DE29909688U1

DE29909688U1 - Instrument zur chirurgischen Ligation

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Publication number: DE29909688U1
Application number: DE29909688U
Authority: DE
Original assignee: Cabot Technology Corp
Current assignee: Cabot Technology Corp
Priority date: 1998-06-02
Filing date: 1999-06-02
Publication date: 1999-09-30
Anticipated expiration: 2009-06-03
Also published as: US5972002A

Description

Beschreibung

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Instrument zur chirurgischen Ligation anatomischer Strukturen im menschlichen oder tierischen Körper. Insbesondere ist das Instrument zur Ligation von Samensträngen oder Eileitern bei der Sterilisation gedacht. Dabei werden ein oder mehrere Elastomerringe über der anatomischen Struktur angebracht, um diese abzubinden, zu verschließen, o.a.

Möchte man beispielsweise die Eileiter einer Patientin verschließen, können diese zugenäht werden, elektrochirurgisch kauterisiert oder mittels eines Clips verschlossen werden. Diese Methoden sind jedoch nicht zufriedenstellend, da sie das erhebliche Risiko einer Infektion oder unbeabsichtigten Verletzung des Gewebes in sich bergen und darüber hinaus weitere Nachteile haben. Beispielsweise kann ein Clip nach einer gewissen Zeit vom Eileiter abrutschen. Bei elektrochirurgischer Sterilisation wurden versehentliche Verbrennungen anderer Organe, beispielsweise des Darms beschrieben. Bei anderen Methoden ist es notwendig, ein chirurgisches Instrument über einen Schnitt mehrfach einzuführen, wodurch ein Infektionsrisiko oder eine Verletzung des Patienten möglich ist. Solche Methoden sind unnötig kompliziert.

Es wurden deshalb Ringapplikatoren entwickelt, die durch Kanäle mit etwa 10 mm Durchmesser eingerührt werden. Diese Applikatoren haben einen Innenzylinder, der verschieblich auf einem Außenzylinder sitzt. Im Innenzylinder liegen verschieblich Greifmittel. Sie ergreifen einen Abschnitt des Eileiters und ziehen diesen in die Öffnung des grifffernen oder distalen Endes des Innenzylinders. Ein über das Ende des Innenzylinders geschobener elastischer Ring wird vom äußeren Zylinder über das in das distale Ende des Innenzylinders ragende Eileitergewebe vom Innenzylinder heruntergeschoben. Der Ring legt sich um das Gewebe, wodurch eine U-förmige Abbindung entsteht. Der engsitzende Ring bindet die Blutzufuhr ab, wodurch der abgebundene Teil des Gewebes nekrotisch abstirbt. Dadurch ist der Eilei-

ter unterbunden, und die Patientin sterilisiert. Vorrichtungen zum Durchfuhren dieses Verfahrens sind in US-PS 4,085,743 und US-PS 4,226,239 beschrieben.

Die für solche minimal-inversiven chirurgischen Eingriffe verwendeten Instrumente sollten durch einen möglichst kleinen Schnitt eingeführt werden können. Es sind Instrumente bekannt, die durch 8 mm große Schnitte eingeführt werden können. Man möchte jedoch medizinische Instrumente, die durch noch kleinere Kanäle eingeführt werden können. Je kleiner ein Kanal, desto geringer ist das Infektionsrisiko und die Verletzung des Gewebes; mit kleineren Kanälen kann der chirurgische Eingriff exakter und mit weniger Verletzung sowie Narbenbildung ausgeführt werden. Man strebt gegenwärtig in der Chirurgie Instrumente an, die durch Schnitte von 5 mm Größe oder weniger eingeführt werden können, wobei man diese Schnitte noch verkleinern möchte. Bekannte Instrumente zur Ligation sind jedoch nicht für Kanäle dieser Größe tauglich.

Eine einfache Verkleinerung bestehender Geräte ist nämlich nicht möglich:

Die Mindestgröße für Schnitte für bestehende Geräte wird durch den Mindestzylinderdurchmesser festgelegt, der erforderlich ist, um die Gewebemasse einzuziehen. Der Außendurchmesser des äußersten Zylinders vergrößert dies. Schließlich ist der Außendurchmesser des Elastomerrings größer als der Außendurchmesser des äußersten Zylinders.

Beispielsweise ist der Außendurchmesser des geraden Zylinders, der in US-PS 4,226,239 Verwendung findet, zwischen 6 und 8 mm. Durch den daraufsitzenden Elastomerring benötigt man einen Einführkanal von mindestens 8 mm. Somit sind bestehende Geräte nicht für Kanäle von 5 mm oder kleiner geeignet.

Darüber hinaus braucht man bei bekannten Geräten drei oder mehrere Hülsen, die konzentrisch verschieblich aufeinandersitzen. Natürlich möchte man die Zahl der Teile so gering wie möglich halten. Dies gilt insbesondere bei Wegwerfgeräten aus Kostengründen.

Darüber hinaus haben bekannte Instrumente Probleme damit, das Gewebe nicht zu stark in den relativ kleinen Kanal des Instrumentes zu ziehen. Ein zu star-

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kes Hineinziehen kann Gewebe unnötig verletzen. Wird beispielsweise ein Eileiter stark verletzt, kann es zu Komplikationen durch Blutungen, Narbenbildung und Infektion kommen, was manchmal eine weitere Operation erfordert. Darüber hinaus machen solche Verletzungen ein Rückgängigmachen der Sterilisierung unmöglich, was vom Patienten aber unter Umständen erwünscht wird.

Es besteht somit Bedarf für ein Instrument, das das Risiko versehentlicher Verletzungen des eingezogenen Gewebes verringert und das durch kleinere Schnitte eingeführt werden kann.

Dies wird durch ein Instrument zur chirurgischen Ligation nach den beiliegenden Ansprüchen erreicht.

Vorteilhafte Weiterbildungen der Erfindungen sind in den Unteransprüchen gekennzeichnet.

Ein erfindungsgemäßes Instrument kann durch Kanäle, die 5 mm klein sind, eingeführt werden. Der Kanal kann eine Öffnung im Gewebe sein oder in einem anderen Instrument, beispielsweise in einem Endoskop, einer Kanüle o.a. liegen. Zur Vereinfachung wird im folgenden unter dem Begriff Gewebe eine beliebige, zu ligatierende anatomische Struktur verstanden.

In einer Ausführungsform der Erfindung liegen Elastomerringe auf einem kegeligen Außenabschnitt des Instrumentes und nicht über der das Gewebe aufhehmenden Öffnung des Instrumentes. Da die Ringe im kegeligen Bereich liegen, bestimmen sie kaum oder nicht den maximalen Außendurchmesser des Instrumentes. Dadurch kann der Einführkanal kleiner ausfallen. In einer anderen Ausführungsform besteht das Instrument aus nur zwei konzentrisch verschieblichen Hülsen. Diese Bauweise führt zu einem geringen Außendurchmesser, ist einfacher und kostengünstiger.

Die Erfindung wird nachfolgend unter Bezugnahme auf die Zeichnung näher erläutert. Die Zeichnung zeigt:

Fig. Ia-Ic perspektivische Ansichten eines Instrumentes zur Ligation in verschiedenen Betriebsstellungen,

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Fig. 2a-2c eine Explosionsdarstellung des Instrumentes der Fig. 1, Fig. 3 eine Ausfuhrungsform einer Hülse mit einem Sicherheitsglied in Form einer Feder,

Fig. 4 eine weitere Ausfuhrungsform mit einem Sicherheitsglied in Form zweier Magneten,

Fig. 5 eine Seitenansicht der äußeren Hülse des Instrumentes der Figuren 1 und 2,

Fig. 6 eine Draufsicht des distalen Endes der Hülse der Fig. 5, Fig. 7 eine Seitenansicht der inneren Hülse des Instrumentes der Figuren und &iacgr;&ogr; 2,

Fig. 8 eine Seitenansicht des Greifers des Instrumentes der Figuren 1 und 2, Fig. 9 eine teilweise Seitenansicht eines Griffes, Fig. 10 eine Seitenansicht eines Bauteils des Griffes der Fig. 9, Fig. 11 eine Schnittdarstellung des Bauteils der Fig. 10 entlang der Linie 11-

Fig. 12 ein distales Ende des Instrumentes der Fig. 1 mit Gewebe, das in eine Öffnung des distalen Endes des Instrumentes gezogen wurde,

Fig. 13 das Instrument der Fig. 12 in dem Zustand, in dem das Verrükkungsglied am distalen Ende der Außenhülse einen Ring vom Instrument abschiebt, Fig. 14 das Instrument der Fig. 13, nachdem der Ring über das Gewebe geschoben wurde,

Fig. 15 eine Seitenansicht einer weiteren Ausfuhrungsform eines Instrumentes zur Ligation mit einem aufweitbaren Ringhalter,

Fig. 16 das Instrument der Fig. 15, nachdem der Ringhalter durch eine verschiebliche Innenhülse aufgeweitet wurde,

Fig. 17 das Instrument der Fig. 16, nachdem der Greifer aus dem distalen Ende des Instrumentes geschoben wurde,

Fig. 18 das Instrument der Fig. 17, nachdem das Gewebe in die Öffnung am distalen Ende des Instrumentes gezogen wurde,

•1*1 * *

Fig. 19 das Instrument der Fig. 18, nachdem das Verschiebeglied am distalen Ende der äußeren Hülse den Ring vom Instrument abschiebt,

Fig. 20 das Instrument der Fig. 19, nachdem das Verrückungsglied den Ring vollständig vom Instrument über das Gewebe geschoben hat, Fig. 21 eine Seitenansicht einer Ausführungsform eines aufweitbaren Ringhalters auf einem Abschnitt eines Hülsenbauteiles,

Fig. 22 eine Seitenansicht des Ringhalters der Fig. 21 mit zwei daraufsitzenden Elastomerringen,

Fig. 23 eine Seitenansicht einer weiteren Ausfuhrungsform des aufweitbaren Ringhalters,

Fig. 24 eine weitere Ausfuhrungsform eines Instrumentes zur Ligation mit einem Nut/Sperr-Mechanismus,

Fig. 25 das Instrument der Fig. 21 beim Ergreifen des Gewebes, um dieses in das Instrument zu ziehen,

Fig. 26 das Instrument der Fig. 25 mit eingezogenem Gewebe, wenn das Verrückungsglied einen Ring vom Instrument abschiebt,

Fig. 27 das Instrument der Fig. 26, nachdem der Ring vom Instrument über das Gewebe geschoben wurde,

Fig. 28 das Freigeben des Gewebes vom Instrument der Fig. 27, Fig. 29 eine Seitenansicht des distalen Abschnittes des Instrumentes der Fig.

Fig. 30 eine alternative Ausführungsform des Sperrmechanismus des Instrumentes der Fig. 24,

Fig. 31(a) und 31 (b), 32(a) und 32(b) und 33(a) und 33(b) verschiedene perspektivische Ansichten alternativer Ausfuhrungsformen des distalen Abschnittes der Fig. 29,

Fig. 34 eine alternative Ausfuhrungs form des Sperrmechanismus des Instrumentes der Fig. 29,

Fig. 35(a) & 35(b) verschiedene perspektivische Ansichten alternativer Ausfuhrungsformen des distalen Abschnittes der Fig. 29 und Fig. 36 eine Schnittdarstellung entlang der Linie 36-36 der Fig. 35(b).

Das nachfolgend beschriebene Instrument dient dazu, Elastikringe um Gewebe zu legen, um dieses abzubinden oder zu verschließen. Auch wenn in nachfolgender Beschreibung beispielhaft für dieses Gewebe Eileiter erwähnt werden, ist das Instrument natürlich auch für die Ligation anderer Gewebe oder Strukturen geeignet.

Das Instrument hat eine tubusförmige Öffnung, in die das Gewebe eingezogen werden kann, Greifer zum Einziehen des Gewebes in die Öffnung, einen elastischen Ringhalter für einen oder mehrere Ringe, eine Verrückungsvorrichtung, die den Elastikring über das in die Öffnung laufende Gewebe schiebt, und einen Griff, mit dem die Teile des Instrumentes gegeneinander betätigt werden.

Erste Ausführungsform

In den Figuren 1 -14 ist ein Instrument 10 mit einer länglichen Hülse 12 dargestellt, die einen grifffernen und einen griffhahen Abschnitt hat, im folgenden als distal bzw. proximal bezeichnet. Die Hülse 12 liegt verschieblich in einer zweiten Hülse 16, die tubusförmig ist. Ein distaler Abschnitt der Hülse 12 kann aus einer distalen Öffnung 18 des distalen Endes der äußeren Hülse 16 herausgeschoben bzw. darin hineingezogen werden. Dieser herausschiebbare Teil der Hülse 12 hat in einem Bereich einen größeren Außendurchmesser als der proximale Abschnitt der Hülse. Dieser konische Bereich 22 liegt distal zu einem proximal gelegenen kegeligen Abschnitt 14. Der konische Bereich 22 hat einen Abschnitt 42, in dem sich der Durchmesser in distaler Richtung vom Abschnitt 14 her erweitert. Der kegelige Abschnitt 14 dient als Halter für mindestens einen Elastomerring 44. Dieser kann über das distale Ende des Instrumentes geschoben werden, bis er auf dem Ringhalter 14 sitzt. Dieser Ringhalter 14 kann auch für mehrere Ringe 44a und 44b ausgebildet sein, um diese nacheinander auf Gewebe zu setzen. Die

Länge des Ringhalters sollte mindestens gleich der Breite des Ringes 44 bzw. der Breite mehrerer Ringe sein.

Die Innenhülse 12 ist an ihrem distalen Ende konisch und verjüngt sich in proximaler Richtung. Setzt man einen Ring auf den Ringhalter 14 mit dem kegeligen Abschnitt, trägt die Ringdicke wenig oder gar nicht zum maximalen Außendurchmesser des Instrumentes 10 bei, wie in Fig. 7 zu sehen ist.

Im distalen Abschnitt der Hülse 12 befindet sich eine Öffnung 20. In diese kann ein gewünschter Abschnitt des Gewebes eingezogen werden. Die Öffnung befindet sich am distalen Ende der Hülse 12 und ist von den Innenflächen des verjungenden Bereiches 22 gebildet. In anderen Ausführungsformen, wie sie beispielsweise in den Figuren 24 bis 28 dargestellt sind, kann die Öffnung 20 durch einen anderen Zylinder, dort durch den Außenzylinder 316 gebildet sein. Der Durchmesser der Öffnung hängt von dem einzuziehenden Material ab. Die Länge der Öffnung hängt von der Länge des Gewebes ab, das eingezogen werden muß, um eine Abbindung zu erreichen.

In der Hülse 12 befindet sich eine Greifeinrichtung 26, um Gewebe 100 in die Öffnung 20 ziehen zu können. Die Greifeinrichtung 26 hat einen Greifer 28 und eine Verbindungsstange 32. Der Greifer 28 kann verschiedenartig ausgebildet sein; verschiedene Konstruktionen sind dem Fachmann bekannt. Fig. 8 zeigt einen .Greifer 28, der pinzettenartig ist und aus zwei aus Federstahl bestehenden Armen besteht. Diese sind in eine offene Stellung vorgespannt. Der Greifer 28 ist zwischen einer Stellung, in der er aus dem Ende der Hülse 12 ragt, in eine Stellung in der Hülse 12 proximal in der Öffnung 20 bewegbar. In der ausgefahrenen Stellung liegt der Greifer 28 so, daß das Gewebe 100 zwischen die Arme geführt werden kann.

Wird der Greifer in die Hülse 12 zurückgezogen, liegen die Arme an der Öffnung der Hülse 12 an, wodurch die Arme zusammengeführt werden, das Gewebe 100 ergreifen und in die Öffnung 20 ziehen. Die Ringe können an verschiedenen Gewebsstellen angebracht werden, wenn der Greifer 28 mehrfach eingesetzt wird.

Der Durchmesser von Eileitern liegt im Bereich zwischen 1 und 5 mm. Die Öffnung für das Gewebe bei einem Instrument zur Ligation von Eileitern ist üblicherweise 5 bis 15 mm lang und hat einen Innendurchmesser zwischen 1 und 5 mm.

Der Greifer 28 liegt am distalen Ende der Verbindungsstange 32. Diese ist vorzugsweise fest, damit der Greifer aus der Öffnung der inneren Hülse 12 vorgeschoben werden kann bzw. zurück in die Hülse 12 gezogen werden kann. Die Verbindungsstange 32 besteht vorzugsweise aus rostfreiem Stahl oder einem Thermoplast, der normalen medizinischen Reinigungs- und Sterilisationsverfahren zugänglich ist. Ein Greifer 28 in Pinzettenform kann aus rostfreiem Federstahl gefertigt werden. Es sind aber auch andere Materialien möglich. Beispielsweise kann, um den Außendurchmesser des Instrumentes zu verringern, für jeden Arm ein Material mit halbrundem Querschnitt verwendet werden. Die Arme der Pinzette sind so geformt, daß sie sich öffnen, wenn der Greifer 28 aus der Hülse 12 geschoben ist. Um den Greifer 28 leicht in die Hülse 12 ziehen zu können, ist ein Öffnungswinkel von ungefahr 30° vorteilhaft, wie er in Fig. 8 dargestellt ist. Die Arme des Greifers 28 können an der Verbindungsstange 32 durch Löten, Kleben oder anderen bekannten Verbindungstechniken befestigt werden.

In den Figuren 12 mit 14 ist dargestellt, wie ein Elastomerring über das Gewebe geschoben wird. Der Greifer 28 wird aus dem distalen Ende der Hülse \2 geschoben, um das Gewebe 100 zu ergreifen. Hat er das Gewebe ergriffen, beispielsweise einen Eileiter, wird die Greifvorrichtung 26 zurückgezogen, um einen Teil des Gewebes in die Öffnung 20 zu ziehen. Ist das ergriffene Gewebe in der Öffnung 20, wird der verlängerte Teil der Hülse 12 proximal gegenüber dem distalen Ende der Hülse 16 verschoben. Dadurch beginnt das Verrückungsglied 24 den elastischen Ring 44 distal auf der Hülse 12 zu verschieben. In der dargestellten Ausführungsform ist das Verrückungsglied 24 das distale Ende der Hülse 16.

Durch die distale Verschiebung des Ringes 44 weitet der kegelige Abschnitt 22 die distale Öffnung der Hülse 16 auf. Deshalb ist der distale Abschnitt der Hülse 16 aufweitbar gestaltet. Er kann beispielsweise dazu geeignete Schlitze 46 haben.

Alternativ kann die Hülse 16 aus einem thermoplastischen Material sein oder aus einem anderen Material, das elastisch aufgeweitet werden kann. Auch sind aufweitbare flexible Zonen möglich oder andere aufweitbare Konstruktionen, wie sie dem Fachmann bekannt sind.

Wie in Figuren 13 und 14 zu sehen ist, wird das distale Ende der Hülse 12 vollständig in das distale Ende der Hülse 16 gezogen, wodurch das Verrückungsglied 24 den Ring 44 vom Instrument 10 über das Gewebe 100 schiebt, das in die Öffnung 20 gezogen wurde.

Da der Außendurchmesser der Hülse 16 gleich oder kleiner als der maximale Außendurchmesser des distalen verschiebbaren Teiles 22 der Innenhülse 12 ist, vergrößert die Hülse 16 den maximalen Außendurchmesser des Instrumentes 10 nicht. Deshalb hängt der maximale Außendurchmesser des Instrumentes 10 von der Dicke des Abschnittes der Hülse 12 ab, der die Öffnung 20 für das Gewebe bildet. Da die Dicke der äußeren Hülse diesen Außendurchmesser nicht vergrößert, kann das Instrument durch kleine Schnitte oder Kanäle eingeführt werden, was sonst nicht möglich wäre.

Fig. 6 zeigt eine bevorzugte Ausführungsform des Verrückungsgliedes 24. In dieser Ausführungsform ist das distale Ende der Außenhülse 16 stumpf, so daß das Verrückungsglied 24 sich mit einer relativ großen Fläche am Ring 44 abstützt. Die stumpfe Fläche des Verrückungsgliedes 24 kann beispielsweise dadurch geschaffen werden, indem die Enden der die Hülse 16 bildenden Röhre nach innen gebogen werden, oder indem ein separates Teil daran befestigt wird. Ist das Verrückungsglied 24 nicht ausreichend stumpf, kann der Ring 44 verdreht oder beschädigt werden.

So ist sichergestellt, daß der Ring 44 sich beim Verrücken nicht verdreht oder beschädigt wird.

Zweite Ausführungsform

In Figuren 15 bis 22 ist eine weitere Ausführungsform der vorliegenden Erfindung dargestellt. Das dort dargestellte Instrument 110 ist hinsichtlich Aufbau und

Funktionsweise ähnlich dem Instrument 10 der Figuren 1 mit 14. Jedoch erweitert sich der distale Abschnitt der inneren Hülse nicht konisch auf einen größeren Außendurchmesser als der Innendurchmesser der äußeren Hülse. Das Instrument 110 hat eine Zwischenhülse 112, die in einer Außenhülse 116 verschieblich ist. Die Zwischenhülse 112 hat einen Ringhalter 114 an einem distalen Abschnitt 122 der Hülse 112, der vom distalen Ende der äußeren Hülse 116 vorgeschoben werden kann. Auf den Ringhalter 114 können Ringe 44a und 44b gesetzt werden. Der Ringhalter 114 bildet einen Bereich mit verringertem Außendurchmesser in der Hülse 112. Dieser Bereich mit geringerem Durchmesser kann in der Hülse 112 vorgeformt sein. Alternativ kann die elastische Spannung des Ringes 44 auf dem Ringhalter 114 die Hülse 112 auf den verringerten Durchmesser zusammenziehen, wenn der Ringhalter 114 aus einem flexiblen Material, beispielsweise einem Thermoplast, Polyimid oder anderen flexiblen Material besteht.

In dieser Ausführungsform muß der distale Abschnitt der äußeren Hülse 116 nicht aufweitbar sein, wie dies beim Instrument 10 der ersten Ausführungsform der Fall ist. Statt dessen ist der Ringhalter 114 auf der Zwischenhülse 112 aufweitbar. Schlitze 146 sind im Material des Ringhalters 114 vorgesehen, damit diese aufgeweitet werden kann. Diese können aber auch weggelassen werden, wenn er aus einem flexiblen Polymer besteht, das aufweitbar ist. Natürlich sind dem Fachmann auch andere aufweitbare Konstruktionen bekannt.

In der Zwischenhülse 112 ist eine Innenhülse 115 verschieblich. Die Innenhülse 115 greift am konischen Abschnitt der Hülse 112 mit dem Ringhalter 114 an, wenn sie distal gegenüber dem Ringhalter 114 verschoben wird. In Fig. 15 ist die Innenhülse 115 in nicht vorgeschobener proximaler Stellung zum Ringhalter 114 dargestellt. In dieser Stellung hat der Ringhalter 114 einen kleineren Durchmesser als benachbarte proximale und distale Abschnitte der Hülse 112.

Der Abschnitt der inneren Hülse 112, der distal nahe des Ringhalters 114 liegt, bildet das Innere der Öffnung 120 für das Gewebe. Im Einsatz wird zuerst die Innenhülse 115 von einer ersten Stellung aus, in der das distale Ende der Hülse 115

• ·

proximal zum Ringhalter 114 liegt, vorgeschoben. Durch den Vorschub der Innenhülse 115 durch den Abschnitt der Hülse 112 mit dem Ringhalter 114, weitet der größere Durchmesser der Hülse 115 den kleineren Durchmesser des Ringhalters 114 auf, bis dieser den gleichen Außendurchmesser als die benachbarten Abschnitte der Hülse 112 haben. Dann kann der Greifer 128 durch das distale Ende des Instrumentes 110 geschoben werden, um das Gewebe zu ergreifen.

Danach kann die Greifereinrichtung 126 proximal zurückgezogen werden, um das Gewebe in die Öffnung 120 zu ziehen. Dann wird ein Verrückungsglied 124 am distalen Ende der Hülse 116 distal gegenüber dem Ringhalter 114 vorgeschoben, um einen oder mehrere Ringe 44a und 44b, die auf dem Ringhalter 114 sitzen, vom Instrument 110 ab und über das in die Öffnung 120 gezogene Gewebe zu schieben.

In der Ausführungsform der Figuren 15 bis 22 wird der maximale Außendurchmesser O.D. durch die Außenhülse 116 vorgegeben. Die Greifereinrichtung 126, die Innenhülse 115 und die Hülse 112 passen mit ihren Abmessungen in die Außenhülse 116. Dadurch kann das Instrument 110 so klein gehalten werden, daß es durch Kanäle von 5 mm Durchmesser oder kleiner eingeführt werden kann. Solch kleine Einfuhrkanäle sind möglich, da die Ringe auf einem eingeschnürten, aufweitbaren Bereich auf der Zwischenhülse 112 mit verringertem Durchmesser sitzen. Der Außendurchmesser des Instrumentes ist dadurch nur durch die Größe des einzuziehenden Gewebes begrenzt.

Dritte Ausführungsform

Die Ausführungsform der Fig. 23 ähnelt der zweiten Ausführungsform der Figuren 15 mit 22. In dieser Ausführungsform muß der Abschnitt der Zwischenhülse, der distal des Ringhalters liegt, keinen größeren Außendurchmesser als der Ringhalter haben. In Fig. 23 ist eine Zwischenhülse 212 dargestellt, die verschieblich in der Außenhülse 116 liegt. Eine Innenhülse 115 ist verschieblich in der Zwischenhülse 212 angeordnet. Eine Greifereinrichtung mit einem Greifer 28 liegt verschieblich in der Innenhülse 115. Der Ringhalter 214 liegt am distalen Abschnitt der Hülse 212. Dieser Ringhalter 214 ist ein Abschnitt der Hülse 212 mit einem gerin-

geren Außendurchmesser als der benachbarte proximale Abschnitt der Hülse 212. Im Abschnitt 240 der Hülse 212 wächst der Durchmesser in proximaler Richtung vom Ringhalter 214 weg an.

In dieser Ausführungsform stößt das distale Ende der inneren Hülse 215 bei der Vorwärtsbewegung am distalen Ende der Hülse 212 mit verringertem Durchmesser an. Dieser Abschnitt der Hülse 212 dient als Ringhalter 214. Wird die innere Hülse 115 durch diesen Abschnitt vorgeschoben, weitet sie den Ringhalter 214 auf, ähnlich wie beim Ringhalter 114 des Instrumentes 110 der zweiten Ausführungsform. Der Ringhalter 214 kann deshalb genauso aufgebaut sein wie der Ringhalter 114.

Wird der Ringhalter 214 aufgeweitet, kann die Greifereinrichtung 26 durch den Innenkanal des Ringhalters 214 vorgeschoben werden, so daß der Greifer 28 aus dem distalen Ende des Instrumentes 210 ragt. Nun kann man damit Gewebe ergreifen und in die Öffnung am distalen Ende der Innenhülse 115 ziehen. Das durch das distale Ende der Hülse 116 gebildete Verrückungsglied 124 kann dann vorgeschoben werden, um am auf den Ringhalter 214 gehaltenen Ring 44 anzugreifen. Dann schiebt das Verrückungsglied 124, wie bei den anderen beiden Ausfuhrungsformen beschrieben, den Ring 144 über das Gewebe.

Alternativ zur Innenhülse 114 kann die Greifereinrichtung verwendet werden, um den Ringhalter 114 oder 214 aufzuweiten. Dann übernimmt die Greifereinrichtung die Funktion der Innenhülse, wenn ihr distaler Abschnitt einen ausreichenden Durchmesser hat, so daß er den Ringhalter aufweitet. Dies ist beispielhaft in den Figuren 24 mit 28 dargestellt. Der dort dargestellte Greifer 128 sitzt auf einem Schaft 312, der zugleich den Greifer bildet und die Aufweitung bewerkstelligt. Dieser Schaft ist in der Hülse 312 verschieblich und ersetzt die Innenhülse 112 sowie die Greifereinrichtung 26.

Vierte Ausführungsform

In den Figuren 24 bis 30 ist eine weitere Ausführungsform eines Instrumentes zur Ligation dargestellt. Dieses Instrument 310 hat einen Innenschaft 312, der

verschieblich in einer Außenhülse 316 liegt. Das distale Ende des Schaftes 312 hat eine Greifereinrichtung 326 für das Gewebe mit einem Greifer 328, einer Nut 330 und einem Sperrmechanismus 47. Der Greifer 328 hat die Form eines Hakens mit runder Spitze. Der Sperrmechanismus 47 hat eine schwenkbare Sperre, die die Öffnung der Nut 330 verschließen kann. Der Sperrmechanismus 47 ist dazu am Schaft 312 proximal zur Nut 330 schwenkbar befestigt.

Proximal nahe der Greifereinrichtung 326 sitzt auf dem Schaft 312 ein Ringhalter 314. Der Ringhalter besteht aus einer Einschnürung des Schaftes 312. Beim chirurgischen Eingriff wird ein distaler Abschnitt des Schaftes 312 aus der äußeren Hülse 316 geschoben. Dann wird das Gewebe in die Nut 330 geschoben. Wenn man den Schaft 312 in die Hülse 316 zurückzieht, betätigt das distale Ende dieser Hülse 316 den Sperrmechanismus 47 und sperrt die Nut 330, so daß das Gewebe 100 nicht aus der Nut rutschen kann, wenn es in die Öffnung 320 gezogen wird. Gleichzeitig liegt das Verrückungsglied 324 am Ring 44 an, und schiebt diesen über das Gewebe.

Fig. 30 zeigt eine alternative Ausführungsform einer Sperre 347 mit einem Klemmkonus, der die Öffnung der Nut 330 sperrt, wenn der Schaft 312 proximal in die Hülse 316 gezogen wird. Der Klemmkonus kann beispielsweise aus einem dünnen Elastikmaterial bestehen. Es ist auch möglich, ihn aus Synthetikgewebe oder einem Drahtnetz zu fertigen, wie es in Fig. 34 dargestellt ist. Er kann mechanisch befestigt, chemisch verschweißt oder durch Klebung am Schaft befestigt sein. Der Klemmkonus oder Kragen ist an seinem proximalen Rand befestigt, so daß sein distales Ende frei ist und die Öffnung der Nut 330 versperren kann.

Die Figuren 31 mit 36 zeigen alternative Ausführungsformen des Greifers

328. Der Greifer 428 in Figuren 32a und 32b hat die Form einer Klinge, die dazu dienen kann, Gewebe zu durchtrennen oder zu schneiden. Die Klinge kann verschiedenste Form haben, beispielsweise gerade, gekrümmt, gezahnt oder stumpf. Der Greifer 528 der Figuren 33a und 33b hat eine Spitze, die zum Durchstoßen von Gewebe verwendet werden kann. Die Spitze kann nadelförmig sein mit geeignetem

kleinen Radius. Natürlich sind auch andere Spitzen möglich. Beispielsweise können Spitze und Klinge in einem Greifer kombiniert sein. Darüber hinaus können diese Greiferarten auch mit einem der Ausführungsbeispiele 1 mit 3 kombiniert werden.

Figuren 35 mit 36 zeigen weitere Ausführungsformen des Greifers. Der Greifer 636 der Figuren 35 mit 36 hat einen länglichen Kanal 331, in dem ein länglicher Abschnitt des Gewebes liegen kann, wie beispielsweise ein Teil des Eileiters. Dadurch kann das Ergreifen des Gewebes leichter fallen. Der Greifer kann auch mehrere Kanäle 33 la und 331b haben, die vorzugsweise längs in der proximalen lateralen Fläche des Greifers liegen.

Bei allen beschriebenen Ausführungsformen kann ein Sicherheitsglied verwendet werden, um zu verhindern, daß der Chirurg einen Eileiter zu stark in die Öffnung des Instrumentes zieht. Das Sicherheitsglied verhindert die Ausübung einer zu starken Kraft und senkt damit das Risiko der Beschädigung eines Eileiters. Ein Beispiel für ein Sicherheitsglied 48 ist in Figuren 3 und 4 dargestellt. In einer Ausführungsform ist das Sicherheitsglied eine Feder in der Verbindungsstange 32 (vgl. Fig. 3). Die Feder dämpft die Bewegung. Ist der Widerstand beim Einziehen eines Eileiters zu groß, dehnt sich die Feder und begrenzt die Kraft auf den Eileiter aufgrund ihrer Federhärte. Dies geschieht so lang, bis der Eileiter in die Öffnung gezogen ist. Die Feder kann an einer beliebigen Stelle der Verbindungsstange 32 liegen.

Das Sicherheitsglied kann auch einen hydraulischen oder pneumatischen Stoßdämpfer aufweisen, der die Zugkraft auf das Gewebe dämpft.

In einer weiteren Ausführungsform hat das Sicherheitsglied 48 ein magnetisches Glied in der Verbindungsstange 32. Dabei sind Magneten 150, 152 in die Verbindungsstange 32 geschaltet. Sind sie in Kontakt, ist die Verbindungsstange verbunden. Vorzugsweise besteht der Magnet aus einem Neodym-Metall. Zieht der Chirurg beim Einziehen des Eileiters in die Öffnung zu stark, öffnet das magnetische Glied, und das Einziehen des Eileiters ist beendet, wodurch eine Verletzung des Organs verhindert ist. Dann kann der Chirurg die Verbindungsstange wieder

distal schieben, bis die Magnete wieder in Kontakt sind, und mit der Operation fortfahren.

Das Instrument kann optional auch noch weitere Funktionalitäten aufweisen. Beispielsweise kann das distale Ende des Instrumentes eine elektrochirurgische Spitze zum Schneiden oder Koagulieren von Gewebe den bipolaren oder unpolaren Betriebsmodus aufweisen. Beispielsweise kann die Elektrode die Spitze des Greifers 28 oder 328 oder eines anderen hier beschriebenen Greifers sein. Die erforderlichen koaxialen oder parallelen elektrischen Zuleitungen sowie die Isolierung liegen dann in oder an der Hülse der Greifereinrichtung 26. Aspirations- und Irrigationsfunktionen können im Instrument durch Röhren vorgesehen werden, die Teile des Instrumentes sind oder an diesen vorgesehen sind. Beispielsweise können verschiedene Lumen zum Einbringen von Flüssigkeiten oder Zugang für ein weiteres Instrument innen oder außen am Instrument vorgesehen sein.
Handgriff des Instrumentes

Die Betätigung mehrerer konzentrischer Hülsen gegeneinander ist beispielsweise in US-Patent Nr. 4,226,239 beschrieben, auf das diesbezüglich verwiesen wird.

In den Figuren 1 mit 11 ist ein Griff für das Instrument 10 zu sehen. Der Griff 50 hat ein Gehäuse 52, einen Drehhebel 54, eine Feder 56 sowie eine Betätigungshülse 58. Vom Gehäuse 50 ragen gegenüber längliche Griffelemente 62 und 64 vor. Durch sie kann der Griff zwischen dem Mittelfinger und dem Zeigefinger ergriffen werden. Der Daumen wird durch den Daumenring 60 geschoben.

Der Griff 50 hat eine (nicht dargestellte) mittige Bohrung für die Einheit aus innerer Hülse 50, äußerer Hülse 16 und Greifereinrichtung 26. Im proximalen Ende des Griffes 50 befindet sich eine Aussparung, die für ein Vorspannelement, beispielsweise die Feder 56 und für die Betätigungshülse 58 gedacht ist. Das proximale Ende der äußeren Hülse 16 läuft durch die mittige Bohrung und die Bohrungen der Betätigungshülse 58 und der Feder 56. Das proximale Ende der äußeren Hülse 16 ist am Daumenring 60 befestigt.

Die Greifereinrichtung 26 liegt verschieblich in der Innenhülse 12. Ein Vorspannelement, beispielsweise eine Feder 68 stützt sich zwischen dem proximalen Ende der inneren Hülse 12 und der distalen Endfläche des Daumenringes 60 ab. Die Einheit aus innerer Hülse 12 und Greifereinrichtung 26 ist in der Außenhülse 16 verschieblich. Die innere Hülse 12 und die äußere Hülse 16 haben beide proximale Schlitze 13 bzw. 15. Diese Schlitze sind aufeinander ausgerichtet; durch sie werden die Hülsen gegeneinander geführt. Der Schlitz 15 ermöglicht die Verschiebung des Schlitzes 13, wenn dieser gegenüber dem Gehäuse 52 verschoben wird. Die Schlitze sind weiter zu einer Öffnung 76 des Gehäuses 52 und zu einem Schlitz 78 der Betätigungshülse 58 ausgerichtet. Ein Halter 80 bzw. ein Stift oder eine Schraube sitzt in der Öffnung 76 und läuft durch die Schlitze 13 und 15, und ist in der Verbindungsstange 32 befestigt, so daß diese bezüglich des Gehäuses 52 fest ist. Die Verbindungsstange 32 kann eine geeignete Aufnahme 81 für den Halter 80 haben.

Wird der Daumenring 60 zurückgezogen, rutscht die innere Hülse 16 und die Greifereinrichtung 26 auf der Außenhülse 16, wie in Fig. la dargestellt ist. Liegt das proximale Ende des Schlitzes 13 der inneren Hülse 18 am Halter 80 an, wird die innere Hülse 18 proximal gegenüber der äußeren Hülse 16 gegen die Kraft der Feder 68 gezogen. Das proximale Ende der inneren Hülse 12 kann nur begrenzt nach hinten gezogen werden, da das Gehäuse 52 an die distale Fläche des Daumenringes 60 stößt.

Ragt der Greifer aus der distalen Öffnung der inneren Hülse 12, kann Gewebe ergriffen werden, indem der Greifer 28 über das Gewebe geführt wird. Dann wird das Gehäuse 52 zurückgezogen, wodurch der Greifer in die innere Hülse 12 gezogen wird, seine Arme zusammengeführt werden und das Gewebe in die Öffnung 20 gezogen wird, wie in Fig. Ib zu sehen ist. Während des Einziehens des Gewebes wird das Instrument nach vorne bewegt, damit sein distales Ende seine Lage im Körper des Patienten beibehält. Ansonsten bestünde das Risiko, das mit dem Instrument verbundene Gewebe zu verletzen.

Als nächstes wird der Ring über das Gewebe geschoben. Dazu ist die Betätigungshülse 58 drehbar in der Bohrung des Gehäuses 52 angeordnet. Der proximale Abschnitt der zentralen Bohrung des Gehäuses 52 hat einen größeren Durchmesser als der distale Abschnitt, so daß die Feder 56 einen Sitz findet. Weiter liegt in diesem Bereich mit größerem Durchmesser ein proximaler Abschnitt der Betätigungshülse 58, die eine vorbestimmte Strecke proximal aus dem Gehäuse 52 ragt. Am proximalen Ende der Betätigungshülse 58 befindet sich ein Flansch 66. Die Feder 56 spannt die Betätigungshülse 58 gegenüber dem Gehäuse 52 vor, wodurch diese beiden koaxial verschoben werden können. Die Vorwärtsbewegung der Betätigungshülse 58 ist durch den Flansch 66 begrenzt, der als Blockade für eine weitere Vorwärtsbewegung dient.

Das Gehäuse 52 hat einen Drehhebel 54, der die Betätigungshülse 58 gegenüber dem Gehäuse 52 verdreht. Ein Schlitz 78 in der Betätigungshülse 54 liegt quer zur mittigen Bohrung des Gehäuses 52. Wird die Betätigungshülse 58 vermöge des Hebels 54 gegenüber dem Gehäuse 52 gedreht, bewegt sich die Betätigungshülse proximal oder distal gegenüber dem Gehäuse 52 aufgrund der Querausrichtung des Schlitzes 78 zur mittigen Bohrung des Gehäuses 52. D.h., der Halter 80 und der Schlitz 78 wirken auf ineinandergreifende Weise zusammen.

Der Schlitz 78 hat an seinen gegenüberliegenden Enden Verriegelungsnuten 72 und 74, die im wesentlichen rechtwinklig zum Schlitz 78 liegen. Der Halter 80 kann in diese Nuten rutschen, so daß die Betätigungshülse 58 in einer proximalen oder distalen Endstellung verriegelt ist. Der Daumenring 60 spannt die Feder 56 in dem proximalen Abschnitt der mittigen Bohrung des Gehäuses 52. Die Stärke der Vorspannung hängt davon ab, wie die Betätigungshülse 58 proximal aus dem Gehäuse 52 ragt. In der distalen Stellung wird ein erster Ring vom Instrument ab und über das Gewebe geschoben. In der proximalen Stellung kann ein zweiter Ring abgeschoben werden. Fig. Ic zeigt das Instrument 10 nach dem Abschieben eines Ringes.

Ein medizinisches Instrument muß sterilisiert werden können, damit es wiederverwendbar ist. Die beschriebenen Instrumente erleichtern das Zerlegen des Instrumentes zum Reinigen. Beispielsweise kann beim Instrument 10 der ersten Ausfuhrungsform durch Entfernen des Halters 80 und des Daumenringes 60 der Griff von den Hülsen getrennt werden. Dazu kann der Daumenring 60 und das proximale Ende der Außenhülse 16 zueinanderpassende Gewinde haben, so daß sie miteinander verschraubt werden können. Der Halter 80 kann in Form einer abnehmbaren Schraube oder eines abnehmbaren Stiftes ausgeführt werden. Das Gehäuse 52 kann Mittel haben, um den Stift so zu sichern, daß er nicht verloren gehen kann. Diese Mittel können ein Plastikband, eine Metallkette o.a. sein, die verhindern, daß der Stift vollständig vom Gehäuse gelöst wird.

In den Ausführungsformen der Erfindung können die Hülsen bzw. die Schäfte aus verschiedenen Materialien gefertigt werden, wie sie für medizinische Instrumente bekannt sind. Beispielsweise können sie aus Edelstahl oder anderen geeignet festen Materialien, wie Thermoplasten, Nitinol o.a. gefertigt sein.

Die Anordnung des Elastikringes auf dem Ringhalter ist leichter, wenn die den Ringhalter haltende Hülse gegenüber den anderen Hülsen des Instrumentes fixiert ist. Deshalb sind Fixiermittel 58 vorgesehen, die beim Aufsetzen eines Ringes betätigt werden. Sie können in Form eines federgespannten Stiftes vorgesehen werden, der durch ausgerichtete Öffnungen in den Hülsen beispielsweise 12 und 16 gedrückt wird. Ist der Stift eingedrückt, sind die Hülsen gegeneinander verriegelt, wie in Fig. 9 anhand des Stiftes 84 dargestellt ist. Dann ist es einfacher, den Elastikring aufzusetzen.

Claims

1. Instrument zur Ligation von Gewebe mit:
einer ersten Hülse mit einem distalen und einem proximalen Abschnitt,
einer in dieser ersten Hülse verschieblichen zweiten Hülse,
einer Öffnung am distalen Ende des Instrumentes zur Aufnahme von Gewebe,
einem verschieblich in der ersten Hülse liegenden Greifer, der so ausgebildet ist, daß er aus dem Instrument ragend Gewebe ergreifen und in die Öffnung ziehen kann,
einem Ringhalter für mindestens einen Elastikring, welcher Ringhalter zumindest teilweise von einem distalen Abschnitt der zweiten Hülse gebildet ist und einen geringeren Durchmesser hat als ein benachbarter zweiter Abschnitt der zweiten Hülse, und
einem Verrückungsglied am distalen Ende der ersten Hülse, um einen Ring vom Ringhalter ab und über das in die Öffnung gezogene Gewebe zu schieben.

2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Ringhalter und/oder der distale Abschnitt der ersten Hülse radial aufweitbar ist, wobei durch die Aufweitung das verschiebliche Verrückungsglied, welches am distalen Ende der ersten Hülse liegt, einen Ring vom Ringhalter ab und über das in die Öffnung gezogene Gewebe schieben kann.

3. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Greifer verschieblich in der zweiten Hülse liegt.

4. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnung zur Aufnahme des Gewebes im distalen Ende der ersten Hülse ist.

5. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnung zur Aufnahme des Gewebes im distalen Ende der zweiten Hülse ist.

6. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Greifer im distalen Ende der zweiten Hülse liegt.

7. Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß der distale Abschnitt der ersten Hülse radial aufweitbar ist.

8. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das distale Ende der ersten Hülse das Verrückungsglied aufweist.

9. Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß der Ringhalter radial aufweitbar ist.

10. Instrument nach Anspruch 9, gekennzeichnet durch eine in der zweiten Hülse verschieblich liegende Innenhülse zur Aufweitung des Ringhalters.

11. Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß der distale Abschnitt der zweiten Hülse einen konischen Bereich mit größerem Durchmesser als das distale Ende der ersten Hülse hat, so daß der distale Abschnitt der ersten Hülse aufgeweitet wird, wenn die zweite Hülse dort hinein geschoben wird.

12. Instrument nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß mindestens ein Aufweitungsschlitz zur besseren Aufweitung des aufweitbaren Abschnittes der ersten Hülse vorgesehen ist.

13. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das Verrückungsglied ein stumpfes distales Ende der ersten Hülse ist, um einen Ring vom Ringhalter abzuschieben.

14. Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnung zur Aufnahme des Gewebes in einem distalen Abschnitt der zweiten Hülse liegt, der von der ersten Hülse verschiebbar ist, und einen im wesentlichen kegeligen Rohrabschnitt aufweist, wobei der Ringhalter an der Einschnürung des Kegels liegt.

15. Instrument nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, daß der Ringhalter zur besseren Aufweitung mindestens einen Aufweitungsschlitz hat.

16. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Greifer eine Pinzette aufweist.

17. Instrument nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß der Greifer eine im distalen Ende der zweiten Hülse liegende Nut hat, die zum Greifen und Einziehen des Gewebes in die Öffnung ausgebildet ist, und daß der Ringhalter in einem Abschnitt der zweiten Hülse proximal der Nut liegt.

18. Instrument nach Anspruch 17, dadurch gekennzeichnet, daß das distale Ende der zweiten Hülse zum Schneiden oder Durchstoßen von Gewebe ausgebildet ist.

19. Instrument nach Anspruch 17, gekennzeichnet durch einen Sperrmechanismus an der zweiten Hülse nahe der Nut, der die Öffnung der Nut verschließen kann.

20. Instrument nach Anspruch 17, dadurch gekennzeichnet, daß ein Sperrmechanismus am distalen Ende der ersten Hülse anliegen kann, um die Nut während des Einziehens des Gewebes in die erste Hülse zu sperren.

21. Instrument nach Anspruch 17, dadurch gekennzeichnet, daß das distale Ende einen Kanal aufweist, der zur Aufnahme eines Teils eines Eileiters während des Einziehens des Eileiters in die Öffnung aufweist.

22. Instrument nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch ein Sicherheitsglied proximal des Greifers, das zu starken Zug auf das Gewebe beim Einziehen in die Öffnung verhindert.

23. Instrument zur Ligation mit:
einem proximal einer gewebeaufnehmenden Öffnung liegenden Ringhalter, welche Öffnung im Ende eines länglichen Elementes angeordnet ist,
einem Greifer zum Einziehen des Gewebes in die Öffnung, der proximal der Öffnung liegt und aus ihr vorgeschoben werden kann,
einem verschieblichen Verrückungsglied, das proximal zum Ringhalter liegt zum Abschieben eines auf dem Ringhalter sitzenden Ringes vom Ringhalter auf das in die Öffnung gezogene Gewebe ausgebildet ist, welches Verrückungsglied radial über die Außenfläche aufweitbar ist, die die Öffnung zur Aufnahme des Gewebes bildet.

24. Instrument zur Ligation mit:
einem proximal einer gewebeaufnehmenden Öffnung liegenden Ringhalter, welche Öffnung im Ende eines länglichen Elementes angeordnet ist,
einem Greifer zum Einziehen des Gewebes in die Öffnung, der proximal der Öffnung liegt und aus ihr vorgeschoben werden kann,
wobei der Ringhalter von einem ersten nicht-aufgeweiteten Zustand in einen zweiten radial aufgeweiteten Zustand aufweitbar ist und ein Verrückungsglied verschieblich auf dem Instrument sitzt, so daß es einen Ring, der am Ringhalter im zweiten aufgeweiteten Zustand gehalten wird, über das in die Öffnung gezogene Gewebe schieben kann.

25. 1. Instrument zur Ligation von Gewebe mit:
einer Außenhülse mit einem distalen und einem proximalen Abschnitt,
einer in dieser Außenhülse verschieblichen Innenhülse,
einer Öffnung am distalen Ende des Instrumentes zur Aufnahme von Gewebe,
einem verschieblich in der Innenhülse liegenden Greifer, der so ausgebildet ist, daß er aus dem Instrument ragend Gewebe ergreifen und in die Öffnung ziehen kann,
einem Ringhalter zur Aufnahme mindestens eines Elastikrings, welcher Ringhalter einen distalen Abschnitt der Innenhülse aufweist und gegenüber einem benachbarten zweiten weiter distal gelegenen zweiten Abschnitt der Innenhülse verringerten Durchmesser hat,
wobei die Außenhülse aufweitbar ausgebildet ist, um den zweiten Abschnitt der Innenhülse aufzunehmen, und
ein Verrückungsglied am distalen Ende der Außenhülse, um einen Ring vom Ringhalter ab und über das in die Öffnung gezogene Gewebe zu schieben.

26. Instrument zur Ligation von Gewebe mit:
einer Außenhülse mit einem distalen und einem proximalen Abschnitt,
eine verschieblich in dieser Außenhülse liegenden Zwischenhülse,
einer Öffnung am distalen Ende des Instrumentes zur Aufnahme von Gewebe,
einem verschieblich in der Innenhülse liegenden Greifer, der so ausgebildet ist, daß er aus dem Instrument ragend Gewebe ergreifen und in die Öffnung ziehen kann,
einem Ringhalter für mindestens einen Elastikring, der zumindest teilweise von einem distalen Abschnitt der Zwischenhülse gebildet ist, geringeren Durchmesser hat als ein benachbarter zweiter Abschnitt der Zwischenhülse und radial aufweitbar ist,
einer verschieblich in der Zwischenhülse liegenden Innenhülse, um durch Anlage den Ringhalter aufzuweiten, und
einem Verrückungsglied am distalen Ende der Außenhülse, um einen Ring vom Ringhalter ab und über das in die Öffnung gezogene Gewebe zu schieben.

27. Instrument zur Ligation von Gewebe mit:
einer Außenhülse mit einem distalen und einem proximalen Abschnitt,
einer in dieser Außenhülse verschieblichen Innenhülse,
einer Öffnung am distalen Ende des Instrumentes zur Aufnahme von Gewebe,
einem verschieblich in der Außenhülse liegenden Greifer, der so ausgebildet ist, daß er aus dem Instrument ragend Gewebe ergreifen und die Öffnung ziehen kann,
einem Ringhalter zur Aufnahme mindestens eines Elastikrings, der einen distalen Abschnitt der Innenhülse aufweist und gegenüber einem benachbarten zweiten weiter distal gelegenen zweiten Abschnitt der Innenhülse verringerten Durchmesser hat,
wobei der zweite Abschnitt den Greifer aufweist, und
einem Verrückungsglied am distalen Ende der Außenhülse, um einen Ring vom Ringhalter ab und über das in die Öffnung gezogene Gewebe zu schieben.

28. Instrument nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch Mittel, um die erste Hülse gegenüber der zweiten Hülse zu verriegeln.

29. Instrument nach Anspruch 25, gekennzeichnet durch Mittel, um die Außenhülse gegenüber der Innenhülse zu verriegeln.

30. Instrument nach Anspruch 26, gekennzeichnet durch Mittel, um die Außenhülse gegenüber der Zwischenhülse zu verriegeln.

31. Instrument nach Anspruch 27, gekennzeichnet durch Mittel, um die Außenhülse gegenüber der Innenhülse zu verriegeln.