MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
REPUBLICA DEL PERU MENINGITS FECHA
MINISTERIO DE SALUD MENINGOCOCICA
DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA CASO
Ficha de Investigación
Epidemiológica
CASO SOSPECHOSO: : Todo caso con aparición súbita de fiebre (>38,5 ºC rectal o >38,0 ºC axilar) y uno o más de los siguientes
síntomas y signos: rigidez del cuello., alteración de la conciencia, otro signo meníngeo o erupción cutánea petequial o purpúrica.
CASO CONFIRMADO: Caso probable con detección de antígenos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o cultivo positivo a Neisseria
meningitidis o nexo epidemiológico a un caso confirmado durante una epidemia..
I. FUENTE DE INFORMACION:
1. TIPO: 2. FUENTE
NOTIFICACION DE RUTINA: SI NO MEDICO:................................ ENFERMERA: ...................................
TEC. SANITARIO:................... OTRO: .............................................
BUSQUEDA ACTIVA: SI NO
NOMBRE DEL INFORMANTE: ...................................................................
DIRECCION CON REFERENCIA: ...............................................................
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : ................................................................
II. DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES: ..............................................................................
LOCALIDAD: ................................................................................................
DISTRITO: ...................................................................................................
EDAD : ................................... SEXO: M F
OCUPACION: ............................................ LUGAR DE TRABAJO...........................................
DOMICILIO: ...............................................................................................................
PROVINCIA: ..................................................................................
REFERENCIA PARA UBICAR .......................................................................................................................................................
SUB REGION: ................................................................................
III. INFORMACION CLINICA
DIAGNOSTICO INICIAL: SOSPECHOSO ( ) CONFIRMADO ( ) CONFIRMADO ( )
FECHA DE INICIO DE LOS SINTOMAS : ...................................
FECHA DE CONOCIMIENTO DEL CASO: ...................................
1. MANIFESTACIONES CLINICAS: MARCAR LO QUE CORRESPONDA : (SI) (NO) (IGN)
FIEBRE MAYOR DE 38.5 : ( ) ANOREXIA ( ) NAUSEAS ( )
VOMITOS : ( ) RIGIDEZ DE NUCA ( ) CEFALEA ( )
ACTIVIDAD : HIPOACTIVO ( ) NORMAL ( ) HIPERACTIVO ( )
PARALISIS DE PARES CRANEALES: ( ) .................................................................................
ESTADO DE CONCIENCIA : Lúcido ( ), consufo ( ), coma ( ) CONVULSIONES
PETEQUIAS ( ) TRATAMIENTO PREVIO: .............................................................
OTROS : .......................................................................................................................................................
2. COMPLICACIONES: Sordera: (SI) (NO) (IGN) OTRAS: .........................................................................
1. EXAMEN FISICO : Signos Meníngeos: .............................................................................................................
FONTANELA: ........................................................ PIEL .................................................................
OTROS: .............................................................................................................................................................
2. DIAGNOSTICO DE INGRESO: ...............................................................................................................
3. ATENCION : Atendido por: MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) TEC. SANIT. ( )
OTRO : ( ) ...................................................................................
HOSPITALIZADO : (SI) (NO) (IGN) FECHA DE HOSPITALIZACION: .............................................. HORA: ...............................
HISTORIA CLINICA: .............................................................................................
NOMBRE DEL HOSPITAL : ........................................................ TIEMPO DE HOSPITALIZACION : .................................................
CONDICION DEL ALTA: ..................................... FECHA DEL ALTA : ............................... FALLECIDO (SI) (NO) (IGN)
FECHA DE DEFUNCION: ...................................................
IV. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
1. POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO:
Viajó en los 15 días antes del inicio de la Enfermedad : SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Visitas recibidas 15 días antes de inicio de enfermedad : SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Hay otro caso en la zona SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Estuvo hospitalizado 15 días antes: SI ( ) NO ( ) IGN ( )
2. CONTACTOS DEL DOMICILIO
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3. OTROS CONTACTOS: Anotar lugar y nombre de escuela, trabajo, cuartel, etc.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
V. MEDIDAS DE CONTROL
1. Tratamiento al caso: PENICILINA ( ) CLORAMFENICOL ( )
Otro: ......................................................................................................
2. Quimioprofilaxis de contactos: En la familia: RIF ( ) SULFADIAZIMA ( ) CIPROFLOXACINA ( ) COTRIMOXAZOL ( )
Otro: .......................................................................................................
3. Educación Sanitaria: .................................................................................
VI. LABORATORIO: Gram y cultivo a nivel local. Muestras positivas remitidas al INS (Cápac Yupanqui
1400 – Jesús María, Lima para diagnóstico de serogrupo.
1. Exudado nasoforingeo: SI ( ) NO ( ) RESULTADO: ................... 2. Sangre: SI ( ) NO ( ) RESULTADO: ..........................
3. LCR. : SI ( ) NO ( ) RESULTADO: ................................ 4. HEMOCULTIVOS: SI ( ) NO ( )
RESULTADO: ..................................
5. PETEQUIAS: SI ( ) NO ( ( RESULTADO: ...............................
6. REMITIDO AL INS: NO ( ) SI ( ) FECHA: .......................... SEROGRUPO: A ( ) B ( ) C ( )
SUB TIPO : ..................... OTRO: ................................ FECHA: ..................................................
7. RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS: .....................................................................................................................
8. OTRO : .............................................................................................................................................................
VII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. CONFIRMADO : ........................................................................... 2. DESCARTADO: ...................................................
3. OTRO DIAGNOSTICO : ..................................................................................................
VIII. INVESTIGADOR
NOMBRE : ..........................................................................................................................
CARGO : .............................................................................................................................
ESTABLECIMIENTO : ...........................................................................................................
DIST/PROV/SUB REGION : ..................................................................................................
FECHA: ...................................................................
FIRMA..................................................................
