MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
El formato de la historia clínica del adulto
mayor, tiene el propósito de facilitar el
abordaje biológico, psicológico y social
mediante la Valoración Clínica del Adulto
Mayor (VACAM).
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente
manera:
Primera página
- Identificación del usuario
- Lista de problemas: crónicos y agudos
- Plan de Atención Integral
Segunda página
- Fecha y N° de Historia Clínica
- Datos generales
- Antecedentes: personales y familiares
- Medicamentos de uso frecuente
- VACAM: valoración funcional
ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Tercera página
- VACAM: valoración mental
valoración socio-familiar
Cuarta página
- Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo
Quinta página
- Consulta: enfermedad actual
- Diagnósticos
- Categorías de clasificación de las personas adultas mayores
- Tratamiento
ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Problemas Crónicos.- Indicar la fecha dd/mm/aa de consulta , anotar y
enumerar las enfermedades crónicas diagnosticadas anotar Si de estar
controlado y No en l caso de no estar en control medico
Problemas Agudos :- Enumerar y anotar las enfermedades agudas motivo
de consulta , consignar fecha de repetirse la enfermedad se anotara la
fecha en forma secuencial
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Se elabora una vez terminada la evaluación integral del adulto Mayor
Utilizar lápiz para las actividades programadas y una vez ejecutadas
realizar lapicero
Evaluación general .- Verificar si se realizo la evaluación del Adulto mayor
de ser así considerar en descripción como evaluado y de no ser así
programar con el usuario la fecha y las sesiones
Se considera ejecutada siempre y cuando haya pasado por la evaluación
funcional mental social física
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Administración de vacunas .- cumplir con las vacunas de fiebre
amarilla, antitetánica hepatitis influenza antineumocócica
Evaluación Bucal.- Valorar examen bucal en el ultimo año
programar la consulta de ser necesario
Intervenciones preventivas.- Verificar los tamizajes en daños
transmisibles daños no transmisibles problemas de salud mental y
violencia
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Administración de micronutrientes .- solo se complementara a la dieta del
adulto mayor .
Consejería Integral.- se realizará de acuerdo al riesgo identificado donde
se priorizara el tipo de consejería y el numero de sesiones realizadas
Visita Domiciliaria .- Anotara el motivo de la visita se priorizara a los adultos
postrados , enfermedades terminales , problemas sociales y daños
transmisibles que no acudan al establecimientos.
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Temas Educativos.- Se priorizara el temas educativo de acuerdo a la
necesidad abordada del mismo modo de acuerdo a la aceptación
del adulto mayor programar círculos y actividades socioculturales.
Atención de prioridades Sanitarias .- de acuerdo al daño
considerado como prioridad regional
Nombres y Apellidos Consignar en la parte inferior.
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Fecha .- Anotar el dd/mm/aa y hora correspondiente al
día que se realizara la primera atención en el
establecimiento
Historia Clínica.- El numero será consignado por el
establecimiento de salud
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Apellidos y Nombres .- Escribir con letra mayúscula los apellidos y nombres
consignados en el DNI
Sexo.- Marcar con X en el recuadro según corresponda
Edad Anotar la edad cumplida en años verificando con la fecha de
nacimiento
Fecha de Nacimiento.- a Escribir dd/mm/aa si no recuerda la fecha
exacta colocar por lo menos el año
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Lugar de nacimiento .- Anotar el distrito y/o provincia
correspondiente
Procedencia.- Distrito y/o provincia donde procede
Grupo Sanguíneo y Rh Anotar el termino correspondiente
analfabeto primaria secundaria técnica superior especificar si
es completa e incompleta
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Estado civil .- se deberá consignar el termino correspondiente
casado , conviviente viuda divorciado separado o soltera
Ocupación Se debe consignar su estado actual jubilado
desocupado u ocupación actual
Domicilio.- Dirección de residencia actual con referencia
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Teléfono .- en lo posible anotar el numero de la persona
responsable o familiar o del agente comunitario
Familiar /cuidador.- Anotar el nombre del responsable y su
grado y parentesco
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Marcar con X lo que corresponda ya sea en Personales o
Familiares
En otros describir los que no se encuentren en los casilleros
con letra legible
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
Registrar el nombre del medicamento la dosis
En Observaciones consignar el tiempo el medico tratante
o datos relevantes
En Reacciones adversas consignar el tipo de medicamento
al que es alérgico.
LLENADO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR
Cuidados de Enfermeria del Adulto Mayor Mag. M. Verónica Casafranca
Zambrano
