ca CLINICA

SSOS"A
SERVIclos DE SALUD OCUPACIONAL SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE S.A.C.

DECLARACION JURADA DE CONSENTIMIENTO DE ENTREGA Y CUSTODIA

DE HISTORIA CLiNICA

J IL,c`uJ •QuP fl rto

identificado con DNl/CE/Pasaporte N°, Tfi;isYd) domiciliado en

D^CJl~dr 1 ftz_ l-T6 9 declaro aceptar
se me realice el Examen Medico Ocupacional y cloy fe de que la informaci6n brindada a la
CLINICA SSOSMA S.A.C. es veridica.

Ademas cloy mi consentimiento para que la CLINICA SSOSMA S.A.C. entregue mi historia
clinica de mi Examen al M6dlco Ocupacional a la Empresa:
/A|'J74lf '(' para su informaci6n
y custodia.

r:rmtodke,J|de // d/f!^rprf2J2di

CONSENTIMIENTO ESCRITO PARA EL USO DE FIRMA DIGITALIZADA

Asi mismo autorizo a la CLINICA SSOSMA S.A.C., el uso de mi firma digitalizada y

hz?dde'g&.e:::u2S:V#n;edopyafreaq|ae,:in,::::L°anc,:ner::ef:::epsorT:dp'::ssonrae:I:Z;edr::,c:I
 CLINICA
CH SSOSMA
SERVICI0S DE SALUD 0CUPAcloNAL SEGURIDA0 Y MEDlo AMBIENTE S.A.C.

H|sTORIA CLINICA N° I H +` 8 }' .3 FEBH# /i/ -.,,- 7'..

cs. \I |l(4rJJc+/a ^rouo^ con ....,..,,,...,. aflos de edad y fecha

denactmiento...9.i.T#..-.-.7.:{€?.idenfficadoconDNIN°......¥.#.?f..y.{.?.domidliadoen „rl€t;Jc
6Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionados a continuacl6n?

1 . Enfemedades respiratorias (Difioultad pare respirar, asma, otras)

2. Enfemedados cardiova§oularos que causen palpitacjones. dolor de pocho. HTA

3. Enfermedades digestivas (Ulceras, gastiitis)

4. Enfemedades endocrinol6gicas (diabetes, hipehiroidismo, hipotiroidismo)

5. Torceduras, fractures, luxacjones en los tlmamos 90 dlas

6. Enfemedades oftalmol6gicas que disminuyen la visj6n, ceguo

7. Enfermedades neurol6gicas (Epilep§ia, parkinson, meningitis, malfomaciones arteriovenosas,

perdida de conciencia, desmayos)

8. Enfermedades musccesqueleticas (Iumbalgia, tendinitis, dolores musoulares, hernias do ndclco pulposo) ,..„„

9. Enfermedades psiquiatricas

10. Cirugfas (los dltimos 90 dlas

11. Alcoholemia o consumo de drogas

12. Uso de medicamentos actualmente

De§criba los medicamento

13. Reacciones al6rgica

14. Otras enfermedade

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ADIcloNALES REFERIDOS POR EL PACIENTE

Declaro bajo juramento quo la informaci6n consignada en el presente documento es correcta y completa, me hago responsable
si he falseado u ocultado la verdad liberando la responsabilidad, asimismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva
que pueda influir o alterar esta informaci6n.

Firma del Trabajador

DNl del Trabajador

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Nody y Ape un.ELQ=_V_,l!iAV€vO ~an«rfu

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 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO PRE OCUPACIONAL

CÓDIGO 1- 100,461

FECHA: 14/11/2024

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

NOMBRE Y APELLIDOS VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 47875463 EDAD 31 Años GÉNERO XM F

PUESTO AL QUE POSTULA (solo preocupacional) ESPECIALISTA EN SSOMA

OCUPACIÓN ACTUAL O ULTIMA OCUPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA 42883 GRUPO Y FACTOR: O Positivo

CONCLUSIONES
PERSONA EN CONDICIONES DE SALUD ACEPTABLES PARA EJERCER EL PUESTO PARA EL CUAL FUE EVALUADO

APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCIÓN
(para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RECOMENDACIONES

(para el puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES

1. DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS.

2. DIETA HIPOCALÓRICA, CONTROL LIPIDICO MENSUAL. CONTROL PERIÓDICO POR ENDOCRINOLOGIA.

AUDIOMETRÍA X RAYOS X CON INFORME OIT X EXAMEN OFTALMOLOGICO X

FICHA DE EVALUACION OSTEOMUSCULAR X EXAMEN PSICOLOGICO X MUSCULO ESQUELÉTICO X
RADIOGRAFIA DE TORAX POSTERO ANTERIOR X COLESTEROL TOTAL X EXAMEN COMPLETO DE ORINA X
GLUCOSA X GRUPO Y FACTOR RH X HEMOGRAMA COMPLETO X
TRIGLICÉRIDOS X

MC Roger M. Pereda Flores Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega

Neumólogo - Mg Salud Ocupacional MEDICO OCUPACIONAL
Médico Ocupacional- CMP 27547 - RNE. CMP 94433 CAOHC ID 514954
035236

Médico: MONCADA VEGA, GREGORIA GLADYS

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO OCUPACIONAL SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO AUDITOR

VIGENCIA Desde el 14/11/2024 Hasta el 14/11/2025

 Page 1 of 1
14/11/2024
18:38:17
Atención N° 100461
INFORME EXAMEN MÉDICO
Nombre VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
Edad: 31
Puesto: ESPECIALISTA EN SSOMA
Fecha de evaluación: 14/11/2024 Tipo Examen: PRE OCUPACIONAL
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Se presenta el informe médico del examen médico ocupacional del trabajador en referencia.

Registros Basales:
Presión Arterial: 120 / 70 mmHg. Frec. Cardiaca: 63 lpm Peso: 83 Kg Talla: 169 cm IMC: 29.20 Kg./m2

Exámenes auxiliares
- Musculoesquelético: OSTEOMUSCULARMENTE SANO
- Audiometria Derecha: NORMAL
- Audiometria Izquierda: NORMAL
- Evaluación oftalmológica EMETROPE
- Rx Tórax: TÓRAX DENTRO DE LÍMITES RADIOGRÁFICOS NORMALES
- RX Clasificación OIT: 0/0
- Examen Psicologico: APTO

Exámenes de Laboratorio
- Grupo y Factor: O Positivo
- Hemograma : Normal
- Hemoglobina : 14.1 g/dl 12.0 - 16.0 MUJERES
13.0 - 18.0 VARONES
- Glucosa: 99 mg/dl 70 - 110

- Colesterol Total: 149 mg/dl Valor deseable < 200

Valor lìmite 200 - 239
Valor elevado > 240
- Trigliceridos : 165 mg/dl Valor deseable < 160
Valor lìmite 150 - 200
Valor elevado > 300
- Examén completo de orina : Normal.

Diagnósticos del examen médico ocupacional

CIE 10 DIAGNÓSTICO

- E66.0 SOBREPESO
- E78.1 HIPERTRIGLICERIDEMIA PURA

Recomendaciones
DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS.
DIETA HIPOCALÓRICA, CONTROL LIPIDICO MENSUAL. CONTROL PERIÓDICO POR ENDOCRINOLOGIA.

Vigencia Desde el 14/11/2024 Hasta el 14/11/2025

Apellidos y nombres: VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
Doc. Identidad: 47875463

Firma del Trabajador MC Roger M. Pereda Flores Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega
Neumólogo - Mg Salud Ocupacional MEDICO OCUPACIONAL
Médico Ocupacional- CMP 27547 - RNE. 035236 CMP 94433 CAOHC ID 514954
 Nro. Atencion: 1 - 100,461
Pagina: 1 de 2
14/11/2024
Ficha Evaluación Osteomuscular 18:38:24

Nombre VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS DNI 47875463

Cargo ESPECIALISTA EN SSOMA Edad 31

Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Fecha 14/11/2024

Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL
EXPLORACIÓN CLINICA ESPECÍFICA
PALPACIÓN ABDOMINAL
1.Palpación abdominal : Exploración de agujeros inguinales y crurales.
Eventraciones posquirúrgicas, integridad de la pared abdominal.
Palpación de la musculatura de los rectos anteriores del abdomen.
2.Exploracion muscular: La integridad de la musculatura del bíceps

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS
ANT-POST
NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

CERVICAL X
DORSAL X
LUMBAR X
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

EJE LATERAL CONCAVIDAD CONCAVIDAD

NORMAL
DERECHA IZQUIERDA
DORSAL X
LUMBAR X
CERVICAL X
MOVILIDAD -DOLOR

Laterizacion
Rotación
Columna Irradiacion
Flexion Extension
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Cervical: Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal

Lumbar: Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal

Dorsal: Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

EXPLORACION +/-

Leseague Dch. Normal

Izq. Normal

Schover Normal

PALPACIÓN: Apofisis espinosas

Contractura muscular
dolorosas

Columna cervical Normal Normal

Columna dorsal Normal Normal

Columna lumbar Normal Normal
 Nro. Atencion: 1 - 100,461
Pagina: 2 de 2

Ficha Evaluación Osteomuscular

Nombre VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS DNI 47875463
Cargo ESPECIALISTA EN SSOMA Edad 31
Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Fecha 14/11/2024
Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rot Rot. Irrad Alt. masa

ARTICULACIÓN Abducc. Flexion Extensión
Ext. Int. Muscular

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Hombro
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Codo
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Muñeca
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Cadera
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Rodilla
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tobillo
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Mano
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES
EXPLORACION +/-
Dch. Normal
Test de Phalen Izq. Normal
Dch. Normal
Test de Tinel Izq. Normal
Dch. Normal
Pie Izq. Normal
Observaciones:

Recomendaciones:
CONTROL PERIODICO
Conclusion: OSTEOMUSCULARMENTE SANO

Dra. Karla graciela Morales Suarez

Firma del Paciente Huella dactilar MEDICO- EVALUADOR
CMP-102204
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO JHON DENNIS FECHA DE EXÁMEN : 14/11/2024
EMPRESA ESPECIALIZADA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO : ESPECIALISTA EN SSOMA

Aptitud de espalda Excelente : 1 Bueno : 2 Regular : 3 Malo : 4 Ptos. * Observaciones :

Flexiblidad /
Fuerza 2 NINGUNA
ABDOMEN

CADERA
2

MUSLO 2

ABDOMEN
LATERAL 2

Total 8
Dolor con resistencia
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. * ( SI )

Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1

Adducción de hombro 1
(Normal 0º - 80º)

Rotación externa 1
(Normal 0º - 90º)

Rotación externa
1
de hombro interna

Observaciones: Total 4
NINGUNA
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

Dra. Karla graciela Morales Suarez

MEDICO- EVALUADOR
Firma del Paciente Huella dactilar CMP-102204
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
 FICHA AUDIOLOGICA
MARCA : INVENTIS
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
AUDIÓMETRO : MODELO : EN 60645 -1:2001
CALIBRACION: 28/05/2024
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL X PERIÓDICA DNI : F.NACIMIENTO :
EXAMEN : 14/11/2024 EXAMEN : 47875463 07/08/1993
RETIRO OTROS

31 FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

EDAD : SEXO : M EMPRESA :

OCUPACIÓN : ESPECIALISTA EN SSOMA AÑOS DE TRABAJO 2 años TIEMPO DE EXPOSICIÓN 4 hrs

EXPUESTO A RUIDO: TOTAL PONDERADO 8h /d :

USO DE PROTECTORES APRECIACIÓN DEL RUIDO MUY RUIDO X RUIDO NO

TAPONES : X OREJERAS:
AUDITIVOS : RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminución de la audición

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
labora en obras de construccion
Exposición laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototóxicos X
Cirugias X
Otoscopía O.D. NORMAL O.I. NORMAL
Timpano O.D. NORMAL O.I. NORMAL
CAE O.D. NORMAL O.I. NORMAL
AUDIOGRAMA

RINNE WEBER
O.D. O.I. O.D. O.I.
512 Hz 512 Hz
+ +
PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

-----------------------------------------------
Lic. Kaithmarley Daphner Miranda Paz -----------------------------------------------
LICENCIADA EN ENFERMERIA Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega
CEP: 82103 - CAOHC ID: 519636 MEDICO OCUPACIONAL
SELLO Y FIRMA
CMP 94433 CAOHC ID 514954
SELLO Y FIRMA
CONCLUSIONES :

O.D. : NORMAL
O.I. : NORMAL
 1 - 100461

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
DOC. IDEN.: 47875463 FECHA : 14/11/2024
NOMBRES: JHON DENNIS VILLANUEVA NAVARRO CONDUCTOR VEHÍCULO :
EDAD: 31 años USA LENTES : TIPO :
PUESTO: ESPECIALISTA EN SSOMA
EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma ( ) Catarata ( ) Retino.Diabética ( ) Pterigión ( ) Ametropía ( ) Daltonismo ( )
Cirugías ( ) Otros: ( )

ANTECEDENTES SISTEMICOS:
HTA ( ) DM ( ) Dislipidemias ( ) Enf. Tiroides ( ) Otros ( )

AGUDEZA VISUAL: De Lejos S/C De Lejos C/C A.E De Cerca S/C De Cerca C/C
Ojo Derecho : 20/25 0.50
Ojo Izquierdo : 20/20 0.50
AV Binocular : 20/20 0.50
REFRACCIÓN:

De Lejos NO APLICA De Cerca NO APLICA

Sph Cyl Eje A.V DIP Sph Cyl Eje A.V DIP
O.Derecho O.Derecho
O.Izquierdo O.Izquierdo

VISIÓN DE COLORES: (T. Ishihara)

Ojo Derecho : NORMAL
Ojo Izquierdo : NORMAL

TEST DE ESTEREOPSIS (RANDOT ESTEREOTEST)

Test de Mosca: NORMAL
Test de Círculo: 8 - 50 sec.
Test de Animales: No aplica
MOVIMIENTO OCULARES Y TROPIAS:
NORMAL

EXAMEN SEGMENTO ANTERIOR: OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Párpados : NORMAL NORMAL
Conjuntiva : NORMAL NORMAL
Córnea : NORMAL NORMAL
Cámara Anterior : NORMAL NORMAL
Iris : NORMAL NORMAL
Cristalino : NORMAL NORMAL

PRESIÓN INTRAOCULAR:
Ojo Derecho : mmHg Ojo Izquierdo : mmHg NO CORRESPONDE

FONDO DE OJO DIRECTO:

Ojo Derecho :
Ojo Izquierdo :
DIAGNÓSTICO
EMETROPE

PLAN (Recomendaciones):

CONTROL PERIODICO

Fiorella Lizzeth Guevara Poma

MEDICO CIRUJANO
CMP 094489
 INFORME RADIOGRAFICO DE TORAX

NOMBRE VILLANUEVA NAVARRO JHON DENNIS

SEXO M EDAD 31

FECHA 14/11/2024

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

CARGO ESPECIALISTA EN SSOMA

EVALUACIÓN:

Radiotransparencia pulmonar conservada, no se aprecian imagenes sugestivas de

lesion parenquimal.
Trama broncovascular de aspecto habitual, no se apresia congestion.
Mediastino superior no muestra ensanchamientos.
Angulos costos y cardiofrenicos libres.
Parrilla costal con densidad adecuada.
Indice cardiotoracico dentro de los valores normales(menor de 0.50)

HALLAZGOS
Pulmones de aspecto habitual para la edad.
Silueta cardiaca conservada.

CONCLUSIONES:

Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

Atentamente,

Dr. Roger M. Pereda Flores

NEUMÓLOGO
CMP 27547 - RNE. 035236
 FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGIA OIT

epul_simb_comentario epul_comentarios

PLACA N° 47875463 HCL 42883 LECTOR PEREDA FLORES, ROGER MARIO

NOMBRES VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS EDAD 31 años

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
FECHA DE 14/11/2024 FECHA DE 14/11/2024
LECTURA día mes año RADIOGRAFÍA día mes año
1 Buena: Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I.- CALIDAD 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
RADIOGRÀFICA
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptabl 4 Inspiración insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III Anormalidades Pleurales)

2.1 Zonas Afectadas: 2.2 Profusión (opacidades pequeñas)(escala 2.3 Formas y Tamaños:
2.4 Opacidades Grandes:
(marque TODAS las zonas de 12 puntos) (Consulte las radiografías (Consulte las radiografías estándar,se
(Marque 0 si no hay ninguna
afectadas) estándar-marque la subcategoría de profusión) requieren dos símbolos;marque un
o marque A,B o C)
primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- X

0/0 0/1 Primaria Secundaria
XO
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
II. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO
3.1 Placas Pleurales(0=Ninguna, D=Hemitórax Derecho, I=Hemitórax Izquierdo) ×
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido: 3 mm)
Sitio Calcificación
(marque las casillas (marque) < 1/4 de la pared lateral del tòrax De 3 o 5 mm
1 A
adecuadas)
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax B De 5 o 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax C Mayor a 10 mm

Pared
torácica de
×
0 D I ×0 D I O D O I D I

perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0× D I 0 D I
Diafragma ×
0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) ×
0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico O D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna; D=Hemitórax Derecho; I=>Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil ×O D I ×O D I O D O I D I
De Frente ×O D I ×O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada,si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

Dr. Roger M. Pereda Flores

NEUMÓLOGO
CMP 27547 - RNE. 035236
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : VILLANUEVA NAVARRO,JHON DENNIS Edad : 31 años Sexo : M

Fecha : 14/11/2024 Dni : 47875463
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Cargo : ESPECIALISTA EN SSOMA Tipo de exámen : PRE OCUPACIONAL

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

GRUPO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO
OBSERVACIONES

GLUCOSA
GLUCOSA 99.00 mg/dl 70 - 110

COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL 149.00 mg/dl Valor deseable < 200
Valor lìmite 200 - 239
Valor elevado > 240

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR AMARILLO
ASPECTO DE ORINA TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.030 . 1.005 - 1.030
PH EN ORINA ACIDO
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
LEUCOCITOS 0 - 2 POR CAMPO
HEMATIES EN ORINA 0 - 1 POR CAMPO
CELULAS EPITELIALES ESCASOS
GERMENES NO SE OBSERVAN
CRISTALES
OTROS
ORINA COMPLETA NORMAL
OBSERVACIONES

LIC. SÁNCHEZ ZAMUDIO ROBERT LOUIS

TECNÓLOGO MÉDICO
CTMP 18021
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : VILLANUEVA NAVARRO,JHON DENNIS Edad : 31 años Sexo : M

Fecha : 14/11/2024 Dni : 47875463
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Cargo : ESPECIALISTA EN SSOMA Tipo de exámen : PRE OCUPACIONAL

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

HEMOGRAMA COMPLETO
GLOBULOS BLANCOS 10.00 10 ^ 3 /uL 4.80 - 10.00
ABASTONADOS 3 % 3-5
SEGMENTADOS 67 % 50 - 70
EOSINOFILOS % 2 % 1-4
BASOFILOS % 0 % 0-2
MONOCITOS % 3 % 3.0 - 10.0
LINFOCITOS % 25 % 20.0 - 50.0
MONONUCLEARES 0.00 % 0-8
GLOBULOS ROJOS 4.69 10 ^ 6 /uL 3.80 - 5.50
HEMOGLOBINA 14.10 g/dl 12.0 - 16.0 MUJERES
13.0 - 18.0 VARONES
HEMATOCRITO 42.00 % 38.0 - 44.0 MUJERES
40.0 - 50.0 VARONES
MCV 87.60 fL 82 - 98
MCH 30.00 pg 27 - 33
MCHC 34.20 g/dl 32 - 36
RDW-SD 38.20 fL 35.0 - 56.0
RDW-CV 13.20 % 10.0 - 15.0
RECUENTO TOTAL DE PLAQUETAS 313.00 10 ^ 3 /uL 150 - 450
VDM 8.00 fL 7.0 - 11.0
PDW 14.00 % 10.0 - 18.0
PCT 0.30 % 0.100 - 0.500
P-LCR 25.00 % 13.0 - 43.0
OBSERVACIONES
HEMOGRAMA NORMAL

TRIGLICÉRIDOS
TRIGLICÉRIDOS 165.00 mg/dl Valor deseable < 160
Valor lìmite 150 - 200
Valor elevado > 300

LIC. SÁNCHEZ ZAMUDIO ROBERT LOUIS

TECNÓLOGO MÉDICO
CTMP 18021
 INFORME PSICOLÓGICO

Nro. Inf 100461 N°: 47875463

I.- DATOS
GENERALES: VILLANUEVA NAVARRO JHON DENNIS
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento: 08/07/1993
Edad 31 Lugar de Nacimiento: PERU/ANCASH/SANTA/CHIMBOTE
Grado de Instrucción: ESPECIALIZACIÓN COMPLET Lugar de Residencia UPIS LOS JARDINES E-34
Puesto de Trabajo: ESPECIALISTA EN SSOMA
FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
14/11/2024
Empresa donde labora:
Fecha de Evaluación: Día Mes Año
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.

III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )

IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO
:
* Coordinación Visomotriz MODERADO
* Nivel de: Memoria Corto plazo ( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )
:
* Personalidad Tendencia a la extroversión.
:
* Afectividad Estable.
:
V.CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:
En el área de personalidad: Los resultados del Inventario de Personalidad de Eysenck sugieren que el paciente es una persona extrovertida, con una alta
estabilidad emocional y una tendencia a comportarse de manera honesta durante la evaluación. Tiene una personalidad sociable, confiada y capaz de manejar
situaciones de estrés con calma.

Área Emocional:
En el área emocional, se observa que el evaluado es capaz de comprender y conectarse emocionalmente con los demás, mostrando sensibilidad hacia sus
necesidades y experiencias, y ofreciendo apoyo y consuelo cuando es necesario.

VI.- RECOMENDACIONES:
- Aprende a decir "no" cuando sea necesario. Establecer límites claros en tu vida personal y laboral te ayudará a evitar el agotamiento y el resentimiento. No es
necesario aceptar todas las responsabilidades que se te presenten si sientes que te sobrecargan.
- Prioriza actividades que te generen placer y satisfacción, como hobbies o intereses personales. Dedicar tiempo a lo que disfrutas mejora tu estado de ánimo
y te ayuda a desconectarte del estrés diario.
- Presta atención a cómo te hablas a ti mismo. Evita el diálogo interno negativo o autocrítico excesivo. En su lugar, fomenta una autoconversación positiva y
de apoyo, recordando tus fortalezas y habilidades.

VII.- RESULTADO: APTO

-----------------------------------------------
Alayo Ascoy Giovanny Rafael
PSICOLOGO
CPsP 58600
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
N° Ficha 47875463 Fecha de evaluación: 1 4 1 1 2 4
Día Mes Año
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
Edad : 31 años
Fecha de Nacimiento : 7/08/1993
Lugar de Nacimiento : PERU/ANCASH/SANTA/CHIMBOTE
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : ESPECIALIZACIÓN COMPLETA
Lugar de Residencia : UPIS LOS JARDINES E-34
Evaluación : Pre-Ocupacional: X Ocupacional: Post-Ocupacional:

II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL(POSTULA, TRABAJA O TRABAJÓ)
Nombre de la Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Actividad de la Empresa :
Área de trabajo : Tiempo Total Laborando:
Puesto : ESPECIALISTA EN SSOMA
Superficie( ) súbsuelo( )
Principales Riesgos:
No refiere.

Medidas de seguridad:
No refiere.

3.2.- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

Niega
FECHA EMPRESA ACTIVIDAD PUESTO TIEMPO
7/2,024 CONSORCIO JUBIL ESPECIALISTA AMBIENTAL 0 años 2 meses

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

Soltero
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:(durante el tiempo de trabajo)
No refiere.

VI.- HÁBITOS:(pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Pasa tiempo con la familia.

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

Ninguna.

VIII.- EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptj Pruebas Psicológicas
- Presentación : Adecuado( X ) inadecuado( ) 1 INVENTARIO DE PERSONALIDAD EYSENK
- Postura : Erguida( X ) Encorvada( ) 1 EXAMEN DE MINI MENTAL
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X ) 1 CUESTIONARIO DE INTELIGENCIA EMOCIOAL
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio Orientado( X ) Desorientado( )
Persona Orientado( X ) Desorientado( )
8.2. PROCESOS COGNITIVOS:
- Lúcido, atento: Selectivo y sostenido.
- Pensamiento: Racional.
- Percepción: Multisensorial.
- Memoria: Corto plazo( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )
- Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( X ) N.Torpe( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

- Apetito: Adecuado.
- Sueño: Ciclo REM adecuado.
- Personalidad: Tendencia a la extroversión.
- Afectividad: Estable.
- Conducta Sexual: Orientado a su rol de género.

IX.- DIAGNÓSTICO FINAL:

Área En el área de personalidad: Los resultados del Inventario de Personalidad de Eysenck sugieren que el paciente es una
Cognitiva: persona extrovertida, con una alta estabilidad emocional y una tendencia a comportarse de manera honesta durante la
evaluación. Tiene una personalidad sociable, confiada y capaz de manejar situaciones de estrés con calma.

Área En el área emocional, se observa que el evaluado es capaz de comprender y conectarse emocionalmente con los demás,
Emocional: mostrando sensibilidad hacia sus necesidades y experiencias, y ofreciendo apoyo y consuelo cuando es necesario.

X.- RESULTADO: APTO

-----------------------------------------------
Alayo Ascoy Giovanny Rafael
PSICOLOGO
CPsP 58600
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,461
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 1 de 4
HISTORIA CLINICA N° : 42883 FECHA : 14/11/2024
TIPO DE EVALUACION : PRE-OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN : DEPARTAMENTO ANCASH PROVINCIA SANTA DISTRITO : NUEVO CHIMBOTE
I. DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
ACTIVIDAD ECONOMICA : CONSTRUCCIÓN
LUGAR DE TRABAJO : CHIMBOTE
UBICACIÓN : DEPARTAMENTO : LIMA PROVINCIA : LIMA DISTRITO : SAN LUIS

PUESTO AL QUE POSTULA : ESPECIALISTA EN SSOMA

II.- FILIACION DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
FECHA DE NACIMIENTO : 7/08/1993
EDAD : 31 Años
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Carné de extranjeria , DNI , Pasaporte) : 47875463
DOMICILIO FISCAL : UPIS LOS JARDINES E-34
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO: PERU/ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE

ESSALUD : -- EPS -- OTRO -- SCTR -- OTRO

CORREO ELECTRONICO : . TELEFONO : . / 978075424
ESTADO CIVIL : SOLTERO GRADO DE INSTRUCCIÓN : ESPECIALIZACIÓN COMPLETA
N° TOTAL DE HIJOS VIVOS : 0 N° DEDEPENDIENTES: --

IV.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergía Diabetes TBC Otros
Asma HTA ITS
Bronquitis Neoplasia Convulsiones
Quemaduras Intoxicaciones Hepatitis B NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES
Cirugías Tifoidea

HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA
TABACO NIEGA NIEGA NIEGA
DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA
MEDICAMENTOS NO

V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

PADRE: NINGUNA MADRE: NINGUNA

HERMANOS NINGUNA ESPOSO (A) NINGUNA

:HIJOS VIVOS : NO N° : 0 :HIJOS FALLECIDOS : NO N° 0
VI.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE OCUPACIÓN FECHA EXPOSICIÓN EPP
TRABAJO OCUPACIONAL
CONSORCIO JUBIL NINGUNO ESPECIALISTA AMBIENTAL 7/2,024 EPP COMPLETO
QUIMICAS

ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)

ENFERMEDAD , ACCIDENTE ASOCIADO AL TRABAJO AÑO DIAS DE
SI NO DESCANSO
Niega
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,461
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 2 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 47875463 FECHA : 14/11/2024

VI.- EVALUACION MEDICA

ANAMNESIS :
NO REIFERE MOLESTIAS

TALLA(m) : 1.69 mts. PESO (Kg.) : 83 Kg IMC : 29.20 Kg / m2 PERÍMETRO ABDOMINAL : 94.00
EXAMEN CLINICO : F. RESP. : 19 rpm F.CARD. : 63 lpm PA : 120 / 70 mm Hg TEMPERATURA : 36.8 ° c

OTROS : 94

ECTOSCOPIA Paciente en aparente buen estado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación.

ESTADO MENTAL Paciente lúcido; orientado en tiempo, espacio y persona.

EXAMEN FISICO
SIN
ORGANO O SISTEMA HALLAZGO
HALLAZGOS

X Normocrómica, normotérmica, con turgencia y elasticidad conservadas, no hay dolor a la palpación, no hay presencia de
PIEL lesiones.

X Cuero cabelludo sin humedad, de aspecto liso, sin lesiones. Cabello de buena implantación.
CABELLO

X Simétrico, orientación visual conservado, reflejo pupilar y consensual presentes.

AGUDEZA CON
O.D 20/25 O.I 20/20 CORRECTORES O.D NO APLICA O.I NO APLICA
OJOS Y ANEXOS VISUAL
OD O.D NORMAL
FONDO DE OJO : VISIÓN DE COLORES
OI O.I NORMAL

VISION DE Test de la 8 - 50 sec.

NORMAL Circulos Animales
PROFUNDIDAD : Mosca

X Pabellones auriculares simétricos, sin lesiones. Hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo de características
OIDOS
conservadas. Membrana timpánica íntegra, translúcida, no eritema.

X Central, simétrico, fosas nasales permeables. Mucosa nasal de coloración roja, sin secreciones.
NARIZ
Encías rosadas, sin signos de inflamación. Paladar duro y blando de color rosa, úvula en la línea media. Amigdalas sin signos inflamatorios.
BOCA X

X De coloración rosada, sin signos inflamatorios ni eritema.

FARINGE
X Cilíndrico, simétrico, movilidad conservada, ausencia de dolor a la palpación y a los movimientos. Tráquea en la línea media. No se
CUELLO evidencia distensión venosa yugular. Glándula tiroides no palpable.

APARATO X Respiración ritmica, amplitud conservada. Frémito vocal conservado en ambos hemitórax. No hay dolor, ni masas a la
RESPIRATORIO palpación. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
APARATO X Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de intensidad moderada. Ausencia de soplos. Ausencia de várices y circulación
CARDIOVASCULAR colateral.

X Abdomen simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación Ruidos hidroaéreos presentes de frecuencia e
APARATO DIGESTIVO
intensidad moderada.
APARATO PPL (-) y PRU (-) bilateral.
GENITOURINARIO

X Bipedestación conservada, movimientos posturales y de marcha sin alteraciones.

APARATO LOCOMOTOR

MARCHA X Bipedestación y deambulación sin dificultad. Equilibrio conservado. Romberg (-).

X Movilidad conservada. Curvaturas fisiológicas sin alteraciones.

COLUMNA

Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin limitación funcional.
MIEMBROS X
SUPERIORES

MIEMBROS X Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin
INFERIORES limitación funcional.

X No adenomegalias. Ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submandibulares, submentonianos y

SISTEMA LINFATICO cervicales anteriores no palpables.

X Lenguaje de expresión y compresión adecuadas. No afasia. No apraxia. No agnosia. Función sensitiva y motora
SISTEMA NERVIOSO conservada, ausencia de signos meníngeos.

X Ausente
HERNIA
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,461
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 3 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 47875463 FECHA : 14/11/2024

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

APTO
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO
- EOSINOFILOS %: 2 % (Valor Normal 0 - 0 %)
TRIGLICÉRIDOS
- Triglicéridos: 165 mg/dl (Valor Normal 70 - 160 mg/dl)

X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
NORMAL BILATERAL

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

NO REALIZADO

XII. OTROS EXAMENES

Exámen Musculo Esquelético Sin alteración

XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional

P D R
1.

XIV. OTROS CIE 10

SOBREPESO P D
X R E66.0
1.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PURA P D
X R E78.1
2.

APTO CON APTO CON

APTO : X NO APTO :
RECOMENDACIONES RESTRICCIONES :
:
XV. Recomendaciones / Observaciones / Restricciones
1. DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS.
2. DIETA HIPOCALÓRICA, CONTROL LIPIDICO MENSUAL. CONTROL PERIÓDICO POR ENDOCRINOLOGIA.
RESTRICCIONES:
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,461
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 4 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 47875463 FECHA : 14/11/2024

Firma del Paciente Huella dactilar

Huella digital y firma del paciente

(con la cual declara que la información declarada es veraz)

Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega

MEDICO OCUPACIONAL
CMP 94433 CAOHC ID 514954

Nombre, firma y sello del medico evaluador

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : VILLANUEVA NAVARRO, JHON DENNIS Documento : 47875463 Fecha de Nacimiento: 7/08/1993 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : PERU/ANCASH/SANTA/CHIMBOTE Ocupación : ESPECIALISTA EN SSOMA

Uso EPP
Fecha Altitud de labor Actividad de la Area de Tiempo de trabajo Peligros/Agentes
Empresa Ocupación
Inicio msnm Empresa Trabajo Ocupacionales
Subsuelo Superficie Tipo EPP
15/07/2024 Consorcio jubil NINGUNO Ninguno Especialista ambiental 0 años 2 meses QUIMICAS
POLVOS INORGANICOS, EPP COMPLETO

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 14/11/2024 Firma del Trabajador: Mc. Mg Gregoria Gladys

Moncada Vega
MEDICO OCUPACIONAL
CMP 94433 CAOHC ID 514954
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 10579791 EDAD 56 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 20642

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO COORDINADOR
CONCLUSIONES
1 SOBREPESO
2 PRESBICIA
3 DISLIPIDEMIA MIXTA

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE,
REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. CONTROL MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO
APTO CON RESTRICCION
X
(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES PARA
LECTO- ESCRITURA.

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 05/10/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO
DOCUMENTO DE 10579791 EDAD 56 años
HISTORIA CLÍNICA 20642
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO COORDINADOR

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR
ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. CONTROL MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO
APTO CON RESTRICCION
X
(para el puesto en el trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES PARA LECTO-
ESCRITURA.

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 05/10/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

PRE-OCUPACIONAL

Chimbote, 05 octubre 2024

Yo SEGUNDO MERARDO SUAREZ BARBOZA identificado con DNI N° 10579791 con cargo
COORDINADOR certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos
ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 05/10/2024 H/C: 20642 Nro.Ficha: 35610
Apellidos y Nombre: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO SEXO: M
Edad: 56 años DNI: 10579791 PUESTO: COORDINADOR

Tipo X Pre Ocupacional Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
EXAMEN MUSCULOESQUELETICO CONSERVADO
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO FECHA: 05/10/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 35610 Fecha 05/10/2024
Tipo de Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion COORDINADOR
II.FILIACION DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos SEGUNDO MERARDO SUAREZ BARBOZA
Fecha de 14/12/1968
Edad 56 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 10579791

Domicilio Fiscal ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ- K LT- 23

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito NUEVO CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 988559423

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción UNIVERSITARIO

N° Total de Hijos 1 N° dependientes 0

III.ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
CONSTRUCTORA SUAREZ SAC TECNICO TECNICO 2004 2024
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros *USO DE LENTES CORRECTORES POR CUADRO DE ASIGMATISMO- MIOPIA DESDDE LOS 20 AÑOS DE EDAD

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol CERVEZA 1-3 BOTELLAS 1V/2MESES

Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre FALLECIO DESCONOCE Madre FALLECIO DESCONOCE Hermanos 10 SANAS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos SI N° 1 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: NIEGA MOLESTIAS

Talla (m) 1.63 Peso(Kg) 76 I.M.C 28.60 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 60 132/73 36.5
F.Resp. 16.0 F.Card./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/20 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/20 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

10579791 Huella Digital del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

SOBREPESO/PRESBICIA.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

NORMAL.

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

DISLIPIDEMIA MIXTA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

XV.DIAGNOSTICO MEDICO CIE-10

SOBREPESO Definitivo E66.3

PRESBICIA Definitivo H52.4

DISLIPIDEMIA MIXTA Definitivo E78.2

APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO OBSERVADO

XV.RESTRICCIONES
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES PARA LECTO- ESCRITURA.

XVI.RECOMENDACIONES

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
2. CONTROL MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO
 HISTORIA OCUPACIONAL

H.CL: 20642

NOMBRES Y APELLIDOS: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO D.N.I: 10579791 COORDINADOR

PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 14/12/1968 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

2004 - 2024 CONSTRUCTORA SUAREZ SAC REALIZBA SUS JORNADAS TECNICO TECNICO 240 RUIDO,POLVO,POSTURAS SI
LABORALES DE 8 HORAS

Firma del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional X
Historia Clínica 35610 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA SEGUNDO MERARDO SUAREZ BARBOZA Ocupacional

Fech 05/10/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 14/12/1968 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 56 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil SOLTERO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 10579791 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ- K LT- 23 Grado de Instrucción UNIVERSITARIO
Puesto al que Postula ó Ocupacion COORDINADOR

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros *USO DE LENTES CORRECTORES POR CUADRO DE ASIGMATISMO- MIOPIA DESDDE LOS 20 AÑOS DE EDAD

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol CERVEZA 1-3 BOTELLAS 1V/2MESES
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre FALLECIO DESCONOCE Madre FALLECIO DESCONOCE Hermanos 10 SANAS

Esposo(a) SOLTERO Hijos Vivos SI N° 1 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.63 Peso(Kg) 76 I.M.C 28.60 Perimetro Abdominal 0.0

Exámen Clínico 16 60 132/73 36.5
F.Resp. F.Card./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/20 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/20 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 10 10 15 15 15 25 25 20 O.D Aéreo 10 15 15 15 20 20 25 20

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 10579791 Campos
Hilos Seno
Fecha: 05/10/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 99
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Hemograma Automatizado

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Perfil Lipídico 211

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO PRE-OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO FECHA DE EXAMEN 05/10/2024
EDAD : 56 años FECHA DE NACIMIENTO : 14/12/1968
SEXO : MASCULINO
DNI : 10579791
PUESTO DE TRABAJO : COORDINADOR
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 132/73 mmH FR: 16 x' FC: 60 x' PESO 76.0 Kg. TALLA : 1.63 mt. IMC 28.60

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: PRESBICIA CORREGIDA.
- Electrocardiograma: BLOQUEO FASCICULAR POSTERIOR IZQUIERDO.( NO PATOLOGICO)
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA(NO PATOLOGICO)
- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE,
REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
E66.3 SOBREPESO 2. CONTROL MEDICO OCUPACIONAL PERIODICO

H52.4 PRESBICIA

E78.2 DISLIPIDEMIA MIXTA

LABORATORIO:

GLUCOSA 99
HEMOGLOBINA 16.1
COLESTEROL 211
TRIGLICERIDOS 155

Restricciones :
1. USO ESTRICTO DE CORRECTORES VISUALES PARA LECTO- ESCRITURA.

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 05/10/2024

APELLIDOS Y NOMBRES SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO EDAD: 56

DNI: 10579791 SEXO : Masculino H.CL: 20642

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? SI

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/20 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 1.75 1.25
CERCA
OI 2.0 1.25

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
PRESBICIA CORREGIDA.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

USO DE LENTES CORRECTORES.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 05/10/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 35610 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 05/10/2024 EXAMEN Pre-ocupacional X Ocupacional Retiro Otro

Apellidos y Nombres SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO

Edad 56 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación COORDINADOR Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 10 10 15 15 15 25 25 20 OI Aéreo 10 15 15 15 20 20 25 20

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-10-05 Calibración 2024-10-05

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE DEL PACIENTE: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO

EDAD: 56 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 05/10/2024

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: COORDINADOR

Pre Ocupacional: X Ocupacional: RETIRO PA 132/73 mm Hg. PESO 76.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 55 PR. 147 QRS 166 QT 452

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico 129.5

RECOMENDACIONES

CONTROL PERIÓDICO.

CONCLUSIONES

BLOQUEO FASCICULAR POSTERIOR IZQUIERDO.( NO PATOLOGICO)

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA(NO PATOLOGICO)

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPETA:

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 CLINICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION
SUAREZ
Nombre: Nº de clínica: SN:0011811 Sexo:Masculino Edad:
BARBOZA

ECG Sección:
SEGUNDO
N° de caso N° de caso: Fecha:05/10/2024 09:01:05

bpm 55 58 57 55 53 55
ms 1091 1034 1051 1099 1128 1091

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6
00:06 25mm/s 10mm/mV
Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 147 ms

Tiempo de muestra: 27 s Intervalo QT: 452 ms

FC: 55 bpm Intervalo QTc : 433 ms

Intervalo P: 102 ms Eje P : 43,3deg

Intervalo QRS: 166 ms Eje QRS: 129,5deg

Intervalo T : 266 ms Eje T : 33,0deg

Firma del médico:
 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 05/10/2024 H.CL 20642

Apellidos y Nombres SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO

Edad 56 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

05/10/2024 Pre- X Periódica 05/10/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
III.SIMBOLOS* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 20642 FECHA DE EVALUACION: 05/10/2024

I. DATOS
SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 56 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 14/12/1968

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA NUEVO

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: UNIVERSITARIO

ASENT.H. LOS PORTALES DEL SOL MZ- K LT- 23

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
COORDINADOR
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL PROMEDIO.EL EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO

Edad 56 Lugar de Fecha de 14/12/1968

Grado de Instruccion UNIVERSITARIO Lugar de Residencia NUEVO CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo UNIVERSITARIO Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 05/10/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN,
RELACIONES INTERPERSONALES ADECUADAS. TIENE SEGURIDAD DE SU MISMO PARA TOMAR DECISIONES RAPIDAS, ES DETERMINANTE CON SUS
OPINIONES, SIEMPRE PIENSA EN EL FUTURO, PUEDE QUE SUS MECANISMO DE DEFENSA NO LE AYUDE A AFRONTAR SITUACIONES DE RIESGO, PERO
SUS HABILIDADES DE LA COMUNICACION LE AYUDA A EXPRESAR SUS INCOVENIENTES, ES RESERVADO Y SOCIAL.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 05/10/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO EDAD : 56

FECHA DE EVALUACION: 05/10/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 7430 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 36 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 2 2-8% %

EOSINÓFILOS 3 1 - 4% %

NEUTROFILOS 59 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 59 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 16.1 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 49 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 325,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.015 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

 05/10/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: SUAREZ BARBOZA SEGUNDO MERARDO EDAD : 56

FECHA DE EVALUACION: 05/10/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 99 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 211 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 58 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 122 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 155 <150 mg/dL mg/dL

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 41786025 EDAD 41 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 21253

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERARIO
CONCLUSIONES
1 OBESIDAD GRADO 1
2 HIPOACUSIA NEURO SENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO
3 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERCOLESTEROLEMIA)

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE
APTO CON RESTRICCION FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR
X ACTIVIDAD DEPORTIVA.
(para el puesto en el trabaja o postula)
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION
NO APTO SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL
(para el puesto en el que trabaja o postula) PESO.
4. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN GRASAS SATURADAS
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO DE EPP AUDITIVO PARA TRABAJOS EN ZONAS DE
RUIDO MAYOR DE 85DB

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 19/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI
DOCUMENTO DE 41786025 EDAD 41 años
HISTORIA CLÍNICA 21253
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO OPERARIO

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR
NUTRICION.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS,
APTO CON RESTRICCION EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
X 3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION SALUDABLE,
(para el puesto en el trabaja o postula) REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
4. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN GRASAS SATURADAS
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES
1. USO DE EPP AUDITIVO PARA TRABAJOS EN ZONAS DE RUIDO
MAYOR DE 85DB

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 19/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

PRE-OCUPACIONAL

Chimbote, 19 diciembre 2024

Yo TATO MIKI VASQUEZ ESPELETA identificado con DNI N° 41786025 con cargo OPERARIO certifico
que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. solicita, y que todas mis
dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean entregados a
la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

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 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 19/12/2024 H/C: 21253 Nro.Ficha: 36964
Apellidos y Nombre: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI SEXO: M
Edad: 41 años DNI: 41786025 PUESTO: OPERARIO

Tipo X Pre Ocupacional Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI FECHA: 19/12/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

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 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 36964 Fecha 19/12/2024
Tipo de Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERARIO
II.FILIACION DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos TATO MIKI VASQUEZ ESPELETA
Fecha de 06/04/1983
Edad 41 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 41786025

Domicilio Fiscal ASEN. H. LAS DELICIAS ETAPA II MZ B LT 06

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito NUEVO CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 971968873

Estado Civil DIVORCIADO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 3 N° dependientes 0

III.ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
CHALHUAHUACHO OBRAS OPERARIO DE MAQUINARIA 01/11/2023 31/12/2023
CONCAL OBRAS OPERARIO DE MAQUINARIA 01/07/2023 30/10/2023
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias COLECISTECTOMIA
Otros COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL( 2004)

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol CERVEZA POCO OCASIONALMENTE

Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre DM TIPO II CONTROLADA Madre VIVO SANA Hermanos 03 SANO

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 3 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: sin molestias

Talla (m) 1.67 Peso(Kg) 89 I.M.C 31.91 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 80 113/80 36.5
F.Resp. 18.0 F.Card./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/15 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS, CICATRIZ POST

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

41786025 Huella Digital del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

OBESIDAD 1.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

APTO

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

HIPERCOLESTEROLEMIA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

HIPOACUSIA NEURO SENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO.

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

XV.DIAGNOSTICO MEDICO CIE-10

OBESIDAD GRADO 1 Definitivo E66.0

HIPOACUSIA NEURO SENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO Presuntivo H90.4

DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERCOLESTEROLEMIA) Definitivo E78.0

APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO OBSERVADO

XV.RESTRICCIONES
1. USO DE EPP AUDITIVO PARA TRABAJOS EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85DB

XVI.RECOMENDACIONES

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EVALUACION POR NUTRICION.

2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
4. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN GRASAS SATURADAS
 HISTORIA OCUPACIONAL

H.CL: 21253

NOMBRES Y APELLIDOS: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI D.N.I: 41786025 OPERARIO

PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 06/04/1983 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

01/11/2023 - 31/12/2023 CHALHUAHUACHO OPERARIO DE MAQUINARIA OBRAS OPERARIO DE 2 RUIDOS, POLVO SI

PESADA MAQUINARIA PESADA

01/07/2023 - 30/10/2023 CONCAL OPERARIO DE MAQUINA OBRAS OPERARIO DE 3 RUIDOS, POLVOS SI

MAQUINARIA PESADA

Firma del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 19/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional X
Historia Clínica 36964 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA TATO MIKI VASQUEZ ESPELETA Ocupacional

Fech 19/12/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 06/04/1983 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 41 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil DIVORCIADO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 41786025 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio ASEN. H. LAS DELICIAS ETAPA II MZ B LT 06 Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

Puesto al que Postula ó Ocupacion OPERARIO

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias COLECISTECTOMIA

Otros COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL( 2004)

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol CERVEZA POCO OCASIONALMENTE
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre DM TIPO II CONTROLADA Madre VIVO SANA Hermanos 03 SANO

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 3 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.67 Peso(Kg) 89 I.M.C 31.91 Perimetro Abdominal 0.0

Exámen Clínico 18 80 113/80 36.5
F.Resp. F.Card./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/15 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/15 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de 59 MINS Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 15 15 20 25 35 35 40 30 O.D Aéreo 10 15 15 20 25 25 25 20

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 25 25 30 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 41786025 Campos
Hilos Seno
Fecha: 19/12/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

FACTOR RH POSITIVO
Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 95
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Grupo sanguíneo y factor RH O

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Hemograma Automatizado

Perfil Lipídico 213

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO PRE-OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI FECHA DE EXAMEN 19/12/2024
EDAD : 41 años FECHA DE NACIMIENTO : 06/04/1983
SEXO : MASCULINO
DNI : 41786025
PUESTO DE TRABAJO : OPERARIO
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 113/80 mmH FR: 18 x' FC: 80 x' PESO 89.0 Kg. TALLA : 1.67 mt. IMC 31.91

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: HIPOACUSIA

- Evaluación Oftalmológica: EMETROPE.
- Electrocardiograma: NORMAL.

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ACTIVIDAD DEPORTIVA Y
EVALUACION POR NUTRICION.
E66.0 OBESIDAD GRADO 1 2. AL ENCONTRAR ALTERACION SE RECOMIENDA DISMINUIR LA INGESTA
DE FRITURAS, EMBUTIDOS, CARNES ROJAS, GRASAS SATURADAS Y
H90.4 HIPOACUSIA NEURO SENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO MAYOR ACTIVIDAD DEPORTIVA.
3. SE SUGIERE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, ALIMENTACION
E78.0 DISLIPIDEMIA AISLADA (HIPERCOLESTEROLEMIA) SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL
DEL PESO.
4. DIETA HIPOCALÓRICA BAJA EN GRASAS SATURADAS

LABORATORIO:
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO

GLUCOSA 95
HEMOGLOBINA 15.1
COLESTEROL 213
TRIGLICERIDOS 133

Restricciones :
1. USO DE EPP AUDITIVO PARA TRABAJOS EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85DB

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR CON RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 19/12/2024

APELLIDOS Y NOMBRES VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI EDAD: 41

DNI: 41786025 SEXO : Masculino H.CL: 21253

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/15 -
LEJOS 20/15 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly 59 MINS (NORMAL) Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
EMETROPE.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

CONTROL PERIODICO.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 19/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 36964 Ficha Audiológica Fecha 19/12/2024

Fecha del Examen 19/12/2024 EXAMEN Pre-ocupacional X Ocupacional Retiro Otro

Apellidos y Nombres VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI

Edad 41 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación OPERARIO Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 15 15 20 25 35 35 40 30 OI Aéreo 10 15 15 20 25 25 25 20

OD Óseo 0 0 0 0 25 25 30 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-12-19 Calibración 2024-12-19

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL AUDIOMETRICO SEMESTRAL.

USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO DURANTE JORNADA LABORAL.

Observaciones: EVITAR EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB TWA.

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
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 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE DEL PACIENTE: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI

EDAD: 41 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 19/12/2024

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO

Pre Ocupacional: X Ocupacional: RETIRO PA 113/80 mm Hg. PESO 89.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 71 PR. 147 QRS 114 QT 404

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico 10,9

RECOMENDACIONES

CONTROL PERIÓDICO.

CONCLUSIONES

NORMAL.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPETA:

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 CLINICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION
VASQUEZ
Nombre: Nº de clínica: SN:0012559 Sexo:Masculino Edad:
ESPELETA TATO

ECG Sección: N° de caso N° de caso: Fecha:19/12/2024 08:02:58

bpm 72 72 69 69 71 70 68 67
ms 833 834 871 871 841 863 880 892

II

III

aVR

aVL

aVF
V1

V2

V3

V4

V5

V6
00:17 25mm/s 10mm/mV
Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 147 ms

Tiempo de muestra: 34 s Intervalo QT: 404 ms

FC: 71 bpm Intervalo QTc : 438 ms

Intervalo P: 96 ms Eje P : 56,3deg

Intervalo QRS: 114 ms Eje QRS: 10,9deg

Intervalo T : 233 ms Eje T : 22,7deg

Firma del médico:
 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 19/12/2024 H.CL 21253

Apellidos y Nombres VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI

Edad 41 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

19/12/2024 Pre- X Periódica 19/12/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
III.SIMBOLOS* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 19/12/2024

N° FICHA: 21253 FECHA DE EVALUACION: 19/12/2024

I. DATOS
VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 41 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 06/04/1983

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA NUEVO

ESTADO CIVIL: DIVORCIADO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

ASEN. H. LAS DELICIAS ETAPA II MZ B LT 06

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
OPERARIO
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL PROMEDIO.EL EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON HABILIDADES COGNITIVAS,

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 19/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI

Edad 41 Lugar de Fecha de 06/04/1983

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia NUEVO CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 19/12/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON HABILIDADES COGNITIVAS, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN. PREFIERE SEGUIR SUS
PROPIAS REGLAS. ASÍ MISMO, POSEE GUSTO POR LOS DETALLES, SIENDO MINUCIOSO, TIENE HÁBITOS QUE LE IMPIDEN CAMBIAR DE IDEAS, PERO AUN
ASI TIENE LA CAPACIDAD DE PODER PLANIFICAR SUS ESTRATEGIAS Y SER OBSERVADOR PARA EVITAR COMETER ALGUNOS CONFLICTOS POR ELLO
TRATA DE ENMENDAR SUS ERRORES. DEMUESTRA DISPOSICION ANTE LOS RIESGOS PERO SIEMPRE SIENDO MINUCIOSO.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@hotmail.com
 19/12/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI EDAD : 41

FECHA DE EVALUACION: 19/12/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 8250 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 35 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 3 2-8% %

EOSINÓFILOS 2 1 - 4% %

NEUTROFILOS 60 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 60 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 15.1 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 46 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 170,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Grupo sanguíneo y factor RH

GRUPO SANGUÍNEO O

FACTOR RH POSITIVO

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.010 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

 19/12/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: VASQUEZ ESPELETA TATO MIKI EDAD : 41

FECHA DE EVALUACION: 19/12/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 95 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 213 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 42 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 144 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 133 <150 mg/dL mg/dL