ANEXOS
ANEXO 1: Formato para historia clínica
HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA (formato sugerido)
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: _____ años _____ meses
Sexo:
Nivel de instrucción:
Institución educativa:
Lugar de Origen:
Domicilio:
Religión: Grupo sanguíneo:
Fecha de evaluación:
Familiar responsable: (nombre)
Parentesco del familiar responsable:
Evaluador:
Interrogatorio: (directo o indirecto)
Lateralidad:
II. MOTIVO DE CONSULTA
Se indican las razones por las cuales el paciente llega al Servicio de Neuropsicología.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Se refiere al motivo de la entrevista. Se describe puntualmente la enfermedad que se cree que padece el
paciente o las confirmaciones a través de los diagnósticos anteriores en otras consultas y tratamientos.
Se anota en forma cronológica y ordenada el inicio, evolución y momento actual.
Se pone especial interés en la vivencia del problema por el sujeto y las interacciones con su medio. No debe
omitirse ningún detalle.
IV. REPERCUSIONES
Enfatizar en el estudio de las consecuencias generadas y su influencia sobre la sintomatología en relación a
áreas conyugal, familiar, social, económica y cultural
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V. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Heredo-Familiares
Se relacionan con abuelos, padres, hermanos y demás consanguíneos. Se destacan las afecciones
conductuales y psiquiátricas, alcohólicas y toxicomanías, tanto como la ocurrencia de trastornos
mentales entre los miembros de la familia.
Es importante porque describe las condiciones particulares y familiares en las que nació el sujeto, por
lo que es aconsejable incluir un relato de la dinámica familiar.
b. Antecedentes personales no patológicos
▪ Hábitos higiénicos y alimenticios
Se investigan los hábitos higiénicos y dietéticos entre los que se incluyen la habitación, número
de personas que la habitan, servicios interdomiciliarios, urbanización y saneamiento ambiental;
higiene personal y alimentación.
Se indica también si el menor consume algún medicamento de forma periódica y las razones de
la prescripción.
c. Antecedentes personales patológicos
Se indaga sobre las enfermedades que ha padecido desde su nacimiento hasta el momento actual, y
otras que directa o indirectamente podrían relacionarse con su problemática.
Se pone especial atención a etapas evolutivas como:
▪ Desarrollo temprano (curso del embarazo, peso, complicaciones pre y postnatales, puntuación
en test de APGAR).
- Embarazo
Se detalla cómo ha sido el embarazo a través de la madre o de familiares cercanos al
paciente. Se toma en cuenta el estado emocional de la madre en ese tiempo.
- Parto
Se detalla completamente cómo ha sido el parto a través de la madre o de un familiar
cercano. Se obtiene el resultado de su test de APGAR.
▪ Desarrollo psicomotriz
Se reconocen las etapas que ha tenido el paciente, de manera que se pueda establecer la
normalidad o no del desarrollo de esta área.
▪ Conducta durante la primera infancia (dificultades de sueño, tics, fobias, enuresis, conducta
delictiva, etc.)
▪ Etapa escolar (inicio y término de estudios, tipo de escuela, problemas de aprendizaje,
actitudes con compañeros).
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ANEXO 2: Formato para el informe de resultados del test
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos:
Edad: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Grado de instrucción:
Vive con:
Apoderado:
Dirección:
Fecha en la que se realiza:
Examinador(a):
II. MOTIVO DE CONSULTA
Se indican las razones por las cuales el paciente llega al Servicio de Neuropsicología.
III. PRUEBAS APLICADAS
Se enumeran las pruebas aplicadas con sus nombres completos
IV. DESCRIPCIÓN GENERAL
4.1. Apariencia
4.2. Comportamiento y actitud psicomotora
4.3. Actitud hacia el examinador
V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
VI. RECOMENDACIONES
VII.ANEXOS
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