DE10026683C2 - Chirurgisches Klammersetzgerät - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft ein chirurgisches Klammersetzinstrument, das z. B. bei der Diagnose und Therapie aller Pathologien verwendet werden kann, die am besten mit einer gebogenen geklammerten Resektion behandelt werden. Sie stellt ein Mittel bereit, um die transluminale Ausnutzung mechanischer Nähvor­ richtungen zu erweitern, die über den Analkanal, den Mund, Stomaöffnungen und Servicezugänge eingeführt werden. Die Behandlung rektaler Pathologien wird als häufigste, aber nicht als einzige Verwendung der Erfindung beschrieben.

Das gegenwärtige transanale chirurgische Verfahren der Wahl ist Transanale Endoskopische Mikrochirurgie, die jedoch mit Schwie­ rigkeiten bei der Ausführung und Komplikationen wie Rissbildung und Abszessen belastet ist. Gegenwärtige endoskopische Exzisionen von z. B. gestielten Polypen erlauben üblicherweise nicht die erforderliche histologische Untersuchung. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn die Probe sich als bösartig herausstellt und der Ort während einer nachfolgenden Operation nicht länger sichtbar ist. Im Falle ungestielter Polypen zeigt die endoskopische Exzision ähnliche Nachteile und zusätzlich Schwierigkeiten beim Herausholen der Probe, einen damit verbundenen hohen Blutverlust und ein Risiko, die Darmwand zu perforieren. Herkömmliche chirurgische Exzisionen, z. B. über Transanale Endoskopische Mikrochirurgie, sind kompliziert und schließen die intraluminale Verbreitung neoplastischer Zellen ein.

WO 97/47231 A1 zeigt ein endoskopisches Klammersetzgerät, das einen Klammerkopf enthält, der sich entfernbar an dem distalen Ende eines Endoskops befindet. Der Klammerkopf enthält einen stationären Teil, der ein entfernbares Klammermagazin aufweist, und einen bewegbaren Teil, der ein Gegenlager zum Empfangen und Verbiegen der Enden der von dem Klammermagazin ausgestoßenen Klammern aufweist. Der stationäre Teil hat einen Bereich mit kreisförmigem Querschnitt, aber die Klammern sind in zwei halbkreisförmigen Reihen angeordnet, in denen die Klammern relativ zueinander versetzt sind. Die Querschnittsform des Gegenlagers ist halbkreisförmig und allgemein an die Klammerrei­ hen angepasst. Nachdem auszuschneidendes Gewebe durch Bewegen des Gegenlagers auf den stationären Teil zu eingeklemmt worden ist, werden die Klammern nacheinander von dem Klammermagazin ausgesto­ ßen, und ein Messer schneidet das auszuschneidende Gewebe durch Bewegen entlang einer Klammerlinie. Da der Zugang zum Handhaben des Gewebes, um es korrekt zwischen dem Gegenlager und dem stationären Teil zu platzieren, durch die Querschnittsform des stationären Teils etwas behindert ist, ist eine ferngesteuerte Pinzettenvorrichtung in dem Bereich der Klammern und des Gegenlagers vorgesehen.

In dem US-Patent Nr. 5 355 897 A ist ein chirurgisches Klammer­ setzgerät gezeigt, dass sich von den wohlbekannten zirkularen Klammersetzgeräten zum Durchführen einer Anastomose herleitet. Um anstelle einer zirkularen Anastomose die lokale Exzision von Gewebe mit diesem Instrument zu ermöglichen, verhindert ein Schild, der sich um einen Teil des Umfangs des Klammerbereichs erstreckt, das unerwünschtes Gewebe in den Kopf der Vorrichtung eintritt. Ein ähnliches Instrument ist aus dem US-Patent Nr. 5 360 154 A bekannt. In beiden Fällen ist der Bereich zwischen dem Gegenlager und dem Klammermagazin nicht leicht zugänglich.

Chirurgische Klammersetzgeräte, die ein Klammermagazin mit einer oder mehreren geraden Reihen von Klammern und einem sich parallel zu den Klammern erstreckenden Schneidblatt aufweisen, sind in den US-Patenten Nr. 4 665 916 und Nr. 4 881 545 offenbart. Bei diesen Instrumenten kann zu klammerndes und auszuschneidendes Gewebe zwischen dem Klammermagazin und einem Gegenlager eingeklemmt werden, das an einem seiner Enden schwenkbar mit dem Klammermaga­ zin verbunden ist. Klammersetzgeräte mit geraden Reihen von Klammern, in denen das Klammermagazin parallel zu einem stationä­ ren Gegenlager bewegt werden kann, um das zu klammernde und auszuschneidende Gewebe einzuklemmen, sind aus den US-Patenten Nr. 4 527 724, Nr. 5 137 198 A und Nr. 5 605 272 A bekannt; diese Klammersetzgeräte sind nicht mit einer automatischen Schneidvor­ richtung versehen. Allgemein sind gerade Klammersetzgeräte bei vielen Anwendungen nicht anatomisch korrekt, d. h. gerade Klammerlinien passen nicht zu einer kreisförmigen Lumenkontur.

Das US-Patent Nr. 4 617 928 zeigt ein chirurgisches Instrument zum Ausführen von mechanischen Nähten und Biopsien. Dieses Instrument weist ein feststehendes Gegenlager und ein Klammerma­ gazin (einschließlich eines Messers) auf, das auf das Gegenlager zu bewegt werden kann, um Gewebe zwischen dem Gegenlager und dem Klammermagazin einzuklemmen. In einer Ausführungsform sind zwei Klammerreihen in einer V-förmigen Konfiguration um ein V-förmiges Messer angeordnet. In einer anderen Ausführungsform umgibt eine näherungsweise halbkreisförmige Doppelreihe von Klammern ein näherungsweise halbkreisförmiges Messer. Bei dieser Ausführungs­ form, die zum Ausführen von Lungenbiopsien geplant ist, ist ein freier Zugang auf die Innenflächen des Magazins und des Gegen­ lagers durch einen Arm behindert, der das Magazin trägt.

Es ist Aufgabe der vorliegenden Erfindung, ein wirtschaftliches chirurgisches Klammersetzinstrument zum Klammern (und optional Ausschneiden) von Gewebe, insbesondere innerhalb des Verdauungs­ trakts, zu schaffen, das in einer sicheren, effizienten und schnellen Weise bedient und verwendet werden kann.

Diese Aufgabe wird gelöst durch ein chirurgisches Klammersetz­ instrument mit den Merkmalen des Anspruchs 1. Vorteilhafte Ausgestaltungen der Erfindung ergeben sich aus den abhängigen Ansprüchen.

Das erfindungsgemäße chirurgische Klammersetzinstrument weist einen Rahmen auf, der einen Körperbereich und einen sich in dem proximalen Endbereich des Instruments von dem Körperbereich erstreckenden Handgriff hat. Im distalen Endbereich des Instru­ ments ist eine Klammerbefestigungsanordnung montiert. Hier und im Folgenden beziehen sich die Ausdrücke "proximal" und "distal" auf den Benutzer als Bezug, was bedeutet, dass die unter normalen Operationsbedingungen nahe bei dem Benutzer befindlichen Teile des Instruments als "proximal" bezeichnet sind.

Die Klammerbefestigungsanordnung enthält ein gebogenes Magazin, das wenigstens eine gebogene offene Klammerreihe aufweist, und am distalen Ende des Instruments ein gebogenes Gegenlager, das dazu eingerichtet ist, mit dem Magazin zum Formen der Enden der aus dem Magazin austretenden Klammern zusammenzuwirken. Die Klammerumformebene des Gegenlagers ist quer zu der Längsachse des Körperbereichs des Instruments angeordnet. Die Klammerbefesti­ gungsanordnung ist dazu eingerichtet, einen ungehinderten Zugang auf die konkaven inneren Flächen des Magazins und des Gegenlagers und somit auf das auszuschneidende Gewebe zu zu erlauben.

Eine Magazinbewegungseinrichtung ist dazu eingerichtet, das Magazin in einer im Wesentlichen parallelen Beziehung von einer beanstandeten Position zum Positionieren von Gewebe dazwischen in eine geschlossene Position zum Klemmen des Gewebes auf das Gegenlager zu zu bewegen. Die Klammern können mittels einer Klammertreibeinrichtung aus dem Magazin auf das Gegenlager zu ausgetrieben werden.

Der Begriff "Klammer" wird hier in einem sehr allgemeinen Sinne verwendet. Er schließt Metallklammern oder Clips ein, aber auch chirurgische Befestigungsmittel, die aus synthetischem Material hergestellt sind, und ähnliche Befestigungsmittel. Synthetische Befestigungsmittel haben üblicherweise ein Gegenteil (Halte­ element), das am Gegenlager gehalten wird. In diesem Sinne haben auch die Ausdrücke "Gegenlager" und "Klammerumformebene" eine breite Bedeutung, die im Falle zweiteiliger synthetischer Befestigungsmittel das gegenlagerähnliche Werkzeug und seine Ebene, wo die Halteelemente gehalten werden, und ähnliche Einrichtungen einschließen.

Vorzugsweise ist ein Messer innerhalb des Magazins enthalten und ist so positioniert, dass sich wenigstens eine Klammerreihe auf wenigstens einer Seite des Messers befindet. Das Messer wird mittels einer Messerbetätigungseinrichtung auf das Gegenlager zu bewegt. Wenn das Klammersetzinstrument kein Messer enthält, kann das auszuschneidende Gewebe nach dem Klammern mittels eines separaten chirurgischen Instruments geschnitten werden.

Der Hauptvorteil des erfindungsgemäßen chirurgischen Klammersetz­ instruments ist seine Fähigkeit, endoluminale Gewebsresektionen und Klammern unter direkter Sicht zu ermöglichen. Zusätzlich kann als Option eine separate Optik (z. B. ein Endoskop) benutzt werden. Wenn das Instrument z. B. in den Analkanal eingeführt ist, werden eine freie Sicht auf und ein Zugang zu der Stelle mit dem auszuschneidenden Gewebe nicht durch irgendwelche Teile des Instruments behindert. Das auszuschneidende Gewebe kann mittels eines separaten Greifinstruments in den Bereich zwischen dem Gegenlager und dem Magazin gezogen werden. Wegen des ungehinder­ ten Zugangs auf die konkaven inneren Flächen des Magazins und des Gegenlagers zu kann das Greifinstrument leicht, effektiv und sicher verwendet werden. Danach wird das Magazin auf das Gegenlager zu bewegt, um das Gewebe einzuklemmen. Ein besonderer Vorteil ist, dass der Chirurg den Klemmvorgang gut beobachten kann, wenn sich das bewegbare Magazin dem ruhenden Gegenlager nähert. Wenn das Magazin die geschlossene Position erreicht hat, kann der Chirurg das Instrument "feuern", was bedeutet, dass die Klammern aus dem Magazin getrieben werden, das Gewebe durch­ dringen, woraufhin ihre Enden von dem Gegenlager umgebogen werden, und das Messer auf das Gegenlager zu bewegt wird, um das Gewebe zu schneiden. Wenn das Instrument zurückgezogen wird, bleibt das vollständig ausgeschnittene Gewebe in der Klammerbefe­ stigungsanordnung und kann somit sicher aus dem Körper des Patienten entfernt werden.

Das erfindungsgemäße chirurgische Klammersetzinstrument er­ möglicht z. B. die Entfernung eines gestielten Polypen und der umgebenden Schleimhaut für eine optimale histologische Unter­ suchung. Ferner wird eine wertvolle Spur in Form von Klammern im Körper des Patienten zurückgelassen, die es ermöglicht, zu einem späteren Zeitpunkt die Operationsstelle leicht wiederzufinden, wenn eine nachfolgende Untersuchung erforderlich ist. Im Falle ungestielter Polypen sind die Vorteile des Instruments der schnelle Einsatz steriler Schließmittel (d. h. Klammern) und ein niedriger Blutverlust. Optimale histologische Untersuchungs­ ergebnisse sind möglich, weil eine gute Definition einer möglichen muskulären und perirektalen Infiltration neoplastischer Zellen möglich ist. Im Falle gutartiger Polypen und eines früh diagnostizierten rektalen Krebses kann der chirurgische Eingriff als heilend angesehen werden.

Beispiele für andere Anwendungen des erfindungsgemäßen chirur­ gischen Instruments sind die Behandlung von Schleimhautvorfällen des Rektums, Rektozelen, vorderen Prolapsen des Rektums, reaktalen Prolapsen, rektalen Geschwüren, Stenosen (z. B. an einer Anastomosestelle), Meckel-Divertikel, Speiseröhrenpathologien, das transrektale Klammern von Verletzungswunden, die Intussuszep­ tion des Rektums und die Resektion von Polypen über Service- Enterotomie.

Vorzugsweise sind die äußeren Flächen des Magazins und des Gegenlagers ergonomisch geformt, um sich an die Anatomie des inneren Lumens des Verdauungstrakts anzupassen. Die Patrone und das Gegenlager können in der Querschnittsebene eine allgemein bogenähnliche Form haben, wobei sich der Bogen über einen Winkel im Bereich von 90° bis 270° erstreckt.

In einer vorteilhaften Ausgestaltung enthält die Klammerbefesti­ gungsanordnung ein gekrümmtes Führungsteil, in dem das Magazin für eine Bewegung zwischen dem distalen Ende des Führungsteils und dem Gegenlager montiert ist. Vorzugsweise ist die Form des Führungsteils in der Querschnittsebene bogenähnlich und ähnlich zu der des Magazins und des Gegenlagers, was ebenso einen ungehinderten Zugang auf die konkave innere Fläche des Führungs­ teils erlaubt. Vorzugsweise sind das Führungsteil und das Gegenlager mit Hilfe von wenigstens einem Arm fest verbunden, der sich von wenigstens einem Ende des Gegenlagers erstreckt und allgemein parallel zur Längsachse des Körperbereichs des Instruments verläuft. Dieser Arm stört chirurgische Instrumente nicht, die zum Handhaben von auszuschneidendem Gewebe benutzt werden, und blockiert nicht den Blick des Chirurgen. Eine Klammerbefestigungsanordnung, die auf diese Weise konstruiert ist, erleichtert die chirurgischen Anwendungen des Instruments wesentlich.

In einer vorteilhaften Ausführungsform ist wenigstens eine Klammerreihe auf jeder Seite des Messers vorgesehen. Der Vorteil dieser Anordnung ist, dass das Gewebe sicher auf beiden Seiten des Messers gehalten wird, wenn das Messer das Gewebe schneidet, womit eine saubere Exzision des Gewebes sichergestellt wird. Ein anderer Vorteil ist, dass während des Vorgangs eine Hämostase der ausgeschnittenen Stelle aufrechterhalten wird. Die in dem ausgeschnittenen Gewebe steckenden Klammern werden zusammen mit der Gewebsprobe aus dem Körper des Patienten entfernt.

Vorzugsweise ist der Abstand zwischen dem Magazin und dem Gegenlager in der geschlossenen Position einstellbar. Zum Beispiel kann die Magazinbewegungseinrichtung einen einstellbaren Anschlag aufweisen, um zu verhindern, dass sich das Magazin über die Anschlagsposition hinausbewegt und das Gewebe zu sehr klemmt.

Oder es kann eine Reihe von Magazinen mit unterschiedlichen eingebauten Gewebeanschlägen gemäß der Gewebsdicke verwendet werden. Es ist auch denkbar, eine Reihe von Magazinen zu benutzen, die unterschiedliche Längsmaße haben, die an den gewünschten Abstand zwischen dem Magazin und dem Gegenlager in der geschlossenen Position angepasst sind. Durch das Einstellen des Abstands zwischen dem Magazin und dem Gegenlager in der geschlossenen Position kann das Instrument an die Dicke und den Typ des auszuschneidenden Gewebes angepasst werden.

In einer vorteilhaften Ausführungsform ist die Klammertreiberein­ richtung dazu eingerichtet, die Klammern gleichzeitig aus dem Magazin auf das Gegenlager zu auszutreiben, und die Messerbetäti­ gungseinrichtung ist dazu eingerichtet, eine vorwärtsgerichtete Bewegung des Messers aus dem Magazin zu bewirken, nachdem die Klammerspitzen aus dem Magazin herausbewegt worden sind. Bei dieser Konstruktion sind die Klammertreibereinrichtung und die Messerbetätigungseinrichtung vorzugsweise mechanisch für eine Betätigung über einen gemeinsamen Auslöser gekoppelt. Diese Art der Steuerung der Betriebsweise der Klammern und des Messers stellt eine wohl definierte und saubere Schnittlinie im Gewebe sicher, während die Handhabung einfach ist.

Vorzugsweise ist das Magazin entfernbar, so dass ein gebrauchtes Magazin ohne Klammern durch ein neues ersetzt werden kann, falls erforderlich. Dies ist besonders vorteilhaft, wenn das Instrument mehrere Male während desselben chirurgischen Eingriffs verwendet werden soll. Es ist auch denkbar, das Instrument als wiederver­ wendbares Instrument zu konstruieren, das nach jedem chirur­ gischen Eingriff sterilisiert wird. In diesem Fall kann ein neues und steriles Magazin während des nächsten chirurgischen Ver­ fahrens eingesetzt werden.

Wenn das Magazin entfernbar ist, kann es z. B. in einem Magazin­ halter montiert sein, der das Magazin entlang der Peripherie einer in der Querschnittsebene bogenähnlichen Form umfasst. Diese Konstruktion erlaubt weiterhin einen ungehinderten Zugang auf die konkave innere Fläche des Magazins zu, d. h. bis zu der konkaven inneren Fläche des Magazinhalters, der in der Querschnittsebene an die Form des Magazins angepasst ist.

In einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung ist das Messer entfernbar. Dies erlaubt die Auswahl eines Messers von gegebenen Dimensionen oder Schneideigenschaften, das für den betreffenden chirurgischen Eingriff optimiert ist, z. B. auf den erforderlichen Zeitablauf, wann die Klammern das Gewebe durchdringen und das Gewebe geschnitten wird, oder einfach einen Austausch des Messers, falls erwünscht.

Vorzugsweise enthält die Magazinbewegungseinrichtung einen Betätigungshebel (vorzugsweise in der Nähe des Handgriffs) zum Auslösen der Bewegung des Magazins. Alternativ kann die Magazin­ bewegungseinrichtung einen Gewindestab aufweisen, der in dem Körperbereich gelagert und mit einem drehbaren Knopf gekoppelt ist. In diesem Falle wird die Längsbewegung des Magazins, um sich dem Gegenlager anzunähern, durch eine Drehbewegung des Knopfes ausgelöst. Mechanismen zum Bewirken von diesen Arten von Bewegungen sind im Stand der Technik allgemein bekannt, siehe z. B. US-Patent Nr. 4 527 724.

Vorzugsweise hat das Gegenlager einen atraumatisch geformten distalen Endbereich, der z. B. das Einsetzen des Instruments in das Rektum und die Vorbewegung des Instruments innerhalb des Lumens erleichtert.

In einer vorteilhaften Ausführungsform der Erfindung ist die Klammerbefestigungsanordnung abnehmbar im distalen Endbereich des Körperbereichs montiert. Dies ermöglicht es, dass der Rahmen des Instruments und viele Teile der Magazinbewegungseinrichtung, der Klammertreibereinrichtung und der Messerbetätigungseinrichtung als wiederverwendbare Komponenten konstruiert sind, die nach jedem chirurgischen Eingriff sterilisiert werden, während die Klammerbefestigungsanordnung nach jedem chirurgischen Eingriff ersetzt werden kann.

Im Folgenden werden einige Vorteile des erfindungsgemäßen chirurgischen Klammerinstruments zusammengefasst: Es ist möglich, einen chirurgischen Eingriff unter Lokalanästhesie oder Rücken­ markssedierung durchzuführen. Allgemein sind die Eingriffe schnell und relativ leicht. Der Blutverlust ist tendentiell niedrig. Es ist möglich, sterile Klammern in einem septischen Gebiet anzuwenden, was das Vorkommen von Rissbildung und Abszessen vermindert. Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu etwa 3 cm können ausgeschnitten werden. Es ist möglich, den Typ lokal fortgeschrittener Tumoren zu identifizieren und den Tumor- "T"-Grad zu bestimmen, weil die Tumorstelle sichtbar ist, wenn das Instrument benutzt wird, und das ausgeschnittene Gewebe mit Hilfe des Instruments für eine pathologische Untersuchung sicher entfernt werden kann. Ferner kann eine mögliche Schleimhaut- oder Muskelinfiltration identifiziert werden (im Falle niedrigerer Karzinome ist der Infiltrationsgrad ein nützliches Hilfsmittel bei der Entscheidung, mit einer vorderen Resektion oder Amputa­ tion fortzuschreiten). Die chirurgische Stelle, wo die Klammern zurückgelassen wurden, kann schnell identifiziert werden, z. B. unter Verwendung von Röntgenstrahlen. Das Instrument schafft die Möglichkeit, fortgeschrittene wachsende oder stenotische rektale Neoplasien bei Patienten in schlechtem Zustand, für die ein radikaler Eingriff nicht angezeigt ist, über eine minimal invasive Methode zu entfernen. Es ist auch denkbar, das In­ strument nach Beendigung einer transanalen endoskopischen Mikrochirurgie als Nähvorrichtung zu verwenden.

Ferner kann das Instrument bei der unteren vorderen Resektion als Nähvorrichtung für den distalen Stumpf verwendet werden, wenn eine Doppelklammertechnik durchgeführt wird. Zu diesem Zweck erlaubt das Instrument einen Verschluss des rektalen Stumpfes, wobei das Instrument über eine laparoskopische Methode eingeführt wird. Das Instrument ermöglicht auch einen verbesserten Ver­ schluss des rektalen Stumpfes, was nützlich ist, weil es den "Hundeohr"-Effekt nach einer kolorektalen Anastomose ausschließt. Schließlich ermöglicht das Instrument das Abdichten der Probe mit einer Linie von Klammern.

Das erfindungsgemäße chirurgische Klammersetzinstrument kann sogar für das Ausschneiden von Tumoren verwendet werden, die größer als 3 cm sind. In diesem Fall ist eine Mobilisierung der Gewebswand erforderlich, die über eine laparoskopische Methode erreicht werden kann, über einen vorderen perinealen Zugang für die vordere Wand oder über einen hinteren perinealen Zugang für die hintere Wand, und mehrfache Anwendungen der wiederaufladbaren Vorrichtung (d. h. des Instruments, wobei das Magazin nach jedem Feuern von Klammern ersetzt wird, bei mehreren Betätigungen).

Im Folgenden wird die Erfindung mittels eines Ausführungsbei­ spiels genauer beschrieben. Die Zeichnungen zeigen in

Fig. 1 eine isometrische Ansicht einer Ausführungsform des erfindungsgemäßen chirurgischen Klammersetzinstruments, das einen Rahmen und eine Klammerbefestigungsanordnung mit einem Magazin und einem Gegenlager aufweist, wobei das Magazin von dem Gegenlager beabstandet ist,

Fig. 2 eine isometrische Ansicht des Instruments nach einer Bewegung des Magazins in eine geschlossene Position,

Fig. 3 eine isometrische Ansicht des Instruments nach dem Feuern der Klammern,

Fig. 4 eine vergrößerte isometrische Ansicht der Klammerbe­ festigungsanordnung des Instruments, wobei das Magazin von dem Magazinhalter entriegelt ist,

Fig. 5 eine Ansicht wie in Fig. 4, wobei das Magazin voll­ ständig eingesetzt ist,

Fig. 6 eine isometrische Ansicht auf die Klammerumformober­ fläche des Gegenlagers des Instruments,

Fig. 7 eine isometrische Ansicht des Magazins des Instruments,

Fig. 8 einen Längsschnitt durch die Klammerbefestigungsanord­ nung entlang der Linie V-V in Fig. 5 nach Bewegung des Magazins in eine geschlossene Position, aber vor dem Feuern der Klammern,

Fig. 9 einen Längsschnitt wie in Fig. 8, aber nach dem Feuern der Klammern und dem Schneiden des Gewebes, und

Fig. 10 eine schematische isometrische Ansicht der Verwendung des Instruments zum Entfernen eines Polyps im Rektum eines Patienten.

Fig. 1 veranschaulicht eine bevorzugte Ausführungsform eines chirurgischen Klammersetzinstruments 1. Das Instrument 1 hat einen Rahmen, der einen Körperbereich, der einen proximalen Abschnitt 2 und einen Schaft 3 einschließt, und einen Handgriff 4 aufweist. Der Handgriff 4 erstreckt sich von dem proximalen Endbereich des Körperbereichs und ist in der Nähe eines Hebels 5 und eines Auslösers 6 zum Betätigen des Instruments 1, wie unten genauer erklärt. Während der proximale Abschnitt 2, dar Handgriff 4, der Hebel 5 und der Auslöser 6 zum Erleichtern des Gebrauchs und der Handhabung des Instruments 1 ergonomisch geformt sind, hat der Schaft 3 eine kleine Querschnittsfläche, so dass er die Sicht eines Chirurgen auf eine Klammerbefesti­ gungsanordnung 8, die am distalen Ende 9 des Schafts 3 montiert ist, nicht blockiert, und er stellt einen ausreichenden Halt für den distalen Endbereich des Instruments bereit.

Fig. 1, Fig. 2 und Fig. 3 zeigen das Instrument 1 in drei verschiedenen Betriebszuständen, die durch Betätigen (d. h. Ziehen auf den Handgriff 4 zu) des Hebels 5 bzw. des Auslösers 6 erreicht werden können. Die Details der verschiedenen Zustände der Klammerbefestigungsanordnung 8 sind unten erklärt.

Fig. 4 ist eine vergrößerte Ansicht der Klammerbefestigungs­ anordnung 8. Sie enthält ein gebogenes Magazin 10, das in der Querschnittsebene eine bogenähnliche Form hat, wobei sich der Bogen im Ausführungsbeispiel über einen Winkel von etwa 180° erstreckt. Das Magazin 10 kann von dem Rest der Klammerbefesti­ gungsanordnung 8 entfernt werden und ist mittels eines Bajonett­ verschlusses 14 in einem Magazinhalter 12 montiert. In Fig. 4 ist das Magazin 10 in einem unverriegelten Zustand gezeigt, und zwar leicht aus dem Magazinhalter 12 herausgezogen. Der Magazin­ halter 12 ist in der Querschnittsebene an die bogenähnliche Form des Magazins 10 angepasst und erstreckt sich ebenso über einen Bogenwinkel von etwa 180°. In Fig. 5 ist das Magazin 10 vollständig in dem Magazinhalter 12 eingesetzt und in dem Bajonettverschluss 14 verriegelt.

Der proximale Bereich des Magazinhalters 12 ist als Schiebeteil 16 konstruiert, das (in radialer Richtung gesehen) schmaler ist als der distale Bereich des Magazinhalters 12. Das Schiebeteil 16 ist in einem Führungsteil 18 verschiebbar montiert, wie sich aus den Fig. 4 und 5 ergibt. Durch Verschieben des Schiebe­ teils 16 innerhalb des Führungsteils 18 kann der Magazinhalter 12 einschließlich des Magazins 10 in Richtung der Längsachse L des Schafts 3 bewegt werden. Die Fig. 1 und 5 zeigen eine beabstandete Position, wenn die Schulter des Magazinhalters 12 in enge Nachbarschaft zu dem distalen Ende 19 des Führungsteils 18 gelangt.

Die äußere Peripherie des Führungsteils 18 ist ähnlich der des distalen Bereichs des Magazinhalters 12, aber wegen eines Arms 20 ist ihr Bogenwinkel etwas größer als der des Magazins 10. Der Arm 20 ist fest mit einem Ende des Führungsteils 18 verbunden und verläuft parallel zu der Längsachse L. Er trägt ein Gegenlager 22, das einen atraumatisch geformten distalen Endbereich 24 und eine Klammerumformebene oder -oberfläche 26 aufweist, siehe Fig. 6. Im Ausführungsbeispiel ist die Klammerumformebene 26 unter einem Winkel von 90° in Bezug auf die Längsachse L des Schafts 3 angeordnet. Andere transversale Winkel sind jedoch ebenfalls vorstellbar. Ferner ist die Verwendung von zwei Armen zum Halten des Gegenlagers denkbar, z. B. einen Arm an jedem der beiden Enden des Führungsteils.

Wie in Fig. 6 gezeigt, enthält die Klammerumformebene 26 des Gegenlagers 22 eine Anzahl von Klammerumformvertiefungen 28, die in drei kurvenförmigen oder bogenähnlichen offenen Reihen angeordnet sind. Zwischen der innersten Reihe und der mittleren Reihe ist eine fortlaufende bogenähnliche Vertiefung 30 zum Aufnehmen des Endes eines bogenähnlichen Messers (siehe unten).

Wie in Fig. 7 veranschaulicht, ist das Magazin 10 mit einer Anzahl von Schlitzen 32 versehen, die für eine Zusammenwirkung mit den Klammerumformvertiefungen 28 angeordnet sind und in drei kurvenförmigen oder bogenähnlichen offenen Reihen 34, 35 und 36 verlaufen. Eine Messerführung 38, die im montierten Zustand des Magazins 10 mit der Messervertiefung 30 ausgerichtet ist, ist zwischen den Reihen 34 und 35 sichtbar.

Bevor mit der Beschreibung der Einzelheiten der Klammerbefesti­ gungsanordnung 8 anhand der Fig. 8 und 9 fortgefahren wird, wird nochmals die Gesamtgeometrie der Klammerbefestigungsanord­ nung 8 hervorgehoben. Wegen der allgemein bogenähnlichen Form (in der Querschnittsebene) des Führungsteils 18, des Magazinhalters 12, des Magazins 10 sowie des Gegenlagers 22 und der Anordnung des Arms 20 ermöglicht die Klammerbefestigungsanordnung 8 einen freien und ungehinderten Zugang auf die konkaven inneren Flächen 40 des Magazinhalters 12 (und somit auch die konkave innere Fläche 41 des Magazins 10), 42 des Gegenlagers 22 und 44 des Führungsteils 18 zu, siehe Fig. 5. Folglich ist Gewebe in dem Bereich der Lücke zwischen dem Magazin 10 und dem Gegenlager 22, wenn sich das Magazin 10 in der beabstandeten oder offenen Position befindet, wie in Fig. 5 gezeigt, leicht zugänglich und kann leicht mittels separater chirurgischer Instrumente gehand­ habt werden.

Die Fig. 8 und 9 sind Schnittansichten der Klammerbefesti­ gungsanordnung 8 entlang der Linie V-V aus Fig. 5. Fig. 8 veranschaulicht, wie das Schiebeteil 16 des Magazinhalters 12 in dem Führungsteil 18 geführt ist, was eine Längsbewegung des Magazinhalters 12 einschließlich des Magazins 10 ermöglicht. Auf diese Weise kann das Magazin 10 durch Betätigung des Hebels 5 von der in den Fig. 1 und 5 gezeigten offenen Position in eine geschlossene Position, wie in den Fig. 2 und 8 gezeigt, auf das Gegenlager 22 zu bewegt werden. Ein Mechanismus zum Bewirken dieser Bewegung mittels des Hebels 5 ist z. B. im US-Patent Nr. 5 605 272 A beschrieben. Während der Bewegung behält das Magazin 10 seine parallele Beziehung in Bezug auf die Klammerumformebene 26 des Gegenlagers 22.

In der geschlossenen Position kann Gewebe zwischen dem Magazin 10 und dem Gegenlager 22 eingeklemmt werden. Es ist vorteilhaft, wenn die Restlücke zwischen dem distalen Ende des Magazins 10 und der Klammerumformebene 26 eingestellt werden kann, um zu verhindern, dass das Gewebe übermäßig zusammengedrückt wird. Details über den Mechanismus einer Einstelleinrichtung können z. B. im US-Patent Nr. 4 527 724 gefunden werden. Als Alternative zu einer Einstelleinrichtung im Mechanismus des Instruments ist es möglich, einen Satz von Magazinen zu verwenden, bei dem jedes Magazin für eine unterschiedliche Restlücke konstruiert ist. Dies kann z. B. durch verschiedene Dicken (d. h. Dimensionen entlang der Richtung der Längsachse L) des distalen Abschnitts einer Führung 50 (siehe nächster Absatz) erreicht werden.

Wie in den Fig. 7 und 8 gezeigt, weist das Magazin 10 eine Führung 50 auf, die mit den Schlitzen 32 und der Messerführung 38 versehen ist. An seiner proximalen oder Unterseite ist das Magazin 10 offen, so dass ein Schieber 52 mittels eines innerhalb des Schiebeteils 16 geführten Stabs 53 verschoben werden kann. Der Schieber 52 hält Klammern 54, 55 und 56, d. h. die Klammern der Reihen 34, 35 und 36, sowie ein bogenähnliches Messer 58.

Wenn der Auslöser 6 durch Ziehen auf den Handgriff 4 zu betätigt wird (siehe Fig. 3), werden der Stab 53 und der Schieber 52 in distaler Richtung bewegt, siehe Fig. 9. Auf diese Weise werden die Klammern 54, 55 und 56 aus dem Magazin 10 ausgestoßen. Ferner wird das Messer 58 ebenso in distaler Richtung bewegt. Weil die distale Kante des Messers 58 hinter den spitzen Enden der Klammern 54, 55, 56 verläuft (siehe Fig. 8), erreicht das Messer 58 das zwischen dem Magazin 10 und dem Gegenlager 22 geklemmte Gewebe, nachdem die Klammern 54, 55, 56 das Gewebe durchdrungen haben. Dies verhindert, dass sich das Gewebe während des Schneid­ prozesses verschiebt. Nachdem das Messer 58 das Gewebe ge­ schnitten hat, enthält die ausgeschnittene Gewebsprobe die Reihe 34 der Klammern 54, während das im Patienten verbleibende Gewebe von den beiden Reihen 35, 36 der versetzten Klammern 55, 56 zusammengehalten wird.

Ein Ausführungsbeispiel eines möglichen Mechanismus zum Erreichen der Bewegung des Stabs 53, wenn der Auslöser 6 betätigt wird, ist im US-Patent Nr. 5 605 272 A beschrieben. Dieses Dokument offenbart auch einige Sicherheitsmerkmale, die verhindern, dass das Instrument 1 versehentlich betätigt oder gefeuert wird.

Fig. 10 veranschaulicht auf schematische Weise, wie das Instrument 1 verwendet werden kann, um einen Polypen 62 aus dem Rektum 60 eines Patienten herauszuschneiden. Das Instrument 1 wird über den Analkanal eingesetzt, wobei sich das Magazin 10 in der beabstandeten oder offenen Position in Bezug auf das Gegenlager 22 befindet, wie in Fig. 10 gezeigt. Nun kann der Polyp, oder genauer gesagt, gesundes Gewebe in dem den Polyp umgebenden Gebiet, mittels eines separaten chirurgischen Greif­ instruments oder zuvor angelegter Zugnähte in die Lücke zwischen dem Magazin 10 und dem Gegenlager 22 gezogen werden. Dieser Vorgang wird durch die kurvenförmige Gestalt des Führungsteils 18, des Magazins 10 und des Gegenlagers 22 sowie die geringe Querschnittsfläche des Schafts 3 wesentlich erleichtert, wie oben bereits erläutert. Ein separates endoskopisches optisches System kann hilfreich sein, ist aber nicht erforderlich. Nachdem der Polyp gesichert ist, wird das Magazin 10 bis zu der geschlossenen Position auf das Gegenlager 22 zu bewegt, um das Gewebe ein­ zuklemmen, wie oben beschrieben. Danach wird das Instrument 1 gefeuert, d. h. der Auslöser 6 wird betätigt, was bewirkt, dass die Klammern ausgetrieben werden und das Messer 58 das Gewebe schneidet. Die spitzen Enden der Klammern werden von dem Gegen­ lager 22 umgebogen. Wenn das Instrument 1 von dem Patienten zurückgezogen wird, wird der ausgeschnittene Polyp 62 ein­ schließlich der Klammerreihe 34 zusammen mit der Klammerbefesti­ gungsanordnung 8 für eine pathologische Untersuchung entfernt.

Andere chirurgische Verfahren unter Verwendung des Instruments 1 sowie deren Vorteile sind bereits im Einführungsteil der Beschreibung erwähnt.

Claims (16)

1. Chirurgisches Klammersetzinstrument mit:
einem Rahmen, der einen Körperbereich (2, 3) und einen Handgriff (4) aufweist, der sich von dem Körperbereich (2) im proximalen Endbereich des Instruments (1) erstreckt,
einer Klammerbefestigungsanordnung (8) im distalen Endbereich des Instruments (1), wobei die Klammerbefesti­ gungsanordnung (8) ein gebogenes Magazin (10) enthält, das wenigstens eine gebogene offene Reihe (34, 35, 36) von Klammern (54, 55, 56) aufweist, und am distalen Ende des Instruments (1) ein gebogenes Gegenlager (22) enthält, das zur Zusammenwirkung mit dem Magazin (10) zum Formen der Enden der aus dem Magazin (10) austretenden Klammern (54, 55, 56) eingerichtet ist,
wobei die Klammerumformebene (26) des Gegenlagers (22) quer in Bezug auf die Längsachse (L) des Körperbereichs (3) des Instruments (1) angeordnet ist,
wobei die Klammerbefestigungsanordnung (8) zum Zulassen eines ungehinderten Zugangs auf die konkaven inneren Flächen (40, 41, 42) des Magazins (10) und des Gegenlagers (22) zu eingerichtet ist,
einer Magazinbewegungseinrichtung (5, 12, 1618), die dazu eingerichtet ist, das Magazin (10) in im Wesentlichen paralleler Beziehung auf das Gegenlager (22) zu zu bewegen, von einer beabstandeten Position zum Positionieren von Gewebe dazwischen in eine geschlossene Position zum Klemmen des Gewebes, und
einer Klammertreibereinrichtung (6, 52, 53), die dazu eingerichtet ist, die Klammern (54, 55, 56) aus dem Magazin (10) auf das Gegenlager (22) zu zu treiben.

2. Klammersetzinstrument nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch
ein Messer (58), das in dem Magazin (10) enthalten ist und das derart positioniert ist, dass sich wenigstens eine Reihe (34, 35, 36) von Klammern (54, 55, 56) auf wenigstens einer Seite des Messers (58) befindet, und
eine Messerbetätigungseinrichtung (6, 52, 53), die zur Bewegung des Messers (58) auf das Gegenlager (22) zu eingerichtet ist.

3. Klammersetzinstrument nach Anspruch 2, dadurch gekenn­ zeichnet, dass wenigstens eine Reihe (34; 35, 36) von Klammern (54; 55, 56) auf jeder Seite des Messers (58) vorgesehen ist.

4. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, dass das Magazin (10) und das Gegenlager (22) in der Querschnittsebene eine allgemein bogenähnliche Form haben, wobei sich der Bogen über einen Winkel im Bereich von 90° bis 270° erstreckt.

5. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass die Klammerbefestigungsanord­ nung (8) ein gebogenes Führungsteil (18) einschließt, in dem das Magazin (10) für eine Bewegung zwischen dem distalen Ende (19) des Führungsteils (18) und dem Gegenlager (22) gelagert ist.

6. Klammersetzinstrument nach Anspruch 5, dadurch gekenn­ zeichnet, dass das Führungsteil (18) und das Gegenlager (22) mittels wenigstens eines Arms (20) fest verbunden sind, der sich von wenigstens einem Ende des Gegenlagers (22) er­ streckt und allgemein parallel zur Längsachse (L) des Körperbereichs (3) des Instruments (1) verläuft.

7. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass der Abstand zwischen dem Magazin (10) und dem Gegenlager (22) in der geschlossenen Position einstellbar ist.

8. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Klammertreibereinrichtung (6, 52, 53) dazu eingerichtet ist, die Klammern (54, 55, 56) gleichzeitig aus dem Magazin (10) auf das Gegenlager (22) zu auszutreiben.

9. Klammersetzinstrument nach Anspruch 2 oder 3 und nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, dass die Messerbetäti­ gungseinrichtung (6, 52, 53) dazu eingerichtet ist, eine Vorbewegung des Messers (58) von dem Magazin (10) zu veranlassen, nachdem die Klammerspitzen aus dem Magazin (10) herausbewegt sind.

10. Klammersetzinstrument nach Anspruch 9, dadurch gekenn­ zeichnet, dass die Klammertreibereinrichtung (6, 52, 53) und die Messerbetätigungseinrichtung (6, 52, 53) für eine Betätigung über einen gemeinsamen Auslöser (6) mechanisch gekoppelt sind.

11. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 2 bis 10, dadurch gekennzeichnet, dass das Messer (58) entfernbar ist.

12. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Magazinbewegungseinrichtung (5, 12, 16, 18) einen Auslösehebel (5) zur Betätigung der Bewegung des Magazins (10) aufweist.

13. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Magazinbewegungseinrichtung eine Gewindestab aufweist, der mit einem drehbaren Knopf zum Betätigen der Bewegung des Magazins gekoppelt ist.

14. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 13, dadurch gekennzeichnet, dass das Gegenlager (10) einen atraumatisch geformten distalen Endbereich (24) hat.

15. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 14, dadurch gekennzeichnet, dass die Klammerbefestigungsanord­ nung (8) entfernbar im distalen Endbereich (9) des Körperbe­ reichs (2, 3) montiert ist.

16. Klammersetzinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 15, dadurch gekennzeichnet, dass das Magazin (10) entfernbar ist.