Las siguientes preguntas cuestionan su experiencia o que tan capaz fue de hacer ciertas cosas, en
las ultimas dos semanas.
Nada Poco Moderado Bastante Totalmente
10.- lQue tanta energia tiene para su vida diaria? 1 2 3 4 5
11.- lQue tanto acepta su apariencia fisica? 1 2 3 4 5
12.- lOue tanto su economia le permite cubrir sus
1 2 3 4 5
necesidades?
13.- lQue tan disponible tiene la informaci6n que
1 2 3 4 5
necesita en su vida diaria?
14.- lHasta que punto tiene oportunidad para
1 2 3 4 5
realizar actividades recreativas?
15.- lQue tan capaz es de desplazarse de un lugar
1 2 3 4 5
a otro?
Las siguientes preguntas se refieren a que tan satisfecho se ha sentido en varios aspeetos de su
vida, en las ultimas dos semanas.
Muy Ni satisfecho Muy
lnsatisfecho Satisfecho
insatisfecho Ni insatisfecho satisfecho
16.- lQue tan satisfecho estå con su
1 2 3 4 5
sueno?
17.- lQue tan satisfecho estå con su
habilidad para realizar sus 1 2 3 4 5
actividades de la vida diaria?
18.- lQue tan satisfecho estå con su
1 2 3 4 5
capacidad de trabajo?
19.- lOue tan satisfecho estå de si
1 2 3 4 5
mismo?
20.- lQue tan satisfecho estå con
1 2 3 4 5
sus relaciones personales?
21.- lQue tan satisfecho estå con su
1 2 3 4 5
vida sexual?
22.- lQue tan satisfecho estå con el
apoyo que le brindan sus 1 2 3 4 5
amistades?
23.- lQue tan satisfecho estå de las
1 2 3 4 5
condiciones del lugar donde vive?
24.- lQue tan satisfecho estå con el
acceso que tiene a los servicios de 1 2 3 4 5
salud?
25.- lQue tan satisfecho estå con el
1 2 3 4 5
medio de transporte que utiliza?
La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido ciertos sentimientos
en las ultimas dos semanas.
26. lCon que frecuencia tiene sentimientos negatives, tales como tristeza, desesperanza,
ansiedad, depresi6n?
Nunca Pocas veces Al unas veces Muchas veces Siem re
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