ES2251505T3 - Uso de un antagonista del receptor de aldosterona para mejorar la funcion cognoscitiva. - Google Patents

Abstract

Uso de eplerenona o sales farmacéuticamente aceptables de la misma en la preparación de un medicamento para el tratamiento de una disfunción cognoscitiva seleccionada del grupo consistente en psicosis, trastorno cognoscitivo caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en confusión, desorientación, perturbación de la memoria y desorganización comportacional, trastorno del humor caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en trastorno bipolar, anormalidad persistente del humor, ritmo de actividad alterado, sueño alterado y apetito alterado, trastorno de ansiedad caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en pánico, disforia, obsesión, miedo irracional, comportamiento ritualista, compulsión y comportamiento de imagen, y trastorno de la personalidad en un sujeto que padece de uno o más estados seleccionados del grupo de estados consistentes en enfermedad cardíaca, enfermedad renal, embolia y enfermedad vascular.

Description

Uso de un antagonista del receptor de aldosterona para mejorar la función cognoscitiva.

Antecedentes de la invención Inter-referencia con solicitudes relacionadas

Esta solicitud reivindica la prioridad de la solicitud US provisional No. 60/228.738 presentada el 28 de agosto de 2000.

Descripción del estado de la técnica

Las disfunciones cognoscitivas y del humor constituyen un grupo de trastornos caracterizados por confusión, desorientación, perturbaciones de la memoria, desorganización comportacional, depresión y funcionamiento autonómico desordenado (por ejemplo, ritmos de actividad, sueño y apetito alterados). En muchos casos, en dichos estados subyacen perturbaciones neuropatológicas o metabólicas definibles; en otros casos, la base etiológica sigue siendo desconocida. De importancia histórica, el tratamiento de enfermedades cardiovasculares con agentes antihipertensivos, tal como reserpina, causaron frecuentemente depresión, conduciendo ello a los investigadores a hipótesis sobre el papel del sistema adrenérgico en enfermedades mentales.

Estudios previos han indicado una relación entre los niveles de aldosterona y el humor (Birmingham MK, Barta A, Solyom L, Lehoux JG, Vecsei P. Correlations between mood scores, LH, adrenocortical steroids, and urine volumes in a patients with a history of postpartum drepression and monthly psychotic episodes. Endocrin Res 1998; 24:595-599).

Se ha demostrado que la espironolactona, un antagonista del receptor de aldosterona, constituye un tratamiento eficaz para las perturbaciones del humor en el síndrome premenstrual. En un estudio cruzado de doble ciego y controlado con placebo, a 35 mujeres con PMS se suministró un comprimido de 100 mg de espironolactona o placebo diariamente desde el día 14 del ciclo menstrual hasta el primer día de la siguiente menstruación. (Wang M et al.; Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74:803-8). Se observaron dos ciclos de pretratamiento para diagnóstico en cada una de las mujeres, seguido por 6 ciclos de tratamiento con espironolactona y placebo aplicados en los primeros o segundos 3 meses. El tratamiento con espironolactona estuvo asociado con una mejora de los síntomas PMS en comparación con placebo, tal como se juzgó por un descenso importante de las puntuaciones negativas de los síntomas de humor (p < 0,001) y de las clasificaciones del síntoma somático (p < 0,001). La espironolactona mejoró de forma importante los estados de irritabilidad, depresión, sensación de sudoración, mamas blandas y ansia de comer en comparación con placebo. Se observó un efecto duradero de la espironolactona en mujeres que comenzaron el tratamiento con espironolactona después de pasar por placebo. Además, otros investigadores han demostrado una eficacia similar (Hellberg D et al., Int. J. Gynaecol Obstet; 1991; 34:243-8).

El sistema RAAS parece tener también un papel en la función cognoscitiva. Uno de tales estudios que han demostrado esto utilizó la rata Dahl sensible a la sal (DS), un modelo genético de hipertensión inducida por la sal. Estas ratas se mantuvieron normotensivas con una dieta baja en sal y se examinó el efecto del inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina (ACE) cilazapril o del antagonista del receptor de tipo 1 de angiotensina II (E4177) a dosis bajas no antihipertensivas sobre la evitación pasiva (Hirawa N et al., Hypertension 1999; 34:496-502). Los tratamientos con cilazapril mejoraron, de un modo dependiente de la dosis, la función de la memoria y estuvieron asociados con importantes aumentos de las células CA1 del hipocampo y densidades capilares en la región de CA1. Similarmente, E4177 mejoró ligeramente la disfunción de la memoria observada en la DS envejecida, restableció ligeramente las células en la región CA1 del hipocampo, pero las densidades capilares no resultaron influenciadas por el antagonista del receptor. Estos resultados indican que el bloqueo del sistema RAAS, aguas abajo de ACE, mejora la disfunción de la
memoria.

Un contraste del tratamiento cognoscitivo eficaz es la capacidad para competir con el cambio medioambiental. A la inversa, la reactividad acrecentada (por ejemplo, ansiedad) a una exposición repetida a nuevos estímulos está inversamente correlacionada con la función cognoscitiva positiva. Por ejemplo, existe una rata Long-Evans deteriorada, envejecida que demuestra un menor comportamiento en el trabajo de confusión de agua de Morris, un menor comportamiento exploratorio en un estado de confusión, un menor consumo de leche cuando se añade azúcar y una mayor reactividad a la novedad sobre el ensayo de la placa caliente (Rowe WB, Spreekmeester E, Meaney MJ, Quirino R, Rochford J. Reactivity to novelty in cognitively-impaired and cognitively-unimpaired aged rats and young rats. Neuroscience 1998, Abr; 83(3):669-80). El bloqueo colinérgico central con escopolamina produce profundos deterioros cognoscitivos en seres humanos y animales. En ratas, la mayor reactividad a la novedad puede ser aliviada por tratamiento previo con espironolactona (Smythe JW, Murphy D, Timothy C, Gul GH, Costall B. Cognitive dysfunctions induced by scopolamine are reduced by systemic or intrahippocampal mineralocorticoid receptor blockade. Pharmacol Biochem Beba 1997 Abr; 56(4):613-21).

La corticosterona se une a receptores de mineralcorticoides centrales con una alta afinidad y a receptores de glucocorticoides con una afinidad que es 10 veces inferior. Las hormonas de corticosteroides son capaces de restaurar cambios en las propiedades de la membrana neuronal inducidos por corriente o por neurotransmisores. Los receptores de mineralcorticoides median las acciones de esteroides que aumentan la excitabilidad celular, mientras que los receptores de glucocorticoides activados pueden suprimir temporalmente una actividad neuronal elevada (Joels M et al., Trends Neurosci 1992; 15:25-30).

Oitzl et al. examinaron el efecto de corticosterona, mediado por receptores de mineralcorticoides, sobre el control de la respuesta comportacional de ratas macho Wistar a la novedad espacial, empleando un modelo en donde se coloca un objeto en el centro de un campo abierto (Oitzl MS et al. Eur J Neurosci 1994; 6:1072-9). La adrenalectomía aumentó la reactividad comportacional de las ratas hacia el objeto, una respuesta bloqueada por la administración de corticosterona (50 microgramos/kg s.c.). El tratamiento previo de las ratas con una inyección intracerebroventricular del antagonista selectivo de receptores de mineral corticoides RU28318 impidió el incremento, inducido por corticosterona, de la reactividad comportacional, mientras que no resultó eficaz el bloqueo de receptores de glucocorticoides con el antagonista RU38486 (100 mg/microlitros).

Los estudios clínicos de humanos hipertensivos con captopril (inhibidor de ACE) han implicado un efecto negativo de RAAS sobre la agudeza mental y satisfacción por el trabajo-moral (Croog SH, Sudilovsky A, Levine S, Testa MA. Work performance, absenteeism and antihypertensive medications. J Hypertens Suppl 1987 Feb; 5(1):S47-54). El abandono de la prueba debido a letargia y fatiga fue significativamente más grande entre pacientes con metildopa y propranolol que entre aquellos que recibieron captopril. Dado que la hipertensión se trató de manera similar entre los grupos, parece ser que RAAS modula estos parámetros de la función cognoscitiva independientemente de este
efecto.

Penetrando en los mecanismos que subyacen a la función cognoscitiva mejorada a través de RAAS, o más específicamente, ACE, el bloqueo ha surgido como resultados de estudios comparativos con un fármaco denominado nootópico, piracetam. Se entrenaron ratones en una situación de evitación pasiva y luego se indujo amnesia mediante electro-shock. El tratamiento previo de dichos ratones con inhibidores de ACE o piracetam mejoró de manera importante el comportamiento de retención. Los efectos limitadores de la retención producidos por piracetam fueron evitados por el antagonista del receptores de aldosterona, epoxi-mexrenona; la epoxi-mexrenona no tuvo efecto sobre los ratones inhibidos con ACE (Mondadori C. y Etienne P. Nootropic effects of ACE inhibitors in mice. (Psychopharmacology (1990) 100:301-307). Estos resultados indican que los inhibidores de ACE y los efectos del piracetam mejoradores de la memoria, trabajan a través de dos mecanismos distintos.

Los efectos negativos de RAAS sobre la función cognoscitiva pueden tener también implicaciones para la enfermedad de Alzheimer. En realidad, un estudio realizado reveló un importante aumento de ACE en el núcleo caudado, la corteza frontal, el gyrus parahipocampal y el hipocampo medio en pacientes con Alzheimer (Arregui A, Perry EK, Rossor M, Tomlinson BE. Angiotensin converting enzyme in Alzheimer's disease increased activity in caudate nucleus and cortical areas. J Neurochem 1982 May; 38(5):1490-2).

El fallo cardiaco (HF) es un síndrome clínico común con un impacto considerable sobre la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) y con el estado funcional (Leidy NK, Rentz AM, Zyczynski TM. Evaluating health-related quality of life outcomes in patients with congestive heart failure: A review of recent randomized controlled trials. PharmacoEconomics 1999; 15:19-46). Los principales objetivos del tratamiento son la prevención de la progresión de la enfermedad y la mejora de los síntomas. La evaluación de las mejoras de los síntomas y estado funcional del paciente requiere medidas auto-reputadas del estado de salud y HRQOL. Las normas de la práctica química respecto al fallo de la salud sugieren que se utilicen medidas de HRQOL para evaluar la eficacia de las terapias médicas (Konstam M, Dracup K, Baker D, et al., Evaluation and Care of Patients with Left Ventricuylar Dysfunction. AHCPR Publication No. 94-0612 1994).

La depresión es un importante factor de riesgo para la mortalidad. El reconocimiento de trastornos depresivos y de ansiedad en adolescentes reduce los riesgos de morbidez, mortalidad y tiempo de vida para enfermedades psiquiátricas y comportamientos de mala adaptación (Reeve A. Med Clin North Am 2000; 84:891-905). La depresión es un síndrome clínico común en los ancianos, resultando frecuentemente en intentos de suicidio y/o suicidios confirmados. Un estudio realizado durante un año por Royner et al. examinó 454 nuevas admisiones de pacientes en ocho hospitales de la zona de Baltimore (Am J Med 1993; 94:19S-22S). El principal trastorno depresivo se presentó en el 12,6% de los pacientes; y otro 18,1% presentó síntomas depresivos. La mayoría de los casos de depresión no fueron reconocidos y, por tanto, no fueron tratados por los médicos del hospital. Se comprobó que los principales trastornos depresivos constituían un factor de riesgo independiente para la mortalidad que aumentó la posibilidad de muerte en un 59% en el primer año después del diagnóstico.

Schulz R et al. examinaron un total de 5.201 hombres y mujeres de 65 años y más de edad de 4 comunidades US que participaron en el estudio (Arch Intern Med. 2000; 160:1761-8). Los síntomas depresivos con una alta línea de referencia estuvieron asociados con una tasa de mortalidad más alta (23,9%) que las puntuaciones de depresión de baja línea de referencia (17,7%). La depresión fue también un predictor independiente de la mortalidad cuando se controlaron factores sociodemográficos, enfermedad clínica prevalente, indicadores subclínicos de la enfermedad o factores de riesgo biológicos o comportacionales. Cuando se incluyeron, como covariantes, los mejores pronosticadores de todas las cuatro clases de variables, los síntomas depresivos elevados siguieron siendo un predictor independiente de la mortalidad.

Otro estudio realizado por Herrmann et al. demostró que el humor deprimido es un factor de riesgo independiente para la mortalidad de cualquier causa en pacientes clínicos (Psychosom Med 1998; 60:570-7). Este estudio demostró también que la identificación de pacientes en riesgo no requiere un diagnóstico psiquiátrico formal, sino que puede conseguirse por medio de un breve cuestionario de auto-evaluación realizado de forma usual.

Similarmente, Ganzini examinó pacientes en un Veterans Affaire Medical Center de afiliación académica (J Am Geriatr Soc 1997; 45:307-12). Al tercer mes desde el comienzo, se reclutaron 100 veteranos (la mitad de los cuales presentaban un trastorno depresivo) entre unidades médicas y quirúrgicas de pacientes hospitalizados en 1990-1991. Al principio de la evaluación todos los pacientes tenían más de 65 años de edad, estaban intactos desde el punto de vista cognoscitivo y estaban enfermos médicamente pero no terminalmente. A los 30 meses, 36 de los 100 sujetos habían muerto. Solo dos factores pronosticaron la mortalidad: severidad de la enfermedad médica y depresión. Por tanto, la principal depresión en veteranos enfermos médicamente y hospitalizados desde antiguo continúa siendo un factor de riesgo de muerte 30 meses después del diagnóstico.

La depresión es también una secuela importante de embolias que contribuye a una mayor morbidez y mortalidad en los supervivientes de embolias (Bush. Brain Inj. 1999; 13:131-7).

En WO 95/15166 se describe un método de uso de un antagonista de aldosterona tal como espironolactona y epoximexrenona, en una dosis que no perturba el equilibrio de electrolito y retención de agua normales del paciente, para inhibir fibrosis miocardiaca, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda (LVH).

Drugs of the Future 1999, 24(5):488-501 se refiere a estudios clínicos en donde está siendo evaluada la eplerenona en pruebas de fase III como un tratamiento de la hipertensión y fallo cardiaco congestivo.

En WO 00/51642, que es un documento dentro del significado del Artículo 54(3) EPC, se describen combinaciones de un inhibidor de ACE y un antagonista del receptor de aldosterona epoxi-esteroidal para utilizarse en el tratamiento de trastornos circulatorios. En particular, se refiere a terapias que utilizan compuestos antagonistas del receptor de aldosterona del tipo epoxi-esteroidal, tal como eplerenona, en combinación con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Se dice que esta co-terapia es particularmente útil para tratar fallo cardiaco congestivo, al tiempo que evita o reduce los efectos secundarios inducidos por el antagonista de aldosterona, tal como hipercalemia.

Resumen de la invención

La presente invención se refiere al uso de eplerenona o sales farmacéuticamente aceptables de la misma en la preparación de un medicamento para el tratamiento de una disfunción cognoscitiva seleccionada del grupo consistente en psicosis, trastorno cognoscitivo caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en confusión, desorientación, perturbación de la memoria y desorganización comportacional, trastorno del humor caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en trastorno bipolar, anormalidad persistente del humor, actividad alterada del ritmo, sueño alterado y apetito alterado, trastorno de ansiedad caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en pánico, disforia, obsesión, miedo irracional, comportamiento ritualista, compulsión y comportamiento de la disposición, y trastorno de la personalidad en un sujeto que padece de uno o más estados seleccionados del grupo consistente en enfermedad cardíaca, enfermedad renal, embolia y enfermedad vascular.

Breve descripción de los dibujos

La figura 1-1 muestra el cambio de actividad de renina en plasma y aldosterona en suero con dosis de eplerenona.

La figura 1-2 muestra el cambio en la presión sanguínea sistólica con dosis de eplerenona.

La figura 1-3 muestra el cambio en la presión sanguínea diastólica con dosis de eplerenona.

La figura 1-A muestra patrones de difracción de rayos X en polvo de eplerenona en la Forma H.

La figura 1-B muestra patrones de difracción de rayos X en polvo de eplerenona en la Forma L.

La figura 1-C muestra patrones de difracción de rayos X en polvo del solvato de metiletilcetona de eplerenona.

La figura 2-A muestra un termograma de calorimetría de barrido diferencial (DSC) de la Forma L sin moler directamente cristalizada en metiletilcetona.

La figura 2-B muestra un termograma de calorimetría de barrido diferencial (DSC) de la Forma L sin moler preparada por desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de una eplerenona de alta pureza en metiletilcetona.

La figura 2-C muestra un termograma de calorimetría de barrido diferencial (DSC) de la Forma L preparada por cristalización de un solvato en una solución de eplerenona de alta pureza en metiletilcetona, desolvatación del solvato para proporcionar la Forma L y molienda de la Forma L resultante.

La figura 2-D muestra un termograma de calorimetría de barrido diferencial (DSC) de la Forma H sin moler preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza en disolventes adecuados.

La figura 3-A muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de eplerenona en la Forma H.

La figura 3-B muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de eplerenona en la forma L.

La figura 3-C muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) del solvato de metiletilcetona de eplerenona.

La figura 3-D muestra los espectros infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de una solución de eplerenona en cloroformo.

La figura 4 muestra los espectros ^{13}C NRM para la Forma H de eplerenona.

La figura 5 muestra los espectros ^{13}C NRM para la Forma L de eplerenona.

La figura 6-A muestra el perfil de análisis termogravimétrico para el solvato de metiletilcetona.

La figura 7 muestra un patrón de difracción de rayos X en polvo de una forma cristalina de 7-metil hidrógeno 4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregnano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada en metiletilcetona.

La figura 8 muestra un patrón de difracción de rayos X en polvo de la forma cristalina de 7-metil hidrógeno 11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada en isopropanol.

La figura 9 muestra un patrón de difracción de rayos X en polvo de la forma cristalina de 7-metil hidrógeno 17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregna-4,9(11)-dieno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona aislada en n-butanol.

La figura 10 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metiletilcetona) obtenida a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3% y (d) 5% diepóxido.

La figura 11 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3% y (d) 5% diepóxido.

La figura 12 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos de la cristalización en metiletilcetona con un dopado de 3% de diepóxido (a) sin molienda del solvato antes del secado y (b) con molienda del solvato antes del secado.

La figura 13 muestra los modelos de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metiletilcetona) obtenida a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5% y (d) 10% 11,12-epóxido.

La figura 14 muestra los modelos de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5% y (d) 10% 11,12-epóxido.

La figura 15 muestra un trazado gráfico en cubo de la pureza del producto, pureza del material de partida, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final, tomando como base los datos ofrecidos en la tabla 7A.

La figura 16 muestra un gráfico semi-normal preparado empleando el gráfico de cubo de la figura 15 para determinar aquellas variables que tienen un efecto estadísticamente importante sobre la pureza del material final.

La figura 17 es un gráfico de interacción basado en los resultados ofrecidos en la tabla 7A y que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la velocidad de enfriamiento sobre la pureza del material fi-
nal.

La figura 18 muestra un gráfico en cubo de la fracción en peso de la Forma H, pureza del material de partida, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final, tomando como base los datos ofrecidos en la tabla 7A.

La figura 19 muestra un gráfico semi-normal preparado empleando el gráfico de cubo de la figura 18 para determinar aquellas variables que tienen un efecto estadísticamente importante sobre la pureza del material final.

La figura 20 es un gráfico de interacción basado en los resultados ofrecidos en la tabla 7A y que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la temperatura de punto final sobre la pureza del material final.

La figura 21 muestra un patrón de difracción de rayos X de eplerenona amorfa.

La figura 22 muestra un termograma DSC de eplerenona amorfa.

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Descripción detallada de las modalidades preferidas

Se ha descubierto que la administración de eplerenona de acuerdo con la presente invención resulta eficaz en el tratamiento de un sujeto con una o más disfunciones cognoscitivas como aquí se ha definido anteriormente. En una modalidad, el sujeto es un mamífero. En otra modalidad, el sujeto es un ser humano.

Los sujetos que pueden beneficiarse del tratamiento según la presente invención incluyen sujetos que están afectados por psicosis. Dichas psicosis incluyen estados en donde existe deterioro del comportamiento y una incapacidad para pensar de forma coherente, para comprender la realidad o para poder discernir en presencia de estas anormalidades. Las psicosis pueden o no incluir síntomas de creencias falsas y sensaciones anormales.

Los sujetos que pueden beneficiarse del tratamiento según la presente invención incluyen sujetos que están afectados por trastornos cognoscitivos caracterizados por uno o más de los síntomas de confusión, desorientación, perturbaciones de la memoria o desorganización comportacional.

Los sujetos que pueden beneficiarse del tratamiento según la presente invención incluyen sujetos que están afectados por trastornos del humor caracterizados por uno o más de los síntomas de trastornos bipolares, anormalidades persistentes del humor y funcionamiento autonómico desordenado, tal como ritmo de actividad, sueño y apetito alterados.

Los sujetos que pueden beneficiarse del tratamiento según la presente invención incluyen sujetos que están afectados por trastornos de ansiedad caracterizados por uno o más de los síntomas de pánico, disforia, obsesión, miedo irracional, rituales o compulsiones, o trastornos de modelos de comportamiento. Dichos trastornos de modelos de comportamiento incluyen abuso de alcohol u otras sustancias, modelos desviacionales en el comer, hipocondriasis y comportamientos antisociales.

Igualmente, se ha descubierto que la administración de eplerenona como un antagonista del receptor de aldosterona según la presente invención resulta eficaz a la hora de mejorar la función cognoscitiva en individuos que carecen de una disfunción cognoscitiva notable. Dicha mejora incluye memoria a corto y largo plazo, modelos de sueño, reactividad al medioambiente, aclimatización al miedo y aclimatización a la ansiedad. Los sujetos que pueden beneficiarse del tratamiento según la presente invención están afectados por uno o más estados patológicos que afectan al corazón, riñón y vasculatura, en donde la adición de eplerenona de acuerdo con la presente invención a un tratamiento estándar resulta eficaz en el tratamiento de un sujeto con una o más disfunciones cognoscitivas.

Dosificación

Un estudio de la evaluación de la dosis en fase II demostró que la eplerenona era segura y eficaz en pacientes con hipertensión suave a moderada. En esta prueba de diseño en paralelo, de ocho semanas, de doble ciego, controlada por placebo, se aleatorizaron 417 pacientes a una de tres dosis diarias totales de eplerenona (50, 100 o 400 mg) administrada una vez al día o en un régimen de dosis divididas, espironolactona (compuesto de referencia) (50 mg BID) o placebo.

En la tabla 1A se muestran los cambios medios ajustados (en mm de Hg) en la presión sanguínea diastólica (DBP) y presión sanguínea sistólica (SBP) respecto de la línea de referencia en la visita final.

TABLA 1A

	Eplerenona	Espiro	Placebo
	25 mg	50 mg	50 mg	100 mg	200 mg	400 mg	50 mg
	BID	QD	BID	QD	BID	QD	BID
DBP muñeca	-4,4	-4,5	-7,8	-4,4	-8,9	-8,7	-9,5	-1,1
SBP muñeca	-8,1	-4,4	-11,7	-7,9	-14,8	-15,0	-16,7	1,6
ABPM DBP	-4,1	-5,1	-6,6	-5,6	-9,0	-7,7	-8,7	0,4
ABPM SBP	-7,5	-6,2	-11,6	-9,6	-16,1	-13,7	-15,8	0,0
ABPM = Control en ambulatorio de la presión sanguínea;	QD = Una vez al día
Espiro = Espironolactona	BID = Dos veces al día

La eplerenona fue bien tolerada y la incidencia de eventos adversos, incluyendo ginecomastia, fue similar a la de placebo. Se presentó una mayor frecuencia de hipercalemia transitoria (es decir, \geq 5,4 mmol/l) en los grupos de tratamiento con eplerenona 200 mg BID y 400 mg QD. Estos niveles elevados de potasio no estuvieron asociados con ningún evento adverso de relación cardíaca y todos se solucionaron de forma espontánea sin intervención. Debido a la ausencia sorprendente de una hipercalemia seria incluso a dosis diarias tan elevadas como de 400 mg, el intervalo en el cual se pueden administrar los compuestos epoxi-esteroidales según la presente invención es muy amplio.

De este modo, un sujeto tratado según la presente invención será dosificado inicialmente empleando una cantidad de antagonista de receptor de aldosterona del orden de 0,25 mg a 100 mg por día, preferentemente del orden de 5 mg a 50 mg por día.

El periodo de evaluación inicial (es decir, el periodo durante el cual un sujeto recibe el antagonista de receptor de aldosterona en una dosis diaria inicial) será de una a cuatro semanas de duración aproximadamente, con preferencia de una a dos semanas.

Después del periodo de evaluación inicial, se obtendrán muestras de sangre y orina para su evaluación usual (es decir, lo que se conoce comúnmente como química de sangre y orina). Además, se evaluará la disfunción cognoscitiva. Si no existen contraindicaciones para un incremento de dosis (por ejemplo, hipercalemia), la dosis diaria del antagonista del receptor de aldosterona se aumentará en un incremento de 10 a 100 mg por día, preferentemente de 20 a 50 mg por día.

En una modalidad de la presente invención, la dosis del antagonista del receptor de aldosterona se aumentará de forma gradual hasta alcanzar una dosis de 400 mg por día o hasta que se detecta hipercalemia o se observan otras contraindicaciones.

La dosificación adecuada se puede determinar también mediante el control de la actividad de renina en plasma. Como se muestra en la figura 1-1, el incremento de dosis de eplerenona se traduce en mayores niveles de actividad de renina en plasma. Los sujetos pueden ser tratados con dosis de eplerenona aumentando las dosis de dicho antagonista de forma gradual hasta que se consigue un nivel máximo de actividad de renina en plasma mientras que, al mismo tiempo, se mantienen los niveles de potasio en suero dentro del intervalo normal.

La dosificación adecuada se puede determinar también controlando los niveles de aldosterona en suero. Como se muestra en la figura 1-1, el incremento de las dosis de eplerenona se traduce en mayores niveles de aldosterona en suero. Por tanto, los sujetos pueden ser tratados con dosis de eplerenona según la presente invención aumentando las dosis de dicho antagonista de forma gradual hasta que se alcanza un nivel máximo de aldosterona en suero mientras que, al mismo tiempo, se mantienen los niveles de potasio en suero dentro del intervalo normal.

La dosificación adecuada también se puede determinar controlando la presión sanguínea sistólica. Como se muestra en la figura 1-2, el incremento de las dosis de eplerenona se traduce en una menor presión sanguínea sistólica. En consecuencia, los sujetos pueden ser tratados con dosis de eplerenona aumentando las dosis de dicho antagonista de forma gradual hasta que se consiguen niveles reducidos de la presión sanguínea sistólica mientras que, al mismo tiempo, se mantienen también los niveles de potasio en suero dentro del intervalo normal.

La dosificación adecuada puede ser determinada también controlando la presión sanguínea diastólica. Como se muestra en la figura 1-3, el incremento de las dosis de eplerenona se traduce en una menor presión sanguínea diastólica. Por tanto, los sujetos pueden ser tratados con dosis de eplerenona aumentando las dosis de dicho antagonista de forma gradual hasta que se consiguen niveles reducidos de presión sanguínea diastólica mientras que, al mismo tiempo, se mantienen también los niveles de potasio en suero dentro del intervalo normal.

Evaluación biológica Compuestos

El término "antagonista de aldosterona" representa un compuesto capaz de unirse a un receptor de aldosterona, como un inhibidor competitivo de la acción de la propia aldosterona en el sitio del receptor, con el fin de modular la actividad de aldosterona mediada por el receptor.

Se conocen muchos fármacos que bloquean al receptor de aldosterona. Por ejemplo, la espironolactona es un fármaco que actúa al nivel de receptores de mineracorticoides inhibiendo de manera competitiva la unión de aldosterona. Este compuesto esteroidal ha sido utilizado para bloquear el transporte de sodio dependiente de la aldosterona en el túbulo distal del riñón, con el fin de reducir edemas y tratar la hipertensión esencial y el hiperaldosteronismo primario [F. Mantero et al., Clin. Sci. Mol. Med., 45 (Suppl 1), 219s-224s (1973)]. La espironolactona se emplea también normalmente en el tratamiento de otras enfermedades relacionadas con hiperaldosterona, tal como cirrosis hepática y fallo cardiaco congestivo [F.J. Saunders et al., Aldactone; Spironolactone: A Comprehensive Review, Searle, New York (1978)]. Se administraron dosis cada vez mayores de espironolactona desde 1 mg a 400 mg por día [es decir, 1 mg/día, 5 mg/día, 20 mg/día] a un paciente que no tolera la espironolactona para tratar ascitis relacionada con cirrosis [P.A. Greenberger et al., N. Eng. Reg. Allergy Proc., 7(4), 343-345 (Jul-Aug, 1986)]. Se ha reconocido que el desarrollo de fibrosis miocardiaca es sensible a los niveles en circulación tanto de angiotensina II como de aldosterona y que el antagonista de aldosterona, espironolactona, previene la fibrosis miocardiaca en modelos animales, relacionando con ello la aldosterona con una excesiva deposición de colágeno [D. Klug et al., Am. J. Cardiol., 71(3), 46A-54A (1993)]. Se ha demostrado que la espironolactona previene la fibrosis en modelos animales independientemente del desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y de la presencia de hipertensión [C.G. Brilla et al., J. Mol. Cell. Cardiol., 25(5), 563-575 (1993)]. La espironolactona se emplea a una dosis que va desde 25 mg a 100 mg al día para tratar hipocalemia inducida por diuréticos, cuando se consideran inadecuados los suplementos de potasio administrados por vía oral u otros regímenes destinados a limitar el potasio [Physicians' Desk Referente, 46th Edn., p. 2153, Medical Economics Company Inc., Montéale, N.J. (1992)].

Otra serie de antagonistas del receptor de aldosterona de tipo esteroidal viene ejemplificada por los derivados de espironolactona que contienen epoxi ("compuestos epoxi-esteroidales"). Por ejemplo, la Patente US No. 4.559.332 concedida a Grob et al., describe derivados de espironolactona que contienen 9a,11a-epoxi como antagonistas de aldosterona útiles como diuréticos. Estos 9a,11a-epoxi esteroides han sido evaluados respecto a efectos endocrinos en comparación con la espironolactona [M. de Gasparo et al., J. Pharm. Exp. Ther., 240(2), 650-656 (1987)].

Otro grupo de antagonistas de aldosterona son los antagonistas de aldosterona epoxi-esteroidales e incluyen una familia de compuestos que tienen una mitad epoxi condensada al anillo "C" del núcleo esteroidal. Especialmente preferidos son los compuestos 20-espiroxano caracterizados por la presencia de una mitad epoxi 9\alpha,11\alpha-sustituida. Estos epoxi esteroides se pueden preparar por procedimientos descritos en la Patente US No. 4.559.332 de Grob et al. Otros procesos para la preparación de compuestos 9,11-epoxi esteroidales y sus sales se describen en Ng et al., WO97/21720 y Ng et al., WO98/25948.

Los compuestos epoxi-esteroidales consisten en uno o más de estos compuestos que tienen un núcleo esteroidal sustituido con una mitad de tipo epoxi. El término mitad de "tipo epoxi" intenta abarcar cualquier mitad caracterizada por tener un átomo de oxígeno como puente entre dos átomos de carbono, ejemplos de las cuales incluyen las siguientes mitades:

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El término "esteroidal", tal como se emplea en la frase "epoxi-esteroidal", representa un núcleo proporcionado por una mitad ciclopentenofenantreno, que tiene los anillos convencionales "A", "B", "C" y "D". La mitad de tipo epoxi se puede unir al núcleo de ciclopentenofenantreno en cualquier posición de enlace o sustituible, es decir, se puede condensar a uno de los anillos del núcleo esteroidal o la mitad puede ser sustituida en un miembro del anillo del sistema de anillo. La frase "epoxi-esteroidal" está destinada a incluir un núcleo esteroidal que tiene una o una pluralidad de mitades de tipo epoxi unidas al mismo.

Los compuestos epoxi-esteroidales adecuados para utilizarse en la presente invención son eplerenona y sus sales farmacéuticamente aceptables, que pertenece a una familia de compuestos que tienen una mitad epoxi condensada al anillo "C" del núcleo esteroidal.

La siguiente tabla I describe un compuesto 9\alpha,11\alpha-epoxi esteroidal, es decir el compuesto No. 1 que es conocido por el nombre común de epoximexrenona y también por la designación USAN de eplerenona, y que se puede preparar por procedimientos descritos en la Patente US No. 4.559.332 de Grob et al., concedida el 17 de diciembre de 1985.

TABLA I Antagonista del receptor de aldosterona

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La administración puede efectuarse por vía oral o por inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea. La formulación puede estar en forma de un bolo o en forma de soluciones o suspensiones inyectables, estériles, isotónicas, acuosas o no acuosas. Estas soluciones y suspensiones se pueden preparar a partir de polvos o gránulos estériles que tienen uno o más vehículos o diluyentes farmacéuticamente aceptables, o un ligante tal como gelatina o hidroxipropilmetilcelulosa, junto con uno o más de un lubricante, un conservante, un agente de superficie activa o un agente dispersante.

Para administración oral, la composición farmacéutica puede encontrarse en forma, por ejemplo, de un comprimido, una cápsula, una suspensión o un líquido. La composición farmacéutica se prepara preferentemente en forma de una unidad de dosificación que contiene una cantidad particular del ingrediente activo. Ejemplos de tales unidades de dosificación son los comprimidos o las cápsulas. Una dosis diaria adecuada para un mamífero puede variar ampliamente dependiendo del estado del paciente y otros factores, y la eplerenona puede estar presente en una cantidad de 1 a 400 mg, con preferencia de 2 a 150 mg.

Para estados de enfermedad que requieren prevención, reducción o tratamiento de un estado de enfermedad cardiovascular sin incidencia de hipercalemia, por ejemplo, la eplerenona estará presente en una cantidad de 5 a 200 mg por dosis. Una cantidad preferida para eplerenona será de 25 a 50 mg por dosis. Más preferentemente, será de 10 a 15 mg por dosis por día.

Los ingredientes activos se pueden administrar también por inyección como una composición en donde, por ejemplo, como vehículo adecuado se puede emplear salina, dextrosa o agua.

El régimen de dosificación para tratar un estado de enfermedad se elige de acuerdo con diversos factores, incluyendo el tipo, edad, peso, sexo y estado médico del paciente, la severidad de la enfermedad, la vía de administración y el compuesto particular empleado y, de este modo, puede variar ampliamente.

Para fines terapéuticos, el componente activo de esta invención se combina normalmente con uno o más adyuvantes adecuados para la vía indicada de administración. Si se administra per os, el componente se puede mezclar con lactosa, sucrosa, polvo de almidón, éster de celulosa de ácidos alcanoicos, ésteres de alquilo de celulosa, talco, ácido esteárico, estearato de magnesio, óxido de magnesio, sales de sodio y calcio de ácidos fosfórico y sulfúrico, gelatina, goma de acacia, alginato sódico, polivinilpirrolidona y/o alcohol polivinílico, y luego se puede convertir a comprimidos en encapsularse para la administración conveniente. Dichas cápsulas o comprimidos pueden contener una formulación de liberación controlada tal como puede ser proporcionada en una dispersión de compuesto activo en hidroxipropilmetilcelulosa. Las formulaciones para administración parenteral pueden estar en forma de soluciones o suspensiones inyectables, estériles, isotónicas, acuosas o no acuosas. Estas soluciones y suspensiones se pueden preparar a partir de polvos o gránulos estériles que tienen uno o más de los vehículos o diluyentes mencionados para su uso en las formulaciones para administración oral. El componente se puede disolver en agua, polietilenglicol, propilenglicol, etanol, aceite de maíz, aceite de algodón, aceite de cacahuete, aceite de sésamo, alcohol bencílico, cloruro sódico y/o diversos tampones. Otros adyuvantes y modos de administración son bien y ampliamente conocidos en la técnica farmacéutica.

Los compuestos farmacéuticos para utilizarse en el tratamiento de la invención se pueden administrar en forma oral o por administración intravenosa. Se prefiere la administración oral de la terapia. La dosificación para administración oral puede ser con un régimen que requiera una sola dosis diaria o bien una sola dosis cada dos días, o bien múltiples dosis espaciadas durante el día. El periodo de tiempo entre las múltiples etapas de ingestión puede oscilar entre unos cuantos minutos y varias horas, dependiendo de las propiedades de cada agente activo, tales como potencia, solubilidad, biodisponibilidad, vida media en plasma y perfil simétrico del agente, así como dependiendo de la edad y estado del paciente. Ejemplos de formulaciones adecuadas farmacéuticamente aceptables que contienen los componentes activos para administración oral se ofrecen a continuación.

Ejemplo 1

Se puede preparar una dosificación oral tamizando y luego mezclando de forma conjunta la siguiente lista de ingredientes en las cantidades indicadas. La dosificación se puede colocar entonces en una cápsula de gelatina dura.

Ingredientes	Cantidades
eplerenona	12,5 mg
estearato de magnesio	10 mg
lactosa	100 mg

Ejemplo 2

Se puede preparar una dosificación oral mediante mezcla junto con granulación con una solución de gelatina al 10%. Los gránulos húmedos son entonces tamizados, secados, mezclados con almidón, talco y ácido esteárico, tras lo cual se tamiza y se prensa para formar un comprimido.

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Ingredientes	Cantidades
eplerenona	12,5 mg
sulfato cálcico dihidratado	100 mg
sucrosa	15 mg
almidón	8 mg
talco	4 mg
ácido esteárico	2 mg

Ejemplo 3

Se puede preparar una dosificación oral tamizando y luego mezclando de forma conjunta la siguiente lista de ingredientes en las cantidades indicadas. La dosis se puede colocar entonces en una cápsula de gelatina dura.

Ingredientes	Cantidades
eplerenona	12,5 mg
estearato de magnesio	10 mg
lactosa	100 mg

Ejemplo 4

Se puede preparar una dosificación oral mediante mezcla junto con granulación con una solución de gelatina al 10%. Los gránulos húmedos son tamizados, secados, mezclados con almidón, talco y ácido esteárico, tras lo cual se tamiza y se prensa para formar un comprimido.

Ingredientes	Cantidades
eplerenona	12,5 mg
sulfato cálcico dihidratado	100 mg
sucrosa	15 mg
almidón	8 mg
talco	4 mg
ácido esteárico	2 mg

Dosificaciones unitarias

Las formas de dosificación unitarias de los compuestos farmacéuticos pueden contener habitualmente 0,5, 1, 5, 10, 20, 25, 37,5, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200, 250, 300, 350 o 400 mg de eplerenona. Las formas preferidas de dosificación unitarias contienen 1, 25, 50, 100 o 150 mg de eplerenona. La forma de dosificación unitaria se puede seleccionar para adaptarse a la frecuencia deseada de administración empleada para conseguir la dosificación diaria específica. La cantidad de la forma de dosificación unitaria de la composición farmacéutica que se administra y el régimen de dosificación para el tratamiento del estado o trastorno, dependerán de diversos factores, incluyendo la edad, peso, sexo y estado médico del sujeto, la severidad del estado o trastorno, la vía y frecuencia de administración y, de este modo, pueden variar ampliamente.

Sin embargo, se ha descubierto que la eficacia de la dosificación diaria requerida de los compuestos farmacéuticos de la presente invención no parece diferir materialmente para la administración una vez al día con respecto a la administración dos veces al día en relación con los compuestos descritos en esta invención. Se puede efectuar la hipótesis de que los compuestos de la presente invención suministran una cantidad de eplerenona suficiente para inhibir una respuesta genómica prolongada causada por la unión de aldosterona al sitio del receptor de aldosterona. La interrupción de la unión de aldosterona por eplerenona impide la síntesis de productos genéticos inducida por aldosterona resultante en un periodo prolongado de bloqueo funcional del receptor de aldosterona que no requiere una concentración sostenida de eplerenona en plasma. Por tanto, se prefiere la administración una vez al día de tales comprimidos para una administración conveniente.

Forma de compuestos farmacéuticos

Los compuestos farmacéuticos de la presente invención comprenden eplerenona en asociación con uno o más vehículos, excipientes y/o adyuvantes no tóxicos, farmacéuticamente aceptables (referidos de forma conjunta aquí como "materiales vehículo"). Los materiales vehículo deberán ser aceptables en el sentido de ser compatibles con los otros ingredientes de la composición y no deberán ser perjudiciales para el receptor. Los compuestos farmacéuticos de la presente invención se pueden adaptar para administración por cualquier vía adecuada mediante selección de los materiales vehículo apropiados y de una dosificación de eplerenona eficaz para el tratamiento contemplado. Por ejemplo, estos compuestos se pueden preparar en una forma adecuada para administración oral, intravascular, intraperitoneal, subcutánea, intramuscular (IM) o rectal.

Por tanto, el material vehículo empleado puede ser un sólido o líquido, o bien ambos, y se formula preferentemente con el compuesto como una composición de dosis unitaria, por ejemplo, un comprimido, que puede contener de 1 a 95%, con preferencia de 10 a 75%, más preferentemente de 20 a 60% y todavía más preferentemente de 20 a 40%, en peso de eplerenona. Dichos compuestos farmacéuticos de la invención se pueden preparar por cualquiera de las técnicas de farmacia ya bien conocidas, consistentes esencialmente en mezclar los componen-
tes.

Formas en estado sólido de antagonistas del receptor de aldosterona epoxi-esteroidales

En la presente invención, la eplerenona se puede emplear en cualquiera de sus formas en estado sólido, bien como una o más formas en estado sólido per se o bien en forma de una composición farmacéutica que comprende una o más formas en estado sólido de eplerenona. Estas nuevas formas en estado sólido incluyen, pero no de forma limitativa, eplerenona cristalina solvatada, eplerenona cristalina no solvatada y eplerenona amorfa.

En una modalidad, la eplerenona es una forma cristalina no solvatada de eplerenona que tiene el patrón de difracción de rayos X en polvo mostrado en la siguiente tabla 1C (referido aquí como el "polimorfo de mayor punto de ebullición" o "Forma H").

En otra modalidad de la invención, la eplerenona es una forma cristalina no solvatada de eplerenona que tiene el patrón de difracción de rayos X en polvo mostrado en la siguiente tabla 1D (referido como el "polimorfo de menor punto de ebullición" o "Forma L").

La Forma H sin formular exhibe una velocidad de disolución más rápida (aproximadamente 30% mayor) a temperaturas más bajas (es decir, temperaturas por debajo de la temperatura de transición enantiotrófica como más tarde se expondrá) que, por ejemplo, la Forma L sin formular. Cuando la disolución de eplerenona en el tracto gastrointestinal es la etapa de control de la velocidad para el suministro de la eplerenona a las células diana, una disolución más rápida se traduce generalmente en una biodisponibilidad mejorada. Por tanto, la Forma H puede proporcionar un perfil de biodisponibilidad mejorado con respecto a la Forma L. Además, la selección de una forma en estado sólido de eplerenona que tiene una velocidad de disolución más rápida proporciona también una mayor flexibilidad en la selección de excipientes para, y en la formulación de, composiciones farmacéuticas de liberación inmediata con respecto a otras formas en estado sólido que tienen una velocidad de disolución más lenta.

La Forma L posee una mayor estabilidad física a temperaturas más bajas (es decir, a temperaturas por debajo de la temperatura de transición enantiotrópica como más adelante se expondrá) que, por ejemplo, la Forma H. Son deseables las formas en estado sólido de eplerenona, tal como la Forma L, que no requieren el uso de condiciones de procesado o almacenamiento especiales y que evitan la necesidad de realizar frecuentes cambios inventariales. Por ejemplo, la selección de una forma en estado sólido de eplerenona que es físicamente estable durante el proceso de producción (tal como durante la molienda de eplerenona para obtener un material de menor tamaño de partícula y mayor área superficial), puede evitar la necesidad de utilizar condiciones de procesado especiales y los mayores costes asociados en general con dichas condiciones de procesado especiales. De manera similar, la selección de una forma en estado sólido de eplerenona que sea físicamente estable en diferentes condiciones de almacenamiento (especialmente considerando las diferentes posibles condiciones de almacenamiento durante la vida útil del producto eplerenona), puede ayudar a evitar cambios polimórficos u otros cambios degradativos en la eplerenona que pueden conducir a pérdida de producto o deterioro de la eficacia del producto. Por tanto, la selección de una forma en estado sólido de eplerenona, tal como la Forma L, que presenta una mayor estabilidad física, proporciona un beneficio importantísimo con respecto a las formas de eplerenona menos estables.

En otra modalidad de la invención, la eplerenona es una forma cristalina solvatada de eplerenona. Con preferencia, las formas cristalinas solvatadas excluyen sustancialmente disolventes que no sean disolventes farmacéuticamente aceptables. Debido a que las Formas H y L son en general más estables físicamente que los solvatos cristalinos a temperatura ambiente y bajo presión atmosférica, las formas cristalinas solvatadas empleadas en dichas composiciones comprenden en general un disolvente de mayor punto de ebullición y/o de enlace de hidrógeno, farmacéuticamente aceptable, tal como butanol. Se cree que las formas cristalinas solvatadas pueden ofrecer de forma conjunta un intervalo de diferentes velocidades de disolución y, cuando la disolución de eplerenona en el tracto gastrointestinal es la etapa de control de la velocidad para el suministro de la eplerenona a las células diana, de diferentes biodisponibilidades en relación con la Forma H y la Forma L.

En otra modalidad de la invención, la eplerenona es eplerenona amorfa. Se ha propuesto la hipótesis de que la eplerenona amorfa posee una velocidad de disolución diferente y, cuando la disolución de eplerenona en el tracto gastrointestinal es el factor de control de la velocidad para el suministro de la eplerenona a las células diana, posee una biodisponibilidad diferente en relación con la Forma H y Forma L.

En otra modalidad, la eplerenona es una combinación que comprende una primera forma en estado sólido de eplerenona y una segunda forma en estado sólido de eplerenona. En general, las primera y segunda formas en estado sólido de eplerenona se eligen entre la Forma H, la Forma L, eplerenona solvatada y eplerenona amorfa. Dichas combinaciones pueden comprender además otras formas en estado sólido de eplerenona y son útiles, por ejemplo, en la preparación de composiciones farmacéuticas que tienen diferentes perfiles de disolución, incluyendo composiciones de liberación controlada. En general, la relación en peso de dicha primera forma en estado sólido a dicha segunda forma en estado sólido es preferentemente de al menos 1:9, más preferentemente de al menos 1:1, todavía más preferentemente de al menos 2:1, todavía más preferentemente de al menos 5:1 y todavía más preferentemente de al menos 9:1.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde toda la cantidad de eplerenona contenida en la composición está presente como la fase de la Forma H pura.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde toda la cantidad de eplerenona contenida en al composición está presente como la fase de la Forma L pura.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde toda la cantidad de eplerenona contenida en la composición está presente como la fase de eplerenona cristalina solvatada pura.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde toda la cantidad de eplerenona contenida en la composición está presente como eplerenona amorfa.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde la composición comprende una primera forma en estado sólido de eplerenona y una segunda forma en estado sólido de eplerenona y en donde las primera y segunda formas en estado sólido de eplerenona se eligen entre la Forma H, la Forma L, eplerenona solvatada y eplerenona amorfa. En general, la relación en peso de dicha primera forma en estado sólido a dicha segunda forma en estado sólido es preferentemente de al menos 1:9, preferentemente de 1:1, más preferentemente de al menos 2:1, más preferentemente de al menos 5:1 y todavía más preferentemente de al menos 9:1.

En otra modalidad, la eplerenona se emplea en forma de una composición farmacéutica en donde la composición comprende tanto la Forma H como la Forma L. La relación de la cantidad de Forma L a Forma H en la composición está comprendida en general entre 1:20 y 20:1. En otras modalidades, por ejemplo, esta relación está comprendida entre 10:1 y 1:10; 5:1 y 1:5; 2:1 y 1:2; o 1:1.

Aunque cada una de las modalidades anteriores puede abarcar el uso de una forma en estado sólido de eplerenona en un amplio intervalo de tamaños de partícula de la eplerenona, se ha descubierto que la combinación de la selección de la forma en estado sólido de eplerenona con una reducción del tamaño de partícula de la eplerenona, puede mejorar la biodisponibilidad de la eplerenona sin formular y de composiciones farmacéuticas que comprenden dicha forma en estado sólido de eplerenona.

En una de tales modalidades, el tamaño de partícula D_{90} de la eplerenona sin formular o de la eplerenona empleada como material de partida en la composición farmacéutica es en general menor de 400 micrómetros, con preferencia menor de 200 micrómetros, más preferentemente menor de 150 micrómetros, todavía más preferentemente menor de 100 micrómetros y todavía más preferentemente menor de 90 micrómetros. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 40 y 100 micrómetros. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 30 y 50 micrómetros. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 50 y 150 micrómetros. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 75 y 125 micrómetros.

En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} de la eplerenona sin formular o de la eplerenona empleada como material de partida en la composición farmacéutica es en general menor de 15 micrómetros, con preferencia menor de 1 micrómetro, más preferentemente menor de 800 nm, todavía más preferentemente menor de 600 nm y todavía más preferentemente menor de 400 nm. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 10 nm y 1 micrómetro. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 100 nm y 800 nm. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 200 nm y 600 nm. En otra modalidad, el tamaño de partícula D_{90} está comprendido entre 400 nm y 800 nm.

Las formas en estado sólido de eplerenona que tienen un tamaño de partícula menor de 15 micrómetros se pueden preparar de acuerdo con técnicas aplicables a la reducción del tamaño de partícula y ya conocidas por el experto en la materia. Dichas técnicas incluyen aquellas descritas en las Patentes US 5.145.684, 5.318.767, 5.384.124 y 5.747.001. De acuerdo con el método de la Patente US 5.145.684, por ejemplo, se preparan partículas del tamaño adecuado dispersando la eplerenona en un medio de dispersión líquido y molturando en húmedo la mezcla en presencia de medios de molturación, para reducir las partículas al tamaño deseado. Si es necesario o conveniente, las partículas se pueden reducir de tamaño en presencia de un modificador de la superficie.

Definiciones

El término "amorfa" tal como se aplica a la eplerenona se refiere a un estado sólido en donde las moléculas de eplerenona están presentes en una disposición desordenada y no forman una red o celda unitaria cristalina distinguible. Cuando se somete a difracción de rayos X en polvo, la eplerenona amorfa no produce ningún pico cristalino característico.

Cuando se hace referencia en esta invención al término "punto de ebullición" de una sustancia o solución, dicho término "punto de ebullición" significa el punto de ebullición de la sustancia o solución bajo las condiciones de procesado aplicables.

El término "forma cristalina" tal como se aplica a la eplerenona se refiere a una forma en estado sólido en donde las moléculas de eplerenona están dispuestas para formar una red cristalina distinguible (i) que comprende celdas unitarias distinguibles y (ii) que proporciona picos de difracción cuando se somete a radiación de rayos X.

El término "cristalización" tal y como se emplea en esta descripción puede referirse a cristalización y/o recristalización dependiendo de las circunstancias aplicables en relación con la preparación del material de partida de eplerenona.

El término "digestión" significa un procedimiento en el cual una suspensión espesa de eplerenona sólida en un disolvente o mezcla de disolventes se calienta al punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes bajo las condiciones aplicables en el procedimiento.

El término "cristalización directa" tal y como aquí se emplea se refiere a la cristalización de eplerenona directamente en un disolvente adecuado sin la formación y desolvatación de una forma en estado sólido de eplerenona, cristalina, solvatada, intermedia.

El término "tamaño de partícula" tal y como aquí se emplea se refiere al tamaño de partícula medido mediante técnicas de medición del tamaño de partícula convencionales ya conocidas, tales como dispersión de luz láser, fraccionamiento del flujo de campo de sedimentación, espectroscopía de correlación fotónica o centrifugación en
disco.

El término "tamaño de partícula D_{90}" se refiere al tamaño de partícula de al menos el 90% de las partículas medido por tales técnicas convencionales de medición del tamaño de partícula.

El término "pureza" significa la pureza química de eplerenona de acuerdo con el ensayo HPLC convencional. Tal como aquí se emplea, el término "eplerenona de baja pureza" significa generalmente una eplerenona que contiene una cantidad eficaz de un promotor de crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L. Tal como aquí se emplea, el término "eplerenona de alta pureza" significa en general una eplerenona que no contiene, o contiene menos de una cantidad eficaz de, un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L.

El término "pureza de fase" significa la pureza de eplerenona en estado sólido con respecto a una forma cristalina o amorfa particular de la eplerenona, tal como se determina por los métodos analíticos de espectroscopía infrarroja aquí descritos.

El término "XPRD" significa difracción de rayos X en polvo.

El término "T_{m}" significa temperatura de fusión.

El término "sujeto" tal y como aquí se emplea se refiere a un mamífero, preferentemente un ser humano, que ha sido objeto de tratamiento, observación o experimentación.

Los términos "tratamiento" y "tratar" se refieren a cualquier proceso, acción, aplicación, terapia o similar, en donde un sujeto, incluyendo un ser humano, se somete a ayuda médica con el fin de mejorar el estado del sujeto, directa o indirectamente, o decelerar la progresión de un estado o trastorno en el sujeto.

La frase "terapéuticamente eficaz" representa la cantidad del antagonista de aldosterona que conseguirá el objetivo de mejorar el estado o trastorno al tiempo que evita efectos secundarios adversos asociados habitualmente con terapias alternativas.

El término "farmacéuticamente aceptable" se emplea aquí de forma adjetiva para significar que el sustantivo modificado es adecuado para emplearse en un producto farmacéutico. Cationes farmacéuticamente aceptables incluyen iones metálicos e iones orgánicos. Los iones metálicos más preferidos incluyen sales de metales alcalinos, sales de metales alcalinotérreos y otros iones metálicos fisiológicamente aceptables. Ejemplos de iones incluyen aluminio, calcio, litio, magnesio, potasio, sodio y zinc en sus valencias usuales. Los iones orgánicos preferidos incluyen aminas terciarias protonadas y cationes de amonio cuaternario, incluyendo en parte, trimetilamina, dietilamina, N,N'-dibenciletilendiamina, cloroprocaína, colina, dietanolamina, etilendiamina, neglumina (N-metilglucamina) y procaína. Ejemplos de ácidos farmacéuticamente aceptables incluyen ácido clorhídrico, ácido bromhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfúrico, ácido metanosulfónico, ácido acético, ácido fórmico, ácido tartárico, ácido maleico, ácido málico, ácido cítrico, ácido isocítrico, ácido succínico, ácido láctico, ácido glucónico, ácido glucurónico, ácido pirúvico, ácido oxalacético, ácido fumárico, ácido propiónico, ácido aspártico, ácido glutámico, ácido benzoico.

La frase "antagonista de aldosterona" abarca un agente o compuesto que contrarresta el efecto de la aldosterona. Dichos agentes y compuestos, tal como mespirenona, pueden antagonizar la acción de aldosterona a través del mecanismo pre-receptor. Otros agentes y compuestos, tales como eplerenona y espironolactona, caen generalmente dentro de una clase conocida como antagonistas del receptor de aldosterona y se unen a receptores de aldosterona tales como los encontrados habitualmente en túbulos renales, y previenen la activación de ligandos naturales de eventos post-receptores.

Los términos "riñón" y "renal", cuando se utilizan en yuxtaposición con la enfermedad, significan toda forma de disfunciones del riñón. Dichas disfunciones incluyen nefrosclerosis, eliminación deteriorada de creatinina, microalbuminuria, proteinuria y enfermedad renal de fase final.

Los términos "corazón", "cardiaco" y "cardiovascular", cuando se emplean en yuxtaposición a la enfermedad, representan toda forma de disfunciones del corazón y vasculares.

Caracterización de la forma en estado sólido 1. Conformación molecular

El análisis de monocristales por rayos X indica que la conformación molecular de la eplerenona difiere entre la Forma H y la Forma L, particularmente con respecto a la orientación del grupo éster en la posición 7 del anillo esteroidal. La orientación del grupo éster puede ser definida por el ángulo de torsión C8-C7-C23-02.

En la red cristalina de la Forma H, la molécula de eplerenona adopta una conformación en la cual el grupo metoxi del éster está alineado aproximadamente con el enlace C-H en la posición 7 y el grupo carbonilo está situado aproximadamente sobre el centro del anillo esteroidal B. En esta conformación, el ángulo de torsión C8-C7-C23-02 es de aproximadamente -73,0º. En esta orientación, el átomo de oxígeno carbonílico del grupo éster (01) está en estrecho contacto con el átomo de oxígeno del anillo 9,11-epóxido (04). La distancia 01-04 es de alrededor de 2,97 \ring{A}, la cual se encuentra justo por debajo de la distancia de contacto de van der Waal de 3,0 \ring{A} (asumiendo radios de van der Waal de 1,5 \ring{A} para el oxígeno).

En la red cristalina de la Forma L, la molécula de eplerenona adopta una conformación en donde el grupo éster está girado aproximadamente en 150º con respecto a aquel de la Forma H y tiene un ángulo de torsión C8-C7-C23-02 de aproximadamente +76,9º. En esta orientación, el grupo metoxi del éster está dirigido hacia el segmento 4,5-alqueno del anillo esteroidal A. En esta orientación, la distancia entre cualquier átomo de oxígeno del grupo éster (01,02) y el átomo de oxígeno del anillo 9,11-epóxido aumenta en relación con la distancia determinada para la Forma H. La distancia 02-04 es de aproximadamente 3,04 \ring{A}, cayendo justo por encima de la distancia de contacto de van der Waal. La distancia 0,1-04 es de alrededor de 3,45 \ring{A}.

La molécula de eplerenona parece adoptar una conformación característica de la Forma L en las formas cristalinas solvatadas analizadas hasta la fecha por difracción de rayos X en monocristales.

2. Difracción de rayos X en polvo

Las diversas cristalinas de eplerenona fueron analizadas con un difractómetro de polvo Siemens D5000 o con un Difractómetro Universal Inel. Para el difractómetro de polvo Siemens D500, se midieron los datos en bruto para valores 2q de 2 a 50, con etapas de 0,020 y periodos escalonados de 2 segundos. Para el Difractómetro Universal Inel, las muestras se colocaron en un porta-muestras de aluminio y se recogieron los datos en bruto durante 30 minutos en la totalidad de los dos valores theta simultáneamente.

Las tablas 1C, 1D y 1E indican los parámetros importantes de los principales picos en términos de valores 2q e intensidades para la Forma H (preparada por desolvatación del solvato de etanol obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza), para la Forma L (preparada por desolvatación del solvato de metiletilcetona obtenido por recristalización de eplerenona de alta pureza) y para formas cristalinas de solvato de metiletilcetona de eplerenona (preparadas por conversión a temperatura ambiente de la suspensión de eplerenona de alta pureza en metiletilcetona), respectivamente (radiación de rayos X a una longitud de onda de 1,54056 Angstroms).

Pueden estar presentes pequeños cambios en la posición de los picos en los patrones de difracción de la Forma H y de la Forma L como resultado de imperfecciones en la separación de los planos de difracción cristalinos debido a la vía de producción de la Forma H y de la Forma L (es decir, desolvatación de un solvato). Además, la Forma H es aislada a partir de un solvato preparado por digestión de eplerenona en bruto. Este método da lugar a una menor pureza química total (aproximadamente 90%) de la Forma H. Por último, cabe esperar que las formas solvatadas de eplerenona muestren algún cambio en la posición de los picos de difracción como consecuencia de una mayor movilidad de las moléculas de disolvente dentro de los canales de disolvente en la red cristalina.

TABLA 1C Datos para la forma H

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad	Intensidad %
6,994	12,628	1188	7,2
8,291	10,655	2137	13
10,012	8,827	577	3,5
11,264	7,849	1854	11,3
12,04	7,344	7707	46,8
14,115	6,269	3121	19
14,438	6,13	15935	96,8
15,524	5,703	637	3,9
16,169	5,477	1349	8,2
16,699	5,305	1663	10,1
16,94	5,23	1692	10,3
17,147	5,167	2139	13
17,66	5,018	6883	41,8
17,91	4,949	16455	100
18,379	4,823	3106	18,9
18,658	4,752	1216	7,4
19,799	4,48	1499	9,1
20,235	4,385	383	2,3
21,707	4,091	1267	7,7
21,8	4,073	1260	7,7
21,959	4,044	1279	7,8
22,461	3,955	4264	25,9
23,191	3,832	1026	6,2
23,879	3,723	1000	6,1
24,599	3,616	1688	10,3
25,837	3,445	931	5,7
26,034	3,42	686	4,2
26,868	3,316	912	5,5
27,093	3,288	1322	8
27,782	3,209	1236	7,5

TABLA 1C (continuación)

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad	Intensidad %
28,34	3,147	1845	11,2
28,861	3,091	957	5,8
29,866	2,9892	745	4,5
30,627	2,9166	992	6
31,108	2,8726	1205	7,3
33,215	2,6951	1287	7,8
33,718	2,656	802	4,9
34,434	2,6024	914	5,6

TABLA 1D Datos para la forma L

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad Cps	Intensidad %
7,992	11,054	11596	26,6
10,044	8,799	12048	27,6
11,206	7,889	4929	11,3
12,441	7,109	1747	4
12,752	6,936	4340	9,9
13,257	6,673	2444	5,6
14,705	6,019	43646	100
15,46	5,727	2670	6,1
15,727	5,63	7982	18,3
16,016	5,529	3519	8,1
17,671	5,015	8897	20,4
7,9	4,951	2873	6,6
18,352	4,83	612	1,4
18,703	4,7	689	1,6
19,524	4,543	1126	2,6
20,103	4,413	3753	8,6
20,63	4,302	1451	3,3
21,067	4,214	876	2
21,675	4,097	2760	6,3

TABLA 1D (continuación)

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad Cps	Intensidad %
22,232	3,995	1951	4,5
22,652	3,922	1657	3,8
23,624	3,763	827	1,9
24,279	3,663	1242	2,8
25,021	3,556	5144	11,8
25,485	3,492	1702	3,9
25,707	3,463	2493	5,7
26,251	3,392	1371	3,1
26,85	3,318	1970	4,5
27,319	3,262	1029	2,4
27,931	3,192	440	1
27,969	3,187	440	1
28,937	3,083	1128	2,6
29,703	3,005	1211	2,8
30,173	2,9594	1506	3,5
30,584	2,9206	1602	3,7
30,885	2,8928	1550	3,6
31,217	2,8628	1068	2,4
31,605	2,8285	1038	2,4
32,059	2,7895	1211	2,8
32,64	2,7412	684	1,6
32,747	2,7324	758	1,7
33,46	2,6759	506	1,2
34,194	2,6201	1085	2,5
34,545	2,5943	915	2,1

TABLA 1E Datos para metiletilcetona

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad Cps	Intensidad %
7,584	11,648	5629	32,6
7,753	11,393	15929	92,3
10,151	8,707	2877	16,7
11,31	7,817	701	4,1
12,646	6,994	1027	5,9
13,193	6,705	15188	88
13,556	6,526	14225	82,4
14,074	6,287	1966	11,4
14,746	6,002	2759	16
15,165	5,837	801	4,6
15,548	5,694	1896	11
17,031	5,202	7980	46,2
17,28	5,127	17267	100
17,706	5,005	6873	39,8
18,555	4,778	545	3,2
18,871	4,699	1112	6,4
19,766	4,488	1704	9,9
20,158	4,401	1396	8,1
20,725	4,282	2644	15,3
21,787	4,076	1127	6,5
22,06	4,026	451	2,6
22,864	3,886	1542	8,9
23,412	3,796	14185	82,2
23,75	3,743	1154	6,7
24,288	3,662	3063	17,7
25,253	3,524	1318	7,6
25,503	3,49	1736	10,1
25,761	3,455	1225	7,1
26,176	3,402	1346	7,8
26,548	3,355	1098	6,4

TABLA 1E (continuación)

Angulo 2-theta	Separación d Angstrom	Intensidad Cps	Intensidad %
27,357	3,257	1944	11,3
27,605	3,229	2116	12,3
27,9	3,195	858	5
28,378	3,142	583	3,4
28,749	3,103	763	4,4
29,3	3,046	1182	6,8
29,679	3,008	2606	15,1
30,402	2,9377	2184	12,6
30,739	2,9063	648	3,8

En las figuras 1-A, 1-B y 1-C se muestran ejemplos gráficos de los patrones de difracción de rayos X para la Forma H, Forma L y las formas cristalinas de solvato de metiletilcetona de eplerenona, respectivamente. La Forma H muestra picos distintivos en 7,0 \pm 0,2, 8,3 \pm 0,2 y 12,0 \pm 0,2 grados dos theta. La Forma L muestra picos distintivos en 8,0 \pm 0,2, 12,4\pm 0,2, 12,8 \pm 0,2 y 13,3 \pm 0,2 grados dos theta. La forma cristalina de solvato de metiletilcetona muestra picos distintivos en 7,6 \pm 0,2, 7,8 \pm 0,2 y 13,6 \pm 0,2 grados dos theta.

3. Temperatura de fusión/descomposición

Las temperaturas de fusión y/o descomposición de formas cristalinas de eplerenona no solvatadas fueron determinadas empleando un calorímetro de barrido diferencial TA Instruments 2920. Cada muestra (1-2 mg) se colocó en una bandeja de aluminio sellada o sin sellar y se calentó a 10ºC/min. Los intervalos de fusión/descomposición fueron definidos a partir del inicio extrapolado hasta el máximo de la endotermia de fusión/descomposición.

La fusión de las formas cristalinas de eplerenona no solvatadas (Forma H y Forma L) estuvo asociada con la descomposición química y pérdida de disolvente atrapado de la red cristalina. La temperatura de fusión/descomposición resultó también afectada por la manipulación del sólido antes del análisis. Por ejemplo, la Forma L sin moler (tamaño de partícula D_{90} aproximado de alrededor de 180-450 micrómetros) preparada por cristalización directa en un disolvente adecuado o por la desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de eplerenona de alta pureza en un disolvente adecuado o mezcla de tales disolventes, tenía en general un intervalo de fusión de alrededor de 237-242ºC. La Forma L molida (tamaño de partícula D_{90} aproximado de alrededor de 80-100 micrómetros) (Forma L preparada por cristalización de un solvato en una solución de eplerenona de alta pureza en un disolvente adecuado o mezcla de tales disolventes, desolvatación del solvato para obtener la Forma L y molienda de la Forma L resultante), tenía en general un intervalo de fusión/descomposición más bajo y más amplio de alrededor de 223-234ºC. La Forma H sin moler (tamaño de partícula D_{90} aproximado de alrededor de 180-450 micrómetros) preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza, tenía en general un intervalo de fusión/descomposición más elevado de alrededor de 247-251ºC. En las figuras 2-A, 2-B, 2-C y 2-D se muestran, respectivamente, ejemplos de los termogramas DSC de (a) la Forma L sin moler, cristalizada directamente en metiletilcetona, (b) la Forma L sin moler preparada por desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de una eplerenona de alta pureza en metiletilcetona, (c) la Forma L preparada por molienda de un solvato desolvatado obtenido por cristalización de eplerenona de alta pureza en metiletilcetona y (d) la Forma H sin moler preparada por desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza en metiletilcetona.

Los termogramas DSC de las formas solvatadas de eplerenona fueron determinados empleando un calorímetro de barrido diferencial Perkin Elmer Pyris 1. Cada muestra (1-10 mg) se colocó en una bandeja de aluminio sin sellar y se calentó a 10ºC/min. Uno o más eventos endotérmicos a temperaturas más bajas estuvieron asociados con cambios de entalpía que ocurrieron a medida que se perdía el disolvente de la red cristalina del solvato. La endotermia o endotermias de temperatura más altas estuvieron asociadas con la fusión/descomposición de eplerenona en la Forma L o en la Forma H.

4. Espectroscopía de absorción infrarroja

Se obtuvieron espectros de absorción infrarroja de las formas no solvatadas de eplerenona (Forma H y Forma L) con un espectrofotómetro Nicolet DRIFT Magna System 550 (transformada de fourier de infrarrojos de reflectancia difusa). Se emplearon un sistema colector Spectra-Tech y una copa de micromuestras. Se analizaron muestras (5%) en bromuro potásico y se escasearon en el intervalo de 400-4000 cm^{-1}. Los espectros de absorción infrarroja de eplerenona en solución diluida de cloroformo (3%) o en las formas cristalinas solvatadas se obtuvieron con un espectrofotómetro Bio-rad FTS-45. Las muestras en solución de cloroformo fueron analizadas empleando una celda de solución de 0,2 mm de longitud de recorrido con placas de sal de cloruro sódico. Se recogieron espectros FTIR del solvato empleando un accesorio micro-MIR de IBM (reflectancia interna múltiple). Las muestras fueron escaneadas en el intervalo de 400-4000 cm^{-1}. Ejemplos de los espectros de absorción infrarroja de (a) la Forma H, (b) la Forma L, (c) el solvato de metiletilcetona y (d) la eplerenona en solución de cloroformo se muestran en las figuras 3-A, 3-B, 3-C y 3-D, respectivamente.

La tabla 2 describe bandas de absorción ilustrativas para eplerenona en la Forma H, en la Forma L y en las formas cristalinas de solvato de metiletilcetona. También se describen, con fines comparativos, bandas de absorción ilustrativas para eplerenona en solución de cloroformo. Se observaron diferencias entre la Forma H y la Forma L o el solvato de metiletilcetona, por ejemplo, en la región carbonílica del espectro. La Forma H tiene un alargamiento del carbonilo del éster de aproximadamente 1739 cm^{-1}, mientras que tanto la forma L como el solvato de metiletilcetona presentan el correspondiente alargamiento en aproximadamente 1724 y 1722 cm^{-1}, respectivamente. El alargamiento del carbonilo del éster se presenta aproximadamente en 1727 cm^{-1} en la eplerenona en solución de cloroformo. El cambio en la frecuencia de alargamiento del carbonilo del éster entre la Forma H y la Forma L refleja el cambio de orientación del grupo éster entre las dos formas cristalinas. Además, el alargamiento del éster de la cetona conjugada en el anillo esteroidal A cambia desde aproximadamente 1664-1667 cm^{-1} en la Forma H o en el solvato de metiletilcetona a aproximadamente 1655 cm^{-1} en la Forma L. El correspondiente alargamiento del carbonilo se presenta en aproximadamente 1665 cm^{-1} en solución diluida.

Se observó otra diferencia entre la Forma H y la Forma L en la región de flexión de C-H. La Forma H tiene una absorción en aproximadamente 1399 cm^{-1} que no es observada en la Forma L, en el solvato de metiletilcetona o en la eplerenona en la solución de cloroformo. El estiramiento en 1399 cm^{-1} se presenta en la región de tijera de CH_{2} para los grupos metileno C2 y C21 adyacentes a los grupos carbonilo.

TABLA 2

Región de absorción	Forma H	Forma L	Solvato de	Eplerenona en
	(cm^{-1})	(cm^{-1})	metiletilcetona (cm^{-1})	cloroformo (cm^{-1})
\nu C=O (lactona)	1773	1775	1767	1768
\nu C=O (éster)	1739	1724	1722	1727
\nu C=O (3ceto)	1664	1655	1667	1665
\nu C=C (3,4-olefina)	1619	1619	1622	1623
\delta_{as}CH3, \deltaCH2, \deltaCH2	1460,	1467,	1467,	1464,
(\alpha con respecto a	1444,	1438,	1438,	1438,
carbonilo)	1426	1422,	1422	1422
		1399
\delta_{s}CH3	1380	1381	\sim 1380	1378

5. Resonancia magnética nuclear

Se obtuvieron espectros ^{13}C NMR en un campo de 31,94 MHz. En las figuras 4 y 5 se muestran, respectivamente, los espectros ^{13}C NMR de la eplerenona en la Forma H y en la Forma L. La eplerenona en la Forma H analizada para obtener los datos reflejados en la figura 4 no era pura en cuanto a la fase e incluía una pequeña cantidad de eplerenona en la Forma L. La Forma H se distingue del modo más claro por las resonancias de carbono en alrededor de 64,8 ppm, 24,7 ppm y 19,2 ppm. La Forma L se distingue del modo más claro por las resonancias de carbono en alrededor de 67,1 ppm y 16,0 ppm.

6. Termogravimetría

Se realizaron análisis termogravimétricos de solvatos empleando un analizador termogravimétrico TA Instruments TGA 2950. Se colocaron muestras en una bandeja de aluminio sin sellar bajo purga con nitrógeno. La temperatura de inicio fue de 25ºC con un incremento de la temperatura a una velocidad de alrededor de 10ºC/min. En la figura 6-A se muestra un ejemplo del perfil de análisis termogravimétrico para el solvato de metiletilcetona.

7. Parámetros de las celdas unitarias

Las siguientes tablas 3A, 3B y 3C resumen los parámetros de las celdas unitarias determinados para la Forma H, para la Forma L y para varias formas cristalinas solvatadas.

TABLA 3A

Parámetro	Forma H	Forma L	Solvato de metiletilcetona
Sistema cristalino	Ortorrómbico	Monoclínico	Ortorrómbico
Grupo de espacio	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}
a	21,22 \ring{A}	8,78 \ring{A}	23,53 \ring{A}
b	15,40 \ring{A}	11,14 \ring{A}	8,16 \ring{A}
c	6,34 \ring{A}	11,06 \ring{A}	13,08 \ring{A}
\alpha	90º	90º	90º
\beta	90º	93,52º	90º
\gamma	90º	90º	90º
Z	4	2	4
Volumen (\ring{A})	2071,3	1081,8	2511,4
\rho (calculado)	1,329 g/cm^{3}	1,275 g/cm^{3}	1,287 g/cm^{3}
R	0,0667	0,062	0,088

TABLA 3B

Parámetro	Solvato de acetona	Solvato de tolueno	Solvato de acetato de butilo^{1}
Sistema cristalino	Ortorrómbico	Monoclínico	Ortorrómbico
Grupo de espacio	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}
a	23,31 \ring{A}	23,64 \ring{A}	23,07 \ring{A}
b	13,13 \ring{A}	13,46 \ring{A}	13,10 \ring{A}
c	8,28 \ring{A}	8,16 \ring{A}	8,24 \ring{A}
\alpha	90º	90º	90º
\beta	90º	90º	90º
\gamma	90º	90º	90º
Z	4	4	4
Volumen (\ring{A})	2533,7	2596,6	2490,0
\rho (calculado)	1,239 g/cm^{3}	1,296 g/cm^{3}	1,334 g/cm^{3}
R	0,058	0,089	0,093
^{1} \begin{minipage}[t]{145mm} Las moléculas de solvatos no fueron refinadas completamente debido al desorden de las moléculas de disolvente en los canales.\end{minipage}

TABLA 3C

Parámetro	Solvato de acetato de	Solvato de isopropanol^{1}	Solvato de etanol^{1}
	isobutilo^{1}
Sistema cristalino	Ortorrómbico	Monoclínico	Ortorrómbico
Grupo de espacio	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}
a	23,19 \ring{A}	23,15 \ring{A}	23,51 \ring{A}
b	12,95 \ring{A}	12,73 \ring{A}	13,11 \ring{A}
c	8,25 \ring{A}	8,25 \ring{A}	8,27 \ring{A}
\alpha	90º	90º	90º
\beta	90º	90º	90º
\gamma	90º	90º	90º
Z	4	4	4
Volumen (\ring{A})	2476,4	2433,2	2548,6
\rho (calculado)	1,337 g/cm^{3}	1,296 g/cm^{3}	1,234 g/cm^{3}
R	0,098	0,152	0,067
^{1} \begin{minipage}[t]{145mm} Las moléculas de solvatos no fueron refinadas completamente debido al desorden de las moléculas de disolvente en los canales.\end{minipage}

En la siguiente tabla 4 se ofrece más información con respecto a formas cristalinas solvatadas de eplerenona seleccionadas. Los datos de las celdas unitarias ofrecidos en la tabla 3A anterior para el solvato de metiletilcetona son también representativos de los parámetros de las celdas unitarias para muchos de estos otros solvatos cristalinos de eplerenona. La mayoría de los solvatos cristalinos de eplerenona ensayados son sustancialmente isoestructurales entre sí. Aunque puede existir algún cambio pequeño en los picos de difracción de rayos X en polvo de una forma cristalina solvatada a la siguiente como consecuencia del tamaño de la molécula de disolvente incorporado, los patrones de difracción en general son sustancialmente los mismos y los parámetros de las células unitarias y posiciones moleculares son sustancialmente idénticos para la mayoría de los solvatos ensayados.

TABLA 4

Disolvente	Estequiometría	Isoestructural con	Temperatura de
	(disolvente:	respecto a solvato de	desolvatación^{1} (ºC)
	eplerenona)	metiletilcetona?
metiletilcetona	1:1	N/A	89
2-pentanona	- - -	- - -	- - -
ácido acético	1:2	Si	203
acetona	1:1	Si	117
acetato de butilo	1:2	Si	108
cloroformo	- - -	Si	125
etanol	1:1	Si	166
isobutanol	- - -	- - -	- - -

TABLA 4 (continuación)

Disolvente	Estequiometría	Isoestructural con	Temperatura de
	(disolvente:	respecto a solvato de	desolvatación^{1} (ºC)
	eplerenona)	metiletilcetona?
acetato de isobutilo	1:2	Si	112
isopropanol	1:1	Si	121
acetato de metilo	1:1	Si	103
propionato de etilo	1:1	Si	122
n-butanol	1:1	Si	103
n-octanol	- - -	Si	116
n-propanol	1:1	Si	129
acetato de propilo	1:1	Si	130
propilenglicol	- - -	Si	188
t-butanol	- - -	- - -	- - -
tetrahidrofurano	1:1	Si	136
tolueno	1:1	Si	83
acetato de t-butilo	- - -	Si	109
^{1} \begin{minipage}[t]{150mm} Definida como la temperatura de desolvatación extrapolada a partir de la etapa de pérdida de peso de disolvente final determinada por análisis termogravimétrico a una velocidad de calentamiento de 10^{o}C/min bajo purga por nitrógeno. Sin embargo, las temperaturas de desolvatación pueden verse afectadas por el método de preparación del solvato. Diferentes métodos pueden producir diferentes números de sitios de nucleación capaces de iniciar la desolvatación en el solvato a temperaturas más bajas.\end{minipage}

La celda unitaria del solvato está constituida por cuatro moléculas de eplerenona. La estequiometría de las moléculas de eplerenona y de las moléculas de disolvente en la celda unitaria se indica también en la tabla 4 anterior para varios solvatos. La célula unitaria de la Forma H está constituida por cuatro moléculas de eplerenona. La celda unitaria de la Forma L está constituida por dos moléculas de eplerenona. Las celdas unitarias del solvato se convierten durante la desolvatación a las celdas unitarias de la Forma H y/o Forma L cuando las moléculas de eplerenona experimentan traslación y rotación para llenar los espacios dejados por las moléculas de disolvente. La tabla 4 ofrece también las temperaturas de desolvatación para varios solvatos diferentes.

8. Propiedades cristalinas de las moléculas de impurezas

Impurezas seleccionadas en la eplerenona pueden inducir la formación de la Forma H durante la desolvatación del solvato. En particular, se evaluó el efecto de las dos siguientes moléculas de impurezas: 7-metilhidrógeno 4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregnano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 3 (el "diepóxido"); y 7-metilhidrógeno 11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 4 (el "11,12-epóxido").

\vskip1.000000\baselineskip

4

400

El efecto de estas moléculas de impurezas sobre la forma cristalina de eplerenona resultante de la desolvatación, se describe con mayor detalle en los ejemplos de esta descripción.

Teniendo en cuenta la similitud de la estructura monocristalina de 7-metilhidrógeno 17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregna-4,9(11)-dieno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona 5 (la "9,11-olefina") y de la Forma H, puede hacerse la hipótesis de que la 9,11-olefina puede inducir también la formación de la Forma H durante la desolvatación del solvato.

3

El diepóxido, la 11,12-olefina y la 9,11-olefina se pueden preparar como se indica, por ejemplo, en los ejemplos 47C, 47B y 37H de Ng et al., WO98/25948, respectivamente.

Se aisló una forma monocristalina para cada compuesto de impureza. Los patrones de difracción de rayos X en polvo representativos para las formas cristalinas aisladas para el diepóxido, el 11,12-epóxido y la 9,11-olefina se ofrecen en las figuras 7, 8 y 10, respectivamente. El patrón de difracción de rayos X en polvo de cada molécula de impureza es similar al patrón de difracción de rayos X en polvo de la Forma H, sugiriendo ello que la Forma H y los tres compuestos de impurezas tienen estructuras monocristalinas similares.

Se aislaron también monocristales de cada compuesto de impureza y se sometieron a la determinación de la estructura de rayos X para verificar que estos tres compuestos adoptan estructuras monocristalinas similares a las de la forma H. Los monocristales del diepóxido fueron aislados en metiletilcetona. Los monocristales del 11,12-epóxido fueron aislados en isopropanol. Los monocristales de la 9,11-olefina fueron aislados en n-butanol. En la tabla 5 se ofrecen datos de las estructuras cristalinas determinados para la forma cristalina de cada compuesto de impureza. El sistema cristalino resultante y los parámetros de las celdas fueron sustancialmente los mismos que para las formas cristalinas en la Forma H, diepóxido, 11,12-epóxido y 9,11-olefina.

TABLA 5

Parámetro	Forma H	Diepóxido	11,12-epóxido	9,11-olefina
Sistema cristalino	Ortorrómbico	Ortorrómbico	Ortorrómbico	Ortorrómbico
Grupo espacial	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}	P2_{1}2_{1}2_{1}
a	21,22 \ring{A}	21,328 \ring{A}	20,90 \ring{A}	20,90 \ring{A}
b	15,40 \ring{A}	16,16 \ring{A}	15,55 \ring{A}	15,74 \ring{A}
c	6,34 \ring{A}	6,15 \ring{A}	6,38 \ring{A}	6,29 \ring{A}
\alpha	90º	90º	90º	90º
\beta	90º	90º	90º	90º
\gamma	90º	90º	90º	90º
Z	4	4	4	4
Volumen (\ring{A})	2071,3	2119,0	2073,2	2069,3
\rho (calculado)	1,329 g/cm^{3}	1,349 g/cm^{3}	1,3284 g/cm^{3}	1,279 g/cm^{3}
R	0,0667	0,0762	0,0865	0,0764

Los cuatro compuestos indicados en la tabla 5 cristalizan en el mismo grupo espacial y tienen parámetros de celdas similares (es decir, son isoestructurales). Se ha llegado a la hipótesis de que el diepóxido, el 11,12-epóxido y la 9,11-olefina adoptan una conformación de Forma H. La facilidad relativa de aislamiento de un empaquetamiento de Forma H (directamente en solución) para cada compuesto de impureza, indica que la red cristalina de la Forma H constituye un modo de empaquetamiento estable para esta serie de compuestos estructuralmente similares.

Preparación de eplerenona

La eplerenona empleada como material de partida para preparar las nuevas formas cristalinas de la presente invención, se puede obtener empleando los métodos ofrecidos en Ng et al., WO97/21720; y Ng et al., WO98/25948, en particular en el esquema 1 ofrecido en WO97/21720 y WO98/25948.

Preparación de formas cristalinas 1. Preparación de la forma cristalina solvatada

Las formas cristalinas solvatadas de eplerenona se pueden preparar por cristalización de eplerenona en un disolvente adecuado o en una mezcla de disolventes adecuados. Un disolvente adecuado o una mezcla de disolventes adecuados comprende en general un disolvente orgánico o una mezcla de disolventes orgánicos que causa la solubilización de la eplerenona junto con cualesquiera impurezas a temperatura elevada, pero que tras el enfriamiento cristaliza preferencialmente el solvato. La solubilidad de la eplerenona en dichos disolventes o mezclas de disolventes es en general de alrededor de 5 a 200 mg/ml a temperatura ambiente. El disolvente o la mezcla de disolventes se eligen preferentemente entre aquellos disolventes anteriormente empleados en el proceso de preparación de la eplerenona como material de partida, en particular aquellos disolventes que serán farmacéuticamente aceptables en el caso de que se incluyan en la composición farmacéutica final que comprende la forma cristalina de eplerenona. Por ejemplo, en general no es deseable un sistema disolvente que comprenda cloruro de metileno ya que proporciona un solvato que comprende cloruro de metileno.

Cada disolvente utilizado es preferentemente un disolvente farmacéuticamente aceptable, en particular un disolvente de la Clase 2 o Clase 3 tal como se define en "Impurities: Guideline For Residual Solvents", International Conference On Harmonisation Of Technical Requirements For Registration Of Pharmaceuticals For Human Use (Recommended for Adoption at Step 4 of the ICH Process on July 17, 1997 by the ICH Steering Committee). Todavía más preferentemente, el disolvente o mezcla de disolvente se elige del grupo consistente en metiletilcetona, 1-propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, acetato de metilo, propionato de etilo, n-butanol, n-octanol, isopropanol, acetato de propilo, propilenglicol, t-butanol, tetrahidrofurano, tolueno, metanol y acetato de t-butilo. Todavía más preferentemente, el disolvente se elige del grupo consistente en metiletilcetona y etanol.

Para preparar la forma cristalina solvatada de eplerenona, se solubiliza una cantidad del material de partida de eplerenona en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente a la cual se añade la eplerenona al disolvente se elegirá generalmente en base a la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, esta temperatura del disolvente es habitualmente de al menos 25ºC aproximadamente, con preferencia de alrededor de 30ºC al punto de ebullición del disolvente y, más preferentemente, desde alrededor de 25ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

Alternativamente, se puede añadir disolvente caliente a la eplerenona y la mezcla puede ser enfriada hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente en el momento en el que se añade a la eplerenona se elegirá generalmente en base a la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de disolventes aquí descritos, por ejemplo, la temperatura del disolvente es habitualmente de al menos 25ºC, con preferencia de alrededor de 50ºC hasta el punto de ebullición del disolvente y, más preferentemente, de alrededor de 15ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

La cantidad del material de partida de eplerenona en mezcla con un volumen dado de disolvente dependerá similarmente de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Normalmente, la cantidad de eplerenona añadida al disolvente no se solubilizará por completo en dicho volumen de disolvente a temperatura ambiente. Para la mayoría de disolventes aquí descritos, por ejemplo, la cantidad de material de partida de eplerenona en mezcla con un volumen dado de disolvente es normalmente de al menos 1,5 a 4 veces aproximadamente, con preferencia de 2 a 3,5 veces aproximadamente y más preferentemente de 2,5 veces aproximadamente, la cantidad de eplerenona que se solubilizará en dicho volumen de disolvente a temperatura ambiente.

Una vez que el material de partida de eplerenona se ha solubilizado por completo en el disolvente, la solución se enfría en general lentamente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad inferior a 20ºC/min aproximadamente, con preferencia a una velocidad de 10ºC/min aproximadamente o menos, más preferentemente a una velocidad de alrededor de 5ºC/min o menor y todavía más preferentemente a una velocidad de alrededor de 1ºC/min o
menor.

La temperatura de punto final a la cual se recoge la forma cristalina solvatada dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, la temperatura de punto final es normalmente menor de alrededor de 25ºC, con preferencia menor de alrededor de 5ºC y más preferentemente menor de alrededor de -5ºC. La disminución de la temperatura de punto final favorece generalmente la formación de la forma cristalina solvatada.

Alternativamente, se pueden emplear otras técnicas para preparar el solvato. Ejemplos de dichas técnicas incluyen, pero no de forma limitativa, (i) disolver el material de partida de eplerenona en un disolvente y añadir un co-disolvente para facilitar la cristalización de la forma cristalina solvatada, (ii) hacer crecer el solvato por difusión de vapor, (iii) aislar el solvato por evaporación, tal como evaporación rotativa, y (iv) convertir a una suspensión.

Los cristales de la forma cristalina solvatada preparada como antes se ha descrito pueden ser separados del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, tal como por filtración o centrifugado. El incremento de la agitación del sistema disolvente durante la cristalización da lugar generalmente a tamaños de partícula de los cristales más pequeños.

2. Preparación de la Forma L a partir del solvato

La eplerenona en la Forma L se puede preparar directamente a partir de la forma cristalina solvatada mediante desolvatación. La desolvatación se puede efectuar por cualquier medio de desolvatación adecuado tal como calentando el solvato, reduciendo la presión ambiente que rodea al solvato o a través de una combinación de ambas técnicas. Si el solvato se calienta para separar el disolvente, tal como en un horno, la temperatura del solvato durante este proceso habitualmente no supera la temperatura de transición enantiotrópica para la Forma H y para la Forma L. Esta temperatura no supera preferentemente los 150ºC aproximadamente.

La presión de desolvatación y el tiempo de desolvatación no son estrechamente críticos. La presión de desolvatación es con preferencia de una atmósfera o menos aproximadamente. Sin embargo, a medida que se reduce la presión de desolvatación, también se reduce la temperatura a la cual puede realizarse la desolvatación y/o también el tiempo de desolvatación. Particularmente para solvatos que tienen temperaturas de desolvatación más altas, el secado bajo vacío permitirá el uso de temperaturas de secado más bajas. Unicamente es necesario que el tiempo de desolvatación sea suficiente para permitir que la desolvatación, y de este modo la formación de la Forma L, llegue a su térmi-
no.

Para asegurar la preparación de un producto que comprende prácticamente la totalidad de la Forma L, el material de partida de eplerenona es normalmente una eplerenona de alta pureza, con preferencia eplerenona sustancialmente pura. El material de partida de eplerenona empleado para preparar eplerenona en la Forma L tiene en general una pureza de al menos 90%, preferentemente de al menos 95% y más preferentemente de al menos 99%. Como se ha expuesto con mayor detalle en esta descripción, ciertas impurezas en el material de partida de eplerenona pueden afectar de manera adversa al rendimiento y al contenido en la Forma L del producto obtenido a partir del procedimiento.

El producto de eplerenona cristalizada preparado de esta manera a partir de un material de partida de eplerenona de alta pureza, comprende en general al menos 10% de la Forma L, preferentemente al menos 50% de la Forma L, más preferentemente al menos 75% de la Forma L, todavía más preferentemente al menos 90% de la Forma L, todavía más preferentemente al menos 95% de la Forma L y todavía más preferentemente la Forma L sustancialmente de fase pura.

3. Preparación de la Forma H a partir del solvato

Se puede preparar un producto que comprende la Forma H de la misma manera sustancialmente que la indicada con anterioridad para la preparación de la Forma L mediante (i) el uso de un material de partida de eplerenona de baja pureza en lugar de un material de partida de eplerenona de alta pureza, (ii) nucleación del sistema disolvente con cristales de la Forma H de fase pura o (iii) una combinación de (i) e (ii).

A. Uso de impurezas como promotores e inhibidores del crecimiento

La presencia y la cantidad de impurezas seleccionadas en el material de partida de eplerenona, más que la cantidad total de todas las impurezas en el material de partida de eplerenona, afectan al potencial de formación de cristales de la Forma H durante la desolvatación del solvato. La impureza seleccionada es en general un promotor del crecimiento de la Forma H o un inhibidor del crecimiento de la Forma L. Puede estar contenida en el material de partida de eplerenona, contenida en el disolvente o mezcla de disolventes antes de añadir el material de partida de eplerenona y/o añadida al disolvente o mezcla de disolventes después de añadir el material de partida de eplerenona. Bonafede et al. J Amer Chem Soc 1995; 117-30 describen el uso de promotores e inhibidores del crecimiento en sistemas polimórficos. Para la presente invención, la impureza comprende generalmente un compuesto que tiene una estructura monocristalina sustancialmente idéntica a la estructura monocristalina de la Forma H. La impureza es preferentemente un compuesto que tiene un patrón de difracción de rayos X en polvo sustancialmente idéntico al patrón de difracción de rayos X en polvo de la Forma H y, más preferentemente se elige del grupo consistente en el diepóxido, el 11,12-epóxido, la 9,11-olefina y combinaciones de los anteriores.

La cantidad de impureza necesaria para preparar cristales en la Forma H puede depender generalmente, en parte, del disolvente o mezcla de disolventes y de la solubilidad de la impureza con respecto a eplerenona. En la cristalización de la Forma H en un disolvente de metiletilcetona, por ejemplo, la relación en peso de diepóxido a material de partida de eplerenona de baja pureza es normalmente de al menos 1:100 aproximadamente, con preferencia de al menos 3:100 aproximadamente, más preferentemente entre 3:100 y 1:5 aproximadamente y todavía más preferentemente entre 3:100 y 1:10 aproximadamente. El 11,12-epóxido tiene una mayor solubilidad en metiletilcetona que el diepóxido y generalmente es necesario una mayor cantidad del 11,12-epóxido para preparar cristales de la Forma H. Cuando la impureza comprende el 11,12-epóxido, la relación en peso del diepóxido al material de partida de eplerenona de baja pureza es normalmente de al menos 1:5 aproximadamente, más preferentemente de al menos 3:25 aproximadamente y todavía más preferentemente de 3:25 a 1:5 aproximadamente. Cuando ambas impurezas de diepóxido y 11,12-epóxido se emplean en la preparación de cristales de la Forma H, la relación en peso de cada impureza al material de partida de eplerenona puede ser menor que la correspondiente relación cuando solo se utiliza una de esas impurezas en la preparación de cristales de la Forma H. Se obtiene generalmente una mezcla de la Forma H y Forma L cuando se desolvata un solvato que comprende la impureza seleccionada. La fracción en peso de la Forma H en el producto resultante de la desolvatación inicial del solvato es generalmente menor de 50% aproximadamente. El tratamiento adicional de este producto por cristalización o digestión, como se indicará más adelante, aumentará en general la fracción en peso de la Forma L en el producto.

Nucleación

Los cristales de la Forma H pueden prepararse también por nucleación del sistema disolvente con cristales de la Forma H de fase pura (o un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L como anteriormente se ha indicado) antes de la cristalización de la eplerenona. El material de partida de eplerenona puede ser eplerenona de baja pureza o eplerenona de alta pureza. Cuando el solvato resultante preparado empleando cualquiera de dichos materiales de partida es desolvatado, la fracción en peso de la Forma H en el producto es normalmente de al menos 70% aproximadamente y puede ser tan grande como del 100% aproximadamente.

La relación en peso de cristales de nucleación de la Forma H añadidos al sistema disolvente con respecto al material de partida de eplerenona añadido al sistema disolvente, es generalmente de al menos 0,75:100 aproximadamente, con preferencia entre 0,75:100 y 1:20 aproximadamente y más preferentemente entre 1:100 y 1:50 aproximadamente. Los cristales de nucleación de la Forma H se pueden preparar por cualquiera de los métodos indicados en esta descripción para la preparación de cristales de la Forma H, en particular la preparación de cristales de la Forma H por digestión como más adelante se expone.

Los cristales de nucleación de la Forma H se pueden añadir de una sola vez, en múltiples adiciones o de un modo sustancialmente continuo durante un periodo de tiempo. Sin embargo, la adición de los cristales de nucleación de la Forma H se completa en general antes de que la eplerenona comience a cristalizar en solución, es decir, la nucleación se termina antes de alcanzarse el punto de turbidez (el extremo más bajo de la zona metastable). La nucleación se efectúa habitualmente cuando la temperatura de la solución oscila entre 0,5ºC por encima del punto de turbidez y 10ºC por encima del punto de turbidez, aproximadamente, preferentemente en el intervalo de 2 a 3ºC aproximadamente por encima del punto de turbidez. A medida que aumenta la temperatura por encima del punto de turbidez a la cual se añaden los cristales de nucleación, aumenta generalmente la cantidad de nucleación necesaria para la cristalización de los cristales de la Forma H.

La nucleación se presenta preferentemente no solo por encima del punto de turbidez, sino también dentro de la zona metastable. Tanto el punto de turbidez como la zona metastable dependen de la solubilidad de la eplerenona y concentración en el disolvente o mezcla de disolventes. Para una dilución de 12 volúmenes de metiletilcetona, por ejemplo, el extremo elevado de la zona metastable se encuentra generalmente entre 70 y 73ºC aproximadamente y el extremo inferior de la zona metastable (es decir, el punto de turbidez) se encuentra entre 57 y 63ºC aproximadamente. Para una concentración de 8 volúmenes de metiletilcetona, la zona metastable es incluso más estrecha debido a que la solución se supersatura. A esta concentración, el punto de turbidez de la solución se presenta en 75-76ºC aproximadamente. Debido a que el punto de ebullición de la metiletilcetona es de 80ºC aproximadamente bajo condiciones ambientales, la nucleación para esta solución se presenta normalmente entre 76,5ºC y el punto de ebullición aproximadamente.

Un ejemplo ilustrativo de la nucleación con la Forma H se ofrece más adelante en el ejemplo 11.

El producto de eplerenona cristalizado obtenido empleando un promotor del crecimiento de la Forma H o un inhibidor del crecimiento de la Forma L y/o la nucleación de la Forma H, comprende en general al menos 2% de la Forma H, preferentemente al menos 5% de la Forma H, más preferentemente al menos 7% de la Forma H y todavía más preferentemente al menos 10% de la Forma H aproximadamente. El resto del producto de eplerenona cristalizado se encuentra generalmente en la Forma L.

Forma H preparada mediante molienda de eplerenona

Según otra alternativa, se ha descubierto que se puede preparar una pequeña cantidad de la Forma H mediante una molienda adecuada de la eplerenona. Se han observado concentraciones de la Forma H en la eplerenona molida tan elevadas como del 3% aproximadamente.

4. Preparación de la Forma L a partir de solvato preparado empleando eplerenona de baja pureza

Como se ha indicado anteriormente, la cristalización de eplerenona de baja pureza para formar un solvato seguido por desolvatación del solvato proporciona en general un producto que comprende tanto la Forma H como la Forma L. Se puede preparar un producto que tiene un mayor contenido en la Forma L a partir de eplerenona de baja pureza prácticamente de la misma manera indicada anteriormente para la preparación de la Forma H por nucleación del sistema disolvente con cristales de la Forma L de fase pura, o bien empleando un promotor del crecimiento de la Forma L y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma H. El protocolo de nucleación y la relación en peso de la cantidad de cristales de nucleación de la Forma L añadidos al sistema disolvente a la cantidad del material de partida de eplerenona añadido al sistema disolvente, son en general similares a aquellas relaciones anteriormente expuestas para la preparación de eplerenona en la Forma H por nucleación con cristales de la Forma H de fase
pura.

El producto de eplerenona cristalizado y preparado de esta manera comprende generalmente al menos 10% de la Forma L, con preferencia al menos 50% de la Forma L, más preferentemente al menos 75% de la Forma L, más preferentemente al menos 90% de la Forma L, todavía más preferentemente al menos 95% de la Forma L, aproximadamente, y todavía más preferentemente consiste sustancialmente en la Forma L de fase pura.

Los protocolos de nucleación descritos en esta sección y en la sección anterior referente a la preparación de eplerenona en la Forma H, pueden también permitir un control mejorado del tamaño de partícula de la eplerenona cristalizada.

5. Cristalización de la Forma L directamente en solución

La eplerenona de la Forma L puede prepararse también por cristalización directa de eplerenona en un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuados sin la formación de un solvato intermedio y sin la necesidad adjunta de realizar la desolvatación. Normalmente, (i) el disolvente tiene un tamaño molecular que es incompatible con el espacio de canales disponibles en la red cristalina del solvato, (ii) la eplerenona y cualesquiera impurezas son solubles en el disolvente a temperatura elevada y (iii) tras el enfriamiento, se presenta la cristalización de la eplerenona de Forma L no solvatada. La solubilidad de eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes es en general de 5 a 20 mg/ml aproximadamente a temperatura ambiente. El disolvente o la mezcla de disolventes comprende preferentemente uno o más disolventes seleccionados del grupo consistente en metanol, acetato de etilo, acetato de isopropilo, acetonitrilo, nitrobenceno, agua y etilbenceno.

Para cristalizar eplerenona de Forma L directamente en solución, se solubiliza una cantidad del material de partida de eplerenona en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente a la cual se añade la eplerenona al disolvente se elegirá generalmente en base a la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, esta temperatura del disolvente es habitualmente de al menos 25ºC aproximadamente, con preferencia de alrededor de 30ºC al punto de ebullición del disolvente y, más preferentemente, desde alrededor de 25ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

Alternativamente, se puede añadir disolvente caliente a la eplerenona y la mezcla puede ser enfriada hasta que se forman cristales. La temperatura del disolvente en el momento en el que se añade a la eplerenona se elegirá generalmente en base a la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de disolventes aquí descritos, por ejemplo, la temperatura del disolvente es habitualmente de al menos 25ºC, con preferencia de alrededor de 50ºC hasta el punto de ebullición del disolvente y, más preferentemente, de alrededor de 15ºC por debajo del punto de ebullición del disolvente hasta el punto de ebullición del disolvente.

La cantidad del material de partida de eplerenona en mezcla con un volumen dado de disolvente dependerá similarmente de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Normalmente, la cantidad de eplerenona añadida al disolvente no se solubilizará por completo en dicho volumen de disolvente a temperatura ambiente. Para la mayoría de disolventes aquí descritos, por ejemplo, la cantidad de material de partida de eplerenona en mezcla con un volumen dado de disolvente es normalmente de al menos 1,5 a 4 veces aproximadamente, con preferencia de 2 a 3,5 veces aproximadamente y más preferentemente de 2,5 veces aproximadamente, la cantidad de eplerenona que se solubilizará en dicho volumen de disolvente a temperatura ambiente.

Para asegurar la preparación de un producto que comprende sustancialmente la Forma L de fase pura, el material de partida de eplerenona es en general una eplerenona de alta pureza. El material de partida de eplerenona tiene una pureza preferentemente de al menos 65%, más preferentemente de al menos 90%, todavía más preferentemente de al menos 98% y todavía más preferentemente de al menos 99%.

Una vez que el material de partida de eplerenona se ha solubilizado por completo en el disolvente, la solución se enfría normalmente de forma lenta para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad menor de 1ºC/min aproximadamente, con preferencia a una velocidad de alrededor de 0,2ºC/min o menor y más preferentemente a una velocidad entre 5 y 0,1ºC/min aproximadamente.

La temperatura de punto final a la cual se recogen los cristales de la Forma L dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de disolventes aquí descritos, por ejemplo, la temperatura de punto final es normalmente menor de 25ºC aproximadamente, con preferencia menor de 5ºC aproximadamente y más preferentemente menor de -5ºC aproximadamente.

Alternativamente, se pueden emplear otras técnicas para preparar los cristales de la Forma L. Ejemplos de dichas técnicas incluyen, pero no de forma limitativa, (i) disolver el material de partida de eplerenona en un disolvente y añadir un co-disolvente para facilitar la cristalización de eplerenona en la Forma L, (ii) crecer por difusión de vapor la eplerenona de Forma L, (iii) aislar la eplerenona de Forma L por evaporación, tal como evaporación rotativa, y (iv) convertir la suspensión.

Los cristales de la forma cristalina solvatada preparados en la forma anteriormente descrita pueden ser separados del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, tal como mediante filtración o centrifugado.

Además, la eplerenona en la Forma L se puede preparar también por digestión (como más abajo se describe) de una suspensión de eplerenona de alta pureza en metiletilcetona y filtración de la eplerenona digerida al punto de ebullición de la suspensión.

6. Preparación de la Forma H directamente en solución

Se ha llegado a la hipótesis de que si la cristalización se efectúa por encima de la temperatura de transición enantiotrópica (T_{t}) para la Forma H y Forma L, en particular si están presentes promotores del crecimiento de la Forma H o inhibidores del crecimiento de la Forma L o el disolvente está nucleado con cristales de la Forma H de fase pura, la Forma H deberá cristalizar directamente en solución puesto que la Forma H es más estable a estas temperaturas más altas. El sistema disolvente empleado comprende preferentemente un disolvente de alto punto de ebullición tal como nitrobenceno. Los promotores de crecimiento de la Forma H adecuados incluirán, pero no de forma limitativa, el diepóxido y la 11,12-olefina.

7. Digestión de eplerenona con un disolvente

Las formas cristalinas solvatadas, la Forma H y la Forma L de eplerenona también se pueden preparar por digestión de un material de partida de eplerenona en un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuados. En el proceso de digestión, se calienta una suspensión de eplerenona al punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes. Por ejemplo, se combina una cantidad de material de partida de eplerenona con un volumen de disolvente o mezcla de disolventes, se calienta a reflujo y el destilado se separa mientras se añade una cantidad adicional del disolvente simultáneamente con la separación del destilado. Alternativamente, el destilado puede ser condensado y reciclado sin la adición de más disolvente durante el proceso de digestión. Habitualmente, una vez que el volumen original de disolvente ha sido separado o condensado y reciclado, la suspensión se enfría y se forman cristales solvatados. Los cristales solvatados pueden ser separados del disolvente por cualquier medio convencional adecuado tal como por filtración o centrifugado. La desolvatación del solvato como anteriormente se ha descrito proporciona eplerenona bien en la Forma H o bien en la Forma L dependiendo de la presencia o ausencia de las impurezas seleccionadas en los cristales solvatados. Un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuados comprende en general uno o más de los disolventes que aquí se han descrito anteriormente. El disolvente se puede seleccionar, por ejemplo, del grupo consistente en metiletilcetona y etanol.

La cantidad de material de partida de eplerenona añadida al disolvente empleado en el proceso de digestión es en general suficiente para mantener una suspensión (es decir, la eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes no se solubiliza por completo) al punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes. Valores ilustrativos incluyen, pero no de forma limitativa, alrededor de 1 g de eplerenona por 4 ml de metiletilcetona y alrededor de 1 g de eplerenona por 8 ml de etanol.

La solución se enfría en general lentamente una vez completada la transferencia de disolvente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para los disolventes ensayados, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad menor de alrededor de 20ºC/min, con preferencia de alrededor de 10ºC/min o menos, más preferentemente alrededor de 5ºC/min o menos y todavía más preferentemente alrededor de 1ºC/min o menos.

La temperatura de punto final a la cual se recoge la forma cristalina solvatada dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes aquí descritos, por ejemplo, la temperatura de punto final es normalmente menor de alrededor de 25ºC, con preferencia menor de alrededor de 5ºC y más preferentemente menor de alrededor de -5ºC.

Si se desea un producto que comprende principal o exclusivamente la Forma L, generalmente se digiere un material de partida de elerenona de alta pureza. El material de partida de eplerenona de alta pureza tiene preferentemente una pureza de al menos 98%, más preferentemente de al menos 99% y todavía más preferentemente de al menos 99,5%. El producto de eplerenona digerido preparado de esta manera comprende en general al menos 10% de la Forma L, con preferencia al menos 50% de la Forma L, más preferentemente al menos 75% de la Forma L, más preferentemente al menos 90% de la Forma L, todavía más preferentemente al menos 95% de la Forma L aproximadamente y todavía más preferentemente consiste prácticamente en la Forma L de fase pura.

Si se desea un producto que comprende principal o exclusivamente la Forma H, se digiere normalmente un material de partida de eplerenona de baja pureza. El material de partida de eplerenona de baja pureza contiene en general solo la cantidad necesaria de promotor del crecimiento de la Forma H y/o inhibidor del crecimiento de la Forma L para proporcionar la Forma H. Con preferencia, el material de partida de eplerenona de baja pureza tiene una pureza de al menos 65%, más preferentemente al menos 75% y todavía más preferentemente al menos 80%. El producto de eplerenona digerido preparado de esta manera comprende en general al menos 10% de la Forma H, con preferencia al menos 50% de la Forma H, más preferentemente al menos 75% de la Forma H, más preferentemente al menos 90% de la Forma H, todavía más preferentemente al menos 95% de la Forma H aproximadamente y todavía más preferentemente consiste sustancialmente en la Forma H de fase pura.

8. Preparación de eplerenona amorfa

La eplerenona amorfa se puede preparar en pequeñas cantidades mediante una molturación adecuada de eplerenona sólida, tal como por trituración, molienda y/o micronización. La eplerenona amorfa de fase pura se puede preparar, por ejemplo, por liofilización de una solución de eplerenona, en particular una solución acuosa de eplerenona. Estos procesos se ilustran en los siguientes ejemplos 17 y 18.

Ejemplos de trabajo

Los siguientes ejemplos contienen descripciones detalladas de los métodos de preparación de las diversas formas en estado sólido de eplerenona descritas en esta descripción. Las descripciones detalladas caen dentro del alcance de la invención y sirven para ejemplificar esta última. Todas las partes son en peso y las temperaturas son en grados centígrados salvo que se indique otra cosa. El material de partida de eplerenona empleado en cada uno de los siguientes ejemplos se preparó de acuerdo con el esquema 1 ofrecido en Ng et al., WO98/25948.

Ejemplo 5 Preparación de (a) solvato de metiletilcetona empleando eplerenona de alta pureza como material de partida y (b) eplerenona cristalina en la Forma L a partir del solvato resultante A. Preparación del solvato de metiletilcetona

Se disolvió eplerenona de alta pureza (437 mg; pureza mayor del 99% con menos de 0,2% de diepóxido y 1,12-epóxido presentes) en 10 ml de metiletilcetona por calentamiento al punto de ebullición en una plancha caliente con agitación magnética a 900 rpm. La solución resultante se dejó enfriar a temperatura ambiente con agitación magnética continua. Una vez a temperatura ambiente, la solución fue transferida a un baño a 1ºC con mantenimiento de la agitación durante 1 hora. Después de 1 hora, el solvato de metiletilcetona sólido se recogió por filtración en vacío.

B. Preparación de eplerenona cristalina en la Forma L

El solvato sólido de metiletilcetona preparado en la etapa A anterior se secó en un horno a 100ºC durante 4 horas a presión ambiente. Se determinó que el sólido seco consistía en la Forma L pura mediante análisis DSC y XPRD.

Ejemplo 6 Preparación de otros solvatos empleando eplerenona de alta pureza como material de partida

Se prepararon otras formas cristalinas solvatadas sustituyendo la metiletilcetona por uno de los siguientes disolventes: n-propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, isopropanol, acetato de metilo, propionato de metilo, n-butanol, n-octanol, acetato de propilo, propilenglicol, t-butanol, tetrahidrofurano y tolueno, y llevando a cabo la cristalización sustancialmente como se ha descrito anteriormente en la etapa A del ejemplo 5. Se formó eplerenona en la Forma L a partir de cada uno de los solvatos sustancialmente como se ha descrito en la etapa B del ejemplo 5.

Ejemplo 7 Preparación del solvato de metiletilcetona por crecimiento con difusión de vapor

Se disolvió eplerenona (400 mg; pureza mayor del 99,9%) en 20 ml de metiletilcetona por calentamiento en una plancha caliente, para formar una solución madre. Se transfirió una cantidad de 8 ml de la solución madre a un primer vial de centelleo de 20 ml y se diluyó a 10 ml con metiletilcetona (80%). Se transfirió una cantidad de 10 ml de la solución madre a un segundo vial de centelleo de 20 ml y se diluyó a 10 ml con metiletilcetona (40%). Los 2 ml finales de la solución madre fueron diluidos a 10 ml con metiletilcetona (20%). Los 4 viales que contienen las diluciones fueron transferidos a una cubeta de desecador que contiene una pequeña cantidad de hexano como anti-disolvente. La cubeta del desecador se selló y se dejó que el vapor de hexano se difundiera en las soluciones de metiletilcetona. Al siguiente día, se comprobó que habían crecido cristales de metiletilcetona en la muestra de dilución al 80%.

Ejemplo 8 Preparación del solvato de metiletilcetona por evaporación rotativa

En un matraz de fondo redondo y de 250 ml se pesaron aproximadamente 400 mg de eplerenona (pureza mayor del 99,9%). Se añade disolvente (150 ml) al matraz y, si es necesario, la solución se calienta suavemente hasta que se disuelve el sólido. La solución limpia resultante se coloca en un evaporador rotativo Buchi con una temperatura del baño de alrededor de 85ºC y el disolvente se separa bajo vacío. La separación del disolvente se detiene cuando permanecen aproximadamente 10 ml de disolvente en el matraz de fondo redondo. Los sólidos resultantes son analizados por un método adecuado (XPRD, DSC, TGA, microscopía, etc) para determinar la forma.

Ejemplo 9 Conversión de la suspensión

Se añadieron aproximadamente 150 mg de eplerenona de la Forma L y 150 mg de eplerenona de la Forma H a 5 ml de acetato de etilo. La suspensión resultante se dejó en agitación a 300 rpm (agitación magnética) durante la noche. Al siguiente día se recogió, por filtración, una muestra del sólido. El análisis de la muestra por XPRD indicó que la muestra estaba constituida totalmente por eplerenona en la Forma L.

Ejemplo 10 Preparación de (a) solvato empleando eplerenona de baja pureza como material de partida y (b) eplerenona cristalina en la Forma H a partir del solvato resultante

Se prepararon muestras que contienen cantidades variables de la impureza 7-metilhidrógeno 4\alpha,5\alpha:9\alpha,11\alpha-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregnano-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona (el "diepóxido") o de la impureza 7-metilhidrógeno 11\alpha,12\alpha-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17\alpha-pregn-4-eno-7\alpha,21-dicarboxilato, \gamma-lactona (el "11,12-epóxido") añadiendo la cantidad deseada de la impureza a un vial de centelleo de 7 ml junto con una cantidad de eplerenona suficiente para proporcionar uan masa total de muestras de 100 mg. El porcentaje en peso del diepóxido o 11,12-epóxido en cada muestra se ofrece en las tablas 6A y 6B, respectivamente. Se incorporó un agitador magnético micro-pulga en cada vial de centelleo junto con 1 ml de metiletilcetona. Los viales se taparon de forma liberable y el sólido se disolvió por calentamiento a reflujo en una plancha caliente con agitación magnética. Una vez disueltos los sólidos, las soluciones se dejaron enfriar a temperatura ambiente sobre la plancha caliente. Durante el periodo de enfriamiento se mantuvo la agitación magnética. Una vez que las soluciones alcanzaron la temperatura ambiente, se recogieron los sólidos por filtración en vacío y se analizaron inmediatamente mediante difracción de rayos X en polvo (XPRD). Los sólidos se colocaron entonces en un horno a 100ºC y se secaron durante 1 hora a temperatura ambiente. Los sólidos secos fueron analizados por XPRD respecto al contenido en la Forma H controlando el área del pico de difracción de la Forma H en aproximadamente 12,1 grados dos theta. Todos los patrones de difracción XPRD se registraron empleando un Difractómetro Universal Inel.

TABLA 6A

Diepóxido porcentaje en peso	Peso eplerenona (mg)	Peso diepóxido (mg)
0%	100,44	- -
1%	99,08	1,24
2%	98,09	2,24
3%	97,08	3,04
5%	95,09	5,04

TABLA 6B

11,12 porcentaje en peso	Peso eplerenona (mg)	Peso 11,12-epóxido (mg)
0%	101,38	0
1%	99,23	1,10
5%	94,97	5,36
10%	90,13	10,86

A. Resultados con el diepóxido

La figura 10 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metiletilcetona) obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3% y (d) 5% de diepóxido. Las intensidades de los picos han sido normalizadas para facilitar la comparación. En los patrones de difracción no están presentes picos característicos de la Forma H o del diepóxido. Los patrones son característicos del solvato de metiletilcetona de eplerenona.

La figura 11 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 3% y (d) 5% de diepóxido. Las intensidades de los picos han sido normalizadas para facilitar la comparación. No se detectó la Forma H para las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metiletilcetona realizadas a niveles de dopaje de 0 y 1%. Se detectó la Forma H en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metiletilcetona a niveles de dopaje de 3 y 5%. El área para el pico de difracción de la Forma H en aproximadamente 12,1 grados dos theta y el contenido estimado en la Forma H para cada muestra se ofrecen en la siguiente tabla 6C.

TABLA 6C

Porcentaje en peso de	Porcentaje en peso de	Area del pico de la	Porcentaje en peso
diepóxido en la mezcla	diepóxido en los	Forma H Pico en	estimado de la Forma
de eplerenona de	cristales resultantes	12º Dos Theta	H
partida	(HPLC)
0%	- - -	no se detectó ninguno	no se detectó ninguno
1%	0,29%	no se detectó ninguno	no se detectó ninguno
3%	0,58%	1168	10%
5%	1,05%	4175	30%

Los resultados ofrecidos en la tabla 6C confirman que la presencia del diepóxido afecta a la formación de la Forma H durante la desolvatación. Estos resultados indican que el diepóxido es eficaz a la hora de inducir la formación de eplerenona de Forma H cuando se incorpora en y/o adsorbe sobre los cristales de solvato de metiletilcetona.

Se repitió el experimento de dopaje con 3% de diepóxido para analizar el impacto de la vía de preparación sobre la cantidad de la Forma H formada durante la desolvatación. En este experimento, el solvato de metiletilcetona obtenido en la cristalización dopada se dividió en dos porciones. La primera porción se dejó sin tratar mientras que la segunda porción se molió ligeramente con un mortero y almirez para inducir un mayor nivel de defectos en los cristales. Las dos porciones fueron secadas a 100ºC durante 1 hora a presión ambiente. Los sólidos secos fueron analizados por XPRD. Los patrones XPRD se ofrecen en la figura 12 para los sólidos secos de la cristalización en metiletilcetona con un dopaje de 3% de diepóxido (a) sin molienda del solvato antes del secado y (b) con molienda del solvato antes del secado. Los patrones XPRD indicaron una mayor cantidad de la Forma H en la muestra molida en relación con la muestra sin moler. Estos resultados sugieren que las condiciones bajo las cuales se aísla y manipula el solvato de metiletilcetona pueden afectar a la forma cristalina que resulta de la desolvatación.

A. Resultados con el 11,12-epóxido

La figura 13 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para la torta húmeda (solvato de metiletilcetona) obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5% y (d) 10% de 11,12-epóxido. Las intensidades de los picos han sido normalizadas para facilitar la comparación. En los patrones de difracción no están presentes picos característicos de la Forma H o del 11,12-epóxido. Los patrones son característicos del solvato de metiletilcetona de eplerenona.

La figura 14 muestra los patrones de difracción de rayos X en polvo para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones en metiletilcetona dopada con (a) 0%, (b) 1%, (c) 5% y (d) 10% de 11,12-epóxido. Las intensidades de los picos han sido normalizadas para facilitar la comparación. No se detectó la Forma H para las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metiletilcetona realizadas a niveles de dopaje de 0, 1% y 5%. Se detectó la Forma H en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones en metiletilcetona a niveles de dopaje de 10%. El área para el pico de difracción de la Forma H en aproximadamente 12,1 grados dos theta y el contenido estimado en la Forma H para cada muestra se ofrecen en la siguiente tabla 6D.

TABLA 6D

Porcentaje en peso de	Porcentaje en peso de	Area del pico de la	Porcentaje en peso
11,12-epóxido en la	11,12-epóxido en los	Forma H Pico en	estimado de la Forma
mezcla de eplerenona	cristales resultantes	12º Dos Theta	H
de partida	(HPLC)
0%	no disponible	no se detectó ninguno	no se detectó ninguno
1%	no disponible	no se detectó ninguno	no se detectó ninguno
5%	no disponible	no se detectó ninguno	no se detectó ninguno
10%	no disponible	1541	10-15%

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Los resultados ofrecidos en la tabla 6D confirman que la presencia del 11,12-epóxido tiene un impacto sobre la formación de la Forma H durante la desolvatación. El porcentaje de impureza en la cristalización en metiletilcetona requerido para inducir la formación de eplerenona en la Forma H aparece como más grande para el 11,12-epóxido que para el diepóxido.

Ejemplo 11 Efecto de la cristalización y del secado sobre la forma cristalina final

Se llevaron a cabo los siguientes cuatro experimentos que analizan el efecto de la cristalización y del secado sobre la forma cristalina final: (i) cristalización en metiletilcetona de eplerenona (diseño estadístico 2^{3} + 3 del experimento), (ii) cristalización de residuo de licor madre de pobre calidad, (iii) cristalización de eplerenona de alta pureza con nucleación de la Forma H y (iv) cristalización de eplerenona de baja pureza con nucleación de la Forma L. Las variables en el diseño de los experimentos incluyeron la velocidad de enfriamiento, el nivel de pureza del material de partida y la temperatura de punto final de la cristalización. Para los fines de este ejemplo, la eplerenona de alta pureza se definió como eplerenona molida ultra-pura (el análisis HPLC demostró que este material tenía una pureza de 100,8%) y la eplerenona de baja pureza se definió como eplerenona con una pureza del 89%. Para preparar la eplerenona de baja pureza, se analizaron los licores madre recuperados del proceso para la preparación de eplerenona y se mezclaron para proporcionar un material que consistía en 61,1% de eplerenona, 12,8% de diepóxido y 7,6% de 11,12-epóxido. El material se mezcló entonces con una cantidad suficiente de eplerenona de alta pureza para proporcionar la eplerenona con una pureza del 89%.

Cristalización en metiletilcetona

En el experimento de cristalización en metiletilcetona, todos los trabajos fueron realizados empleando 60 de eplerenona de alta pureza. El punto final elevado se definió como 45ºC y el punto final bajo se definió como 5ºC. La velocidad de enfriamiento alta se definió como un enfriamiento a 3ºC/min y la velocidad de enfriamiento baja se definió como un enfriamiento a 0,1ºC/min. Los puntos centrales fueron un enfriamiento a 1,5ºC/min, una pureza de eplerenona de 94,5% y un punto final de 25ºC.

Una vez tomada una lectura de fondo con el FTIR, se cargaron 250 ml de metiletilcetona en un reactor Mettler RC-1, MP10 de 1 litro y se agitó a 100 rpm. Después de varios escáneres, se cargó la eplerenona en el reactor seguido por 470 ml más de metiletilcetona. La agitación se aumentó a 500 rpm para suspender sólidos y la temperatura del lote se aumentó a 80ºC. La temperatura del lote se mantuvo en 80ºC para asegurar la disolución de la eplerenona. En general, se observaron manchas blancas o negras en la solución transparente resultante. La temperatura del lote se hizo bajar entonces a la velocidad deseada hasta lograr el punto final deseado, en donde se mantuvo durante 1 hora antes de enviarse a un matraz de transferencia y filtrarse. El reactor bajo vacío, el matraz de transferencia y la torta se lavaron entonces con 120 ml de metiletilcetona. Una vez que el lavado pasó a través de la torta, aquel se detuvo. Se secaron alrededor de 10 g de cada torta húmeda en un horno de vacío bajo condiciones nominales de 75ºC con una ligera purga de nitrógeno. Para los experimentos "alto, alto, alto" y "bajo, bajo, bajo" descritos a continuación, el secado del lecho fluido se realizó bajo condiciones altas y bajas. El secado alto del lecho fluido se definió como de 100ºC con una soplante regulada en "4" mientras que el secado bajo del lecho fluido se definió como de 40ºC con una soplante regulada en "1".

Cristalización del residuo del licor madre de pobre calidad

En el experimento de cristalización del residuo de licor madre de pobre calidad, se cargaron directamente en un reactor Mettler RC-1, MP10 de 1 litro, 60 g del material con una pureza de 61,1% y 720 ml de metiletilcetona. El material con una pureza de 61,1% no se mezcló con la eplerenona de alta pureza antes de cargarse al reactor. La mezcla resultante se calentó a 80ºC y a esa temperatura consistía en una suspensión espesa opaca. Se continuó la cristalización y la mezcla se filtró a 45ºC bajo condiciones de enfriamiento rápido.

Nucleación con la Forma H

En el experimento de nucleación con la Forma H, se cargaron 60 g de eplerenona pura (100,8%) y 720 ml de metiletilcetona en un reactor Mettler RC-1, MP10 de 1 litro. La mezcla se calentó a 80ºC y luego se enfrió a 25ºC a una velocidad de 1,5ºC/min. Cuando la solución se había enfriado a 62º C, la misma se nucleó con 3 g de cristales de la Forma H de fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de nucleación de la Forma H fueron preparados por el proceso de digestión descrito en el siguiente ejemplo 13.

Nucleación con la Forma L

En el experimento de nucleación con la Forma L, se cargaron en un reactor Mettler RC-1, MP10 de 1 litro, 66,6 g de eplerenona con una pureza de 89,3% (preparada mezclando 48,3 g de eplerenona con una pureza del 100% con 18,3 g de eplerenona con una pureza de 61,1%) y 720 ml de metiletilcetona. La mezcla se calentó a 80ºC y luego se enfrió a 25ºC a una velocidad de 1,5ºC/min. Cuando la solución se había enfriado a 63ºC, la misma fue nucleada con 3 g de cristales de la Forma L de fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de nucleación de la Forma L fueron preparados por el proceso de cristalización y desolvatación descrito en el ejemplo 5 anterior.

Los resultados de los experimentos se ofrecen en la tabla 7A. En el experimento de cristalización n+1, la Forma H fue detectada solo en los experimentos que utilizaron eplerenona de baja pureza en donde el producto contenía el epóxido. Con velocidades de enfriamiento más altas se observaron también niveles elevados del diepóxido en el producto final.

El experimento de cristalización del residuo de licor madre de pobre calidad proporcionó material de pobre calidad que consistió en una mezcla del diepóxido y de la Forma H cuando se analizó por difracción de rayos X en polvo.

El experimento de nucleación con la Forma H (en donde la eplerenona de alta pureza fue nucleada con la Forma H) proporcionó un producto que consistía en 77% de la Forma H basado en el análisis de difracción de rayos X en polvo, pero que consistía totalmente en la Forma H basado en DSC. Sin embargo, el patrón de difracción de rayos X en polvo no había sido ensayado respecto a la linearidad más allá del 15% aproximadamente de la Forma H. Este experimento fue el único de los cuatro experimentos de este ejemplo en donde la Forma H se creó en ausencia del diepóxido.

El experimento de nucleación con la Forma L (en donde la eplerenona de baja pureza fue nucleada con la Forma L) proporcionó un producto que consistía totalmente en la Forma L.

Los datos obtenidos para el secado alto de eplerenona en lecho fluido parecían corresponder a los datos obtenidos para el secado en horno de vacío. Los secados bajos en lecho fluido proporcionaron resultados que diferían de aquellos de los secados en horno de vacío.

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(Tabla pasa a página siguiente)

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A. Pureza del material

En la figura 15 se muestra un gráfico en cubo de la pureza del producto, pureza del material de partida, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final tomando como base los datos indicados en la tabla 7A. El gráfico en cubo sugiere que el uso de un material de mayor pureza al comienzo de la cristalización proporcionará un producto de mayor pureza. La temperatura de punto final de la cristalización no parece afectar grandemente a la pureza del producto. Sin embargo, la velocidad de enfriamiento parece tener un efecto con producto ligeramente menos puro resultante de una velocidad de enfriamiento más rápida. De hecho, el nivel de diepóxido fue en general mayor con las velocidades de enfriamiento más rápidas.

La figura 16 muestra un gráfico semi-normal que fue preparado empleando los resultados del gráfico en cubo para determinar que variables, si las hay, presentaban un efecto estadísticamente importante sobre la pureza del producto. La pureza del material de partida tenía el efecto más grande estadísticamente importante sobre la pureza del producto, aunque la velocidad de enfriamiento y la interacción entre la velocidad de enfriamiento y la pureza del material de partida se apreciaron también como efectos estadísticamente importantes.

La figura 17 es un gráfico de interacción basado en estos resultados y muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la velocidad de enfriamiento sobre la pureza del producto. Con la eplerenona de alta pureza (material de partida de eplerenona 100,8%) la velocidad de enfriamiento parece tener poco o ningún efecto sobre la pureza final. Sin embargo, con la eplerenona de baja pureza (material de partida de eplerenona 89,3%), la pureza del producto disminuye a medida que aumenta la velocidad de enfriamiento. Este resultado sugiere que cristalizan más impurezas en las cristalizaciones de eplerenona realizadas a velocidades de enfriamiento más rápidas.

Contenido en la Forma H

En la figura 18 se muestra un gráfico en cubo de la fracción en peso de la Forma H, pureza del material de partida, velocidad de enfriamiento y temperatura de punto final tomando como base los datos indicados en la tabla 7A. El gráfico en cubo sugiere que el uso de una eplerenona de mayor pureza al comienzo de la cristalización proporcionará una cantidad más baja de la Forma H. La temperatura de punto final de la cristalización parece tener también un efecto sobre la forma del producto final. La velocidad de enfriamiento no parece afectar grandemente a la formación de la Forma H, aunque puede resultar algo de la Forma H como consecuencia del enfriamiento más rápido a la temperatura de punto final baja en presencia de impurezas.

La figura 19 muestra un gráfico semi-normal que fue preparado empleando los resultados del gráfico en cubo para determinar qué variables, si las hay, tenían un efecto estadísticamente importante sobre la cantidad de Forma H en el material final. La pureza del material de partida, la temperatura de punto final de la cristalización y la interacción entre las dos variables fueron apreciadas como efectos estadísticamente importantes.

La figura 20 es un gráfico de interacción basado en estos resultados y muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la temperatura de punto final sobre el contenido final en la Forma H. Con la eplerenona de alta pureza (material de partida de eplerenona 100,8%), la temperatura de punto final parece tener poco efecto sobre el contenido en la Forma H. No se observó Forma H en cualquier caso con eplerenona pura. Sin embargo, con eplerenona de baja pureza (material de partida de eplerenona de 89,3%), la Forma H estaba presente en ambos casos, con significativamente más Forma H a temperaturas de punto final más altas.

La tabla 7B ofrece la fracción en peso de la Forma H medida en materiales secados empleando un lecho fluido (LAB-LINE/P.R.L. Hi-Speed Fluid Bed Dryer, Lab-Line Instruments, Inc.) o un horno de vacío (Baxter Scientific Products Vacuum Driying Oven, Modelo DP-32). Se observó un contenido similar en la Forma H para materiales comparables secados bien en el lecho fluido alto o bien en el horno de vacío. Sin embargo, se observó una diferencia para materiales comparables secados en el lecho fluido bajo con respecto al horno de vacío.

TABLA 7B

Velocidad de	Punto final	Nivel de	Tipo de secado	Porcentaje en
enfriamiento		impurezas		peso Forma H
Alta	Alto	Alto	Horno de vacío	29%
Alta	Alto	Alto	Lecho fluido alto	25%
Alta	Alto	Alto	Lecho fluido bajo	4,7%
Baja	Bajo	Bajo	Horno de vacío	ND
Baja	Bajo	Bajo	Lecho fluido alto	ND
Baja	Bajo	Bajo	Lecho fluido bajo	5,5%

Ejemplo 12 Cristalización de una mezcla de la Forma H y de la Forma L en metiletilcetona para preparar un solvato y (b) desolvatación del solvato para preparar la Forma L

Se combinó eplerenona de la Forma H (10g) con 80 ml de metiletilcetona. La mezcla se calentó a reflujo (79ºC) y se agitó a esta temperatura durante 30 minutos aproximadamente. La suspensión resultante se enfrió entonces con un protocolo de punto de mantenimiento, gradual, manteniendo la suspensión a 65ºC, 50ºC, 35ºC y 25ºC durante 90 minutos aproximadamente a cada temperatura. La suspensión se filtró y se enjuagó con aproximadamente 20 ml de metiletilcetona. El sólido aislado se secó inicialmente en el filtro y luego en un horno de vacío a 40-50ºC. El secado se completó en el horno de vacío a 90-100ºC. El sólido desolvatado se obtuvo con una recuperación del 82%. Los análisis XPRD, MIR y DSC confirmaron que el sólido tenía una estructura cristalina de la Forma L.

Ejemplo 13 Digestión de material de partida de eplerenona de baja pureza con un disolvente para preparar la Forma H Digestión con etanol como disolvente

Se combinó eplerenona de baja pureza (24,6 g; 64% en peso según análisis HPLC) con 126 ml de etanol 3A. La suspensión se calentó a reflujo y se separó el destilado. Se añadieron simultáneamente 126 ml más de etanol 3A a medida que se separaban 126 ml de disolvente por medio de destilación atmosférica. Finalizada la renovación de disolvente, la mezcla se enfrió a 25ºC y se agitó durante 1 hora. El sólido se filtró y se enjuagó con etanol 3A. El sólido se secó al aire para proporcionar el solvato de etanol. El solvato se secó adicionalmente en un horno de vacío a 90-100ºC durante 6 horas para obtener 14,9 g de eplerenona en la Forma H.

Digestión con metiletilcetona como disolvente

En un proceso de digestión alternativo, 1 g de eplerenona de baja pureza (pureza del 65% aproximadamente) fue digerido en 4 ml de metiletilcetona durante 2 horas. Después de las 2 horas, la mezcla se dejó enfriar a temperatura ambiente. Una vez enfriada, se recogió el sólido por filtración en vacío y se determinó que consistía en solvato de metiletilcetona según análisis XPRD. El sólido se secó a 100ºC durante 30-60 minutos. Los sólidos secos resultaron ser de la Forma H pura según XPRD.

Ejemplo 14 Digestión de material de partida de eplerenona de alta pureza con un disolvente para preparar la Forma L Digestión con etanol como disolvente

La eplerenona de alta pureza (1 g) fue digerida en 8 ml de etanol durante 2 horas aproximadamente. La solución se dejó entonces enfriar a temperatura ambiente y los sólidos se recogieron por filtración en vacío. El análisis de los sólidos por XPRD inmediatamente después de la filtración indicó que los sólidos consistían en un solvato (probablemente el solvato de etanol). Los sólidos fueron secados entonces a 100ºC a presión atmosférica durante 30 minutos. El sólido seco fue analizado por XPRD y se determinó que consistía predominantemente en la Forma L (no se detectó la Forma H).

Digestión con metiletilcetona como disolvente

La eplerenona de alta pureza (1 g) fue digerida en 4 ml de metiletilcetona durante 2 horas. Después de las 2 horas, la solución se dejó enfriar a temperatura ambiente y los sólidos se recogieron por filtración en vacío. El sólido se analizó inmediatamente por XPRD y se determinó que consistía en un solvato de eplerenona (probablemente el solvato de metiletilcetona). El solvato se secó a continuación a 100ºC a presión ambiente durante 30-60 minutos. Los sólidos secos fueron analizados por XPRD y se determinó que consistían principalmente en la Forma L sin estar presentes picos de difracción para la Forma H.

Ejemplo 15 Cristalización de la Forma L directamente en solución

Procedimiento A

Se disolvió eplerenona (2,5 g) en acetato de etilo por calentamiento a 75ºC. Una vez disuelta la eplerenona, la solución se mantuvo a 75ºC durante 30 para asegurar una disolución completa. La solución se enfrió entonces a 13ºC a una velocidad de 1ºC/min. Una vez a 13ºC, la suspensión se dejó en agitación durante 2 horas a 750 rpm con un agitador en cabeza. Los cristales fueron recogidos por filtración en vacío y secados en un horno de vacío a 40ºC durante 1 hora. El patrón XPRD y el termograma DSC del sólido fueron característicos de la eplerenona de Forma L. El análisis gravimétrico térmico (TGA) del sólido no reveló pérdida de peso alguna del sólido hasta 200ºC.

Procedimiento B

En un procedimiento alternativo, se disolvieron 2 g de eplerenona en 350 ml de acetonitrilo/agua 15/85% por calentamiento sobre una plancha caliente con agitación magnética. Una vez disuelta la eplerenona, la solución se dejó enfriar a temperatura ambiente durante la noche con agitación magnética. El sólido resultante se recogió por filtración en vacío. Los cristales eran birrefringentes y tenían una forma dominante cristalina del tipo de placas triangulares. El sólido presentaba las características de XPRD y DSC de la eplerenona de Forma L. El TGA no reveló pérdida de peso hasta 200ºC.

Procedimiento C

En un procedimiento alternativo, se colocaron 640 mg de eplerenona en un matraz de 50 ml con 20 ml de etilbenceno. La suspensión resultante se calentó a 116ºC y se convirtió en una solución limpia. La solución limpia se enfrió a 25ºC durante 30 minutos. La nucleación comenzó a 84ºC durante el periodo de enfriamiento. Los sólidos resultantes fueron filtrados de la solución y secados al aire para dar 530 mg de sólidos (recuperación 83%). La microscopía en platina caliente y la XPRD confirmaron que los sólidos eran cristales de la Forma L.

Procedimiento D

En un procedimiento alternativo, se añadieron 1,55 g de eplerenona a 2 ml de nitrobenceno y se calentó a 200ºC. La suspensión resultante se agitó durante la noche a 200ºC. La solución se dejó enfriar a temperatura ambiente (convección natural por aire) al día siguiente y el sólido se aisló. Se determinó que el sólido era eplerenona de Forma L según XPRD y microscopía con luz polarizada.

Procedimiento E

En un procedimiento alternativo, se añadieron 5 g de eplerenona (pureza mayor del 99%) a 82 g de metanol (104 ml). Bajo agitación (210 rpm), la solución se calentó a 60ºC y se mantuvo a esa temperatura durante 20 minutos para asegurar una disolución completa. La solución se enfrió entonces a -5ºC a una velocidad de 0,16ºC/min con agitación. Los cristales fueron recogidos por filtración y secados en un horno de vacío a 40ºC durante 20 horas. Se determinó que los sólidos secos consistían en eplerenona de Forma L pura según análisis DSC y XPRD.

Procedimiento F

En un procedimiento alternativo, se añadieron 6 g de eplerenona (solvato de etanol conteniendo 9% de etanol y que tiene una pureza corregida de 95,2%) a 82 g de metanol (104 ml). Con agitación (210 rpm), la solución se calentó a 60ºC y se mantuvo a esa temperatura durante 20 minutos para asegurar una disolución completa. La solución se enfrió entonces a 50ºC a una velocidad de 0,14ºC/min y se mantuvo a esa temperatura durante alrededor de 2,5 horas. La solución se enfrió entonces a -5ºC a una velocidad de 0,13ºC/min con agitación. Los cristales fueron recogidos por filtración y secados en un horno de vacío a 40ºC durante 16 horas. Se determinó que los sólidos secos consistían en eplerenona de Forma L pura según análisis DSC y XPRD.

Ejemplo 16 Cristalización de la Forma H directamente en solución

Se añadieron 150,5 mg del diepóxido y 2,85 g de eplerenona a 1,5 ml de nitrobenceno. La mezcla se agitó magnéticamente a 200ºC durante varias horas. La suspensión se dejó entonces enfriar a temperatura ambiente por convección natural con aire. La muestra se secó y se analizó mediante microscopía con luz polarizada y XPRD. El análisis XPRD indicó que la muestra era una mezcla de la Forma H y de la Forma L. Los cristales eran translúcidos por microscopía, indicando que no ocurrió la desolvatación (y conversión a la Forma H o a la Forma L).

Ejemplo 17 Preparación de eplerenona amorfa por trituración

Se llenó la mitad aproximadamente de un recipiente de acero Wig-L-Bug con alrededor de 60 g de eplerenona (pureza mayor del 99,9%). Se colocaron una bola y una cápsula de acero sobre el recipiente de la muestra y se agitó durante 30 segundos mediante el aparato Wig-L-Bug. Se rasgó la eplerenona de la superficie del recipiente Wig-L-Bug y el recipiente se agitó durante 30 segundos más. El sólido resultante se analizó por XPRD y DSC y se determinó que consistía en una mezcla de eplerenona amorfa y eplerenona cristalina de la Forma L.

Ejemplo 18 Preparación de eplerenona amorfa por liofilización

En un vaso de precipitados que contiene 400 ml de agua se pesaron aproximadamente 100 mg de eplerenona en bruto. La solución se calentó ligeramente durante 5 minutos y luego se sometió a sonicación y se calentó con agitación durante 5 minutos más. Se filtraron aproximadamente 350 ml de la solución de eplerenona al interior de un matraz de fondo redondo y de 1.000 ml que contiene 50 ml de agua HPLC. La solución se congeló de forma instantánea en un baño de hielo seco/acetona durante un periodo de tiempo de 1 a 2 minutos. El matraz se acopló a un liofilizador Labconco Freezone 4.5 y se secó durante la noche. Los sólidos del matraz fueron transferidos a un pequeño frasco de color marrón. Se observó una pequeña parte alícuota bajo microscopía con luz polarizada en un optivar de 10X, 1,25X en aceite de Cargille (1.404) y se observó que consistía en al menos 95% de eplerenona amorfa. Las figuras 21 y 22 muestran el patrón XPRD y el termograma DSC obtenidos para la eplerenona amorfa. El pico observado en 39 grados dos theta en la figura 21 es atribuible al recipiente de aluminio para la muestra.

Ejemplo 19 Composición polimorfa de eplerenona

Se preparan comprimidos que contienen dosis de 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg de eplerenona de Forma L y que tienen la siguiente composición:

Ingrediente	% en peso del comprimido
Eplerenona Forma L	29,41
Eplerenona Forma H	No detectado
Lactosa monohidratada (#310, NF)	42,00
Celulosa microcristalina (NF, Avicel PH101)	18,09
Croscarmelosa sódica (NF, Ac-Di-Sol)	5,00
Hidroxipropilmetilcelulosa (#2910, USP, Pharmacoat 603)	3,00
Laurilsulfato sódico (NF)	1,00
Talco (USP)	1,00
Estearato de magnesio (NF)	0,50
Total	100,00

Ejemplo 20 Composición polimorfa de eplerenona

Se preparan cápsulas (cápsula de gelatina dura del número 0) que contienen una dosis de 100 mg de eplerenona y que tienen la siguiente composición:

Ingrediente	Cantidad
Eplerenona Forma L	90,0
Eplerenona Forma H	10,
Lactosa hidratada, NF	231,4
Celulosa microcristalina, NF	45,4
Talco, USP	10,0
Croscarmelosa sódica, NF	8,0
Laurilsulfato sódico, NF	2,0
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0
Estearato de magnesio, NF	1,2
Peso total relleno cápsula	400,0

Ejemplo 21 Composición polimorfa de eplerenona

Se preparan cápsulas (cápsula de gelatina dura de tamaño 0) que contienen una dosis de 200 mg de eplerenona y que tienen la siguiente composición:

Ingrediente	Cantidad
Eplerenona Forma L	190,0
Eplerenona Forma H	10,0
Lactosa hidratada, NF	147,8
Celulosa microcristalina, NF	29,0
Talco, USP	10,0
Croscarmelosa sódica, NF	8,0
Laurilsulfato sódico, NF	2,0
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0
Estearato de magnesio, NF	1,2
Peso total relleno cápsula	400,0

Ejemplo 22 Preparación de eplerenona molida

En primer lugar se eliminan los terrones del solvato de metiletilcetona seco pasando el solvato a través de un tamiz de malla 20 en un Fitzmill. El sólido libre de terrones se muele entonces con husillos empleando un molino de husillos de disco giratorio Alpine Hosakawa que opera bajo enfriamiento con nitrógeno líquido a una velocidad de alimentación de aproximadamente 250 kg/hora. La molienda con husillos produce eplerenona molida con un tamaño D_{90} de aproximadamente 65-100 micrómetros.

Los siguientes ejemplos ilustran aspectos de la presente invención. Los procedimientos experimentales empleados para generar los datos mostrados se exponen más adelante con mayor detalle. Los símbolos y convenciones empleados en estos ejemplos están de acuerdo con aquellos utilizados en la bibliografía farmacológica contemporánea. Salvo que se diga lo contrario, (i) todos los porcentajes indicados en estos ejemplos son porcentajes en peso basados en el peso total de la composición, (ii) el peso total de la composición para cápsulas es el peso total del relleno de la cápsula y no incluye el peso de la cápsula real utilizada y (iii) los comprimidos revestidos están revestidos con un material de revestimiento convencional tal como Opadry White YS-1-18027A y la fracción en peso del revestimiento es de alrededor del 3% del peso total del comprimido revestido.

Ejemplo 23 Comprimido de liberación inmediata de una dosis de 25 mg

Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 25 mg (diámetro del comprimido: 7/32'') que tiene la siguiente composición:

TABLA 8

Ingrediente	% En peso del comprimido	Cantidad (mg)
Eplerenona	29,41 \hskip0.2cm	25,00
Lactosa monohidratada (#310, NF)	42,00 \hskip0.2cm	35,70
Celulosa microcristalina (NF, Avicel PH101)	18,09 (7,50% intragranular más	15,38
	10,59% extragranular)
Croscarmelosa sódica (NF, Ac-Di-Sol)	5,00	4,25
Hidroxipropilmetilcelulosa (#2910, USP,	3,00	2,55
Pharmacoat 603)
Laurilsulfato sódico (NF)	1,00	0,85
Talco (USP)	1,00	0,85
Estearato de magnesio (NF)	0,50	0,42
Total	100,00 \hskip0.3cm	85,00
Opadry White YS-1-18027A	3,00	2,55

\vskip1.000000\baselineskip

Ejemplo 24 Comprimido de liberación inmediata de una dosis de 50 mg

Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 25 mg (diámetro del comprimido: 9/32'') que tiene la siguiente composición:

\vskip1.000000\baselineskip

TABLA 9

Ingrediente	% En peso del comprimido	Cantidad (mg)
Eplerenona	29,41 \hskip0.2cm	50,00
Lactosa monohidratada (#310, NF)	42,00 \hskip0.2cm	71,40
Celulosa microcristalina (NF, Avicel PH101)	18,09 (7,50% intragranular más	30,75
	10,59% extragranular)
Croscarmelosa sódica (NF, Ac-Di-Sol)	5,00	8,50
Hidroxipropilmetilcelulosa (#2910, USP,	3,00	5,10
Pharmacoat 603)
Laurilsulfato sódico (NF)	1,00	1,70
Talco (USP)	1,00	1,70
Estearato de magnesio (NF)	0,50	0,85
Total	100,00 \hskip0.3cm	170,00
Opadry White YS-1-18027A	3,00	5,10

\vskip1.000000\baselineskip

Ejemplo 25 Comprimido de liberación inmediata de una dosis de 100 mg

Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 100 mg (diámetro del comprimido: 12/32'') que tiene la siguiente composición:

\newpage

Ingrediente	% En peso del comprimido	Cantidad (mg)
Eplerenona	29,41 \hskip0.2cm	100,00
Lactosa monohidratada (#310, NF)	42,00 \hskip0.2cm	142,80
Celulosa microcristalina (NF, Avicel PH101)	18,09 (7,50% intragranular más	61,50
	10,59% extragranular)
Croscarmelosa sódica (NF, Ac-Di-Sol)	5,00	17,00
Hidroxipropilmetilcelulosa (#2910, USP,	3,00	10,20
Pharmacoat 603)
Laurilsulfato sódico (NF)	1,00	3,40
Talco (USP)	1,00	3,40
Estearato de magnesio (NF)	0,50	1,70
Total	100,00 \hskip0.3cm	340,00
Opadry White YS-1-18027A	3,00	10,20

Ejemplo 26 Cápsula de liberación inmediata de una dosis de 10 mg

Se preparó una formulación de cápsula de liberación inmediata de una dosis de 10 mg que tiene la siguiente composición:

TABLA 10

Ingrediente	Cantidad (mg)	Cantidad lote
		Representativo (kg)
Eplerenona	10,0		1,00
Lactosa hidratada, NF	306,8		30,68
Celulosa microcristalina, NF	60,0		6,00
Talco, USP	10,0		1,00
Croscarmelosa sódica, NF	8,0		0,80
Laurilsulfato sódico, NF	2,0		0,20
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0		0,20
Estearato de magnesio, NF	1,2		0,12
Peso total relleno cápsula	400,0		40,00
Cápsula gelatina dura, tamaño No. 0, White Opaque	1 cápsula	100.000 cápsulas

Ejemplo 27 Cápsula de liberación inmediata de una dosis de 25 mg

Se preparó una formulación de cápsula de liberación inmediata de una dosis de 25 mg que tiene la siguiente composición:

TABLA 11

Ingrediente	Cantidad (mg)	Cantidad lote
		Representativo (kg)
Eplerenona	25,0		2,50
Lactosa hidratada, NF	294,1		29,41
Celulosa microcristalina, NF	57,7		5,77
Talco, USP	10,0		1,00
Croscarmelosa sódica, NF	8,0		0,80
aurilsulfato sódico, NF	2,0		0,20
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0		0,20
Estearato de magnesio, NF	1,2		0,12
Peso total relleno cápsula	400,0		40,00
Cápsula gelatina dura, tamaño No. 0, White Opaque	1 cápsula	100.000 cápsulas

Ejemplo 28 Cápsula de liberación inmediata de una dosis de 50 mg

Se preparó una formulación de cápsula de liberación inmediata de una dosis de 50 mg que tiene la siguiente composición:

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TABLA 12

Ingrediente	Cantidad (mg)	Cantidad lote
		Representativo (kg)
Eplerenona	50,0		5,00
Lactosa hidratada, NF	273,2		27,32
Celulosa microcristalina, NF	53,6		5,36
Talco, USP	10,0		1,00
Croscarmelosa sódica, NF	8,0		0,80
Laurilsulfato sódico, NF	2,0		0,20
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0		0,20
Estearato de magnesio, NF	1,2		0,12
Peso total relleno cápsula	400,0		40,00
Cápsula gelatina dura, tamaño No. 0, White Opaque	1 cápsula	100.000 cápsulas

\vskip1.000000\baselineskip

Ejemplo 29 Cápsula de liberación inmediata de una dosis de 100 mg

Se preparó una formulación de cápsula de liberación inmediata de una dosis de 100 mg que tiene la siguiente composición:

\vskip1.000000\baselineskip

TABLA 13

Ingrediente	Cantidad (mg)	Cantidad lote
		Representativo (kg)
Eplerenona	100,0		10,00
Lactosa hidratada, NF	231,4		23,14
Celulosa microcristalina, NF	45,4		4,54
Talco, USP	10,0		1,00
Croscarmelosa sódica, NF	8,0		0,80
Laurilsulfato sódico, NF	2,0		0,20
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0		0,20
Estearato de magnesio, NF	1,2		0,12
Peso total relleno cápsula	400,0		40,00
Cápsula gelatina dura, tamaño No. 0, White Opaque	1 cápsula	100.000 cápsulas

Ejemplo 30 Cápsula de liberación inmediata de una dosis de 200 mg

Se preparó una formulación de cápsula de liberación inmediata de una dosis de 200 mg que tiene la siguiente composición:

TABLA 14

Ingrediente	Cantidad (mg)	Cantidad lote
		representativo (kg)
Eplerenona	200,0		20,00
Lactosa hidratada, NF	147,8		14,78
Celulosa microcristalina, NF	29,0		2,90
Talco, USP	10,0		1,00
Croscarmelosa sódica, NF	8,0		0,80
Laurilsulfato sódico, NF	2,0		0,20
Dióxido de silicio coloidal, NF	2,0		0,20
Estearato de magnesio, NF	1,2		0,12
Peso total relleno cápsula	400,0		40,00
Cápsula gelatina dura, tamaño No. 0, White Opaque	1 cápsula	100.000 cápsulas

Ejemplo 31

(Ejemplo comparativo)

Estudios clínicos en pacientes con enfermedad cardíaca

Pacientes: En el estudio participaron mil seiscientos sesenta y tres (1.663) pacientes con fallo cardiaco severo. Los pacientes fueron seleccionados para participar en el estudio en el caso de que tuviesen una historia de fallo cardiaco de Clase IV según New York Heart Association (NYHA) dentro de los 6 meses pero no antes de 6 semanas desde la aleatorización y fuesen de Clase III o IV NYHA en el momento de participar en el estudio. Los pacientes seleccionables tenían una fracción de eyección ventricular izquierda de \leq35% y estaban recibiendo tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, en el caso de que lo toleraran, y con un diurético de circuito. Se permitió el tratamiento con digitalis y vasodilatadores, pero no se permitieron diuréticos limitadores del potasio. No se recomendaron suplementos orales de potasio salvo que se desarrollara hipocalemia (potasio en suero <3,5 mmol por litro). Para todos los pacientes se recomendó una dieta baja en sal (100-200 mEg/día, sodio). Los pacientes fueron excluidos de la prueba en el caso de que tuvieran una enfermedad valvular operable clínicamente importante (distinta de la regurgitación mitral o tricúspida), enfermedad cardíaca congénita, angina inestable, fallo hepático primario, malignidad activa, transplante de corazón o que fueran candidatos a transplante de corazón, o cualquier enfermedad de riesgo para la vida (distinta del fallo cardiaco). Otros criterios para la exclusión fueron una concentración de creatinina en suero >2,5 mg por decilitro (>220 \mumol por litro) o una concentración de potasio en suero >5,0 mmol por litro. El protocolo fue aprobado por los Institutional Review Boards or Ethics Committees de todas las instituciones participantes. Una vez informados, todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito.

Grupo de estudio: Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria para recibir o bien 25 mg al día de espironolactona o bien placebo. Se evaluó la HRQOL en una sub-muestra de 90 sujetos en 2 países participantes empleando el Estudio de Salud de 36 puntos de formato corto (SF-36) de Medical Outcomes Trust. Las evaluaciones fueron calculadas en la línea de base, 1, 2, 3 y 6 meses después del inicio de la terapia.

Evaluación de la HRQOL: La HRQOL fue evaluada empleando el Estudio de Salud de 36 puntos en formato corto (SF-36). (Ware JE, Show KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: The Health Institute, 1993). Las evaluaciones fueron calculadas en la línea de base, 1, 2, 3, 6 y 12 meses después del inicio de la terapia. El análisis aquí presentado está limitado a un seguimiento de 6 meses ya que menos del 50% de los sujetos tenían datos de seguimiento de 12 meses.

Análisis estadísticos: Se evaluó el cambio respecto de la línea de base para las 8 puntuaciones de medición del SF-36, así como para las puntuaciones somáticas (PCS) y del resumen compuesto mental (MCS). (Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. Boston, MA: The Health Institute, 1994). Las PCS y MCS son generadas para representar puntuaciones de resúmenes ponderados de las cuatro escalas de funcionamiento físico y cuatro escalas de funcionamiento mental del SF-36. Las puntuaciones de resumen son consideradas generalmente como siendo de una fiabilidad y precisión mejoradas dado que las mismas están basadas en un número cada vez mayor de estados de salud contenidos en el SF-36 puntos. (Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. Boston, MA: The Health Institute, 1994). Los cambios respecto de las puntuaciones de línea de base fueron comparados entre grupos que utilizan ensayos t no direccionales en grupos independientes. Se consideró que un nivel alfa de 0,05 era estadísticamente importante. Como un indicador de la capacidad de respuesta de las escalas SF-36 a cambios en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con fallo cardiaco severo, se calcularon también estimaciones de la dimensión del efecto. Las estimaciones de la dimensión del efecto fueron calculadas como [medio (espironolactona) - medio (placebo)]/(placebo SD en la línea de base). (Hays RD, Anderson R, Revicki D. Psychometric considerations in evaluating health-related quality of life. Quality of Life Research 1993;441-449; Samsa G, Edelman D, Rothman ML, et al. Determining clinically important differences in health status measures. A general approach with illustrations to the Health Utilities Index Mark II. PharmacoEconomics 1999; 15:141-155). Todos los análisis fueron realizados empleando un sistema SAS para Windows, Release 6.12. (SAS versión 6.12, SAS Institute Inc., North Carolina, 1996).

Características de los pacientes: Se evaluó la HRQOL de línea de base en una sub-muestra de 90 sujetos en dos países participantes (es decir, Brasil y Canadá). Se asignaron de forma aleatoria 46 sujetos a espironolactona; se asignaron de forma aleatoria 44 sujetos al brazo de placebo. Sesenta sujetos presentaban datos completos durante los 6 meses de seguimiento. En la tabla 15 se ofrecen las características de los pacientes que completaron los 6 meses de observaciones para el estudio HRQOL.

TABLA 15 Características de la línea de base

Característica	Placebo	Espironolactona
	(N = 28)	(N = 32)
Edad (años)	58.3\pm10.2	61.0\pm12.1
Raza (%)
\hskip0.5cm Caucasiana	25 (89%)	22 (69%)
\hskip0.5cm Negra	3 (11%)	9 (28%)
\hskip0.5cm Otras	0 (0%)	1 (3%)
Género (no., %)
\hskip0.5cm Masculino	18 (64%)	22 (69%)
\hskip0.5cm Femenino	10 (36%)	10 (31%)
Causa fallo cardiaco
\hskip0.5cm Isquémica	10 (36%)	11 (34%)
\hskip0.5cm No isquémica	18 (64%)	21 (66%)
Fracción de eyección ventricular izquierda (%)	26,3\pm6,6	26,9\pm6,2
Clase de la asociación cardíaca de New York (no., %)
\hskip0.5cm III	21 (75%)	19 (60%)
\hskip0.5cm IV	7 (25%)	13 (40%)

No se observaron diferencias importantes entre los grupos de tratamiento con ingrediente activo y con placebo en las puntuaciones demográficas o SF-36 en la línea de base (tabla 16).

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TABLA 16 Puntuaciones SF-36 en la línea de base

	Placebo*	Espironolactona*
Dimensión SF-36	(N = 28)	(N = 32)
\hskip0.5cm Funcionamiento físico	33,3\pm18,5	27,0\pm21,2
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión – físicas	23,2\pm20,7	14,1\pm21,0
\hskip0.5cm Dolor corporal	65,5\pm26,5	57,7\pm28,8
\hskip0.5cm Salud general	48,2\pm19,2	38,4\pm22,1
\hskip0.5cm Vitalidad	38,0\pm19,7	28,9\pm23,3
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión - emocionales	25,9\pm28,2	25,0\pm34,9
\hskip0.5cm Funcionamiento social	54,6\pm25,3	45,7\pm28,2
\hskip0.5cm Salud mental	56,2\pm22,0	44,3\pm24,3
Puntuaciones resumen SF-36
\hskip0.5cm Resumen compuesto físico (PCS)	35,5\pm6,3	32,5\pm6,3
\hskip0.5cm Resumen compuesto mental (MCS)	39,5\pm9,1	35,4\pm11,7
* Las cifras son valores medios \pm desviación estándar

Abandonos: Los 30 sujetos (14 de espironolactona/16 de placebo) que no completaron los 6 meses de seguimiento no se diferenciaron de los restantes sujetos en cuanto a edad, género, etiología HF. Una proporción más grande de pacientes que no completaron los 6 meses de seguimiento estaban en la Clase IV NYHA en la línea de base (56,7%) en comparación con aquellos que terminaron el seguimiento (33,3%; p=0,042). Sin embargo, la distribución de la Clase IV NYHA no fue significativamente diferente entre los brazos de espironolactona y de placebo, con el 64,3% de los pacientes asignados de forma aleatoria a espironolactona y que no completaron los 6 meses de seguimiento, en comparación con 50,0% en el brazo de placebo.

Efecto de la espironolactona sobre HRQOL: A los 3 y 6 meses se observaron (tabla 17) cambios estadísticamente importantes en la totalidad de las 8 dimensiones de puntuación SF-36 en el brazo de espironolactona, en comparación con solo 6 dimensiones en el brazo de placebo. Al tercer mes, el grupo tratado con espironolactona presentaba mejoras significativamente más grandes (valor medio \pm desviación estándar) en las puntuaciones de salud mental (espironolactona = 19,9 \pm 21,1 versus placebo = 3,1 \pm 20,9; p=0,004) y MCS (espironolactona = 13,2 \pm 11,8 versus placebo = 5,3 \pm 11,6; p=0,016) en comparación con el grupo de placebo.

El impacto positivo del tratamiento con espironolactona sobre el cambio respecto de la línea de base para las puntuaciones de la sub-escala de salud mental continuaron siendo estadísticamente importantes a los 6 meses (espironolactona = 17,5 \pm 22,9 versus placebo = 4,5 \pm 25,7; p=0,044). La tendencia hacia efectos beneficiosos sobre MCS en general fue todavía aparente a los 6 meses (espironolactona = 10,3 \pm 12,8 versus placebo = 4,5 \pm 14,0), pero la diferencia no fue estadísticamente importante (p=0,418).

\vskip1.000000\baselineskip

TABLA 17 Cambio respecto de la línea de base en las puntuaciones SF-36 a los 3 y 6 meses

	3 meses	6 meses
Dimensión SF-36	Placebo	Espironolactona	Placebo	Espironolactona
\hskip0.5cm Funcionamiento físico	12,1\pm21,0^{a}	7,9\pm19,4^{a}	13,5\pm22,8^{a}	11,4\pm1,5^{a}
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión-	16,4\pm37,7^{a}	23,3\pm40,1^{a}	18,5\pm37,7^{a}	14,8\pm32,3^{a}
\hskip0.5cm físicas
\hskip0.5cm Dolor corporal	8,9\pm25,7	19,6\pm30,0^{a}	8,4\pm32,7	15,9\pm30,5^{a}
\hskip0.5cm Salud general	9,3\pm18,7^{a}	9,7\pm20,4^{a}	10,4\pm19,5^{a}	12,0\pm22,3^{a}
\hskip0.5cm Vitalidad	18,2\pm24,3^{a}	16,7\pm24,1^{a}	16,5\pm3,0^{a}	19,0\pm5,5^{a}
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión-	24,4\pm47,7^{a}	37,8\pm46,1^{a}	35,8\pm46,2^{a}	24,0\pm9,9^{a}
\hskip0.5cm emocionales
\hskip0.5cm Funcionamiento social	18,1\pm31,8^{a}	24,6\pm33,6^{a}	18,1\pm1,8^{a}	23,1\pm2,1^{a}
\hskip0.5cm Salud mental	3,1\pm20,9	19,9\pm21:2^{a,b}	4,5\pm5,7	17,5\pm22,9^{a,b}
Puntuaciones resumen SF-36
\hskip0.5cm Resumen compuesto físico (PCS)	4,4\pm6,1^{a}	3,0\pm8,1^{a}	4,4\pm,7^{a}	3,9\pm,1^{a}
\hskip0.5cm Resumen compuesto mental (MCS)	5,3\pm11,6^{a}	13,2\pm11,8^{a,b}	4,5\pm4,0^{a}	10,3\pm12,8^{a}
a - p<0,05 para cambios dentro del grupo respecto de la línea de base
b - p<0,05 para comparación del cambio entre grupos respecto de la línea de base

\vskip1.000000\baselineskip

Estadísticas del tamaño del efecto: La estadística del tamaño del efecto para las puntuaciones en la escala SF-36 y de resumen a los 3 y 6 meses osciló de magnitud entre 0,03 y 0,86 (tabla 18). Al igual que con los resultados de las comparaciones estadísticas, las estimaciones del tamaño del efecto más grande fueron para los cambios en la salud mental y en el MCS a los 3 meses (0,76 y 0,86, respectivamente). La estadística del tamaño del efecto fue la más pequeña para las dimensiones físicas de la escala SF-36 en estos pacientes.

TABLA 18 Estimaciones del tamaño del efecto respecto al cambio en las puntuaciones SF-36

Dimensión SF-36	3 meses	6 meses
\hskip0.5cm Funcionamiento físico	-0,23	-0,11
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión–físicas	0,33	-0,18
\hskip0.5cm Dolor corporal	0,40	0,28
\hskip0.5cm Salud general	0,03	0,08
\hskip0.5cm Vitalidad	-0,07	0,13
\hskip0.5cm Limitaciones de la misión–emocionales	0,48	-0,42
\hskip0.5cm Funcionamiento social	0,26	0,20
\hskip0.5cm Salud mental	0,76	0,59
Puntuaciones resumen SF-36
\hskip0.5cm Resumen compuesto físico (PCS)	-0,21	-0,07
\hskip0.5cm Resumen compuesto mental (MCS)	0,86	0,64
\begin{minipage}[t]{150mm}Las cifras son estimaciones del tamaño del efecto, calculadas como e.s. = [media (espironolactona) - media (placebo)]/(SD placebo en la línea de base)\end{minipage}

Resultados: Sesenta sujetos (32 - espironolactona, 28 - placebo) presentaban datos completos de los seis meses de seguimiento. No se observaron diferencias importantes entre el tratamiento con componente activo y con placebo en las puntuaciones SF-36 en la línea de base. A los 3 meses, el grupo tratado con espironolactona presentaba mejoras significativamente más grandes en las puntuaciones de salud mental (espironolactona = 19,9\pm21,2 versus placebo = 3,1\pm20,9; p=0,004) y del resumen compuesto mental (espironolactona = 13,2\pm11,8 versus placebo = 5,3\pm11,6; p=0,016) en comparación con el grupo de placebo. El impacto positivo del tratamiento con espironolactona sobre el cambio respecto de la línea de base para las puntuaciones de la sub-escala de salud mental continuaron siendo estadísticamente importantes a los 6 meses (espironolactona = 17,5\pm22,9 versus placebo = 4,5\pm25,7;
p=0,044).

Conclusión: La adición de la espironolactona antagonista del receptor de aldosterona a la terapia de fallo cardiaco convencional parece tener un impacto positivo sobre la HRQOL auto-informada en sujetos con HF severo. En particular, en esta pequeña muestra de HF severo, la adición de la terapia con espironolactona parece tener un fuerte impacto positivo sobre el estado de salud mental, con ningún efecto perjudicial sobre el estado de salud o funcionamiento físico.

Ejemplo 32

(Ejemplo de trabajo)

Protocolo clínico para una prueba de doble ciego, aleatorizada, controlada con placebo que evalúa la seguridad y eficacia de la eplerenona en pacientes con fallo cardíaco posterior a un infarto de miocardio agudo Resumen

La finalidad de esta prueba es la de comparar el efecto de la eplerenona más la terapia estándar versus placebo más la terapia estándar sobre la tasa de mortalidad de toda causa en pacientes con fallo cardiaco (HF) después de un infarto de miocardio agudo (AMI). Los puntos finales secundarios incluyen morbidad y mortalidad cardiovascular y calidad de vida. La calidad de vida incluye estados de humor, depresión, ansiedad y salud mental y todos los parámetros relevantes a la función cognoscitiva tal y como son evaluados por el The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), el Short Form – 12 Health Survey (SF-12), la EuroQoL Health Rating Scale, la Medical Outcomes Study Depression Scale (MOS-D) y Brief Symptom Inventory-Anxiety (BSI-A).

Esta prueba en grupos paralelos, de doble brazo, en multicentros, aleatorizada, de doble ciego y controlada por placebo seguirá hasta que se presenten 1.012 muertes, para lo cual se estima que será necesario aproximadamente 6.200 pacientes aleatorizados seguidos durante un promedio de 2,5 años aproximadamente.

Los pacientes seleccionables para este estudio tendrán:

\bullet

AMI (el evento índice) documentado por:

-

enzimas cardíacas anormales (creatinina fosfoquinasa [CPK]>2 x límite superior del intervalo normal [ULN] y/o CPK-MB>10% de CPK total); y

-

diagnóstico por electrocardiograma en desarrolla (ECG) de MI (cambios progresivos en el segmento ST y onda T compatibles con AMI con o sin presencia de ondas patológicas Q); y

\bullet

disfunción ventricular izquierda (LV) demostrada por una fracción de eyección LV (LVEF)=40% determinada después del AMI y antes de la aleatorización; y

\bullet

evidencia clínica de HF documentada por al menos una de las siguientes:

-

edema pulmonar (grietas post-tusivas bilaterales que se extienden al menos en 1/3 del recorrido ascendente de los campos pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar crónica importante); o

-

radiografía de pecho por rayos X que demuestre congestión venosa pulmonar con edema intersticial o alveolar; o

-

evidencia auscultatoria de un tercer sonido cardiaco (S_{3}) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto).

Los pacientes recibirán terapia estándar la cual puede incluir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), diuréticos, nitratos y \beta-bloqueantes y pueden haber recibido anticoagulantes y agentes antiplaquetas y también pueden haber recibido trombolíticos o angioplastia de emergencia.

Los pacientes seleccionables pueden ser identificados para su inclusión en cualquier momento después de una evaluación en sala de emergencia y diagnóstico presuntivo de AMI con HF. Los pacientes cualificados para este estudio serán aleatorizados entre 3 (>48 horas) y 10 días después de AMI en el caso de que su estado clínico sea estable, por ejemplo, sin vasopresores, inótropos, bomba de balón intra-aórtica, hipotensión (presión sanguínea sistólica [SBP]<90 mm Hg) o dolor de pecho recurrente que probablemente conduce a una arteriografía coronaria aguda. Quedan excluidos los pacientes con desfibriladores cardiacos implantados.

Los pacientes serán aleatorizados para recibir eplerenona 25 mg QD (una vez al día) o placebo. A las cuatro semanas, se aumentará la dosis del fármaco en estudio a 50 mg QD (dos comprimidos) en el caso de que el potasio sea <5,0 mEq/L. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis del fármaco en estudio se reducirá al siguiente nivel más bajo de dosis, es decir, 50 mg QD a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD (cada dos días) o 25 mg QOD con cese temporal. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio deberá cesarse temporalmente y puede restablecerse a 25 mg QOD cuando el potasio en suero sea <5,5 mEq/L. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio deberá interrumpirse de forma permanente. Si el paciente llega a no tolerar la medicación del estudio, deberán considerarse alteraciones en la dosis de medicaciones simultáneas antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. El potasio en suero se determinará a las 48 horas después del inicio del tratamiento, a las 1 y 5 semanas, en todas las otras visitas programadas del estudio y en el plazo de una semana después de cualquier cambio de la dosis.

Las visitas del estudio se realizarán en la evaluación, en la línea de base (aleatorización), a las 1 y 4 semanas, a los 3 meses y cada 3 meses posteriormente hasta que se termine el estudio. En la evaluación se tendrán en cuenta la historia médica, las enzimas cardíacas, la clase Killip, el tiempo hasta la reperfusión (si es aplicable), la documentación de AMI y de HF, la determinación de LVEF y un análisis de suero respecto a embarazos para mujeres con un potencial de parto. Un examen físico y un ECG de 12 conductores se realizarán en la evaluación y en visita final (cese del fármaco del estudio). Se llevarán a cabo evaluaciones hematológicas y bioquímicas y análisis de orina por seguridad en la evaluación, en la semana 4, en los meses 3 y 6 y cada 6 meses después hasta que se termine el estudio. Durante la evaluación se recogerá otra muestra de sangre para análisis de ADN. En cada visita se registrarán signos vitales (ritmo cardiaco y BP establecidos), clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), eventos adversos y medicaciones simultáneas seleccionadas. Las evaluaciones sobre la calidad de vida se completarán durante la evaluación, en la semana 4, en los meses 4, 6 y 12 y en la visita final. Todos los pacientes aleatorizados serán seguidos respecto a los puntos finales (véase más abajo) cada 3 meses hasta que se termine el estudio.

El punto final principal es la mortalidad de toda causa. La prueba es activada para detectar una reducción del 18,5% en la mortalidad de toda causa y requiere 1.012 muertes antes de dar por terminado el estudio. Los puntos finales secundarios incluyen:

1.

mortalidad cardiovascular;

2.

muerte cardíaca repentina;

3.

muerte como consecuencia de HF progresivo;

4.

hospitalizaciones de toda causa;

5.

hospitalizaciones cardiovasculares;

6.

hospitalizaciones HF;

7.

mortalidad de toda causa más hospitalizaciones de toda causa;

8.

mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones cardiovasculares;

9.

mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones HF;

10.

nuevo diagnóstico de fibrilación atrial;

11.

hospitalización para AMI no fatales recurrentes y para AMI fatales;

12.

hospitalización para ataques de apoplejía; y

13.

calidad de vida.

La seguridad será evaluada por eventos adversos, valores clínicos en laboratorio, examen físico, signos vitales y electrocardiogramas.

En base a los resultados del estudio RALES, se ha llegado a la hipótesis de que la eplerenona 25 a 50 mg QD reducirá la mortalidad y la morbidad en pacientes con HF después de AMI. La selección de la dosis en este estudio está basada en los resultados de las pruebas de HF e hipertensión con eplerenona de Fase II, en donde la eplerenona 25 a 50 mg QD aumentó los niveles de renina y aldosterona en plasma, disminuyó los niveles de BNP en plasma, pero no fue diurética y hemodinámica. Este estudio está diseñado para evaluar el efecto del tratamiento prolongado con eplerenona en pacientes con HF después de AMI.

Es obligatorio que el investigador llegue a familiarizarse con todas las secciones del Folleto de Investigaciones con Eplerenona antes de iniciar el estudio.

2.0 Objetivos 2.1 Objetivo principal

El objetivo principal de este estudio es el de comparar el efecto de eplerenona más la terapia estándar versus placebo más la terapia estándar sobre la tasa de mortalidad de toda causa en pacientes con HF después de AMI.

2.2 Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios de este estudio son los de comparar los dos grupos de tratamiento respecto a:

1.

mortalidad cardiovascular;

2.

muerte cardíaca repentina;

3.

muerte como consecuencia de HF progresivo;

4.

hospitalizaciones de toda causa;

5.

hospitalizaciones cardiovasculares;

6.

hospitalizaciones HF;

7.

mortalidad de toda causa más hospitalizaciones de toda causa;

8.

mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones cardiovasculares;

9.

mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones HF;

10.

nuevo diagnóstico de fibrilación atrial;

11.

hospitalización para AMI no fatales recurrentes y para AMI fatales;

12.

hospitalización para ataques de apoplejía; y

13.

calidad de vida.

Todos los eventos de punto final serán adjudicados por un Comité de Eventos Críticos blindado (véase la sección 5.5.b).

3.0 Materiales y métodos 3.1 Diseño y procedimientos del estudio

Esta prueba en grupos paralelos, de doble brazo, en multicentros, aleatorizada, de doble ciego y controlada por placebo seguirá hasta que se presenten 1.012 muertes, para lo cual se estima que será necesario aproximadamente 6.200 pacientes aleatorizados seguidos durante un promedio de 2,5 años aproximadamente.

Los pacientes seleccionables pueden ser identificados para su inclusión en cualquier momento después de la evaluación en la sala de emergencia y del diagnóstico presuntivo de AMI con HF. Los pacientes seleccionables para este estudio deberán tener:

\bullet

AMI (el evento índice) documentado por:

-

enzimas cardíacas anormales (creatinina fosfoquinasa [CPK]>2 x límite superior del intervalo normal [ULN] y/o CPK-MB>10% de CPK total); y

-

diagnóstico por electrocardiograma en desarrolla (ECG) de MI (cambios progresivos en el segmento ST y onda T compatibles con AMI con o sin presencia de ondas patológicas Q);

\bullet

disfunción LV, documentada por la fracción de eyección LF (LVEF)\leq40% por ecocardiograma, angiografía por radionúclidos o angiografía LV determinada después del índice AMI y antes de la aleatorización;

\bullet

HF documentado por al menos uno de los siguientes motivos:

-

edema pulmonar (grietas post-tusivas bilaterales que se extienden al menos en 1/3 del recorrido ascendente de los campos pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar crónica importante); o

-

radiografía de pecho por rayos X que demuestre congestión venosa pulmonar con edema intersticial o alveolar; o

-

evidencia auscultatoria de un tercer sonido cardiaco (S_{3}) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto).

Los pacientes recibirán terapia estándar la cual puede incluir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), diuréticos, nitratos y \beta-bloqueantes y pueden haber recibido anticoagulantes y agentes antiplaquetas y también pueden haber recibido trombolíticos o angioplastia de emergencia.

Los pacientes seleccionables pueden ser identificados para su inclusión en cualquier momento después de una evaluación en sala de emergencia y diagnóstico presuntivo de AMI con HF. Los pacientes cualificados para este estudio serán aleatorizados entre 3 (>48 horas) y 10 días después de AMI en el caso de que su estado clínico sea estable, por ejemplo, sin vasopresores, inótropos, bomba de balón intra-aórtica, hipotensión (presión sanguínea sistólica [SBP]<90 mm Hg) o dolor de pecho recurrente que probablemente conduce a una arteriografía coronaria aguda. Quedan excluidos los pacientes con desfibriladores cardiacos implantados. La aleatorización deberá realizarse preferentemente antes del ingreso en el hospital.

Los pacientes serán aleatorizados para recibir eplerenona 25 mg QD (una vez al día) o placebo. A las cuatro semanas, se aumentará la dosis del fármaco en estudio a 50 mg QD (dos comprimidos) en el caso de que el potasio sea <5,0 mEq/L. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis del fármaco en estudio se reducirá al siguiente nivel más bajo de dosis, es decir, 50 mg QD a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD (cada dos días) o 25 mg QOD con cese temporal (véase la sección 3.6 respecto a instrucciones detalladas de la dosificación). Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio deberá cesarse temporalmente y puede restablecerse a 25 mg QOD cuando el potasio en suero sea <5,5 mEq/L, y se aumentará de acuerdo con el programa ofrecido en la sección 3.6, tabla 19. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio deberá interrumpirse de forma permanente. El nivel de potasio puede repetirse en el caso de que se crea que el incremento de potasio es espurio (es decir, debido a hemolisis o reciente dosificación con un suplemento de potasio). Si el paciente llega a no tolerar la medicación del estudio, deberán considerarse alteraciones en la dosis de medicaciones simultáneas antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. El potasio en suero se determinará a las 48 horas después del inicio del tratamiento, a las 1 y 5 semanas, en todas las otras visitas programadas del estudio y en el plazo de una semana después de cualquier cambio de la dosis. Los ajustes de la dosis tendrán que hacerse en base al nivel de potasio más reciente, como se describe en la sección 3.6.

Las visitas del estudio se realizarán en la evaluación, en la línea de base (aleatorización), a las 1 y 4 semanas, a los 3 meses y cada 3 meses posteriormente hasta que se termine el estudio. En la evaluación se tendrán en cuenta la historia médica, las enzimas cardíacas, la clase Killip, el tiempo hasta la reperfusión (si es aplicable), la documentación de AMI y de HF, la determinación de LVEF y un análisis de suero respecto a embarazos para mujeres con un potencial de parto. Un examen físico se realizará en la evaluación y en visita final (cese del fármaco del estudio). Se llevarán a cabo evaluaciones hematológicas y bioquímicas y análisis de orina por seguridad en la evaluación, en la semana 4, en los meses 3 y 6 y cada 6 meses después hasta que se termine el estudio. Durante la evaluación se recogerá otra muestra de sangre para análisis de ADN. En cada visita se registrarán signos vitales (ritmo cardiaco y BP establecidos), clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), eventos adversos y medicaciones simultáneas seleccionadas. Las evaluaciones sobre la calidad de vida (QOL) se completarán durante la evaluación, en la semana 4, en los meses 4, 6 y 12 y en la visita final. Todos los pacientes aleatorizados serán seguidos respecto a los puntos finales (véase sección 2.0) cada 3 meses hasta que se termine el estudio.

Esquema del estudio

6

3.2 Población del estudio 3.2.a Inscripción de pacientes

Se inscribirá un número suficiente de pacientes para asegurar que ocurra un total de 1.012 muertes durante el transcurso del estudio (véase sección 5.0).

3.2.b Criterios para la inclusión

1.

El paciente ha tenido un AMI, tal y como es documentado por:

a.

subida de enzimas cardíacas (CPK total>2xULN y/o CPK-MB>10% de CPK total), y

b.

diagnóstico por electrocardiograma en desarrolla (ECG) de MI (cambios progresivos en el segmento ST y onda T compatibles con AMI con o sin presencia de ondas patológicas Q);

2.

El paciente tiene disfunción LV, tal y como es documentada por LVEF\leq40% mediante ecocardiograma, angiografía por radionúclidos o angiografía LV determinada después del índice AMI y antes de la aleatorización.

3.

El paciente tiene evidencia clínica de HF, demostrada por al menos una de las siguientes:

a.

edema pulmonar (grietas post-tusivas bilaterales que se extienden al menos en 1/3 del recorrido ascendente de los campos pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar crónica importante); o

b.

radiografía de pecho por rayos X que demuestre congestión venosa pulmonar con edema intersticial o alveolar; o

c.

evidencia auscultatoria de un tercer sonido cardiaco (S_{3}) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto).

La evidencia clínica de HF después de AMI puede ser transitoria, ocurriendo en cualquier momento desde el inicio del AMI índice antes de la aleatorización. La evidencia de HF no necesita estar presente necesariamente en el momento de la aleatorización.

4.

Estado clínico estable en el momento de la aleatorización 3 (>48 horas) a 10 días después del AMI. El estado clínico estable excluye el uso de vasopresores e inótropos. El estado estable excluye también el uso de IABP, hipotensión (SBP<90 mm Hg) y dolor de pecho recurrente que conduce probablemente a una arteriografía coronaria aguda.

5.

El paciente es un hombre o una mujer no embarazada con \geq21 años de edad.

6.

Si el paciente es una mujer, si es post-menopáusica o si está en potencial de parto, si utiliza una contracepción adecuada (hormonal), por ejemplo, contraceptivos orales o implantes hormonales, o un método de barrera, por ejemplo, diafragma, IUD, etc), o si es quirúrgicamente estéril y si está dando el pecho. La abstinencia no es una forma aceptable de contracepción.

7.

Si el paciente es una mujer en potencial de parto, si ha realizado una prueba negativa en suero respecto a posible embarazo en el plazo de 72 horas antes de la primera dosis programada de fármaco en el estudio de doble ciego.

8.

El paciente no tiene valores clínicos de laboratorio anormales, clínicamente importantes que en opinión del investigador impida que el paciente participe de forma segura en este estudio.

9.

El paciente está dispuesto y es capaz de participar durante el periodo de tiempo del estudio.

10.

El paciente ha sido informado y ha dado consentimiento por escrito antes de cualquier prueba o procedimiento a realizar, o cambio de medicación, durante este estudio.

3.2.c Criterios para la exclusión

1.

El paciente tiene HF de etiología valvular primaria o congénita.

2.

El paciente presenta evidencia real de inestabilidad clínica (por ejemplo, arritmias distintas de la fibrilación atrial, shock cardiogénico, etc).

3.

El paciente presenta angina posterior al infarto que conduce probablemente a una arteriografía coronaria aguda.

4.

Está previsto un injerto de bypass de la arteria coronaria (CABG) para el AMI índice.

5.

El paciente tiene un desfibrilador cardiaco implantado (ICD).

6.

El paciente tiene una hipotensión incontrolada (SBP<90 mm Hg).

7.

El paciente requiere el uso de diuréticos limitadores del potasio o espironolactona.

8.

El paciente tiene un nivel de creatinina en suero <2,5 mg/dL durante el periodo de evaluación.

9.

El paciente tiene un nivel de potasio en suero >5,0 mEq/L durante el periodo de evaluación.

10.

El paciente tiene un transplante cardiaco planificado.

11.

El paciente presenta evidencia actual de problemas de abuso de alcohol o drogas, lo cual en opinión del investigador, impide la participación en el estudio.

12.

El paciente presenta cualquier estado que, en opinión del investigador, hace que la participación en este estudio no sea del mejor interés para el paciente.

13.

El paciente presenta hipersensibilidad conocida a eplerenona o espironolactona.

14.

El paciente presenta un trastorno orgánico severo o ha padecido cirugía o enfermedad del tracto gastrointestinal lo cual, en opinión del investigador, puede interferir con la absorción, farmacocinética o eliminación de la medicación del estudio.

15.

El paciente presenta psicosis crónica o condiciones comportacionales que, en opinión del investigador, limitarían la capacidad del paciente para cumplir con los requisitos de este estudio.

16.

El paciente presenta un estado de comorbidez que cabría esperar que se tradujese en muerte durante los siguientes 3 años (por ejemplo, cáncer terminal, SIDA, etc), incluyendo pacientes que reciben terapia inmunosupresora o antineoplástica.

17.

El paciente ha recibido cualquier medicación investigacional o dispositivo investigacional en el plazo de 30 días antes de la primera dosis de la medicación del estudio o está participando de forma activa en cualquier estudio investigacional sobre fármacos o dispositivos, o bien está programado para recibir un fármaco investigacional distinto de la eplerenona o ha de ser tratado con un dispositivo investigacional en el transcurso de este estudio.

18.

El paciente ha sido admitido previamente al estudio.

3.3 Procedimientos de aleatorización

Los pacientes serán asignados en cada sitio a un brazo de tratamiento de doble ciego con el fin de que los mismos cumplan los criterios de aleatorización (véase secciones 3.2.b y 3.2.c). Los pacientes recibirán su tratamiento asignado de acuerdo con un programa de aleatorización generado por ordenador preparado en Searle antes del inicio del estudio.

3.3.a Generación del código de aleatorización

El administrador de la base de datos clínicos de Searle generará el programa de aleatorización de los pacientes empleando un programa de aleatorización estándar de Searle. El estadístico de Searle generará el programa de aleatorización para números de identificación del kit de medicación, por separado del programa de aleatorización de los pacientes. Las aleatorizaciones se entregarán a un contratista de envasado de fármacos y al centro del Sistema de Respuesta de Voz Interactiva (IVRS) para las asignaciones de los fármacos. El estadístico de Searle no tendrá acceso a los códigos de aleatorización después de iniciarse la inscripción de pacientes. El administrador de la base de datos clínicos de Searle mantendrá tanto el programa de aleatorización de pacientes como el programa de identificación de la medicación en un archivo cerrado por toda la duración del estudio. Una copia sellada del programa de aleatorización de pacientes será enviada a la U.S. Food and Drug Administration (FDA) antes de comenzar el estudio. El programa de aleatorización se enviará también al grupo estadístico no blindado que lleva a cabo los análisis estadísticos para la Junta de Control de Seguridad de Datos (DSMB). Una persona designada en la farmacia de Searle tendrá acceso a la aleatorización de la identificación del kit de medicación solo para fines de envasado del fármaco. Ninguna otra persona de Searle tendrá acceso a los programas de aleatorización hasta que se termine el estudio.

En general, ninguna persona del lugar del estudio tendrá acceso a los códigos de aleatorización. Sin embargo, en el caso de que sea médicamente necesario suprimir el blindaje de un paciente particular, se proporcionará una asignación de tratamiento sellada con cada envase de la medicación del estudio (véase la Sección 3.5).

3.3.b Sistema de Aleatorización de Voz Interactiva (IVRS)

Se utilizará un IVRS de 24 horas para asignar números de pacientes y fármaco del estudio blindado a pacientes, inventarios de seguimiento del fármaco del estudio en los lugares del mismo e inscripción y progreso de seguimiento de pacientes.

El personal del sitio requerirá al centro IVRS para que aleatorice cada uno de los pacientes. El investigador entregará al centro IVRS varios identificadores para cada paciente y confirmará que han sido cumplidos los criterios de inclusión/exclusión. El centro IVRS asignará al paciente a un tratamiento de acuerdo con un programa de aleatorización de pacientes descrito anteriormente. El sistema IVRS seleccionará entonces un número blindado de identificación de la medicación adecuado a la asignación de tratamiento de los pacientes a partir de aquellos disponibles en el sitio o lugar del estudio.

Después de la aleatorización, los sitios requerirán al centro IVRS para que confirme si el fármaco del estudio ha sido dispensado o no. El centro IVRS deberá ser también notificado en el caso de que el paciente se retire del tratamiento o esté sin blindar. Además, el centro IVRS debe ser solicitado para que confirme el recibo de los suministros del fármaco del estudio.

Otros detalles del sistema y procedimientos IVRS serán entregados en un manual IVRS separado.

3.3.c Revelación del código de emergencia

En el caso de una emergencia, el sitio estará provisto de un número de teléfono para recibir llamadas al objeto de solicitar la retención del blindaje del estudio. El código puede ser revelado en el caso de que surja una situación de emergencia que, en opinión del investigador, requiera conocer el código. En estos casos, el investigador deberá ponerse en contacto con el patrocinador antes de revelar el código. La fecha y la razón de la revelación del código deberán ser presentadas por el investigador, en el CRF adecuado, al centro coordinador de datos tan pronto como sea posible.

3.4 Descripción de suministros clínicos

Searle proporcionará comprimidos de 25 mg de eplerenona y placebo de complemento para comprimidos de 25 mg de eplerenona como sigue:

Medicación del estudio en la fase inicial (semanas 0 a 4)

En la línea de base (día 0) se dispensarán frascos de 40 comprimidos provistos de un cierre a prueba de niños.

Medicación del estudio en la fase de mantenimiento (después de la semana 4)

Durante el resto del estudio se dispensarán frascos de 200 comprimidos provistos de un cierre a prueba de niños.

La medicación del estudio de eplerenona o de placebo de complemento de doble ciego se suministrará en frascos etiquetados previamente con números de kit adecuados para cada brazo de tratamiento. Antes de la dispensación, toda la medicación del estudio deberá ser guardada de acuerdo con las condiciones de almacenamiento, etiquetadas, en una zona segura con acceso limitado. En su casa, el paciente deberá mantener la medicación libre de condiciones extremas medioambientales. Cuando el estudio se termine o se interrumpa, todos los suministros de fármaco utilizados y sin utilizar deberán ser retornados o eliminados en la forma indicada por el monitor o monitores designados por Searle.

3.5 Etiquetado de suministros clínicos

Para este estudio blindado se generaron por ordenador etiquetas constituidas por dos partes. Una parte de la etiqueta, que contiene información del estudio y del paciente, se unirá al recipiente; la otra parte es una porción desgarrable que contiene la misma información más un saquito cerrado que contiene la identidad del tratamiento asignado. Dicha porción o lengüeta desgarrable ha de retirarse en el momento de la dispensación, unirse al CFR adecuado del paciente y mantenerse en el archivo de estudio del investigador.

Las siguientes instrucciones de dosificación aparecerán en la etiqueta en la lengua o lenguas apropiadas del país en donde se utilizará el fármaco:

Frasco para la fase inicial

"Tomar un comprimido cada mañana con agua o tal como indique su médico".

Frasco para la fase de mantenimiento

"Tomar dos comprimidos cada mañana con agua o tal como indique su médico".

Véase la sección 3.3 y la sección 3.0 respecto a información detallada sobre la aleatorización y salvaguardias de blindaje.

3.6 Administración del fármaco del estudio

Los pacientes recibirán eplerenona 25 mg QD o placebo (un comprimido) durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. A las cuatro semanas, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos comprimidos) en el caso de que el potasio en suero sea <5,0 mEq/L. Si el potasio en suero es \geq5,0 mEq/L a la semana 5 pero <5,0 mEq/L a la semana 5, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos comprimidos). En este caso, el potasio en suero ha de ser comprobado en la semana 6.

La tabla 20 resume los cambios de dosificación mandados para los niveles de potasio en suero. El potasio en suero se determinará a las 48 horas después del inicio del tratamiento, en las semanas 1 y 5 y en el plazo de una semana después de cualquier cambio de la dosis. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio en suero es >5,5 mEq/L, la dosis del fármaco del estudio se reducirá al siguiente nivel de dosis más baja, es decir, 50 mg QD a 25 mg QD, 25 mg QD a 25 mg QOD, o 25 mg QOD para interrumpirse de forma temporal. La medicación del estudio se restablecerá en 25 mg QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y se aumentará de acuerdo con el programa ofrecido en la tabla 20. El nivel de potasio se puede comprobar de nuevo si se cree que el incremento de potasio es espurio (es decir, debido a hemolisis o dosificación reciente de un suplemento de potasio).

En el caso de que el paciente no tolere la medicación del estudio, deberán considerarse alteraciones en la dosis de medicaciones simultáneas (por ejemplo, suplementos de potasio, ACE-I, etc, antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de interrumpirse de forma temporal. Si el nivel de potasio en suero persiste en \geq6,0 mEq/L, el paciente no continuará con la medicación del estudio. Si se observan niveles elevados de potasio <6,0 mEq/L, los suplementos de potasio, si existen, deberán detenerse y el paciente continuará recibiendo la medicación del estudio. Si se detiene la medicación del estudio, deberán revisarse las medicaciones simultáneas y las dosis deberán ser ajustadas si es posible de acuerdo con una buena práctica clínica.

TABLA 20 Ajuste de la dosificación de la medicación del estudio respecto a los niveles de potasio en suero

Si el nivel de potasio	Y la dosis actual es:	Cambio de dosis:	Número de
en suero es:			comprimidos:
<5,0 mEq/L	Interrumpir	Incremento	1 comprimido QOD
<5,0 mEq/L	1 comprimido QOD	Incremento	1 comprimido QD
<5,0 mEq/L	1 comprimido QD	Incremento	2 comprimidos QD
<5,0 mEq/L	2 comprimidos QD	Sin cambio	2 comprimidos QD
\geq5,0 y <5,5 mEq/L	Interrumpir	Incremento	1 comprimido QOD
\geq5,0 y <5,5 mEq/L	1 comprimido QOD	Sin cambio	1 comprimido QOD
\geq5,0 y <5,5 mEq/L	1 comprimido QD	Sin cambio	1 comprimido QD
\geq5,0 y <5,5 mEq/L	2 comprimidos QD	Sin cambio	2 comprimidos QD
\geq5,5 y <6,0 mEq/L	Interrumpir	Sin cambio	Ninguno
\geq5,5 y <6,0 mEq/L	1 comprimido QOD	Descenso	Ninguno
\geq5,5 y <6,0 mEq/L	1 comprimido QD	Descenso	1 comprimido QOD
\geq5,5 y <6,0 mEq/L	2 comprimidos QD	Descenso	1 comprimido QD
\geq6,0 mEq/L	Cualquier dosis	*	Ninguno
* Si persiste el aumento, interrumpir la medicación. Si se trata de un simple aumento, apartar la dosificación.

4.0 Plan de estudio Programa de observaciones y procedimientos Periodo de evaluación

El periodo de evaluación se define como el periodo después de AMI y antes de la aleatorización.

Esta sección describe los procedimientos que deberán efectuarse durante el periodo de evaluación:

Deberá obtenerse consentimiento informado por escrito para cada paciente antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio o cambio en la medicación destinada a este estudio.

Los criterios de inclusión/exclusión serán revisados y utilizados para determinar la capacidad de selección potencial de cada paciente para el estudio.

Se anotará, si es aplicable, el tiempo a la repercusión después de AMI.

4.2.a Historia médica, examen físico, signos vitales y electrocardiograma

La historia médica incluirá cuestiones específicas que permitan la identificación de enfermedad cardíaca subyacente.

El examen físico incluirá medición del peso y altura corporales y evaluación de la presencia o ausencia de estertores pulmonares, sonido de galope (S_{3}) con taquicardia persistente, y edema periférico.

Los signos vitales incluirán la medición del ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca (esfigomanómetro).

Se realizará un ECG de 12 conductores.

4.2.b Documentación de infarto de miocardio agudo, disfunción ventricular izquierda y fallo cardiaco

La documentación del AMI índice incluye:

1.

Subida de enzimas cardíacas:

\bullet

CPK total>2xULN y/o

\bullet

CPK-MB>10% de CPK total y

2.

Diagnóstico de MI por ECG (es decir, segmento ST progresivo y onda T compatibles con AMI con o sin la presencia de ondas Q patológicas).

La disfunción LV será documentada por LVEF\leq40% mediante ecocardiograma, angiografía con radionúclidos o angiografía LV determinada después del AMI índice y antes de la aleatorización.

La documentación de HF incluye al menos una de las siguientes:

1.

Edema pulmonar (chasquidos post-tusivos bilaterales que se extienden al menos en un tercio del recorrido hasta los campos del pulmón en ausencia de enfermedad pulmonar crónica importante);

2.

Examen de pecho por rayos X que muestra congestión venosa pulmonar con edema intersticial o alveolar; o

3.

Evidencia auscultatoria de un tercer sonido cardiaco (S_{3}) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto).

La evidencia clínica de HF después de AMI puede ser transitoria, apareciendo en cualquier momento desde el inicio del AMI índice antes de la aleatorización. No necesariamente la evidencia de HF ha de estar presente en el momento de la aleatorización.

4.2.c Pruebas clínicas en laboratorio

Se realizarán pruebas clínicas de seguridad en el laboratorio para los siguientes parámetros. Si es posible, la recogida de sangre deberá realizarse por la mañana:

Hematología
\hskip0.5cm WBC con diferencial	Recuento de plaquetas (estimar si es aceptable)
\hskip0.5cm RBC
\hskip0.5cm Hemoglobina
\hskip0.5cm Hematocrito
Bioquímica
\hskip0.5cm Sodio	Glucosa
\hskip0.5cm Potasio	Fosfatasa alcalina
\hskip0.5cm Cloruros	Gamma-glutamiltransferasa (\gamma-GT)
\hskip0.5cm Calcio	SGOT (AST)
\hskip0.5cm Magnesio	SGPT (ALT)
\hskip0.5cm Fosfato (inorgánico)	LDH
\hskip0.5cm BUN (urea)	Creatinina fosfoquinasa (CPK)
\hskip0.5cm Creatinina	CPK-MB (solo evaluación)
\hskip0.5cm Total proteína	Total colesterol
\hskip0.5cm Total bilirrubina (directa e indirecta)	Colesterol LDL
\hskip0.5cm Albúmina	Colesterol HDL
\hskip0.5cm Acido úrico	Triglicéridos
\hskip0.5cm Prueba de embarazo en suero para mujeres en potencial de parto
Urinálisis
\hskip0.5cm pH	Proteína
\hskip0.5cm Densidad específica	Glucosa
\hskip0.5cm Cetonas	Sangre

El investigador revisará todos los resultados de las pruebas de laboratorio y rubricará cada informe de laboratorio. Cualesquiera valores anormales del pretratamiento que requieren intervención clínica o que el investigador considere clínicamente importantes harán que el paciente quede excluido de participar en el estudio. Todas las pruebas de laboratorio serán realizadas por el laboratorio central o local designado según resulte adecuado. Para los sitios en donde se utilice el laboratorio central, las instrucciones y materiales para recoger y transportar las muestras se aportarán para cada sitio de estudio por el laboratorio central.

4.2.d Clase Killip

La clase Killip actual del paciente será determinada como sigue:

Clase I:

ausencia de extractores y de un tercer sonido cardíaco

Clase II:

estertores hasta el 50% de cada campo pulmonar o presencia del tercer sonido cardíaco

Clase III:

estertores en más del 50% de cada campo pulmonar

Clase IV:

shock cardiógeno (resultante del descenso del caudal cardiaco secundario a una enfermedad cardíaca seria, normalmente AMI)

4.2.e Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA)

La clasificación funcional NYHA actual del paciente será determinada como sigue:

Clase I:

ausencia de síntomas con actividad física ordinaria

Clase II:

síntomas con actividad física ordinaria pero no en reposo

Clase III:

síntomas con una actividad menor que la actividad física ordinaria pero no en reposo

Clase IV:

síntomas presentes en reposo

4.2.f Evaluaciones de la calidad de vida

Los pacientes inscritos en la prueba en los Estados Unidos, Reino Unido, España, Canadá, Brasil, Alemania, Bélgica, Francia, Holanda y Argentina completarán las siguientes valoraciones QOL durante el periodo de evaluación y antes de la primera dosis de la medicación del estudio.

1.

Cuestionario de Cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas (KCCQ): Este instrumento específico a la enfermedad para pacientes con HF ha sido probado y validado de forma amplia para asegurar la precisión de sus valoraciones. El mismo cuantifica la extensión general del estado de salud tal y como es impactado por el síndrome de HF. El KCCQ de 23 puntos cuantifica de forma específica síntomas (su frecuencia, severidad y tiempo de inversión), función (física y social) y calidad de vida. Las medidas específicas a la enfermedad han de ser demostradas repetidamente para que sean más sensibles al cambio clínico que a las medidas generales del estado de salud, y el KCCQ proporcionará una valoración consistente del impacto de la eplerenona sobre el estado de salud de los pacientes. (Spertus JA, et al., Am J Cardiol 1994; 74:1240-1244).

2.

Examen de la salud de 12 puntos-formulario corto (SF-12): El SF-12 es un cuestionario genérico de 12 puntos que puede generar una puntuación de resumen global de la salud física y mental (Jenkinson C et al., J Public Health Med 1997; 19:179-186). Al contrario que el KCCQ, este examen no es específico para HF y captará las limitaciones en la salud surgidas por otras condiciones de comorbidez. No obstante, se disponen de normas de población para este instrumento que permitirán referenciar la población de pacientes contra otros estudios (incluyendo aquellos para el tratamiento de enfermedades diferentes).

3.

Escala de evaluación de la salud EuroQoL: La EuroQoL cuantifica tres niveles de función en cinco dominios genéricos diferentes (Kind P. The EuroQoL instrument: An index of health-related quality of life. In: Spilker B, ed. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2^{nd} edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:191-201). Con la inclusión de un "termómetro sensible": la misma está constituida por seis cuestiones y puede sintetizar de un modo eficaz la extensión del estado de salud en un solo número (utilidad) que se utilizará para los análisis económicos planificados de esta prueba (Torrence GW. J Health Econ 1986; 5:1-30).

4.

Escala de depresión del estudio de resultados médicos (MOS-D): La MOS-D fue desarrollada para utilizarse en el National Study of Medical Outcomes como un dispositivo de evaluación de trastornos depresivos en una población de pacientes médicos (Burnham MA et al. Med Care 1988; 26:775-789). Consiste en ocho puntos que fueron puntos incorporados del Programa de Entrevistas de Diagnóstico (DIS) y del Centro para la Escala de Depresión de Estudios Epidemiológicos (CES-D), que no utilizan indicadores somáticos de depresión, un marcador de confusión potencial de pacientes entre pacientes con HF. La MOD-D tiene una excelente sensibilidad (93% (95% CI 86-97)) y una buena especificidad (72% (95% CI 68-76)). La MOS-D se utilizará para discriminar sub-conjuntos clínicamente relevantes en la línea de base (es decir, pacientes deprimidos versus no deprimidos) para los objetivos secundarios y terciarios de la definición de pronosticadores en la línea de base de mayor beneficio (resultados tanto de mortalidad como del estado de salud) a partir de eplerenona, así como para evaluar la capacidad de respuesta de depresión al tratamiento con eplerenona, otro objetivo secundario de este estudio.

5.

Ansiedad-Breve Inventario de Síntomas (BSI-A): El BSI-A es una alternativa más corta a la Symptom Checklist 90 - Revised. Está constituido por seis puntos que miden la ansiedad (Derogatis LR, Milisaratos N. Psychol Med 1983; 13:595-605). Al igual que la MOS-D, tiene la ventaja de no utilizar indicadores físicos de estados emocionales, lo cual puede sobreestimar el nivel de estados de humor en pacientes con enfermedad cardiovascular. El BSI-A presenta una alta consistencia interna (alfa Cronbach = 0,85) y es de una validez bien establecida en cuanto a construcción, convergencia, discriminación y pronóstico. Teniendo en cuenta la nueva bibliografía emergente sobre la asociación entre ansiedad y estado cardiovascular, la ansiedad en la línea de base se utilizará para evaluar efectos diferenciales de la terapia con eplerenona sobre los resultados del estado de salud y mortalidad (objetivos secundarios y terciarios de este estudio). La brevedad y excelentes propiedades psicométricas del BSI-A hacen que esta medida sea excepcional para acercarse a esta nueva área de investigación.

4.2.g Muestra de sangre para el análisis de ADN

Se obtendrá una muestra de sangre de 30 ml para el análisis de ADN. A partir de esta muestra, se colocarán 20 ml en tubos que contienen EDTA y se colocarán 10 ml en tubos que contienen citrato sódico. Los tubos se colocarán a 4ºC hasta su recogida por correo especial y serán transportados de forma inmediata por dicho correo especial al laboratorio designado.

4.2.h Admisión de pacientes

Después de la evaluación, los pacientes seleccionables serán otorgados con números del estudio en secuencia. Además, serán identificados por sus iniciales primera, media y última. Si el paciente no dispone de inicial media, se utilizará un guión.

4.3 Periodo de tratamiento 4.3.a Medicaciones simultáneas

En la duración de este estudio están prohibidos los diuréticos limitadores de potasio y la espironolactona. En esta prueba no existen otras limitaciones en cuanto a medicaciones simultáneas. Se permite cualquier medicación si, en opinión del investigador, es necesaria. Los pacientes deberán evitar cualquier otra medicación (incluyendo los fármacos no dispensables en farmacia [OTC]) sin previa autorización del investigador.

Para todas las medicaciones simultáneas, deberán registrarse las fechas de inicio e interrupción, así como el motivo de su uso, en el CRF adecuado. Para las medicaciones simultáneas seleccionadas (incluyendo ACE-I, antagonistas AII, antiarrítmicos, anticoagulantes, agentes anti-plaquetas, \beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, digoxina, diuréticos, suplementos de magnesio, suplementos de potasio y \alpha-bloqueantes), deberá registrarse la dosis, así como las fechas de inicio e interrupción, en el CRF adecuado. También deberán registrarse, en el CRF adecuado, todos los cambios que se produzcan en dichas medicaciones simultáneas seleccionadas.

4.3.b Visita 1 - Línea de base y aleatorización (día 0)

La aleatorización deberá producirse entre 3 días (>48 horas) y 10 días después del inicio de un AMI (el inicio más precoz de los síntomas), con preferencia antes de salir del hospital.

En la visita 1 (día 0), los pacientes serán evaluados respecto a su capacidad de selección para el periodo de tratamiento.

Las valoraciones en la visita 1 incluyen:

1.

Ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca asentada.

2.

Determinación de la clasificación funcional NYHA (véase la sección 4.2.e).

3.

Anotación de las medicaciones simultáneas.

4.

Determinación de los criterios de inclusión/exclusión (véase secciones 3.2.b y 3.2.c).

Cada paciente seleccionable será asignado al siguiente número de paciente de cuatro dígitos disponible y recibirá el tratamiento asignado a dicho número mediante un programa de aleatorización generado por ordenador preparado en Searle antes de iniciar el estudio.

Los pacientes recibirán un suministro de cuatro semanas de medicación del estudio de doble ciego y, de nuevo, serán instruidos para que tomen un comprimido cada mañana con agua o como lo considere de otra manera el investigador.

4.3.c Valoraciones de seguridad en el laboratorio (48 horas después de la aleatorización)

El nivel de potasio en suero se determinará a las 48 horas después de iniciarse la dosificación. Si es posible, para esta medición se extraerá sangre por la mañana. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis de la medicación del estudio se reducirá a la siguiente dosis más baja, por ejemplo, 25 mg QD a 25 mg QOD, 25 mg QOD hasta suspenderse temporalmente. El nivel de potasio en suero ha de ser determinado en el plazo de una semana después de cada ajuste de la dosis. Los ajustes de las dosis deberán efectuarse en base al nivel de potasio en suero más reciente. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, se suspenderá temporalmente la medicación del estudio. Si se suspende temporalmente la medicación del estudio, la misma puede ser restablecida con un comprimido QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y puede ser valorada como se indica en la sección 3.6, tabla 20. Véase la sección 3.6 respecto a instrucciones de dosificación detalladas y respecto a instrucciones para reanudar la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es persistentemente \ge6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de ser interrumpida de forma permanente.

4.3.d Visita 2 (1 semana \pm 3 días después de la aleatorización)

Se realizarán los siguientes procedimientos después de una semana de tratamiento:

1.

Ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca asentada.

2.

Extracción de sangre para comprobar el nivel de potasio en suero. Si es posible, la sangre se recogerá por la mañana.

3.

Determinación de la clasificación funcional NYHA (véase la sección 4.2.e).

4.

Evaluaciones de puntos finales (véase la sección 2.0).

5.

Anotación de cualesquiera nuevas medicaciones simultáneas y de cualesquiera cambios de dosis para las mediaciones seleccionadas (véase la sección 4.3.a).

6.

Anotación de cualesquiera acontecimientos adversos.

7.

Recuento de las medicaciones devueltas y anotación de la aceptación.

Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis de la medicación del estudio se reducirá a la siguiente dosis más baja, por ejemplo, 50 mg QD (dos comprimidos) a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD, 25 mg QOD hasta suspenderse temporalmente. El nivel de potasio en suero ha de ser determinado en el plazo de una semana después de cada ajuste de la dosis. Los ajustes de las dosis deberán efectuarse en base al nivel de potasio en suero más reciente. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, se suspenderá temporalmente la medicación del estudio. Si se suspende temporalmente la medicación del estudio, la misma puede ser restablecida con un comprimido QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y puede ser valorada como se indica en la sección 3.6, tabla 20. Véase la sección 3.6 respecto a instrucciones de dosificación detalladas y respecto a instrucciones para reanudar la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de ser interrumpida de forma permanente.

4.3.e Visita 3 (4 semanas \pm 3 días después de la aleatorización)

Se realizarán los siguientes procedimientos después de cuatro semanas de tratamiento.

1.

Ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca asentada.

2.

Extracción de sangre en laboratorio clínico de seguridad incluyendo potasio (véase la sección 4.2.c).

3.

Muestra de orina de seguridad clínica para urinálisis (véase la sección 4.2.c).

4.

Determinación de la clasificación funcional NYHA (véase la sección 4.2.e).

5.

Valoración de puntos finales (véase la sección 2.0).

6.

Valoraciones QOL (véase la sección 4.2.f).

7.

Registrar cualesquiera nuevas medicaciones simultáneas y cualesquiera cambios de dosis para las medicaciones seleccionadas (véase la sección 4.3.a).

8.

Anotar cualquier acontecimiento adverso.

9.

Contar las medicaciones retornadas y registrar la conformidad.

10.

Dispensar un suministro de tres meses de medicación del estudio con tarjeta diaria de medicación.

En esta visita, se instruirá al paciente para que continúe con 25 mg QD eplerenona/placebo. Si el nivel de potasio en suero medido en esta visita es <5,0 mEq/L, el sitio entrará en contacto con el paciente y le indicará que aumente la dosis a dos comprimidos por día. Si el potasio en suero es \geq5,0 mEq/L en la semana 4 pero <5,0 mEq/L en la semana 5, la dosis del fármaco del estudio se aumentará a 50 mg QD (dos comprimidos). En este caso, el nivel de potasio en suero deberá ser comprobado en la semana 6. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis de la medicación del estudio se reducirá a la siguiente dosis más baja, por ejemplo, 50 mg QD (dos comprimidos) a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD, 25 mg QOD hasta suspenderse temporalmente. El nivel de potasio en suero ha de ser determinado en el plazo de una semana después de cada ajuste de la dosis. Los ajustes de las dosis deberán efectuarse en base al nivel de potasio en suero más reciente. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, se suspenderá temporalmente la medicación del estudio. Si se suspende temporalmente la medicación del estudio, la misma puede ser restablecida con un comprimido QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y puede ser valorada como se indica en la sección 3.6, tabla 20. Véase la sección 3.6 respecto a instrucciones de dosificación detalladas y respecto a instrucciones para reanudar la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de ser interrumpida de forma permanente.

4.3.f Evaluación de la seguridad en laboratorio (5 semanas después de la aleatorización)

El nivel de potasio en suero deberá ser determinado en la semana 5 para todos los pacientes. Para los pacientes cuyo nivel de dosis no se aumentó en la semana 4, la dosis de la medicación del estudio puede aumentarse a 2 comprimidos QD si el potasio en suero es <5,0 mEq/L. Si se aumenta la dosis en esta visita, el nivel de potasio en suero debe ser determinado en el plazo de una semana. Si es posible, la sangre para esta medición deberá extraerse por la mañana.

Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis de la medicación del estudio se reducirá a la siguiente dosis más baja, por ejemplo, 50 mg QD (dos comprimidos) a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD, 25 mg QOD hasta suspenderse temporalmente. El nivel de potasio en suero ha de ser determinado en el plazo de una semana después de cada ajuste de la dosis. Los ajustes de las dosis deberán efectuarse en base al nivel de potasio en suero más reciente. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, se suspenderá temporalmente la medicación del estudio. Si se suspende temporalmente la medicación del estudio, la misma puede ser restablecida con un comprimido QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y puede ser valorada como se indica en la sección 3.6, tabla 20. Véase la sección 3.6 respecto a instrucciones de dosificación detalladas y respecto a instrucciones para reanudar la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de ser interrumpida de forma permanente.

4.3.g Visitas 4 y sucesivas (3 meses \pm 10 días después de la aleatorización y cada 3 meses a continuación)

Se efectuarán los siguientes procedimientos después de 3 meses de tratamiento y cada 3 meses después:

1.

Ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca asentada.

2.

En los meses 3, 6, 12, 18, 24 y cada 6 meses después, en tanto en cuanto que continúe el estudio, extraer sangre en laboratorio clínico de seguridad, incluyendo potasio, y tomar muestra de orina de seguridad clínica para urinálisis (véase la sección 4.2.c). La extracción de sangre para el potasio en suero solo se realizará en los meses 9, 15, 21 y cada 3 meses después en tanto en cuanto que continúe el estudio.

3.

Determinación de la clasificación funcional NYHA (véase la sección 4.2.e).

4.

Valoración de puntos finales (véase la sección 2.0).

5.

Las valoraciones QOL se realizarán en los meses 3, 6 y 12 (véase la sección 4.2.f).

6.

Registrar cualesquiera nuevas medicaciones simultáneas y cualesquiera cambios de dosis para las medicaciones seleccionadas (véase la sección 4.3.a).

7.

Registrar cualquier acontecimiento adverso.

8.

Contar las medicaciones devueltas y registrar la conformidad.

9.

Dispensar un suministro de tres meses de medicación del estudio con tarjeta diaria de medicación.

Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es >5,5 mEq/L pero <6,0 mEq/L, la dosis de la medicación del estudio se reducirá a la siguiente dosis más baja, por ejemplo, 50 mg QD (dos comprimidos) a 25 mg QD (un comprimido), 25 mg QD a 25 mg QOD, 25 mg QOD hasta suspenderse temporalmente. El nivel de potasio en suero ha de ser determinado en el plazo de una semana después de cada ajuste de la dosis. Los ajustes de las dosis deberán efectuarse en base al nivel de potasio en suero más reciente. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es \geq6,0 mEq/L, se suspenderá temporalmente la medicación del estudio. Si se suspende temporalmente la medicación del estudio, la misma puede ser restablecida con un comprimido QOD cuando el nivel de potasio en suero sea <5,5 mEq/L y puede ser valorada como se indica en la sección 3.6, tabla 20. Véase la sección 3.6 respecto a instrucciones de dosificación detalladas y respecto a instrucciones para reanudar la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio, el nivel de potasio en suero es persistentemente \geq6,0 mEq/L, la medicación del estudio ha de ser interrumpida de forma permanente.

4.3.h Visita final o cese precoz de la medicación del estudio

En la visita final se realizarán los siguientes procedimientos:

1.

Ritmo cardiaco asentado y BP en la muñeca asentada.

2.

Examen físico.

3.

Electrocardiograma de 12 conductores.

4.

Extracción de sangre en laboratorio clínico de seguridad, incluyendo potasio (véase la sección 4.2.c).

5.

Muestra de orina de seguridad clínica para urinálisis (véase la sección 4.2.c).

6.

Determinación de la clasificación funcional NYHA (véase la sección 4.2.e).

7.

Valoración de puntos finales (véase la sección 2.0).

8.

Valoraciones QOL (véase la sección 4.2.f).

9.

Registrar cualesquiera nuevas medicaciones simultáneas y cualesquiera cambios de dosis para medicaciones seleccionadas (véase la sección 4.3.a).

10.

Anotar cualquier acontecimiento adverso.

11.

Contar las medicaciones devueltas y registrar la conformidad.

Cualesquiera hallazgos anormales en la valoración final deberán ser seguidos por el investigador hasta su resolución satisfactoria.

4.4 Interrupción permanente de la medicación del estudio antes de terminar el estudio

Si por cualquier motivo un paciente interrumpe de manera permanente la medicación del estudio antes de que termine este último, el motivo de dicha interrupción deberá ser puesto en el Formulario de Cese Permanente del Fármaco del Estudio. La interrupción permanente de la medicación del estudio en el paciente también tendrá que ser registrada en el centro IVRS por el Coordinador o Investigador. El paciente ha de ser sometido a los procedimientos descritos en la sección 4.3.h, visita final o cese precoz de la medicación del estudio y deberán completarse los CRFs apropiados. Todos los datos del paciente, con anterioridad al cese de la medicación del estudio, deberán quedar disponibles en G.D. Searle & Co., y el seguimiento del paciente se continuará cada tres meses por teléfono respecto a los puntos finales (véase la sección 2.0) hasta el término del estudio.

El paciente puede interrumpir de manera permanente la medicación del estudio por cualquiera de los siguientes motivos:

1.

Incapacidad para tolerar la medicación del estudio.

2.

Nivel persistente de potasio en suero \geq6,0 mEq/L cuando el paciente está recibiendo la dosis más baja (1 comprimido QOD).

3.

Embarazo.

4.

Motivos administrativos.

5.

Cualquier otro motivo que en opinión del investigador sea del mayor interés para la protección del paciente.

6.

Solicitud de retirada por parte del paciente. El paciente tiene el derecho a retirarse en cualquier momento y por cualquier motivo.

7.

Tratamiento con espironolactona.

Ha de entenderse que una detención excesiva de la medicación del estudio puede hacer que el estudio no sea interpretable; por tanto, deberá evitarse la detención innecesaria de la medicación. La descripción clara de los procedimientos de las pruebas a los pacientes y su conocimiento del Formulario de Consentimiento Informado no es solo obligatorio, sino crucial para limitar una detención innecesaria de la medicación.

5.0 Estadística 5.1 Justificación del tamaño de la muestra 5.1.a Tamaño de la muestra y supuestos de mortalidad

Los pacientes aleatorizados serán seguidos hasta que hayan ocurrido 1.012 muertes. Este número proporcionará un poder mayor del 90% para detectar una reducción de 18,5% en la tasa de muertes en comparación con el grupo de placebo. Cuando la tasa de mortalidad en el grupo de placebo durante el primer año es de 15% o mayor y han estado inscritos hasta 6.200 pacientes durante un periodo de 18 meses, el número diana de 1.012 muertes deberá presentarse en el plazo de los primeros 30 meses de la prueba (18 meses de inscripción más 12 meses de seguimiento después de inscribirse el último paciente).

Con el fin de estimar el número requerido de pacientes y la duración de seguimiento hasta conseguir este número de muertes, se consideraron los datos de tres pruebas. En estas pruebas, la tasa de mortalidad durante un año para los grupos que recibieron tratamiento con compuesto activo osciló entre 12% y 23%. En la prueba AIRE, realizada en varios países de Europa, y en la prueba TRACE, realizada en Dinamarca, las tasas de mortalidad del primer año en los brazos activos (ACE-I) fueron de 16% y 23%, respectivamente (K\varnothingber L et al. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676). En la prueba AIRE, entre todos los pacientes aleatorizados que no recibieron digoxina, la tasa del primer año fue de alrededor del 12% (aproximadamente 17% para los pacientes que recibieron digoxina). En la prueba GISSI-3, pacientes aleatorizados a lisinopril que permanecieron con vida en el día 3 con una clase Killip>I, la tasa de mortalidad del primer año fue de 22%; para estos pacientes, el tratamiento ACE-I se detuvo a los 42 días, pero más del 50% de los mismos continuaron el tratamiento a largo plazo. La siguiente tabla indica el número requerido de pacientes y la duración de seguimiento en base a tres estimaciones diferentes respecto a la tasa de mortalidad en un año del grupo de placebo (12%, 15% y 18%). Estos resultados se obtuvieron empleando el software descrito por Shih, 1995 (Shih JH. Controlled Clinical Trials 1995; 16:395-407).

Los cálculos suponen un descenso en el peligro de mortalidad, similar al observado en el brazo de tratamiento activo de la prueba AIRE. Se obtuvieron resultados similares empleando los resultados de la prueba TRACE. Se emplearon los brazos de tratamiento activo en lugar de los brazos de placebo de dichas pruebas ACE-I debido a que la prueba real permitirá una medicación de fondo incluyendo ACE-I para todos los pacientes. También se supuso que la relación de peligrosidad entre los dos brazos de tratamiento es constante en el tiempo (peligros proporcionales) y que se presentará una mayor tasa de inscripciones en los 12 meses finales del periodo de inscripción en comparación con los 6 meses iniciales.

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(Tabla pasa a página siguiente)

7

La reducción de mortalidad en el transcurso del estudio fue de 27% en la prueba AIRE y de 22% en la prueba TRACE. En el curso de la prueba actual, cabe esperar un efecto del tratamiento más pequeño que en las pruebas iniciales, debido a que cabe esperar que los brazos de tratamiento con compuesto activo en las pruebas iniciales sean más similares al brazo de placebo en esta prueba. Por tanto, las reducciones de mortalidad en el primer año de 15%, 18,5% y 22% fueron consideradas en los escenarios del tamaño de la muestra. Ha de apreciarse que en la prueba RALES reciente (17), el agente activo, con el mismo mecanismo de acción que la eplerenona, consiguió una reducción mayor del 30% en la mortalidad en comparación con placebo, a pesar de una población de pacientes diferente. En la prueba RALES, la mayoría de los pacientes de cada brazo de tratamiento recibieron terapia estándar además de su medicación del estudio.

5.1.b Pérdida del seguimiento

Las estimaciones del tamaño de la muestra no han sido ajustadas respecto a la pérdida del seguimiento, debido a que cabe esperar que los procedimientos de control del estudio mantengan la pérdida por debajo del 1%.

5.2 Análisis en la línea de base y análisis demográfico

La capacidad comparativa de los grupos de tratamiento con respecto a factores en la línea de base y factores demográficos se examinará empleando ensayos t para variables continuas y ensayos de chi-cuadrado para las variables categóricas.

5.3 Análisis de eficacia 5.3.a Puntos finales primarios y secundarios

Todos los análisis estadísticos de los puntos finales primarios y secundarios seguirán el principio de intención para realizar el tratamiento. Los datos procedentes de los pacientes aleatorizados serán analizados de acuerdo con la asignación al tratamiento original de los pacientes y todos estos serán seguidos respecto a la mortalidad y otros puntos finales principales por la duración del estudio, independientemente del consentimiento para tomar la medicación del estudio.

Para cada punto final, se analizará el tiempo hasta que ocurra un acontecimiento empleando el ensayo logrank en el nivel general de 0,05, teniendo en cuenta según sea necesario los análisis intermedios. Para ser incluido en el análisis estadístico, cualquier evento de punto final adjudicable deberá ser adjudicado por el Comité de Eventos Críticos (véase la sección 5.5b). Se utilizarán curvas Kaplan-Meier para resumir las diversas distribuciones del tiempo hasta presentarse un evento. Los análisis exploratorios de estos puntos finales empleando las características de la línea de base como covariantes pueden ser realizados empleando la regresión de peligros proporcionales de Cox para estimar las tasas de peligro relativo e intervalos de confidencia del 95%.

Los ensayos logrank y los análisis de regresión Cox serán estratificados por regiones geográficas. Las regiones consistirán en regiones de los Estados Unidos y Canadá; América Latina; Europa Oriental; y Europa Occidental, incluyendo también regiones de Australia, Nueva Zelanda, Israel y Africa del Sur.

5.3.b Calidad de vida

Se utilizarán métodos estadísticos adecuados para analizar la QOL. Los instrumentos a analizar incluyen KCCQ, SF-12, la escala de evaluación de la salud EuroQoL, la escala de depresión MOS-D y la escala de ansiedad BSI-A. Respecto a las descripciones de dichas escalas véase la sección 4.2.f.

5.3.c Análisis de subgrupos

Se realizarán análisis de subgrupos de los puntos finales primarios y secundarios. Los subgrupos estarán basados en registros de línea de base en cuanto a raza (negra, no negra), sexo, edad, presencia de diabetes, fracción de eyección, potasio en suero, creatinina en suero, uso de \beta-bloqueantes, uso de digoxina, uso de suplementos de potasio, AMI primero versus posteriores, clase Killip, estado de reperfusión, historia de hipertensión, historia de HF, historia de fumador, historia de angina, tiempo desde el AMI índice hasta la aleatorización y región geográfica. Los subgrupos basados en medidas continuas tales como edad, fracción de eyección, potasio en suero y creatinina en suero, serán dicotomizados en el valor medio.

5.4 Análisis de seguridad

Todos los pacientes que reciban al menos una dosis de la medicación del estudio serán incluidos en el análisis de seguridad. Se recogerán datos rutinarios de seguridad solo para los pacientes que todavía toman medicación del estudio.

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5.4.a Síntomas y eventos adversos

Todos los eventos adversos serán codificados y resumidos por grupos de tratamiento. La incidencia de eventos adversos como consecuencia del tratamiento serán tabulados por grupo de tratamiento y sistema corporal, así como por la severidad y atribución. Además, por grupo de tratamiento se resumirá la incidencia de efectos adversos causantes de la interrupción de la medicación del estudio y de eventos adversos serios. En el análisis de seguridad solo se incluirán aquellos eventos adversos y serios que se presenten en el plazo de 30 días después de la última dosis de medicación del estudio tomada por el paciente.

5.4.b Signos vitales

Los signos vitales serán listados y resumidos por el tiempo y tratamiento programados. Los cambios respecto de la línea de base en el ritmo cardíaco y BP serán analizados por análisis de covariancia, con el valor de la línea de base como una covariante.

5.4.c Ensayos en laboratorio clínico

Los datos del laboratorio clínico serán resumidos y los grupos de tratamiento serán comparados. Dentro del grupo de tratamiento, serán analizados los cambios desde la línea de base hasta después del tratamiento empleando un ensayo t apareado. Las diferencias entre los grupos de tratamiento serán evaluadas empleando análisis de covariancia con el valor de la línea de base como una covariante. Se utilizarán tablas de cambio para mostrar gráficamente el cambio en los valores obtenidos en laboratorio. Estas tablas de cambio captarán aquellos valores de laboratorio que son desde el punto de vista clínico altos o bajos de forma relevante bien en la línea de base o bien después del tratamiento. La incidencia de los resultados de laboratorio clínicamente relevantes serán tabulados por cada grupo de tratamiento.

5.5 Comités

En combinación con el patrocinador, la prueba será supervisada por el Comité de Dirección, constituido por los investigadores de cada país o región participante. También existirá una Junta de Control de Seguridad de Datos. Todos los puntos finales serán adjudicados por un Comité de Eventos Críticos.

5.5.a Comité de Dirección

El Comité de Dirección estará constituido por los investigadores de cada país o región participante, el patrocinador y un estadístico independiente. Permanecerá blindado a los resultados de las pruebas a través de la dirección de las pruebas. Supervisará la realización y registro de las pruebas, incluyendo el desarrollo de la red de investigadores, asegurando una guía clínica experta y un alto estándar de calidad científica y haciendo cualquier modificación necesaria en el protocolo. La Carta del Comité de Dirección definirá las responsabilidades del comité.

5.5.b Comité de Eventos Críticos (CEC)

La finalidad del Comité Independiente de Eventos Críticos (CEC) es la de clasificar la causa de todos los eventos de punto final para cada paciente durante esta prueba. Este comité revisará la documentación de cada evento de punto final del que se sospeche (véase la sección 2.0) y permanecerá blindado a las asignaciones de tratamiento. El CEC valorará la naturaleza de cada evento y determinará si se cumplieron los criterios previamente especificados para los puntos finales. La Carta del CEC definirá las responsabilidades del comité.

5.5.c Junta de Control de Seguridad de Datos (DSMB) y análisis intermedios

Se formará una DSMB independiente para controlar la seguridad y eficacia de la prueba y para determinar si existen o no suficientes diferencias en el tratamiento para terminar la prueba de forma prematura. La DSMB estará constituida por cinco miembros: cuatro cardiólogos, expertos en el diagnóstico de fallo cardiaco y su progresión; y un estadístico médico, experto en el análisis de los datos clínicos de la prueba. Uno de los miembros servirá como presidente. Ninguno de los miembros de la DSMB actuará como investigadores en el estudio. La Carta de la DSMB definirá las responsabilidades del comité.

Las decisiones sobre el cierre precoz del estudio respecto a la eficacia serán guiadas por una divisoria del tipo O'Brien-Fleming con una función de agotamiento alfa Lan-DeMets. Las recomendaciones de la DSMB serán enviadas al Presidente del Comité de Dirección responsable de decretar la interrupción.

Para mantener el blindaje en Searle y entre otros participantes en el estudio, un grupo estadístico externo preparará todos los aspectos de los informes intermedios y se pondrá en comunicación directa con la DSMB.

5.6 Centro IVRS

Se utilizará un centro IVRS para la asignación al tratamiento y seguimiento de las inscripciones, abandonos y suministros de medicación (véase la sección 3 para más detalles).

Claims (6)

1. Uso de eplerenona o sales farmacéuticamente aceptables de la misma en la preparación de un medicamento para el tratamiento de una disfunción cognoscitiva seleccionada del grupo consistente en psicosis, trastorno cognoscitivo caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en confusión, desorientación, perturbación de la memoria y desorganización comportacional, trastorno del humor caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en trastorno bipolar, anormalidad persistente del humor, ritmo de actividad alterado, sueño alterado y apetito alterado, trastorno de ansiedad caracterizado por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en pánico, disforia, obsesión, miedo irracional, comportamiento ritualista, compulsión y comportamiento de imagen, y trastorno de la personalidad en un sujeto que padece de uno o más estados seleccionados del grupo de estados consistentes en enfermedad cardíaca, enfermedad renal, embolia y enfermedad vascular.

2. Uso según la reivindicación 1 en donde la disfunción cognoscitiva es psicosis caracterizada por uno o más síntomas seleccionados del grupo consistente en deterioro del comportamiento, incapacidad para pensar de forma coherente, incapacidad para comprender la realidad, falsas creencias y sensaciones anormales.

3. Uso según las reivindicaciones 1 y 2 en donde la cantidad de eplerenona a administrar está comprendida entre 0,25 mg y 400 mg por día.

4. Uso según las reivindicaciones 1 y 2 en donde la cantidad terapéuticamente eficaz de eplerenona a administrar está comprendida entre 5 mg y 200 mg por día.

5. Uso según las reivindicaciones 1 y 2 en donde la cantidad terapéuticamente eficaz de eplerenona a administrar está comprendida entre 25 mg y 100 mg por día.

6. Uso según las reivindicaciones 1 y 2 en donde la cantidad terapéuticamente eficaz de eplerenona a administrar está comprendida entre 10 mg y 15 mg por día.