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Escala de Calidad de Vida

Este documento presenta una encuesta de calidad de vida para ser completada por un paciente. La encuesta contiene 23 preguntas que cubren diferentes áreas como salud, energía, relaciones personales, satisfacción con la vida y apoyo social. El paciente debe responder cada pregunta seleccionando un número en una escala para indicar cómo se siente en relación con cada área en las últimas dos semanas. La encuesta busca evaluar múltiples dimensiones de la calidad de vida del paciente.

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Fecha: __________

ESCALA DE CALIDAD DE VIDA

Nombres y apellidos:_______________________ Edad:_

Antes de empezar con la prueba nos gustaría que contestara unas preguntas generales
sobre usted: haga una “X” en la respuesta correcta o conteste en el espacio en blanco.

Sexo: Hombre Mujer

¿Cuándo nació? Día Mes Año

¿Qué estudios tiene? Ninguno Primarios Medios Universitarios

¿Cuál es su estado civil? Soltero /a Separado/a Casado/a Divorciado/a

En pareja Viudo/a

¿En la actualidad, está enfermo/a? Sí No

Si tiene algún problema con su salud, ¿Qué piensa que es?
______________________________________________________
Enfermedad/Problema _______________________

Instrucciones
: Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de su calidad de vida, su salud y tras áreas de
su vida. Por favor conteste todas las preguntas. Si no está seguro/a de qué respuesta dar a una pregunta,
escoja la que le parezca más apropiada. A veces, ésta puede ser la primera respuesta que le viene a la
cabeza. Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones. Le pedimos que
piense en su vida durante las dos últimas semanas.

.Por ejemplo, pensando en las dos últimas semanas, se puede preguntar:

Nada Un Moderado Bastante Totalmente

poco
¿Obtiene de otras personas el apoyo que 1 2 3 4 5
necesita?

Rodee con un círculo el número que mejor defina cuánto apoyo obtuvo de otras personas en
las dos últimas semanas. Si piensa que obtuvo bastante apoyo de otras personas, usted debería señalar
con un círculo el número 4, quedando la respuesta de la siguiente forma:

Nada Un Moderado Bastante Totalmente

poco
¿Obtiene de otras personas el apoyo que 1 2 3 4 5
necesita?
Recuerde que cualquier número es válido, lo importante es que represente su opinión.

1.- Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y haga un círculo en el número de la escala
que represente mejor su opción de respuesta.

Muy Regular Normal Bastante Muy

mala buena buena

1.- ¿Cómo calificaría su calidad de vida? 1 2 3 4 5

Muy Un poco Lo Bastante Muy

insatisfecho/a insatisfecho/a normal satisfecho/a satisfecho/a

2.- ¿Cómo de satisfecho/a 1 2 3 4 5

está con su salud?

2.- Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado ciertos hechos en las
dos últimas semanas.

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

3.- ¿Hasta qué punto piensa que el dolor 1 2 3 4 5

(físico) le impide hacer lo que necesita?

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

4.- ¿En qué grado necesita de un 1 2 3 4 5

tratamiento médico para funcionar en
su vida diaria?

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

1 2 3 4 5
5.- ¿Cuánto disfruta de la vida?

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

6.- ¿Hasta qué punto siente que su vida 1 2 3 4 5

tiene sentido?

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

7.-¿Cuál es su capacidad de concentración? 1 2 3 4 5

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

8.- ¿Cuánta seguridad siente en su vida 1 2 3 4 5

diaria?

Nada Un Lo Bastante Extremadamente

poco Normal

9.- ¿Cómo de saludable es el ambiente 1 2 3 4 5

físico a su alrededor?

3.- Las siguientes preguntas hacen referencia a si usted experimenta o fue capaz de hacer ciertas cosas
en las dos últimas semanas, y en qué medida.

Nada Un Lo Bastante Totalmente

poco Normal

10.- ¿Tiene energía suficiente para la vida 1 2 3 4 5

diaria?

Nada Un Lo Bastante Totalmente

poco Normal

11.- ¿Es capaz de aceptar su apariencia 1 2 3 4 5

física?
Nada Un Lo Bastante Totalmente
poco Normal
12.- ¿Tiene suficiente dinero para cubrir 1 2 3 4 5
sus necesidades?

Nada Un Lo Bastante Totalmente

poco Normal

13.- ¿Dispone de la información que 1 2 3 4 5

necesita para su vida diaria?

Nada Un Lo Bastante Totalmente

poco Normal

14.- ¿Hasta qué punto tiene oportunidad de 1 2 3 4 5

realizar actividades de ocio?

Nada Un Lo Bastante Totalmente

poco Normal

15.- ¿Es capaz de desplazarse de un lugar 1 2 3 4 5

a otro?

4 .- Las siguientes preguntas hacen referencia a si en las dos últimas semana ha sentido satisfecho/a
y cuánto, en varios aspectos de su vida.

Muy Poco Lo Bastante Muy

insatisfecho normal satisfecho/a satisfecho/a
/a