INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

FOLIO: ____________

SECCION I (Datos Generales)

Fecha y hora en que sucedió el accidente: Fecha en que se investiga el accidente: Área donde ocurrió el accidente: Nombre del encargado del
área:

PERSONA INVOLUCRADA DAÑO A EQUIPO, MAQUINARIA O AMBIENTE

Nombre: Persona que informó del accidente: Daño a la propiedad:

Edad: Puesto: Naturaleza del daño a la propiedad:

Antigüedad en la empresa: Probabilidad de recurrencia de accidente: Objeto/equipo/sustancia relacionada con el

Frecuente Ocasional Raro accidente:

SECCION II (Descripción del ACCIDENTE)

SECCION III (Clasificación de la LESION)

LESIONES EN PIEL Y ANEXOS LESIONES MUSCULOESQUELETICAS LESIONES EN ORGANOS DE LOS LESIONES QUE INVOLUCRAN
SENTIDOS VARIOS ORGANOS O
SISTEMAS
- Herida - Fractura
- Equimosis - Amputación - Cuerpo extraño en ojo - Descarga eléctrica
- Desprendimiento ungueal parcial - Esguince
- Incrustación de cuerpo extraño - Traumatismo y/o contusión - Daño auditivo por exposición a - Intoxicación
- Quemadura - Síndrome doloroso lumbar sonido de alta frecuencia e
- OTRO___________________ - Quemadura profunda intensidad - Poli contundido
- Luxación
- OTRO________________________ - OTRO: _______________________ - OTRO: ______________

PARTE DEL CUERPO AFECTADO SECCION IV RAZON DE LA LESION

- Salpicadura
- Cabeza - Caída – mismo nivel
- Cara - Caída – diferente nivel
- Región parpebral bilateral - Golpeado contra algo
- Brazo derecho - Golpeado por algo
- Brazo izquierdo - Resbalón
- Región Axilar - Exposición a químicos/altas temperaturas
- Codos - Falta de oxígeno
- Mano derecha - Picadura – mordedura
- Mano izquierda - Atrapado entre
- Pierna derecha - Sobre esfuerzo
- Pierna izquierda - Movimiento repetitivo
- Pie derecho - OTRO
- Pie izquierdo (describa):________________________________________
- Región torácica __
- Región cervical
- Región dorsal COSTO ESTIMADO EN PESOS DEL ACCIDENTE
- Región lumbar
- Región sacro-coccigea - Menos de 10, 000
- Región inguino escrotal - Entre 10,000 y menos de 100,000
- Poli contundido - Mas de 100,000

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SECCION V (Clasificación del FACTOR LABORAL DEL EMPLEADO)

A) Equipo de Protección B) Estado de ánimo del C) Herramienta y equipo. D) Método o E) Instalaciones.

Personal. empleado. procedimiento establecido.
- No hay en el almacén. - Estrés. - Herramienta desgastada. - No existe un método
- Por olvido. - Prisa. - Herramienta incorrecta para la tarea. - Instalaciones
- Sabe que debe usarlos pero - Frustración. - Uso inadecuado de la obsoletas.
no los usa. - Complacencia herramienta. - Siempre se ha hecho así. - Áreas sucias y en
- Su supervisor le permite no - Temor a su jefe directo. - La herramienta no es de - Hay un procedimiento desorden (no siguen
usarlos. - Nuevo en el puesto. línea. pero no se siguió. metodología de 5´S)
- EPP dañado, viejo. - Fatiga. - La herramienta es - No sabía que había un - Tarea sin detener
- EPP inadecuado. - Poco Interés. insuficiente. procedimiento. proceso
- Uso de Ropa-joyas-adornos - Distracción. - Diseño defectuoso. - OTRO:
- No recibió inducción al - Maquinas sin ________________
puesto de trabajo. dispositivos de seguridad.
- Entrenamiento incorrecto.
- Trabajo URGENTE.
SECCION VI (Análisis de causas – 5 ¿por qué? Y diagrama ISHIKAWA)

CAUSA EFECTO

MATERIAL METODO MANO DE OBRA

ESPINA DE PESCADO

CAUSA RAIZ

CONDICION INSEGURA
MAQ. EQUIP. HTA. MEDIO AMBIENTE
ACTO INSEGURO
1er ¿Por qué?

2do ¿Por qué?

3er ¿Por qué?

4to ¿Por qué?

5to ¿Por qué?

SECCION VII (Acciones CORRECTIVAS inmediatas)
Acción Nombre y firma del responsable Fecha de Fecha de Fecha real de
inicio finalización cierre

SECCION VIII (Acciones PREVENTIVAS inmediatas)

Acción Nombre y firma del responsable Fecha de Fecha de Fecha real de
inicio finalización cierre

SECCION IX (Firmas de los involucrados)

Puesto Nombre Firma
Persona lesionada
HSE

Representante de CSH
Jefe Inmediato
Director

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