Lactante sibilante

Cátedra de Pediatría “A” - Silvia Adriana Maffía

Motivo de Consulta:
Dificultad respiratoria/ lactante sibilante

Objetivo general

Primer episodio de sibilancias: Sibilancias recurrente

Bronquiolitis aguda

Típico Atípico
90% 10%
Objetivos específicos
Reconocer los signos y síntomas que caracterizan a ambos
grupos de pacientes: Bronquiolitis aguda vs Sibilante
recurrente
Identificar las etiologías responsables del lactante sibilante.
Identificar factores de riesgo
Investigar hallazgos clínicos que sugieran un diagnóstico
alternativo en un lactante con sibilancias recurrentes: Sibilante
atípico.
Estudios complementarios en el lactante sibilante en crisis
aguda y en enfermedad recurrente
Criterios de internación
Tratamiento
Bronquiolitis
Definición
 Primer episodio de sibilancias asociado a evidencia
clínica de infección viral en un menor de dos años,
determinado por inflamación difusa y aguda de las
vías aéreas inferiores, que se expresa clínicamente
por obstrucción de la vía aérea pequeña.

 Es la infección respiratoria aguda baja más frecuente

en lactantes.
 Internación Mortalidad en
pacientes internados
Sin factores de 3% 1%
riesgo
Prematuros con DBP 45 % 3,5 %
Cardiopatìas 37 %
congénitas
Etiología

Rinovirus ; 4 Influenza Metapneumovir

Adenovirus ; 10 A y B; 1 us, Enterovirus,
Bocavirus; 0
Parainfluenza 1
y 3 ; 15

Virus Sincitial
respiratorio; 75
Factores de riesgo
Del huésped Del medio
Falta de lactancia materna. Hacinamiento.
Vacunación incompleta. Época invernal.
Bajo peso. Asistencia a guardería.
Sexo masculino
Madre analfabeta.
Enfermedades neuromusculares
Madre adolescente.
Inmunodeficiencias congénitas o
Contaminación ambiental o
adquiridas
domiciliaria.
Errores congénitos del metabolismo
Madre fumadora.
Prematurez
Desnutrición severa
Menores de 3 meses
Cardiopatías congénitas
Enfermedad pulmonar crónica
Fisiopatología Agresión Viral

Inflamación
Edema – Necrosis
Descamación del epitelio respiratorio

Obstrucción de la pequeña vía aérea

Áreas de atelectasia Insuflación
Aumenta la resistencia de la via aérea
Disminuye la compliance dinámica

Anormalidad mecánica

Alteración del intercambio gaseoso

Desigualdad V/Q Hipoventilación
Hipoxemia Hipoxemia + Hipercapnia
Fisiopatología
Clínica

 Fase inicial: 3 a 5 días

 Periodo de estado: 5 a 7 día. La fase más crítica de la

enfermedad suele ocurrir en las primeras 48 a 72 horas del
comienzo del periodo de estado.

 Convalescencia: 15 días
 Interrogatorio
 Examen físico
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares

El diagnóstico es clínico
Evaluación de la severidad de la enfermedad.
Score de Tal
Puntaje FC FR Sibilancias Uso de
músculos
accesorios
< de 6 > de 6
de la
meses meses
respiración
0 < 120 < 40 <30 Ausentes No
retracción
costal
1 120- 40-55 30-45 Fin de Tiraje
140 espiración intercostal
leve
2 140- 55-70 45-60 Inspiratorias/ Tiraje
160 Espiratorias generalizad
o
3 >160 >70 >60 Audibles sin Tiraje más
estetoscopio aleteo nasal
Métodos complementarios

• Radiografía de tórax

• Oximetría de pulso

• Gases en sangre

• Hematocrito
CaO2 = 1.34 por Hb × SaO2 + 0.003 × PaO2

• Aspirado nasofaríngeo
3 meses de vida,
desnutrición moderada,
dificultad para alimentarse,
fiebre y taquipnea
2 meses de vida, eutrófico,
rinitis serosa .
Fiebre de 38ºC y
taquipnea (FR: 68 por
minuto)
 Es imprescindible el control de la frecuencia
respiratoria con el paciente dormido durante la
internación, al alta y en los controles posteriores
para seguimiento y control evolutivo
 La FR se normaliza aproximadamente a los 15 días del pico
de la enfermedad y las anomalías radiológicas suelen
desaparecer hacia los 10 días.

 FR se debe tomar con el paciente dormido (en condiciones

basales).

 Casi la mitad de los niños internados con diagnóstico de

bronquiolitis, desarrollan sibilancias recurrentes durante los
primeros años de vida.
Diagnósticos diferenciales
 Bronconeumonía viral o bacteriana

 Insuficiencia cardíaca

 Coqueluche

 Acidosis metabólica

 Compresión extrínseca de la vía aérea

 Reflujo gastroesofagico

 Neumonitis por Clamydia

Manejo inicial del lactante
sibilante
Criterios de internación:

 Hipoxemia.
 Apnea.
 Ambiente social poco favorable: madre adolescente o analfabeta
funcional, domicilio alejado, mal medio socioeconómico, etc.
 Presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave (la edad
no es un factor que determine la internación)
 Dificultad para alimentarse.
 Niños con TAL mayor o igual a 9.
Tratamiento de sostén

1- Posición semisentada a 30º

2- Hidratación adecuada. Alimentación fraccionada

SNG si la FR es > 60 por minuto.
Suspender la alimentación si la FR es > 80 por minuto
3- Oxigenoterapia: es el tratamiento hospitalario más útil en la
bronquiolitis. El O2 puede administrarse mediante:
 Cánulas nasales
 Máscaras
 Halo cefálico

4- Control de la temperatura corporal

5- No indicar kinesioterapia respiratoria en forma rutinaria.
Cánula nasal
Tratamiento farmacológico

 Broncodilatadores

 Corticoides
podrían utilizarse en los pacientes con factores de riesgo para el
desarrollo de asma bronquial y en los que desarrollan claudicación
respiratoria progresiva a pesar de un tratamiento de sostén
efectuado correctamente
Criterios de ingreso a UTI y eventual ARM:

 Apnea
 CRIA
 Alteración de la conciencia
 Shock
 Hipoxemia refractaria (Sat O2 < 92% a pesar de la administración
de O2)

 Acidosis respiratoria
Complicaciones y Secuelas

 Atelectasia: es la complicación más frecuente.

 Sobreinfección bacteriana: ocurre en menos del 2% de los pacientes
previamente sanos.
 Hiperreactividad bronquial postbronquiolitis
 SIHAD o deshidratación.
 Neumotórax y neumomediastino.
 Bronquiectasias y secuelas pulmonares
Criterios de alta hospitalaria y
seguimiento:

 Pacientes ambulatorios deberán ser controlados diariamente las

primeras 48 hs y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva (con
puntaje de Tal cero).

 Pacientes internados:. controlar SaO2 durante el sueño y la

alimentación, por un período ≥ 12 hs en los niños > 2 meses y de 24
hs en los menores
Prevención
 1. Evitar la transmisión intrahospitalaria de los virus
respiratorios con el lavado de manos según
normas, higiene del estetoscopio y sensores y el
cuidado de otros fomites.

 2. Respetar las guías de aislamiento en BQL por

Adenovirus o Virus de la Influenza. Dentro de lo
posible cohortizar pacientes con BQL por VSR.

 3. Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos

monoclonales específicos para VSR (palivizumab)
Sibilante recurrente

Sibilantes Típicos (90%)

Sibilantes Atípicos (10%)

 Fibrosis quística
 Displasia broncopulmonar
 Enfermedad pulmonar crónica postinfecciosa
 Cuerpo extraño
 Cardiopatías congénitas
 Compresiones de la VAI (anillos vasculares, adenopatías,
masas mediastinales)
 Patologías digestivas (incoordinación deglutoria, RGE,
fístula traqueo-esofágica, mala técnica alimentaria)
 Malformaciones broncopulmonares
SRT: asma y sibilancias en los primeros 6
años
Ante un paciente con enfermedad sibilante se debe
establecer la presencia o ausencia de periodos
intercrÍticos libres de síntomas por interrogatorio,
examen físico y registro de la frecuencia respiratoria
dormido; control del crecimiento y destacar
problemas con la alimentación.

Es fundamental que el profesional evalúe al niño en

la intercrisis.
Hallazgos clínicos que sugieren un
diagnóstico alternativo en un lactante con
sibilancias recurrentes:
 Historia clínica: Síntomas neonatales. Sibilancias
asociadas a la alimentación y/o vómitos. Comienzo brusco
con tos y/o asfixia. Esteatorrea. Estridor. Síntomas sin
intervalos libres.

 Examen físico: Retraso de crecimiento. Soplo cardíaco.

Hipocratismo digital. Signos pulmonares unilaterales
(asimetría auscultatoria). Deformidad torácica. Taquipnea
persistente.

 Métodos complementarios: Ausencia de reversibilidad con

los broncodilatadores. Hallazgos radiológicos pulmonares
focales y/o persistentes
Orientación diagnóstica en el paciente
sibilante recurrente atípico
Tratamiento
Enfermedad sibilante Enfermedad sibilante
aguda recurrente
Tratamiento de sostén: Atípico:
 Hidratación adecuada  Tratamiento de la enfermedad
 Oxigenoterapia: de base
 Posición semisentada a 30º
 Control de la temperatura Típico:
corporal  Episodios poco frecuentes sin
síntomas persistentes:
broncodilatadores durante el
Tratamiento farmacológico: episodio. Considerar
 Broncodilatadores corticoides sistémicos
 Corticoides  Episodios frecuentes, síntomas
persistentes, nocturnos, que
limitan la actividad: tratamiento
preventivo con corticoides
inhalados
Proscribir de manera absoluta el tabaquismo en el
hogar

Promover la lactancia materna

Controlar las inmunizaciones

Gracias por su atención