CONSENTIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMENES

MEDICOS

Yo, VICTOR EMILIO OZAMBELA PANDURO

de conformidad con lo dispuesto en el numeral a) del artículo 25 de la ley Nº
26842, Ley General de Salud, presta su consentimiento para que el profesional
de salud de la CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A. Otorgue a:
DSA GENERAL E.I.R.L
los resultados de mis exámenes médicos en lo relativo a medicina y salud
ocupacional en cumplimiento de lo señalado en el Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo Nº 29783.

Así mismo declaro que he recibido la información sobre los diagnósticos del
examen Pre- laboral, Post-laboral, así como las recomendaciones acerca de los
mismos.
Así también dando conformidad a la veracidad de lo declarado en la misma
por mi persona.

Nombres y apellidos del trabajador: VICTOR EMILIO OZAMBELA PANDURO

DNI / LE / CE: DNI - 00115868

Nº de Registro del trabajador: 01244162

Fecha: 05/04/2024
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
OCUPACIONAL
NOMBRE Y APELLIDOS VICTOR EMILIO OZAMBELA PANDURO GRUPO SANGUINEO: O - POSITIVO
DNI Nº 00040132 EDAD 59 AÑOS GENERO M
PUESTO AL QUE POSTULA SUPERVISOR
OCUPACION ACTUAL O ULTIMA OCUPACION
EMPRESA DSA GENERAL SERVICES E.I.R.L
HISTORIA CLINICA

SOBREPESO
TRANSTORNO DE LA ACOMODACION Y LA
REFRACCION EOSINOFILIA

APTO X RESTRICCIONE
APTO CON RESTRICCION S

NO APTO

EJERCICO FISICO 30 MINUTOS DIARIOS. CONTROL PERIODICO DE PESO.

USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA Y LEJOS. REEVALUACION CON LENTES CORRECTORES.
PARASITOLOGICO SERIADO. CONTROL DE HEMOGRAMA POR EOSINOFILIA.

FECHA 05/04/2024

Referencia: R.M. 312-2011

 CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A
FICHA MÉDICO OCUPACIONAL Y EXAMEN
CLÍNICO
Preocupacio X
nal Periódico
Nº Ficha: Fecha: 05/04/2024
Retiro
Otros
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social DSA GENERAL SERVICES E.I.R.L
Actividad Económica
Departamento UCAYALI Provincia CORONEL PORTILLO Distrito CALLERIA
Puesto de Trabajo: SUPERVISOR
Área de Trabajo: SUPERFICIE
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos VICTOR EMILIO OZAMBELA PANDURO
Fecha de Nacimiento 22-04-1964 Edad: 59 DNI/ 00115868
CE:
Lugar de Nacimiento: Callleria-Coronel Portillo - Ucayali
Domicilio Habitual Jr.Ayacucho N°662

Departamento Ucayali Provincia Coronel Portillo Distrito Calleria

Correo Electrónico Teléfono 961519145
Estado Civil CONVIVIENTE Grado de Instrucción Secundaria completa
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergias: NIEGA RAMS, NIEGA ALERGIAS ALIMENTARIAS
Diabetes - Tuberculosis - Hepatitis B ó C - Asma -
HTA - ITS - Hepatitis A - Bronquitis -
Litiasis - Varicela - Tifoidea - ACV -
Neoplasias - Epilepsia o convulsiones - Infarto - Enf. Endémica -
Otras no descritas arriba u Observaciones:
JULIO 2022 TBC GANGLIONAR CON TRATAMIENTO DE 6 MESES CONCLUIDO.

Cirugía
s:
NIEGA
Hospitalizacion
es:
NIEGA
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados a trabajo o no)
Asociad a Trabajo Dias de
Enfermedad o o l Año descanso
Accidente SI NO
- - - - -

Hábitos Nocivos Tipo Cantida Frecuenci

d a
Alcohol 1 BOTELLA AL MES - Poco
Drogas - - Nada
Cigarrillo - - Nada
Medicamentos de uso usual: NIEGA
Actividades fuera del trabajo/hobby: -
FUR:
RC: G A P HV HM
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre (VIVO - APARENTEMENTE SANO) Madre (VIVA - APARENTEMENTE SANA) Hermanos (4 - APARENTEMENTE SANOS)
Esposo(a) (COMPROMETIDO - Hijos vivos 3 Hijos fallecidos 0
APARENTEMENT
V. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis (síntomas relacionados a trabajo o
no): SIN INTERCURRENCIAS

Talla 1.67 m Peso 71.1 kg IMC 26.12 Perímetro 9 cm

EXAME Abdominal 5
N F. Resp. 20 min F. Card. 60 min P.A. 120/80 mmHg Temperatura 36.3 °c
CLÍNIC
Otros -
O

Ectoscopía APARENTE BUEN ESTADO GENERAL

Estado Mental LUCIDO ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y

PERSONA
EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgo
s
Piel SIN ALTERACIONES
Cabello SIN ALTERACIONES
Sin Corregir Corregidas
OD OI OD OI
Visión de Cerca 20/ 20 20/ 40 20/ 20/
Ojos y Anexos Visión de lejos 20/ 25 20/ 30 20/ 20/
Fondo de Ojo OD: Normal - OI: Normal
Visión de Colores OD: 14 OI: 14
Visión de Profundidad NORMAL
Oídos (Incluye Otoscopía) SIN ALTERACIONES
Nariz SIN ALTERACIONES
Boca (Incluye piezas dentales) SIN ALTERACIONES
Faringe SIN ALTERACIONES
Cuello SIN ALTERACIONES
Aparato Respiratorio SIN ALTERACIONES
Aparato Cardiovascular SIN ALTERACIONES
Aparato Digestivo SIN ALTERACIONES
Aparato Genitourinario SIN ALTERACIONES
Hernias NO
Aparato Locomotor SIN ALTERACIONES
Marcha SIN ALTERACIONES
Columna SIN ALTERACIONES
Miembros Superiores SIN ALTERACIONES
Miembros Inferiores SIN ALTERACIONES
Sistema Linfático SIN ALTERACIONES
Sistema Nervioso SIN ALTERACIONES
VI. Conclusiones de Evaluación Psicológica
A LA FECHA DENOTA ALTERACIONES EMOCIONALES O
NO COGNITIVAS

VII. Conclusiones Radiográficas

RX DE TORAX SIN ALTERACIONES.

VIII. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

NEUTROFILOS = 42.1 / LINFOCITOS = 45.7 / EOSINOFILOS = 6.2 / COLOR = AMARILLO / ASPECTO = TRANSPARENTE /
FILAMENTO MUCOIDES = NO SE OBSERVAN
IX. Conclusión de Audiometría
NORMOACUSIA.

X. Conclusión de Espirometría
-

XI. Otros

XII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE-10

1 AUMENTO ANORMAL DE PESO P D R R635
2 TRASTORNOS DE LA ACOMODACION P D R H525
3 EOSINOFILIA P D R D721
4 P D R
5 P D R
6 P D R
7 P D R
8 P D R
9 P D R
10 P D R
11 P D R
12 P D R
13 P D R
14 P D R
APTO CON
APTO � RESTRICCIONE
NO APTO

� S

XIII. RECOMENDACIONES
EJERCICO FISICO 30 MINUTOS DIARIOS. CONTROL PERIODICO DE PESO.
USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA Y LEJOS. REEVALUACION CON LENTES
CORRECTORES. PARASITOLOGICO SERIADO. CONTROL DE HEMOGRAMA POR EOSINOFILIA.

XIV. OBSERVACIONES

XV. RESTRICCIONES

Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente. Nota:
Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso D del
articulo 25 del TUO de la ley de Productividad y Competitividad Laboral

Firma del Huella Digital Firma y sello del Médico Evaluador

Trabajador
 HISTORIA
OCUPACIONAL

Los datos a continuación serán llenados por el trabajador según sus 3 últimos puestos laborales, empezarán con el último o actual puesto laboral:

Apellidos y Nombre OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO

Ubicación: Actividad/
señale que rubro (ejm: TIEMPO
Ocupación o cargo del
Fecha ciudad y si es mineria, Area que Exposiciones del trabajador en su puesto laboral (marque con una x si ha Medios
puesto laboral que
de Lima el distrito construccio de laboró presentado alguna de estas exposiciones). de
Empresa desempeño
inicio al que n, Trabaj en esta protecció
de labor pertenece la transporte o empres n
empresa etc) a

Físicos: Ruido ( X ), vibración ( X ), radiación ionizante ( ),

01/04/2024 DSA PUCALLPA CONSTRUCCI SUPERVISOR 4 DIAS EEP Completo: ( X )
GENERAL radiación ultravioleta ( X ), campos electromagnéticos ( ),
SERVICES temperatura alta o baja ( )
E.I.R.L ON Químicos: Polvo de roca ( ), polvo de otra clase ( X ), humo ( X ), solventes ( X
EEP Incompleto: ( )
), gases ( X ), vapores ( X ), metales ( )
Biológicos: Virus ( X ), bacterias ( X ), hongos ( X ), parasitos ( ) EEP Ninguno: ( )

Ergonómicos: Carga de peso ( ), movimientos repetitivos ( X ),

posturas forzadas ( X ), trabajo por turnos ( ), trabajo
nocturno ( )
Psicológicos: Estrés laboral ( ), interacción con personas ( X ), altura estructural (
> 1.8 mts.) ( ), bipedestación prolongada ( X ), otros ( )

Fecha: 05/04/2024 Firma del Trabajador

Firma del medico
 CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A
FICHA EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

Apellidos y
Nombres: OZAMBELA PANDURO VICTOR Fecha 05/04/2024
EMILIO :

I. Anamnes
(puesto de trabajo actual - no aplica para pre ocupacionales):
is

- Puesto: Administrativo Operario

- Postura Sedente % Bidepestación %

:

¿Postura SI ( ) NO ( X )
forzada?

SI ( ) NO ( X )
- ¿Movimientos repetitivos?
SI ( ) NO ( X )
- ¿Movimientos manual de cargas?

Peso:
Entre kg y kg
Método

- ¿Usuario de pantalla de visualización de datos (PVD)?

SI ( ) NO ( X ) Nº horas/ día

- Dominanci
a:
Diestro Zurdo X

II. Examen Físico:

A. COLUMNA VERTEBRAL
Bipedestación:

Curvatur NORMA Incrementad Disminuid

as (/x) L a a

LORDOSI Hallazgos DORSAL LUMB

S 🗸 🗴 🗴 (SI / AR
CERVICA NO)
L
ESCOLIOSIS NO NO
CIFOSI
S 🗸 🗴 🗴
DORSA
L

Movilidad/ dolor:

COLUMN Flexión Extesión Inflexiones laterales Rotación

A ( /X) DER. IZQ.
CERVICA 🗸 🗸 🗸 🗸 🗸
L
LUMBAR 🗸 🗸 🗸 🗸 🗸

Palpación:
- Apófisis espinosas
dolorosas: SI ( ) NO ( X )

- Contractura muscular: SI ( ) NO ( X )

- Dolor espalda baja: SI ( ) NO ( X )

 - Maniobras radículo/ discopatías:

Muñecas (+/-)
PIE SI/NO
Test de DER. -
Phalen ( DER. NO
CAVO
palmas 90º) IZQ. -
IZQ. NO
Test de Túnel
DER. - DER. NO
del carpo PLANO
(percutir IZQ. - IZQ. NO
mediano)

B. EXTREMIDADES SUPERIORES/
INFERIORES

Descripción de anormalidades si son (+):

Grados: 0, 1+, 2+
Reflejo -
(Normal), 3+, 4+
s
DER. 2+ (normal)
Rotuliano
IZQ. 2+ (normal)
DER. 2+ (normal)
Aquile
o IZQ. 2+ (normal)

CIATICO (+/-)
DER. -
Signo de Lasegue
IZQ. -
DER. -
Signo de Bragard
IZQ. -

Observaciones:

C. ARTICULACIONES

FLEXION EXTENSIO ROT. ROT. FUERZA / DOLOR

ARTICULACION ABDU ADU.
N INT EXT TONO (S
.
I/NO)
DER. N N N N N N N NO
Hombro
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Codo
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Muñeca
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Cadera
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Rodilla
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Tobillo
IZQ. N N N N N N N NO

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sistomatología sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolora a la movilización.
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión.
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

III. Diagnóstico

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR SIN ALTERACIONES

Firma del trabajador

Firma del medico
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS-4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y
CONSULTAS MEDICAS

METODO AD 229 b
FECHA DE 05/04/202 EXAME
PREOCUPACIONAL  CALIBRACIO CS20 Nº 002007
EXAMEN 4 N PERIODICO  N COMPAÑIA
DSA GENERAL SERVICES
RETIRO  E.I.R.L
APELLIDOS Y NOMBRES OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO
DNI ESPECIALIDAD
00115868 EDAD: 59
OCUPACIO
SUOERVISOR
N

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 10000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
10000
-10 -10

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

DIAPAZON
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS TAMPONES 🞨
OREJERAS
X
O.D. RINE Y WEBER O.I.
APRECIACIO
250 HZ
N DE RUIDO MUY MODERAD X MUY MOLESTO
500 HZ
INTENSO O
100 HZ
ANTECEDENTES RELACIONADOS SINTOMAS ACTUALES
LOGOAUDIOMETRIA
O.D. O.I.
CONSUMO DE TABACO
INFECCION AL
UMBRAL DE DISCRIMINACION

SERVICIO MILITAR % DE DISCRIMINACION

OIDO DOLOR DE
% DE DISCRIMINACION
HOBBIES CON EXPOSICION AL
OIDOS UMBRAL DE CONFORT MCL

RUIDO EXPOSICION LABORAL A PTA

SRT
QUIMICOS INFECCION AL OIDO
ZUMBID SD % %
USO DE OTOTOXICOS MCL
O
UCL
TIMPANO
MAREOS MODALIDAD O.D. O.I.
VIA AEREA x

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA VIA OSEA < >

AUDIOMETRIA CONCLUSIONES Via.A.Enmascar. △
NORMOACUSIA. Via.O.Enmascar [ ]
No Responde
NOMBRE DEL MEDICO
CONSULTORIO AUDIOMETRIA

MEDICO AUDIOMETRISTA

AV. SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716
#719718 ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 SERFARMED
S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS-4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OFTALMOLOGIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO
VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

OFTALMOLOGIA
FECHA DE EXAMEN
05/04/2024
APELLIDOS Y
OZAMBELA PANDURO VICTOR DSA GENERAL SERVICES
NOMBRES DNI COMPAÑIA
EMILIO E.I.R.L
EDAD OCUPACIO
SUPERVISOR
00115868 N
57

Vision lejos Vision de Fondo de ojos Test de colores

cerca
OD 20/ 25 OI 20/ 30
OD 20/ 20
OI 20/ 40 Macula/ Fovea Normal 🗸 OD 14/14

Con Con Retin Normal 🗸

correctores correctores a

OD 20/ OI 20/ OD 20/ OI 20/ OI 14/14

BIOMICROSCOPI CAMARA ANTERIOR

A PARPADOS IRIS N
N
PESTAÑAS PUPIL N
N
VIA LACRIMAL A N
N
CORNEA N CRISTALINO

N VITREO N

CONJUNTIVA
S TEST DE LA NORMAL
MOSCA
OBSERVACIONES OBSERVACIONES TONOMETRIA
OD OI (SHIOTZ
)

OD NORMAL
OI NORMAL

MOTILIDAD OCULAR

ANEXOS RECOMENDACIONES

USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA Y LEJOS.

REEVALUACION CON LENTES CORRECTORES.

DIAGNOSTICO

TRANSTORNO DE LA ACOMODACION Y LA REFRACCION

 SERFARMED
S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y
CONSULTAS MEDICAS

FECHA DE EXAMEN
05/04/2024 Nº DE
APELLIDOS Y
OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO PASE DSA GENERAL SERVICE E.I.R.L
NOMBRES D.N.I.
COMPAÑIA SUPERVISOR
EDAD 00115868
OCUPACIO
59
N

RESULTADO DE INFORME RADIOLÓGICO

LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN INCIDENCIA POSTERO-ANTERIOR

MUESTRA AMBOS CAMPOS PULMONARES CON TRANSPARENCIA
CONSERVADA
SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS Y CARDIOFRENICOS
LIBRES HILIOS PULMONARES, DE ASPECTO
RADIOGRÁFICO NORMAL TRAMA BRONCOVASCULAR DE
ASPECTO NORMAL.
SILUETA CARDIACA DE ASPECTO NORMAL.

CONCLUSIÓN:
RX DE TORAX SIN ALTERACIONES.
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y
CONSULTAS MEDICAS

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

OCUPACIONAL

I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES OZAMBELA PANNDURO VICTOR

EMILIO EDAD 59
FECHA DE NACIMIENTO 22-04-1964
LUGAR DE NACIMIENTO Calleria – Coronel Portillo -
Ucayali

ESTADO CIVIL CONVIVIENTE

GRADO DE INSTRUCCION Secundaria completa
LUGAR DE RESIDENCIA JR.AYACUCHO N°650

EVALUACION PREOCUPACIONAL X OCUPACIONAL POS OCUPACIONAL

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

PREOCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1 EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajo)

NOMBRE DE LA EMPRESA DSA GENERAL SERVICES E.I.R.L

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

AREA DE TRABAJO SUPERFICIE X SUBSUELO TIEMPO TOTAL LABORADO

PUESTO OPERARIO

PRINCIPALES RIESGOS

MEDIDAS DE SEGURIDAD Cascos, Lentes, Zapatos punta de acero, Uniforme, Mascarilla

3.2 ANTERIORES EMPRESAS DONDE LABORO (experiencia laboral)

FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA PUESTO TIEMPO

SUP SUB

IV. HISTORIA FAMILIAR

CONVIVIENTE CON UN HIJO, CASA PROPIA

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NO

VI. HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco alcohol y/o drogas)

PASEAR EN FAMILIA, NO FUMA, A VECES CONSUME ALCOHOL, NOCONSUME DROGAS

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NO
AV SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716
#719718 ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y
CONSULTAS MEDICAS
VIII. EXAMEN MENTAL:
PTJE NOMBRE
8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS INVENTARIO MILLON DE ESTILOS
DE PERSONALIDAD

PRESENTACION ADECUADA X INADECUADO ESCALA DE MOTIVACIONES

PSICOSOCIALES - MPS
POSTURA ERGUIDA X ENCORVADA
LURIA - DNA DIAGNOSTICO

DISCURSO RITMO LENTO RAPIDO FLUIDO X NEUROPSICOLOGICO DE

ADULTOS

TONO BAJO MODERADO X ALTO ESCALA DE APRECIACION

DEL ESTRÉS - EAE
ARTICULACION: CON DIFICULTAD SIN DIFICULTAD X INVENTARIO DE BORNOUT
DE MASHLACH CLIMA LABORAL
ORIENTACION TIEMPO ORIENTADO X DESORIENTADO
BATERIA DE CONDUCTORES
ESPACIO ORIENTADO X DESORIENTADO
WAIS
PERSONA ORIENTADO X DESORIENTADO
TES DE BENTON

TES BENDER
8.2 PROCESOS COGNITIVOS
LUCIDO, ATENTO LUCIDO
INVENTARIO DE LA
PENSAMIENTO ADECUADA ANSIEDAD ZUNG
PERSEPCION ADECUADA
INVENTARIO DE LA
MEMORIA CONSERVADA DEPRESION ZUNG

INTELIGENCIA:
PROMED.
MUY SUPERIOR SUPERIOR NORMAL NORMAL X ESCALA DE LA
MEMORIA WECHLER
PROMEDIO: PROMED. NOR N.TORPE FRONTERIZO RM LEVE RM

MODERADO: RM SEVERO RM PROFUNDO

APETITO NORMAL
SUEÑO NORMAL 8 HORAS
PERSONALIDAD ADECUADA
AFECTIVIDAD CONDUCTA SEXUAL SIN CONFLICTOS

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA A LA FECHA NO DENOTA DETERIORO COGNITIVO

AREA EMOCIONAL A LA FECHA NO DENOTA ALTERACIONES EN SUS EMOCIONES

AV SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716
#719718 ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y
CONSULTAS MEDICAS

INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL

Nº DE INFORME Nº HC
I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO

EDAD 59 FECHA DE NACIMIENTO 22-04-1964

GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria completa LUGAR DE NACIMIENTO Calleria – Coronel Portillo -

Ucayali

PUESTO DE TRABAJO SUPERVISOR 05/04/2024

EMPRESA DONDE LABORA DSA GENERAL SERVICES E.I.R.L FECHA DE EVALUACION

II. MOTIVO DE LA EVALUACION
PREOCUPACIONAL

III. OBSERVACION DE CONDUCTAS

- PRESENTACION ADECUADA X INADECUADA

- POSTURA ERGUIDA X ENCORVADA

- DISCURSO RITMO LENTO RAPIDO FLUIDO X

TONO BAJO MODERADO ALTO ARTICULACION: CON

DIFICULTAD SIN DIFICULTAD X

- ORIENTACION TIEMPO ORIENTADO X DESORIENTADO

ESPACIO: ORIENTADO X DESORIENTADO

PERSONA: ORIENTADO X DESORIENTADO

IV. RESULTADO DE LA EVALUACION
- NIVEL INTELECTUAL Normal Promedio
- COORDINACION VISOMOTRIZ CONSERVADA
- NIVEL DE MEMORIA CONSERVADA
- PERSONALIDAD ADECUADA
- AFECTIVIDAD SIN CONFLICTOS
V. CONCLUCIONES

AREA COGNITIVA A LA FECHA NO DENOTA DETERIORO COGNITIVO

AREA EMOCIONAL A LA FECHA NO DENOTA ALTERACIONES EN SUS EMOCIONES

VI. RECOMENDACIONES

AV SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715
#719716 #719718 ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO
QUIRURGICO GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS,
DENSITOMETRIA OFTALMOLOGIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO
VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

APELLIDOS Y NOMBRES:OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO

Fecha: 05/05/2024

A continuación, se le presentan 23 preguntas para saber cómo se ha sentido Ud. en estas 2 últimas
semanas". Cada una de las Preguntas tiene 2 alternativas de respuestas "SI" o "NO" debiendo marcar
con una X en la respuesta SI de ser afirmativa la pregunta para usted y en NO de ser negativa la pregunta
para usted.

Es importante que intente contestar TODAS las preguntas.

1.- ¿Se ha sentido constantemente nervioso o en tensión? SI 🞨NO
2.- ¿Ha estado muy preocupado por algo? SI 🞨NO
3.- ¿Se ha sentido irritable? SI 🞨NO
4.- ¿Ha tenido dificultad para relajarse? SI 🞨NO
5.- ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño? SI 🞨NO
6.- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? SI 🞨NO
7.- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
hormigueros, mareos, sudores, diarrea?
SI
🞨NO
8.- ¿Ha estado preocupado por su salud? SI 🞨NO
9.- ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para
quedarse dormido?
SI
🞨NO
10.- ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada? SI
🞨NO
11.- ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que la cabeza le
va a estallar?
SI
🞨NO
12.- ¿Ha sentido que está desempeñando un papel útil en la vida? 🞨SI NO
13.- ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? 🞨SI NO
14.- ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? 🞨SI NO
15.- ¿Se ha sentido con poca energía? SI 🞨NO
16.- ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? SI 🞨NO
17.- ¿Ha perdido la confianza en si mismo? SI 🞨NO
18.- ¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada? SI 🞨NO
19.- ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? SI 🞨NO
20.- ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SI 🞨NO
21.- ¿Ha estado viviendo la vida totalmente sin esperanza? SI 🞨NO
22.- ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la vivirse? SI 🞨NO
23.- ¿Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo? SI 🞨NO
 Ingresado : 05/04/2024 a. m.
08:27

Recepcionado :
Paciente OZAMBELA PANDURO VICTOR . a.m.
EMILIO Impreso : 05/04/2024
: Sexo : 11:05 00115868
MASCULINO
Cliente : Edad : 59 a. Doc.Ident :
DSA SERVICES GENERAL E.I.R.L
Médico : Num.Orden : 44162

Sede : CENTRAL

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

GLUCOSA BASAL
88.00 mg/dL ENZIM. COLOR.
70 -
GRUPO SANGUINEO - FACTOR RH 110

GRUPO
O LANDSTEINER
SANGUINEO
POSITIV
FACTOR RH
O
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA 14.0 g/dL 13.0 - 18.0 LAURIL SULFATO
SÓDICO-
HEMOGLO
B
HEMATOCRITO 42.1 % 38 - 54 ALT. PULSO
ACUM
RECUENTO CELULAR
LEUCOCITO 4.43 10e3/uL 4.00 - 10.00 CIT. DE FLUJO
HEMATIES 4.54 10e6/uL 4.20 - 5.5 CIT. DE FLUJO
PLAQUETAS 206.0 10e3/uL 150 - 450 CIT. DE FLUJO
0
CONSTANTES
CORPUSCULARES
VCM 92.8 fL 80 - 100
HCM 30.9 pg 26 - 34
CCMH 33.3 g/dL 31 - 37
RDW-SD 44.1 fL 37 - 54
RDW-CV 13.40 % 11 - 16
VPM 9.1 fL 9.0 - 13.0
FORMULA DIFERENCIAL %
NEUTROFILOS 42.1 % 55.0 - 75.0
LINFOCITOS 45.7 % 25.0 - 45.0
MONOCITOS 6.0 % 0 - 10
EOSINOFILOS 6.2 % 0-6
BASOFILOS 0.0 % 0 - 1.2

Blgo.Washington Ortiz Uribe

Analisis Clinicos y Biologicos
 Ingresado : 05/04/2024 a. m.
07:27

Recepcionado :
Paciente OZAMBELA PANDURO VICTOR EMILIO . s.m.
Impreso : 05/04/2024
: Sexo : MASCULINO 11:05 00115868

Cliente : DSA GENERAL SERVICES E.I.R.L Edad : 59 a. Doc.Ident :

Médico : Num.Orden : 44162

Sede : CENTRAL

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

ORINA COMPLETA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR
AMARILLO
ASPECT
TRANSPARENT
O
E
EXAMEN BIOQUIMICO
TIRA REACTIVA
DENSIDA
1.025 1.001 -
D PH 1.035
GLUCOSA 6.0 5-6
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
CUERPOS NEGATIVO NEGATIVO
CETONICOS NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITO
1-6 cel/ MENOR 6 MICROSCOPIA
S CEL/CAMPO
0-3 campo
HEMATIES MENOR 3
cel/camp
CEL/CAMPO
o
CELULAS ESCASOS NO SE
OBSERVAN
LEVADURA DIRECTO
S NO SE OBSERVAN NO SE
OBSERVAN
CILINDROS
NO SE OBSERVAN NO SE
CRISTALES OBSERVAN
FILAMENTO NO SE OBSERVAN NO SE
MUCOIDES OBSERVAN
GERMENES NO SE OBSERVAN
PARASITOS NO SE OBSERVAN NO SE
OBSERVAN
NO SE OBSERVAN NO SE
OBSERVAN
 ELECTROCARDIOGRAMA

Last : Ozambela Panduro 05-Abr-2024 08:12:55

First : Victor Emilio
ID : 00116858 Frec Ventr 60 LPM
DOB : 00115868 Int PR 137 ms
Age : 59años Our QRS 98 ms
Sex : Masc QT/QTC 404/385 ms
Ejes P-R-T 59 41 39

DIAGNOSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.