PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA Revision: 7
No debe tener tachaduras
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA o enmendaduras
PROYECTO - AREA: _______________________________________________________________________________________
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
Ayudante de SI Nombre y Apellidos AYS
Seguridad N.A Firma
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No Si 5 No Si 6 No Si 7 No Si 8 No
ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
Punto de anclaje por trabajador?
Otros? Cual?
EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON
BARBUQUEJO (4 puntos)
ESLINGA
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o
IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)
ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
Si 1 Trabajo
No Si 2 No
en espacios
Si 3 No
confinados
Si 4 No Si 5 No
Trabajo
Si 6 NopeligrosasSi 7 No
con energias
Si8 No
Se requiere de permisos adicionales? SI NO SI NO
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS SI NO .N.A
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? SI NO .N.A Superficie o base nivelada y fírme
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES
EMISOR DEL PERMISO PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO
NOMBRE _____________________________ NOMBRE
CARGO _____________________________ CARGO
FIRMA _____________________________ FIRMA
CEDULA _____________________________ CEDULA
PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
PROYECTO - AREA: _________________________________________________________________________________
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: __________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _____
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRAB
NOMBRES Y
CEDULA CEDULA
APELLIDOS
N° FIRMA TRABAJADOR N°
1 5
2 6
3 7
4 8
Nombre y Apellidos AYS
ZZ
Ayudante de Seguridad
N.AFirma
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No
ESTADO DE SALUD 1 2 3 4
Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos
vigente la afiliación a laen altura vigente?
seguridad
social?
Punto de anclaje por trabajador?
Otros? Cual?
EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
SI
N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
ESLINGA
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE
IMPACTO (Solo para trabajos a
más de 6 m de altura)
ARNÉS DE SEGURIDAD
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No
Trabajo en espacios confinados SI NO
Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO .N.A
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES
PERSON
EMISOR DEL PERMISO
NOMBRE _____________________________
CARGO _____________________________
FIRMA _____________________________
CEDULA _____________________________
AJOS EN ALTURA Revision: 7
No debe tener tachaduras
ALTURA o enmendaduras
_____________________________
ora inicio tarea: _____________________
ora terminacion tarea: _______________
QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
NOMBRES Y
APELLIDOS
FIRMA TRABAJADOR
4 No Si 5 No Si Si 7 No Si 8 No
4 5 7 8
No Si No Si Si No Si No
SI N.A
ANCLAJE
CASCO CON
BARBUQUEJO (4 puntos)
GAFAS de seguridad o
monogafas
GUANTES
SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA
4 No Si 5 No Si Si7 No Si 8 No
NO Trabajo con energias
SI peligrosas
NO
NO Trabajos
SIen caliente
NO
SI NO .N.A
en estado y aseguradas
nivelada y fírme
mínima de líneas energizadas
PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CEDULA
