PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. GENERALIDADES
CIUDAD CENTRO DE TRABAJO - PROYECTO

Día Mes Año AM AM TURNO

FECHA DE EXPEDICIÓN: VALIDO HORAS DESDE : HASTA:
PM PM D N
TIPO DE TRABAJO:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

TRABAJO REALIZADO POR PERSONAL DE LA EMPRESA:

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR: ANDAMIOS COLGANTES _____ ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES _____ MAN LIFT / ELEVADOR _____ ESCALERAS _____ SILLA ______ CUERDAS ______
OTRO SISTEMA_______ CUAL _________________________________
EQUIPOS ESPECIALES REQUERIDOS

Camisa Manga Larga Gafas de Seguridad Equipo Aire Respirable Lineas de vida Kit Trabajo en suspension

Pantalón Tipo Industrial Respiradores Polvos Protectores Auditivos Dispositivos de anclaje Mosquetones

Botas de Seguridad Respiradores Humos Guante Arnés Anticaidas o frenos

Casco de Seguridad con
Respiradores Vapores Peto o mandil Eslingas Descensor antipánico
Barbuquejo tipo I o II

Otros:

2. MEDIDAS DE PREVENCION 3. SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION

El personal esta capacitad y certificado en trabajo en altura, tal como lo indica la El sistema de acceso esta acorde con la actividad a desarrollar y garantiza la resistencia a las
resolución 4272 de 2021? cargas de acuerdo a la máxima fuerza a soportar en todos sus componentes?
El personal se encuentra con afiliación vigente a la seguridad social? Garantiza estabilidad y seguridad para el trabajo en alturas?
El personal cuenta con sus exámenes ocupacionales, con énfasis en alturas El montaje y operación del sistema de acceso es realizado por personas competentes para su
vigente? armado?
El personal se encuentra psicofísicamente apto para desarrollar el trabajo en Es asegurado en forma vertical y/o horizontal, para evitar colapso o movimientos
alturas y no manifiesta tener impedimentos? basculantes?
Cuentan con el procedimiento o un ATS escrito para realizar el trabajo? ¿La base donde se coloca la escalera y/o andamio es firme, rígida y uniforme?
La superficie del sistema de acceso se encuentra nivelada, firme, estable y conserva su
El área de trabajo está demarcada y señalizada?
verticalidad?
Se cuenta con lineas de advertencia, barandas o proteccion de orificios en los Si el sistema cuenta con plataformas, esta cubre la totalidad de la superficie de trabajo y
bordes importantes de caidas? cuenta con sistema de barandas?
Se cuentan con elementos de rescate en altura y es conocido por todos los El sistema de acceso se encuentra fuera de la línea de fuego o de impacto, riesgo de colisión,
colaboradores? Izajes etc.?
Se cuenta con un inspector de seguridad o (ayudante/vigía de seguridad)
El sistema de acceso fue inspaccionado por el coordinador de trabajo en alturas.?
competente en alturas para verificar y controlar las medidas de seguridad?

4. MEDIDAS DE PROTECCION 5. CÁLCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD

SI NO N/A DESCRIPCION

Los EPCC se encuentran en buenas condiciones y están libres de

LL: Longitud Eslinga LL:________ m
modificaciones, costuras, nudos y/o uniones y son compatibles entre si?

Se identificaron y verificaron los puntos de anclaje a utilizar por los trabajadores

DD: Distancia de Desaceleracion DD:________ m
en la tarea a realizar?

Los puntos de anclaje para lineas de vida, han sido diseñados por una persona
HH: Altura Trabajador HH:________ m
calificada?

Los trabajadores cuentan con eslingas de detencion de caidas que incluye

DS: Distancia de seguridad inferior DS:________ m
paquete absorbedor de energia?

las eslingas sin paquete absorbedor de energia son utilizadas solo para un
RD: Requerimiento de Claridad RD:________ m
sistema de restriccion?

La línea de vida horizontal a utilizar si es por fabricante, cuenta con paquete

absorbedor de caidas, ojal en las puntas para anclajes, tensor y dispositivos de
anclaje portatil?

los trabajadores tienen conocimiento de los puntos de anclaje autorizados por

CONSIDERACIONES ESPECIALES
persona calificada para detencion de caidas?

Se tienen previsto un sistemas de posicionamineto o detencion de caidas Distancia en metros desde el punto de anclaje a la estructura por debajo del trabajador: ________ m
durante el armado o desarmado de formaletas sobre palomeras? Distancia de claridad calculada en el frente de trabajo: _______ m
Diferencia entre las dos distancias en metros: _______ m.
En trabajos en suspension se cuenta con dos cuerdas asi: cuerda de seguridad Debe ser mayor la distancia de caida que el requerimiento de claridad para poder ejecutar la actividad de
o linea de vida y cuerda de trabajo con diametros minimos de 11 mm? forma segura.

Las medidas de protección contra caídas deben utilizarse para distancias superiores a 5,30 m. En caso de ser inferior
Para trabajos en planos inclinados, se cuenta con descensor o con anticaidas
debe acortar la distancia de caída libre usando una eslinga de menor longitud y punto de anclaje por encima del
que incluya la funcion de restriccion o posicionamiento en la cuerda? hombre. Preferiblemente utilice siempre un punto de anclaje de restriccion.
SI NO N/A
las lineas de vida vertical portatiles cuentan con ojal cosido en una de sus De acuerdo al cálculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su
puntas? Y son certificadas? análisis, ¿es seguro ejecutar la actividad?

NOMBRE Y FIRMA DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD

No. NOMBRE Y APELLIDOS N° DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1
 2

10

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA, EJECUTA EL TRABAJO Y QUIEN VERIFICA LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

RESPONSABLE O QUIEN AUTORIZA EL

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:
TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

COORDINADOR TA

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

AYUDANTE DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES

REVALIDACION DEL PERMISO (cambio de turno, cambio de instructor)

RESPONSABLE O QUIEN AUTORIZA EL

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:
TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

COORDINADOR TSA

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

AYUDANTE DE SEGURIDAD

CANCELACIÓN/CIERRE PERMISO DE TRABAJO

El presente permiso de Trabajo, se cancelará, en los siguientes casos:

Cuando las condiciones del trabajo a realizar se vean alteradas/cambien (efectos atmosféricos, estructuras, procedimientos, entre otros).

Cuando se identifique que no se cumplen con las medidas de prevención y/o protección establecidas para el desarrollo de la actividad y registrada en el presente registro

Cuando se identifique que un trabajador presenta actos inseguros o en el lugar de trabajo bajo la autorización y supervisión del responsable del trabajo se evidencie condiciones inseguras

RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

VALIDACION COORDINADOR TSA/

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:
INSTRUCTOR