Medfødte misdannelser er kroppslige defekter som skyldes en feilutvikling i løpet av fostertiden.
UTBREDELSE
Den totale hyppigheten av misdannelser er ikke kjent. Dette skyldes blant annet at et stort antall graviditeter avsluttes kort tid etter unnfangelsen, og det er grunn til å tro at mange av disse tidlige spontane abortene skyldes defekter hos fosteret. Misdannelser er årsak til ca. 20 % av dødfødslene og dødstallene i løpet av den første leveuken – og til ca. 15 % av dødsfallene i løpet av de første leveårene.
Årsaker
Årsakene til medfødte misdannelser kan grovt sett deles inn i fire grupper:
- miljømessige faktorer
- arvelige (genetiske) faktorer
- arvemessige faktorer som skyldes kromosomavvik
- ukjente faktorer
Miljømessige (eksogene) faktorer
Miljømessige (eksogene) faktorer omfatter legemidler, radioaktiv stråling (for eksempel røntgenstråling) og infeksjoner som røde hunder, syfilis og toksoplasmose.
Arvelige (genetiske) faktorer
Arvelige (genetiske) faktorer, som omfatter arveanlegg som fører til feilutvikling. Slike anlegg kan være dominante eller recessive, men som regel dreier det seg om et samspill mellom mange arveanlegg (polygen arv). Ofte har man også å gjøre med et samspill mellom arveanlegg og miljøfaktorer (multifaktoriell arv).
Arvemessige faktorer som skyldes kromosomavvik
Downs syndrom er et eksempel på en følge av kromosomavvik. De fleste fostre som anlegges med Downs syndrom, aborteres spontant tidlig i svangerskapet. Av dem som fødes har omkring 1/3 hjertefeil i tillegg og omkring 10 % har forsnevring på tynntarm eller andre tarmmisdannelser. Tilsvarende gjelder for fostre med Turner syndrom, oftest med kromosomtypen XO; også her aborteres de fleste spontant, men av de som fødes har mange hjertefeil og diverse misdannelser av skjelettsystemet i høy frekvens.
I de senere årene er man blitt i stand til å utskille spesifikke sykdomsbilder som skyldes såkalte mikrodelesjoner, manglende biter av kromosomer, som regel oppstått i kjønnscelledannelsen, hos en del fostre med spesielle trekk/misdannelser og psykisk utviklingshemming.
Ukjente faktorer
Ukjente faktorer gjelder anslagsvis 50 % av misdannelsene. Det er umulig å identifisere årsaken, men det er grunn til å tro at en arvelig disposisjon spiller en rolle også i mange av disse tilfellene. I de tilfellene der det ikke er mulig å finne noen direkte årsak til misdannelsen, kan mekanismen likevel ofte rekonstrueres ved at misdannelsene blir vurdert i forhold til det man vet om den normale fosterutviklingen.
Miljømessige forklaringer
Tidligere mente man at alle medfødte misdannelser var av arvelig karakter, og at livmoren ga fosteret en sikker beskyttelse mot påvirkninger utenfra. Nå vet man imidlertid at både visse smittestoffer og visse kjemiske stoffer kan passere morkaken på veien fra moren til fosteret. Disse stoffene kan føre til feilutviklinger som ikke kan skjelnes fra de arvelig betingede misdannelsene. Et smittestoff i denne sammenhengen er det viruset som er årsak til røde hunder. Men også meslinger (forårsaket av virus), syfilis (som skyldes en spiroket) og toksoplasmose (forårsaket av en protozo) er infeksjoner som via moren kan smitte fosteret og forstyrre dets utvikling.
Blant de kjemiske stoffene er det særlig legemidlene som representerer en risiko. Det har vist seg at visse legemidler som er helt uskadelige for den modne organismen, kan føre til alvorlige skader på et foster. Det best kjente eksempelet er thalidomid-saken, der kvinner som hadde tatt avslapnings- og sovemiddelet thalidomid tidlig i svangerskapet, fødte barn med alvorlige misdannelser av armer og ben.
I løpet av de senere årene er lovgivningen og regelverket i mange land blitt mye strengere når det gjelder produksjon og markedsføring av nye legemidler. Dette har ført til en drastisk nedgang i tallet på nye godkjente medikamenter.
Mange forskjellige faktorer kan være av betydning for et legemiddels skadelige virkning på et foster. De viktigste er fordelingen av stoffet til de forskjellige organer og organsystemer, doseringen, fosterets følsomhet og stoffets evne til å trenge gjennom morkaken. Stoffer kan enten bindes til morens egne vev, hopes opp i selve morkakevevet eller passere gjennom morkaken og virke direkte på fosteret. Det tidspunktet som stoffet virker i, er av vesentlig betydning. For eksempel ga thalidomid også hjertefeil når det ble brukt noen spesielle dager i fosterutviklingen.
Dersom det primært er morens organisme som påvirkes, for eksempel ved at et organ får blodtilførselen redusert, kan dette forstyrre fosterets utvikling og eventuelt føre til misdannelser. Hvis stoffskiftet i morkakevevet påvirkes, kan transporten av oksygen og næringsstoffer til fosteret forstyrres. Fosteret kan også påvirkes direkte. Skjer dette på et tidlig stadium, vil den strukturelle utviklingen av fosterets organer forstyrres. Senere i svangerskapet er organene ferdig anlagt, og en eventuell skade vil da ramme deres funksjon snarere enn deres struktur.
Et problem i utforskningen av legemidlers skadevirkninger er at man ofte ikke kan påvise slike skader i dyreforsøk, selv om de er observert hos mennesker.
Man har også funnet at bruk av tobakk og alkohol hos moren under graviditeten blant annet kan hemme fosterets vekst. Alkohol i gjentatte store doser gir fosteret et karakteristisk utseende med forsinket hjernevekst og generell veksthemning.
Sykdomsutvikling
De aller fleste misdannelsene oppstår i den såkalte embryonalperioden, altså i løpet av de første åtte ukene etter befruktningen. Det er i denne tiden fosterets organer anlegges, og fordi organutviklingen foregår etter en meget stram plan, kan selv en kortvarig hemming av celleveksten i et vev føre til feil eller skader som organismen ikke makter å bøte på senere.
Det avgjørende for en misdannelses art og omfang er tidspunktet: Jo tidligere feilen inntreffer, desto alvorligere blir resultatene. Alle organsystemer kan rammes, og ofte finnes det hos ett og samme individ kombinasjoner av misdannelser. Disse kombinasjonene kan peke på det tidspunktet da fosteret ble utsatt for den skadelige påvirkningen.
Ved en stor gruppe av misdannelser foreligger det en mer eller mindre mangelfull sammenvoksing av vevselementer. Eksempler på dette er leppeganespalte, spina bifida (delvis spalting av ryggraden, ofte kalt ryggmargsbrokk) og en rekke former for medfødte hjertefeil. En annen stor gruppe er medfødte atresier, det vil si defekter der en naturlig åpning til hulrom som øregangen, spiserøret, skjeden, endetarmen eller liknende ikke er blitt dannet. Slike atresier kan ofte rettes på ved operasjon.
Det er viktig å merke seg at sannsynligheten for å finne misdannelser hos et barn er høyere når det allerede er funnet én eller flere misdannelser. Med andre ord: Har man påvist en hjertefeil, er det større sjanse enn normalt for å finne feil også i andre organer som mage-tarmsystemet. Det er derfor viktig å utrede godt ved mistanke om at noe er galt med for eksempel syn eller hørsel hos et barn som har hjertefeil og/eller andre misdannelser, slik at det ikke går for lang tid før man kan iverksette tiltak for å forhindre syns- eller hørselstap.
Medfødte misdannelser i skjeltettmuskelsystemet
Selv om mange misdannelser i bevegelsesapparatet, som i knokler, ledd, muskler og sener, er medfødt, vil de ikke alltid være synlige ved fødselen. Enkelte, som klumpfot eller spaltet hånd, er straks synlige, mens andre først viser seg senere ved funksjonsfeil, når barnet begynner å stå og gå. Dette gjelder eksempelvis ved hofteleddsdysplasi (medfødt hofteleddsluksasjon), som man undersøker for like etter fødselen.
Hofteleddsdysplasi er en relativt hyppig misdannelse som forekommer hos kanskje så mange som 1 % av nyfødte. Det mest iøynefallende er løsheten i leddene og en tendens til at hoftene helt eller delvis går ut av ledd. Tilstanden kan rette seg av seg selv i løpet av de første levemånedene. Bare 1–2 barn av 1000 får varig defekt. Misdannelsen forekommer 7–10 ganger hyppigere hos jenter enn hos gutter, og svært ofte er det en feil til stede i begge hoftene.
En annen misdannelse i bevegelsesapparatet er klumpfot (pes equino-varus), som forekommer hos ca. 1 av 1000 nyfødte (hyppigere hos gutter enn hos jenter). Hos omtrent halvparten av disse er begge føttene deformert. Både ytre og indre faktorer kan være av betydning for slike misdannelser. En arvelig disposisjon foreligger nok i mange tilfeller, og en familieutredning kan være viktig også her.
Fremtidsperspektiver
Man håper i fremtiden å kunne oppnå en betydelig reduksjon i hyppigheten av medfødte misdannelser. Ved at legene lærer mer om årsakene, kan de bedre gi råd til foreldrene, og på denne måten kan kanskje antallet av alvorlige misdannelser reduseres. Når arvelige faktorer er av betydning, vil genetisk veiledning og i mange tilfeller prenatal diagnostikk være en god hjelp. Derfor må man alltid foreta en genetisk utredning når et misdannet barn er født.
Hvor viktig dette forskningsfeltet er, illustreres av det faktum at medfødte misdannelser er den nest hyppigste dødsårsak (etter ulykker) blant småbarn i Vest-Europa og USA.
Fosterskadelig effekt
Fosterskadelig effekt kalles ofte for teratogen effekt (av gresk teratos, monster) og innebærer utvikling av en misdannelse. Teratologi er et medisinsk fagområde som omfatter fostermisdannelser og abnormiteter.