VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN
INSPECCION DE LINEAS DE VIDA FT-QHSE-00
Código del Permiso de trabajo al que corresponde esta inspección
Empresa Ejecutante Modulo 1 2 3
Inspección valida desde Fecha Inicial Fecha Final
GENERALIDADES
Marque S si la condición cumple, marque N si la condición no se cumple, marque NA si
Seleccione DIA
la condición no aplica
Presenta fibras cortadas, desgastadas o deshilachadas 1 2 3 4 5 6 7
Los componentes son certificados 1 2 3 4 5 6 7
Los Ganchos de los extremos se encuentran en condiciones optimas 1 2 3 4 5 6 7
Los conectores se encuentran en condiciones optimas 1 2 3 4 5 6 7
Los perros ranurados para guaya se encuentras en condiciones optimas 1 2 3 4 5 6 7
El amarre del cable en acero en los extremos cuenta como mínimo con 3 perros ranurados 1 2 3 4 5 6 7
El cable de acero con alma de acero cuenta con diámetro mínimo de 5/16" (7.9 mm) 1 2 3 4 5 6 7
La cuerda sintética esta certificada para resistir 5000 lb por persona 1 2 3 4 5 6 7
La cuerda sintética se encuentra protegida contra los bordes filosos o rugosos que la puedan afectar 1 2 3 4 5 6 7
Los nudos de cuerda sintetica garantizan la fijacion segura a los puntos de anclaje 1 2 3 4 5 6 7
Se evidencia desgaste excesivo/desgarro 1 2 3 4 5 6 7
Se evidencia deterioro general 1 2 3 4 5 6 7
Se observa estiramiento o elongación excesivo 1 2 3 4 5 6 7
Están anclados máximo dos (2) personas por sección 1 2 3 4 5 6 7
Otros (especificar: 1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
OBSERVACIONES:
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPECCIONADO
POR:
FIRMA:
CARGO:
VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN
7 29 de octubre de 2015
CERTIFICADO DE APOYO ESPACIOS CONFINADO O
FT-QHSE-CPC-07
EXCAVACIONES
Código del Permiso de trabajo al que corresponde este certificado
Se requiere de un certificado diario de entrada a espacios confinados o excavaciones para todos los empleados de
Constructora Colpatria, Contratistas y Subcontratistas
Empresa Ejecutante Modulo
Área de ejecución de la tarea
que involucra trabajo con
energías:
Descripción de la tarea:
Certificado de apoyo es valido desde Fecha Hora inicio Hora Final
D D M M A A H H M M H H M M
Nota: El certifica de apoyo NO debe exceder 24 horas
El responsable del área de trabajo debe estar presente para los ingresos diarios y autorizar los certificados de apoyo.
REVISION DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS O EXCAVACIONES
Evaluación Atmosféricas inicial (Oxigeno, L.E.L., H2S, CO).
Marca del equipo Serie
Fecha de la ultima calibración certificada Se realizo auto calibración del equipo? SI NO
D D M M A A Responsable auto calibración
El monitoreo debe ser: Inicial Periódico N° veces Continuo
Persona Responsable de lectura Responsable de Seguridad
NOMBRE APELLIDO NOMBRE APELLIDO
CARGO EMPRESA CARGO EMPRESA
Si requiere un monitoreo continuo del gas, mientras los trabajadores estén dentro del espacio
confinado o excavaciones, las lecturas deben ser registradas por lo menos cada hora y deben
ser documentadas en este certificado .
Se debe contar con las MSDS de las posibles sustancias que se encuentren o lleven al lugar
de trabajo.
Si las lecturas exceden las regulaciones o los requerimientos legales, todo el personal debe
abandonar inmediatamente el espacio confinado o excavación.
OXIGENO L.E.L. H2S CO
HORA MIN 19.5 MAX OTRO CC INSPECTOR OBSERVACIONES
22 MAX 10% MAX 5PPM 0 - 25 PPM
Clase de Espacio Confinado Equipo SCBA SI NO
A B C Inspección del SCBA SI NO
Presión Adecuada SI NO
Tipo de ventilación Mecánica Inspeccionado SI NO
Positiva Negativa Quien Inspecciona
EXCAVACIONES
Se cuenta con un sistema de acceso seguro a la zona de excavación? SI NO N/A
Se encuentran entibadas o apuntaladas las paredes de la excavación? SI NO N/A
Los talud cuentan con la pendiente indicada (45°)? SI NO N/A
Las terrazas cuenta con la distancia exigida 4mt? SI NO N/A
Se controla adecuadamente el nivel freático del terreno? SI NO N/A
Se verifico la efectividad del sistema de ventilación general? SI NO N/A
Se verifico la efectividad del sistema de ventilación local? SI NO N/A
Se cuenta señalizada la zonas de excavación SI NO N/A
Se cuenta con iluminación adecuada para la tarea (iluminación General o Localizada) SI NO N/A
Se cuenta con equipos para el control de conatos del fuego SI NO N/A
Se cuenta con PON en caso de explosiones por acumulación de gases SI NO N/A
Se cuenta con redes eléctricas en la zona y están bien aisladas SI NO N/A
Se cuenta con control de emisión de gases de las maquinas y equipos SI NO N/A
Se autoriza mantenimientos a las maquinas y equipos dentro del área de trabajo SI NO N/A
Relacione las maquinas y equipos que se utilizaran para el trabajo
RESCATE
Se tiene definido el procedimiento para realizar el rescate en trabajo y se encuentra docume SI NO N/A
Se a practicado el procedimiento de rescate SI NO N/A
Se tiene destinado un equipo de trabajo para el rescate SI NO N/A
Se ha realizado la inspección de los equipos de rescate para la labor SI NO N/A
AUTORIZACION DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
Explique el motivo de cancelación del Certificado de Apoyo QUIEN CANCELA
FIRMA
C.C.
EMPRESA
VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN
7 29 de octubre de 2015
CERTIFICADO DE APOYO IZAJE DE CARGAS FT-QHSE-CPC-07
Código del Permiso de trabajo al que corresponde este certificado de apoyo
Se requiere de un certificado de Izaje de carga diario para todos los empleados de Constructora Colpatria, Contratistas y
Subcontratistas
Empresa Ejecutante Modulo
Área de ejecución de la tarea
que involucra trabajo con
energías:
Descripción de la
tarea:
Certificado de apoyo es valido Fecha Hora inicio Hora Final Verificación
desde D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
Fecha de inicio D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
D D M M A A D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
Fecha de finalización D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
D D M M A A D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
D D M M A A H H M M H H M M INSPECTOR HSE
Posee Plan de Izaje SI NO Izaje Critico Izaje NO Critico
Nota: El certifica de apoyo NO debe exceder 24 horas
El responsable del área de trabajo debe estar presente para los ingresos diarios y autorizar los certificados de apoyo.
REVISION DE CONDICIONES PARA EL IZAJE DE CARGAS
PERSONAL HUMANO
Empresa operadora del equipo de Izaje Equipo
Operador del Equipo Aparejador
NOMBRE APELLIDO NOMBRE APELLIDO
CARGO EMPRESA CARGO EMPRESA
ENTRENAMIENTOCOMPETENCIA CERTIFICADO ENTRENAMIENTO COMPETENCIA CERTIFICADO
Aparejador Aparejador
NOMBRE APELLIDO NOMBRE APELLIDO
CARGO EMPRESA CARGO EMPRESA
ENTRENAMIENTOCOMPETENCIA CERTIFICADO ENTRENAMIENTO COMPETENCIA CERTIFICADO
El término CERTIFICACIÓN se utiliza regularmente para asegurar que la persona o la maquina es capaz de
desempeñarse de acuerdo a las expectativas del fabricante o de la organización operativa en control de los
trabajos con equipos de Izaje.
Todo el personal que esté involucrado en el manejo de equipos para levantamiento de cargas debe ser
entrenado en los módulos de Aparejamiento de Cargas e Identificación de Peligros inherentes a esta labor.
6 de 10
POSICION INICIAL POSICION FINAL
RADIO VALOR UNIDAD RADIO VALOR UNIDAD
ANGULO VALOR UNIDAD ANGULO VALOR UNIDAD
LONGITUD VALOR UNIDAD LONGITUD VALOR UNIDAD
CAPACIDAD BRUTA VALOR UNIDAD CAPACIDAD BRUTA VALOR UNIDAD
CAPACIDAD PIEDRAS CAPACIDAD PIEDRAS
VALOR UNIDAD VALOR UNIDAD
SOPORTE DEL ASTRE SOPORTE DEL ASTRE
CAPACIDAD TORREGRUVALOR UNIDAD CAPACIDAD TORREGRUA VALOR UNIDAD
CAPACIDAD NOMINAL VALOR UNIDAD CAPACIDAD NOMINAL CO VALOR UNIDAD
CAPACIDAD CONTRAPE VALOR UNIDAD CAPACIDAD CONTRAPES VALOR UNIDAD
APAREJOS
ESLINGA Capacidad VALOR UNIDAD TIPO CABLE CADENA MALLA BANDA
Conexión Vertical Casada Ahorcada Canasta CANTIDAD
Longitud VALOR UNIDAD
GRILLETES Capacidad VALOR UNIDAD CANTIDAD DIAMETRO
Peso total aparejos: (Peso de Eslinga x Cantidad de Eslinga) + (Peso de Grilletes x Cantidad de Grilletes).
PESO TOTAL APAREJOS:
CALCULO
CALCULO DE PESO CALCULO DE CAPACIDAD
Carga VALOR UNIDAD Carga Bruta VALOR UNIDAD
Ganchos VALOR UNIDAD Capacidad bruta: La menor capacidad según posición
Otros VALOR UNIDAD Capacidad Bruta VALOR UNIDAD
Peso Bruto: (Carga + Ganchos + Otros) Porcentaje de capacidad:(Carga Bruta / Capacidad Bruta) x 100%
Peso Bruto VALOR UNIDAD Porcentaje de capacidad
RESCATE
Se tiene definido el procedimiento para realizar el rescate en trabajo y se encuentra documentado SI NO N/A
Se a practicado el procedimiento de rescate en todos los posibles escenarios SI NO N/A
Se tiene destinado un equipo de trabajo para el rescate SI NO N/A
Se ha realizado la inspección de los equipos de rescate para la labor SI NO N/A
AUTORIZACION DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
Explique el motivo de cancelación del Certificado de Apoyo QUIEN CANCELA
FIRMA
C.C.
EMPRESA
7 de 10
VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN
7 29 de octubre de 2015
CERTIFICADO DE APOYO BLOQUEO Y ETIQUETADO DE ENERGIAS FT-QHSE-CPC-07
Código del Permiso de trabajo al que corresponde este certificado de
apoyo
Se requiere de un certificado diario para el desempeño de labores de instalación o mantenimiento
Eléctricos, Gases Comprimidos, Gas GLP o Natural, Hidráulicos, Neumático; exigencia para todos los
empleados de Constructora Colpatria, Contratistas y Subcontratistas
Empresa Ejecutante Modulo
Área de ejecución de la tarea
que involucra trabajo con
energías:
Descripción de la tarea:
Certificado de apoyo es valido desde Fecha Hora inicio Hora Final
D D M M A A H H M M H H M M
Nota: El certifica de apoyo NO debe exceder 24 horas
El responsable del área de trabajo debe estar presente para los ingresos diarios y autorizar los certificados de apoyo.
REVISION DE INGRESO TRABAJO CON ENERGIAS
Si posee dudas consulte la legislación vigente.
Nota: Actividades de Bloqueo y Etiquetado
Preparar, Apagar, Aislar y Bloquear, Colocar Candado y Etiquetar, Liberación y Comprobar
GENERALIDADES
Los trabajadores conocen los planos de circuitos de las energías peligrosas SI NO N/A
Los trabajadores son personas autorizadas para el trabajo con energías peligrosas SI NO N/A
Se a definido el procedimiento del trabajo y se encuentra documentado en un instructivo de traba SI NO N/A
El personal que participará en la actividad cuenta con certificación médica de aptitud para la SI NO N/A
El personal que participará en la actividad diligencio el cuestionario de condiciones de salud SI NO N/A
El personal que participará en la actividad está autorizado para trabajo con energías SI NO N/A
Se le informo a los personas afectadas del bloquea y etiquetado (propios u otros) SI NO N/A
La herramientas cuenta con su aislamiento, métodos de control del riesgo (anti chispa) SI NO N/A
La dotación de prendas es la adecuada para los riesgo identificados en el ART SI NO N/A
BLOQUEO Y ETIQUETADO
Desarrollo, implementación y aplicación de un programa de control de energía SI NO N/A
Uso de equipo
Equipos de candado
de etiqueta queutilizarse
pueden se puedeencerrar.
vez de equipo de candado únicamente si el SI NO N/A
programa de etiqueta brinda protección al empleado equivalente al que brinda el programa SI NO N/A
de candado.
Cerciorarse que el equipo nuevo o revisado pueda quedar cerrado. SI NO N/A
Cuenta con los candados suficientes para el sistema SI NO N/A
Cuenta con las etiquetas suficientes para el sistema SI NO N/A
Se verifico la liberación de energías residuales SI NO N/A
FUENTE PLANO NUMERO
N° TIPO DE CANDADO RESPONSABLE
DE ENERGIA DEL CIRCUITO ETIQUETA
RESCATE
Se tiene definido el procedimiento para realizar el rescate en trabajo y se encuentra documen SI NO N/A
Se a practicado el procedimiento de rescate en todos los posibles escenarios SI NO N/A
Se tiene destinado un equipo de trabajo para el rescate SI NO N/A
Se ha realizado la inspección de los equipos de rescate para la labor SI NO N/A
AUTORIZACION DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO
EMISOR EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA
C.C. C.C. C.C.
Explique el motivo de cancelación del Certificado de Apoyo QUIEN CANCELA
FIRMA
C.C.
EMPRESA
