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Ejemplo de Consentimiento Informado

La psicóloga Jessica Janeth Pérez Hernández ofrece terapias individuales, de pareja e infantiles en su consultorio. Las terapias individuales cuestan $500 por sesión de una hora o $400/$200 por sesiones de estimulación cognitiva de media hora, dos veces por semana. Se requiere confirmar la cita una semana antes y se darán 10 minutos de tolerancia a la hora acordada; después de 3 inasistencias o 5 retrasos no habrá más citas. En terapias de pareja o infantiles se pueden requerir sesiones individuales

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Ejemplo de Consentimiento Informado

La psicóloga Jessica Janeth Pérez Hernández ofrece terapias individuales, de pareja e infantiles en su consultorio. Las terapias individuales cuestan $500 por sesión de una hora o $400/$200 por sesiones de estimulación cognitiva de media hora, dos veces por semana. Se requiere confirmar la cita una semana antes y se darán 10 minutos de tolerancia a la hora acordada; después de 3 inasistencias o 5 retrasos no habrá más citas. En terapias de pareja o infantiles se pueden requerir sesiones individuales

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Fecha: ___ ___ ___

Yo_____________________________ afirmo que me encuentro en total uso de


mis facultades para tomar decisiones y comprender la información que se
presenta a continuación:

Por medio de la presente yo, Jessica Janeth Pérez Hernández me permito


informar que me dedico a la psicoterapia individual, infantil y de pareja con un
costo de $500.00 por 1 hora, las terapias de estimulación cognitiva se llevarán a
cabo en un horario acordado 2 veces a la semana con un costo de $200.00 cada
una o $400.00 si solo se lleva a cabo una terapia por semana. Las sesiones se
llevan a cabo en el consultorio en la calle Agustín Yáñez 6151 Col. Saucito.

Las terapias individuales se agendarán en calidad de fecha y hora la cual se


avisará una semana antes, se darán 10 minutos de tolerancia luego de la hora
acordada y el día de la sesión, si llega después, la terapia se reagendará. Luego
de 3 sesiones sin llegar o 5 sesiones llegando 10 minutos después de la hora
agendada, no habrá oportunidad de reagendar de nuevo.

En el caso de la terapia de pareja es probable que se trabaje también terapia


individual además de hacer sesiones con ambos individuos.

En las sesiones de terapia infantil, se requerirán terapias con los padres y/o
terapias familiares turnada con la terapia del niño, es decir, una sesión con el
paciente y otra con los padres, para el progreso del infante.

En los casos en donde el paciente necesite prescripción de medicamentos debido


a algún trastorno, es posible que se pidan estudios selectos según sea el caso
para el beneficio del paciente.

La información que se comparta en las sesiones de terapia serán confidenciales a


menos que haya de por medio situaciones legales como demandas o situaciones
de testigo. La información que se comparte con los padres en las terapias
infantiles serán solo para beneficio del infante o si se trata únicamente de
estimulación cognitiva.

En casos de violencia sexual, violencia de género y trastornos psiquiátricos


severos, se canalizará con un experto en la materia.

El paciente será responsable de sus propias decisiones y no se le adjudicará de


ninguna manera la responsabilidad de sus pensamientos, decisiones y/o
emociones al psicoterapeuta involucrado en el proceso, tener la responsabilidad
de si mismo conlleva realizar en tiempo y forma las tareas psicoterapéuticas, la
honestidad y responsabilidad del proceso.

FIRMA DEL CLIENTE FIRMA DEL PSICOTERAPEUTA

___________________ ___________________

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