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com

Emergencias escrotales agudas

b,
Molly M. Bourke,HACER a, Joshua Z. Silverberg, Maryland *

PALABRAS CLAVE

- Urgencias escrotales - Torsión testicular - Gangrena de Fournier - Traumatismo testicular

- Ecografía escrotal

PUNTOS CLAVE

- La torsión testicular, la gangrena de Fournier y el traumatismo testicular son emergencias urológicas.

- La torsión testicular es una cuestión de tiempo, con mayores tasas de recuperación en menos de 6 horas.
- Es importante tener un alto índice de sospecha de gangrena de Fournier, debido a que tiene una alta
tasa de mortalidad.
- En el contexto de un traumatismo, una ruptura testicular y lesiones penetrantes a través de la fascia dartos
requieren exploración quirúrgica.

INTRODUCCIÓN

Las urgencias escrotales, aunque poco frecuentes, pueden poner en peligro la vida y la fertilidad. La
torsión testicular, la gangrena de Fournier y el traumatismo escrotal se consideran afecciones
urológicas de urgencia. Estas afecciones deben separarse de los amplios diagnósticos diferenciales que
se presentan como dolor escrotal agudo en el servicio de urgencias.
Las molestias genitourinarias representan menos del 1% de las visitas al servicio de
urgencias en general.1Los diagnósticos que ponen en riesgo la vida y la fertilidad son
menos comunes que sus contrapartes más benignas. La incidencia anual de torsión
testicular en niños menores de 18 años es de aproximadamente 3,8 por 100.000.2Un
estudio europeo reciente estimó que la incidencia de epididimitis es de 2,45 por 1000.3
Aunque estas afecciones son poco comunes, es importante diagnosticarlas y tratarlas de manera temprana.
Una revisión de las demandas por mala praxis pediátrica en el departamento de urgencias desde 2001 hasta
2015 demostró que las afecciones genitales masculinas se encontraban entre las más denunciadas en las
demandas por mala praxis, siendo los diagnósticos erróneos el error principal.4
El diagnóstico de torsión testicular es sensible al tiempo. La torsión testicular tiene una tasa de recuperación
de más del 90% si la cirugía se realiza dentro de las primeras 6 horas de la aparición de los síntomas. Después
de 6 horas, hay un aumento dependiente del tiempo en la tasa de atrofia testicular y

Divulgación: MM Bourke no tiene nada que revelar. JZ Silverberg posee acciones de Johnson and
Johnson.
aResidencia de Medicina de Emergencia Jacobi Montefiore, 1400 Pelham Parkway South, Edificio 6,

Suite 1B-25, Bronx, NY 10461, EE. UU.;bFacultad de Medicina Albert Einstein, 1400 Pelham Parkway
South, edificio 6, Suite 1B-25, Bronx, NY 10461, EE. UU.
*Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:joshua.silverberg@nychhc.org

Clínica de medicina de emergencia N Am 37 (2019) 593–610 https://

doi.org/10.1016/j.emc.2019.07.002 0733-8627/19/ª2019 Elsevier Inc. emed.theclinics.com
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594 Bourke y Silverberg

orquiectomía.5Es importante establecer el diagnóstico temprano y recomendar un tratamiento

definitivo junto con colegas urólogos. Aproximadamente el 30 % de los casos de fracaso en la
recuperación testicular se pueden atribuir a un diagnóstico erróneo y otro 13 % a una demora en el
tratamiento después de que se ha realizado el diagnóstico.6
El dolor agudo en el escroto se define como dolor agudo en el escroto. El dolor suele ir
acompañado de signos locales, como hinchazón o sensibilidad, y/o síntomas generalizados,
como vómitos o fiebre.7Existe un amplio diagnóstico diferencial para el dolor escrotal agudo. Las
verdaderas emergencias deben separarse de las urgencias. Las verdaderas emergencias
urológicas incluyen torsión testicular, gangrena de Fournier y traumatismo testicular. Otras
emergencias abdominales que se deben tener en cuenta y que pueden presentarse como dolor
escrotal incluyen, entre otras, una hernia inguinal encarcelada, apendicitis o dolor referido por
un aneurisma aórtico abdominal.
La torsión debe diferenciarse de la torsión de apéndice y la epididimitis, mientras que la gangrena
de Fournier debe descartarse en presentaciones infecciosas de dolor escrotal, incluyendo celulitis
escrotal y abscesos escrotales. En el contexto de un traumatismo, es importante identificar el
traumatismo penetrante y la ruptura testicular de las contusiones testiculares simples. VerCaja 1para
obtener una lista completa de los diagnósticos diferenciales del dolor escrotal agudo.

PRESENTACIÓN Y CAUSAS

La presentación de un escroto agudo se puede dividir en 4 subcategorías: el testículo hinchado

doloroso, el testículo hinchado indoloro, el testículo eritematoso y el testículo traumático.
Dentro de cada uno de estos grupos hay un diagnóstico que no puede pasar desapercibido.

Sin embargo, no todas las urgencias escrotales se presentan con dolor en la zona genital. Es
importante descartar urgencias escrotales en pacientes que presentan dolor abdominal inferior.
En una revisión retrospectiva de casos de torsión testicular, Progorelic - y col-
ligas9Se investigaron 9 casos de torsión testicular confirmada que se presentaron solo con
dolor abdominal inferior. De los 9 casos, 6 no tuvieron un examen escrotal inicial, lo que
retrasó el diagnóstico de torsión testicular, lo que llevó a la orquiectomía en 5 de los 6
casos. El paciente que se salvó de la orquiectomía fue reexaminado y se sometió a cirugía
dentro de las 5 horas. Los otros 5 casos no recibieron un examen genitourinario ni
recibieron una intervención quirúrgica definitiva hasta después de 18 horas (el rango fue
de 18 a 72 horas). De los 6 casos sin un examen genitourinario, el primer contacto fue con
un médico general o un médico de urgencias.

El escroto doloroso
Torsión testicular
La torsión testicular se produce cuando el cordón espermático se tuerce provocando congestión
venosa, disminución del flujo sanguíneo arterial y, finalmente, isquemia del testículo. Existen dos tipos
de torsión: extravaginal e intravaginal. La torsión extravaginal se produce en el período perinatal y se
produce con la torsión de toda la túnica vaginal. Puede presentarse como un testículo que desaparece
o como un hemiescroto hinchado e indoloro. La torsión intravaginal es la torsión dentro de la túnica
vaginal, en ocasiones como resultado de una deformidad congénita en badajo de campana. La
deformidad se produce cuando el testículo no está completamente fusionado a la pared escrotal
posterior. Esto hace que el testículo quede suspendido horizontalmente, lo que lo predispone a la
torsión.10Se estima que esta deformidad está presente en aproximadamente el 12% de los hombres (
Figura 1).11
La torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más común en dos momentos
de la vida: durante el primer año de vida y alrededor de la pubertad (12 a 18 años).2,12,13La
torsión testicular generalmente se presenta como dolor escrotal de inicio agudo con náuseas o

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 Emergencias escrotales agudas 595

Caja 1
Diagnósticos diferenciales del dolor escrotal agudo

Isquémico
Torsión testicular
Torsión del apéndice testicular
Infeccioso
Epididimitis
Orquiepididimitis
Orquitis
Celulitis escrotal
Absceso escrotal
Gangrena de Fournier
Enfermedad de Hansena

Filariasisb
Traumático
Desafilado:

Contusión testicular
Rotura testicular
Penetrante
Rotura testicular
Hematocele
Desprendimiento escrotal

Inflamatorio
Púrpura de Henoch-Schonlein

Idiopático
Hinchazón escrotal idiopática

Oncológico
Tumores testiculares

Otro
Hernia inguinal estrangulada/encarcelada
Dolor referido por patología abdominal, por ejemplo, aneurisma aórtico abdominal roto o
nefrolitiasis.

aCausado porBacteria leprae

bUna enfermedad parasitaria causada porWuchereria bancrofti,que se manifiesta como linfedema o

hidrocele a menudo asociado con epididimoorquitis.8

Figura 1.Demostración de testículo normal, deformidad en badajo de campana y torsión testicular.Cortesía de(M.
Bourke, Doctor en Osteopatía, Bronx, Nueva York.)

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596 Bourke y Silverberg

vómitos.13Puede ocurrir después de un traumatismo menor o durante períodos de crecimiento testicular (es
decir, la pubertad); sin embargo, generalmente ocurre en ausencia de un evento previo.14Fujita y colegas15Se
ha descubierto que la frecuencia de aparición de la torsión aumenta durante el sueño. Esto puede deberse a un
reflejo cremastérico unilateral o simplemente a temperaturas ambientales más bajas, que también se han
relacionado con una mayor frecuencia de torsión. Es importante tener en cuenta que la torsión intermitente
también puede preceder a la torsión completa.16
La torsión testicular suele ser difícil de diferenciar de la torsión de apéndice y la
epididimitis. Hay dos características de la historia clínica que han demostrado aumentar la
probabilidad de diagnóstico. Se ha demostrado que la presencia de náuseas y/o vómitos y
menos de 24 horas desde el inicio del dolor se asocian con la torsión testicular con mayor
frecuencia que este último diagnóstico.13,17,18Un estudio demostró que, en pacientes con
dolor escrotal agudo por torsión testicular, la presencia de náuseas y vómitos tuvo una
especificidad del 93% y una sensibilidad del 69%.19Así, en el contexto de dolor escrotal
agudo, los síntomas sistémicos de náuseas y vómitos hacen más probable la torsión
testicular.

Torsión del apéndice

La torsión del apéndice, aunque no es una emergencia escrotal en sí misma, debe diferenciarse de la
torsión testicular. La torsión del apéndice es la torsión de un apéndice testicular o epididimario, que es
un remanente embrionario de los conductos de Müller. La torsión del apéndice se observa
generalmente en niños prepúberes de 7 a 12 años de edad.15El inicio es agudo o subagudo. A menudo
es difícil diferenciar la torsión del apéndice de la torsión testicular según la historia porque ambos
grupos pueden presentar dolor e hinchazón testicular de inicio agudo. Sin embargo, los pacientes con
torsión del apéndice tienen menos probabilidades de presentar síntomas sistémicos, incluidas náuseas
o vómitos (Figura 2).19

Figura 2.Apéndice testicular con torsión. (Cortesía de(M. Bourke, Doctor en Osteopatía, Bronx, Nueva York.)

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 Emergencias escrotales agudas 597

Epididimitis y orquitis
Al igual que la torsión del apéndice, la epididimitis y la orquitis pueden presentarse de manera
similar a la torsión testicular. La epididimitis y la orquitis son inflamaciones de las estructuras
dentro del escroto. La epididimitis es la inflamación del epidídimo, mientras que la orquitis
afecta al testículo. La causa más común de ambas es una infección bacteriana.7La causa
generalmente se divide según el grupo de edad. En los bebés, la epididimitis puede ser causada
por reflujo de orina estéril secundario a una anomalía congénita.18,20,21En los niños, la causa más
probable de la inflamación es un fenómeno infeccioso posviral.22,23
Por lo tanto, es importante realizar una historia clínica detallada que incluya las enfermedades virales
recientes. En los niños menores de 14 años, es poco frecuente que la causa sea bacteriana.22En los
hombres jóvenes menores de 35 años, la causa más común es una infección de transmisión sexual o
complicaciones de una infección de transmisión sexual. En los hombres mayores de 35 años, se asocia
más comúnmente con hiperplasia prostática benigna. En la población de hombres que tienen sexo con
hombres, también es importante considerarE. colio infecciones por hongos.7

La epididimitis puede presentarse con dolor e hinchazón hemiescrotal, similar a la

torsión testicular o de apéndice. También puede presentarse con síntomas asociados de
dolor abdominal, náuseas o vómitos. Sin embargo, es más probable que la epididimitis, a
diferencia de la torsión testicular o de apéndice, se presente con disuria y molestias
miccionales.18,20
La orquitis aislada es rara y generalmente se presenta como una progresión de la epididimitis.24
Cuando se presenta aisladamente, suele ser el resultado de una infección viral sistémica (es decir, virus
Coxsackie, virus de Epstein-Barr, varicela o virus ECHO). Las paperas son la causa viral más común de
orquitis.25Cuando está afectado el escroto, las paperas se presentan como una afectación testicular
unilateral inicial que luego progresa a bilateral después de 1 a 9 días.25Cuando el organismo causante
es bacteriano, casi siempre se trata de orquiepididimitis.24Los pacientes inmunodeprimidos también
corren el riesgo de sufrir infecciones fúngicas.7

Hernia inguinal
En el diagnóstico diferencial de la hinchazón escrotal dolorosa, es importante considerar la
hernia inguinal. No se analizarán más las hernias inguinales. Se menciona aquí como
recordatorio de que la presentación de dolor e hinchazón escrotal agudos puede ser causada
por afecciones patológicas del abdomen.7

El escroto hinchado e indoloro

Hidrocele, varicocele y espermatocele
La hidrocele es una acumulación de líquido alrededor del testículo. Es la causa más común de
hinchazón escrotal indolora en niños.7La hinchazón suele ser más prominente estando
despierto, de pie o llorando.
El varicocele es otra causa de hinchazón escrotal indolora. Se presenta con mayor frecuencia
durante la pubertad y en el lado izquierdo debido a una diferencia en el drenaje venoso. El varicocele
se produce cuando se altera el retorno venoso del escroto, lo que provoca la dilatación de las venas del
cordón espermático, también conocido como plexo pampiniforme.
Por último, el espermatocele también puede provocar una inflamación testicular indolora. Esto ocurre cuando se
forma un quiste lleno de espermatozoides en el epidídimo.

Malignidad testicular
La neoplasia maligna testicular es otra causa de hinchazón testicular indolora. Sin embargo, se
puede distinguir más fácilmente de los diagnósticos anteriores mediante un examen físico. Por
lo general, se presenta como una masa testicular asintomática. Sin embargo, en casos raros,
una masa puede presentarse con dolor causado por un sangrado agudo dentro de un tumor.7

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598 Bourke y Silverberg

El escroto eritematoso
Edema escrotal idiopático
El edema escrotal idiopático es una causa rara y autolimitante de escroto agudo. Se presenta
entre los 3 y los 9 años de edad. Se define como hinchazón de la piel escrotal sin hinchazón de
los tejidos más profundos. Es un diagnóstico importante que se debe tener en cuenta, ya que es
necesario diferenciarlo de causas más malignas de edema y dolor escrotal.26,27

Absceso escrotal y gangrena de Fournier

Las infecciones escrotales pueden variar desde una celulitis leve hasta una emergencia quirúrgica,
como la gangrena de Fournier. Los pacientes pueden desarrollar infecciones superficiales o profundas.
Un absceso escrotal y la celulitis son ejemplos de infecciones superficiales. Los abscesos escrotales se
derivan de folículos pilosos simples y solo afectan la pared escrotal. Las infecciones profundas afectan
estructuras más profundas, como los testículos o el epidídimo. La gangrena de Fournier es una fascitis
necrosante polimicrobiana de progresión rápida de las áreas perineal, perianal o genital.7La incidencia
nacional de gangrena de Fournier es de 1,6 por 100.000. Los pacientes inmunodeprimidos, en
particular los que tienen antecedentes de diabetes o abuso de alcohol, tienen mayor riesgo de contraer
gangrena de Fournier.28Estudios previos habían reportado una tasa de mortalidad promedio de entre
20% y 40%; sin embargo, Sorensen y Krieger29
Se revisó la base de datos de pacientes hospitalizados del estado para los años 2001 y 2004 y se
encontró una tasa de mortalidad menor del 7,5%. La tasa de mortalidad mejora en los hospitales que
tratan más de un caso de gangrena de Fournier al año.29Los predictores más importantes de
mortalidad son la edad mayor de 60 años o complicaciones durante el tratamiento, como necesidad de
ventilación mecánica o transfusión de glóbulos rojos.30

El escroto traumático
Traumatismo testicular
El traumatismo urológico aislado es relativamente poco frecuente. Se presenta con mayor frecuencia en
pacientes con múltiples traumatismos.31Aproximadamente el 10% de todos los traumatismos abdominales
también tienen una lesión genitourinaria.31
Las lesiones traumáticas del escroto incluyen heridas contusas, heridas penetrantes, quemaduras,
mordeduras y avulsiones escrotales. Las lesiones traumáticas contusas pueden incluir hematoma
escrotal, hematocele, contusión testicular y ruptura testicular completa. El hematocele escrotal ocurre
cuando la túnica vaginal se llena de sangre, mientras que la ruptura de la túnica albugínea se considera
una ruptura testicular.31La ruptura testicular y las lesiones penetrantes son verdaderas emergencias
escrotales que requieren tratamiento quirúrgico.
Los traumatismos testiculares suelen producirse al practicar deportes o durante accidentes automovilísticos. Las
lesiones son más probables en accidentes automovilísticos en los que se ven involucrados vehículos de dos ruedas.32La
dislocación testicular es poco común, pero puede ocurrir en caso de lesiones a horcajadas asociadas con accidentes de
motocicleta.33,34La mitad de todas las lesiones testiculares contusas ocurren durante la práctica de deportes.34Los
pacientes pueden presentar síntomas similares a los de la epididimitis varios días después de una lesión contundente.
La epididimitis traumática es una reacción inflamatoria autolimitante después de un traumatismo contundente.
Las lesiones por estrangulamiento, es decir, quedar atrapado en una cremallera, son otra fuente de
traumatismo testicular. Según el libro de textoUrologíapor Campbell y Walsh,35Las lesiones por cremalleras se
producen con mayor frecuencia en “niños impacientes o en hombres ebrios”. Las cuerdas, el pelo o las bandas
elásticas también pueden provocar lesiones por estrangulamiento. En estos casos, Campbell y Walsh
recomiendan tener en cuenta el maltrato infantil.

EXAMEN FÍSICO

En todos los casos de dolor escrotal o dolor abdominal inferior en niños u hombres, se debe
realizar un examen genitourinario completo para evaluar la hinchazón y sensibilidad escrotal.

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 Emergencias escrotales agudas 599

a la palpación, ubicación de la sensibilidad, hinchazón vascular, decoloración,

eritema, drenaje o calor.

El escroto doloroso
Torsión testicular
Existen varios hallazgos en el examen físico que aumentan la probabilidad de que la torsión testicular
sea la causa del escroto doloroso. Múltiples estudios encontraron que un reflejo cremastérico anormal
y una posición alta del testículo eran más comunes en pacientes con torsión testicular.13,17,18El reflejo
cremastérico se define como la elevación ipsilateral del testículo después de acariciar la parte medial
del muslo. Si no está presente, es más probable que se produzca una torsión; sin embargo, si está
presente, esto no descarta de ninguna manera la torsión. El reflejo puede estar ausente en un
porcentaje significativo de hombres normales, así como en aquellos con trastornos de la neurona
motora superior e inferior, lesiones de la médula espinal o lesiones nerviosas después de una
reparación de hernia.36Se ha demostrado que la ausencia del reflejo cremastérico tiene un valor
predictivo negativo del 98%, lo que significa que si el reflejo está presente, es menos probable que
haya torsión.19Otro hallazgo útil del examen físico es la rotación anterior del epidídimo, que tiene una
especificidad del 98% en la torsión testicular.19La elevación del testículo y la ubicación transversal del
testículo también tuvieron valores predictivos negativos altos del 95%.19Beni-Israel y sus colegas17Se ha
descubierto que la posición alta de los testículos tiene una razón de posibilidades de 58,8 en casos de
torsión testicular. Cuando se sospecha torsión testicular, se puede observar una marcha con la base
amplia, porque los pacientes intentan evitar el contacto de las piernas con el escroto sensible.13
En la torsión perinatal, es posible que el lado contralateral también esté torcido,
sin evidencia o hallazgos anormales en el examen clínico.37
La combinación de la historia clínica y el examen físico puede ayudar a limitar el diagnóstico,
así como a diferenciar entre torsión testicular, apéndice de torsión y epididimitis.

Torsión del apéndice

En el examen, la sensibilidad aislada del polo superior tiene una fuerte correlación con la torsión
del apéndice testicular.18Los pacientes también pueden presentar el signo del punto azul, que es
la visualización del apéndice infartado a través de la piel del escroto que aparece como un punto
azul. Este signo es patognomónico de torsión del apéndice.18,38(verTabla 1para comparación con
torsión testicular y epididimitis).

Tabla 1
Comparación de la torsión testicular, la epididimitis y la torsión del apéndice

Historia Torsión testicular Epididimitis Torsión del apéndice

Edad Neonatos, adolescentes Adolescentes, jóvenes Prepúber
adultos

Inicio del dolor Agudo Gradual, progresivo Agudo a subagudo

Asociado NEVADA Disuria
síntomas
Físico Fiebre
examen
Cremastérico Ausente Presente o ausente Presente o ausente
reflejo
Testículo Hinchazón testicular, Hinchazón del epidídimo Cabeza del afectado
progresivo a progresando hacia difuso testículo o epidídimo;
hemiescrotal difuso Afectación hemiescrotal posición normal
enredo Posición normal
Montar en altura, transversal
alineación

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600 Bourke y Silverberg

Epididimitis y orquitis
En el examen físico normal, el epidídimo se encuentra en la cara posterolateral del testículo. Al
palparlo, se siente blando y carnoso, similar al lóbulo de una oreja. En caso de epididimitis, el
epidídimo puede estar sensible a la palpación.18Es posible que los pacientes no presenten dolor
testicular. El médico también debe verificar si existe el signo de Prehn, que consiste en el alivio
del dolor en posición de decúbito lateral o con la elevación del escroto. Si hay orquitis, los
pacientes tendrán mayor afectación testicular, con mayor hinchazón y dolor testicular. Los
testículos deben tener una posición normal en ambos procesos patológicos.18
(verTabla 1para comparación con la torsión testicular y la torsión del apéndice).

Hinchazón escrotal indolora

Hidrocele, varicocele y espermatocele

La hidrocele puede ser más prominente cuando está despierto, de pie o llorando. Se presenta como
una hinchazón posterior detrás del testículo. Se puede utilizar un otoscopio para iluminar la pared
escrotal. Un escroto lleno de líquido permitirá que la luz brille a través de él, mientras que una pared
escrotal engrosada o un testículo agrandado no se iluminarán.7
Los varicoceles suelen ser palpables en la porción posterior superior de los testículos; a menudo se los
describe como una “bolsa de gusanos”.
Por último, un espermatocele puede sentirse como un quiste indoloro en el testículo. Todas las
masas indoloras deben diferenciarse de un tumor maligno testicular.

Malignidad testicular
La malignidad testicular generalmente se presenta como una masa firme e indolora durante el examen.

El escroto eritematoso
Edema escrotal idiopático
El edema escrotal idiopático generalmente se presenta como hinchazón escrotal unilateral o
bilateral, eritema y dolor. Debe diferenciarse del absceso escrotal y de las infecciones más
profundas.26,27

Absceso escrotal y gangrena de Fournier

Puede resultar difícil diferenciar un absceso o celulitis escrotal de la gangrena de Fournier a
primera vista. Los pacientes pueden presentar eritema o hinchazón suprayacentes. La
crepitación y la equimosis son características comunes de la gangrena de Fournier.39Los
pacientes también pueden presentar secreción purulenta del perineo o fiebre.39Es importante
recordar que la fiebre no siempre está presente. Oguz y colegas39Se encontró que sólo el 42%
de los pacientes tenían fiebre en la primera presentación.

El escroto traumático
Traumatismo testicular
El traumatismo escrotal suele presentarse con dolor e hinchazón escrotal. Los pacientes pueden
presentar decoloración escrotal o una masa escrotal firme y sensible que no se transilumina. Esto
podría indicar un hematocele.7Un hemiescroto vacío en el contexto de un traumatismo es indicativo de
dislocación testicular.7En un paciente con traumatismo escrotal, los signos externos pueden no
correlacionarse con una lesión interna. Debe existir una alta sospecha de lesión testicular ante
cualquier herida abierta en el escroto.40

DIAGNÓSTICO

Aparte del diagnóstico clínico, la ecografía es la modalidad diagnóstica de elección para la

presentación del dolor escrotal agudo.41En general, la ecografía la realiza un

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radiólogo o técnico en ecografía; sin embargo, la ecografía realizada en la cama del paciente por un médico de
urgencias también puede ayudar en el diagnóstico.42
Los médicos de urgencias pueden diagnosticar con precisión a los pacientes que presentan
dolor escrotal agudo mediante ecografías en la cama del paciente. En un estudio, los médicos de
urgencias pudieron diferenciar entre urgencias quirúrgicas, como torsión testicular, y otras
afecciones menos urgentes. En este estudio, los hallazgos de la ecografía de los médicos de
urgencias coincidieron con las pruebas confirmatorias en todos los casos, excepto en uno. El
caso que el médico de urgencias identificó como una masa epididimaria resultó ser epididimitis.
42

El escroto doloroso: torsión testicular, torsión del apéndice, epididimitis y orquitis

En caso de presentar un escroto doloroso agudo, se debe identificar la torsión testicular. Es

imperativo descartar la torsión testicular de manera oportuna. En general, los análisis de
laboratorio y de orina no son útiles para el diagnóstico de torsión testicular, pero pueden ayudar
a descartar la presencia de epididimitis. La ecografía es la modalidad diagnóstica de elección
para evaluar un escroto doloroso.43Según el Colegio Americano de Radiología, la ecografía
Doppler color es la modalidad principal para evaluar a los pacientes con dolor escrotal agudo.41
Los hallazgos ecográficos compatibles con torsión testicular incluyen flujo sanguíneo
intratesticular ausente o disminuido en el testículo sintomático en comparación con el testículo
asintomático, o evidencia de torsión del cordón espermático con un “signo del remolino o del
caracol”.44Un estudio de 2010 encontró que la sensibilidad general, la especificidad, el valor
predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la ecografía Doppler color en el diagnóstico
de torsión testicular fueron del 96,8%, 97,9%, 92,1% y 99,1%, respectivamente.43Otros estudios
más recientes de 2013, encontraron una sensibilidad del 100% con una especificidad menor del
97,9% al 75,2%.44,45En general, los estudios coinciden en que la ecografía es una buena prueba
de descartar la enfermedad a pesar de que ocasionalmente se produzcan falsos negativos.
También pueden producirse falsos positivos, especialmente en bebés y niños pequeños que
normalmente tienen un flujo sanguíneo reducido.46Hasta el 50% de los niños menores de 8 años
no presentan flujo intratesticular.47Esta es la razón por la que es importante comparar ambos
testículos en una sola vista.
La comparación del flujo entre ambos testículos es un paso importante para evaluar la torsión. La obtención
de imágenes del cordón espermático para detectar una torcedura en el cordón es más sensible que la
ecografía Doppler color sola en adultos y niños.48–51(Caja 2).52–54
Más recientemente, los investigadores han estado estudiando un sistema de puntuación clínica para ayudar
al diagnóstico de la torsión testicular.55La escala de evaluación testicular para isquemia y sospecha de torsión
(TWIST) puede ayudar a orientar a los médicos más jóvenes hacia el diagnóstico de torsión testicular.56En un
estudio de validación que utilizó la puntuación TWIST entre médicos de urgencias pediátricas, una puntuación
TWIST alta de 7 tuvo una especificidad del 100 % y un valor predictivo positivo del 100 % para la torsión
testicular (Caja 3).57,58
Cuando existe una alta sospecha de torsión testicular dada la historia y la
presentación física, la ecografía no debe retrasar la consulta o exploración
quirúrgica, porque la ecografía no es 100% sensible. Si la ecografía muestra flujo
Doppler y aún existe una alta sospecha de torsión, el paciente debe ser sometido a
exploración quirúrgica, porque esa es la modalidad diagnóstica definitiva.59
La epididimitis y la torsión del apéndice pueden ser difíciles de diferenciar en la
ecografía. La epididimitis generalmente aparece con un flujo Doppler color normal o
aumentado con un epidídimo agrandado y, a veces, un hidrocele reactivo. La torsión del
apéndice parecerá tener un flujo normal, con un área de material hiperecoico cerca de la
porción superior del testículo.47El análisis de orina puede mostrar piuria en el contexto de
epididimitis.

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602 Bourke y Silverberg

Caja 2
Ecografía del escroto en la cama del paciente

Posicionamiento del paciente:Utilice una sábana o toalla debajo del escroto para sostener los testículos. Haga que
el paciente sostenga el pene o lo coloque en posición superior y lateral. Cubra el pene para mayor privacidad.53

Transductor:Utilice una sonda lineal de alta frecuencia de 6 a 15 MHz. Comience el examen preguntando
dónde le duele.
1. Primero, obtenga una vista transversal de la línea media con ambos testículos, también conocida como vista en
silla de montar, con el indicador a la derecha del paciente. Busque una disminución del flujo en el testículo
sintomático en comparación con el lado asintomático.
- Tome imágenes Doppler color estáticas transversales de ambos testículos.
- Tome una muestra de Doppler color para demostrar el flujo.
2. Escanee cada testículo en el eje largo (plano longitudinal) con el indicador hacia la cabeza del
paciente. El epidídimo debe estar a la izquierda de la pantalla y el testículo a la derecha.
3. Gire la sonda 90°-Con el indicador a la derecha del paciente para el plano transversal, escanee
todo el testículo. Asegúrese de escanear ambos testículos.
4. Escanee el cordón espermático en el plano longitudinal. Siga el cordón desde el testículo hasta el canal inguinal.
Tome imágenes del cordón espermático en los planos longitudinal y transversal; repita el procedimiento en
ambos lados. Busque el signo del remolino o del caracol.

Datos deBandarkar AN, Blask AR. Torsión testicular con flujo preservado: características ecográficas clave y
enfoque de valor agregado para el diagnóstico. Pediatr Radiol. Mayo de 2018;48(5):735-744.https://doi.org/
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urgencia. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill 2002: 221-228

Hinchazón escrotal indolora: hidrocele, varicocele y espermatocele; neoplasia maligna

testicular
La diferenciación de la hinchazón escrotal indolora es principalmente clínica. Sin embargo, la ecografía
puede ayudar a confirmar el diagnóstico al identificar estructuras llenas de líquido, vasculares o sólidas
(Figuras 3y4,Tabla 2).

El escroto eritematoso: edema escrotal idiopático, absceso escrotal y gangrena

de Fournier
Es importante diferenciar el edema y los abscesos escrotales de la gangrena de Fournier, que puede
ser mortal. El edema escrotal idiopático se puede identificar mediante ecografía. A menudo se observa
como una pared escrotal engrosada e hiperémica alrededor del testículo, lo que se describe como el
signo de la fuente.61Un absceso escrotal puede parecer una estructura llena de líquido dentro de la
pared escrotal.

Caja 3
Puntuación TWIST (evaluación testicular para isquemia y torsión sospechada)

Historia y Física
Presentación Agujas
Hinchazón testicular 2
Testículo duro 2
Ausencia de reflejo cremastérico 1
Náuseas o vómitos 1
Testículo elevado 1
Alto riesgo57 puntos.
100% sensible y específico para torsión testicular.

Datos deReferencias.56–58

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 Emergencias escrotales agudas 603

Figura 3.Las flechas indican el signo del remolino en esta ecografía en escala de grises del cordón
espermático.DeVijayaraghavan SB. Diagnóstico diferencial ecográfico del escroto agudo: signo del
remolino en tiempo real, un signo clave de torsión.J Ultrasonido Med.Mayo de 2006;25(5):563-74.)

El diagnóstico de la gangrena de Fournier es principalmente clínico.62Sin embargo, las técnicas de

diagnóstico por imágenes avanzadas pueden ser útiles si el diagnóstico no es claro desde el punto de vista
clínico. Una tomografía computarizada (TC) puede desempeñar un papel importante en la evaluación de la
extensión de la enfermedad para la planificación quirúrgica.63Los hallazgos de la TC pueden incluir
engrosamiento fascial, acumulaciones de líquido, acumulación de grasa o enfisema subcutáneo.63La ecografía
también puede utilizarse en el diagnóstico precoz de la gangrena de Fournier.53En las ecografías en escala de
grises, la pared escrotal aparece con múltiples focos ecogénicos y áreas de sombra que representan gas.53

El escroto traumático: traumatismo testicular

La rotura testicular y las heridas penetrantes en el escroto son urgencias quirúrgicas. Aunque la
rotura testicular es poco frecuente, es fundamental descartarla. La ecografía puede

Figura 4. (A)Niño con edema escrotal idiopático. (B)Ecografía en escala de grises de testículos con
edema escrotal.DO)Imagen Doppler color transversal de ambos testículos que muestra un aumento
del flujo sanguíneo en los tejidos blandos escrotales periticulares, semejando una fuente coloreada
debido a una hiperemia intensa.D)Representación de hallazgos ecográficos. (DeGeiger J, Epelman M,
Darge K. El signo de la fuente: un nuevo hallazgo ecográfico Doppler color para el diagnóstico del
edema escrotal idiopático agudo.Revista de Ultrasonido en Medicina.2010;29(8):1233–1237.)

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604 Bourke y Silverberg

Tabla 2
Hallazgos de la ecografía escrotal

Hallazgos de la ecografía
Torsión testicular Ausencia o disminución del flujo en el testículo, torcedura en el cordón espermático (remolino,
caracol, o signo espiral)
Torsión del apéndice Flujo normal del testículo con un área hiperecoica cerca de la parte superior.
polo
Epididimitis Aumento o normal del flujo sanguíneo al testículo, a veces reactivo
hidrocele, epidídimo agrandado con aumento del flujo47,60
Edema escrotal Engrosamiento de la pared escrotal, hipervascularidad del escroto con
Aspecto normal del testículo y el epidídimo, es decir, signo de la fuente.61
Gangrena de Fournier Múltiples focos ecogénicos (que representan gas) con áreas sucias.
Se pueden identificar sombras dentro de la pared escrotal.
Varicocele Diámetro de vena única superior a 3 mm y/o aumento de más de 1 mm en
Diámetro durante la maniobra de Valsalva o prominencia del plexo
venoso.47
Hidrocele Acumulación de líquido que separa las 2 capas de la túnica vaginal60
Fractura testicular Franja lineal hipoecoica sin interrupción de la túnica albugínea60
Rotura testicular Alteración de la túnica albugínea ecogénica homogénea47

Demuestran la disrupción de la túnica albugínea con una sensibilidad del 100%; sin embargo, sólo tiene una
especificidad del 65% al 93,5%.64,65La mayoría de los demás traumatismos escrotales se diagnostican
clínicamente. Se debe considerar la exploración quirúrgica en todos los pacientes con sospecha clínica de
penetración de la fascia dartos.66

TRATAMIENTO Y MANEJO
El escroto doloroso: torsión testicular, torsión del apéndice, epididimitis y orquitis

Como se mencionó en la Introducción, la torsión testicular es una cuestión de tiempo. La destorsión

manual puede intentarse antes de la intervención quirúrgica, pero no debe retrasarla.67Se ha
descubierto que los ensayos de destorsión manual reducen el tiempo de isquemia.68Incluso si se
destorsiona el testículo manualmente, se requiere cirugía. La exploración quirúrgica es el tratamiento
definitivo para la torsión testicular.
Antes de realizar la destorsión manual, se debe explicar que el procedimiento es doloroso
pero que, si se logra con éxito, aliviará el dolor. Se deben administrar analgésicos, inyecciones
de analgésicos locales (es decir, lidocaína local) o sedación durante el procedimiento.
Colóquese al pie de la cama o a la derecha del paciente. Sostenga el testículo entre el pulgar y
el índice y gírelo hacia afuera (como si estuviera abriendo un libro) de medial a lateral. El primer
intento debe ser con una rotación y media completa (540-). El alivio del dolor es un punto final
positivo. También puede volver a evaluar con una ecografía en la cama del paciente. Si el dolor
empeoró con la destorsión en la rotación medial a lateral, realice la destorsión en la dirección
lateral a medial, porque un tercio de las torsiones testiculares ocurren con la rotación medial a
lateral.67
Después de la destorsión manual, los pacientes aún requieren una intervención quirúrgica de
emergencia. El urólogo expondrá el escroto en el quirófano y examinará el testículo para determinar su
viabilidad después de la destorsión del cordón espermático. Si es viable, el testículo se sutura al
revestimiento escrotal interno (también conocido como orquiopexia). El testículo no afectado también
se sutura al revestimiento para evitar la torsión. Si se determina que el testículo no es viable, el
paciente se someterá a una orquiectomía unilateral.69

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 Emergencias escrotales agudas 605

Una excepción a la intervención quirúrgica de urgencia es la que se realiza en la población

neonatal. Debido a que es casi imposible determinar cuándo se produjo la torsión, se considera
que el testículo no se puede salvar. La mayoría de los cirujanos llevan a los neonatos al
quirófano de forma semielectiva, generalmente varios meses después, para disminuir el riesgo
de la anestesia.37
Trasladar a un paciente con torsión testicular a un centro pediátrico de tercer nivel después del
diagnóstico retrasa el tratamiento definitivo y pone en riesgo la viabilidad testicular. Los urólogos del
centro inicial deben corregir la torsión testicular cuando sea posible.70
El tratamiento de la epididimitis se basa en la edad de presentación. En el caso de los pacientes menores de
14 años, el tratamiento varía. Si los cultivos de orina son positivos, algunos médicos cubren la infección por
bacterias urinarias, mientras que otros tratan la enfermedad de forma conservadora sin antibióticos. Se debe
realizar un seguimiento con un urólogo pediátrico para evaluar las anomalías genitourinarias congénitas.71

En el caso de pacientes sexualmente activos mayores de 14 años y menores de 35, los

antibióticos son la base del tratamiento. Según los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, el tratamiento debe cubrir la gonorrea y la clamidia. El tratamiento preferido es
ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular más doxiciclina 100 mg al día durante 10 días. Si el
paciente practica la penetración anal, utilice fluoroquinolona en lugar de doxiciclina. Los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren levofloxacino 500 mg al día durante
10 días u ofloxacino 300 mg dos veces al día durante 10 días.72
Para pacientes mayores de 35 años de edad, es adecuada una cobertura única con
fluoroquinolona.72
Los adyuvantes, como el reposo en cama, el hielo, la elevación del escroto y los
antiinflamatorios no esteroides (AINE), pueden ser útiles para aliviar los síntomas. El tratamiento
de la epididimoorquitis es el mismo que el descrito anteriormente. El tratamiento de la orquitis
aislada se determina según la causa de la orquitis (que no se analiza en este artículo). Si el
paciente parece estar sufriendo toxicidad, puede requerir internación; de lo contrario, los
pacientes pueden tener un seguimiento urológico en 5 a 7 días.7
Por último, el tratamiento de la torsión de apéndice consiste únicamente en aliviar los síntomas. Los
mismos adyuvantes que se utilizan para tratar la epididimitis se pueden utilizar en caso de torsión de
apéndice. El dolor suele desaparecer cuando el apéndice se degenera en 1 o 2 semanas. Puede volver a
aparecer según el número de apéndices y su posición.73

Hinchazón escrotal indolora: hidrocele, varicocele, espermatocele o neoplasia maligna

testicular

Después del diagnóstico de hidrocele, varicocele o espermatocele, el tratamiento consiste

principalmente en un seguimiento urológico no urgente. En el caso de los pacientes pediátricos, se
puede informar a los padres que la mayoría de los hidroceles se resuelven entre los 18 y los 24 meses
de edad.7Ante la sospecha de malignidad testicular, el médico de urgencias puede iniciar el estudio con
pruebas de laboratorio, que incluyen:a-fetoproteína yb-Gonadotropina coriónica humana. Estos
pacientes necesitarán un seguimiento urológico urgente o incluso una consulta mientras se
encuentran en el servicio de urgencias.7

El escroto eritematoso: edema escrotal idiopático, absceso escrotal y gangrena

de Fournier
El edema escrotal idiopático es autolimitante. Los episodios se resuelven en 1 a 4 días con el
tratamiento de los síntomas: elevación del escroto, reposo y AINE.61,74Los abscesos escrotales pueden
tratarse de manera similar a los abscesos en otras áreas del cuerpo, con drenaje y tratamiento
antibiótico. Dependiendo de la ubicación del absceso y del cuadro clínico, puede ser necesaria una
consulta quirúrgica.

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606 Bourke y Silverberg

La gangrena de Fournier requiere una terapia antibiótica agresiva y desbridamiento quirúrgico. Al igual que
la torsión testicular, la gangrena de Fournier es una verdadera emergencia quirúrgica. Se recomiendan
antibióticos de amplio espectro, pero la cobertura específica para la gangrena de Fournier varía.75
La mayoría de los artículos, principalmente revisiones de casos y datos retrospectivos, recomiendan
antibióticos de amplio espectro.63,75Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América de
2014 recomiendan una cobertura empírica con piperacilina/tazobactam y vancomicina.76En última instancia,
estos pacientes necesitan un desbridamiento quirúrgico amplio.77La cirugía es el tratamiento definitivo. Hay
evidencia contradictoria sobre el oxígeno hiperbárico como terapia adyuvante; la mayoría de la evidencia
proviene de pequeños estudios retrospectivos o informes de casos, pero demuestran algún beneficio o una
disminución de la mortalidad.78,79Todos los pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados
intensivos debido al alto riesgo de mortalidad.

El escroto traumático: traumatismo testicular

Los traumatismos testiculares menores, como contusiones o lesiones por cremallera, se tratan de forma
conservadora con cuidados de apoyo (hielo, AINE, soporte escrotal y elevación), mientras que los traumatismos
mayores generalmente se tratan quirúrgicamente.
Si se sospecha una rotura testicular, la Asociación Urológica Estadounidense recomienda la
exploración escrotal. La exploración temprana se asocia con mayores tasas de recuperación
testicular.80En caso de lesiones penetrantes también se recomienda la exploración quirúrgica.81
Más de la mitad de todas las lesiones escrotales penetrantes tienen afectación testicular.66
Existen varias opciones para tratar las lesiones causadas por cremalleras. Una técnica consiste en
utilizar aceite mineral. Después de la anestesia local, el médico puede aplicar aceite mineral sobre la
cremallera y la piel circundante para desenredarla suavemente de la piel.82El médico también puede
intentar usar un cortaalambres o alicates para cortar huesos. Corte el rombo (o la barra media) de la
cremallera, lo que hará que la cremallera se deshaga y libere la piel.83

RESUMEN

Aunque las urgencias escrotales son poco frecuentes en el servicio de urgencias, pueden poner en
peligro la vida y la fertilidad. Es importante diferenciar las urgencias quirúrgicas (torsión testicular,
gangrena de Fournier y traumatismo testicular) de los diagnósticos menos urgentes de dolor escrotal
agudo. Entre los muchos diagnósticos diferenciales, es imperativo que el médico de urgencias
identifique las causas más preocupantes de forma temprana para salvar vidas y preservar la fertilidad.

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