяо Я., Собкова О.И. Модифицированный кросслинкинг в лечении гнойной язвоы роговицы. Клинический случай// Офтальмология.- 2017.- 14 (3): 274-277. (https://doi.org/10.18008/1816-5095-2017-3-274-277.) Недостатком данного способа является то, что после проведения двух сеансов кросслинкинга роговицы в полной мере пациент не получает лекарственную терапию, направленную на устранение генерализованного воспаления глазного яблока.

Одна из причин возникновения язвы роговицы у детей - проявление внутриглазного воспаления, которое затрагивает сосудистую оболочку глаза, а именно, проявление увеита с явлениями кератоиридоциклита, парспланита и панувеита.

Задачей изобретения является оптимизация лечения пациентов детского возраста с язвой роговицы акантамебной этиологии.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является терапевтический эффект при лечении язвы роговицы акантамебной этиологии вследствие достижения противоакантамебного эффекта, а также уничтожение широкого спектра микроорганизмов, предотвращение рецидивов и количества осложнений, отсрочка необходимости проведения экстренной кератопластики.

Технический результат достигается путем проведения двух сеансов кросслинкинга роговицы с ультрафиолетовым излучением и последующим введением лекарственных препаратов в ретробульбарное пространство через катетер и с параллельным проведением местной фармакотерапии.

Технический результат достигается путем проведения комплексного лечения в течение 11 дней, заключающегося в том, что проводят в первый день и на восьмой день лечения модифицированный кросслинкинг роговицы с ультрафиолетовым излучением, начиная со второго дня лечения в течение 7 дней через катетер вводят следующие лекарственные препараты:

Дексаметазон 0,4% по 0,3 мл 2 раза в день и раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 2 раза в день, а также внутримышечно вводят раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 1 раз в день, в конъюнктивальный мешок производят инстилляцию глазных капель Ирифрина 2,5% по 2 капле 1 раз в день и Неванака 0,1% по 1 капле 4 раза в день, в конъюнктивальную полость закладывают 1 полоску мази Корнерегеля 2 раза в день. Начиная со второго дня лечения проводят местное консервативное лечение в течение 10 дней: антибиотикотерапию -глазные капли Неомицин по 1 капле по 4 раза в день; антисептическую терапию - водный раствор биглюконат Хлоргексидина 0,05% по 3 мл по 1 капле 1 раз в день, глазные капли Окомистин по 1 капле 6 раз в день, в течение 7 дней; противовирусную терапию - Ацикловир по 200 мг по 2 таблетки 4 раза в день во время приема пищи; противогрибковую терапию -Вориконазол по 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день. Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно ребенку проводят обезболивание посредством местной анестезии посредством глазных капель Алкаина 0,5% по 3 капли. Модифицированный кросслинкинг проводят по протоколу стандартного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием ультрафиолетового излучения, включая деэпителизацию роговицы над зоной инфильтрата с захватом 1,5 мм зоны прозрачной роговицы вокруг него, затем производят попеременные инсталляции раствора фотосенсибилизатора-20% декстрана с 0,1% рибофлавином 30 минут и поочередно закапывают растворы лекарственных веществ без консервантов - каждые 2 минуты: Водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% по 3 мл, капли глазные Аргенсепт по 3 мл, раствор Флуконазол по 3 мл. На зону инфильтрата воздействуют ультрафиолетовым излучением при помощи прибора UV-X 2000 Avedro (США) (длиной волны 355-375 нм, световое воздействие ультрафиолетовыми лучами проводят в течение 10 минут с интенсивностью освещения 9,0 мВт/кв. см, мощностью 90 Вт). В завершении операции производят субконъюнктивальную инъекцию Дексазона 0,3 мл и накладывают монокулярную асептическую повязку.

На следующий день после первого сеанса модифицированного кросслинкинга пациенту ретробульбарно устанавливают катетер на 7 дней для введения следующих лекарственных препаратов: Дексаметазон 0,4% по 0,3 мл 2 раза в день и раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 2 раза в день. Параллельно с ретробульбарным введением на протяжении 7 дней внутримышечно вводят раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 1 раз в день, в конъюнктивальный мешок производят инсталляцию глазных капель Ирифрина 2,5% по 2 капле 1 раз в день и Неванака 0,1% по 1 капле 4 раза в день. В конъюнктивальную полость закладывают 1 полоску мази Корнерегеля 2 раза в день. Параллельно с ретробульбарным введением на следующий день после первого сеанса модифицированного кросслинкинга, назначают местное консервативное лечение на протяжении 10 дней: антибиотикотерапию - глазные капли Неомицин по 1 капле по 4 раза в день; антисептическую терапию - водный раствор биглюконат Хлоргексидина 0,05% по 3 мл по 1 капле 1 в день, глазные капли Окомистин по 1 капле 6 раз в день, в течение 7 дней; противовирусную терапию - Ацикловир по 200 мг по 2 таблетки 4 раза в день во время приема пищи; противогрибковую терапию препаратом Вориконазол в таблетках по 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день.

Второй сеанс модифицированного кросслинкинга проводят через 7 дней после первого сеанса и на 9 день после окончания введения лекарственных средств через катетер в ретробульбарное пространство для сокращения зоны инфильтрации и предотвращения распространения цист акантамебы на всю поверхность роговицы.

Способ поясняется клиническим примером.

Клинический пример №1.

Пациентка Э.,16 лет на фоне ношения Ортокератологических линз в июле 2023 г пациентка впервые пожаловалась на слезотечение, ощущение песка. Наблюдалась у врача-офтальмолога по месту жительства, где был выставлен следующий диагноз: OS герпетический кератит.Даны рекомендации, назначено консервативное лечение с применением противовирусных и антибактериальных препаратов. Без особого эффекта. На фоне лечения периодически отмечались: гиперемия и боль в глазу. В октябре 2023 года самостоятельно обратилась в МНТК МГ г. Москва, где была рекомендована конфокальная микроскопия и на OS были найдены цисты Acanthamoeba spp.Пациентка была госпитализирована в стационар Детского офтальмологического лечения для определения и проведения дальнейшей тактики лечения с диагнозом: OS- Язва роговицы акантамебной (смешанной) этиологии. Кератоиридорцилит подострый, экссудативно-пролиферативный.

Жалобы при поступлении: OS - На слезотечение из обоих глаз, липкое отделяемое из глаз, ощущение песка, инородного тела.Отмечалась светобоязнь и блефароспазм.

Visus OD 0.4 sph -2=0.8 OS 0.1 н/к ВГД- 15/17 мм.рт.ст На момент осмотра состояние глаза крайне тяжелое. Глаз раздражен. Смешанная инъекция глазного яблока. Корнеальный синдром. Конъюнктива - век шероховатая, сосуды расширены. Роговица - отечна, помутнение роговицы васкуляризированное, рыхлый инфильтрат в оптической зоне с неровными краями 3*4 мм, на фоне инфильтрата образовалась язва. Радужка отечна, рисунок стушеван, зрачок 3,0 мм. Реакция на свет замедлена. Глублежащие структуры плохо офтальмоскопируются. Было проведено ряд обследований: Кератотопография и кератопахиметрия, исследование на Шейпфлюг-камере (система «PENTACAM»): тончайшее место 549 мкм. Конфокальная микроскопия на аппарате Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module - на глубине ПЗмк визуализируется живая циста.На глубине 149 мк визуализируется мертвая циста.ОСТ роговицы на аппарате RTVUE XR 100-2 Optovue- роговица неравномерно утолщена,отечна, округлый инфильтрат до средних слове в центральной зоне, в оптической зоне несколько овальных инфильтратов в 2 мм от лимбальной поверхности с неровными краями 3*4 мм. В-сканирование на аппарате Aviso Quantel 10МГц- OS единичные помутнения в стекловидном теле в виде точечных включений и глыбок, тракций к сетчатке нет, оболочки прилежат.Лечение производилось по описанному способу. На следующий день госпитализации был проведен первый сеанс Модифицированный кросслинкинг роговичного коллагена с использованием ультрафиолетового излучения. На следующий день после первого сеанса оперативного вмешательства пациентке на 7 дней ретробульбарно в проекции наружного отдела нижнего века был установлен периферический катетер посредством местной анестезии 0.5% глазных капель Алкаина по 3 капли. Катетер фиксирован к коже пластырями. Через два часа после установки катетера вводили следующие лекарственные препараты: Дексаметазон 0,4% по 0,3 мл 2 раза в день и раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 2 раза в день. Параллельное ретробульбарным введением на протяжении 7 дней внутримышечно вводили раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 1 раз в день, в конъюнктивальный мешок производили инсталляцию глазных капель Ирифрина 2,5% по 2 капле 1 раз в день и Неванака 0,1% по 1 капле 4 раза в день. В конъюнктивальную полость закладывали 1 полоску мази Корнерегеля 2 раза в день.

Параллельно с ретробульбарным введением на следующий день после первого сеанса модифицированного кросслинкинга назначали местное консервативное лечение на протяжении 10 дней: антибиотикотерапию -глазные капли Неомицин по 1 капле по 4 раза в день; антисептическую терапию - раствор биглюконат Хлоргексидина 0,05% по 3 мл по 1 капле 1 раз в день, глазные капли Окомистин по 1 капле 6 раз в день в течение 7 дней; противовирусную терапию - Ацикловир по 200 мг по 2 таблетки 4 раза в день во время приема пищи; противогрибковую терапию препаратом Вориконазол в таблетках по 200 мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Была проведена повторная конфокальная микроскопия на приборе Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module,где на периферии роговицы на 8-9 часах в зоне инфильтрата была найдена циста акантамебы.

Второй сеанс модифицированного кросслинкинга проводили на 9 день после окончания введения лекарственных средств через катетер в ретробульбарное пространство.

Спустя 7 дней наблюдалась положительная динамика. Пациенткой отмечалось снижение болевого синдрома, слезотечения, отсутствие блефароспазма и светобоязни.

При биомикроскопии: Глаз спокоен. Конъюнктива век шероховатая, сосуды расширены. Отек роговицы отсутствует.Визуализируется незначительное помутнение роговицы, инфильтрат до средних слоев в центральной зоне, в преоптической зоне уменьшение количества и размера инфильтратов в 2 мм от лимбальной поверхности с округлыми краями 2*3 мм с незначительной запотелостью эндотелия, также сформировалась зона эпителизации по всей поверхности роговицы. Радужка структурна.

Visus OD 0.4 sph -2=0.8 OS 0.3 н/к ВГД- OU 13 мм.рт.ст Проведена повторная конфокальная микроскопия на приборе Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module - роста микрофлоры,а также цист акантамебы не было отмечено.

Claims (1)

1. Способ лечения язвы роговицы акантамебной этиологии у детей, заключающийся в том, что проводят в первый день и на девятый день лечения модифицированный кросслинкинг роговицы с ультрафиолетовым излучением, отличающийся тем, что начиная со второго дня лечения в течение 7 дней через катетер вводят ретробульбарно следующие лекарственные препараты: Дексаметазон 0,4% по 0,3 мл 2 раза в день и раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 2 раза в день, а также внутримышечно вводят раствор Этамзилата 12,5% по 2 мл 1 раз в день, в конъюнктивальный мешок производят инсталляцию глазных капель Ирифрина 2,5% по 2 капле 1 раз в день и Неванака 0,1% по 1 капле 4 раза в день, в конъюнктивальную полость закладывают 1 полоску мази Корнерегеля 2 раза в день, начиная со второго дня лечения проводят местное консервативное лечение в течение 10 дней: антибиотикотерапию - глазные капли Неомицин по 1 капле по 4 раза в день; антисептическую терапию - водный раствор биглюконат Хлоргексидина 0,05% по 3 мл по 1 капле 1 раз в день, глазные капли Окомистин по 1 капле 6 раз в день в течение 7 дней; противовирусную терапию - Ацикловир по 200 мг по 2 таблетки 4 раза в день во время приема пищи; противогрибковую терапию - Вориконазол по 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день.