Resumen

El retraso o deterioro del desarrollo del lenguaje es una preocupación común en el

desarrollo, pero hay poco acuerdo sobre los criterios utilizados para identificar y clasificar los
trastornos del lenguaje en los niños. Las dificultades del lenguaje de los niños se encuentran en
la interfaz entre la educación, la medicina y las profesiones afines, que pueden adoptar
diferentes enfoques para conceptualizarlas. Nuestro objetivo en este estudio fue utilizar una
técnica Delphi en línea para ver si era posible lograr un consenso entre los profesionales sobre
los criterios apropiados para identificar a los niños que podrían beneficiarse de servicios
especializados. Reclutamos un panel de 59 expertos que representan diez disciplinas (entre
ellas educación, psicología, logopedia/patología, pediatría y psiquiatría infantil) de países de
habla inglesa (Australia, Canadá, Irlanda, Nueva Zelanda, Reino Unido y EE. UU.). El punto de
partida para la primera ronda fue un conjunto de 46 afirmaciones basadas en artículos y
comentarios en un número especial de una revista centrada en este tema. Los miembros del
panel calificaron cada afirmación tanto en cuanto a relevancia como a validez en una escala de
siete puntos, y añadieron comentarios de texto libre. Estas respuestas fueron sintetizadas por
los dos primeros autores, quienes luego eliminaron, combinaron o modificaron elementos con
el objetivo de mejorar el consenso. El conjunto de afirmaciones resultante se devolvió al panel
para una segunda evaluación (ronda 2). El consenso (porcentaje de los que respondieron "de
acuerdo" o "muy de acuerdo") fue de al menos el 80 por ciento para 24 de las 27 afirmaciones
de la ronda 2, aunque muchos encuestados calificaron sus respuestas con comentarios
escritos. Estos fueron nuevamente sintetizados por los dos primeros autores. La declaración de
consenso resultante se presenta aquí, con un resumen adicional de la evidencia relevante y un
comentario final sobre los desacuerdos residuales y las lagunas en la base de evidencia.

Introducción
Los trastornos del lenguaje inexplicables en los niños son comunes, pero hay poco
consenso sobre los criterios utilizados para identificar y clasificar dichos problemas. Esto actúa
como una barrera para identificar a los niños que necesitan servicios de prevención e
intervención. Además, existe una amplia variación en la terminología utilizada para referirse a
estos niños. Se utilizan términos como trastorno específico del lenguaje (TEL), retraso del
lenguaje, trastorno del desarrollo del lenguaje y disfagia del desarrollo, a veces con un
significado preciso y a veces con un significado bastante general. La confusión con respecto a
los criterios y la terminología ha sido perjudicial para la práctica clínica y la investigación. En
parte, esta falta de consenso puede haber surgido porque hay muchos grupos profesionales
involucrados, que van desde aquellos con experiencia en educación, psicología, logopedia
(SLT)/patología (SLP), pediatría y psiquiatría infantil. Incluso dentro de la profesión de SLT/SLP,
no hay coherencia en la terminología y los criterios [2]. El proyecto actual fue estimulado por
discusiones entre un grupo de expertos que iniciaron una campaña: Sensibilización sobre los
Trastornos del Aprendizaje del Lenguaje [3], que identificó como una alta prioridad abordar
estas cuestiones de criterios y terminología.

La naturaleza compleja y multifacética del lenguaje se suma a las dificultades de

identificar y categorizar los trastornos del lenguaje. En el uso común, los términos habla,
lenguaje y comunicación a menudo se tratan indistintamente, pero tienen significados
distintos. El lenguaje implica la comprensión y el uso de palabras y oraciones para transmitir
ideas e información. El lenguaje puede ocurrir en diferentes modalidades: hablado, escrito o
por señas. El habla se refiere a la producción de sonidos vocales, un proceso que involucra
habilidades motoras (articulatorias) y lingüísticas. Es posible tener un habla alterada pero un
lenguaje intacto, como en el caso de alguien con un impedimento físico de los articuladores
que puede expresarse a través del lenguaje escrito. El lenguaje y el habla son ambas facetas
de la comunicación, que abarca el conjunto más amplio de medios no verbales y verbales para
transmitir información y emociones.

En 2014, la Revista Internacional de Trastornos del Lenguaje y la Comunicación (IJLCD) incluyó

un número especial centrado en el tema del Trastorno Específico del Lenguaje [4]. Este
contenía dos documentos de posición con comentarios que representaban a una variedad de
sectores [1,5] y un documento de descripción general [6]. Era evidente que no solo había un
desacuerdo generalizado sobre la terminología; también había diversos puntos de vista sobre
qué niños deberían ser considerados como necesitados de ayuda experta para dificultades del
lenguaje.

Uno puede preguntarse por qué debería haber tanto desacuerdo, cuando los
trastornos del lenguaje de los niños están incluidos en dos importantes manuales de
diagnóstico, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) [7] y el Manual
Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría [8]. Sin embargo, los
comentarios sobre los documentos de posición del IJLCD sugirieron que estos sistemas de
diagnóstico derivados de la biomedicina son ampliamente ignorados o considerados
irrelevantes, inadecuados o inapropiados: pocos comentaristas los mencionaron, y aquellos
que lo hicieron estuvieron involucrados en la elaboración de las pautas y/o fueron críticos de
las categorías resultantes [9,10,11,12,13]. Las dificultades del lenguaje de los niños se
encuentran en la interfaz entre la educación, la medicina y las profesiones afines. El grupo
profesional con la responsabilidad principal de la intervención con estos niños son los
terapeutas del lenguaje y el habla (SLT, por sus siglas en inglés) (conocidos como patólogos del
lenguaje y el habla (SLP, por sus siglas en inglés) en América del Norte y Australia; de aquí en
adelante SLT/SLP), pero los niños con dificultades del lenguaje también son vistos por
psicólogos educativos o clínicos, pediatras, psiquiatras, médicos generales y maestros, y
pueden ser identificados por ellos. El manejo diario de sus dificultades es típicamente
responsabilidad de los maestros, quienes pueden rechazar un "modelo médico" de
discapacidad [14,15]. Por lo tanto, los desacuerdos no se pueden resolver necesariamente
mediante la recopilación de más pruebas: existen diferencias radicales en la forma en que se
conceptualizan y clasifican las dificultades de los niños. Una complicación adicional es que, si
bien los factores genéticos y neurobiológicos contribuyen a los problemas de lenguaje de los
niños [16], no existen pruebas biomédicas para detectar el deterioro del lenguaje, y el
desarrollo del lenguaje también está influenciado por el entorno social del niño [17]. Sin
embargo, un punto de acuerdo entre todos los que contribuyeron al número especial fue que
algunos niños tienen dificultades del lenguaje que son significativas, es decir, lo
suficientemente graves y persistentes como para tener consecuencias negativas graves para
sus resultados educativos y sociales [6].

Una última razón para el desacuerdo es que la definición de deterioro del lenguaje
dependerá de los propósitos de quienes identifiquen los problemas. El término "deterioro" se
ha definido como "cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica,
fisiológica o anatómica" [18]. En el contexto del desarrollo del lenguaje, podría, por ejemplo,
referirse a una limitación de la memoria a corto plazo, una percepción auditiva deficiente o
una incapacidad para adquirir el dominio de las inflexiones gramaticales del idioma [19].
Estas habilidades se pueden evaluar utilizando pruebas estandarizadas apropiadas, con puntos
de corte especificados para corresponder a deterioros leves, moderados o graves. Sin
embargo, esta puede no ser la forma más adecuada de proceder si el objetivo es identificar a
los niños que necesitan ayuda adicional. Entonces la pregunta es, hasta qué punto el niño
experimenta dificultades con la función del lenguaje en la vida cotidiana; esto puede depender
no solo de la naturaleza, el número y la gravedad de los deterioros en el lenguaje y otros
sistemas, sino también del entorno y de cualquier ajuste realizado para contrarrestar el
deterioro. El marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud en Niños y Jóvenes (CIF-CY) de la Organización Mundial de la Salud [20] es coherente con
este enfoque.

En un esfuerzo por mejorar el consenso en esta área, adoptamos la técnica Delphi [21],
tomando como modelo inicial el enfoque utilizado por Greenhalgh y colegas [22]. Decidimos
llevar a cabo dos ejercicios Delphi: el primero para considerar los criterios que se utilizarían
para identificar a los niños que necesitan ayuda especializada adicional, y el segundo para
abordar cuestiones terminológicas. Este artículo informa sobre el primero de ellos.

El Delphi es un método de creación de consenso que tiene características clave que lo

distinguen del otro enfoque principal que se ha utilizado, que consiste en reunir a expertos
para discutir cuestiones, ya sea en una conferencia o en una serie de reuniones:

1. El proceso pasa por una serie de ciclos. En cada ciclo, se presenta a un panel de expertos un
conjunto de afirmaciones para calificar, y luego se proporciona retroalimentación que muestra
cómo las calificaciones de cada individuo se comparan con la distribución total. Luego, se
pueden eliminar elementos o modificarlos en relación con la retroalimentación, antes del
siguiente ciclo. Este proceso se repite hasta que se obtiene un consenso o hasta que queda
claro que no es posible hacerlo.

2. Además de las calificaciones cuantitativas, se pueden incluir comentarios abiertos en la

etapa de calificación y enviarlos a todos los miembros del panel. De esta manera, los miembros
del panel pueden intentar influir en el consenso justificando sus calificaciones.

3. El proceso es anónimo. Esto significa que todos tienen la oportunidad de que se tengan en
cuenta sus opiniones, sin que predominen personas de alto nivel o personalidades poderosas.

4. El Delphi se puede realizar en línea. No requiere que todos estén en el mismo lugar al mismo
tiempo; esto facilita la colaboración internacional y da tiempo a las personas para responder
como les parezca conveniente.

Cabe señalar que, aunque se utilizan calificaciones cuantitativas en el proceso Delphi,

no es equivalente a un sistema de votación simple, porque incorpora la interacción y el
compromiso entre los miembros del panel. Implica necesariamente un juicio, en particular en
la etapa entre ciclos cuando se toman decisiones para modificar o eliminar elementos. La base
para hacer esto es mejorar la probabilidad de acuerdo en la ronda posterior.

Materiales y métodos
Identificación de los miembros del panel
 La selección de un panel de expertos es una parte clave de cualquier ejercicio Delphi y
ha sido un tema de debate en la literatura [23]. Es importante tener miembros del panel que
estén comprometidos con el proyecto, tengan credibilidad y sean lo suficientemente
heterogéneos para representar a la gama de partes interesadas que tienen interés en los
resultados. Al determinar la composición del panel, surgieron preguntas clave sobre el alcance
del ejercicio: en términos de lo que pretendíamos lograr y si nuestro enfoque sería nacional,
multinacional o multilingüe.

En términos del objetivo del ejercicio, nos centramos en aquellos niños que
tradicionalmente se considerarían con trastorno específico del lenguaje (TEL), es decir,
aquellos con dificultades graves y persistentes del lenguaje que corren el riesgo de tener
problemas educativos y sociales incluso si reciben clases de profesores que sean expertos en
apoyar la comunicación de los niños. Estos son los niños que necesitan ayuda adicional más
allá de la ayuda específica en el aula y que deben ser derivados a un terapeuta del lenguaje o
un terapeuta del habla y el lenguaje para una evaluación e intervención más detalladas
adaptadas a sus necesidades específicas.

Teniendo en cuenta este enfoque, consideramos apropiado que hubiera una representación
predominante de terapeutas del habla y del lenguaje, ya que este es el grupo profesional que
tiene especial experiencia en las dificultades del habla y del lenguaje de los niños. Sin embargo,
pensamos que también era importante incluir una representación de diferentes profesiones
involucradas con estos niños, incluidas las de educación, psicología, audiología y medicina,
para que se pudieran ventilar y debatir diversos puntos de vista. Nuestro objetivo era tener
una mezcla de personas que tuvieran sólidas credenciales de investigación en este campo y
otras que tuvieran una amplia experiencia clínica, con algunos miembros del panel que
combinaran ambas. Además, incluimos representantes de organizaciones benéficas cuyo
enfoque principal es apoyar a las familias afectadas por deficiencias del lenguaje en los niños.

Restringimos la consideración a los países de habla inglesa. Los problemas en los que nos
centramos son igualmente desafiantes en otros países, pero las manifestaciones de la
dificultad del lenguaje y la terminología utilizada para describirlas difieren en los distintos
idiomas [21]. Dado que se estima que hay 6500 idiomas en el mundo, sería inviable cubrirlos
todos. En lugar de abarcar todos los idiomas, nuestro objetivo era producir un estudio que
pudiera formar un modelo para futuros estudios en otros idiomas. Sin embargo, observamos
que en muchos de los países que incluimos, proporciones significativas de la población hablan
más de un idioma, y incluimos elementos relevantes para contextos multilingües.

Nos centramos principalmente en el Reino Unido, pero nuestro objetivo era incluir en el panel
a representantes de otros grandes países de habla inglesa, es decir, Australia, Canadá, Irlanda,
Nueva Zelanda y Estados Unidos. Nuestro razonamiento fue que sabíamos que los expertos de
otros países planeaban realizar sus propios ejercicios de consenso; estos podrían llegar a
conclusiones diferentes relacionadas con diferentes estructuras de educación, seguros,
atención médica e intervención. Nuestro objetivo era asegurar que nuestro proceso nos
mantuviera al tanto de cualquier discrepancia importante en el enfoque de una disciplina o
país a otro, de modo que pudiéramos, en la medida de lo posible, aumentar la probabilidad de
que nuestras pautas fueran aceptables más allá de los estrechos confines de una profesión o
nacionalidad.
No hay acuerdo sobre el tamaño óptimo de un panel Delphi, y muchos incluyen menos de 20
personas [24],[25],[26]. La ventaja de un panel más grande es una cobertura más
representativa de expertos, pero una desventaja correspondiente es que la discusión grupal
que es una parte inherente del proceso se vuelve más difícil de lograr cuando participan más
de 40 o 50 participantes [27]. Nuestro objetivo era alcanzar un compromiso entre la cobertura
de una variedad de disciplinas y regiones geográficas y el fomento del desarrollo de un grupo
cohesionado para el debate.

Para formar el panel Delphi, comenzamos con las personas a las que se les había pedido que
escribieran comentarios para el número especial de IJLCD y todos los coautores de los artículos
de destino, excepto Bishop y Snowling, que actuaron como moderadores. La editora, Susan
Ebbels, había identificado a estos individuos como representantes de un equilibrio de
académicos y profesionales que podían ofrecer diferentes perspectivas sobre el tema del TEL.
En este punto, tres personas se negaron a participar: dos de ellas juzgaron que no tenían
suficiente experiencia en trastornos del lenguaje de los niños y una no pensó que el enfoque
Delphi sería útil.

Luego, los moderadores examinaron el panel preliminar y reclutaron a más miembros para
garantizar la diversidad en términos de género y etnia, e incluir representantes de los
principales países de habla inglesa, es decir, Australia, Canadá, Irlanda, Nueva Zelanda, Reino
Unido y EE. UU. Todos los invitados fueron considerados expertos en trastornos del lenguaje
de los niños. Las características resumidas de los miembros del panel se muestran en la Tabla
1. También reunimos información para establecer la experiencia de los miembros del panel: 54
miembros proporcionaron información a pedido y se obtuvo de fuentes públicas para los cinco
restantes. La media de años de experiencia que los miembros del panel tenían trabajando con
niños con trastornos del lenguaje era de 24 (DE = 10,7). 51 miembros del panel habían
brindado capacitación a otros en su profesión; 43 participaron en comités asesores clínicos o
de investigación y 49 habían publicado artículos o libros revisados por pares relacionados con
los trastornos del lenguaje de los niños. Además, 10 tenían un hijo o un familiar cercano con
un trastorno del lenguaje.

Un proceso Delphi suele comenzar con una sesión de lluvia de ideas abierta para identificar
temas que puedan formar la base de un grupo inicial de afirmaciones que se evaluarán. Este
paso ya se había llevado a cabo con la publicación de artículos y comentarios de destino en
IJLCD. También participamos en actividades basadas en Internet diseñadas para fomentar un
mayor debate e involucrar a redes más amplias de profesionales, incluido un foro de discusión
creado por el Royal College of Speech and Language Therapists [28] y un debate en Twitter
moderado por el primer autor utilizando el punto de encuentro curado @WeSpeechies [29].
Las afirmaciones para la evaluación se extrajeron de estos artículos, comentarios y fuentes de
Internet. Luego se distribuyeron a un subconjunto de miembros del panel (que se muestran
con * en la lista del Consorcio en Agradecimientos) que asesoraron sobre la redacción y
agregaron otras afirmaciones sugeridas. Siguiendo el consejo de TG, que actuó como árbitro,
nos propusimos conseguir un conjunto de menos de 50 ítems y, tras un debate más profundo
entre los moderadores, el conjunto potencial de 76 ítems se redujo a 46 para la primera ronda.
Se proporcionó un documento informativo (véase el documento S1) para dar a los miembros
del panel el contexto del ejercicio y aclarar su propósito. Las afirmaciones se presentaron en
forma de encuesta utilizando la plataforma Qualtrics (www.qualtrics.com). Se antepusieron al
texto del documento S2 para reforzar los antecedentes de la encuesta y enfatizar que el
objetivo era buscar un consenso sobre cómo identificar a los niños que necesitan ayuda
especializada adicional con el lenguaje, más allá de lo que suele estar disponible en el aula.
Después de algunos ítems iniciales que preguntaban sobre la trayectoria profesional, se
presentaron las 46 afirmaciones de la Ronda 1 y se pidió a los miembros del panel que
calificaran cada una dos veces en una escala Likert de siete puntos que iba desde "totalmente
en contra" hasta "totalmente a favor", una vez por relevancia (es decir, ¿debería incluirse una
afirmación sobre este tema en nuestras pautas?) y otra por validez (es decir, ¿hasta qué punto
está de acuerdo con la afirmación tal como está redactada actualmente?).

Se recopilaron las respuestas de los participantes a la Ronda 1, y PT informó a todos los

miembros del panel sobre la distribución de las respuestas y los comentarios anónimos
asociados. Los moderadores examinaron las respuestas y los comentarios, pero no conocieron
la identidad de los comentaristas. El juez brindó asesoramiento general sobre el
procedimiento; por ejemplo, quedó claro que la dimensión "relevancia" no era necesaria, ya
que todos los ítems, excepto dos, se consideraban relevantes, por lo que esta dimensión se
eliminó en la Ronda 2.

Entre la Ronda 1 y la Ronda 2 nos apartamos de nuestro protocolo original en un aspecto:

descubrimos que un grupo en los Países Bajos había llevado a cabo un ejercicio Delphi [30]
intentando especificar criterios (que ellos denominaron "banderas rojas") para identificar
problemas importantes del habla o del lenguaje en diferentes grupos de edad. La importancia
de tener en cuenta la edad fue una cuestión señalada en los comentarios de texto libre de la
Ronda 1, por lo que decidimos incorporar algunos de estos elementos en la Ronda 2. También
pasamos a una escala de calificación de cinco puntos para la Ronda 2.

Sobre la base de las calificaciones y los comentarios, y el asesoramiento del juez, los dos
moderadores acordaron reformular algunos elementos, fusionar otros y eliminar otros más. El
conjunto de elementos utilizados en la Ronda 2 consistió en las 27 afirmaciones que se
muestran en S4 Doc, agrupadas en tres amplias categorías: derivación para
evaluación/intervención especializada, evaluación y condiciones acompañantes. Los materiales
del S4 Doc también muestran la relación entre los ítems de la Ronda 1 y la Ronda 2, y están
mapeados por colores para mostrar el grado de acuerdo con cada afirmación en ambas
rondas. Dado que era evidente que una afirmación breve no siempre era suficiente sin un
contexto explicativo, para la Ronda 2, se le pidió al panel que leyera un documento de
antecedentes que brindaba una justificación más detallada para cada afirmación antes de
calificarla (S5 Doc).

Además, utilizamos un análisis de conglomerados jerárquico con las puntuaciones de la Ronda

1 para ver si había patrones obvios en las respuestas relacionadas con el país del encuestado o
la disciplina profesional. Esta técnica comienza con un punto como conglomerado y luego
fusiona repetidamente los conglomerados vecinos más cercanos hasta que queda un solo
conglomerado. El patrón de conglomerados se puede mostrar gráficamente como un
dendrograma. El análisis se realizó utilizando el software estadístico R [31] utilizando el
paquete pvclust [32], que realiza pruebas de hipótesis, a través de bootstrap, para determinar
si realmente existe un conglomerado.

Resultados y discusión
Ronda 1
S3 Doc es un informe que muestra respuestas cuantitativas y cualitativas a las afirmaciones de
la Ronda 1; Se envió una copia personalizada de este informe a todos los miembros del panel,
mostrando cómo sus propias respuestas se relacionaban con las de los otros miembros del
panel. Como se señaló anteriormente, los moderadores examinaron las puntuaciones
cuantitativas anónimas y los comentarios cualitativos para cada elemento, y generaron nuevos
elementos de la Ronda 2 diseñados para mejorar el consenso.

Se utilizó un análisis de conglomerados jerárquico para probar la hipótesis de que había

estructura presente en los datos de la Ronda 1 que se correlacionaba con las agrupaciones
predefinidas de país o disciplina. Después de probar algunos procedimientos de ajuste
diferentes, no emergieron agrupaciones coherentes; muy pocos conglomerados alcanzaron
significación estadística y ninguno fue estable en diferentes enfoques analíticos. No podemos
sacar conclusiones sólidas de este análisis, dada la cantidad limitada de elementos y el
pequeño número de miembros del panel, pero el análisis fue consistente con nuestra
impresión de los artículos y comentarios originales de IJLCD de que, aunque había una amplia
variedad de puntos de vista, estos no se alineaban con los límites nacionales o profesionales.

Ronda 2

Para la Ronda 2 recibimos respuestas de 57 de nuestros 59 encuestados originales (96,7%).

Uno no respondió y el otro envió respuestas demasiado tarde para su inclusión. Nuevamente,
el panel proporcionó datos cualitativos enriquecidos en forma de comentarios y calificaciones,
y algunos también proporcionaron referencias que brindaban evidencia de respaldo para sus
calificaciones.

S6 Doc es el informe que se envió a todos los miembros del panel que indicaba respuestas
cuantitativas y cualitativas anónimas a las declaraciones de la Ronda 2. Hubo un alto nivel de
acuerdo para la mayoría de las declaraciones, y todos los elementos lograron al menos un 72 %
de acuerdo (ligeramente a favor, a favor o muy a favor), y 24 de las 27 declaraciones lograron
un 80 % o más de acuerdo. (Para un resumen, consulte también la indicación de acuerdo
codificada por colores en S3 Doc).

Versión final de las declaraciones de consenso

A pesar de que hubo un alto nivel de acuerdo para las declaraciones de la Ronda 2, realizamos
algunas modificaciones adicionales a las declaraciones y al documento de antecedentes para
tener en cuenta los comentarios y las fuentes adicionales de evidencia proporcionadas por el
panel. Se reordenaron algunos elementos (véase el documento S4). El conjunto revisado de
declaraciones modificadas y la explicación de los antecedentes se distribuyó entre el grupo de
expertos para que formularan más comentarios, y el documento actual representa la versión
final acordada. La figura 2 ofrece un resumen de los principales mensajes incorporados en el
conjunto final de declaraciones.

Tenga en cuenta que las referencias de apoyo se proporcionan en los comentarios

complementarios, en lugar de en las declaraciones mismas. Estos no constituyen una revisión
bibliográfica detallada, sino que se basan en referencias aportadas por los moderadores y los
miembros del panel para respaldar declaraciones específicas.

¿Cuándo se debe derivar a un niño para una evaluación/intervención especializada?

1. Las razones para la derivación a una evaluación/intervención especializada incluyen la
preocupación por el habla, el lenguaje o la comunicación expresada por los cuidadores (que
incluyen a los padres y tutores), los maestros o los profesionales de la salud, o la falta de
progreso en el lenguaje o el rendimiento escolar a pesar de la asistencia específica en el aula.

Comentario complementario: Recomendamos confiar en las preocupaciones expresadas por

quienes conocen al niño en lugar de la detección universal. La detección de una población
completa tiene la ventaja potencial de que puede identificar a un niño cuyas dificultades
podrían pasar desapercibidas de otro modo. Sin embargo, como se destaca en el texto clásico
de Wilson y Jungner [33], cualquier programa de detección debe tener cuidado con la
sobreidentificación de problemas, que puede llevar a que se desvíen recursos a casos que no
los necesitan. Incluso cuando un instrumento tiene buena sensibilidad y especificidad, puede
tener un valor predictivo positivo débil (porcentaje de aquellos identificados que tienen
problemas) en la población general si la condición que se examina es relativamente poco
común [34]. Aunque se han introducido exámenes de detección en algunos lugares, existe la
preocupación de que no sea aconsejable la detección universal del trastorno del lenguaje en
los niños pequeños, porque el retraso temprano del lenguaje a menudo se resuelve y las
pruebas disponibles actualmente carecen de la sensibilidad y especificidad adecuadas para
predecir problemas a largo plazo [35] (véase también la declaración 3). La recomendación más
reciente del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. sobre este tema afirmó
que no había evidencia suficiente para evaluar los beneficios y los daños de la detección del
retraso y los trastornos del habla y el lenguaje en niños de 5 años o menos [36], aunque
matizaron esta recomendación al afirmar que se aplicaba a niños asintomáticos en los que no
había preocupación parental o clínica.

2. Los trastornos del lenguaje pueden pasar desapercibidos. Se recomienda la derivación para
evaluación del lenguaje de los niños que presentan dificultades conductuales o psiquiátricas y
de los niños con poca comprensión lectora o dificultades auditivas.

Comentario complementario: La alta prevalencia de trastornos del lenguaje no sospechados en

estas poblaciones motiva esta recomendación [37,38,39,40].

3. Muchos niños que hablan tarde (niños con un vocabulario expresivo limitado a los 18-24
meses) se ponen al día sin ninguna ayuda especial. La investigación hasta la fecha ha
demostrado que es difícil predecir qué niños seguirán teniendo problemas a largo plazo. Los
niños con mayor riesgo de problemas persistentes son los que hablan tarde y tienen una
comprensión del lenguaje deficiente, un uso deficiente de los gestos y/o antecedentes
familiares de trastornos del lenguaje. Sin embargo, incluso con estos indicadores, la
predicción de los resultados para niños individuales no es fiable, excepto cuando los problemas
son graves (como en el punto 4). Por lo tanto, se recomienda una reevaluación después de
seis meses en nuestro estado actual de conocimiento.

Comentario adicional: La conveniencia de una intervención temprana se da a menudo por

sentada, pero muchos niños que hablan tarde se ponen al día sin ayuda especial [41], y existen
desventajas en la intervención con niños que superarían sus problemas [42,43]. Además,
algunos niños que tienen dificultades con el lenguaje a los 4 o 5 años de edad no hablaban
tarde [41,44,45].

4. Entre 1 y 2 años de edad, las siguientes características son indicativas de un desarrollo

atípico en el habla, el lenguaje o la comunicación: (a) No balbucea (b) No responde al habla y/o
a los sonidos; (c) Intentos mínimos o nulos de comunicarse.
Los niños que muestran cualquiera de estas características deben ser derivados para una
evaluación de expertos para determinar si hay evidencia de pérdida auditiva, trastorno del
espectro autista o discapacidad intelectual.

Comentario adicional: Esta afirmación y las afirmaciones 5 a 7 se basan en Visser-Bochane et al

[30], quienes las describieron como comportamientos de "bandera roja" que su panel Delphi
consideró definitivamente atípicos a esta edad. Cabe señalar que estos elementos describen
una visión consensuada de los médicos, en lugar de criterios validados empíricamente.
También es importante destacar que muchos niños que superan estos niveles mínimos de
lenguaje y comunicación tienen, no obstante, problemas de lenguaje. Como se muestra en la
figura 2, los elementos 4 a 7 indican una anomalía definida que da lugar a preocupación, pero
al decidir cuándo derivar para evaluación también se deben tener en cuenta los aspectos más
generales de los elementos 1 y 2.

En niños muy pequeños, puede resultar difícil establecer distinciones claras entre trastornos
del habla, del lenguaje y de la comunicación; por ejemplo, un niño puede no balbucear debido
a una falta de intención comunicativa o debido a un problema con la percepción o producción
del habla. Por lo tanto, incluimos aquí indicadores tempranos bastante inespecíficos de
problemas comunicativos, que pueden ser indicativos de trastorno del espectro autista (TEA),
pérdida auditiva o discapacidad intelectual. Cabe señalar también que algunos niños a los que
posteriormente se les identifica un deterioro del lenguaje pueden no haber tenido problemas
comunicativos tan evidentes a esta edad [46].

5. Entre los 2 y los 3 años de edad, cualquiera de las siguientes características es indicativa de
un desarrollo atípico del habla, el lenguaje o la comunicación: (a) Interacción mínima; (b) No
muestra intención de comunicarse; (c) No pronuncia palabras; (d) Reacción mínima al lenguaje
hablado; (e) Regresión o estancamiento del desarrollo del lenguaje.

Comentario complementario: Al igual que en el punto 3, estos son criterios para detectar
dificultades graves que pueden indicar una variedad de problemas subyacentes, incluidos el
trastorno del espectro autista, la discapacidad intelectual o la pérdida auditiva. Los niños con
estas características definitivamente deben ser derivados para evaluación, pero otros niños en
este rango de edad con dificultades más leves también serían derivados sobre la base de las
afirmaciones 1 o 2

6. Entre los 3 y los 4 años de edad, cualquiera de las siguientes características es indicativa de
un desarrollo atípico del habla, el lenguaje o la comunicación: (a) Enunciados de dos palabras
como máximo; (b) El niño no entiende órdenes sencillas; (c) Los parientes cercanos no pueden
entender gran parte del habla del niño

Comentario complementario: Estos criterios abarcan una amplia gama de habilidades del
habla, el lenguaje y la comunicación. No se deduce que todos los niños que cumplen estos
criterios demuestren tener problemas significativos del lenguaje, pero deben ser derivados
para que se pueda evaluar esto y establecer la naturaleza del problema subyacente. Al igual
que con los puntos 4 y 5, otros niños en este rango de edad que no muestran estas
características también pueden ser derivados sobre la base de las afirmaciones 1 o 2.

7. Entre los 4 y los 5 años de edad, las siguientes características son indicadores de un
desarrollo atípico del lenguaje:
(a) Interacción inconsistente o anormal (b) Enunciados de tres palabras como máximo (c)
Comprensión deficiente del lenguaje hablado; (d) Los extraños no pueden entender gran parte
del habla del niño; (e) Los parientes cercanos no pueden entender más de la mitad de lo que
dice el niño

Comentario complementario: Al igual que con los puntos 4 a 6, estas son pautas generales que
pueden ser entendidas por los no expertos y que pueden ser útiles para detectar a los niños
que necesitan una evaluación especializada para establecer la naturaleza y la gravedad de los
problemas. Otros niños de esta edad que no presenten estas características también pueden
ser derivados en base a las afirmaciones 1 o 2.

8. El lenguaje de los niños puede cambiar drásticamente, especialmente en los años

preescolares/escolares tempranos (de 4 a 5 años), incluso si no hay intervención. Sin embargo,
es más probable que persista un deterioro grave del lenguaje que afecte tanto la comprensión
como la expresión.

Comentario complementario: A veces se observan cambios rápidos en este rango de edad,

incluso en ausencia de intervención [47]. La evidencia respalda la idea de que, excepto cuando
los problemas son graves, un enfoque de intervención por etapas es apropiado para muchos
niños de esta edad, con una provisión especializada enfocada en los niños que no responden a
las buenas prácticas en el aula y una intervención dirigida proporcionada por los maestros [48].
Un problema grave sería aquel en el que el niño tuviera una comprensión muy limitada, con
impacto en las interacciones diarias en el hogar y la escuela. 9.

A partir de los 5 años, las siguientes características son indicadores de un desarrollo atípico del
lenguaje: (a) Dificultad para contar o volver a contar una historia coherente (producir una
narrativa) (b) Dificultad para comprender lo que se lee o se escucha (c) Dificultad marcada para
seguir o recordar instrucciones habladas (d) Hablar mucho pero muy poco para participar en
una conversación recíproca (e) Muchos casos de interpretación demasiado literal, sin entender
lo que se quería decir.

Comentario complementario: Estas señales tienen como objetivo alertar a quienes trabajan
con niños en edad escolar sobre la variedad de formas en que se pueden manifestar las
dificultades del lenguaje, pero representan una síntesis de la opinión clínica y no están
validadas formalmente. En Inglaterra, se diseña un perfil basado en un marco legal, el Perfil de
la Etapa Fundacional de los Primeros Años (EYFSP), para evaluar el progreso en varios dominios
académicos, incluidos el lenguaje y la comunicación, para los niños al final de su año de
recepción, de 4 años y 10 a 5 años y 9 meses. El EYFSP ofrece ejemplos concretos de qué tipos
de expresión y comprensión del lenguaje se deben alcanzar, pero, lamentablemente, no tiene
en cuenta la edad. Actualmente, existen pruebas de que el EYFSP sobreidentifica a los niños
más pequeños como si no alcanzaran el nivel esperado [42,49], por lo que no se recomienda
para identificar a los niños que necesitan ayuda adicional.

Aspectos de la evaluación del lenguaje.

10. En la evaluación se deben combinar múltiples fuentes de información, incluidas entrevistas

o cuestionarios con los padres o cuidadores, observación directa del niño y pruebas
estandarizadas estandarizadas según la edad o evaluaciones basadas en criterios.

Comentario adicional: Todas estas fuentes de información pueden desempeñar un papel,

dependiendo del propósito de la evaluación [50]. Una entrevista con un cuidador o
cuestionarios completados por adultos que conocen bien al niño pueden detectar deficiencias
funcionales que pueden pasar desapercibidas con otros métodos [51,52,53]. La observación
clínica da una indicación de cómo funciona el niño en un entorno más naturalista, pero la
fiabilidad de la observación puede ser difícil de establecer y la interpretación depende en gran
medida de la experiencia del clínico. Se han desarrollado métodos para la recopilación
estandarizada y el análisis asistido por computadora de muestras de lenguaje naturalista, que
luego se pueden evaluar en comparación con datos normativos, para brindar estimaciones
tanto del desarrollo gramatical como del vocabulario [54]. Una prueba estandarizada que
tenga buena confiabilidad, validez y sensibilidad puede proporcionar una manera menos
laboriosa de cuantificar la gravedad del deterioro del lenguaje en relación con un grupo de
pares de una manera relativamente objetiva, pero debe interpretarse con cautela si los
antecedentes del niño no son comparables a los de la población de estandarización. Además,
muchas pruebas estandarizadas son relativamente insensibles a los cambios a lo largo del
tiempo. Una prueba basada en criterios puede ayudar a identificar objetivos para la
intervención, pero la importancia de los deterioros dependerá de la edad. Finalmente, se
deben solicitar las propias perspectivas del niño sobre los desafíos cotidianos cuando sea
posible.

11. Una puntuación baja en una prueba de lenguaje debe interpretarse en relación con la
información obtenida de la observación y la entrevista; el impacto funcional, así como el
desempeño en la prueba, deben tenerse en cuenta al identificar las necesidades del niño.

Comentario complementario: Las pruebas estandarizadas pueden indicar problemas con

componentes específicos del lenguaje y la comunicación, especialmente aquellos que de otra
manera podrían pasar desapercibidos, como problemas de comprensión. Establecer el nivel de
deterioro funcional es importante [20] y se están desarrollando métodos para evaluar esto de
manera más sistemática [52,53]. Los resultados de una prueba de lenguaje deben considerarse
en relación con la información proporcionada por los cuidadores, maestros y otros
profesionales para ayudar a seleccionar los objetivos de la intervención.

12. No existe un límite claro que distinga entre el deterioro del lenguaje (independientemente
de su causa) y el extremo inferior de la variación normal de la capacidad lingüística.

Comentario adicional: El deterioro del lenguaje puede ser una consecuencia secundaria de
afecciones conocidas, como pérdida de audición, síndromes genéticos o epilepsia, pero en
muchos casos no se conoce la causa ni se establece un límite claro entre el deterioro y la
variación normal [55,56]. La obesidad y la hipertensión arterial proporcionan analogías útiles:
ambas son afecciones que pueden surgir por una variedad de razones, pero a menudo no hay
una causa obvia y el límite entre lo normal y lo anormal es arbitrario; no obstante, aquellos
que caen en el rango más extremo merecen intervención. Independientemente de la causa,
cuando las habilidades lingüísticas de una persona caen en el extremo inferior del rango
normal, puede ser adecuado recomendar una intervención, que va desde ajustes ambientales
hasta ayuda especializada, según la gravedad y la naturaleza de los problemas y los factores de
riesgo que los acompañan. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos niños que se
juzgan clínicamente como que tienen deterioro del lenguaje obtienen una puntuación dentro
de una DE de la media en muchas pruebas de lenguaje de uso común [57,58]. Esto sugiere que
muchos instrumentos utilizados para evaluar el lenguaje infantil son insensibles a los
deterioros que afectan el funcionamiento cotidiano del lenguaje, posiblemente porque los
ítems pueden responderse utilizando estrategias compensatorias no lingüísticas.
13. Para la investigación que compara las tasas de deterioro del lenguaje a lo largo del tiempo,
o en diferentes lugares, sería útil tener un conjunto estándar de criterios basados en una
batería de pruebas que cubra una variedad de aspectos del lenguaje expresivo y receptivo.

Comentario complementario: Claramente, la prevalencia dependerá del punto de corte

utilizado. En la CIE-10 [7] existe un requisito de que una puntuación en una prueba de lenguaje
estandarizada administrada individualmente sea dos desviaciones estándar por debajo de la
media. Sin embargo, esto plantea la pregunta de qué prueba utilizar y cómo combinar la
información de diferentes componentes del lenguaje, especialmente cuando hay un perfil
lingüístico desigual. Tomblin et al. [59] investigaron una variedad de posibles criterios en un
estudio epidemiológico. Se decidieron por el criterio EpiSLI, que se basa en cinco puntuaciones
compuestas de pruebas referenciadas a normas de lenguaje receptivo y expresivo en tres
dominios del lenguaje. Se consideró que los niños con dos o más puntuaciones compuestas
por debajo del percentil 10 (es decir, 1,25 desviaciones estándar o más por debajo de la media)
tenían un trastorno del lenguaje. Muchos niños identificados por este criterio no habían sido
identificados por los cuidadores o profesionales como personas con dificultades del lenguaje.
Sin embargo, un seguimiento en la adolescencia confirmó que los niños identificados de esta
manera a menudo tenían problemas persistentes [60].

14. Cuando se utilizan pruebas estandarizadas, un enfoque por etapas para la evaluación del
lenguaje es eficiente, con un instrumento inicial apropiado para la edad que evalúa una
variedad de habilidades receptivas y expresivas (por ejemplo, pruebas que implican narración
narrativa y/o repetición de oraciones), para dar una indicación de la naturaleza y gravedad del
deterioro, seguido de evaluaciones más específicas según sea necesario.

Comentario adicional: El lenguaje tiene muchos componentes, pero rara vez es posible
evaluarlos todos en una evaluación inicial, incluso si se dispone de instrumentos adecuados.
Una evaluación inicial debería sugerir hipótesis sobre los factores que conducen al deterioro
del lenguaje, que luego pueden evaluarse con medidas más específicas. La evaluación de las
habilidades componentes puede realizarse junto con la intervención y basarse en la respuesta
a la intervención. N.B. Las dificultades pragmáticas, que son difíciles de evaluar mediante
evaluaciones tradicionales, se consideran específicamente en el punto 19, a continuación.

15. No existe un perfil lingüístico distintivo asociado con la desventaja social.

Comentario adicional: El desarrollo del lenguaje se verá influenciado por el entorno social y
lingüístico, así como por las diferencias biológicas entre los niños (por ejemplo, debido a
influencias genéticas y prenatales). Se han hecho intentos para distinguir entre causas sociales
y otras causas de dificultades del lenguaje utilizando el perfil de habilidades lingüísticas del
niño. Algunos miembros del panel señalaron que un perfil de habilidades desigual y
"puntiagudo" a veces se equipara con un trastorno del lenguaje, mientras que un patrón más
uniforme corresponde a un retraso del lenguaje, que se supone que se debe a una experiencia
lingüística inadecuada. Sin embargo, no hay evidencia que respalde este enfoque. Una
segunda perspectiva es que los factores sociales y no sociales están asociados con diferentes
tipos de dificultad del lenguaje. Hay algunas investigaciones que muestran que las medidas del
conocimiento aprendido, por ejemplo, el vocabulario, son más sensibles a la desventaja social
que las medidas que reflejan el procesamiento del lenguaje, como la repetición de no palabras
[61,62]. Sin embargo, estas tendencias no proporcionan una base adecuada para categorizar a
los niños individuales como aquellos que tienen causas sociales o no sociales de dificultades
del lenguaje. En la práctica, es demasiado simplista tratarlas como explicaciones alternativas
para las dificultades del lenguaje, ya que tanto los factores de riesgo sociales como los no
sociales a menudo coexisten y pueden interactuar [63].

16. Los aspectos del deterioro del lenguaje que están relativamente poco influenciados por el
contexto social y cultural son la repetición de no palabras, la repetición de oraciones y la
producción de inflexiones gramaticales que marcan el tiempo verbal. Algunos estudios han
encontrado que estos coinciden bien con el diagnóstico clínico del deterioro del lenguaje, al
menos para los niños cuyas principales dificultades son con la forma del lenguaje, en lugar del
contenido o el uso.

Comentarios complementarios: Un conjunto de trabajos sobre "marcadores" de deterioro del

lenguaje ha identificado estos aspectos particulares del lenguaje como prometedores para
identificar a los niños con dificultades del lenguaje [64,65,66,67]. Se ha demostrado que tanto
la repetición de no palabras como los aspectos de la producción de inflexiones gramaticales
tienen una fuerte influencia genética y también son relativamente independientes del entorno
social [68,69]. Sin embargo, este trabajo está muy lejos de la aplicación clínica; necesitamos
más investigación para establecer cómo estos aspectos del lenguaje se alinean con los
deterioros funcionales, para mejorar su sensibilidad y especificidad en un contexto clínico [70]
y para considerar cómo cambian con la edad. Finalmente, es importante señalar que algunos
niños con dificultades significativas del lenguaje no presentan deterioro en estos aspectos del
lenguaje.

17. Los enfoques de evaluación que exploran cómo los niños aprenden el lenguaje
proporcionan un enfoque prometedor. Pueden integrarse con la intervención para dar una
indicación de la capacidad de respuesta a enfoques específicos. Sin embargo, aunque ha
habido mucho interés en este enfoque en el campo de las discapacidades de lectura, ha habido
relativamente poca investigación sobre su aplicación a las dificultades de aprendizaje del
lenguaje de los niños.

Comentarios complementarios: Una evaluación que utilice un enfoque de prueba, enseñanza y

repetición de la prueba puede ser útil para indicar si el niño está listo para este nivel de
modificación del lenguaje y para identificar objetivos de intervención [71,72,73]. La evaluación
dinámica incorpora estas ideas, así como la exposición del niño a diferentes tipos de
indicaciones y apoyo para identificar cómo responde el niño. En principio, este tipo de método
podría ayudar a distinguir a los niños cuyas dificultades se deben a la falta de exposición de
aquellos cuyo aprendizaje está afectado (véase el punto 18). Sin embargo, se necesita más
trabajo para traducir la investigación en esta área a la práctica clínica. Podríamos aprender del
campo de la lectura, donde se han utilizado medidas de respuesta a la intervención como
parte de los criterios para identificar a los niños con discapacidades de lectura [74,75,76]

18. Los niños con inglés como lengua adicional (EAL) plantean desafíos, porque puede ser difícil
determinar si el bajo dominio del inglés refleja un problema genuino del lenguaje o una falta
de exposición al inglés. Cuando hay un problema de lenguaje, esto será evidente en el idioma o
idiomas del hogar, pero la evaluación directa de esto puede no ser factible. El informe de un
miembro de la familia, mediante una entrevista o una lista de verificación, puede ser útil para
aclarar si las habilidades del niño en la lengua materna son preocupantes o no. La evaluación
dinámica (ítem 17) también es prometedora en esta área.

Comentario complementario: Existe una amplia evidencia que muestra que crecer con más de
un idioma no es problemático y puede ser ventajoso para muchos niños [77]. A los 30 meses
de edad, los niños que tienen al menos un 60% de exposición al inglés generalmente tendrán
una competencia lingüística similar a la de un hablante nativo de inglés [78]. Sin embargo,
debemos estar alerta ante la posibilidad de que los niños con EAL tengan dificultades de
aprendizaje del idioma en la lengua materna [79,80]. Además, en algunos contextos, tener un
idioma diferente en el hogar y en la escuela es un factor de riesgo para un bajo rendimiento
académico, y algunos niños con EAL se beneficiarán de un apoyo lingüístico adicional [81].
Incluso cuando las evaluaciones traducidas no son factibles, el informe de los padres se puede
utilizar para indicar el dominio de la lengua materna [82]. También se ha centrado la
investigación en el uso de la evaluación dinámica para identificar a los niños con trastornos del
aprendizaje del lenguaje en comparación con aquellos con falta de oportunidades de
aprendizaje [83,84,85].

19. La formación de los logopedas y los patólogos del lenguaje debe abarcar la evaluación y la
planificación de la intervención para los niños que tienen dificultades pragmáticas (incluidos
los diagnosticados con trastorno de la comunicación social del DSM-5). Otros grupos
profesionales, incluidos los educadores y psicólogos, también pueden desempeñar un papel
importante en la identificación y planificación de las necesidades de estos niños.

Comentario complementario: Este punto se relaciona con el constructo de trastorno del

lenguaje pragmático, un término utilizado para referirse a los casos de niños no autistas con
habilidades pragmáticas deficientes [86]. Algunos de estos niños también tienen problemas
estructurales del lenguaje, pero otros no. El término "trastorno de la comunicación social"
(SCD) tiene un significado muy parecido al término "trastorno del lenguaje pragmático", que se
ha adoptado en el Reino Unido, pero no tiene ningún estatus formal. Ha habido preocupación
por que el trastorno de la comunicación social se haya introducido en el DSM-5 sin ningún
estudio de validación y sin directrices de diagnóstico claras [87]. También existe la
preocupación de que estos niños puedan "quedarse en el olvido" porque no cumplen los
criterios para recibir servicios para el autismo y, además, pueden no parecer tener un
trastorno clásico del lenguaje. La investigación sobre la evaluación e intervención de los
problemas pragmáticos todavía está en sus inicios [88]. Las listas de verificación completadas
por los cuidadores u otras personas que conocen bien al niño pueden ser el enfoque más útil
para identificar dificultades pragmáticas de importancia funcional [89,90].

20. Los logopedas y los patólogos del lenguaje tienen experiencia especializada en la
evaluación de problemas con la producción de sonidos del habla, muchos de los cuales son de
origen lingüístico más que motor/estructural. Las dificultades del habla pueden ocurrir por
separado o junto con otras dificultades del lenguaje, y tienen diferentes pronósticos y
necesidades de intervención.

Comentarios complementarios: Los problemas con la fonología expresiva se identifican cuando

el niño colapsa o sustituye categorías fonológicas a pesar de que no hay una razón estructural
o motora para esto. Estos problemas no han sido tratados de manera consistente en los
sistemas de terminología y clasificación [91]. Debido a que la fonología es parte del lenguaje,
se puede argumentar lógicamente que deberían categorizarse como parte del deterioro del
lenguaje. En la práctica, sin embargo, las dificultades restringidas a la producción de sonidos
del habla a menudo (pero no invariablemente) ocurren en ausencia de otras dificultades del
lenguaje [92,93], y tienen diferentes pronósticos y necesidades de intervención. Por lo tanto, si
se incluyen bajo el paraguas del deterioro del lenguaje, deben reconocerse como un subgrupo
distinto. Sin embargo, un problema del habla puede ser el problema más obvio en un niño con
dificultades del lenguaje más generalizadas, por lo que es importante que un terapeuta del
habla o del lenguaje evalúe tanto el habla como el lenguaje de un niño que presenta
dificultades del habla. Los problemas del habla que persisten en la edad escolar se asocian con
un riesgo de problemas de alfabetización, en particular cuando el niño también tiene otras
dificultades del lenguaje [94].

Relación del deterioro del lenguaje con otras dificultades del desarrollo.

21. El deterioro del lenguaje frecuentemente coexiste con otras dificultades del desarrollo
neurológico, incluidos problemas de atención, deterioro motor, dificultades de lectura,
deterioro social y problemas de conducta.

Comentarios complementarios: Los problemas coexistentes son comunes en niños derivados

clínicamente y no deberían ser una razón para ignorar un deterioro del lenguaje [95]; deben
documentarse, la presencia de estas dificultades adicionales puede afectar el pronóstico y las
estrategias de intervención. Un enfoque multidisciplinario de la evaluación y la intervención
puede ser útil para brindar una imagen completa de las necesidades del niño.

22. Muchas investigaciones han adoptado criterios de exclusión estrechos, con un enfoque en
la identificación y el estudio de niños con deterioros del lenguaje "puros". Sin embargo, en
contextos clínicos, restringir la atención a los casos "puros" no es adecuado, ya que la mayoría
de los niños con problemas de lenguaje tienen problemas adicionales.

Comentarios complementarios: Los criterios para determinar el deterioro del lenguaje

dependerán en cierta medida de la pregunta que se formule, y habrá ocasiones en las que los
investigadores deban adoptar criterios restrictivos y excluyentes para minimizar la confusión y
definir un grupo homogéneo; sin embargo, ahora hay amplia evidencia de que muchos, quizás
la mayoría, de los niños que reciben servicios clínicos por dificultades del lenguaje tienen
problemas adicionales [96].

23. En general, el deterioro del lenguaje debe identificarse independientemente de si existe un

desajuste con la capacidad no verbal. Cuando un niño presenta un deterioro del lenguaje en el
contexto de un funcionamiento no verbal notablemente deficiente y/o limitaciones
significativas de la conducta adaptativa, el diagnóstico primario debe ser discapacidad
intelectual, con un diagnóstico secundario de deterioro del lenguaje.

Comentarios complementarios: Este tema fue el más controvertido de los que tratamos, y
algunos miembros del panel no estuvieron de acuerdo con esta declaración final. Sin embargo,
sobre la base de la opinión mayoritaria, respaldada por la evidencia de la investigación, no
respaldamos la visión tradicional, todavía utilizada en algunos sistemas de diagnóstico, por
ejemplo, el CIE-10 [7], de reconocer el deterioro del lenguaje solo cuando existe un desajuste
significativo con el CI no verbal. Este tipo de definición ha sido atacado desde cuatro
direcciones. Primero, se ha dejado de depender únicamente de las pruebas de CI para
diagnosticar la discapacidad intelectual, para tomar en cuenta la capacidad de funcionar de
manera adaptativa en la vida cotidiana en términos de razonamiento y juicio [97]. En segundo
lugar, se ha demostrado que, en los niños con trastornos del lenguaje, el nivel de habilidades
no verbales no es un indicador fiable de potencial, no determina la respuesta a la intervención
lingüística [98,99,100,101] y no está asociado a un perfil lingüístico único [102,103,104]. En
tercer lugar, las puntuaciones de discrepancia son tan inestables que no pueden proporcionar
una base fiable para la clasificación o el diagnóstico [105]. En cuarto lugar, se encuentra un
funcionamiento adecuado del lenguaje en muchos niños con un CI no verbal bajo, lo que
contradice la noción de que la capacidad no verbal establece algún tipo de límite en la
velocidad del desarrollo del lenguaje [106]. En resumen, cuando la baja capacidad no verbal
acompaña a las malas habilidades lingüísticas, debe verse como un correlato más que como
una explicación. La consideración clave para identificar el trastorno del lenguaje es si es
probable que el niño se beneficie de la intervención y eso no está determinado por el CI. De
hecho, restringir la intervención a aquellos con una gran discrepancia de CI corre el riesgo de
negar servicios a los niños con las necesidades más graves y extensas [37]. 24. Las dificultades
lingüísticas de los niños con trastorno del espectro autista (TEA) requieren un enfoque de
intervención que aborde las dificultades sociales y conductuales, así como las del lenguaje. Sin
embargo, muchos niños con autismo tienen problemas con aspectos estructurales del lenguaje
similares a los que se observan en algunos niños no autistas.

Comentarios complementarios: Durante muchos años se consideró que el autismo era

bastante distinto de otras dificultades lingüísticas del desarrollo, y el diagnóstico de TEA daría
lugar a un camino educativo/de intervención diferente. Sin embargo, ahora se reconoce que la
distinción entre el TEA y otras afecciones no está tan claramente delineada como algunos
libros de texto podrían sugerir. Por un lado, hay niños con trastorno de la comunicación
social/trastorno del lenguaje pragmático, que tienen trastornos pragmáticos sin todas las
características necesarias para un diagnóstico de TEA (véase el punto 19). Por otro lado, una
alta proporción de niños verbales con TEA tienen dificultades del lenguaje similares a las
observadas en niños no autistas, especialmente con la gramática o la fonología [107], aunque
existe un debate sobre si las similitudes son meramente superficiales [108]. Cuando el
trastorno del lenguaje estructural coexiste con el TEA, hay problemas más graves con el
lenguaje receptivo y la comunicación funcional [109]. Hasta el momento, no hay evidencia de
investigación sobre si los enfoques de intervención utilizados con niños con trastornos del
lenguaje son efectivos para dificultades análogas en el TEA.

25. Los niños con síndromes conocidos (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Klinefelter) a
menudo tienen problemas de lenguaje acompañantes que se parecen a los que se observan en
niños sin etiología conocida.

Comentarios complementarios: Es importante reconocer la necesidad de evaluar las

habilidades lingüísticas en niños con síndromes genéticos y no asumir que no responderán al
tratamiento. Tanto en el síndrome de Down como en el síndrome de Klinefelter, el perfil del
deterioro del lenguaje es similar al observado en el deterioro específico del lenguaje clásico
[110,111]. Cuando los niños tienen deterioro del lenguaje, esto debe identificarse como una
característica coexistente. Hay poca investigación sobre intervenciones para estos grupos;
parece plausible que respondan a los tipos de intervención utilizados con niños cuyas
dificultades del lenguaje no tienen una causa conocida.

26. Los niños con deterioro adquirido del lenguaje (por ejemplo, causado por un accidente
cerebrovascular, un tumor o una lesión cerebral traumática) probablemente tengan un
pronóstico diferente de aquellos con problemas de desarrollo sin etiología adquirida.

Comentarios complementarios: Las dificultades del lenguaje después de una lesión cerebral
adquirida en los niños son poco frecuentes. Es difícil generalizar sobre los resultados porque
estos dependerán de la edad del niño y de la naturaleza y la ubicación de la lesión [112]. Puede
haber una buena recuperación incluso después de un daño focal grave en niños pequeños
[113,114]. Sin embargo, la evaluación formal es importante porque puede revelar problemas
persistentes asociados con malos resultados académicos [115].

27. La pérdida auditiva moderada-severa-profunda generalmente se asocia con dificultades

para aprender el lenguaje oral, pero la mayoría de los niños con discapacidad auditiva
demuestran habilidades normales en el lenguaje de señas si se los expone al lenguaje de señas
temprano en la vida. Sin embargo, algunos niños tienen habilidades lingüísticas (en lenguaje
hablado y/o de señas) que están muy por debajo de las de su grupo de pares con discapacidad
auditiva, y se puede considerar que tienen un deterioro del lenguaje desproporcionado que no
es secundario a la pérdida auditiva.

Comentarios complementarios: Un niño con pérdida auditiva neurosensorial aprende el

lenguaje oral a través de la lectura de los labios más una señal auditiva degradada que solo se
compensa parcialmente con audífonos o un implante coclear. Incluso con pérdida auditiva
leve-moderada, generalmente hay algún retraso en la adquisición del lenguaje hablado y
escrito [116]. La mayoría de los niños con deficiencia auditiva demuestran habilidades
lingüísticas normales en la modalidad visual si se los expone a una lengua de signos a una edad
temprana. No obstante, es posible tener una deficiencia en la adquisición de la lengua de
signos, al igual que en el lenguaje hablado [117]. De manera similar, algunos niños logran un
progreso inesperadamente pobre con el lenguaje hablado después de un implante coclear
[118]. Se solía pensar que una pérdida auditiva conductiva fluctuante asociada con la otitis
media podía conducir a una deficiencia persistente del lenguaje, pero un metaanálisis de
estudios prospectivos indicó que este no era el caso [119]. La evaluación e intervención del
lenguaje con niños con deficiencia auditiva requiere habilidades especializadas.

Limitaciones del estudio

Aunque hemos señalado las ventajas de la técnica Delphi sobre las reuniones de consenso
presenciales, es importante reconocer también sus limitaciones [120]. Dos cuestiones que son
particularmente pertinentes para el presente estudio se refieren a cómo la composición del
panel podría afectar a los resultados y hasta qué punto existe potencial de manipulación por
parte de quienes administran el estudio. Como se explica en la Introducción, nuestro panel
incluyó representantes de una variedad de disciplinas, pero con un predominio de terapeutas
del habla y el lenguaje, porque nuestro objetivo era producir recomendaciones relevantes para
la derivación a este grupo profesional. Es posible que se pudieran haber alcanzado
conclusiones algo diferentes si hubiera habido una mayor proporción de representantes de
otras disciplinas, como la educación o la medicina, o si hubiéramos incluido más
representantes de los padres en el panel. También tuvimos un predominio de miembros del
panel del Reino Unido, donde el terapeuta del habla y el lenguaje está financiado en gran
medida por el Servicio Nacional de Salud, mientras que para aquellos de otros sistemas de
salud, las implicaciones de la derivación pueden ser diferentes. Las implicaciones para otros
sistemas podrían ser analizadas fructíferamente mediante la realización de ejercicios Delphi
adicionales sobre una base específica para cada país, pero esperamos que las declaraciones de
consenso que hemos elaborado proporcionen un punto de partida útil para futuros trabajos.

Nuestro objetivo era evitar sesgos en la conducción del proceso al asegurar que el
procesamiento de datos y la retroalimentación estuvieran a cargo de PT, cuya experiencia es
en bioestadística más que en trastornos del lenguaje, y que la orientación sobre el proceso
general la brindara un árbitro, TG, que pertenecía a un área de investigación diferente. En
cambio, los dos moderadores eran expertos en trastornos del lenguaje infantil. No tenían
conocimiento de la identidad de quienes hacían las calificaciones y no participaron ellos
mismos en la contribución de las calificaciones, aunque sí seleccionaron el grupo inicial de
ítems (si bien de material que representaba una amplia gama de puntos de vista),
seleccionaron un subconjunto de miembros del panel y también fueron responsables de
eliminar, reformular o combinar ítems entre las rondas 1 y 2, y de reformular ítems entre la
ronda 2 y el documento final. Dicho esto, observamos que no sería posible que alguien
seleccionara y revisara los ítems de manera inteligente si no tuviera experiencia en el área.
Además, en cada etapa hubo margen para que los miembros del panel discreparan, y está
claro que en la ronda inicial hubo un desacuerdo sustancial sobre algunos ítems, lo que indica
que no habíamos seleccionado simplemente un grupo de personas con ideas afines. Además,
el manuscrito final fue un esfuerzo colaborativo con aportes sustanciales del panel.

Concluimos esta sección argumentando que no hay una única solución verdadera a la cuestión
de cómo identificar a los niños que necesitan ayuda especial: la redacción de las declaraciones
y el grado de consenso en torno a cada una pueden haber diferido en un panel diferente.
Además, es imposible ser completamente neutral sobre temas controvertidos: todos traemos
nuestros propios prejuicios. Sin embargo, nos tranquiliza un poco el hecho de que el conjunto
final de declaraciones no estaba obviamente alineado con ninguna profesión en particular y
que, en general, las declaraciones están respaldadas por la literatura de investigación. El
ejercicio Delphi es un método relativamente económico para generar consenso, y esperamos
que se realicen más investigaciones que apliquen este enfoque a los trastornos del lenguaje de
los niños y otras afecciones relacionadas, de modo que se pueda evaluar más a fondo la solidez
de los resultados. Nuestro enfoque es muy diferente del adoptado por quienes elaboran
directrices como el DSM5, en el que un grupo de expertos recomienda cambios en los criterios
existentes basándose en una revisión de calidad de la evidencia de investigación existente. Ese
enfoque tiene mucho que recomendar, pero puede no ser aceptado si quienes tienen
experiencia clínica cotidiana no aceptan los criterios resultantes. En el actual Delphi, se dio
más peso a las opiniones que estaban respaldadas por la evidencia, pero hubo temas que se
consideraron claramente importantes pero sobre los que había poca investigación para
orientar las decisiones. Cuando fue así, el grado de consenso determinó el resultado. De esta
manera, el proceso Delphi no solo ayudó a lograr declaraciones de consenso, sino que también
identificó prioridades para futuras investigaciones.

Una agenda para la investigación, la educación y la formación futuras

En algunos casos, los desacuerdos entre los miembros del panel reflejaban diferencias de
opinión sobre cómo se deberían conceptualizar las dificultades del lenguaje. Es poco probable
que tales desacuerdos se resuelvan con más investigaciones. También hubo algunos
desacuerdos que reflejaban la preocupación por las implicaciones de los recursos: ¿una
modificación de los criterios para identificar a los niños que necesitan ayuda adicional
conduciría a que esa ayuda adicional se distribuyera demasiado? Sin embargo, hubo un fuerte
acuerdo en que las decisiones sobre la identificación de problemas no deberían verse influidas
por lo que sabemos sobre los recursos disponibles. Otros desacuerdos reflejaban la
insuficiencia de la base de evidencia en este campo. Señalamos aquí ejemplos específicos de
este tipo, con la esperanza de que esto pueda estimular la investigación sobre estos temas, de
modo que podamos llegar a conclusiones basadas en la evidencia en el futuro. De manera
similar, CATALISE reveló una serie de cuestiones sobre las que el panel sintió que había una
falta de comprensión entre los profesionales y los practicantes (y en cierta medida los
cuidadores); por ejemplo, la falta de límites claros entre el deterioro del lenguaje y el
desarrollo típico, y la dificultad de atribuir un deterioro del lenguaje a una sola causa en la
mayoría de los casos. Aquí analizamos la agenda emergente para la investigación, la práctica y
la educación continua. Investigación
Se pueden señalar varios puntos generales sobre las limitaciones de la base de evidencia. En
primer lugar, gran parte de la investigación se ha realizado en muestras pequeñas, a menudo
muy seleccionadas, y existe la necesidad de estudios longitudinales prospectivos, idealmente
de poblaciones enteras, para confirmar los factores de riesgo que contribuyen a las dificultades
del lenguaje y para dilucidar la naturaleza y la progresión de estas (incluida su relación con
otros problemas). En segundo lugar, existe una necesidad urgente de estudios de intervención
que utilicen metodologías sólidas para identificar y explicar las diferencias individuales en
respuesta a la intervención. Además, la mayoría de las investigaciones hasta la fecha se han
centrado en muestras de niños en edad escolar y preadolescentes y es necesario ampliarlas
tanto a grupos más jóvenes centrados en los signos "de riesgo" como a niños mayores y
adultos jóvenes para determinar los resultados a largo plazo. También se observó una escasez
de investigaciones sobre los trastornos del lenguaje adquiridos en niños.

Un conjunto relacionado de cuestiones rodea las condiciones coexistentes (o comorbilidades).

Se sostuvo ampliamente que las dificultades del lenguaje a menudo se asocian con problemas
de conducta, pero recién estamos comenzando a comprender las relaciones causales [121]. La
relación entre las dificultades del lenguaje y el trastorno del espectro autista, por un lado, y la
discapacidad intelectual, por otro, generó muchos comentarios de texto libre de nuestros
panelistas y está claro que se necesita más y mejor investigación. Podría decirse lo mismo de
los trastornos motores y las deficiencias ejecutivas coexistentes (en particular, los problemas
de memoria de trabajo).

Nuestro panel también dejó en claro que el progreso será limitado hasta que se desarrollen
métodos de evaluación más confiables y válidos. El consenso actual es que carecemos de
herramientas adecuadas para la identificación temprana de niños en riesgo de deterioro del
lenguaje a largo plazo: el desarrollo de métodos para distinguir los problemas del lenguaje
transitorios de los persistentes debería ser una prioridad. Además, se necesita trabajar más
para desarrollar métodos para evaluar el impacto funcional del deterioro del lenguaje, es decir,
evaluaciones que vayan más allá de especificar la gravedad en términos estadísticos. Se
requieren con urgencia métodos para la evaluación confiable de las dificultades pragmáticas.
También hubo interés en identificar trayectorias o perfiles de desarrollo que ayudarían al
diagnóstico diferencial. En este sentido, es oportuno hacer comparaciones entre diferentes
trastornos del desarrollo neurológico [97].

Aparte de las preocupaciones psicométricas, hubo dos cuestiones importantes que afectan
particularmente a los profesionales que trabajan en educación. Primero, cómo conceptualizar
la relación entre las circunstancias socioeconómicas pobres y el deterioro del lenguaje y
segundo, cómo identificar un deterioro del lenguaje en un niño cuyo primer idioma (y a
menudo el hogareño) no es el inglés. Ambas cuestiones subrayan la necesidad de perspectivas
de investigación multiculturales en futuras investigaciones y la importancia de desarrollar
evaluaciones que reflejen las demandas del aula. Además, se presentaron argumentos
convincentes a favor de la investigación sobre el uso de métodos de evaluación dinámicos que
sean justos con la cultura, en particular para fundamentar las decisiones relativas a la
intervención.

En conjunto, estas lagunas de investigación constituyen una agenda de investigación

importante. También subrayan el hecho de que las dificultades del lenguaje son heterogéneas
y que mucho de lo que se ha aprendido al estudiar a niños con trastornos relativamente
"puros" deberá modificarse a la luz de los recientes avances en la teoría y la práctica. Se
sostuvo que los consejos editoriales de las revistas tienen el deber de garantizar que se
describan en detalle las muestras de niños con dificultades del lenguaje; necesitamos saber no
solo cuáles son los criterios de inclusión y exclusión, y si se evaluó si hubo alguna condición
coexistente, como problemas del habla, de atención o motores. No deberíamos restringir la
investigación a aquellos que no tienen problemas coexistentes, pero sí necesitamos saber si
están presentes y afectan los perfiles del lenguaje. El desarrollo de una lista de verificación
estándar para informar sobre las características de los participantes podría facilitar la
comparación y combinación de información entre estudios.

Educación

Dada la complejidad del deterioro del lenguaje y las dificultades coexistentes, como los
trastornos del habla, los trastornos sociales y los trastornos de la lectura, existe una necesidad
urgente de una mejor información y formación [122]. El panel reconoció la necesidad de una
comprensión mucho mayor del desarrollo típico del lenguaje y el grado de variación normal
como marco para identificar a los niños con necesidades de lenguaje hablado. Esta
información debe llegar a los cuidadores, los profesionales de la salud y los educadores, así
como a los profesionales del habla y el lenguaje.

Sobre la base de este conocimiento, los profesionales deben estar bien informados de los
niveles esperados de rendimiento de los niños de la edad con los que trabajan y recibir apoyo
en el uso de herramientas para identificar el deterioro del lenguaje y realizar un seguimiento
del cambio de desarrollo. El objetivo final es proporcionar aulas que fomenten una buena
comunicación para todos [123], una mejor atención para aquellos "en riesgo" y saber cuándo
derivar a un especialista para una evaluación. Una entrevista clínica sólida que incluya la toma
de antecedentes y una evaluación del impacto funcional es importante para complementar las
pruebas de lenguaje. Un mensaje importante es que una indicación de la gravedad de las
dificultades del lenguaje es la respuesta deficiente a la intervención, ya sea trabajo individual
directo con un terapeuta del habla o del lenguaje, asistencia a un entorno educativo
enriquecedor del lenguaje o intervención indirecta a través de los cuidadores. Si bien esto
plantea la pregunta de cuál debería ser la intervención y cuán intensa, los profesionales deben
estar alerta a las señales de un progreso deficiente. Tal estrategia ayudaría a determinar la
naturaleza de las dificultades del lenguaje de un niño con EAL o desventajas relacionadas.

Es evidente que existe un conocimiento inadecuado sobre las habilidades del lenguaje
pragmático y cómo evaluarlas. Podría decirse que esto puede conducir a diagnósticos erróneos
y confusión con otras afecciones, incluidos los trastornos psiquiátricos. Existe una necesidad
urgente de profesionales más capacitados para abordar este aspecto poco investigado del
deterioro del lenguaje desde la perspectiva de la evaluación y la intervención.

Por último, los comentarios de los miembros del panel (Documentos S3 y S6) revelaron
inquietudes sobre la práctica predominante y cuestiones relacionadas con la prestación de
servicios. En primer lugar, la cuestión del retraso frente al trastorno en el desarrollo del
lenguaje: aunque la diferencia no está respaldada por la investigación, parece haber una
creencia generalizada de que se está dando prioridad a los niños con perfiles desiguales de
deterioro del lenguaje para los servicios de TLS/SLP sobre aquellos con perfiles de deterioro
"planos". En segundo lugar, existe una tendencia persistente en algunos círculos a pensar que
no se requiere intervención cuando los deterioros del lenguaje están asociados con
desventajas sociales. Cuando persisten estos conceptos erróneos, es necesario cuestionarlos.

En cuanto a los recursos para la prestación de servicios, existía la preocupación de que una
mayor conciencia de las dificultades del lenguaje y una mejor identificación podrían "abrir
compuertas" y que los servicios actuales no podrían hacer frente a ellas. Nosotros
argumentaríamos que esta preocupación es infundada. Más bien, es importante que se
reconozca más que el deterioro del lenguaje es una preocupación de salud pública y
educación, y que conducirá a mayores problemas sociales, médicos y educativos si no se
aborda. Estamos en un momento en el que los modelos de prestación de servicios están bajo
escrutinio, con el reconocimiento de la importancia de la prevención, así como del tratamiento
[124]. Para quienes tienen problemas persistentes, es claramente importante delinear vías de
tratamiento, para garantizar que se realicen las derivaciones correctas y se controle la
respuesta a la intervención. El éxito de esta iniciativa requerirá una mejor colaboración entre
los profesionales del habla y el lenguaje, los del ámbito educativo y los de los servicios de salud
mental, así como un compromiso con políticas y prácticas basadas en la evidencia.