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Pronóstico individual en periodoncia doc

Periodoncia (Universidad Diego Portales)

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Pronóstico individual en periodoncia (pronostico II)

Objetivos

 Conocer los parámetros que determinan el pronóstico individual periodontal

 Analizar los parámetros que determinan el pronóstico individual periodontal

Al igual que la clase anterior de pronostico I, en esta clase nos daremos cuenta que el pronóstico es un juicio y este juicio
siempre tiene algo de subjetividad, es por eso que es un tema muy debatible y existe discusión al respecto.

En un mismo diente pueden estar influyendo múltiples factores que van a inferir en su
pronóstico, por ejemplo, puede un paciente tener un canino con una PFU que invada la parte
cervical del diente y además con una notoria interfase diente-restauración, con una lesión
cervical no cariosa, un frenillo insertado en el margen gingival y una recesión gingival, por lo
tanto, cuando se tiene que describir la situación de un diente se debe hacer un análisis
completo diente por diente.

Volviendo a la clase anterior recordaremos los niveles de pronóstico (bueno, dudoso, malo), y como ejemplo para
entender el pronóstico imaginemos un plátano con su cascara totalmente buena y sin manchas; inmediatamente hago
un juicio respecto a lo que veo, y observo que hay un alto porcentaje de probabilidad de que este plátano por dentro
estará bueno, entonces puedo decir que este plátano tiene un buen pronóstico, versus otro plátano en donde su cascara
este medio café ya con manchitas por toda su extensión; yo no podría asegurar que ese plátano por dentro estará bueno,
pero cabe la posibilidad de que si lo este, es por esto que digo que el pronóstico de este plátano es dudoso, y si ahora
imaginemos un plátano con su cascara totalmente negra, es más probable que ese plátano por dentro no este bueno y
entonces digo que su pronóstico es malo.

Que un pronóstico en periodoncia sea bueno significa que tendré más de un 75% de probabilidad de éxito.

NIVELES DE PRONÓSTICO
Bueno Dudoso Malo
Existe más de un 75% de Existe de un 50 a un 75% de Existe menos de un 50% de
probabilidad de éxito. probabilidad de éxito. probabilidad de éxito.
 Adecuado soporte  P.I.C 25 a 50%.  P.I.C. mayor a 50%. Perdida
periodontal  Es posible una adecuada ósea avanzada.
 P.I.C. menor a un 25% mantención  Dificultad para mantener
 Factores etiológicos  Cooperación ciertas áreas y/o paciente no
posibles de controlar  Presencia de factores cooperador
 Paciente comprometido sistémicos o  Presencia de factores
 Dientes pueden ser medioambientales sistémicos/medioambientales.
mantenidos en salud y limitados
función
 Sin factores sistémicos o
medioambientales; o estos
son controlables

Una de las características del pronóstico es que es dinámico, y un diente que pudiese tener un pronostico malo, si yo lo
trato y luego le doy las terapias de mantenimiento su pronóstico puede cambiar y mejorar pasando a un pronostico
dudoso y si influyen un montón de factores positivamente en ese diente quizás yo podría asegurar la estabilidad de ese
diente en el tiempo.

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En la universidad manejaremos una clasificación de pronostico similar a la clasificación de Kwok y Caton, pero vamos a
eliminar esta categoría de imposible y la vamos a incluir dentro de la categoría de desfavorable y que como sinónimo
vamos a utilizar malo.

Por lo tanto, en la primera categoría vamos a utilizar el pronostico bueno; tanto para pronostico general como individual,
la segunda categoría es dudoso y una categoría de malo, y vamos a eliminar la categoría de imposible y la dejaremos
dentro de malo como se ve a continuación:

Clasificación de pronóstico de Kwok y Caton 2007

Favorable Cuestionable Desfavorable Imposible
El estado periodontal se El estado periodontal El estado periodontal se ve El diente debe ser extraído
verá estabilizado con un podría estabilizarse con un influenciado por factores
adecuado tratamiento adecuado tratamiento y locales y/o sistémicos que
periodontal. mantenimiento periodontal no pueden controlarse. La
La futura perdida de en función del control o no futura perdida de inserción
inserción será improbable de los factores locales y/o es probable a pesar de un
sistémicos del paciente; adecuado tratamiento
puede producirse una periodontal.
futura perdida de inserción
en caso de no conseguir
controlarlos.

BUENO DUDOSO MALO

FACTORES A CONSIDERAR EN PRONOSTICO INDIVIDUAL

los factores que influyen en el pronóstico individual los vamos a dividir

en factores periodontales y de soporte periodontal, factores en
relación a la biomecánica, factores relacionados con la integridad
dentaria, factores que tienen que ver con la anatomía y la posición
dentaria y otros factores.

Para realizar un correcto diagnóstico, un correcto pronostico y elaborar

bien un plan de tratamiento, el examen clínico es clave: se debe
registrar muy bien la profundidad al sondaje, la posición del margen
gingival, el nivel de inserción clínica, debemos ser capaces de solicitar
exámenes complementarios correctos según el caso para así poder
determinar el grado de perdida ósea y si es posible y tenemos las
herramientas para hacerlo poder determinar que tipo de defectos
óseos tiene nuestro paciente o el diente que estamos analizando.

Factores periodontales – soporte

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 Profundidad de sondaje y nivel de inserción clínica

 Mejor pronostico: tener una profundidad al sondaje aumenta, pero con poca perdida de
inserción y poca perdida ósea
 Peor pronóstico: tener una profundidad al sondaje conservada (quizás que esta profundidad no
sea tan grande), pero con una severa perdida de inserción y severa perdida ósea: esto es peor porque
habla de mucho daño acumulado y que probablemente frente a un proceso de enfermedad o de
destrucción que se active en este paciente, puede llegar a perder los dientes
 Sacos periodontales profundos > 6mm: es una fuente de infección. Aquí en este punto es importante
que como tratantes logremos reducir la profundidad al sondaje lo mas que se pueda, ya que estos sacos
profundos actúan como un factor local más que estará influyendo, es muy distinto a un saco de 3mm en
donde el paciente podrá tener acceso a él para así poder higienizar esa zona
 Tipos de defectos óseos

Defecto de tres paredes Defecto de dos paredes Defecto de una pared

remanentes. remanentes Remanente
“BUENO” “DUDOSO” “MALO”

Luego de realizar la terapia voy a Aquí la estabilidad de la herida y la Aquí no voy a contar con una
tener estabilidad de la herida y formación del coagulo no es la estabilidad adecuada de la herida
formación de un coagulo estable y más optima. para que ese sitio repare de mejor
el tratamiento tendrá un mejor manera
resultado

En la realidad de la clínica estos defectos muchas veces están combinados, de manera que en la parte coronal de un
diente puede haber un defecto de dos paredes y en la parte apical del mismo puedo encontrar un defecto de tres
paredes. Lo que se debe considerar para definir el tipo de defecto es la parte mas coronal, y para poder determinarlo no
basta solo con una radiografía: se debe realizar un procedimiento que se llama “sounding”(creo que es esta la palabra
que usa aunque no estoy segura) en donde se anestesia al paciente y con la sonda periodontal se atraviesa la unión
epitelial de un surco o saco llegando hasta la cresta ósea, y con eso se va explorando alrededor del diente y se ve que
tipo de defecto es al que me estoy enfrentando. Lo ideal seria levantar un colgajo, pero esto no se hace rutinariamente.

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A modo ilustrativo así es como se ve esto en la clínica: se levanta un pequeño colgajo y probablemente lo que se
encontrara debajo de este es un tejido de granulación dentro de estos defectos óseos, y al pasar la cureta como se ve en
la segunda imagen se comienza a ver el hueso y el defecto, y luego de limpiar el sitio y cuando ya ha dejado de sangrar
se puede ver bien el sitio y se puede clasificar el defecto.

En la tercera imagen se ve como el diente indicado tiene un defecto óseo, en donde se observa una pared vestibular, una
lingual y una mesial, este diente tendrá un buen pronóstico, porque luego de tratar y limpiar lo que hay allí dentro se
formará un coagulo que estará contenido por todas partes

 Reabsorción ósea (tipo – severidad)

como otro punto de factores

periodontales y de soporte tenemos
que analizar el tipo de reabsorción
ósea; si esta es vertical u horizontal a
modo general y también ver la
severidad, es decir, si es una
reabsorción incipiente o estamos frente a una reabsorción
completa sin remanente óseo.

Una reabsorción marcada, por ejemplo, no determinara por si

sola que un pronostico sea malo, vale decir que si se tienen
otros factores controlados en el paciente el pronóstico podría
ser bueno. (lo mismo para los defectos)

En la imagen de la izquierda superior este molar además de un compromiso periodontal tiene compromiso pulpar, y
luego de ser tratado endodónticamente y periodontalmente, esa reabsorción vertical que presenta se va rellenando y
mejorando al tiempo después; este era un diente mesializado y que estaba sometido a fuerzas oclusales traumáticas. La
regeneración en periodoncia existe, aunque es un concepto
que hay que manejar con mucha delicadeza; hay evidencia que
muestra que existen estos procesos reparativos y regenerativos
si es que realizan bien los tratamientos y se cumplen los
tiempos terapéuticos adecuados.

Con respecto a lo mismo, siempre que analicemos tablas

debemos fijarnos en donde esta el fulcrum del diente, el cual
estará determinado por la parte mas coronal de la cresta ósea,
por lo tanto, mirando esta imagen podemos ver que el diente A
esta en una mejor situación de pronóstico que el diente B si es
que lo tenemos que comparar, esto no significa que el diente B
tenga un pronostico malo o dudoso, pero en comparación con
el diente A, el diente A tiene un pronóstico mejor.

 Compromiso de furcación (clasificación horizontal –

Hamp)

esto también ya se vio, aquí se va a utilizar la clasificación horizontal de Hamp.

Sabemos que un compromiso de furcación clase I va a tener mejor pronostico que
uno de clase III, ojo con los defectos de clase II, en donde dependiendo de las
medidas terapéuticas que yo cuente o que pueda realizar en ese diente será el
pronóstico que obtendré, en este caso antes del tratamiento podríamos decir que
tiene un pronostico dudoso y no malo porque dependerá del tratamiento que se

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pueda realizar, si es un tratamiento resectivo o regenerativo influirá en el pronostico que podre dar después de realizado
el tratamiento.

Esta foto es para que se elimine el

estigma de los dientes con
compromiso de furca grado II o III,
que para algunos tratantes es
sinónimo de exodoncia, no es así,
nosotros podemos mantener dientes
con compromiso de furcación
durante bastante tiempo en
pacientes que van a asistir a sus
terapias de mantenimiento.

Aquí hay un caso de un paciente con

compromiso de furcación grado II, en
donde se realiza un seguimiento a los
4 años, sus dientes se encuentran
estables y el paciente puede
perfectamente utilizar su molar para
masticar, y lo que vemos alrededor
de este diente es un periodonto
disminuido, pero en un estado de
salud.

En esta secuencia de imágenes podemos ver una

lesión de furcación grado III, en la cual se hizo un
tratamiento y mantenciones y es re evaluada a los
5 años. Este tipo de pacientes hay que saber
elegirlos; el hecho de que use cepillos
interproximales para higienizar la zona entre las
raíces es algo que no todos los pacientes querrán
hacer, y además es algo que no todos los
pacientes podrán efectivamente hacerlo desde un
punto de vista motriz, por lo que son casos en los
que hay que detenerse y evaluar si realmente
realizar la terapia es viable en el tiempo o es
mejor realizar la exodoncia y posterior instalación
de implantes.

Cabe mencionar que la situación del diente vecino

influye en el pronostico del diente, a propósito de
este molar y su diente vecino.

 PB – calculo
 Agresor microbiano es
el factor local más importante

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en la EP: la placa bacteriana desencadena las enfermedades periodontales en general tanto gingivitis
como periodontitis.
 El pronóstico depende si o si de la eliminación de estos factores etiológicos.

Generalmente estos pacientes como el de la foto llegan porque quieren carillas o un blanqueamiento, y es ahí donde se
debe educar al paciente y explicarle que una situación como esta da para perder bastantes dientes, se ve como en los
molares superiores el cepillo no paso ni por si acaso y hay cero control de placa.

aquí se ve como los molares inferiores están flotando; esta era una prótesis fija plural que se fracturo, la raíz que
quedaba del diente más distal estaba rodeada solo por tejido blando, este paciente cuenta con muchos factores locales
retentivos de placa como calculo, interfases, recesiones, sacos periodontales, diastemas, perdida de papilas, etcétera,
múltiples factores locales que perjudican su pronostico general como individual para cada diente.

factores en relación a la biomecánica

 relación corono radicular

el profe muestra un artículo:” A Novel

Decision-Making Process for Tooth
Retention or Extraction”

Cuenta que este articulo trata de que

diente extraer y que diente mantener y
le pone colores a la imagen para que sea
más fácil recordarlo.
Situaciones como la de la primera imagen en donde la relación corono radicular se da en un diente sano con
respecto a su soporte periodontal en donde esté está al 100% sabemos que tendrá un buen pronóstico y será
bueno hasta la tercera imagen en donde hay cierto grado de inflamación y un poco de perdida ósea solo en el
tercio coronal. Pero a medida que va avanzando la enfermedad ya en el diente con un circulo amarillo el
pronostico cambia a dudoso y cuando ya perdemos relación corono radicular como el diente que tiene un círculo
rojo el pronóstico va a ser francamente malo.

Esto es lo que dice ese paper sobre la relación corono radicular: “Relación corona / raíz. Los dientes que no han
sufrido ningún tipo de patología que implique la pérdida de unión o la destrucción de los tejidos periodontales
generalmente presentan una relación corona / raíz favorable. Se ha especulado que la movilidad del diente
puede incrementarse como resultado de un desequilibrio biomecánico, conocido como trauma secundario de la
oclusión. Los síntomas y problemas asociados con el trauma secundario de la oclusión pueden tratarse
eficazmente con férulas y ajuste oclusal en algunos casos. El mantenimiento a largo plazo de un diente con una
relación corona / raíz desfavorable puede ser un desafío debido a un soporte óseo alveolar inadecuado que
puede conducir a una mayor movilidad y / o la persistencia de síntomas clínicos. Además, cuando se enfoca en el
campo de la odontología restauradora, un diente con una proporción desfavorable de corona / raíz puede no ser
el diente de pilar ideal. Una proporción 1: 1 se ha definido como la proporción mínima aceptable cuando el
periodonto es saludable y la oclusión está controlada. Por lo tanto, dividimos esta categoría en una proporción
favorable de corona / raíz < 1: 1 (verde), relación 1: 1, lo que sugiere que proceda con precaución (amarillo), y
una relación desfavorable> 1: 1 (rojo)”

 Movilidad dentaria (0 – 3 clasificación Miller 1950)

0 = Movilidad fisiológica (0,1 mm)

1 = Movilidad de 0,2 – 1 mm en sentido horizontal

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2 =Movilidad mayor a 1 mm en sentido horizontal

3 = Movilidad en sentido horizontal y vertical

La movilidad dentaria es clasificada por diversos autores, pero la más utilizada es la clasificación de Miller, esta
clasificación nos habla de niveles de movilidad del 0 al 3, donde el cero es la movilidad fisiológica que todes debiésemos
tener al tocar los dos dientes con un instrumento rígido, es una movilidad pequeña que no sobrepasa el 0,1mm. Una
movilidad grado 1 que tiene un buen pronóstico también, tiene una movilidad que va hasta 1mm solo en sentido
horizontal, la movilidad grado 2 que es una movilidad mayor a 1mm en sentido horizontal y la movilidad grado 3 cuando
ya es sentido horizontal y vertical.

Este articulo indica que una movilidad grado tres son movilidades en donde se estaría indicando una exodoncia, pero el
profe dice que un diente con movilidad 3 si se puede mantener en boca, pero no va a poder cumplir con la misma
eficacia la función masticatoria comparándolo con un diente que tiene movilidad 1 ó 0.

Pero si es cierto que una movilidad grado 3 es factor que nos debería hacer pensar en sacar el diente pero no en el 100%
de los casos, lo que sucede es que la movilidad esta dada por la inflamación del ligamento periodontal y la inflamación
de los tejidos que rodean al diente, luego de realizar la terapia ya sea esta quirúrgica o no quirúrgica se debe re evaluar la
situación de ese diente; además se debe determinar la causa de la movilidad, ya que esta movilidad se puede dar por un
factor como un trauma en la oclusión, y si se realiza la terapia periodontal además de algún tipo de ajuste oclusal, la
movilidad se puede reducir pasando de una movilidad grado 2 a una grado 1.

Esto dice el artículo:” Movilidad. La movilidad dental es uno de los parámetros periodontales más utilizados para
determinar el pronóstico de un diente individual; sin embargo, puede no ser totalmente confiable. Aunque muchos
investigadores descubrieron que la movilidad aumentada es un factor que influye negativamente en la supervivencia de
un diente periodontalmente afectado, otros no describieron asociación entre la movilidad dental y el resultado del
tratamiento. Estas diferencias podrían explicarse por la causa de la movilidad de los dientes (es decir, la pérdida del
apego periodontal o la función excesiva) y el uso de diferentes métodos para evaluar la movilidad de los dientes. Como
propuso Mu¨hlemann, la movilidad debe medirse utilizando dos instrumentos rígidos para registrar la magnitud y la
dirección del movimiento de un diente después de aplicar una fuerza de; 100 g. En nuestro cuadro de toma de
decisiones propuesto, dividimos la movilidad en 0 o Clase 1 (verde), Clase 2 (amarillo) y Clase 3 (rojo), según la
clasificación clásica y ampliamente utilizada de Miller. Básicamente, la Clase I indica una movilidad mayor que normal, la
clase II significa movilidad de los dientes de hasta 1 mm en cualquier dirección, y la clase III se asigna a los dientes que
presentan movilidad> 1 mm en cualquier dirección, incluido el desplazamiento vertical y / o rotación. En general, los
dientes que exhiben movilidad de clase III como resultado de la fijación periódica del perchero están indicados para la
extracción debido a su mal pronóstico y probable incomodidad para el paciente. Los dientes con movilidad de clase II
deben evaluarse junto con otros factores para determinar el enfoque más predecible para tratar esa condición. (por
ejemplo, entablillado en caso de traumatismo secundario por oclusión o regeneración periodontal); por lo tanto, se
asignó una categoría amarilla. Además, es importante tener en cuenta que los dientes tienen un ligero grado de
movilidad fisiológica, que puede variar en diferentes etapas de la vida o incluso en diferentes momentos durante el día.
Además, es bien sabido que los dientes de raíz única Usualmente presentan más movilidad que los dientes multi raíz, y
esa movilidad ocurre principalmente en una dimensión horizontal. Esto debe considerarse durante el proceso de
diagnóstico.”

 Función protésica y valor estratégico

La función protésica y el valor estratégico que tiene cada diente en la arcada es otro punto
a evaluar en la biomecánica

por ejemplo, este diente tiene un valor estratégico importante ya que su presencia en
boca influye en el mantenimiento de la dimensión vertical, en la masticación, y si es
posible se le debe dar una oportunidad de mantenerlo en boca dada su importancia.

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Su pronostico pre tratamiento era dudoso y luego del tratamiento pasa a ser bueno.

En estas imágenes, vemos el diente 1.2, con

una prótesis fija con una espiga metálica muy
ancha, en una pared radicular hacia distal
bastante delgada: es aquí donde nos
debemos detener a pensar en que este
diente es muy importante desde el punto de
vista funcional como también estético, y se
debe evaluar si es factible sacar esa espiga y
retratar el diente versus la extracción del del
mismo.

 PF y rehabilitación adhesiva

Esto no tiene tanto que ver con pronóstico, pero es importante que lo sepamos, porque aparece en los últimos
consensos en periodoncia.

 La inflamación gingival en restauraciones clase II es > en aquellas que poseen sus márgenes subgingivales
V/S las que tienen sus márgenes supragingivales
 Restauraciones adhesivas o PF con Márgenes subgingivales tienen > PS que en un diente contralateral no
restaurado
 Sobre contorno > 0,2 mm están asociados a perdida de la cresta ósea y al aumento de la inflamación
gingival
 La remoción de los hombros provoca una resolución de la inflamación gingival y disminución de la PS
mediante RG (recesión gingival) similar a la resolución de la gingivitis. Esta resolución depende del fenotipo
gingival. Con un provisorio pasa exactamente lo mismo, por eso estos deben ser lo mas ideales posibles, que su
terminación siempre sea yuxta gingival y si es subgingival a lo más debería ser 0,1 ó 0,2 mm bajo el margen, con
mucho control de la segmentación, muy pulido y acabado, se debe tener cuidado en la toma de impresión, en
fin, hay muchos pasos y todos son críticos en la confección de una PFU que debemos respetar para lograr
conservar este sustrato biológico que es el tejido blando.
 PPR

Con respecto a este mismo consenso y las PPR:

 Asociados con aumento de la prevalencia de caries, gingivitis y periodontitis

 1. En caso de existencia de EP se debe hacer un tratamiento y régimen pre – protético de control de
placa. Esto corre para todo, siempre antes de cualquier tratamiento rehabilitador un paciente requiere de una
fase etiológica si esta enfermo y de educación si es sano, siempre.
 2. La salud periodontal y la HO tienen que ser mantenidas mediante el control mecánico de placa por
parte del paciente y periódicas TPS (terapias periodontales de soporte)
 Reforzar la motivación del paciente.
 Conclusión: si cumple todo lo anterior las PPR no deberían ser un factor retentivo de placa n causar la
perdida de NIC o aumentar la movilidad.
 En PPR con extensión distal, si no están apropiadamente mantenidas y rebasadas pueden provocar
mayor fuerzas y torque en el diente pilar, causando un aumento de movilidad.

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 Factores oclusales

Hay algunas características que se pueden ver en la radiografía y en la clínica que muestran que podría haber factores
oclusales que están influyendo en la estabilidad y sobre vida del diente. El consenso es bastante claro respecto a la
oclusión, dice que, si bien la oclusión por si sola no es capaz de destruir el periodonto, si esta es sumada a inflamación
del periodonto conjuntamente puede influir en un daño

 Los estudios clínicos demostraron el beneficio adicional de la terapia oclusal en el tratamiento de la

enfermedad periodontal: en donde la oclusión estaba influyendo o acelerando el proceso destructivo, la terapia
de ajuste oclusal se debe realizar durante la fase etiológica idealmente, en relación a la etapa no quirúrgica, es
importante de hacerlo porque se debe eliminar esa noxa y además porque se debe facilitar el proceso reparativo
de ese sitio. Es distinto tratar un diente al cual se le hará una terapia periodontal el cual este estable
ortopédicamente hablando y tranquilito a tratar un diente que esta constantemente sometido a estrés mecánico
y cargas traumáticas; no repararan de igual manera, el que está sometido a estrés no reparara en el tiempo
debido, y esto implica que la cicatrización o el proceso reparativo no sea el ideal terminando con una cicatriz más
grande.
 La terapia oclusal no es un sustituto de la terapia convencional. Realizar una terapia oclusal
conjuntamente con tratamiento periodontal en presencia de indicadores clínicos de trauma oclusal
 La oclusión del paciente debe ser cuidadosamente examinada y registrada antes y después del
tratamiento
 La oclusión de los dientes comprometidos debe diseñarse para reducir las fuerzas dentro de las
capacidades de adaptación del aparato periodontal reducido
 Conclusión:
 1). Sin presencia de PB el TO (trauma oclusal) no produce perdida IRREVERSIBLE de hueso alveolar ni
de inserción conectiva.
 2).TO no es un agente causal de periodontitis

Cuando tengo que hacer pronostico a nivel individual es muy importante analizar y chequear la oclusión del diente,
porque podría cambiar un pronostico que parece bueno a uno dudoso ¿Cómo puedo yo mejorar el pronostico de ese
diente? Corrigiendo la oclusión y tratando la infección.

 Posición en la arcada y estado de los dientes vecinos

Sabemos que un molar es mucho más difícil de higienizar por parte del paciente, difícil
de instrumentar para el tratante y es más fácil la acumulación de PB porque son zonas
de difícil acceso, además son sitios más complejos desde el punto de vista estructural,
los molares superiores tienen tres raíces; dos vestibulares y una palatina, se pueden
afectar en el área de furcación y son mas los factores que afectas la terapéutica y la
resolución del cuadro infeccioso inflamatorio, a diferencia de un diente anterior.

Ojo con este molar que esta comprometido, si bien hay factores locales que son evidentes
como la zona de divergencia de las raíces, calculo dental, recesión gingival, además tengo un
diente vecino que esta con una brecha, que probablemente esta con una perdida de soporte y
que esta perjudicando directamente el pronostico del molar que ya por si solo esta afectado
por las condiciones propias de él mismo, por sus propios factores locales.

Integridad dentaria

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 ¿existe posibilidad de restaurar?

Si miramos este diente ¿existe posibilidad de restaurar? Si yo miro este diente desde el
punto de vista periodontal, prácticamente tiene las crestas óseas indemnes, no hay
esfumamiento de la cortical alveolar, veo que los dientes vecinos están sanos, quizás
desde el punto de vista oclusal no hay trauma (no lo sé solo con mirar esta rx, porque se
deben ver muchas cosas más), al sondaje periodontal no hay presencia de saco ni
sangrado, pero ¿y la extensión de esta lesión de caries? Esta afectando el piso de la
cámara, me tengo que preguntar si existe en este diente la posibilidad de restaurar, y la
evidencia indica que si a pesar de que periodontalmente este diente este bien, si no
existe la posibilidad de restaurar el pronóstico es malo, y se debería indicar la exodoncia de este diente, quizás podría
haber una posibilidad de restaurar con PFU pero depende mucho del especialista que lo trate y de la predictibilidad que
pueda tener ese diente, pero el profe se la jugaría por una exodoncia y posterior instalación de un implante.

El grosor de la cámara pulpar para poder rehabilitar un diente debe ser de 2 a 3 mm, pero en este caso como se ve un
poco de luz en el piso de la cámara es mejor extraerlo; muchas veces a la Rx hay cosas que no son tan evidentes y es ahí
cuando nos debemos apoyar con la clínica, es decir, si saco todo este tejido carioso y miro con lupa el área magnificada
podría descubrir un crack, un bisel o rasgo de fractura. Además, tengo la posibilidad de realizar un Cone – Beam para
analizar mejor la situación

 Estado endodóntico

Si bien como dentistas generales tenemos las capacidades para hacer test y un análisis necesario, hay veces en donde las
cosas escapan de nuestras facultades y es ahí la importancia de trabajar con un equipo inter disciplinario y consultar con
el endodoncista.

 Estado pulpar y patología periapical: Influyen en el pronóstico periodontal;

 Necesidad de retratamiento endodóntico
 Perforaciones de canal radicular: hay algunas que tienen tratamiento, hoy en día los endodoncistas
cuentan con muchos biomateriales como los biocerámicos que les permiten en algunos casos corregir alguna
perforación, pero no es para todos los caos
 Fracturas radiculares: En las fracturas verticales si o si se hace la exodoncia, en las horizontales se debe
ver el tercio en el cual está ésta fractura y ver también el grado de separación de la fractura; si la fractura es
pequeñita y se puede consolidar en el tiempo y está en el tercio más apical, yo podría tener una conducta
expectante y ver cómo se comporta ese diente en el tiempo, versus que tenga el rasgo de fractura con movilidad
del diente evidente y que ese rasgo de fractura sea grande de unos 2 ó 3 mm
 Reabsorción radicular interna o externa: la reabsorción afecta el pronóstico tanto endodóntico como
periodontal.

 Invasión de los tejidos de inserción supracrestales (caries – restauración)

Esta categoría también podría incluirse en los factores de soporte periodontal, la invasión de los tejidos de inserción
supracrestales o invasión del espacio o ancho biológico. muchas veces al realizar tratamientos rehabilitadores como PFU
o rehabilitaciones adhesivas se dañan estos tejidos de inserción supracrestales que si bien, tienen una alta capacidad
regenerativa y recambio celular, debo tener ojo en las siguientes situaciones:

 Cambio de coloración
 Engrosamiento

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 Recesión gingival
 SAS (sangrado al sondaje)
 PNIC (perdida del nivel de inserción clínica)

Muchas veces estas situaciones en donde se invade el ancho biológico pasan desapercibidas, pero al examen con sonda
periodontal se pueden detectar sacos, sangrado, etcétera, lo cual se puede y debe corregir instrumentando y con cirugía
de restablecimiento y reposición de estos tejidos; esto se realiza en la fase correctiva o quirúrgica de nuestro plan de
tratamiento: primero realizo un tratamiento mecánico no quirúrgico luego se planifica la cirugía

 Rehabilitación dentaria defectuosa

Situaciones como las que se muestran aquí

créanme que pasan, estos sobre contornos
producen daño, pero si se corrige la
situación de este sitio se puede volver a
una condición de salud, pero si lo veo y no
hago nada al respecto ese sitio en el
tiempo perderá inserción, habrá perdida
ósea y el diente perderá el soporte hasta
llegar a un nivel de movilidad que me hará
indicar la exodoncia del diente.

El profe dice que esto desde el punto de vista periodontal se puede mejorar
puliendo y dando forma, porque si se fijan hay muchas irregularidades( yo lo veo
Charlie y del asco), y estas irregularidades son una superficie rugosa que facilita la
acumulación de PB provocando más inflamación y más destrucción; si estoy
haciendo una restauración temporal incluso se puede hacer exactamente lo
mismo pero más pulido y con terminaciones más acabadas para evitar las superficies irregulares y porosas, evitar los
espacios sin punto de contacto, porque esto también actúa como factor local, evitar los excesos de cemento que
escurren hasta áreas subgingivales, sino que todo lo contrario: dar los puntos de contacto correctos que eviten el
impacto alimentario y dar condiciones optimas para que el paciente se sienta cómodo.

Anatomía y posición dentaria

 Tronco radicular

Esta es la clasificación de tarnow y fletcher, en donde el tronco de clase A tiene

un mejor pronostico según la literatura, porque si el diente se ve afectado, el
tratante tiene la capacidad de instrumentarlo y tratarlo antes, a diferencia de un
tronco de clase C en donde si el diente se ve afectado va allegar un punto que
no se podrá instrumentar y el pronóstico es malo. Entre estos dos tenemos el
tronco clase B que me da la chance de poder tratarlo de forma oportuna y
poder asignarle un mejor pronostico.

 Anomalías dentarias

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 Proyecciones cervicales de esmalte

 Perlas de esmalte: una perla del esmalte esta no está unida al
periodonto, si está en un tercio más coronal es un factor local que
promueve la retención de placa bacteriana cuando está cerca del lac,
puede estar alejado de esta zona en un tercio medio o más apical,
recuerden que la inserción del ligamento periodontal en el diente es sobre
el cemento a través de las fibras de sharpey y en el caso de la perla de
esmalte no se introduce nada allí en ese punto, esa zona es un islote sin inserción periodontal, entonces una
perla o invaginación del esmalte, que esta última ya viene de la corona, ahí la inserción sigue el contorno de esa
invaginación y aunque el diente este sano periodontalmente, al introducir la sonda por ahí, esta va a penetrar
más aún en ese punto, hasta el punto de llegar a las fibras dento – gingivales que estarán inmediatamente apical
a la terminación de esa invaginación. Estos tipos de defectos (perlas e invaginaciones) son únicos y estrechos y
podremos entrar con la sonda periodontal por ahí, si es que el diente no tiene ninguna otra afección alrededor
de toda su periferia y podremos entrar hasta donde haya fibras de sharpey
 Raíces cortas: en la conformación radicular siempre va a ser mejor una raíz con una estructura menos
redondeada o menos roma que una que si lo sea, eso tiene que ver con la cantidad de superficie que está
anclada mediante el ligamento periodontal al hueso; mientras más superficie radicular se tenga unida al hueso
mucho mejor; es por esto que las morfologías radiculares más complejas podrían tener un pronostico
periodontal mejor versus otra que tiene menor superficie unida.
 Concavidades cervicales: ojo con estos sitios que siempre serán sitios donde se retenga placa, esto se da
mucho en premolares, donde a nivel proximal se encuentran sacos en esta concavidad cervical; cuando se va
explorando con la sonda por las caras libres no encontramos ningún problema y al llegar a la zona interproximal
se encuentra este defecto bastante profundo. Aquí el tratamiento es limpiar y que repare posteriormente en
condiciones ideales
 Surcos del desarrollo: fundamentalmente el surco palatino en los incisivos laterales que en porcentaje de
población los que lo poseen no sobrepasan el 10%, pero es algo que hay que tener en consideración.
 Mal posición dentaria
 Mordida cruzada y apiñamiento dentario anterior se han asociado a > retención de placa, EP y perdida de
NIC.
 La posición del diente y el fenotipo periodontal pueden ser factores que influyen en alteraciones
mucogingivales: esto influye como factor desencadenante en alteraciones mucogingivales como las recesiones,
por ejemplo.

La mal posición dentaria es un factor que afecta el pronóstico periodontal, porque nos dificulta el acceso a la higiene y a
la instrumentación. Un diente con un pronostico bueno solo por su mala posición y el difícil acceso que tendrá el
paciente para realizar una correcta higiene en ese diente, podría pasar a un pronostico dudoso si es que se junta esto con
otros factores como la profundidad al sondaje, PNIC, un análisis radiográfico, oclusión y todos los factores que se han
explicado.

 Proximidad radicular

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Este es un punto en el cual se debe tener mucho cuidado en el grupo V y entre el primer y segundo molar superior. En el
grupo V, entre inciso central y el lateral, se considera proximidad radicular que podría afectar la perdida ósea, una
proximidad radicular menor a 0,8mm.

 Migración patológica

Este fenómeno va ocurriendo en el tiempo producto de que en el diente se va perdiendo soporte y en el caso del grupo II
y grupo V producto de la influencia de fuerza de la lengua que es un complejo muscular muy potente los dientes se
protruyen, esto porque la fuerza que ejercen los músculos de los labios es más débil, a este problema se podría sumar
que un paciente tenga una deglución alterada.

Esto se puede corregir con una terapia convencional a través de un tratamiento periodontal, y después se podría realizar
algún tratamiento de ortodoncia, esto depende del ortodoncista, hay algunos que realizan tratamientos con un soporte
periodontal de hasta un 30%, no es la mayoría de los casos, se tienen que cumplir una serie de criterios para que este
tipo de pacientes puedan ser tratados por ortodoncia, pero siempre que se pueda es una alternativa terapéutica a
considerar

 Migración mas movilidad persistente

Con respecto a la movilidad, hay que ver de que tipo es, si es una movilidad 1 ó 2; o si de una movilidad 2 a través de un
tratamiento pasa a una 1, puede tener un mejor pronóstico, pero si es una movilidad grado 3 o ya son dientes que
derechamente están flotando y se mueven para todas partes el pronostico es malo

Otros Factores

 Mucosa queratinizada funcional (o encía adherida)

El conceso dice que no se necesita una cantidad mínima de tejido queratinizado para evitar la pérdida de inserción
cuando hay buenas condiciones de higiene oral, sin embargo, la encía adherida es importante para mantener la salud
gingival en pacientes con un control subóptimo de placa bacteriana.

En general tanto para dientes como para implantes lo optimo seria tener 1 a 2 mm de banda de mucosa queratinizada,
es decir, de encía franca alrededor del margen, pero últimamente se ha abierto una discusión en cuanto a la cantidad,
mas bien se dice que importa la calidad de encía; lo que si esta muy claro es que si el paciente tiene un mal control de
placa sumado a poca cantidad de encía, el pronostico cambia y esto podría terminar en una gran recesión gingival y que
el sitio pierda inserción muy rápido en el tiempo.

 Inserción aberrante de frenillos

Es un factor local predisponente para recesión gingival. El frenillo es un complejo fibromuscular que tracciona de manera
constante el margen gingival. Si este margen cuenta con poco grosor queratinizado es una mucosa mucho menos
preparada para soportar este tipo de estrés funcional

 Diente adyacente de mal pronostico

En este caso si este canino no tuviera ese vecino premolar con ese problema, tendría buen pronóstico,
pero debido al daño en el premolar y sus tejidos, el pronóstico del canino cambia a dudoso.

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 Deseos del paciente

Este punto también influye tanto en el pronostico general como individual, en este ultimo influye
porque si el paciente tiene un diente que le incomoda y le molesta y él se lo quiere sacar, el
tratante debe ser capaz de explicarle todo lo necesario, pero también respetar su decisión , pero
si el paciente se lo quiere sacar porque se le ocurre nomas o se le tinco, por ejemplo porque los
tenía amarillos y él los quería tener muy blancos, yo debo poner en discusión su decisión y saber
hasta que punto llego con estos deseos que tiene

Este es el artículo que el profe va a cargar, no es para seguir lo que dice de

modo estricto, sino que es para que vean la cantidad de factores que se
pueden analizar al momento de extraer o mantener un diente:

aquí se ocupa la estrategia

del semáforo, asignando el
color verde como bueno o
como significado de
mantener un diente, el
color rojo representa la
idea de extraer y el color
amarillo como dudoso, el
cual depende de otros
factores para poder tomar
una decisión.

Por lo tanto, una vez se

analiza ítem por ítem, me
voy a sumar la cantidad de
factores.

al sumar todos los factores se podrá determinar

si la extracción es recomendada, o si bien se
recomienda mantener el diente y obtener un
resultado a largo plazo

support your clinical decision with

evidence:
a través de esta página se realizará una
actividad de generar un pronóstico, este es un programa que lo hace de manera

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automática, pero el usuario tiene que ir introduciendo los factores que te pide el sistema. La clasificación que utiliza este
programa es la clasificación de McGuire, mencionada en la clase de pronóstico I, pero, sin embargo, sirve para ejercitar.
La pagina es www.EBHNOW.COM , al entrar aquí pinchas en dicover our catalogue, aquí el profe se metió a la segunda
plana y entra en el este catálogo:

Lo bueno de esta pagina es que tiene información basada en evidencia.

Al meterte al catálogo te aparecerá que introduzcas la descripción del diente: por ejemplo,
si es un molar, si es superior inferior, cual es la profundidad al sondaje, si tiene movilidad,
el porcentaje de perdida ósea y hace la aclaración de que este porcentaje de perdida es
del diente, es decir, para un pronostico individual, debes introducir también el índice de
higiene oral, si además el paciente tiene bruxismo tratado no tratado, etc.

Este caso es del

diente 1.2 y por si se
quieren meter a la
pagina se debe NIC
poner que es un
diente no molar. A la
derecha se ve en
Periodontograma.
Como el índice de
higiene es del 63%, el
índice de placa será
del 27%, no es
diabética por eso se
debe poner el valor
mas bajo que
aparezca, recuerden

NIC

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que esta página usa la clasificación de McGuire, pero nosotros en la clínica usaremos solo el pronostico de bueno,
dudoso y malo.

Al ingresar los datos queda así: algunas cosas las dijo el profe y otras las puse yop.

Una ves ingresados los datos

aparece el pronóstico, el
tratamiento ideal y que dice la
evidencia respecto al caso, la profundidad al sondaje es lo que sale en el Periodontograma marcado en rojo, sale la
profundidad vestibular y palatina, la profundidad mayor es de 10mm. El porcentaje de perdida ósea es de alrededor del
60 – 70% de perdida ósea si es que nos vamos a la cuña adamantina y trazamos una línea. No tiene historia de
enfermedad en su familia. Un paquete de cigarrillos trae 20 cigarrillos así que se fuma la mitad de la cajetilla. (ahí me
equivoque, pero eso no altera el resultado).no tiene bruxismo y no usa plano en la noche. No tiene enanismo radicular,
es satisfactoria.

Y me salió esto:
Prognosis of periodontal therapy according to Nunn, McGuire et al.:
Hopeless Prognosis
Tooth loss % at 5 years: . 45.2%
Note: This is neither a general prognosis nor a risk assessment; diabetes, age, and smoking are not evaluated with this index.

Prognosis of periodontal therapy according to: Miller, McEntire et al.:

Tooth survival % at 15 years: . Cannot be calculated
Note: This is neither a general prognosis nor a risk assessment; bruxism, family history, root form, crown-root ratio, occlusal rests, bone loss, and
hygiene are not evaluated with this index.

Evidence on treatment options according to Heitz-Mayfield et al., Jepsen et al., and Smiley et al.
Periodontal surgery is the better option.
In deep pockets (>6 mm)surgical therapy achieves 0.6 mm more PPD reduction and 0.2 mm more attachment gain than scaling and root planning.

Evidence on appropriate recall time according to Farooqi et al.:

More frequent recall visits (3–6 Month) results in Fewer extractions than less frequent visits (7-12 months)
Patients who attended maintenance visits on average, every 5.5 months had mean annual tooth loss per patient of 0.12 teeth. Patients with a visit on
average every 11.6 months, had mean annual tooth loss per patient of 0.36.

El pronóstico es Hopeless, es decir sin esperanza. Si bien es cierto nosotros no vamos a usar esta misma clasificación, al
profe le interesa el ejercicio de meter todos esos datos para que veamos todos los factores que están influyendo en el
pronostico de un diente, el pronostico es un ejercicio complejo, tanto el formular el pronostico general como el
pronóstico individual.

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Este si es un programa fiable porque es preciso, pero se basa en otra clasificación que no usaremos en la clínica.

aquí hay un dato

importante que no es
preguntado por el
programa, que es la
situación del diente vecino
en donde queda un resto
de raíz, es una paciente
diabética con una
hemoglobina glicosilada
de 8 aprox, no fuma, mov
I, índice de placa de 82%,
mal control de placa, no
utiliza plano, sin
antecedentes de
enfermedad periodontal,
la profundidad al sondaje
mas severa es de 7mm, el
compromiso de furca es
grado II, eso se ve en el Periodontograma en un circulito que sale en el diente, como esta sombreado solo la mitad eso
significa que es compromiso de furca grado II, si el circulo estuviera todo negrito seria grado III.

Me salio esto:
Prognosis of periodontal therapy according to Nunn, McGuire et al.:
Poor Prognosis
Tooth loss % at 5 years: . 14.6%
Note: This is neither a general prognosis nor a risk assessment; diabetes, age, and smoking are not evaluated with this index.

Prognosis of periodontal therapy according to: Miller, McEntire et al.:

Tooth survival % at 15 years: . 93%
Note: This is neither a general prognosis nor a risk assessment; bruxism, family history, root form, crown-root ratio, occlusal rests, bone loss, and
hygiene are not evaluated with this index.

Evidence on treatment options according to Heitz-Mayfield et al., Jepsen et al., and Smiley et al.
Periodontal surgery is the better option.
In deep pockets (>6 mm)surgical therapy achieves 0.6 mm more PPD reduction and 0.2 mm more attachment gain than scaling and root planning.
Guided Tissue Regeneration is more effective than surgical debridement alone.
Guided tissue regeneration is consistently more effective than surgical debridment alone in reducing open horizontal furcation depths, horizontal and
vertical attachment levels and pocket depths for mandibular or maxillary class II furcation defects.

Evidence on relation between diabetes and periodontal therapy according to Sun et al., Teeuw et al., and Mauri-Obradors al.
Periodontal treatment could improve glycemic control in type 2 diabetic patients with periodontal diseases.
Periodontal treatment could lead to a significant decrease in HbA1c level.

Evidence on appropriate recall time according to Farooqi et al.:

More frequent recall visits (3–6 Month) results in Fewer extractions than less frequent visits (7-12 months)
Patients who attended maintenance visits on average, every 5.5 months had mean annual tooth loss per patient of 0.12 teeth. Patients with a visit on
average every 11.6 months, had mean annual tooth loss per patient of 0.36.

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Mal pronóstico, pero a algunos en la clase les salió cuestionable y a otros mal pronóstico, esto dice el profe que es
porque el diagnostico es juicio subjetivo, pero de todas maneras en el análisis hay puntos que son claves.

Ahora vienen los comentarios de la clase:

Profe Adrián: Un aspecto fundamental en la mantención de la salud periodontal desde el punto de vista rehabilitador o
restaurativo es que la interfase diente – restauración este accesible a las maniobras de higiene, es decir, que máximo sea
una línea de terminación para una prótesis fija intra crevicular, es decir, que este solo confinada al surco gingivodentario
y máximo quizás medio milímetro, pudiese ser quizás aceptable 1 mm en ciertas zonas, pero quedémonos con el
concepto de que no estamos invadiendo en ancho biológico. ¿qué opinión tienen con respecto al levantamiento de
márgenes cuando tenemos una preparación biológica subgingival con sangrado y todo lo que conlleva, en el cual los
rehabilitadores realizan maniobras heroicas (considera el profe) de aislamiento, de técnicas adhesivas como corresponde
se supone y reconstruyen ese margen subgingival y lo transforman en yuxtagingival y de ahí comienza la preparación de
la prótesis fija convencional?

¿Qué pasa en esa interfase de diente alejado bastante de las maniobras de higiene? Pregunta el profe Adrián

El profe Oyarzo responde que hay un estudio de histológico, el cual se hizo para cirugía plástica periodontal para ver
como era el comportamiento de los colgajos enfrentados a un material restaurador; fundamentalmente vidrio ionómero
y resinas compuestas. Lo que demuestra el estudio es que se produce una unión epitelial larga, es decir que yo puedo
generar un levantamiento de ese margen, es decir, llevarlo a coronal, pero sin embargo la unión que voy a tener entre e
tejido blando y la estructura será mediante un epitelio y no mediante la inserción de fibras conectivas, ya que no hay
sustrato por el cual generar una unión mediante tejido conectivo. El profe dice que es algo que ya se hace y que podría
tener un buen resultado, pero se hace la observación con un asterisco de que los materiales restauradores requieren de
un recambio cada cierto tiempo y que eso en el fondo podría perjudicar a largo plazo ya que se violaría ese sello del
epitelio que se forma.

Adrián dice: desde luego la unión gingival a un biomaterial es a través de un epitelio de unión que en este caso es más
largo al igual como sucede en la mucosa peri implantaría, pero mi pregunta va más allá en la predictibilidad a mediano y
largo plazo de esta interfase que estará ubicada a 3 mm o 4 mm desde el margen gingival, ¿Qué pasa con esa interfase?
¿hay alguna degradación de la matriz orgánica por el fluido gingival? O ¿hay certeza de que esa interfase sea perfecta?
¿es mas predecible hacerlo de esa forma o hacer una cirugía de alargamiento coronario o hacer una extrusión
ortodóncica de la pieza dentaria para dejar esos márgenes mas accesibles pensando a largo plazo? Pensando en un
paciente joven con una fractura corono radicular en el que el tratamiento deba durar mucho tiempo, en donde
necesitamos ajustar una rehabilitación a ese nivel en donde se decide hacer un levantamiento del margen, por lo tanto,
se quiere llevar esa línea de terminación que está casi yuxta ósea, llevarla a una línea de terminación yuxta gingival.

Oyarzo: dice que el problema de esta situación es que al tener un material restaurador, no se mantienen resultados a
largo plazo, porque esto implica un recambio del material, por lo tanto si lo que se busca es un buen resultado a largo
plazo lo que conviene es que haya una unión del tejido blando del periodonto de la estructura dentaria, es decir con una
extrusión o con una cirugía de alargamiento coronario si es que quiero asegurar un pronostico desde el punto de vista de
esta unión biológica.

Signorio: dice que aquí el problema tiene que ver con la indicación, algo que esta yuxta óseo no se debería elevar, no es
la indicación correcta de la técnica, un rehabilitador no tratara de elevar el margen 3 o 4 mm cuando este nivel esta
yuxta óseo, porque el mayor problema al que te enfrentas es no poder aislar, pero, si tal vez, tuviéramos la necesitas de
elevar 0,5 mm o 1 mm en donde se puede tener acceso a una buena higiene, con una mantención adecuada podría ser
una opción, no se si a largo plazo, pero podría ser una opción en un caso con la indicación adecuada.

Adrián: sabemos que en cualquier elevación hay dos interfases: diente – elevación y luego, elevación – restauración.

¿Qué pasa con la interfase diente – elevación? Y si estamos elevando 0,5mm y logramos aislar todo, y ¿porque no hacer
solo la prótesis fija sencillamente ajustado a ese nivel?

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Signorio: también es una opción, ahí no te podría decir cual es mejor opción, yo veo lo que indican nomas, yo tiendo más
a reposicionar los tejidos siempre que sea posible (se fueron en la vola los profes estoy escribiendo textual porque ya no
entiendo ☹)

Pero creo que uno de los problemas es el sector, igual se si se forma una unión epitelial, técnicamente será lo mismo que
se va a producir después de haber hecho un pulido radicular y podría funcionar. Tal ves en un paciente joven la
elevación no seria nunca mi primera opción (correcto dice el profe Adrián)

El otro problema dice Signorio es que los tratantes no se dan el tiempo de educar y de decirles que vayan a sus
mantenciones, tal ves funcione pero como el paciente lo siente cómodo no acude a las mantenciones y ahí no se puede
predecir lo que pasara, eso pasa en los implantes también, un paciente por falta de cuidado pierde un implante al año de
haberlo instalado siendo que tuvo que haber durado 25 años, la falta de mantención es mucho mas clave por sobre si
indique una cosa u la otra, pero si la indicación es llevada al extremo obviamente no va a funcionar.

Adrián: correcto. Sacaba este tema a colación solo porque es algo que se difunde mucho últimamente incluso es algo
que se enseña en la UDP. pero el profe tiene clara su postura al respecto.

Signorio: si, lo importante es la indicación correcta, además de entender que una elevación no es una técnica para nada
sencilla y además es un procedimiento largo de realizar, lo importante es tener criterio para indicar estas técnicas.

Adrián: además no todas las técnicas son reproducibles por todos los operadores, mucho doctor que investigan estas
técnicas dedica su vida a realizarlas e investigar sobre ellas, por eso se debe tener criterio y evaluar las capacidades y
conocimientos que tiene un operador para decidir si las puede realizar o no.

Signorio: otro punto importante que quisiera agregar es cuando se hablo sobre si hay o no que tener tejido
queratinizado, en verdad la real importancia no es la presencia o no de tejido queratinizado, sino que lo importante es
que el tejido este adherido a la superficie dentaria, lo importante es que la encía sea funcional, porque si esta adherido
yo puedo saber que mantendrá la salud y en implantes no hay tejidos adheridos como lo hace la encía y ahí lo
importante es tener un grosor; de nuevo no es tan importante que sea queratinizado pero si que exista un grosor mínimo
de 2 mm.

Méndez(creo): respecto a lo que comentaban de los márgenes protésicos, lo que puedo comentar en base a un estudio
que comenzamos junto con otros colegas, en donde llevamos 5 años aprox en la investigación, viendo el
comportamiento periodontal frente a las inserciones protésicas sobre dientes naturales. Al hacer el estudio se pueden
aislar muchas variables y se puede ver directamente si es que un margen supra gingival está provocando menos lesión en
comparación con otro margen que este yuxta o subgingival. Los resultados han mostrado que toda cercanía de
estructura protésica a nivel de tejidos blando provoca inflamación. La idea ha sido estudiar preparaciones con un
estándar a nivel de las preparaciones, es decir, que se eviten todos estos factores protésicos que se hablaron como sobre
contornos, perfiles de emergencia etcétera. Pero en general los resultados muestran que toda estructura protésica en
base a coronas ceramo – metal, libres de metal que queden cerca de margen gingival van a provocar algún grado
inflamatorio y en este sentido, en un paciente que es adulto joven en donde se pretenden preservar las estructuras a
largo plazo los márgenes se deben tratar en la medida de lo posible a nivel supra gingival o yuxta gingival si es el caso del
sector anterior, en donde se debe tener en consideración este margen para que no se deslumbre en relación a la
estética. Si es que estamos a nivel subgingival en la mayoría de los caos se deberían hacer procedimientos de
alargamientos coronarios o despeje de la zona para así poder dejar estos márgenes supra gingivales.

Hay algunos materiales que provocan menos inflamación y también influye el tipo de cementos y esas cosas, pero
cualquier material que este cerca de los márgenes hay que tratar de evitarlo y distanciarlo lo más posible.

Los resultados han sido favorables en las terminaciones supra gingivales.

Adrián: con respecto a los múltiples factores que influye en el pronóstico individual, los principales que estarán
influyendo en la predictibilidad de un tratamiento periodontal o un tratamiento integral finalmente son los factores
biomecánicos, principalmente lo que es la relación corono radicular y la movilidad dentaria, para mi esos mientras peor

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estén, eso será casi mandatorio o va a influir mucho en el pronóstico. Porque si bien por otro lado podemos tener
perdida de inserciones, etc., pero si instauramos una muy buena instrucción de higiene y el paciente esta motivado y se
cepilla muy bien esa condición mejorara, pero cuando ya se tienen dientes con mucha movilidad y esta movilidad está
asociada a la perdida de inserción y además tenemos una relación corono radicular desfavorable yo considero que es la
peor situación que se puede dar y para mi esa situación ya no va a cambiar, esto lo dice basado en la evidencia y
basándose en su experiencia; eso no va a cambiar con tratamientos, quizás por motivos estéticos se podría ferulizar para
tratar de mantenerlo si es que no tiene una función masticatoria tan importante.

Además de estos factores biomecánicos, también es importante la integridad dentaria, si el diente tiene poca estructura
dentaria y no es viable para ser rehabilitado no sirve, aunque tenga las estructuras de soporte intactas, o si la
restauración tiene poca predictibilidad pasa lo mismo.

Los factores biomecánicos y de integridad dentaria serian para mi los mas importantes, por su puesto son todos
importantes, pero para mí estos son los más determinantes.

Signorio: yo también creo que los factores biomecánicos son importantes para ver el pronostico de cada diente.
Recuerdo una paciente periodontal que estuvo mas de 1 año en tratamiento, le habían salvado todos los dientes y se los
mantuvieron en boca y cuando la paciente fua a rehabilitación le sacaron todos los dientes porque biomecánicamente no
eran viables.

Adrián: es muy importante considerar tanto el estado periodontal, endodóntico y rehabilitador y mirar desde un punto
de vista integral a esta triada, no se puede ver un solo aspecto ya que en el tratamiento integral del diente estos tres
aspectos de la odontología se deben trabajar en conjunto, en equipo.

El profe cuenta que se esta trabajando en hacer una forma de objetivar el pronostico en base a los factores que influyen
el en pronostico individual mostrados en esta clase. Se quiere objetivar el pronostico ya que lo que quiere el paciente
cuando acude a la consulta es saber primero que es lo que tiene y cuanto le va a durar el tratamiento o los tratamientos
que se le están ofreciendo, (que es su manera indirecta de preguntar por el pronóstico). Ahí se debe ser muy prudente
para decirle al paciente que por ejemplo el tratamiento que se le hará a pesar de todos los esfuerzos realizados no
durara a largo plazo, y si el paciente esta enterado de eso y está de acuerdo, va asumir los riesgos de que a corto o a
mediano plazo ese tratamiento o va a resultar, no se le puede asegurar al paciente que se van a salvar los dientes
sabiendo que a mediano o corto plazo se perderán, a pesar de que hay muchos colegas que hacen esto, este tipo cosas le
crean una falsa expectativa al paciente y suceden porque el tratante realizo un mal pronóstico o bien sabía
perfectamente el pronóstico y fue negligente es transparentarlo.

Méndez: Si bien la creación de los programas es una ayuda para realizar pronósticos, los pacientes pueden tener
situaciones muy distintas, de manera que en alguno un factor estará determinando más su pronóstico, mientras que en
otro será otro el factor decisivo que más estará influyendo en la toma de decisión de si se debe mantener un diente o no.
Es necesario hacer todo el ejercicio que conlleva hacer un pronostico , ya que en cada caso nos enfrentaremos a factores
distintos, el pronostico se debe analizar primero por el tratante y discutirlo con el profesor y crear un aprendizaje que no
te lo dará un programa, por su puesto después se puede corroborar el pronóstico con estos programas, pero es
fundamental realizar el ejercicio de uno mismo realizar el pronostico por todo el conocimiento que te dejara hacerlo por
ti mismo.

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