SERIE MEGACARIOCITICA
GENERALIDADES
El megacariocito es la célula hematopoyética multinucleada que
produce plaquetas, ubicada en la medula ósea.
Megacariocito cuando se fragmenta libera sus componentes que
van a ir hacia sangre periférica y formaran las plaquetas.
La evidencia de esta relación fue proporcionada por primera vez en 1906
por James Homer Wright, quien demostró que las plaquetas circulantes
y el megacariocito comparten propiedades (tinción de Romawsky
modificada)
ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS:
- Gránulos
Gránulos de glucógeno Membrana y atmosfera - Enzimas que sintetizan
tromboxano A2
Mitocondrias periplaquetas
- Mitocondrias
Gránulos alfa - Factores de crecimiento
Microtúbulos
Gránulos densos (PDGF)
- Moléculas de actina y
miosina
- Residuos de Retículo
endoplásmico (Re) y Golgi
Sistema tubular (almac. Ca)
denso - Glucocálix
Sistema tubular
abierto - Membrana celular
(receptores: Glp)
Organelas del interior:
Glucocálix: membrana celular en la que se ubican la mayoría de receptores como
Glicoproteína 1B (interviene en la adherencia plaquetaria)
Derivado de plaquetas
GENERALIDADES
Por cada megacariocito se produce 5-10 mil plaquetas en medula ósea.
Al día se produce 100 mil millones de plaquetas.
Mas de 50% son eliminadas por los macrófagos del bazo
El factor estimulante para la trombopoyesis es la Trombopoyetina.
Hay reserva de plaquetas en bazo que corresponde a 1/3 del total.
Valores normales: 150000-300000-450000/ul
Vida media: 8-10 días.
Tamaño: 1-4 um
- Gránulos
- Enzimas que sintetizan tromboxano A2
- Mitocondrias
- Factores de crecimiento (PDGF)
- Moléculas de actina y miosina
- Residuos de RE y Golgi (almac. Ca)
- Glucocalix
- Membrana celular (receptores: GLP)
Corte donde se muestran la gran cantidad de organelas, gránulos,
producción de enzimas, glucoproteínas. Las plaquetas tienen muchas más
funciones que la coagulación.
CONTENIDO DE GRÁNULOS PLAQUETARIOS
Gránulos densos
Dentro de sus gránulos hay factores importantes que tienen que ver con la cascada de la inflamación,
de la acción de la función endotelial y de la coagulación.
● Difosfato de adenosina (ADP)
● Trifosfato de adenosina (ATP)
● Serotonina
● Calcio
● Fosfato
Lisosomas
● Enzimas hidrolíticas
Gránulos alfa
● Proteínas adhesivas del
plasma: fibrinógeno, factor de
Von Willebrand, fibronectina,
vitronectina
● Péptidos: factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF),
factor 4 plaquetario,
trombospondina
● Factores de coagulación:
factores V y XI, proteína S,
cininógeno de alto peso
molecular (HMWK),
fibrinógeno.
Función de activación de 3 esferas
para la hemostasia. dada por el vaso.
FASES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Las plaquetas, cuando circulan a
través del vaso y detectan que
hay daño endotelial, van a
provocar exposición de colágeno,
evitando la adhesión plaquetaria.
Va a producirse la secreción de
diferente tipo de sustancias como
el tromboxano, el ADP,
serotonina, fibrinógeno, trombina.
Que van a provocar que hay una
mayor red de plaquetas unidas a
través de sus glicoproteínas de
membrana como la 2-B, 3-A,
provocando una amplificación de
estas redes de agregabilidad de
las plaquetas con mayor
liberación de factores como el
Von WilLebrand (vWF),
fibrinógeno, factor V, EL PDGF, el
TGF-B, la selectina P. Y por el
lado del alfa y del delta; la serotonina, el ADP, el calcio van a provocar que haya mayor superficie o
volumen de este tampón a nivel de la zona injuriada.
Cuando esto perpetua, ya se va a formar una mayor red, algo más sostenido va a conformarse el
coagulo y va a perpetuar la activación plaquetaria fundamentalmente por 2 sustancias: A través del
tromboxano A2 y del ADP
ALTERACION FUNCIONAL DE LAS PLAQUETAS
Enfermedad de Von Willebrand (FvM), por deficiencia del factor de Von Willebrand.
Sd de Bernard Soulier (GPIb), por la deficiencia de la glicoproteina 1B
Enfermedad de Glanzmann (GPIIb/IIIa), por la deficiencia de la glicoproteina GPIIb/IIIa
Medicamentosas:
o Inhibidores de P2Y12 receptor del ADP: Clopidogrel (se usa como antiagregante
cuando hay enfermedades isquemicas coronarias ), Ticlopidina
o Inhibidores de la ciclooxigenasa de la via del acido araquidonico: No se forma el
Tromboxano A2: AAS. (aspirina)
o Inhibidores de la Gp IIb/IIIa: Tirofiban, Abciximab (son antiagregantes)
Estas glicoproteínas o proteínas están alteradas genéticamente por mutaciones en los genes y por
tanto no sacan estas proteínas o las sacan defectuosas, por tanto no van a ejercer la función ni de
adhesión, ni de agregabilidad y tampoco de activación.
ALTERACIONES FUNCIONALES: PRUEBAS DE LABORATORIO
TIEMPO DE SANGRIA
Tiempo que tarda en detenerse el sangrado desde la provocacion de la injuria. El tiempo de sangria
se puede valorar atraves de 2 metodos (Ivy y Duke), sirve para evaluar la alteracion funcional
plaquetaria.
Metodo de Ivy:
Esfingomanometro se infla alrededor del brazo
Incision superficial en la piel del antebrazo (10mm de largo y 1 mm de
profundidad)
Esfingomanometro se desinfla inmediatamente
Cada 30 min se saca con papel filtro
Valores normales de 3 a 6 min. Es el tiempo en la cual va a quedar
sangrando o que va haber rezagos de sangrado pero a los, 6 minutos deberia secarse. Aca es
cada 3 minutos.
Metodo de Duke:
Se coloca una lanceta sobre el lobulo de la oreja o pulpejo de dedo
La puncion es de 3 a 4 mm de profundidad
Se limpia la sangre con un papel de filtro cada 30 seg
El test termina al cesar el sangrado
Valores normales de 1 a 3 min
ALTERACION CUANTITATIVA DE LAS PLAQUETAS
PARAMETROS PLAQUETARIOS
Recuento de plaquetas: 150 000 – 450 000/ mm3
Volumen medio plaquetario (VMP): 6.9 a 10.5 fl
Ancho de distribucion de las plaquetas (ADP): 15.4 a 16.8%. Viene a ser la variabilidad del
tamaño, la forma de las plaquetas. Esto se puede ver en algunas enfermedades
microangiopaticas, congenititas, mutaciones edentarias, alteraciones neoplasicas podrian verse
afectadas.
DEFINICIÓN PLAQUETOPENIA
La trombocitopenia se define por un recuento<150 000 / microL [150 x 10 9 / L] para adultos).
Los grados de trombocitopenia se pueden subdividir en:
Leve (recuento de plaquetas 100.000 a 150.000 / microL)
Moderado (50.000 a 99.000 / microL)
Grave (<50.000 / microL)
Muy grave <20.000
CONSIDERACIONES
Recuento muy grave
generalmente menor de 20000
Valores se mantienen Los parámetros dependerán
estables a través del de la naturaleza de la causa y
tiempo. contexto clínico.
Ejm Trombocitopenia
Hay variación de niveles de inmune [PTI],
Plaquetas (Estudio consideramos que un
EEUUNHANES): Niveles mas recuento de plaquetas
altos en mujeres, más <30.000 / microL
jóvenes, en raza negra. representa
Correlación nivel de
trombocitopenia grave).
plaquetopenia con hemorragias
confiere mayor riesgo.
Recuento muy grave generalmente menor de 20.000.
A partir de 20.000 hay una correlación entre el nivel de plaquetas con las hemorragias, que son de
mayor frecuencia. Si tengo un recuento menor de 20.000, probablemente tenga más capacidad de
sangrar incluso mucosas y cerebro. Hay que tener una actitud rápida y preventiva para poder intervenir
terapéuticamente.
Para considerar realmente que hay plaquetopenia, hay que ver si estos valores se vuelven a repetir.
Con un solo hallazgo preferiblemente no catalogar, salvo que el contexto clínico favorezca una
correlación clínica, pero sino tomar un segundo control.
Siempre considerar los valores referenciales que en algunos casos van a estar influenciados por la
edad, raza, sexo.
CONTEXTO CLÍNICO
Síndromes hemorragíparos
Hematomas
Epistaxis
Equimosis Gingivorragias,
Petequias
sangrados en mucosas
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
Presentaciones comunes de pacientes con trombocitopenia
Presentación ambulatoria
Trombocitopenia asintomática, AISLADA, descubierta incidentalmente
Común
Trombocitopenia inmune (PTI)
Trombocitopenia gestacional durante el embarazo
Menos común
Enfermedad hepática oculta
Síndrome mielodisplásico
Trombocitopenia congénita
Infección por VIH
Trombocitopenia grave sintomática
Común
Trombocitopenia inducida por fármacos
Trombocitopenia inmune (PTI)
Presentación hospitalaria
Trombocitopenia como parte de una enfermedad multisistémica
Común
Trombocitopenia inducida por fármacos
Trombocitopenia inducida por heparina
Enfermedad del hígado
Sepsis con coagulación intravascular diseminada (CID)
Cáncer con CID
El embarazo
o Preeclampsia
o Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)
o Desprendimiento de placenta con CID
Síndromes de falla multiorgánica, relacionado a septicemia
Menos común
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT, adquirida o hereditaria)
Microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA)
Síndrome urémico hemolítico (SUH), relacionadas a procesos infecciosos neoplásicos
Enfermedades oncohematologicas:
Linfoma
Leucemia aguda
Síndrome antifosfolípido
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Deficiencia de nutrientes (vitamina B12, ácido fólico, cobre)
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
Causas de trombocitopenia
Defectos de producción Distribución Incremento de la destrucción
anómala
Global. Hipoplasia Esplenomegalia No inmune
Aplasia medular PTT/SHU (Purpura trombotica
Infiltración tumoral trombocitopenica / Síndrome
Citostáticos, radiaciones hemolítico urémico)
HELLP (Cuadro severo en el
Global Displasia Hematopoyesis ineficaz embarazo como el síndrome de
Déficit de ácido fólico-B12 Hellp)
Síndromes mielodisplásicos CID (Coagulopatia intravascular
diseminada)
Afectación aislada de megacariocitos Sepsis
Purpura trombotica autoimune (PTA)
adquirida Inmune
Trombocitopenia refractaria PTI (Purpura trombocitopenica
Infecciones, enolismo inmune)
Secundaria (Enfermedades
oncohematologicas, autoinmunes o
fármacos)
Fármacos
Síndromes mieloproliferativos
Enfermedad autoinmune
PT maternofetal
PT transfusional
CID: coagulación intravenosa diseminada; HELLP: hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y
plaquetopenia; PT: purpura trombocitopenica; PTA: purpura trombocitopenica adquirida; PTI: purpura
trombocitopenica idiopática; PTT: purpura trombotica trombocitopenica; SHU: síndrome hemolítico
urémico.
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA DIATESIS HEMORRÁGICA
CID: Coagulación intravascular diseminada; EvW: Enfermedad de Von Willebrand; PTI: Púrpura
trombocitopénica inmune
Acerca de la trombocitopenia se debe recordar que siempre será una de todas las causas que pueden
provocar diátesis hemorrágica, se sabe que hay tres compromisos (Compromiso netamente del propio
vaso, compromiso netamente de los factores de coagulación y el compromiso de las plaquetas que
van a intervenir en la hemostasia), pero van a tener un patrón que debe ser recordado, en el caso de
la plaquetas conservan muchas características comunes cuando hay eventos vascular, por ejemplo su
expresión vascular va ser a través de petequias, equimosis, sangrado por piel y mucosas, los
desencadenantes van a ser espontáneas o postraumática, de comienzo inmediato, el control de
sangrado se puede dar por medios locales (A veces no necesariamente, a veces en casos de
plaquetas se deben dar por terapia sistémica) y defectos más frecuentes en el caso de los plaquetarios
una de tipo adquirida la púrpura trombocitopénica inmune y en el caso de la hereditaria sería por
ejemplo la enfermedad de Von Willebrand.
TROMBOCITOSIS
*Recuento mayor de 450,000 uI (El otro extremo), entidad clínica que se asocia mucho a eventos
trombóticos y hemorrágicos
*Se relaciona con condiciones que afectan la morbimortalidad: Eventos trombóticos, hemorrágicos
*Se clasifica en: Congénita, adquirida, pseudotrombocitosis
*Las trombocitosis adquiridas pueden ser clasificada en primarias y secundarias.
Primaria
o Malignidad -> Generalmente responden a
enfermedad hematológicas y oncohematológicas
Trombocitosis esencial primaria
LMC (Leucemia mieloide crónica)
Policitemia Vera
Mielofibrosis
SMD (Síndrome mielodisplásico)
o Trombosis familiar -> En el caso de la trombosis
familiar, siempre hay una carga en la historia
clínica de tipo familiar de pacientes que han
tenido estos eventos trombóticos, hemorrágicos,
como parte de su cuadro clínico.
Secundaria (85% de todas las causas de trombocitosis)
o Deficiencia de hierro, sangrado, infección, fármaco, hipoesplenismo, enfermedad
metastásica (Mama, GI, hígado) -> Generalmente se dice que debería durar solamente
de una vez identificada la causa y tratada debería durar de 3 a 4 semanas, si persiste en
el tiempo hay que sospechar en causas primarias.
o Debe de resolverse en 3 a 4 semanas
Pseudotrombocitosis
o Esquitocitosis
o Fragmentación de células neoplásicas -> Podrían aparecer como plaquetas y no lo son
o Crioglobulinemia -> Cuando hay contracción del volumen vascular
o Bacteriemia -> Pueden confundir, pensar que son plaquetas y no lo son
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA
ADP: Difosfato de
adenosina, CID:
coagulación intravascular
diseminada, DD: Dímero D,
PDF: Productos de
degradación del
fibrinógeno, PFA:
Analizador de función
plaquetaria, TP: Tiempo de
protrombina, TT: Tiempo de
trombina, TTPA: Tiempo de
tromboplastina parcial
activada
}
Diferentes pruebas de laboratorio que van a identificar alteraciones de la coagulación y de los
síndromes hemorrágicos, el número de plaquetas va permitir diagnosticar trombocitopenia y
trombocitosis, si se pide un test de sangría (Tiempo de hemorragia) con cualquiera de los métodos se
podrá detectar las enfermedad funcionales de las plaquetas como la enfermedad de Von Willebrand,
en TTPA y TP se verá tanto alteraciones tanto de la vía extrínseca como intrínseca y de acuerdo a la
prolongación de los tiempos se verán las diferentes deficiencias de factores de coagulación, en el caso
del TP son factores en relación dependiente de vitamina K, hepatopatías, uso de anticoagulantes
orales y el TTPA otros factores como el V, VIII, IX, X, XI, XII por uso de heparina, anticoagulante lúpico
entre otros, en el caso de que los dos estén alterados se debe pensar hepatopatías, anticoagulantes
lúpicos, hipofibrinogenemia, en el caso del TT si es que esta prolongado pensar en
hipofibrinogenemia/disfibrinogenemia, en el caso del fibrinógeno, cuando está disminuido pensar en
alteraciones del afibrinogenemia, hipofibrinogenemia/disfibrinogenemia e inhibidores de la trombina,
cuando hay alteraciones del factor VIII que se puede pedir como pruebas especiales, se debe ver si
es una hemofilia A: Enfermedad de Von Willebrand y PDF/DD cuando está aumentado sus valores
pensar en una CID, hiperfibrinólisis, tratamiento trombolítico, hepatopatía, disfibrinogenemia.
