DE69527658T2

DE69527658T2 - Verbinder für die Wirbelsäulen-Osteosynthese-Instrumentation zur Fixation der Lendenwirbel oder des Kreuzbeins mit dem Darmbein

Info

Publication number: DE69527658T2
Application number: DE69527658T
Authority: DE
Inventors: Jean-Paul Steib
Original assignee: Societe de Fabrication de Material Orthopedique en Abrege SOFAMOR SNC
Current assignee: Societe de Fabrication de Material Orthopedique en Abrege SOFAMOR SNC
Priority date: 1994-03-03
Filing date: 1995-02-27
Publication date: 2003-03-27
Anticipated expiration: 2015-02-28
Also published as: ATE221340T1; EP0841876B1; FR2716794A1; EP0841876A1; FR2716794B1; AU1895595A; WO1995023559A1; ES2180627T3; DE69527658D1

Description

Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf einen Verbinder für die Wirbelsäulen-Osteosynthese-Instrumentation zur Fixation der Lendenwirbel, oder des Kreuzbeins oder des Kreuzbeins mit dem Darmbein, welcher angepasst ist, eine Osteosynthese-Stange mit einer Knochenankerschraube zu verbinden.
Dieser Verbinder weist einen Körper mit einer zylindrischen Bohrung für den Durchgang der Stange und eine Gewindebohrung auf, welche senkrecht in diese zylindrische Bohrung mündet, wobei diese Bohrung so beschaffen ist, dass sie ein Element für die Befestigung der Stange mit dem Verbinder aufnimmt. Außerdem weist er mindestens eine einstückig mit dem Körper ausgebildete Öse auf, welche ihn in seitlicher Richtung verlängert, und weist mindestens eine Durchgangsbohrung für eine Knochenankerschraube auf, welche in die Öse eingebracht ist.
Aus dem französischen Patent 2 657 774 (9001474) ist ein Verbinder dieses Typs bekannt, welcher aus einem Schuh für die Fixation des Kreuzbeins gebildet ist, bei dem sich die Öse(n) im Wesentlichen in der Verlängerung einer der Oberflächen des Körpers erstrecken. Ebenfalls bekannt ist eine Instrumentation der Osteosynthese für die Korrektur der Spondylolisthesis von hinten, welche Verbinder aufweist, die der vorstehenden Definition entsprechen, und bei denen daher eine der Flächen, welche die Öse eingrenzen, in der gleichen Ebene liegt, wie die anschließende plane Fläche des Körpers des Verbinders.
Schließlich werden für die Fixation des Kreuzbeins mit dem Darmbein Streckverbinder vom Typ "Chopin" verwendet, die eine besondere Konfiguration haben. Jeder dieser drei Typen von Verbindern hat eine eigene Form, die ihrem Verwendungszweck angepasst ist.
Diese drei bekannten Beispiele von Verbindern sind jedoch nicht als einschränkend anzusehen, da die meisten Implantate dieses Typs eine Form haben, die spezifisch für eine bestimmte Pathologie bestimmt sind. Daraus ergibt sich, dass eine Instrumentierung, die zum Beispiel unter der Markenbezeichnung "CCD" (Compact Cotrel Dubousset) bekannt ist, eine große Anzahl von verschiedenen Implantaten aufweist.
Außerdem können diese spezifischen Verbinder nicht beliebig jeweils links oder rechts an der Wirbelsäulenanordnung angeordnet werden, so dass für jeden einzelnen Verbinder außerdem ein linker Verbinder und ein rechter Verbinder vorgesehen werden muss.
Bestimmte bekannte Verbinder, wie zum Beispiel der "Chopin-Schuh", haben einen manchmal störenden Platzbedarf. Außerdem beschreibt das Dokument EP-A-0 468 264 einen Verbinder, dessen Öse so angeordnet ist, dass der Verbinder in der Einsatzposition einen großen Platzbedarf oberhalb der Knochenoberfläche hat, was den Patienten sehr stören kann. Schließlich verbleibt in vielen Fällen, wie dies bei dem Verbinder der vorgenannten Anmeldung der Fall ist, ein mehr oder minder langer Abschnitt der Knochenankerschraube, der nicht in den Körper der Wirbelsäule eingesetzt ist, und der sich daher nicht effektiv an der Festigkeit der Verankerung beteiligt.
Die vorliegende Erfindung hat das Ziel, einen Verbinder zu schaffen, der so gestaltet ist, dass er diese verschiedenen Nachteile entweder komplett oder zu einem großen Teil vermeiden kann.
Entsprechend der vorliegenden Erfindung ist dieser Verbinder dadurch gekennzeichnet, dass die Öse zwei im. Wesentlichen parallele, flache Seitenflächen aufweist, die sich auf beiden Seiten einer Ebene erstrecken/- welche die Achse der Bohrung aufweist und parallel zu diesen beiden Seitenflächen liegt, welche mittels Absätzen mit den angrenzenden Flächen des Körpers verbunden sind.
Daher liegt die Öse oder mindestens eine ihrer seitlichen Oberflächen nicht mehr in der gleichen Ebene, wie die Ebene, welche die angrenzende plane Oberfläche des Körpers einschließt, wie dies bei bestimmten früheren Verbindern der Fall ist, sondern ist gegenüber dieser seitlichen flachen Oberfläche des Körpers in bezug auf die Achse der zylindrischen Bohrung versetzt angeordnet.
Man kann feststellen, dass mit einer solchen Konfiguration derselbe Verbinder praktisch universell für die verschiedenen vorstehend genannten Verwendungszwecke eingesetzt werden kann, wodurch sich große Vorteile ergeben. Tatsächlich kann ein einziges Teil, das beliebig auf der rechten oder der linken Seite eingesetzt werden kann, die bisher bekannten Verbinder für die Fixation des Kreuzbeins, die Fixation des Kreuzbeins mit dem Darmbein und die Reduzierung bzw. Befestigung der Spondylolisthesis ersetzen.
Nach einem Merkmal der vorliegenden Erfindung verläuft die Öse asymmetrisch zu der Ebene, welche die Achse der zylindrischen Bohrung enthält, wobei die gegenüber der Eintrittskante der Bohrung für die Einführung der Schraube liegende Seitenfläche näher an dieser Ebene liegt als die andere Seitenfläche.
Da die zylindrische Bohrung für den Durchgang der Osteosynthese-Stange nicht in dem mittleren Bereich des Körpers gebohrt ist, sondern seitlich versetzt angeordnet ist, um für die Knochenankerschraube eine Gewindebohrung mit ausreichender Tiefe herzustellen, hat der gesamte Verbinder eine asymmetrische Konfiguration, die weitaus kleinere Abmessungen hat, als dies bei früheren Verbindern der Fall war, und insbesondere bei Befestigungsschuhen für das Kreuzbein.
Weitere Besonderheiten und Vorteile der vorliegenden Erfindung ergeben sich aus der nachstehenden Beschreibung, die in bezug auf die beigefügten Zeichnungen durchgeführt wird, in denen verschiedene Ausführungsarten der vorliegenden Erfindung als nicht eingrenzende Beispiele dargestellt sind.
Die Fig. 1 zeigt eine Seitenansicht im vergrößerten Maßstab einer ersten Ausführungsart des erfindungsgemäßen Verbinders für die Wirbelsäulen- Osteosynthese-Instrumentation;
Die Fig. 2 zeigt eine Draufsicht des in der Fig. 1 dargestellten Verbinders;
Die Fig. 3 zeigt eine Seitenansicht in der Richtung K in der Darstellung der Fig. 1;
Die Fig. 4 zeigt eine Seitenansicht und Teilschnitt im vergrößerten Maßstab des in den Fig. 1 bis 3 dargestellten Verbinders, sowie der Osteosynthese-Stange und einer Knochenankerschraube, welche durch diesen Verbinder befestigt wird, wobei die Schraube in einen Knochenkörper eingesetzt ist;
Die Fig. 5 und 6 zeigen Ausschnitte aus Vorderansichten im vergrößerten Maßstab des Endabschnittes einer Osteosynthese-Stange vor ihrer Montage auf einem erfindungsgemäßen Verbinder (siehe Fig. 5) und zu Beginn der Montage dieses Verbinders (siehe Fig. 6) nach dem Anheben des Endabschnittes der Stange;
Die Fig. 7 zeigt eine perspektivische Explosionsdarstellung eines erfindungsgemäßen Verbinders, sowie des Endabschnittes einer Instrumentationsstange für die Wirbelsäulen-Osteosynthese und einer Knochenankerschraube in der Stellung ihrer Anordnung in dem Verbinder; Die Fig. 8 zeigt eine Vorderansicht am Ende der in der Fig. 7 dargestellten Instrumentation, die an dem Kreuzbein befestigt ist;
Die Fig. 9 zeigt eine perspektivische Teilansicht einer Befestigung der Lendenwirbel mit Hilfe eines erfindungsgemäßen Verbinders nach den Fig. 1 bis 6, wobei diese Instrumentation für die Reduzierung der Spondylolisthesis bestimmt ist.
Die Fig. 10 und 11 zeigen jeweils eine Vorderansicht im vergrößerten Maßstab und Draufsicht einer konischen Mutter, welche in die Bohrung der Öse des Verbinders der in der Fig. 9 dargestellten Instrumentation eingesetzt werden und mit einer Schraube mit einem Doppelgewinde für die Knochenverankerung kooperieren kann;
Die Fig. 12 zeigt eine perspektivische Ansicht einer Fixation des Darmbeins mit dem Kreuzbein mit Hilfe eines erfindungsgemäßen Verbinders nach Fig. 1 bis 6;
Die Fig. 13 zeigt eine perspektivische Ansicht einer zweiten Ausführungsart des erfindungsgemäßen Verbinders sowie der Stange und der zugehörigen Knochenankerschraube;
Die Fig. 14 zeigt eine Vorderansicht einer dritten Ausführungsart des erfindungsgemäßen Verbinders, welcher an einem Lendenwirbel befestigt ist, sowie die zugehörige Osteosynthese-Stange;
Die Fig. 15 bis 18 zeigen das chirurgische Verfahren für die Anordnung des erfindungsgemäßen Verbinders für die Fixation des Kreuzbeins;
Die Fig. 19 und 20 zeigen Ansichten des chirurgischen Verfahrens für die Anbringung des erfindungsgemäßen Verbinders für die Fixation des Darmbeins;
Die Fig. 21 zeigt eine perspektivische Ansicht des Verfahrens für die Anbringung des erfindungsgemäßen Verbinders am Lendenwirbel, der versetzt angeordnet ist, solange die Schraube mit dem Doppelgewinde noch nicht eingesetzt worden ist;
Die Fig. 22 zeigt eine perspektivische Ansicht des Verfahrens für die Anordnung eines erfindungsgemäßen Verbinders am Lendenwirbel, der versetzt angeordnet ist, nachdem die Schraube mit dem Doppelgewinde bereits eingesetzt worden ist;
Die Fig. 23 zeigt eine perspektivische Ansicht der Montage der Fixation am Lendenwirbel eines versetzt angeordneten erfindungsgemäßen Verbinders/- Die Fig. 24 und 25 zeigen Vorderansichten eines Segmentes der Wirbelsäule, in denen zwei mögliche Verfahren für die Anordnung des Verbinders für eine vordere Fixation dargestellt sind.
Der in den Zeichnungen dargestellte Verbinder ist als Teil einer Instrumentation für die Osteosynthese der Lendenwirbelsäule bestimmt, und dient insbesondere für die Reduzierung bzw. Befestigung der Spondylolisthesis, oder des Kreuzbeins, oder des Darmbeins mit dem Kreuzbein.
Der in den Fig. 1 bis 6 dargestellte Verbinder 1 ist so ausgelegt, dass er eine Osteosynthese-Stange 2 mit einer Knochenankerschraube 3 in einem Knochen 4 (Lendenwirbel, Kreuzbein oder Darmbein) verbinden kann. Die Stange 2 hat üblicherweise eine zylindrische Form und besitzt vorzugsweise eine unebene Oberfläche 2a, die zum Beispiel aus Diamantkörnern oder einem Rändel gebildet ist (Cotrel-Dubousset-Stange).
Der Verbinder 1 ist aus einem Körper 6 gebildet, der im Querschnitt eine längliche Form hat, mit zwei gegenüberliegenden Flächen 7, die aus zylindrischen Abschnitten gebildet sind, die auf einer Seite mittels einer im Wesentlichen ebenen Fläche 8, sowie durch eine an der gegenüberliegenden Seite angeordneten Öse 9 miteinander verbunden sind. Der Körper 6 ist von einer zylindrischen Bohrung 11 für den Durchgang der Osteosynthese-Stange 2 durchbohrt, deren Achse XX gegenüber einer der Seitenflächen 7 in bezug auf die Achse YY des Körpers 6 versetzt angeordnet ist und parallel zu dieser Achse liegt. Der Körper 6 ist ebenfalls mit einer Gewindebohrung 12 versehen, die senkrecht zu den Achsen XX und YY in der zylindrischen Bohrung 11 ab der Fläche 7 mündet, die am weitesten von der zylindrischen Bohrung 11 entfernt liegt. Diese Anordnung erlaubt das Einschrauben einer Schraube 13 über eine geeignete Länge in die Bohrung 12, um die Stange 2 in dem Körper 6 rotatorisch und translatorisch zu blockieren.
Selbstverständlich soll die in den Fig. 1 bis 7 beschriebene und dargestellte Geometrie des Körpers 6 nur als Beispiel dienen, und kann auch sehr unterschiedlich ausgelegt werden.
Die Öse 9 ist einstückig mit dem Körper 6 ausgebildet und verlängert ihn in seitlicher Richtung, wobei eine Bohrung 14 für den Durchgang einer Knochenankerschraube 3 in diese Öse 9 eingebracht ist. Zweckmäßigerweise besitzt diese Bohrung 14 ab ihrer Eintrittskante eine konische Fläche 15, die sich über den größten Teil der Bohrung 14 erstreckt und durch eine zylindrische Fläche 16 verlängert wird. Daher kann eine Schraube 3 mit einem konischen Kopf 17, der an die konische Fläche 15 angepasst ist, nach Beendigung des Einschraubens in den Knochen 4 (siehe Fig. 4) an dieser Fläche zur Anlage kommen, während der glatte Teil 3a des Kopfes 3 an der zylindrischen Fläche 16 anliegt.
Die Öse 9 besitzt zwei plane, im Wesentlichen parallele Seitenflächen 18, die sich an beiden Seiten einer Ebene P erstrecken, welche die Achse XX der zylindrischen Bohrung 11 aufweist und parallel zu den beiden Flächen 18 liegt. Diese Flächen werden mit Hilfe von Kehlen 19 mit den angrenzenden Flächen 7 des Körpers 6 verbunden.
Die Öse 9 verläuft asymmetrisch zu der Ebene P, wobei die gegenüber der Eintrittskante der Bohrung 14 liegende Seitenfläche 18a näher an der Ebene P liegt, als die andere Seitenfläche 18b.
Außerdem ist eine Seitenfase 21 an dem Endabschnitt der Öse 9 vorgesehen, welche die beiden Seitenflächen 18a und 18b miteinander verbindet. Die Seitenfase 21 ist in einem Winkel A zur Seitenfläche 18a geneigt, die am nächsten an der Ebene P liegt und mit dieser verbunden ist, wobei dieser Winkel A zweckmäßigerweise aber nicht einschränkend etwa 30º betragen sollte.
An den gegenüberliegenden Seiten des Körpers 6 sind Rundungen 22 ausgebildet, die an den beiden Seiten der zylindrischen Bohrung 11 und an den beiden Seiten der Gewindebohrung 12 angeordnet sind.
Für die Anordnung des Verbinders 1 wird dieser auf das eine Ende der Stange mit einer aufgerauhten Oberfläche 2 (siehe Fig. 6) aufgeschoben, die zu diesem Zweck vorher leicht von dem Knochen abgespreizt worden ist. Die Rundungen 22 erlauben es, die Stange 2 in die zylindrische Bohrung 11 einzuschieben, ohne dass die Oberfläche des Knochens beschädigt wird.
Sobald der Verbinder 6 an der gewünschten Stelle der Stange 2 positioniert worden ist, kann ihn der Chirurg um diese Stange solange drehen, bis die am Ende liegende Seitenfase 21 an der Oberfläche des Knochens anliegt (siehe Fig. 4). Anschließend wird die Schraube 3 in die Bohrung 14 eingesetzt und allmählich in den Knochen in einem Winkel eingeschraubt, welcher der Winkelposition der Öse 9 in bezug auf die Oberfläche des Knochens 4 entspricht. Nach dem Einschrauben sind der gesamte Gewindeteil 3a und der größte Teil des glatten Teils 3b in dem Knochen verankert, während der konische Kopf 17, der auf dem konischen Sitz 15 aufliegt, in das Innere der Öse 9 eingesenkt worden ist.
Die Herstellung der Seitenfase 21 mit einem geeigneten Winkel auf der Seitenfläche 18a bietet also den Vorteil, dass die Öse 9 eine Auflagefläche auf dem Knochen 4 hat, die es erlaubt, den Verbinder winklig besser in Bezug auf den Knochen 4 zu positionieren, als dies bei früheren Verbindern möglich war, und dies mit einer besseren Stabilität.
Es ist zu beachten, dass die Schraube 3 im Betrieb Kräften ausgesetzt sein kann, welche sie aus dem Knochen herausziehen können und damit den Verbinder 1 um die Stange 2 kippen können. Diese Kräfte besitzen eine radiale Komponente, die geeignet ist, den Verbinder 1 fester an die Stange 2 anzudrücken und dadurch die Stabilität des Zusammenbaus und damit die Festigkeit der Knochenankerung der Schraube 3 zu verstärken.
In den Fig. 7 und 8 ist eine Fixation des Kreuzbeins mit Hilfe des erfindungsgemäßen Verbinders 1 dargestellt, in dem die Stange 2 mit der aufgerauhten Oberfläche an dem Verbinder 1 mit einer Ankerschraube 23 mit einem Schraubverschluss 24 für die Fixation und einem Ring 25 ausgestattet ist (diese Vorrichtung ist unter der Markenbezeichnung "CCD" bekannt).
Die beiden Schrauben 23 und 3 werden in verschiedenen Winkeln in das Kreuzbein 26 eingeschraubt. Das allgemein verwendete Verfahren für den Einsatz ist das folgende:
- eine Schraube 23 wird in den Wirbel S1 eingeführt und anschließend wird die Stange 2 in diese Schraube eingesetzt;
- der Verbinder 1 wird auf die Stange 2 aufgeschoben;
- eine Knochenankerschraube 3 wird in die Bohrung 14 des Verbinders 1 mit einer Winkelneigung von etwa 30º eingesetzt, welche dem Winkel A der Seitenfase 21 auf der Seitenfläche 18a entspricht;
- die Stange 2 wird in der Schraube 23 befestigt;
- es wird ein Kompressionsdruck aufgebracht, mit dessen Hilfe der Verbinder 1 an die Schraube 23 angenähert wird;
- der Schraubverschluss oder die Schraube 13 des Verbinders 1 werden festgezogen.
In der Fig. 9 ist die Montage des Verbinders 1 bei einer Fixation des Lendenwirbels im Falle der Reduzierung der Spondylolisthesis dargestellt. In diesem Fall wird die Bohrung 14 der Öse 9 von einer Schraube 27 mit einem Doppelgewinde durchquert, die per se bekannt ist, und die in dem Lendenwirbel L1 verankert wird, und eine Mutter 28 wird auf den äußeren Gewindeteil 27a der Schraube 27 aufgeschraubt und an der Öse 9 blockiert. In der gleichen Weise wie bei den vorstehend beschriebenen Montagen wird der Körper 6 von der Stange 2 mit der aufgerauhten Oberfläche durchquert und auf dieser mit Hilfe eines Schraubverschlusses 13 blockiert.
Die Mutter 28 kann durch eine konische Mutter 29 ersetzt werden (siehe Fig. 10 und 11), welche einen konischen Endabschnitt 31 aufweist, der so angepasst ist, um an den konischen Sitz 15 in Anlage zu kommen, und die einen zylindrischen Teil 32 aufweist, der aus dem Ende der Bohrung 14 hervorsteht.
In der Fig. 12 ist der Einsatz des erfindungsgemäßen Verbinders 1 für eine Fixation des Darmbeins mit dem Kreuzbein dargestellt, wobei die Ankerschraube 3 des Verbinders in den Knochen 33 des Darmbeins an der Basis des Darmbeinkamms 34 eingeschraubt wird. Die Osteosynthese-Stange 2 wird hier an dem Kreuzbein mittels einer Schraube 23 vom Typ "CCD" sowie durch einen Schuh 35, der mit einer Schraube 36 ausgestattet ist, fixiert.
In der in der Fig. 13 dargestellten Ausführungsart weist der Verbinder 37 eine Öse 38 auf, die eine größere Breite hat, als die Öse 9 aus der früheren Ausführungsart, um darin zwei Bohrungen für die Aufnahme der entsprechenden Knochenankerschrauben 39 einbringen zu können. Der Körper 41 des Verbinders 37 hat dann vorzugsweise die gleiche Breite wie die Öse 38.
Schließlich unterscheidet sich die in der Fig. 14 dargestellte Ausführungsart von den vorigen Ausführungsarten dadurch, dass der Verbinder 42 zwei Ösen 43 aufweist, die sich auf jeder Seite des Körpers 44 erstrecken. Die beiden Ösen 43 sind gegeneinander versetzt in Richtung der Achse der Bohrung des Körpers 44 angeordnet. Die Ösen 43 liegen also nicht einander gegenüber, wodurch ein Konflikt der Ankerschrauben 3 im Wirbelkörper, wie zum Beispiel dem Lendenwirbel L1, vermieden wird, wenn die Schrauben konvergieren.
Der erfindungsgemäße Verbinder weist die folgenden wesentlichen Vorteile auf:
1º Er ist universal einsetzbar, da er in dem derzeitig unter der Markenbezeichnung "CCD" bekannten Bereich der Instrumentation den "Chopin-Schuh", den Extensionsverbinder "Chopin" und den Verbinder für die Fixation der Lendenwirbel mit einem L-förmigen Profil ersetzen kann, welcher in der Einleitung dieser Beschreibung genannt ist. Dadurch ergibt sich ein wesentlicher Vorteil, und zwar sowohl im Bereich der Herstellung aufgrund der damit erreichten Verringerung der Herstellkosten, als auch für den Benutzer durch die damit erreichte Vereinfachung der Vorrichtung.
Die Reduzierung der Kosten der Montage ist im Falle einer Kreuzbein- Fixation aufgrund der Herstellkosten des früheren "Chopin-Schuhs" besonders wichtig.
2º Der Platzbedarf des erfindungsgemäßen Verbinders wird gegenüber dem "Chopin-Schuh" (FR-A-2657774) verringert, was die Installation der Montage erleichtert und die Möglichkeit bietet, eine Querverbindung (DLT) in der Lumbosakral-Ebene vorzusehen, was bisher nicht möglich war.
3º Im Falle einer Verbindung des Darmbeins mit dem Kreuzbein kann die Ankerschraube 3 in dem Darmbeinknochen 33 (siehe Fig. 12) bezüglich des Darmbeinkamms 34 niedriger positioniert werden als bei der Verwendung eines "Chopin-Schuhs", wodurch eine Behinderung durch den Darmbeinkamm 34 vermieden wird.
4º Die Qualität der Fixation wird wie folgt verbessert:
a) der Verbinder wird immer durch die Anlage an der Seitenfase 21 seiner Öse an dem Knochen platziert, ohne dass er kippen kann oder angehoben wird wie in bestimmten Fällen mit dem "Chopin-Schuh";
b) bei einer Kreuzbein-Fixation bewirkt die Annäherung des Verbinders an die Kreuzbeinschraube 3 den Effekt einer Blockierung der beiden Elemente miteinander, wie dies bereits vorstehend beschrieben worden ist, wodurch der spontane Rückzug der Kreuzbeinschraube 3 vermieden werden kann.;
c) der Abstand zwischen einer Kreuzbeinschraube 3 und der Fixierschraube 13 kann erhöht werden, wenn ein größerer Hebelarm notwendig ist;
d) die Fixation kann mit Hilfe von zwei Verbindern, die jeweils mit zwei Schrauben ausgestattet sind, wie zum Beispiel mit den Verbindern 37, 42, verdoppelt werden;
e) der Verbinder erlaubt dem Chirurgen, die optimale Ausrichtung der Ankerschraube 3 je nach der Breite des Kreuzbeins und der Qualität des Knochens auszuwählen.
5º Es besteht die Möglichkeit, den Verbinder jederzeit während der Montage zu blockieren, wodurch sein Gebrauch sehr viel leichter wird, als dies bei einem "Chopin-Schuh" möglich ist, und die Möglichkeit bietet, die Stange 2 zu drehen, um eine Lordose zu verstärken, oder eine Skoliose aufgrund der Fixation des Kreuzbeins zu reduzieren.
6º Es besteht die Möglichkeit, in das Kreuzbein eine Schraube mit einem Doppelgewinde 27 für die Befestigung des Verbinders einzusetzen (dieser Typ einer Schraube wird bisher für die Reduzierung bzw. Befestigung der Spondylolisthesis eingesetzt).
Das chirurgische Verfahren für den Einsatz des erfindungsgemäßen Verbinders ist das folgende:

1º) Fixation des Kreuzbeins (siehe Fig. 15 bis 18);

Der Verbinder wurde konzipiert, um die Fixation des Kreuzbeins im Falle einer Instrumentation der Wirbelsäule mit Hilfe einer Stange zu vereinfachen und zu verbessern, die am Kreuzbein nach unten verläuft. Er kann bereits bei Beginn der Osteosynthese implantiert werden, wenn das Kreuzbein den Festpunkt für eine wesentliche Reduzierung darstellt, oder aber am Ende des Eingriffs, wenn er als zusätzlicher Stabilisierungspunkt angesehen wird. Er kann ohne Unterschied auf der rechten oder der linken Seite verwendet werden.
Der Verbinder wird zusätzlich zu einer Stielschraube des ersten Teils des Kreuzbeins eingesetzt. Soweit ein getrennter Gebrauch gewünscht wird, wird ein solcher Gebrauch nicht empfohlen. Der Abstand, welcher ihn von der Stielschraube trennt, kann vergrößert werden, ohne dass dadurch die Anbringung erschwert wird. Auf der Stange können mehrere Verbinder angeordnet werden.
Die Anordnung des Verbinders umfasst zwei Etappen:
- die Auswahl und die Belastung der Stange,
- die Fixation des Implantats am Knochen und an der Stange

a) Die Stange

Bei der Auswahl der Länge der Stange müssen Längen von 1,5 bis 2 cm in Betracht gezogen werden, die für die Anordnung eines Verbinders notwendig sind, oder aber größere Längen, wenn der Hebelarm vergrößert werden soll oder zwei Verbinder angeordnet werden sollen.
Die Stange muss so gekrümmt werden, dass sie sich an die Rückseite des Kreuzbeins anpassen kann, die im allgemeinen flach ist. Diese Krümmung muss den Durchgang der Stange durch die verschiedenen Implantate der Lendenwirbel ermöglichen, wobei die Kreuzbeinschraube mit einer Anhebung an der Rückseite des Kreuzbeins versehen ist.
Die gewählte Stange wird an ihrem entfernten Teil mit einem Verbinder ausgestattet, welcher provisorisch an der vorderen Implantationsebene befestigt wird, wobei die Öse nach innen gerichtet ist, und die Feststellmutter auf der Stange nach hinten gerichtet ist. Die Schraube S1 und/oder die anderen Schrauben werden dann mittels ihrer vorgeformten Deckel verschlossen. Die Verwendung der Instrumente für die Einführung erlaubt es, die Stange am Boden des Schraubenkörpers anzuordnen und die Stange an den Knochen des Kreuzbeins anzulegen (siehe Fig. 17).

b) Fixation des Verbinders

Sobald sich die Stange in ihrer endgültigen Position befindet, kann der Verbinder am Kreuzbein fixiert werden. Der Verbinder kann durch Abschrauben der Feststellschraube von der Stange abgenommen werden. Zuerst muss die Stelle der Implantation auf der Achse der Stange gewählt werden, die mehr oder minder in der Nähe der S1-Schraube liegt. Anschließend wird die Ausrichtung der seitlichen Fixationsschraube ausgewählt. Im allgemeinen bildet diese Schraube einen Winkel zwischen 30 bis 40º mit der vorderen und hinteren Vertikalen, dieser Winkel kann jedoch zum Beispiel je nach der Anatomie, der Seitenlage der Stange und den Daten des Scanners verändert werden. Der Chirurg kann seine Fixationstechnik an die Operations-Beurteilung anpassen und diesen Winkel vergrößern oder verkleinern, um über eine Schraube zu verfügen, deren fester Sitz in dem Knochen gewährleistet ist (siehe Fig. 18).
Die Auswahl der Stelle der Implantation des Verbinders und des Winkels der Verschraubung gibt den Punkt der Eindringung in den Knochen vor. Sie liegt in den meisten Fällen am äußeren Rand der ersten Bohrung des Kreuzbeins. Wenn sie zu weit in der Mitte liegt, kann die Stange in situ gebogen werden, um die geeignete Stelle zu finden. Wenn die richtige Ausrichtung nicht möglich ist, weil die Drehung des Verbinders durch die hintere Kortikalis des Kreuzbeins verhindert wird, so genügt es, mit Hilfe eines Meißels ein wenig Knochen zu entfernen, um die gewünschte Drehung und einen guten Kontakt mit dem Knochen zu erreichen.
Durch die Öffnung der Öse des Verbinders wird der Knochen mittels eines viereckigen Meißels bearbeitet. Hierbei kann der Zylinder mit dem gezähnelten Ende des Kreuzbein-Zielgerätes der CD-Instrumentation zu Hilfe genommen werden. Dieser Zylinder wird mit einem Hammer bearbeitet. Auf diese Weise wird der Knochen wie üblich mittels eines Bohreinsatzes oder einer Kürette vorzugsweise bis zu der vorderen Kortikalis durchquert. Es ist gefährlich, die Ausrichtung der Verschraubung mit Hilfe eines Bohreinsatzes zu forcieren, da dieser Bohreinsatz brechen und nach vorne abrutschen kann, und dadurch eine gefährliche und schwierige Extraktion notwendig machen kann. Nachdem die Länge der Öffnung bestimmt worden ist (im allgemeinen zwischen 40 und 50 mm), wird diese Öffnung mit einem Innengewinde versehen. Eine Schraube mit einer Länge von 7 mm wird bis zum Grund eingeschraubt und dadurch der Verbinder an das Kreuzbein angelegt. Die Haltbarkeit ist im allgemeinen ausgezeichnet.
Die Anbringung des Verbinders wird durch die Kompression des Verbinders und seiner Schraube an die Stielschraube in S1 beendet. Hierfür wird eine Kompressionszange verwendet, die auf beiden Seiten der S1-Schraube und des Verbinders angesetzt wird. Die Feststellmutter, die nach oben und nach hinten gerichtet ist, kann dann leicht festgezogen werden. Die Befestigung am Kreuzbein ist dann abgeschlossen. Sie erfolgt beidseitig.

2º) Fixation des Darmbeins

Wenn eine zusätzliche Fixation notwendig ist, kann der Verbinder für einen Eingriff am Darmbein verwendet werden. Er wird am Ende der Montage auf eine Stange aufgeschoben, die länger als üblich ist, wobei die Öse nach oben und die Feststellmutter nach innen gerichtet sind. Er befindet sich also in der entgegengesetzten Position zu der Fixation des Kreuzbeins. Die Öse des Verbinders wird an den Darmbeinkamm angepresst. Der Knochen wird durch seine Öffnung mit dem viereckigen Meißel und anschließend mit der Kürette bearbeitet. Die Penetration erfolgt interkortikal. Die Fixation des Darmbeins erfolgt mittels einer langen Schraube (50 mm oder mehr). Der Verbinder wird auf der Stange durch Festziehen der Mutter verriegelt (siehe die Fig. 19 und 20). Diese Fixation kann nach dem Gelenkversteifungs-Eingriff in einfacher Weise demontiert werden, um das Gelenk zwischen Kreuzbein und Darmbein zu entlasten.

3º) Versetzte Fixation der Lendenwirbel

In manchen Fällen ist es notwendig, eine Stielfixation zu erreichen, die gegenüber der Achse der Stange versetzt ist (siehe Fig. 23). Diese Fixation kann entweder frei gewählt und programmiert werden, wie dies bei der Chirurgie der Spondylolisthesis der Fall ist, oder wird in manchen Fällen durch die mangelnde Ausrichtung der Schrauben-Eintrittspunkte vorgegeben. Unter diesen Umständen wirkt der Verbinder als ein Sicherungselement.
Der Verbinder wird mit Schrauben 27 mit einem Doppelgewinde verwendet. Der hintere Teil der Schraube dringt in die Bohrung 14 der Öse des Verbinders 1 ein, und eine Mutter sorgt für die Fixation der Einheit an einer Verbindung im Winkel von 90º mit einem Doppelgewinde aus Verbinder und Schraube. Hierbei ist es wichtig, dass das Feststellen des Verbinders mit der Schraube den Verbinder auf der Stange freilässt, so dass eine korrigierende Justierung möglich ist.
Der Verbinder muss auf die Stange aufgeschoben werden, bevor er montiert wird. Es sind zwei Ausführungsarten möglich.
a) Die Schraube mit dem Doppelgewinde ist bereits montiert:
Die mit dem Verbinder ausgerüstete Stange wird in die verschiedenen Implantate in unterer Richtung eingesetzt und die Öse 14 des Verbinders nimmt das Doppelgewinde der Schraube 27 auf (siehe Fig. 22). Die Mutter unterstützt das Absenken der Schraube und die benachbarten Implantate werden verschlossen. Es können verschiedene Kräfte in bezug auf die Kompression oder Ablenkung aufgebracht werden, bevor der Verbinder auf der Stange verriegelt wird.
b) Die Schraube mit dem Doppelgewinde ist noch nicht montiert:
Die mit dem Verbinder ausgerüstete Stange wird in die Implantate abgesenkt. Durch das Gleiten auf der Stange wird der Verbinder gegenüber der Stielschraube angeordnet (siehe Fig. 21).
Entweder wurde die Rahmensuche der Stielschraube bereits durchgeführt, und es reicht dann aus, die Schraube mit dem Doppelgewinde durch die Öse des Verbinders zu schieben. Danach wird die Mutter abgesenkt und die Korrektur durchgeführt. Oder aber die Rahmensuche der Stielschraube wurde noch nicht durchgeführt und die Stielschraube wird dann durch die Öse "katheterisiert", das heißt, die Position der Öse des Verbinders bezüglich der Achse der Stielschraube wird reguliert, und die Schraube wird so eingesetzt, wie dies bereits vorstehend beschrieben worden ist.

4º) Vordere Fixation

Der Verbinder, der ein oder zwei Bohrungen in seiner Öse aufweist, kann in der Chirurgie von der Vorderseite aus verwendet werden. Er wird dann an der Seitenfläche der Wirbelkörper fixiert.
Der Zugang erfordert eine Ligatur der Gefäße der Lendenwirbel und/oder der interkostalen Gefäße. Der mittlere Teil der Seitenfläche der Wirbelkörper wird freigelegt. Es muss dann eine Stange mit einer geeigneten Länge gewählt und entsprechend gebogen werden, damit sie nach der Anbringung an der Wirbelsäule die mittleren Teile des Körpers verbinden kann. Die Stange wird mit der gewünschten Anzahl von Verbindern ausgerüstet, das heißt, ein Verbinder pro Wirbelkörper, und sie wird dann an der Seitenfläche der Wirbelsäule angeordnet (siehe Fig. 24), wobei sie am Lendenwirbel an der Vorderseite konvex und an Rückseite konkav ausgebildet ist.
Wenn angenommen wird, dass die Verbinder zu groß sind, so muss die Instrumentierung entweder weiter hinten angeordnet werden, oder aber der Wirbelkörper muss ausgehöhlt werden, um den Verbinder und die Stange einschieben zu können. Durch die entweder vorne oder hinten angeordneten Bohrungen des Verbinders können die Wirbelkörper leicht gebohrt und die "Kreuzbeinschrauben" 3 eingesetzt werden, die einen ausgezeichneten haltbaren Sitz in dem Wirbelköper gewährleisten (siehe Fig. 25).
Nachdem alle Verbinder am Knochen befestigt worden sind, sind alle erforderlichen Korrekturen möglich: Dehnung, Kompression, Rotation oder Biegung der Stange in situ. Nachdem die Reduzierung erreicht worden ist, werden die Verbinder auf der Stange verriegelt.

Claims

1. Verbinder (1; 37; 42) zum Gebrauch für Wirbelsäulenosteosynthese- Instrumente zur Befestigung der Lendenwirbel, des Kreuzbeins oder des Kreuzbeins mit dem Darmbein, welcher angepasst ist, um eine Osteosynthese-Stange (2) mit einer Knochenankerschraube (3) zu verbinden, welcher einen Körper (6; 41, 44) mit einer zylindrischen Durchgangsbohrung (11) für die Stange und eine Gewindebohrung (12) aufweist, die rechtwinklig in die zylindrische Bohrung mündet, wobei diese Bohrung so beschaffen ist, dass sie ein Element (13) für die Befestigung der Stange des Verbinders aufnehmen kann, und die außerdem mindestens eine Öse (9; 38; 43) aufweist, die einstückig mit dem Körper ausgebildet ist und ihn in seitlicher Richtung verlängert, sowie mindestens eine Durchgangsbohrung (14) für eine Knochenankerschraube aufweist, die in der Öse vorgesehen ist, dadurch gekennzeichnet, dass die Öse (9) zwei im Wesentlichen parallele ebene Seitenflächen (18a, 18b) aufweist, die sich auf beiden Seiten einer Ebene (P) erstrecken, welche die Achse (XX) der zylindrischen Bohrung (11) aufweist und parallel zu den beiden Seitenflächen liegt, welche mittels Absätzen (19) mit den angrenzenden Flächen (7) des Körpers verbunden sind.

2. Verbinder nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Öse (9) asymmetrisch zu der Ebene (P) verläuft, welche die Achse (XX) der zylindrischen Bohrung (11) einschließt, wobei die gegenüber der Eintrittskante der Bohrung (14) für das Einfügen der Knochenankerschraube (3) liegende Seitenfläche (18a) näher an der Ebene liegt als die andere Seitenfläche (18b).

3. Verbinder nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, dass am Endabschnitt der Öse (9) eine Seitenfase (21) vorgesehen ist, welche die beiden Seitenflächen (18a, 18b) miteinander verbindet und in einem bestimmten Winkel (A) zur Seitenfläche (18a) geneigt ist, welche am nächsten an der Ebene (P) liegt, welche die Achse (XX) der Zylinderbohrung (11) einschließt, und die Seitenfase an die Seitenfläche (18a) angeschlossen ist.

4. Verbinder nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass der Winkel (A) zwischen der Seitenfase (21) und der Seitenfläche (18a) etwa 30º beträgt.

5. Verbinder nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass an den gegenüberliegenden Seiten des Körpers (6) Rundungen (22) vorgesehen sind, welche auf beiden Seiten der zylindrischen Bohrung (11) und der Gewindebohrung (12) für den Durchgang des Befestigungselementes (13) angeordnet sind.

6. Verbinder (37) nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Öse (38) eine ausreichende Weite hat, die es erlaubt, zwei Bohrungen für die Aufnahme von zwei Knochenankerschrauben (39) einzubringen (Fig. 13).

7. Verbinder (42) nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass er zwei Ösen (43) aufweist, die sich auf beide Seiten des Körpers (44) erstrecken (Fig. 14).

8. Verbinder (42) nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, dass die beiden Ösen (43) zueinander versetzt in der Richtung der Achse (XX) der zylindrischen Bohrung (11) des Körpers (44) angeordnet sind.

9. Verbinder (42) nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Körper (6) im Querschnitt eine längliche Form hat, und dass seine zylindrische Bohrung (11) bezüglich der Achse (XY) des Körpers (6) parallel zu dieser Achse versetzt angeordnet ist.