JP2004507495A - 認知機能改善のためのアルドステロン受容体拮抗薬の使用 - Google Patents

Abstract

認知機能障害の予防および治療のためのアルドステロン受容体拮抗薬を開示する。

Description

【０００１】
発明の背景
関連する出願の引照
本出願は２０００年８月２８日に出願された米国仮特許出願第６０／２２８，７３８号に基づく優先権を主張する。
【０００２】
関連技術の説明
認知および気分の機能不全は錯乱、見当識障害、記憶障害、行動秩序の破壊、鬱、および自律神経機能障害（活動リズム、睡眠および食欲の変調）のいずれかを特徴とする一群の障害である。多くの場合明確な神経病理学的障害または代謝障害がこれらの症状の根底にある；それ以外の場合については病因学的基準は明らかにされていない。歴史上重要なものとして、抗高血圧薬、例えばレセルピンによる心血管疾患の治療が鬱の原因となることがしばしばあり、精神の疾患におけるアドレナリン作用システムの役割の仮説へと研究者を導くことになった。
【０００３】
これまでの研究によりアルドステロンレベルと気分との関連が示された（Ｂｉｒｍｉｎｇｈａｍ ＭＫ， Ｂａｒｔａ Ａ， Ｓｏｌｙｏｍ Ｌ， Ｌｅｈｏｕｘ ＪＧ， Ｖｅｃｓｅｉ Ｐ． 産後鬱の既往および毎月の精神病エピソードの患者における気分のスコア、ＬＨ，副腎皮質ステロイド、および尿量間の相関。Ｅｎｄｏｃｒｉｎ Ｒｅｓ １９９８； ２４： ５９５−５９９）。
【０００４】
アルドステロン受容体拮抗薬のスピロノラクトンは、生理前症候群の気分障害のための有効な治療であることが示された。二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験において、ＰＭＳの女性３５名に１００ｍｇスピロノラクトンまたはプラセボ１日１錠が、生理周期の１４日目から次の生理初日まで毎日与えられた（Ｗａｎｇ Ｍ ｅｔ ａｌ．；Ａｃｔａ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｓｃａｎｄ． １９９５； ７４： ８０３−８）。治療前２周期を各女性の診断のための観察期間とし、続いて最初の３ヶ月または次の３ヶ月のいずれかに、スピロノラクトンおよびプラセボが６治療周期投与された。スピロノラクトンによる治療をプラセボと比較して、負の気分の症状のスコア（ｍｏｏｄ ｓｙｍｐｔｏｍ ｓｃｏｒｅｓ）（ｐ＜０．００１）および身体の症状のスコア（ｓｏｍａｔｉｃ ｓｙｍｐｔｏｍ ｓｃｏｒｅｓ）（ｐ＜０．００１）の有意な減少から判断し、ＰＭＳ症候群の改善に関連づけることができた。スピロノラクトンはプラセボと比較して、いらいら、鬱、腫脹感、乳房圧痛、異常な空腹感を有意に改善した。スピロノラクトンの効果の持続は、スピロノラクトンにて開始した女性において、プラセボにクロスオーバーした後も観察された。さらに他の研究者も同様の有効性を示した（Ｈｅｌｌｂｅｒｇ Ｄ ｅｔ ａｌ． Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎａｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ； １９９１； ３４： ２４３−８）。
【０００５】
ＲＡＡＳ系もまた認知機能に関与しているようである。これを示す一つの試験では、食塩誘導型高血圧遺伝モデルの食塩感受性ダール（ＤＳ）ラットを用いた。これらのラットは低塩食餌で正常血圧を維持し、受動的回避となる抗高血圧薬の低量投与または非投与での、アンジオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬シラザプリル、またはアンジオテンシンＩＩタイプ１受容体拮抗薬（Ｅ４１７７）の効果を調べた（Ｈｉｒａｗａ Ｎ ｅｔ ａｌ． Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ １９９９； ３４： ４９６−５０２）。シラザプリルの治療は投与量に依存して記憶機能を改善し、海馬ＣＡ１細胞およびＣＡ１領域の毛細管密度の有意な増加に関連づけられた。同様に、Ｅ４１７７は加齢のＤＳに観察された記憶機能不全をわずかに改善し、海馬ＣＡ１領域の細胞のわずかな保存が認められたが、毛細管密度は受容体拮抗薬による影響は受けなかった。これらの結果はＲＡＡＳ系、すなわちＡＣＥの下流を遮断することで、記憶機能不全が改善されることを示した。
【０００６】
有効に認知機能が作用しているかどうかは、環境変化に対処する能力で証明される。逆に新しい刺激に繰り返し暴露されることで高められる反応性（例えば不安）は正の認知機能に負の相関をする。例えば、モリス水迷路の成績の悪化、迷路での探索行動の低減、砂糖を加えた時のミルク消費の低下、およびホットプレート試験での新奇さへの反応性増大を示す、加齢、障害のロング・エバンスラットがそうである。（Ｒｏｗｅ ＷＢ， Ｓｐｒｅｅｋｍｅｅｓｔｅｒ Ｅ， Ｍｅｓｎｓｙ ＭＪ，Ｑｕｉｒｉｏｎ Ｒ， Ｒｏｃｈｆｏｒｄ Ｊ．　認知障害のあるおよび障害のない加齢ラットおよび若いラットにおける新奇さへの反応性　Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ １９９８ Ａｐｒ； ８３ （３）： ６６９−８０）スコポラミンによる中枢のコリン作動遮断は、ヒトおよび動物の被験者において著明な認知障害をもたらした。ラットにおいて新奇さへの反応性の増大はスピロノラクトンで前処置することにより改善することができる。（Ｓｍｙｔｈｅ ＪＷ， Ｍｕｒｐｐｈｙ Ｄ， Ｔｉｍｏｔｈｙ Ｃ， Ｇｕｌ ＧＨ， Ｃｏｓｔａｌｌ Ｂ．　スコポラミンにより誘発される認知機能不全は、全身または海馬内ミネラルコルチコイド受容体の遮断により低減される。 Ｐｈｒｍａｃｏｌ Ｂｉｏｃｈｍ Ｂｅｈａｖ １９９７ Ａｐｒ； ５６（４）： ６１３−２１）。
【０００７】
コルチコステロンは中枢のミネラルコルチコイド受容体に高いアフィニティーで結合し、グルココルチコイド受容体には１０分の１のアフィニティーで結合する。コルチコステロイドホルモンは電流または神経伝達物質により誘発される神経膜特性における変化を貯留することができる。ミネラルコルチコイド受容体は細胞の興奮を高めるステロイドの作用を仲介し、一方活性化されたグルココルチコイド受容体は一時的に高められた神経の活性を抑制することができる。（Ｊｏｅｌｓ Ｍ ｅｔ ａｌ． Ｔｒｅｎｄｓ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ １９９２； １５：２５−３０）
Ｏｉｔｚｌ らは雄ウィスターラットの空間的な新奇さに対する行動反応のコントロールに関する、コルチコステロンのミネラルコルチコイド受容体を介しての効果を、オープンフィールドの中央に目的物を設けたモデルを用いて調べた。（Ｏｉｔｚｌ ＭＳ ｅｔ ａｌ． Ｅｕｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ １９９４； ６： １０７２−９）副腎摘出はラットの目的物に対する行動の反応性を増大させ、コルチコステロン投与（５０マイクログラム／ｋｇ皮下注）により反応は遮断された。ラットを選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬ＲＵ２８３１８の大脳室への注射による前処置で、コルチコステロンによって誘発される行動の反応性の増大は抑えられたが、一方拮抗薬ＲＵ３８４８６（１００ｍｇ／マイクロリットル）によるグルココルチコイド受容体の遮断は有効ではなかった。
【０００８】
カプトプリル（ＡＣＥ阻害薬）に関する高血圧のヒトの臨床試験は、精神明瞭度および仕事の満足度−モラルにおけるＲＡＡＳの負の効果を示した。（Ｃｒｏｏｇ ＳＨ， Ｓｕｄｉｌｏｖｓｋｙ Ａ， Ｌｅｖｉｎｅ Ｓ， Ｔｅｓｔａ ＭＡ． 仕事の行動、長期欠勤および抗高血圧薬剤　Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ Ｓｕｐｐｌ １９８７ ＦＥｂ； ５（１）： Ｓ４７−５４）。嗜眠および疲労感による同試験からの脱落は、カプトプリル投与の患者よりメチルドパおよびプロプラノールの患者のほうが有意に多かった。各群間での高血圧は同レベルでコントロールされていることから、ＲＡＡＳはこの効果とは独立した認知機能のこれらパラメータを修飾するものと思われる。
【０００９】
ＲＡＡＳ、またはより特異的にはＡＣＥの遮断による認知機能改善の基底となる機序の洞察は、いわゆる向知性薬、ピラセタムを用いた比較研究から得られた。受動回避状態にマウスを訓練し、次に電気的ショックで記憶喪失を誘発させた。これらのマウスをＡＣＥ遮断薬またはピラセタムで前処置しておくと、行動の貯留が有意に改善された。ピラセタムの貯留−節約効果はアルドステロン受容体拮抗薬、エポキシメクスレノン（ｅｐｏｘｙ−ｍｅｘｒｅｎｏｎｅ）により妨げられた；エポキシメクスレノンはＡＣＥを阻害したマウスには効果がなかった。（Ｍｏｎｄａｄｏｒｉ Ｃ． ａｎｄ Ｅｔｉｅｎｎｅ Ｐ．マウスにおけるＡＣＥ阻害薬の向知性効果　Ｐｓｙｃｈｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ （１９９０） １００： ３０１−３０７）。これらの結果はＡＣＥ阻害薬およびピラセタムの記憶改善効果は２つの別個の機序を通して作用することを示す。
【００１０】
認知機能に関するＲＡＡＳの負の効果はまた、アルツハイマー病にも関与し得る。事実、ある試験はアルツハイマー患者における尾状核、前部皮質、海馬傍回、および海馬内側におけるＡＣＥの有意な増加を発見した。（Ａｒｒｅｇｕｉ Ａ， Ｐｅｒｒｙ ＥＫ， Ｒｏｓｓｏｒ Ｍ， Ｔｏｍｌｉｎｓｏｎ ＢＥ． アルツハイマー病においてアンジオテンシン変換酵素は尾状核および皮質領域の活性を増加させた。Ｊ Ｎｅｕｒｏｃｈｅｍ １９８２ Ｍａｙ； ３８（５）： １４９０−２）。
【００１１】
心不全（ＨＦ）は、心臓に関するクオリティーオブライフ（ＨＲＱＯＬ）および機能状態にかなりの影響をもたらす一般的な臨床症候群である。（Ｌｅｉｄｙ ＮＫ， Ｒｅｎｔｚ ＡＭ， Ｚｙｃｚｙｎｓｋｉ ＴＭ． うっ血性心不全患者における心臓に関するクオリティーオブライフの結果の評価：最近の無作為コントロール試験のまとめ。　Ｐｈａｒｍａｃｏ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ １９９９； １５： １９−４６）。治療の一次目標は病気の進行の阻止および症状の改善である。患者の症状および機能状態の改善の評価には、健康状態およびＨＲＱＯＬの自己報告による測定が必要である。健康の喪失に関する臨床的実践ガイドラインは、ＨＲＱＯＬの測定を医学的治療の有効性の評価に使用できることを示唆している。（Ｋｏｎｓｔａｍ Ｍ， Ｄｒａｃｕｐ Ｋ， Ｂａｋｅｒ Ｄ， ｅｔ ａｌ． 左心室不全の患者の評価およびケア。ＡＨＣＰＲ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ Ｎｏ ９４−０６１２ １９９４）。
【００１２】
鬱は致死率の重要なリスク因子である。青年期に鬱および不安の障害を認識することは、精神病および不適応な行動に関する罹患率、致死率、および生涯のリスクを低下させることになる。（Ｒｅｅｖｅ Ａ． Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ ２０００； ８４： ８９１−９０５）。鬱は高齢者における一般的な臨床症状であり、しばしば自殺の試みおよび／または実行に至る。Ｒｏｙｎｅｒらによる１年間の試験は、バルチモア地域の養護老人ホーム（ｎｕｒｓｉｎｇ ｈｏｍｅ）８施設に新たに入所した４５４名の患者を調査した。（Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ １９９３； ９４： １９Ｓ−２２Ｓ）重症の鬱の障害が１２．６％の患者にあった；さらに１８．１％に鬱の症状があった。鬱のほとんどの症例は認識されておらず、したがって養護老人ホームの医師による治療も行われていなかった。重症の鬱の障害は診断後１年で５９％まで死亡の可能性を増加させる、致死の独立したリスク因子であることが見出された。
【００１３】
Ｓｃｈｕｌｚ Ｒ らは試験に参加した米国の４地域の６５歳およびそれ以上の男女総計５２０１名を調査した。（Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ． ２０００； １６０： １７６１−８）ベースラインの高い鬱の症状（２３．９％）は、ベースラインの低い鬱のスコア（１７．７％）に比してより高い致死率に関与していた。鬱はまた、社会人口統計学因子、一般的臨床疾患、不顕性疾患指標、または生物学的もしくは行動的リスク因子を調整する際の、致死の独立した予測変量でもあった。変数の４クラスすべてから最も良い予測変量を共変数として含めた場合にも、鬱の症状の高い数値は依然として致死の独立した予測変量であった。
【００１４】
Ｈｅｒｒｍａｎｎ らによるもう一つの試験は、鬱の気分が医療入院患者における全死亡の独立したリスク因子であることを示した。（Ｐｓｙｃｈｏｓｏｍ Ｍｅｄ １９９８； ６０： ５７０−７）同試験はまたリスクの状態の患者の同定には、正式な精神医学的診断は必要ではなく、短い決まった形式で行われる自己評価アンケートで行うことができることを示した。
【００１５】
同様にＧｒａｎｚｉｎｉ は大学系列のＶｅｔｅｒａｎｓ Ａｆｆａｉｒｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ の患者を調査した。（Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｃ １９９７； ４５： ３０７−１２）調査開始から３０ヶ月の追跡期間に、１９９０−１９９１年の医療および外科病棟の入院患者から１００名の退役軍人（この半数は鬱障害を有していた）が対象となった。最初の評価で、すべての患者は６５歳以上、認知正常、および医学的には末期の病気ではないものとした。３０ヶ月で被験者１００名のうち３６名が死亡した。２因子のみ、すなわち重症の医学的疾患および鬱が致死的因子と推論された。したがって医学的疾患のある高齢の入院退役軍人における重症の鬱は、診断以後死亡に至る３０ヶ月間継続してリスク因子であったことになる。
【００１６】
鬱はまた、発作後の生存患者の罹患率および致死率の増加に寄与する、発作の有意な後遺症でもある。（Ｂｕｓｈ． Ｂｒａｉｎ Ｉｎｊ． １９９９ １３： １３１−７）
【００１７】
発明の概要
本発明は被験者の認知機能不全を予防または治療する方法を含む。当該方法は、認知機能不全に罹りやすいまたは罹っている被験者へのアルドステロン拮抗薬の投与を含み、その際アルドステロン拮抗薬は、認知機能改善または認知機能不全の進行の抑制に治療的に有効な量で投与される。
【００１８】
好ましい態様の詳細な説明
本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬の投与は、１つまたはそれ以上の認知機能不全のある被験者の治療に有効であることが発見された。本発明に従って有効に治療することのできるこのような認知不全は、精神病、認知障害、気分障害、不安障害、および人格の障害を含むがこれに限定されない。一つの態様において被験者は哺乳類の被験者である。もう一つの態様において被験者はヒトの被験者である。
【００１９】
本発明による治療の有益となり得る被験者は、精神病の被験者を含む。このような精神病は、行動の障害および明瞭な思考、現実の把握、またはこれらの異常の存在を洞察することができないという症状を含むが、これに限定されない。精神病は誤った確信および異常な感覚の症状を含んでも含まなくてもよい。
【００２０】
本発明による治療の有益となり得る被験者は、認知障害のある被験者を含む。このような認知障害は、錯乱、見当識障害、記憶障害、または行動秩序の破壊の１つまたはそれ以上の症状を特徴とする症状を含む。
【００２１】
本発明による治療の有益となり得る被験者は、気分障害のある被験者を含む。このような気分障害は、鬱、二極性障害、持続的な気分の異常、および自律神経機能の障害、例えば活動リズム、睡眠、食欲の変調の１つまたはそれ以上の症状を特徴とする症状を含む。
【００２２】
本発明による治療の有益となり得る被験者は、不安障害のある被験者を含む。このような不安障害は、不安、パニック、不快、強迫観念、不合理な恐れ、儀式もしくは強迫行為、行動パターンの障害の１つまたはそれ以上の症状を特徴とする症状を含む。このような行動パターンの障害はアルコールもしくは他の物質の乱用、異常な摂食パターン、心気症、および抗社会的行動を含む。
【００２３】
本発明によるアルドステロン受容体拮抗薬の投与はまた、著明な認知機能不全のない個人の認知機能の改善に有効であることもまた発見された。このような改善は、短期間および長期間の記憶、睡眠パターン、環境への反応性、恐れの加速、および不安の加速を含むがこれに限定されない。
【００２４】
本発明による治療の有益となり得る被験者は、心臓、腎臓、および血管系に影響する１つまたはそれ以上の病理学的症状のある被験者を含み、その場合、本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬を標準的な治療に追加することが、１つまたはそれ以上の認知機能不全のある被験者の治療に有効となる。
【００２５】
投与量
第ＩＩ相の投与量範囲に関する試験は、エプレレノンが軽度から中程度の高血圧の患者に安全で有効であることを示した。この平行デザイン８週間二重盲検プラセボ対照試験は、３種類のエプレレノンの１日総投与量（５０、１００、または４００ｍｇ）の１日１回投与もしくは分与、スピロノラクトン５０ｍｇＢＩＤ、またはプラセボに４１７名の患者を無作為に割付けた。
【００２６】
ベースラインから最後の通院までの拡張期血圧（ＤＢＰ）および収縮期血圧（ＳＢＰ）の変化の補正平均（ｍｍＨｇにて）を表１Ａに示す。
表１Ａ
【００２７】
【表１】

【００２８】
エプレレノンは十分忍容性があり、女性化乳房をふくむ副作用の発生率はプラセボと同様であった。一過性高カリウム血症（すなわち５．４ｍｍｏｌ／Ｌ以上）の頻度の増加がエプレレノン２００ｍｇＢＩＤおよび４００ｍｇＱＤ治療群で認められた。これらカリウムレベルの上昇は、副作用イベントに関連するいかなる心疾患にも関与せず、介入なしに自然に解消した。１日の投与量４００ｍｇ程の高量でさえも驚くことに重症の高カリウム血症のイベントに至らなかったことから、本発明により投与できるエポキシステロイド系化合物の投与量の範囲は非常に広い。
【００２９】
したがって本発明により治療する被験者には、最初に１日当たり０．２５ｍｇから１００ｍｇの範囲；好ましくは１日あたり５ｍｇから５０ｍｇの範囲の量のアルドステロン受容体拮抗薬を投与する。
【００３０】
最初の評価期間（すなわち被験者がアルドステロン受容体拮抗薬を最初の１日投与量で受け取る期間）は約１から４週間の間とする；好ましくは１から２週間である。
【００３１】
最初の評価期間後、血液および尿のサンプルを決まった形式の評価（すなわち一般的な公知の血液および尿生化学検査）用に採取する。さらに認知機能不全を評価する。投与量増加に対する禁忌（例えば高カリウム血症）がなければ、アルドステロン受容体拮抗薬の１日の投与量を１日あたり１０から１００ｍｇまで、好ましくは１日あたり２０から５０ｍｇまで増加する。
【００３２】
本発明の１つの態様において、アルドステロン受容体拮抗薬の投与量は、１日あたり４００ｍｇの投与量に達するまで、または高カリウム血症が検出されるまで、または他の禁忌が観察されるまで、段階的に増加する。
【００３３】
適当な投与量はまた、血漿レニン活性をモニターすることにより決定することができる。図１−１に示したように、エプレレノン投与量の増加は血漿レニン活性レベルの増加をもたらす。したがって被験者は血漿レニン活性が最大レベルに達するまで、ただし同時にカリウムの血清レベルが正常範囲に維持されている状態で、本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬の投与量を段階的に増加させることにより、同拮抗薬による治療を行うことができる。
【００３４】
適当な投与量はまた、血清アルドステロンレベルをモニターすることにより決定することができる。図１−１に示したように、エプレレノンの投与量の増加は血清アルドステロンレベルの増加をもたらす。したがって被験者は血清アルドステロンが最大レベルに達するまで、ただし同時にカリウムの血清レベルが正常範囲に維持されている状態で、本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬の投与量を段階的に増加させることにより、同拮抗薬による治療を行うことができる。
【００３５】
適当な投与量はまた、収縮期血圧をモニターすることにより決定することができる。図１−２に示したように、エプレレノンの投与量の増加は収縮期血圧の低下をもたらす。したがって被験者の収縮期血圧レベルの降下に至るまで、ただし同時にカリウムの血清レベルが正常範囲に維持されている状態で、本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬の投与量を段階的に増加させることにより、同拮抗薬による治療を行うことができる。
【００３６】
適当な投与量はまた、拡張期血圧をモニターすることにより決定することができる。図１−３に示したように、エプレレノンの投与量の増加は拡張期血圧の低下をもたらす。したがって拡張期血圧レベルの低下が起こるまで、ただし同時にカリウムの血清レベルは正常範囲に維持されている状態で、本発明による１つまたはそれ以上のアルドステロン受容体拮抗薬の投与量を段階的に増加させることにより、同拮抗薬による治療を行うことができる。
【００３７】
生物学的評価
化合物
“アルドステロン拮抗薬”という用語は、アルドステロンの受容体を介しての活性を修飾するように、受容体部位でアルドステロン自体の作用を競合的に阻害する物質として、アルドステロン受容体に結合することのできる化合物を示す。
【００３８】
多くのアルドステロン受容体遮断薬が知られている。例えばスピロノラクトンは、アルドステロンの結合を競合的に阻害することによりミネラルコルチコイド受容体レベルで作用する薬剤である。このステロイド化合物は、浮腫の低減ならびに本態性高血圧および原発性高アルドステロン症を治療する目的で、腎臓の遠位尿細管内のアルドステロン依存性ナトリウムの移送を遮断するために使用されてきた［Ｆ．Ｍａｎｔｅｒｏ ｅｔ ａｌ， Ｃｌｉｎ． Ｓｃｉ． Ｍｏｌ．Ｍｅｄ．， ４５（Ｓｕｐｐｌ １），２１９ｓ−２２４ｓ （１９７３）］。スピロノラクトンはまた一般に、他の高アルドステロン症に関連する疾患、例えば肝硬変およびうっ血性心不全の治療にも使用されている［Ｆ．Ｊ． Ｓａｕｎｄｅｒｓ ｅｔ ａｌ， Ａｌｄａｃｔｏｎｅ； Ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ： Ａ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｒｅｖｉｅｗ， Ｓｅａｒｌｅ， Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ（１９７８）］。スピロノラクトンの１日あたり１ｍｇから４００ｍｇへの漸増投与［すなわち１ｍｇ／日、５ｍｇ／日、２０ｍｇ／日］は、スピロノラクトン不耐性患者の肝硬変に関連する腹水の治療にて行われた［Ｐ．Ａ． Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇｅｒ ｅｔ ａｌ， Ｎ． Ｅｎｇ． Ｒｅｇ． Ａｌｌｅｒｇｙ Ｐｒｏｃ．， ７（４）， ３４３−３４５（Ｊｕｌ−Ａｕｇ， １９８６） ］。心筋の線維化の発症は、アンジオテンシンＩＩおよびアルドステロン双方の循環レベルに感受性があり、アルドステロン拮抗薬スピロノラクトンは動物モデルにおいて心筋の線維化を抑制し、それによりアルドステロンが過剰なコラーゲン沈着にリンクすることが認められた［Ｄ．Ｋｌｕｇ ｅｔ ａｌ， Ａｍ． Ｊ． Ｃａｒｄｉｏｌ．， ７１（３），４６Ａ−５４Ａ （１９９３） ］。スピロノラクトンは左心室肥大の絶対的発症および高血圧の動物モデルにおいて線維化を抑制することが示された［Ｃ．Ｇ．Ｂｒｉｌｌａ ｅｔ ａｌ， Ｊ． Ｍｏｌ． Ｃｅｌｌ． Ｃａｒｄｉｏｌ．， ２５（５）， ５６３−５７５ （１９９３） ］。１日あたり２５ｍｇから１００ｍｇの用量範囲のスピロノラクトンは利尿により誘発される低カリウム血症の治療で、カリウムサプリメント経口投与または他のカリウム節約処方が不適当を思われる場合に使用される［Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ’Ｄｅｓｋ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ， ４６ｔｈ Ｅｄｎ．， ｐ．２１５３， Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ Ｃｏｍｐａｎｙ Ｉｎｃ．， Ｍｏｎｔｖａｌｅ， Ｎ．Ｊ． （１９９２）］。
【００３９】
もう１つの一連のステロイド系タイプのアルドステロン受容体拮抗薬は、エポキシを含むスピロノラクトン誘導体（“エポキシステロイド性化合物”）で例示される。例えば Ｇｒｏｂ らに対して発行された米国特許第４，５５９，３３２号は利尿薬として有用なアルドステロン拮抗薬として、９ａ，１１ａ−エポキシを含むスピロノラクトン誘導体について記載している。これら９ａ，１１ａ−エポキシステロイドは、スピロノラクトンと比較しての内分泌効果が評価された［Ｍ．ｄｅ Ｇａｓｐａｒｏ ｅｔ ａｌ， Ｊ． Ｐｈａｒｍ． Ｅｘｐ． Ｔｈｅｒ．， ２４０（２）， ６５０−６５６ （１９８７）］。
【００４０】
誘導体は、アルドステロン拮抗薬と構造的に関連のある、または実質上等価な生物活性を有するあらゆる化合物を包含するものとする。例として、このような阻害薬はそれらのプロドラッグを含むことができるが、これに限定されない。
【００４１】
本方法の使用に適する非エポキシステロイド系アルドステロン拮抗薬は、式Ｉで定義されるスピロラクトンタイプの化合物のグループを含む。
【００４２】
【化１】

【００４３】
式中Ｒは炭素原子５個までの低級アルキルであり、
【００４４】
【化２】

【００４５】
低級アルキル基は分枝鎖のある基および分枝鎖のない基を含み、好ましくはメチル、エチルおよびｎ−プロピルである。
式Ｉに含まれる興味深い具体的な化合物を以下に示す：
７α−アセチルチオ−３−オキソ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
３−オキソ−７α−プロピオニルチオ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
６β，７β−メチレン−３−オキソ４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
１５α，１６α−メチレン−３−オキソ−４，７α−プロピオニルチオ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
６β，７β，１５α，１６α−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］−ペルヒドロフラン−２’−オン；
７α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−７β−プロピオニルチオ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；および
６β，７β，１５β，１６β−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン。
【００４６】
式Ｉの化合物を製造する方法は、１９７８年１２月１２日に発行されたＷｉｅｃｈａｒｔ らに対する米国特許第４，１２９，５６４号に記載されている。
興味深い非エポキシステロイド系化合物のもう１つのグループを式ＩＩで定義する：
【００４７】
【化３】

【００４８】
式中Ｒ^１はＣ_１−３アルキルまたはＣ_１−３アシルであり、Ｒ^２はＨまたはＣ_１−３アルキルである。
式ＩＩに含まれる興味深い具体的な化合物を以下に示す：
１α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−７α−メチルチオ−３−オキソ−１７α−プレグン（ｐｒｅｇｎ）−４−エン（ｅｎｅ）−２１，１７−カルボラクトン；および
１５β，１６β−メチレン−１α，７α−ジメチルチオ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−２１，１７−カルボラクトン。
【００４９】
式ＩＩの化合物を製造する方法は、１９８８年１２月６日に発行されたＮｉｃｋｉｓｃｈらに対する米国特許第４，７８９，６６８号に記載されている。
興味深い非エポキシステロイド系化合物のなおもう１つのグループを式ＩＩＩの構造で定義する。
【００５０】
【化４】

【００５１】
式中Ｒは低級アルキルであり、好ましい低級アルキル基はメチル、エチル、プロピルおよびブチルである。興味深い具体的な化合物は：
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグナ−５，１５−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグナ−５，１５−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン３−アセテート；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグン−５−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
３β，２１−ジヒドロキシ−１７α−プレグン−５−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン３−アセテート；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−４，６−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−１，４−ジエン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；
７α−アシルチオ−２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン；および
７α−アセチルチオ−２１−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−１７−カルボン酸γ−ラクトン。
【００５２】
式ＩＩＩの化合物を製造する方法は、１９６６年６月２１日に発行されたＰａｔｃｈｅｔｔらに対する米国特許第３，２５７，３９０号に記載されている。
興味深い非エポキシステロイド系化合物のさらにもう１つのグループを式ＩＶで表す。
【００５３】
【化５】

【００５４】
式中Ｅ’はエチレン、ビニレンおよび（低級アルカノイル）チオエチレン基からなる群から選択され、Ｅ”はエチレン、ビニレン、（低級アルカノイル）チオエチレンおよび（低級アルカノイル）チオエチレン基からなる群から選択される；Ｅ’およびＥ”が各々エチレンおよび（低級アルカノイル）チオエチレン基である場合を除いてＲはメチル基であり、その場合にはＲは水素およびメチル基からなる群から選択される；そしてＥ’およびＥ”の選択にあたって少なくとも１つの（低級アルカノイル）チオ基が存在するようにする。
【００５５】
式ＩＶに含まれる非エポキシステロイド系化合物の好ましいグループを式Ｖで表す：
【００５６】
【化６】

【００５７】
式Ｖのより好ましい化合物は１−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト−４−エン−３−一ラクトンである。
【００５８】
式ＩＶに含まれる非エポキシステロイド系化合物のもう１つの好ましいグループを式ＩＶで表す：
【００５９】
【化７】

【００６０】
式ＶＩに含まれるより好ましい化合物は以下を含む：
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト−４−エン−３−オンラクトン；
７β−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスト−４−エン−３−オンラクトン；
１α，７α−ジアセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスタ−４，６−ジエン−３−オンラクトン；
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−アンドロスタ−１，４−ジエン−３−オンラクトン；
７α−ジアセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−１９−ノルアンドロスト−４−エン−３−オンラクトン；および
７α−アセチルチオ−１７α−（２−カルボキシエチル）−１７β−ヒドロキシ−６α−メチルアンドロスト−４−エン−３−オンラクトン；
式ＩＶ−ＶＩにおいて、“アルキル”という用語は１個から約８個の炭素を含む直鎖および分枝鎖のアルキル基を包含するものとする。“（低級アルカノイル）チオ”という用語は、以下の式
【００６１】
【化８】

【００６２】
を包含する。
特に興味深いものとして、以下の構造を持ち
【００６３】
【化９】

【００６４】
正式名：“スピロノラクトン”：１７ヒドロキシ−７α−メルカプト−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−２１−カルボン酸γ−ラクトンアセテートの化合物スピロノラクトンがある。
【００６５】
式ＩＶ−ＶＩの化合物を製造する方法は、１９６１年１２月１２日に発行されたＣｅｌｌａらに対する米国特許第３，０１３，０１２号に記載されている。スピロノラクトンはＧ．Ｄ．Ｓｅａｒｌｅ ＆ Ｃｏ．，Ｓｋｏｋｉｅ， Ｉｌｌｉｎｏｉｓより登録商標“ＡＬＤＡＣＴＯＮＥ”で、１錠あたり２５ｍｇ、５０ｍｇ、１００ｍｇの投与量の錠剤投与の形で販売されている。
【００６６】
本方法において特に興味深いアルドステロン拮抗薬のもう１つの群は、エポキシステロイド系アルドステロン拮抗薬で、ステロイドの核の“Ｃ”環に縮合したエポキシ部分を有する化合物のグループを含む。９α，１１α位がエポキシ部分で置換されていることを特徴とする、２０−スピロキサン化合物が特に好ましい。以下の表の化合物１から１１は、本方法で使用することのできる９α，１１α−エポキシステロイド系化合物を表す。これらのエポキシステロイドはＧｒｏｂ らの米国特許第４，５５９，３３２号に記載されている方法で製造することができる。９，１１エポキシステロイド系化合物およびそれらの塩のさらなる製造方法は、Ｎｇ らのＷＯ９７／２１７２０およびＮｇ らのＷＯ９８／２５９４８に開示されている。
【００６７】
本発明の使用に適するエポキシステロイド系化合物は、エポキシタイプ部分で置換されたステロイド核を有する化合物、１つまたはそれ以上から成る。“エポキシタイプ”部分という用語は、２つの炭素原子間を架橋する酸素原子を有することを特徴とするあらゆる部分を包含するものとし、その例として以下の部分を含む：
【００６８】
【化１０】

【００６９】
【化１１】

【００７０】
【化１２】

【００７１】
“ステロイド系”という用語は、“エポキシステロイド系”という用語で使用される場合、従来の“Ａ”“Ｂ”“Ｃ”および“Ｄ”環を有するシクロペンテノフェナントレン部分により提供される核を示す。エポキシタイプ部分は、あらゆる結合可能なまたは置換可能な位置でシクロペンテノフェナントレン核に結合する、すなわちステロイド核の環の１つに縮合することができる、または同部分は環状構造の環を構成する原子上で置換することができる。“エポキシステロイド系”という用語は、ステロイドの核に結合した１つまたは複数のエポキシ型の部分を有するステロイドの核を包含するものとする。
【００７２】
本発明の使用に適するエポキシステロイド系化合物は、ステロイドの核の“Ｃ”環に縮合した１つのエポキシ部分を有する化合物のグループを含む。特に好ましいのは、９α，１１α位がエポキシ部分で置換されていることを特徴とする２０−スピロキサン化合物である。以下の表Ｉに、治療に使用することのできる一連の９α，１１α−エポキシステロイド系化合物を示す。表Ｉのこれらの化合物で特に好ましいのは、一般名エポキシメクスレノン（ｅｐｏｘｙｍｅｘｒｅｎｏｎｅ）、そしてまたＵＳＡＮ名エプレレノンとして知られている化合物＃１である。これらのエポキシステロイドは１９８５年１２月１７日に発行されたＧｒｏｂ らに対する米国特許第４，５５９，３３２号に記載されている方法により製造することができる。
【００７３】
【表２】

【００７４】
【表３】

【００７５】
【表４】

【００７６】
【表５】

【００７７】
【表６】

【００７８】
【表７】

【００７９】
投与は経口ルート、または靜注、筋注もしくは皮下注で行うことができる。製剤は、ボーラスの形、または水溶性もしくは非水溶性の等張滅菌注射溶液または懸濁液の形とすることができる。これらの溶液および懸濁液は、１つまたはそれ以上の医薬的に受容可能な担体もしくは希釈剤、または結合剤、例えばゼラチンもしくはヒドロキシプロピルメチルセルロースを、１つまたはそれ以上の滑剤、保存剤、界面活性剤または分散剤と共に有する滅菌粉末または顆粒から製造することができる。
【００８０】
経口投与用に、医薬組成物を例えば、錠剤、カプセル、懸濁液または液体の形にすることができる。医薬組成物は好ましくは、特定量の活性成分を含む投与ユニットの形に製造する。このような投与ユニットの例は、錠剤またはカプセルである。哺乳類に適する１日の投与量は、患者の症状および他の因子に依存して広範囲に変わり得る。１つまたはそれ以上のエポキシステロイド系化合物は、選択された特異的なエポキシステロイド系化合物および標的である特異的疾患の状態に依存して、約１から４００ｍｇ、好ましくは約２から１５０ｍｇの量とすることができる。
【００８１】
高カリウム血症の発症していない心血管系疾患の状態の予防、軽減または治療を必要とする疾患の状態に対して、例えば１つまたはそれ以上のエポキシステロイド系化合物、典型的にはエプレレノンは１投与あたり約５ｍｇから約２００ｍｇの範囲とする。エプレレノンの好ましい範囲は１投与あたり約２５ｍｇから５０ｍｇとなる。より好ましくは１日１投与あたり約１０ｍｇから１５ｍｇの範囲となる。
【００８２】
活性成分は組成物として注射で投与することもでき、その場合例えば生理食塩水、ブドウ糖または水を適切な担体として使用することができる。
病気の症状を治療する投与計画は、患者の人種、年齢、体重、性別および医学的症状、疾患の重症度、投与ルート、および使用する特定の化合物を含む様々な因子により選択され、したがって広範に多様となり得る。
【００８３】
治療目的用に、本発明の活性化合物は指示された投与ルートに適当な１つまたはそれ以上のアジュバントと通常組み合わせる。経口投与する場合は、当成分をラクトース、スクロース、スターチ粉末、アルカノン酸のセルロースエステル、セルロースアルキルエステル、タルク、ステアリン酸、ステアリン酸マグネシウム、酸化マグネシウム、リン酸および硫酸のナトリウム塩およびカルシウム塩、ゼラチン、アカシアゴム、アルギン酸ナトリウム、ポリビニルピロリドン、および／またはポリビニルアルコールと混合させ、次に投与に便利なように錠剤化またはカプセル化することができる。このようなカプセルまたは錠剤は、ヒドロキシプロピルメチルセルロース中に活性化合物を分散させて提供する場合、コントロールされて放出する製剤を含むことができる。非経口投与用製剤は、水溶性または非水溶性の等張滅菌注射溶液または懸濁液の形にすることができる。これらの溶液および懸濁液は、経口投与用製剤での使用に関して述べた１つまたはそれ以上の担体または希釈剤を有する、滅菌粉末または顆粒から製造することができる。この成分を水、ポリエチレングリコール、プロピレングリコール、エタノール、コーン油、綿実油、ピーナッツ油、ゴマ油、ベンジルアルコール、塩化ナトリウム、および／または様々なバッファーに溶かすことができる。これ以外のアジュバントおよび投与方法についても、医薬業者には十分に広範に知られている。
【００８４】
本発明の治療法に使用する医薬化合物は、経口の形または靜脈内投与により投与することができる。経口投与の治療が好ましい。経口投与の用量は、１日１回投与、隔日１回投与、または１日を通して複数回間隔を置いての投与に見合う投与計画に順ずる。複数回摂取の時間間隔は、各活性物質の特性、例えば同物質の力価、溶解度、生体内での利用可能性、血漿での半減期および力学的特徴に依存して、ならびに患者の年齢および症状に依存して、数分から数時間の範囲とすることができる。経口投与用活性成分を含む適切な医薬的に受容可能な製剤の例を以下に示す。
【００８５】
実施例１
経口投与薬剤はふるいにかけた後、以下の成分リストの指示量を合わせて混合することにより製造することができる。この投与薬剤を次にハードゼラチンカプセルに充填することができる。
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
ステアリン酸マグネシウム　　　１０ｍｇ
ラクトース　　　　　　　　　１００ｍｇ
【００８６】
実施例２
経口投与薬剤は１０％ゼラチン溶液と顆粒状物質を合わせて混合することにより製造することができる。この湿った顆粒をふるいにかけ、乾燥し、スターチ、タルクおよびステアリン酸と混合し、ふるいにかけ、錠剤に圧縮する。
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
硫酸カルシウム二水和物　　　１００ｍｇ
スクロース　　　　　　　　　　１５ｍｇ
スターチ　　　　　　　　　　　　８ｍｇ
タルク　　　　　　　　　　　　　４ｍｇ
ステアリン酸　　　　　　　　　　２ｍｇ
【００８７】
実施例３
経口投与薬剤は、ふるいにかけた後、以下の成分リストの指示量を合わせて混合することにより製造することができる。この投与薬剤を次にハードゼラチンカプセルに充填することができる。
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
ステアリン酸マグネシウム　　　１０ｍｇ
ラクトース　　　　　　　　　１００ｍｇ
【００８８】
実施例４
経口投与薬剤は１０％ゼラチン溶液と顆粒状物質を合わせて混合することにより製造することができる。この湿った顆粒をふるいにかけ、乾燥し、スターチ、タルクおよびステアリン酸と混合し、ふるいにかけ、錠剤に圧縮する。
成分　　　　　　　　　　　　　量
エプレレノン　　　　　　　　　１２．５ｍｇ
硫酸カルシウム二水和物　　　１００ｍｇ
スクロース　　　　　　　　　　１５ｍｇ
スターチ　　　　　　　　　　　　８ｍｇ
タルク　　　　　　　　　　　　　４ｍｇ
ステアリン酸　　　　　　　　　　２ｍｇ
【００８９】
ユニット投与
医薬化合物の投与ユニットの形は典型的には例えば、エプレレノンを０．５，１，５，１０，２０，２５，３７．５，５０，７５，１００，１２５，１５０，１７５，２００，２５０，３００，３５０または４００ｍｇ含むことができる。好ましい投与ユニットの形はエプレレノンを約１，２５，５０，１００または１５０ｍｇ含む。投与ユニットの形は特定の１日の投与量に達するように、使用する所望の投与頻度に合わせて選択することができる。投与される医薬組成物のユニット投与の形のに含まれる量、および症状または障害を治療する投与計画は、被験者の年齢、体重、性別および医学的症状、症状または障害の重症度、投与ルートおよび投与頻度を含む様々な因子に依存し、したがって広範に多様となり得る。
【００９０】
しかし本発明の医薬化合部の必要とされる１日の投与量の有効性は、本出願に記載した化合物に関しては、１日１回の投与が１日２回の投与に実質的に比して著しく変わることはないらしいことが見出された。本発明の化合物は、アルドステロン受容体部位に結合するアルドステロンに起因する、一定時間のゲノムの応答を阻害するに十分なエプレレノン量を送達すると仮定される。エプレレノンによりアルドステロンの結合を阻止することで、アルドステロンに誘発される遺伝子産生物の合成を妨げ、持続的な血漿エプレレノン濃度の保持を必要としない、アルドステロン受容体の機能を長時間遮断するに至る。したがって１日１回の投与が、投与の簡便さからもこのような錠剤として好ましい。
【００９１】
医薬化合物の形
本発明の医薬化合物は、エプレレノンを１つまたはそれ以上の非毒性の医薬的に受容可能な担体、添加物および／またはアジュバント（本明細書ではまとめて“担体物質”という）と組み合わせて含む。担体物質は組成物の他の成分と共存できるという意味で受容可能でなければならず、またレシピエントに有毒であってはならない。本発明の医薬化合物は、適当な担体物質および意図する治療に有効なエプレレノンの投与量を選択することにより、あらゆる適切なルートでの投与に適応できる。例えばこれらの化合物は、経口、静脈内、腹腔内、皮下、筋肉内（ＩＭ）または直腸からの投与に適する形で製造することができる。
【００９２】
したがって使用する担体物質は、固体または液体、またはその双方が可能であり、好ましくはユニット投与組成物、例えば錠剤として化合物と共に製剤化する。錠剤の場合、エプレレノンを重量比で約１％から約９５％、好ましくは約１０％から約７５％、より好ましくは約２０％から約６０％、そしてなおより好ましくは約２０％から約４０％含むことができる。本発明のこのような医薬化合物は、本質的には成分を混合することである、薬学の公知のいかなる技術でも製造することができる。
【００９３】
エポキシステロイド系アルドステロン受容体拮抗薬の固体状態の形
本発明の方法は、エポキシステロイド系アルドステロン受容体拮抗薬、特にエプレレノンの治療有効量の投与を含む。この場合エプレレノンはあらゆる固体状態の形、すなわちエプレレノン自体が１つまたはそれ以上の固体状態の形、またはエプレレノンの１つまたはそれ以上の固体状態の形を含む医薬組成物の形のいずれかでもよい。これらの新しい固体状態の形は、溶媒和結晶エプレレノン、非溶媒和結晶エプレレノン、およびアモルファスエプレレノンを含むが、これに限定されない。
【００９４】
１つの態様において本発明の方法に従って投与されるエプレレノンは、以下の表１Ｃに示す粉末Ｘ線回折パターンを有するエプレレノンの非溶媒和結晶形（当明細書では“高融点の多形”または“Ｈ型”という）である。
【００９５】
本発明のもう１つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンは、以下の表１Ｄに示す粉末Ｘ線回折パターンを有するエプレレノンの非溶媒和結晶形（当明細書では“低融点の多形”または“Ｌ型”という）である。
【００９６】
定形を持たないＨ型は、例えば定形を持たないＬ型と比較して、より低い温度（すなわち後述の互変温度以下の温度）でより速い溶解速度（約３０％高い）を示す。消化管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンの送達の律速段階である場合、より速い溶解は一般に生体内での利用可能性の改善することになる。したがってＨ型は、Ｌ型と比較して生体内での利用可能性が改善されているという特性を提供することができる。加えてより速い溶解速度を有するエプレレノンの固体状態の形を選択することは、より遅い溶解速度を有する他の固体の状態と比較して、速放性の医薬組成物のための添加物の選択において、そしてその製剤においてより大きな柔軟性をさらに提供する。
【００９７】
Ｌ型は例えばＨ型と比較して、より低い温度（すなわち後述の互変温度以下の温度）でより高い物理的安定性を有する。特別な加工条件または保管条件を使用する必要のない、そして在庫を頻繁に入れ替える必要のない、Ｌ型のようなエプレレノンの固体状態の形は望ましいものである。例えば製造過程の間（例えば粒度を小さくし表面積を増やした材料を得るためにエプレレノンを挽く間）、物理的に安定なエプレレノンの固体状態の形を選択することで、特別な加工条件そして特別な加工条件に一般に付随するコストの増加の必要性を排除することができる。同様に、様々な保管条件で（特にエプレレノン製品の有効期間中の様々な保管条件の可能性が考えられる）物理的に安定なエプレレノンの固体状態の形を選択することは、製品の損失または製品の有効性の悪化をもたらし得る、エプレレノンの多形の変化またはその他の劣化を避ける一助となり得る。したがってより大きな物理的安定性をもつＬ型のようなエプレレノンの固体状態の形を選択することは、安定性のより低いエプレレノンの形に勝る意味ある利点を提供することになる。
【００９８】
本発明のもう１つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはエプレレノンの溶媒和結晶形である。好ましくは溶媒和結晶形は、医薬的に受容可能でない溶媒は実質的に除外する。Ｈ型およびＬ型は典型的には室温および大気圧下において、結晶溶媒和物より物理的に安定であるため、このような組成物に使用される溶媒和結晶形は一般に、医薬的に受容可能なより高沸点および／または水素結合の溶媒、例えばブタノールを含むが、これに限定されない。溶媒和結晶形はＨ型およびＬ型と比較して集合的に様々な溶解速度の範囲を提供し、そして消化管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンの送達の律速段階である場合は、生物学的な利用可能性を提供できると考えられる。
【００９９】
本発明のもう１つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンはアモルファスエプレレノンである。アモルファスエプレレノンはＨ型およびＬ型と比較して様々な溶解速度を有し、そして消化管内でのエプレレノンの溶解が標的細胞へのエプレレノンの送達の律速段階となっている場合は、生物学的な利用可能性を有すると仮定される。
【０１００】
もう１つの態様において、本発明の方法に従って投与されるエプレレノンは、エプレレノンの第一の固体状態の形およびエプレレノンの第二の固体状態の形を含む混合物である。一般にエプレレノンの第一および第二の固体状態の形はＨ型、Ｌ型、溶媒和エプレレノンおよびアモルファスエプレレノンから選択される。このような組み合わせは、エプレレノンの付加的な固体状態の形をさらに含むことができ、例えば徐放性（ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｒｅｌｅａｓｅ）の組成物を含む、様々な溶解特性を有する医薬組成物の製造において有用である。一般に、前記の第一の固体状態の形　対　前記の第二の固体状態の形の重量比は、好ましくは少なくとも約１：９、より好ましくは少なくとも約１：１、なおより好ましくは少なくとも約２：１、なおより好ましくは少なくとも約５：１、そしてなおより好ましくは少なくとも約９：１である。
【０１０１】
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、組成物に含まれるエプレレノンの全量は純粋な相（ｐｕｒｅ ｐｈａｓｅ）のＨ型として存在する。
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、同組成物に含まれるエプレレノンの全量は純粋な相のＬ型として存在する。
【０１０２】
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、同組成物に含まれるエプレレノンの全量は純粋な相の溶媒和結晶エプレレノンとして存在する。
【０１０３】
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、同組成物に含まれるエプレレノンの全量はアモルファスエプレレノンとして存在する。
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、同組成物はエプレレノンの第一の固体状態の形およびエプレレノンの第二の固体状態の形を含み、エプレレノンの第一および第二の固体状態の形はＨ型、Ｌ型、溶媒和エプレレノンおよびアモルファスエプレレノンから選択される。一般に前記の第一の固体状態の形　対　前記の第二の固体状態の形の重量比は、好ましくは少なくとも約１：９、好ましくは約１：１、より好ましくは少なくとも約２：１、より好ましくは少なくとも約５：１、そしてなおより好ましくは少なくとも約９：１である。
【０１０４】
もう１つの態様において、エプレレノンは医薬組成物の形で投与され、同組成物はＨ型およびＬ型双方を含む。同組成物中のＬ型　対　Ｈ型の重量比は、一般に約１：２０から約２０：１の間である。他の態様において、例えばこの比率は約１０：１から約１：１０の間；約５：１から約１：５の間；約２：１から約１：２の間；または約１：１である。
【０１０５】
上記の各態様は、エプレレノンの粒度が広範囲にわたっているエプレレノンの固体状態の形の投与を含むことができるが、エプレレノンの固体状態の形の選択とエプレレノンの粒度の微小化とを結びつけることで、不定形のエプレレノンおよびエプレレノンの固体状態の形を含む医薬組成物の生体内での利用可能性を改善できることが見出された。
【０１０６】
１つのこのような態様において、不定形のエプレレノンまたは医薬組成物の出発材料として使用されるエプレレノンのＤ_９０粒度は、約４００ミクロン未満、好ましくは約２００ミクロン未満、より好ましくは約１５０ミクロン未満、なおより好ましくは約１００ミクロン未満、そしてなおより好ましくは約９０ミクロン未満である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約４０ミクロンから約１００ミクロンの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約３０ミクロンから約５０ミクロンの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約５０ミクロンから約１５０ミクロンの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約７５ミクロンから約１２５ミクロンの間である。
【０１０７】
もう１つのこのような態様において、不定形のエプレレノンまたは医薬組成物の出発材料として使用されるエプレレノンのＤ_９０粒度は、約１５ミクロン未満、好ましくは約１ミクロン未満、より好ましくは約８００ｎｍ未満、なおより好ましくは約６００ｎｍ未満、そしてなおより好ましくは約４００ｎｍ未満である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約１０ｎｍから約１ミクロンの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約１００ｎｍから約８００ｎｍの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約２００ｎｍから約６００ｎｍの間である。もうひとつの態様において、Ｄ_９０粒度は約４００ｎｍから約８００ｎｍの間である。
【０１０８】
粒度約１５ミクロン未満のエプレレノンの固体状態の形は、当該技術分野に公知の適用可能な粒度の細粒化技術に従って製造することができる。このような技術は、米国特許５，１４５，６８４、５，３１８，７６７、５，３８４，１２４、および５，７４７，００１に記載されているがこれに限定されない。米国特許５，１４５，６８４、５，３１８，７６７、５，３８４，１２４、および５，７４７，００１はその全文を記載するものとして明確に参照として援用する。米国特許５，１４５，６８４の方法に従って、例えば液体分散媒体中にエプレレノンを分散させ、粒度を所望のサイズに細粒化するため研磨用媒体の存在下で、その混合物を湿った状態ですりつぶすことにより、適切なサイズの粒子を製造することができる。必要があればまたは有利であれば、粒子は表面調節剤の存在下で細粒化することができる。
【０１０９】
定義
“アモルファス”という用語はエプレレノンに適用される場合、エプレレノン分子が無秩序な配列で存在し、識別可能な結晶格子または単位胞を形成しない固体状態であることをいう。粉末Ｘ線回折では、アモルファスエプレレノンは何の特徴的な結晶ピークも表れない。
【０１１０】
本出願において物質または溶液の“沸点”を参照する場合、“沸点”という用語は、適用可能な方法の条件下での物質または溶液の沸点を意味する。
“結晶形”という用語はエプレレノンに適用される場合、エプレレノン分子が配列して（ｉ）識別可能な単位胞を含む、および（ｉｉ）Ｘ線照射で回折ピークを生じる、識別可能な結晶格子を形成する固体状態の形をいう。
【０１１１】
“結晶化”という用語は本出願を通して使用される場合、エプレレノン出発物質の製造に関する適用可能な状況に依存する結晶化および／または再結晶化をいうことができる。
【０１１２】
“温浸”という用語は、溶媒または溶媒混合液中の固体のエプレレノンのスラリーを、適用可能な方法の条件下で溶媒または溶媒混合液の沸点に過熱する方法を意味する。
【０１１３】
“直接結晶化”という用語は当明細書で使用される場合、エプレレノンの中間体の溶媒和結晶の固体状態の形の形成および脱溶媒和をせずに、適切な溶媒からエプレレノンを直接結晶化させることをいう。
【０１１４】
“粒度”という用語は当明細書で使用する場合、当該技術分野に公知の従来の粒度測定技術、例えばレーザー回折散乱式測定法、沈降場流動分画法、光子相関分光法、またはディスク遠心法により測定される粒度をいう。
【０１１５】
“Ｄ_９０粒度”という用語は、前記の従来の粒度測定技術により測定される粒子の少なくとも９０％の粒度を意味する。
“純度”は従来のＨＰＬＣ（高速液体クロマトグラフィー）分析によるエプレレノンの化学的純度を意味する。当明細書で使用する場合“低純度のエプレレノン”は一般に、Ｈ型成長促進物質および／またはＬ型成長阻害物質の有効量を含むエプレレノンを意味する。当明細書で使用する場合“高純度のエプレレノン”は一般に、Ｈ型の成長促進物質および／またはＬ型成長阻害物質を含まない、または有効量未満を含むエプレレノンを意味する。
【０１１６】
“相の純度”という用語は、当明細書で述べる赤外分光分析法により決定されるエプレレノンの特定の結晶またはアモルファスの形に関する、エプレレノンの固体状態の純度を意味する。
【０１１７】
“ＸＰＲＤ”という用語は粉末Ｘ線回折を意味する。
“Ｔ_ｍ”という用語は融点を意味する。
“被験者”という用語は当明細書で使用する場合、治療、観察または実験の対象となった動物、好ましくはヒトをいう。
【０１１８】
“治療”および“治療する”という用語は、ヒトを含む被験者の症状を直接的にもしくは間接的に改善する、または同被験者の症状もしくは障害の進行を遅らせることを目的として、同被験者に医学的援助を提供する、あらゆる方法、活動、適用、治療法等をいう。
【０１１９】
“治療に有効な”という表現は、代替療法に典型的に伴う副作用を避ける一方で、症状または障害の改善の目標を達成するアルドステロン拮抗薬の量とみなす。
【０１２０】
“医薬的に受容可能な”という用語は当明細書では形容詞的に使用され、修飾される名詞が医薬生成物における使用に適当であることを意味する。医薬的に受容可能なカチオンは金属イオンおよび有機物イオンを含む。より好ましい金属イオンは適当なアルカリ金属塩、アルカリ土類金属塩およびその他の生理学的に受容可能な金属イオンを含むが、これに限定されない。代表的なイオンは、通常の原子価を持つアルミニウム、カルシウム、リチウム、マグネシウム、カリウム、ナトリウム、亜鉛を含む。好ましい有機イオンはプロトン化した第三級アミンおよび第四級アンモニウムカチオンを含み、その一部としてトリメチルアミン、ジメチルアミン、Ｎ，Ｎ’−ジベンジルエチレンジアミン、クロロプロカイン、コリン、ジエタノールアミン、エチレンジアミン、メグルミン（Ｎ−メチルグルカミン）およびプロカインを含む。代表的な医薬的に受容可能な酸は非限定的に、塩酸、臭化水素酸、リン酸、硫酸、メタンスルホン酸、酢酸、ギ酸、酒石酸、マレイン酸、リンゴ酸、クエン酸、イソクエン酸、コハク酸、酪酸、グルコン酸、グルクロン酸、ピルビン酸、オキサロ酢酸、フマル酸、プロピオン酸、アスパラギン酸、グルタミン酸、安息香酸等を含む。
【０１２１】
“アルドステロン拮抗薬”という用語は、アルドステロンの効果に対抗する薬剤または化合物を含む。このような薬剤および化合物、例えばメスピレノン（ｍｅｓｐｉｒｅｎｏｎｅ）は受容体の上流のメカニズムを通してアルドステロンの作用に拮抗することができる。他の薬剤および化合物、例えばエプレレノンおよびスピロノラクトンはアルドステロン受容体拮抗薬として知られるグループに一般に属し、典型的には腎臓尿細管内に見出されるようにアルドステロン受容体に結合し、受容体の下流の事象の本来のリガンドの活性化を抑制する。
【０１２２】
“腎臓”および“腎臓の”という用語は疾患名と並記される場合、あらゆる種類の腎臓機能不全を意味する。このような機能不全は、腎硬化症、クレアチニンのクリアランスの障害、微少アルブミン尿症、タンパク尿症、および末期の腎疾患を含むが、これに限定されない。
【０１２３】
“心臓”“心臓の”および“心血管の”という用語は疾患名と並列して使用される場合、あらゆる種類の心臓および血管の機能不全を意味する。
【０１２４】
固体状態の形の特徴
１．分子の立体配座
単結晶Ｘ線分析は、エプレレノン分子の立体配座が特にステロイド環の７位のエステル基の配向に関して、Ｈ型およびＬ型間で異なることを示す。エステル基の配向はＣ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２のねじれ角により定義することができる。
【０１２５】
Ｈ型結晶格子においてエプレレノン分子は、エステルのメトキシ基が７位のＣ−Ｈ結合にほぼ並び、カルボニル基はＢステロイド環中心上部にほぼ位置する立体配座をとる。この立体配座においてＣ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２ねじれ角は約−７３．０°である。この配向においてエステル基（０１）のカルボニルの酸素原子は、９，１１エポキシド環（０４）の酸素原子に近接している。０１−０４の距離は約２．９７Åであり、この値はファンデルワールスの接触距離３Å（酸素のファンデルワールス半径は１．５Åと仮定する）をかろうじて下回る。
【０１２６】
Ｌ型結晶格子においてエプレレノン分子は、エステル基がＨ型に比して約１５０°回転しており、Ｃ８−Ｃ７−Ｃ２３−０２のねじれ角が約＋７６．９°となる立体配座をとる。この配向においてエステルのメトキシ基はＡステロイド環の４，５アルケン部分の方向に位置する。この配向においてエステル基のいずれかの酸素原子（０１，０２）と９，１１エポキシド環の酸素原子との距離は、Ｈ型で決定された距離に比して長い。０２−０４間の距離は約３．０４Åであり、ファンデルワールスの接触距離をかろうじて上回る。０１−０４間の距離は約３．４５Åである。
【０１２７】
エプレレノン分子は、現在までに単結晶Ｘ線回折により分析された溶媒和結晶形において、Ｌ型の特徴を持つ立体配座をとるようである。
【０１２８】
２．粉末Ｘ線回折
エプレレノンの様々な結晶形をＳｉｅｍｅｎｓ Ｄ５０００ 粉末回折計、またはＩｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒ のいずれかにより分析した。Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｄ５０００ 粉末回折計で、生データは２ｑ値＝２から５０、ステップ０．０２０およびステップ間隔２秒で測定した。Ｉｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒでは、サンプルをアルミニウムサンプルホルダー内に設置し、生データは３０分間すべての２シータ値で同時に集積した。
【０１２９】
表１Ｃ，１Ｄ，１Ｅは２ｑ値および強度に関する主要なピークの重要なパラメータをエプレレノンのＨ型（低純度のエプレレノンの温浸により得られたエタノール溶媒和物の脱溶媒和により製造）、Ｌ型（高純度エプレレノンの再結晶により得られたエチルケトン溶媒和物の脱溶媒和により製造）、メチルエチルケトン溶媒和物（メチルエチルケトン中の高純度のエプレレノンの室温でのスラリーの転化により製造）の各結晶形について示した（１．５４０５６オングストロームの波長でのＸ線照射）。
【０１３０】
Ｈ型とＬ型の製造ルート（すなわち溶媒和物の脱溶媒和）による結晶回折面の格子面間隔の不完全さの結果として、Ｈ型とＬ型の回折パターンにピークの位置のマイナーなシフトが存在し得る。さらにＨ型は粗製エプレレノンの温浸により製造された溶媒和物から単離されている。この方法のためＨ型は全体により低い化学的純度（約９０％）となる。最後にエプレレノンの溶媒和した形は、結晶格子中の溶媒チャンネル内の溶媒分子のゆらぎの増加により、回折ピークの位置が多少シフトすることが予想される。
表１Ｃ：Ｈ型のデータ
【０１３１】
【表８】

【０１３２】
【表９】

【０１３３】
表１Ｄ：Ｌ型のデータ
【０１３４】
【表１０】

【０１３５】
【表１１】

【０１３６】
表１Ｅ：メチルエチルケトン溶媒和物のデータ
【０１３７】
【表１２】

【０１３８】
【表１３】

【０１３９】
エプレレノンのＨ型、Ｌ型、およびメチルエチルケトン溶媒和結晶の形に関するＸ線回折パターンの図例を、各々図１−Ａ、１−Ｂ、１−Ｃに示す。Ｈ型は２シータ＝７．０±０．２、８．３±０．２、および１２．０±０．２度に顕著なピークを示す。Ｌ型は２シータ＝８．０±０．２、１２．４±０．２、１２．８±０．２および１３．３±０．２度に顕著なピークを示す。メチルエチルケトン溶媒和結晶形は２シータ＝７．６±０．２、７．８±０．２、および１３．６±０．２度に顕著なピークを示す。
【０１４０】
３．融解／分解温度
非溶媒和エプレレノン結晶形の融解および／または分解温度は、ＴＡ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ ２９２０示差走査熱量計を用いて測定した。各サンプル（１−２ｍｇ）はシールしたまたはしていないどちらかの状態でアルミニウムパンに設置し、１０℃／分で加熱した。融解／分解の範囲は、外挿した開始温度から、融解／分解の最大吸熱までと定義した。
【０１４１】
非溶媒和エプレレノン結晶形（Ｈ型およびＬ型）の融解は、化学的分解およびトラップされた溶媒が結晶格子から失われることに関与する。融解／分解温度はまた、分析前の固体の処理法により影響を受ける。例えば適当な溶媒から直接結晶化する、または適当な溶媒もしくは溶媒混合液中の高純度のエプレレノンの結晶化により得られた溶媒和物を脱溶媒和することにより製造された、ミルで粉砕していないＬ型（およそのＤ_９０粒度は約１８０−４５０ミクロン）は、一般に融解範囲は約２３７−２４２℃であった。ミルで粉砕したＬ型（およそのＤ_９０粒度は約８０−１００ミクロン）（適当な溶媒または溶媒混合液中の高純度のエプレレノン溶液から溶媒和物を結晶化し、その溶媒和物を脱溶媒和してＬ型を得、得られたＬ型をミルで粉砕することにより製造されたＬ型）は一般に、約２２３−２３４℃のより低いより広範な融解／分解範囲を示した。低純度エプレレノンの温浸により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された、ミルで粉砕していないＨ型（およそのＤ_９０粒度は約１８０−４５０ミクロン）は一般に、約２４７−２５１℃のより高い融解／分解範囲を示した。（ａ）メチルエチルケトンから直接結晶化した、ミルで粉砕していないＬ型、（ｂ）メチルエチルケトンからの高純度のエプレレノンの結晶化により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された、ミルで粉砕していないＬ型、（ｃ）メチルエチルケトンからの高純度のエプレレノンの結晶化により得られた溶媒和物を脱溶媒和物してミルで粉砕することにより製造されたＬ型、および（ｄ）メチルエチルケトンからの低純度のエプレレノンの温浸により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された、ミルで粉砕していないＨ型、のＤＳＣサーモグラムの例を、各々図２−Ａ、２−Ｂ、２−Ｃおよび２−Ｄに示す。
【０１４２】
エプレレノンの溶媒和した形のＤＳＣサーモグラムは、Ｐｅｒｋｉｎ Ｅｌｍｅｒ Ｐｙｒｉｓ １ 示差走査熱量計を用いて測定した。各サンプル（１−１０ｍｇ）はシールせずにアルミニウムパンに設置し、１０℃／分で加熱した。より低い温度での１回またはそれ以上の吸熱事象は、溶媒和結晶格子から溶媒が失われる時に起こるエンタルピー変化に関与していた。最も高温の１回または複数回の吸熱はＬ型またはＨ型エプレレノンの融解／分解に関与していた。
【０１４３】
４．赤外線吸収分光法
エプレレノンの溶媒和していない形（Ｈ型およびＬ型）の赤外線吸収スペクトはＮｉｃｏｌｅｔ ＤＲＩＦＴ（フーリエ変換型赤外拡散反射）Ｍａｇａｎａ Ｓｙｓｔｅｍ５５０分光光度計で得た。Ｓｐｅｃｔｒａ−Ｔｅｃｈ Ｃｏｌｌｅｃｔｏｒ システムおよびマイクロサンプルカップを使用した。サンプル（５％）は臭化カリウム中で分析し、４００−４０００ｃｍ^−１でスキャンした。希釈クロロホルム溶液（３％）中のエプレレノンまたは溶媒和結晶形のエプレレノンの赤外線吸収スペクトルは、Ｂｉｏ−ｒａｄ ＦＴＳ−４５分光光度計で得た。クロロホルム溶液のサンプルは、塩化ナトリウム塩プレートのパスレングス０．２ｍｍの溶液セルを用いて分析した。溶媒和ＦＴＩＲスペクトルはＩＢＭ ｍｉｃｒｏ−ＭＩＲ（多重内部反射）アクセサリーにより集積した。サンプルは４００−４０００ｃｍ^−１でスキャンした。（ａ）Ｈ型（ｂ）Ｌ型（ｃ）メチルエチルケトン溶媒和物、および（ｄ）クロロホルム溶液中のエプレレノンの赤外線吸収スペクトルの例を各々図３−Ａ、３−Ｂ、３−Ｃおよび３−Ｄに示す。
【０１４４】
表２にＨ型、Ｌ型、およびメチルエチルケトン溶媒和結晶形のエプレレノンの赤外線吸収のバンドの実例を示す。クロロホルム溶液中のエプレレノンの赤外線吸収のバンドの実例も比較のため示す。Ｈ型と、Ｌ型またはメチルエチルケトン溶媒和物のいずれかとの相違点が、例えばスペクトルのカルボニル領域に観察された。Ｈ型はおよそ１７３９ｃｍ^−１にエステルのカルボニルの伸縮があるが、一方Ｌ型およびメチルエチルケトン溶媒和物は相応する伸縮は各々１７２４および１７２２ｃｍ^−１にある。クロロホルム溶液中のエプレレノンはおよそ１７２７ｃｍ^−１にエステルのカルボニルの伸縮を生じる。Ｈ型とＬ型とのエステルのカルボニルの伸縮頻度の違いは、両結晶形間のエステル基の配向の違いを反映している。加えて、Ａステロイド環に結合したケトンのエステルの伸縮は、Ｈ型またはメチルエチルケトン溶媒和物のいずれかのおよそ１６６４−１６６７ｃｍ^−１から、Ｌ型のおよそ１６５５ｃｍ^−１にシフトしている。相応するカルボニルの伸縮は、希釈溶液中ではおよそ１６６５ｃｍ^−１に生じる。
【０１４５】
Ｈ型とＬ型のもう１つの相違点は、Ｃ−Ｈ変角領域に見られた。Ｈ型はおよそ１３９９ｃｍ^−１に吸収があるが、その吸収はＬ型、メチルエチルケトン溶媒和物、またはクロロホルム溶液中のエプレレノンでは観察されていない。１３９９ｃｍ^−１の伸縮は、カルボニル基に隣接するＣ２およびＣ２１のメチレン基のＣＨ_２の開閉 （ｓｃｉｓｓｏｒｉｎｇ）領域で生じる。
表２
【０１４６】
【表１４】

【０１４７】
５．核磁気共鳴
^１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルは３１．９４ＭＨｚの磁場で測定した。Ｈ型およびＬ型エプレレノンの^１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルの例を各々図４および５に示す。Ｈ型エプレレノンを分析し図４に反映されたデータから分析したＨ型エプレレノンは、純粋な相ではなく、少量のＬ型エプレレノンを含むことを反映していた。Ｈ型は炭素原子の共鳴により６４．８ｐｐｍ、２４．７ｐｐｍおよび１９．２ｐｐｍ付近で最も明確に識別される。Ｌ型は炭素原子の共鳴により６７．１ｐｐｍおよび１６．０ｐｐｍ付近で最も明確に識別される。
【０１４８】
６．熱重量法
溶媒和物の熱重量分析をＴＡ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ ＴＧＡ ２９５０熱量分析計で行った。サンプルは窒素ガスのパージ下でシールしないアルミニウムパンに設置した。出発温度を２５℃とし、約１０℃／分のペースで昇温した。メチルエチルケトン溶媒和物の熱重量分析の図例を、図６−Ａに示す。
【０１４９】
７．単位胞パラメータ
以下の表３Ａ、３Ｂおよび３Ｃに、Ｈ型、Ｌ型、および数種類の溶媒和結晶形について決定された単位胞パラメータを示す。
表３Ａ
【０１５０】
【表１５】

【０１５１】
表３Ｂ
【０１５２】
【表１６】

【０１５３】
【表１７】

【０１５４】
表３Ｃ
【０１５５】
【表１８】

【０１５６】
エプレレノンの選択された溶媒和結晶形の付加的な情報を、以下の表４に記す。メチルエチルケトン溶媒和物に関する上の表３Ａに示した単位胞のデータはまた、これら付加的なエプレレノン結晶溶媒和物の多くの単位胞のパラメータを代表しているともいえる。調べたエプレレノン結晶溶媒和物のほとんどは実質的に互いに等構造（ｉｓｏｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ）である。組み入れられた溶媒分子のサイズにより、ある溶媒和結晶形と次の結晶形に粉末Ｘ線回折ピークのマイナーなシフトも存在するが、全体の回折パターンは大体同じであり、単位胞のパラメータおよび分子の位置は、調べた溶媒和物のほとんどについて大体等しい。
表４
【０１５７】
【表１９】

【０１５８】
溶媒和物の単位胞は４つのエプレレノン分子からなる。多数の溶媒和物に関する、単位胞内のエプレレノン分子と溶媒分子の数量的関係も表４に記す。Ｈ型の単位胞は４つのエプレレノン分子で構成される。Ｌ型の単位胞は２つのエプレレノン分子で構成される。エプレレノン分子が並進および回転運動をして、溶媒分子により残されていた空間が満たされる時、溶媒和物の単位胞はＨ型および／またはＬ型単位胞に、脱溶媒和中に変換される。表４はまた多数の様々な溶媒和物の脱溶媒和温度も示す。
【０１５９】
５．不純物分子の結晶特性
エプレレノン中の選択された不純物は、溶媒和物の脱溶媒和中にＨ型の生成を誘発することができる。特に以下の２つの不純物分子の効果が評価された：７−メチル水素４α，５α：９α，１１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトン　３（“ジエポキシド”）；および７−メチル水素１１α，１２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトン　４（“１１，１２−エポキシド”）。
【０１６０】
【化１３】

【０１６１】
【化１４】

【０１６２】
脱溶媒和の結果得られるエプレレノン結晶形に関するこれらの不純物分子の効果は、本出願の実施例にてより詳細に述べる。
７−メチル水素１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−４，９（１１）−ジエン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトン　５（“９，１１−オレフィン”）とＨ型の単結晶構造の類似性が得られたことから、９，１１−オレフィンもまた、溶媒和物の脱溶媒和中にＨ型の生成を誘発できると仮定される。
【０１６３】
【化１５】

【０１６４】
ジエポキシド、１１，１２−エポキシドおよび９，１１−オレフィンは、例えばＮｇらによるＷＯ９８／２５９４８の各実施例４７Ｃ、４７Ｂおよび３７Ｈに記載されているように製造することができる。
【０１６５】
各不純物化合物として単結晶形を単離した。ジエポキシド、１１，１２−エポキシドおよび９，１１−オレフィンとして単離された結晶形の代表的な粉末Ｘ線回折パターンを各々図７，８，および１０に示す。各不純物分子の粉末Ｘ線回折パターンはＨ型の粉末Ｘ線回折パターンと類似しており、Ｈ型と３つの不純物化合物が類似する単結晶構造であることを示唆する。
【０１６６】
各不純物化合物の単結晶をまた単離してＸ線構造決定を行い、これら３つの化合物がＨ型と類似する単結晶構造をとることを実証した。ジエポキシドの単結晶は、メチルエチルケトンより単離した。１１，１２−エポキシドの単結晶はイソプロパノールより単離した。９，１１−オレフィンの単結晶はｎ−ブタノールより単離した。各不純物化合物の結晶形に対して決定された結晶構造データを表５に示す。得られた結晶系および単位胞パラメータは、Ｈ型、ジエポキシド、１１，１２−エポキシドおよび９，１１−オレフィン結晶形で大体等しかった。
表５
【０１６７】
【表２０】

【０１６８】
表５に示した４つの化合物は同じ空間群にて結晶化し、類似の単位胞パラメータを有する（すなわちこれらは等構造である）。ジエポキシド、１１，１２−エポキシドおよび９，１１−オレフィンはＨ型の立体配座をとると仮定される。各不純物化合物を取り込んだＨ型の単離（溶液から直接）が比較的容易なことは、Ｈ型の格子がこの一連の類似する構造の化合物の取り込みに安定な状態であることを示す。
【０１６９】
エプレレノンの製造
本発明の新しい結晶形の製造に使用するエプレレノン出発物質は、ＮｇらのＷＯ９７／２１７２０；およびＮｇらのＷＯ９８／２５９４８の方法、特にＷＯ９７／２１７２０およびＷＯ９８／２５９４８に記載のスキーム１を用いて製造することができる。
【０１７０】
結晶形の製造
１．溶媒和結晶形の製造
エプレレノンの溶媒和結晶形は、適切な溶媒または適切な複数の溶媒の混合液からのエプレレノンの結晶化により製造することができる。適切な溶媒または適切な溶媒の混合液は一般に、温度を上昇させるとあらゆる不純物と共にエプレレノンを溶解するが、冷却時には優先的に溶媒和物を結晶化する有機溶媒または有機溶媒の混合液を含む。このような溶媒または溶媒混合液中のエプレレノンの溶解度は一般に、室温で約５から約２００ｍｇ／ｍＬである。溶媒または溶媒混合液は好ましくは、エプレレノン出発物質を製造する過程で既に使用した溶媒、エプレレノン結晶形を含む最終的な医薬組成物に含まれる場合には、特に医薬的に受容可能となる溶媒から選択する。例えば塩化メチレンを含む溶媒和物を生成する塩化メチレンを含む溶媒系は、一般に望ましくない。
【０１７１】
使用する各溶媒は好ましくは医薬的に受容可能な溶媒であり、特に”Ｉｍｐｕｒｉｔｉｅｓ： Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｆｏｒ Ｒｅｓｉｄｕａｌ Ｓｏｌｖｅｎｔｓ”， Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ Ｏｎ Ｈａｒｍｏｎｉｓａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ Ｆｏｒ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ Ｆｏｒ Ｈｕｍａｎ Ｕｓｅ （Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｆｏｒ Ａｄｏｐｔｉｏｎ ａｔ Ｓｔｅｐ ４ ｏｆ ｔｈｅ ＩＣＨ Ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｎ Ｊｕｌｙ １７， １９９７ ｂｙ ｔｈｅ ＩＣＨ Ｓｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ）に定義されたクラス２またはクラス３の溶媒である。なおより好ましくは溶媒または溶媒混合液は、メチルエチルケトン、１−プロパノール、２−ペンタノン、酢酸、アセトン、酢酸ブチル、クロロホルム、エタノール、イソブタノール、酢酸イソブチル、酢酸メチル、プロピオン酸エチル、ｎ−ブタノール、ｎ−オクタノール、イソプロパノール、酢酸プロピル、プロピレングリコール、ｔ−ブタノール、テトラヒドロフラン、トルエン、メタノールおよびｔ−酢酸ブチルから成る群から選択される。なおより好ましくは溶媒はメチルエチルケトンおよびエタノールから成る群から選択される。
【０１７２】
エプレレノンの溶媒和結晶形を製造するため、ある量のエプレレノン出発物質を、ある量の溶媒に溶解させ、結晶が形成されるまで冷却する。エプレレノンを溶媒に加える際の溶媒温度は、一般に溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に基づいて選択する。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばこの溶媒温度は典型的には少なくとも約２５℃、好ましくは約３０℃から溶媒の沸点まで、そしてより好ましくは溶媒の沸点より約２５℃低い温度から溶媒の沸点までである。
【０１７３】
あるいは加熱した溶媒をエプレレノンに加え、この混合液を結晶が形成されるまで冷却することができる。エプレレノンに加える時の溶媒温度は、一般に溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばこの溶媒温度は典型的には少なくとも約２５℃、好ましくは約５０℃から溶媒の沸点まで、そしてより好ましくは溶媒の沸点より約１５℃低い温度から溶媒の沸点までである。
【０１７４】
一定量の溶媒に混合するエプレレノン出発物質の量は、同様に溶媒または溶媒混合液に溶解度曲線に依存することになる。典型的には溶媒に加えるエプレレノンの量は、室温ではその体積の溶媒に完全には溶解しない。当明細書で述べたほとんどの溶媒について、例えば一定量の溶媒に混合するエプレレノン出発物質の量は、通常室温でその体積の溶媒に溶解するエプレレノンの量の、少なくとも約１．５から約４．０倍、好ましくは約２．０から約３．５倍、そしてより好ましくは約２．５倍である。
【０１７５】
エプレレノン出発物質を溶媒に完全に溶解させた後、典型的には溶液をゆっくり冷却し、エプレレノンの溶媒和結晶形を結晶化させる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えば溶液を約２０℃／分より遅い速度で、好ましくは約１０℃／分またはそれより遅い速度で、より好ましくは約５℃／分またはそれより遅い速度で、そしてなおより好ましくは約１℃／分またはそれより遅い速度で冷却する。
【０１７６】
溶媒和結晶形を採集するエンドポイント温度は、溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に依存することになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばエンドポイント温度は典型的には約２５℃未満、好ましくは約５℃未満、そしてより好ましくは約−５℃未満である。エンドポイント温度を低くすることは一般に溶媒和結晶形の形成に好ましい。
【０１７７】
あるいは溶媒和物の製造に他の技術を使用することもできる。このような技術の例として（ｉ）エプレレノン出発物質を１種類の溶媒に溶解し、溶媒和結晶形の結晶化の手助けとなる補助溶媒（ｃｏ−ｓｏｌｖｅｎｔ）を加える方法、（ｉｉ）蒸気拡散法による溶媒和物の成長、（ｉｉｉ）蒸発による溶媒和物の単離、例えばロータリーエバポレーターによる方法、および（ｉｖ）スラリーの転化、を含むが、これに限定されない。
【０１７８】
上述のように製造した溶媒和結晶形の結晶は、あらゆる適切な従来の方法、例えば濾過または遠心分離により溶媒から分離することができる。結晶化の際に溶媒系の撹拌が強すぎると、一般により小さい結晶粒度になる。
【０１７９】
２．溶媒和物からのＬ型の製造
Ｌ型エプレレノンは溶媒和結晶形から脱溶媒和により直接製造することができる。脱溶媒和はあらゆる適切な脱溶媒和技術、例えば溶媒和物の加熱、溶媒和物の周りの周囲圧の減圧、またはそれらの組み合わせにより行うことができるが、これに限定されない。溶媒和物を加熱して（例えばオーブン中で）溶媒を除去する場合、この方法の間の溶媒和物の温度は、典型的にはＨ型およびＬ型の互変温度を越えないものとする。この温度は好ましくは、約１５０℃を越えない。
【０１８０】
脱溶媒和圧および脱溶媒和の時間は非常に厳密ではない。脱溶媒和圧は好ましくは約１気圧またはそれ未満である。しかし脱溶媒和圧を減圧すると、脱溶媒和が起こり得る温度および／または脱溶媒和の時間は、さらに低下する。特により高い脱溶媒和温度の溶媒では、減圧下で乾燥することでより低温の乾燥温度が可能となる。脱溶媒和の時間は、脱溶媒和してＬ型を生成し、それをを完了させるのに十分な時間のみが必要となる。
【０１８１】
ほとんどすべてＬ型の生成物の製造を確実にするためには、エプレレノン出発物質は典型的には高純度のエプレレノン、好ましくはほぼ純粋なエプレレノンである。Ｌ型エプレレノンの製造に使用するエプレレノン出発物質は、一般に少なくとも９０％の純度、好ましくは少なくとも９５％の純度、そしてより好ましくは少なくとも９９％の純度である。より詳細には本出願の他の項目で述べるように、エプレレノン出発物質中のある種の不純物は、当方法から得られる生成物の収量およびＬ型の含有量に逆効果となり得る。
【０１８２】
高純度のエプレレノン出発物質から当方法で製造される結晶化エプレレノン生成物は、少なくとも１０％のＬ型、好ましくは少なくとも５０％のＬ型、より好ましくは少なくとも７５％のＬ型、なおより好ましくは少なくとも９０％のＬ型、なおより好ましくは少なくとも９５％のＬ型、そしてなおより好ましくはほぼ純粋な相のＬ型を含む。
【０１８３】
２．溶媒和物からのＨ型の製造
Ｈ型を含む生成物は、Ｌ型の製造に関して上に述べたものと大体同じ方法で、（ｉ）高純度のエプレレノン出発物質の代わりに低純度のエプレレノン出発物質を使用する、（ｉｉ）純粋な相のＨ型結晶を種として溶媒系に加える、または（ｉｉｉ）（ｉ）および（ｉｉ）の組み合わせにより、製造することができる。
【０１８４】
Ａ．成長促進物質および阻害物質としての不純物の使用
エプレレノン出発物質中のすべての不純物の総量よりむしろ、エプレレノン出発物質中の選択された不純物の存在および量が、溶媒和物の脱溶媒和中のＨ型結晶形生成の可能性に影響を与える。選択される不純物は一般に、Ｈ型成長促進物質またはＬ型成長阻害物質である。不純物はエプレレノン出発物質に含む、エプレレノン出発物質を加える前に溶媒もしくは溶媒混合液に含む、および／またはエプレレノン出発物質を加えた後に溶媒もしくは溶媒混合液に含むことができる。Ｂｏｎａｆｅｄｅ ｅｔ ａｌ． Ｊ Ａｍｅｒ Ｃｈｅｍ Ｓｏｃ １９９５； １１７：３０ に多形系における成長促進物質および成長阻害物質の使用について考察されており、ここに参照として援用する。本発明に関しては、不純物は一般にＨ型の単結晶構造と大体同じ単結晶構造を持つ化合物を含む。不純物は好ましくはＨ型の粉末Ｘ線回折パターンと大体同じ粉末Ｘ線回折パターンを持つ化合物であり、より好ましくはジエポキシド、１１，１２−エポキシド、９，１１−オレフィンおよびそれらの組み合わせから成る群から選択される。
【０１８５】
Ｈ型結晶の製造に必要な不純物の量は典型的には、溶媒もしくは溶媒混合液およびエプレレノンに対する不純物の相対的に溶解度に部分的に依存し得る。メチルエチルケトン溶媒からのＨ型の結晶化において、例えばジエポキシド　対　低純度のエプレレノン出発物質の重量比は、典型的には少なくとも約１：１００、好ましくは少なくとも約３：１００、より好ましくは約３：１００と約１：５の間、なおより好ましくは約３：１００と約１：１０の間である。１１，１２−エポキシドは、ジエポキシドに比してメチルエチルケトンへのより高い溶解度を有し、一般により多量の１１，１２−エポキシドがＨ型結晶の製造に必要である。不純物が１１，１２−エポキシドを含む場合、１１，１２−エポキシド　対　低純度のエプレレノン出発物質の重量比は典型的には少なくとも約１：５、より好ましくは少なくとも約３：２５、そしてなおより好ましくは約３：２５と約１：５の間である。ジエポキシドおよび１１，１２−エポキシド双方の不純物をＨ型結晶の製造に使用する場合、各不純物　対　エプレレノン出発物質の重量比は、１つの不純物だけをＨ型結晶の製造に使用する場合の相応する比率より低くすることができる。
【０１８６】
選択された不純物を含む溶媒和物を脱溶媒和する場合、Ｈ型およびＬ型の混合物が一般に得られる。溶媒和物の最初の脱溶媒和から得られる生成物中のＨ型の重量比率は、典型的には約５０％未満である。以下に述べるように、この生成物を結晶化または温浸によりさらに処理することで、一般に生成物中のＬ型の重量比率を上げることができる。
【０１８７】
種結晶
Ｈ型結晶はまた、エプレレノンの結晶化の前に種として純粋な相のＨ型結晶（または先に既に述べたようにＨ型成長促進物質および／またはＬ型成長阻害物質）を溶媒系に加えることにより、製造することができる。エプレレノン出発物質は低純度のエプレレノンまたは高純度のエプレレノンのいずれかとすることができる。どちらの出発物質から製造して得られた溶媒和物を脱溶媒和する場合も、生成物中のＨ型の重量比率は典型的には少なくとも約７０％であり、ほとんど約１００％にすることができる。
【０１８８】
溶媒系に加えるＨ型種結晶　対　溶媒系に加えるエプレレノン出発物質の重量比は、一般に少なくとも約０．７５：１００、好ましくは約０．７５：１００と約１：２０の間、そしてより好ましくは約１：１００と約１：５０の間である。Ｈ型種結晶は、Ｈ型結晶の製造について本出願に述べたいかなる方法でも製造することができ、特に以下に述べる温浸によるＨ型結晶の製造方法により製造することができる。
【０１８９】
Ｈ型種結晶は一度に、複数回の添加、または一定時間をかけてほぼ継続的に加えることができる。しかしＨ型種結晶の添加は、一般にエプレレノンが溶液から結晶化し始める前に完了する、すなわち曇り点（準安定領域の低温末端）に達する前に種結晶の添加が完了する。種の添加は典型的には、溶液温度が曇り点より約０．５℃上から曇り点より約１０℃上の範囲にある時、好ましくは曇り点より約２℃上から約３℃上の範囲内にある時に行う。種を加える温度が曇り点より高くなる程、Ｈ型結晶の結晶化に必要な種の量は一般に増加する。
【０１９０】
種の添加は好ましくは曇り点より高いだけでなく、準安定領域の範囲内で行う。曇り点および準安定領域の双方とも、溶媒または溶媒混合液中のエプレレノンの溶解度および濃度に依存する。メチルエチルケトン１２倍希釈溶液に関して、例えば準安定領域の高温末端は一般に約７０℃と約７３℃の間であり、準安定領域の低温末端（すなわち曇り点）は約５７℃と約６３℃の間である。メチルエチルケトン８倍希釈溶液に関しては、溶液が過飽和になるため準安定領域はいっそう狭くなる。この濃度で溶液の曇り点は約７５℃から約７６℃に生じる。メチルエチルケトンの沸点は周囲状態で約８０℃であるため、この溶液への種の添加は典型的には約７６．５℃と沸点との間で行う。
【０１９１】
Ｈ型を種として加える方法を説明する非限定的実施例を、以下の実施例１１に記載する。
Ｈ型成長促進物質もしくはＬ型成長阻害物質、および／またはＨ型種結晶を用いて得られる結晶化エプレレノン生成物は、一般に少なくとも２％のＨ型、好ましくは少なくとも５％のＨ型、より好ましくは少なくとも７％のＨ型、そしてなお好ましくは少なくとも１０％のＨ型を含む。結晶化エプレレノン生成物の残り部分は一般にＬ型である。
【０１９２】
粉砕されたエプレレノンにより製造されるＨ型
さらのもう１つの代替法として、適切な粉砕されたエプレレノンにより少量のＨ型を製造できることが発見された。粉砕されたエプレレノン中のＨ型の濃度は約３％程度であることが認められた。
【０１９３】
４．低純度エプレレノンから製造された溶媒和物からのＬ型エプレレノンの製造
先に述べたように、低純度のエプレレノンを結晶化して溶媒和物を形成した後、その溶媒和物を脱溶媒和することで、一般にＨ型およびＬ型双方を含む生成物が得られる。Ｌ型含有量のより多い生成物は、上述のＨ型の製造について述べたものと大体同じ方法で低純度のエプレレノンから製造する、すなわち純粋な相のＬ型結晶を種として溶媒系に加えることにより、またはＬ型成長促進物質および／またはＨ型成長阻害物質を用いることにより製造することができる。種の添加のプロトコールおよび、溶媒系に加えるＬ型種結晶の量　対　溶媒系に加えるエプレレノン出発物質の重量比は、純粋な相のＨ型種結晶の添加によるＨ型エプレレノンの製造について既に述べた比率と一般に等しい。
【０１９４】
この方法で製造した結晶化エプレレノン生成物は、一般に少なくとも１０％のＬ型、好ましくは少なくとも５０％のＬ型、より好ましくは少なくとも７５％のＬ型、より好ましくは少なくとも９０％のＬ型、なおより好ましくは少なくとも約９５％のＬ型、そしてなおより好ましくはほぼ純粋な相のＬ型を含む。
【０１９５】
このセクションおよび、Ｈ型エプレレノンの製造に関する先のセクションで述べた種の添加のプロトコールもまた、結晶化エプレレノンの粒度のコントロールの改善を検討することができる。
【０１９６】
５．溶液からの直接のＬ型の結晶化
Ｌ型エプレレノンはまた、中間生成物である溶媒和物の生成およびそれに伴う脱溶媒和をせずに、適切な溶媒または溶媒混合液からエプレレノンを直接結晶化することにより製造することができる。典型的には（ｉ）溶媒が、溶媒和物結晶格子内にあるチャンネルススペースに合わない分子サイズを有する、（ｉｉ）エプレレノンおよびあらゆる不純物が昇温時に溶媒に溶解する、および（ｉｉｉ）冷却化、により非溶媒和Ｌ型エプレレノンの結晶化が可能となる。溶媒または溶媒混合液中のエプレレノンの溶解度は、一般に室温で約５から約２００ｍｇ／ｍＬである。溶媒または溶媒混合液は好ましくは、メタノール、酢酸エチル、酢酸イソプロピル、アセトニトリル、ニトロベンゼン、水およびエチルベンゼンから成る群から選択される１つまたはそれ以上の溶媒を含む。
【０１９７】
Ｌ型エプレレノンを溶液から直接結晶化するため、ある量のエプレレノン出発物質を、ある量の溶媒に溶解させ、結晶が形成されるまで冷却する。エプレレノンを溶媒に加える際の溶媒温度は、溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に基づいて選択することになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばこの溶媒温度は典型的には少なくとも約２５℃、好ましくは約３０℃から溶媒の沸点まで、そしてより好ましくは溶媒の沸点より約２５℃低い温度から溶媒の沸点までである。
【０１９８】
あるいは加熱した溶媒をエプレレノンに加え、その混合液を結晶が形成されるまで冷却することができる。エプレレノンに加える時の溶媒温度は、一般に溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に基づいて選択されることになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばこの溶媒温度は典型的には少なくとも約２５℃、好ましくは約５０℃から溶媒の沸点まで、そしてより好ましくは溶媒の沸点の約１５℃低い温度から溶媒の沸点までである。
【０１９９】
一定量の溶媒に混合するエプレレノン出発物質の量は、同様に溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に依存することになる。典型的には溶媒に加えるエプレレノンの量は、室温ではその体積の溶媒に完全には溶解しない。当明細書で述べたほとんどの溶媒について、例えば一定量の溶媒に混合するエプレレノン出発物質の量は、通常室温でその体積の溶媒に溶解するエプレレノンの量の、通常少なくとも約１．５から約４．０倍、好ましくは約２．０から約３．５倍、そしてより好ましくは約２．５倍である。
【０２００】
ほぼ純粋な相のＬ型を含む生成物の製造を確実にするため、エプレレノン出発物質は一般に高純度のエプレレノンである。エプレレノン出発物質は好ましくは少なくとも６５％の純度、より好ましくは少なくとも９０％の純度、なおより好ましくは少なくとも９８％の純度、そしてなおより好ましくは少なくとも９９％の純度である。
【０２０１】
エプレレノン出発物質を溶媒に完全に溶解させた後、典型的には溶液をゆっくり冷却し、エプレレノンの溶媒和結晶形を結晶化させる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えば溶液を約１．０℃／分より遅い速度で、好ましくは約０．２℃／分またはそれより遅い速度で、より好ましくは約５℃／分と約０．１℃／分の間の速度で冷却する。
【０２０２】
Ｌ型結晶を採集するエンドポイント温度は、溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に依存することになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばエンドポイント温度は典型的には約２５℃未満、好ましくは約５℃未満、そしてより好ましくは約−５℃未満である。
【０２０３】
あるいは、Ｌ型結晶の製造に他の技術を使用することもできる。このような技術の例として（ｉ）エプレレノン出発物質を１種類の溶媒に溶解し、Ｌ型エプレレノンの結晶化の手助けとなる補助溶媒を加える、（ｉｉ）蒸気拡散法によるＬ型エプレレノンの成長、（ｉｉｉ）蒸発によるＬ型エプレレノンの単離、例えばロータリーエバポレーターによる方法、および（ｉｖ）スラリーの転化を含むが、これに限定されない。
【０２０４】
上述のように製造した溶媒和結晶形の結晶は、あらゆる適切な従来の方法、例えば濾過または遠心分離により溶媒から分離することができる。
さらにＬ型エプレレノンはまた、メチルエチルケトン中の高純度のエプレレノンのスラリーを温浸し（以下に記載）、スラリーの沸点で温浸したエプレレノンを濾過することにより、製造することもできる。
【０２０５】
５．溶液からの直接のＨ型の製造
Ｈ型およびＬ型の互変温度（Ｔｔ）より高い温度で結晶化を行う場合、特にＨ型成長促進物質もしくはＬ型成長阻害物質が存在するか、あるいは溶媒に純粋な相のＨ型種結晶を加える場合には、Ｈ型はこのようなより高い温度でより安定であるため、溶液から直接Ｈ型が結晶化するであろう。使用する溶媒系は好ましくは高沸点溶媒、例えばニトロベンゼンを含む。適切なＨ型成長促進物質は、ジエポキシドおよび１１，１２−オレフィンを含むことになるが、これに限定されない。
【０２０６】
６．溶媒によるエプレレノンの温浸
エプレレノンの溶媒和結晶形、エプレレノンのＨ型およびＬ型はまた、適切な溶媒または溶媒混合液中のエプレレノン出発物質の温浸により製造することができる。温浸法では、エプレレノンのスラリーを溶媒または溶媒混合液の沸点に加熱する。例えばある量のエプレレノン出発物質をある体積の溶媒または溶媒混合液に混ぜ合わせ、過熱して還流し、留出物の除去に伴い同時に付加的な量の溶媒を補いながら、留出物を除去する。あるいは温浸法の間に新しい溶媒は補わずに、留出物を貯留して再利用することもできる。典型的には一度本来の体積に当たる溶媒が除去された後、または溶媒が貯留および再利用された後、スラリーを冷却し、溶媒和結晶を形成させる。溶媒和結晶はいかなる適切な従来の方法でも、例えば濾過または遠心分離により溶媒から分離することができる。先に述べたように溶媒和物を脱溶媒和することで、溶媒和結晶中の選択された不純物の存在の有無に依存して、Ｈ型またはＬ型エプレレノンのいずれかを得る。適切な溶媒または溶媒混合液は、一般に当明細書で先に述べた１つまたはそれ以上の溶媒を含む。溶媒は例えば、メチルエチルケトンおよびエタノールから成る群から選択することができる。
【０２０７】
温浸法で使用する溶媒に加えるエプレレノン出発物質の量は、一般に溶媒または溶媒混合液の沸点でスラリーを維持するのに十分な量である（すなわち溶媒または溶媒混合液中のエプレレノンは完全には溶解しない）。実例の値として、４ｍＬメチルエチルケトン当たり約１ｇのエプレレノン、および８ｍＬエタノール当たり約１ｇのエプレレノンを含むが、これに限定されない。
【０２０８】
一度溶媒の一巡が完了した後、一般には溶液をゆっくり冷却してエプレレノンの溶媒和結晶形を結晶化させる。調査した溶媒に関しては、例えば溶液は約２０℃／分より遅い速度で、好ましくは約１０℃／分またはそれより遅い速度で、より好ましくは約５℃／分またはそれより遅い速度で、そしてなおより好ましくは約１℃／分またはそれより遅い速度で冷却する。
【０２０９】
溶媒和結晶形を採集するエンドポイント温度は、溶媒または溶媒混合液の溶解度曲線に依存することになる。当明細書で述べたほとんどの溶媒については、例えばエンドポイント温度は典型的には約２５℃未満、好ましくは約５℃未満、そしてより好ましくは約−５℃未満である。
【０２１０】
主としてＬ型を含むまたはＬ型のみを含む生成物を所望する場合、典型的には高純度のエプレレノン出発物質を温浸する。高純度のエプレレノン出発物質は、好ましくは少なくとも９８％の純度、より好ましくは少なくとも９９％の純度、そしてなおより好ましくは少なくとも９９．５％の純度である。この方法で製造する温浸法によるエプレレノン生成物は、一般に少なくとも１０％のＬ型、好ましくは少なくとも５０％のＬ型、より好ましくは少なくとも７５％のＬ型、より好ましくは少なくとも９０％のＬ型、なおより好ましくは少なくとも約９５％のＬ型、そしてなおより好ましくはほぼ純粋な相のＬ型を含む。
【０２１１】
主としてＨ型を含むまたはＨ型のみを含む生成物を所望する場合、典型的には低純度のエプレレノン出発物質を温浸する。低純度のエプレレノン出発物質は、一般にＨ型生成に必要な量と同量のＨ型成長促進物質および／またはＬ型成長阻害物質のみを含む。好ましくは低純度のエプレレノン出発物質は、少なくとも６５％の純度、より好ましくは少なくとも７５％の純度、そしてなおより好ましくは少なくとも８０％の純度である。この方法で製造する温浸法によるエプレレノン生成物は、一般に少なくとも１０％のＨ型、好ましくは少なくとも５０％のＨ型、より好ましくは少なくとも７５％のＨ型、より好ましくは少なくとも９０％のＨ型、なおより好ましくは少なくとも約９５％のＨ型、そしてなおより好ましくはほぼ純粋な相のＨ型を含む。
【０２１２】
８．アモルファスエプレレノンの製造
アモルファスエプレレノンは固体エプレレノンの適切な粉末化、例えば押しつぶす、すりつぶす、および／または微粉状にすることにより、少量製造することができる。純粋な相のアモルファスエプレレノンは、例えばエプレレノン溶液、特にエプレレノン水溶液の凍結乾燥により製造することができる。これらの方法は以下の実施例１７および１８に説明する。
【０２１３】
実施例
以下の実施例は本出願で述べたエプレレノンの様々な固体状態の形の製造法の詳細な記述を含む。これらの詳細な記述は本発明の範囲内であり、本発明の例示に役立つものである。これらの詳細な記述は目的の説明のみのためであり、本発明の範囲を制限する意図はない。指示がない限り、すべての割合は重量比であり、温度は摂氏である。以下の各実施例で使用されるエプレレノン出発物質は、ＮｇらのＷＯ９８／２５９４８に記載されたスキーム１に従って製造した。
【０２１４】
実施例５：（ａ）高純度エプレレノン出発物質からのメチルエチルケトン溶媒和物の製造および（ｂ）得られた溶媒和物からのＬ型結晶エプレレノンの製造
Ａ．メチルエチルケトン溶媒和物の製造：
高純度のエプレレノン（４３７ｍｇ；０．２％未満のジエポキシドおよび１１，１２エポキシドの存在を含む、９９％以上の純度）を１０ｍＬのメチルエチルケトン中に、マグネティックスターラーにて９００ｒｐｍで撹拌しながら、ホットプレート上で加熱沸騰させることにより溶解させた。得られた溶液を継続的にスターラーで撹拌しながら室温まで冷却させた。一度溶液が室温になった後、１℃の水浴に移し、１時間撹拌を続けた。１時間後、固体のメチルエチルケトン溶媒和物を減圧濾過により集めた。
【０２１５】
Ｂ．Ｌ型結晶エプレレノンの製造
上のステップＡで製造した固体のメチルエチルケトン溶媒和物を、１００℃のオーブン中、周囲圧で４時間乾燥させた。乾燥した固体は、ＤＳＣおよびＸＰＲＤ分析により純粋なＬ型であることが決定された。
【０２１６】
実施例６：高純度エプレレノン出発物質からの付加的な溶媒和物の製造
付加的な溶媒和物結晶形は、メチルエチルケトンを以下の溶媒：ｎ−プロパノール、２−ペンタノン、酢酸、アセトン、酢酸ブチル、クロロホルム、エタノール、イソブタノール、酢酸イソブチル、イソプロパノール、酢酸メチル、プロピオン酸エチル、ｎ−ブタノール、ｎ−オクタノール、酢酸プロピル、プロピレングリコール、ｔ−ブタノール、テトラヒドロフラン、およびトルエンの１つに置き換え、大体上の実施例５のステップＡで述べたように結晶化を行うことにより製造した。Ｌ型エプレレノンは、大体実施例５のステップＢで述べたように、各溶媒和物から形成させた。
【０２１７】
実施例７：蒸気拡散法の結晶の成長によるメチルエチルケトン溶媒和物の製造
エプレレン（４００ｍｇ：純度９９．９％以上）を２０ｍＬメチルエチルケトンに、ホットプレート上で温めることにより溶解させ、ストック溶液を作成した。ストック溶液８ｍＬを第１の２０ｍＬシンチレーションバイアルに移し、メチルエチルケトンで１０ｍＬに希釈した（８０％）。ストック溶液１０ｍＬを第２の２０ｍＬシンチレーションバイアルに移し、メチルエチルケトンで１０ｍＬに希釈した（４０％）。最後の２ｍＬのストック溶液をメチルエチルケトンで１０ｍＬに希釈した（２０％）。希釈液を含む４本のバイアルを、貧溶媒として少量のヘキサンを含むデシケータージャーに移した。デシケータージャーを密封し、ヘキサン蒸気をメチルエチルケトン溶液中に拡散させた。メチルエチルケトン溶媒和物結晶が、翌日までに８０％希釈サンプル中に成長した。
【０２１８】
実施例８：ロータリーエバポレーター法によるメチルエチルケトン溶媒和物の製造
約４００ｍｇのエプレレノン（純度９９．９％以上）を２５０ｍＬ丸底フラスコに量りとる。溶媒（１５０ｍＬ）をフラスコに加え、必要があれば固体が溶けるまで溶液を緩やかに加熱する。得られた透明な溶液を湯浴温度約８５℃でＢｕｃｈｉ ロータリーエバポレーターに入れ、溶媒を真空下で除去する。約１０ｍＬの溶媒が丸底フラスコに残っている時点で、溶媒除去を中止する。得られた固体は形を決定するため適当な方法（ＸＰＲＤ、ＤＳＣ、ＴＧＡ、顕微鏡等）で分析する。
【０２１９】
実施例９：スラリーの転化
およそ１５０ｍｇのＬ型エプレレノンおよび１５０ｍｇのＨ型エプレレノンを５ｍＬ酢酸エチルに加えた。得られたスラリーを３００ｒｐｍ（マグネティックスターラー）でオーバーナイト撹拌した。翌日固体のサンプルを濾過して集めた。ＸＰＲＤによるサンプルの分析により、サンプルがすべてＬ型エプレレノンであることが示された。
【０２２０】
実施例１０：（ａ）低純度エプレレノン出発物質からの溶媒和物の製造および（ｂ）得られた溶媒和物からのＨ型結晶エプレレノンの製造
様々な量の不純物７−メチル水素４α，５α：９α，１１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトン（“ジエポキシド”）；または不純物７−メチル水素１１α，１２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトン（“１１，１２−エポキシド”）を含むサンプルは、総サンプル量１００ｍｇを得るのに十分な量のエプレレノンと共に、所望の不純物の量を７ｍＬシンチレーションバイアルに加えることにより製造した。各サンプル中のジエポキシドまたは１１，１２−エポキシドの重量パーセントを各々表６Ａおよび６Ｂに示す。マイクトフレア（ｍｉｃｒｏ−ｆｌｅａ ）マグネティックスターラーを１ｍＬのメチルエチルケトンと共に各シンチレーションバイアルに加えた。バイアルは緩くふたをして、ホットプレート上でマグネテティックスターラーで撹拌しながら加熱、還流することにより固体を溶解させた。一度固体が溶解した後、溶液をホットプレート上で室温まで冷却させた。冷却中もスターラーの撹拌は継続した。溶液が室温に達した後、固体を減圧濾過して集め、直ちに粉末Ｘ線回折（ＸＰＲＤ）により分析した。固体を次に１００℃のオーブンに入れ、周囲圧で１時間乾燥させた。乾燥した固体をＸＰＲＤにより、２シータ＝約１２．１度のＨ型の回折ピーク領域をモニターすることによりＨ型含有量を分析した。ＸＰＲＤ回折パターンはすべてＩｎｅｌ Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ Ｄｉｆｆｒａｃｔｏｍｅｔｅｒ を用いて記録した。
表６Ａ
【０２２１】
【表２１】

【０２２２】
表６Ｂ
【０２２３】
【表２２】

【０２２４】
Ａ．ジエポキシドの結果
（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）３％、および（ｄ）５％のジエポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた湿ったケーキ（メチルエチルケトン溶媒和物）の、粉末Ｘ線回折パターンを図１０に示す。比較しやすいようにピークの強度を正規化し（ｎｏｒｍａｌｉｚｅ）た。Ｈ型またはジエポキシドの特徴を示すピークは回折パターンには表れていない。このパターンはエプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の特徴を示している。
【０２２５】
（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）３％、および（ｄ）５％のジエポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体の、粉末Ｘ線回折パターンを図１１に示す。比較しやすいようにピークの強度を正規化した。０および１％の添加濃度で行ったメチルエチルケトンの結晶化に相当する乾燥サンプルには、Ｈ型は検出されなかった。３および５％の添加濃度で行ったメチルエチルケトンの結晶化に相当する乾燥サンプル中にＨ型が検出された。各サンプルの２シータ＝約１２．１度のＨ型の回折ピーク領域、および各サンプルに対するＨ型含有量推定値を以下の表６Ｃに示す。
表６Ｃ
【０２２６】
【表２３】

【０２２７】
表６Ｃに示した結果は、ジエポキシドの存在が脱溶媒和中のＨ型の形成に影響を与えることを立証する。これらの結果は、ジエポキシドがメチルエチルケトン溶媒和物結晶に組み入れられる、および／または吸着される時に、Ｈ型エプレレノンの形成の誘導にジエポキシドが有効であることを示す。
【０２２８】
脱溶媒和中に形成されるＨ型の量に関する製造ルートの影響を分析するため、３％ジエポキシド添加の実施例を再度行った。この実験では、添加による結晶化から得られたメチルエチルケトン溶媒和物を、２つに分けた。第１の部分は未処置のままとし、第２の部分はより高比率の結晶の欠陥を誘導するため、モーターで軽く粉砕し乳鉢ですりつぶした。２つの部分を双方とも１００℃、周囲圧で１時間乾燥させた。乾燥した固体をＸＰＲＤで分析した。（ａ）乾燥前に溶媒和物を粉砕していない、および（ｂ）乾燥前に溶媒和物を粉砕した、ジエポキシドを３％添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体について、ＸＰＲＤパターンを図１２に示した。ＸＰＲＤパターンは、粉砕していないサンプルに比して粉砕したサンプル中により多量のＨ型を示した。これらの結果は、メチルエチルケトン溶媒和物を単離し処理する条件が、脱溶媒和から得られる結晶形に影響し得ることを示唆する。
【０２２９】
Ａ．１１，１２−エポキシドの結果
（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）５％、および（ｄ）１０％の１１，１２−エポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた湿ったケーキ（メチルエチルケトン溶媒和物）の、粉末Ｘ線回折パターンを図１３に示す。比較しやすいようにピークの強度を正規化した。Ｈ型または１１，１２−エポキシドの特徴を示すピークは、回折パターンには表れていない。このパターンはエプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の特徴を示している。
【０２３０】
（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）５％、および（ｄ）１０％の１１，１２−エポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体の、粉末Ｘ線回折パターンを図１４に示す。比較しやすいようにピークの強度を正規化した。０、１％および５％の添加濃度で行ったメチルエチルケトンの結晶化に相当する乾燥サンプルには、Ｈ型は検出されなかった。１０％の添加濃度で行ったメチルエチルケトンの結晶化に相当する乾燥サンプル中にＨ型が検出された。各サンプルの２シータ＝約１２．１°のＨ型の回折ピークの領域、およびＨ型含有量推定値を以下の表６Ｄに記す。
表６Ｄ
【０２３１】
【表２４】

【０２３２】
表６Ｄに示した結果は、１１，１２−エポキシドの存在が脱溶媒和中のＨ型の形成に影響を与えることを立証する。Ｈ型エプレレノンの形成の誘導に必要なメチルエチルケトン結晶化における不純物の割合は、ジエポキシドより１１，１２−エポキシドのほうがより高いようである。
【０２３３】
実施例１１：最終的な結晶形における結晶化および乾燥の効果
最終的な結晶形における結晶化および乾燥の効果を分析する、次の４つの実験を行った：（ｉ）エプレレノンのメチルエチルケトン結晶化（２^３＋３統計デザインの実験）、（ｉｉ）低品質の母液残渣の結晶化、（ｉｉｉ）Ｈ型を種としての高純度エプレレノンの結晶化、および（ｉｖ）Ｌ型を種としての低純度エプレレノンの結晶化。実験のデザインの変数として、冷却速度、出発物質の純度レベル、および結晶化のエンドポイント温度を含む。この実施例の目的に関して、高純度エプレレノンは極めて純粋な粉砕エプレレノン（ＨＰＬＣ分析はこの物質の純度を１００．８％と示した）と定義し、低純度エプレレノンは純度８９％のエプレレノンと定義した。低純度エプレレノンを製造するため、エプレレノン製造過程からのストリッピング濃縮した母液を分析し、混合して、６１．１％エプレレノン、１２．８％ジエポキシドおよび７．６％１１，１２−エポキシドの物質を得た。次にこの物質を８９％エプレレノンを得るのに、十分な量の高純度エプレレノンと混合した。
【０２３４】
メチルエチルケトンの結晶化
メチルエチルケトンの結晶化実験では、すべての実験を高純度エプレレノン６０ｇを用いて行った。高温のエンドポイントは４５℃、低温のエンドポイントは５℃と定義した。高速の冷却速度は３℃／分の冷却、低速の冷却速度は０．１℃／分の冷却と定義した。中心点は１．５℃／分の冷却、エプレレノンの純度９４．５％、およびエンドポイント２５℃であった。
【０２３５】
ＦＴＩＲでバックグラウンドを読んだ後、２５０ｍＬのメチルエチルケトンを１Ｌ Ｍｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０ 反応器に入れ、１００ｒｐｍで撹拌した。数回スキャンした後エプレレノンを反応器に入れ、続いてさらに４７０ｍＬのメチルエチルケトンを加えた。固体を懸濁させるため撹拌速度を５００ｒｐｍに上げ、バッチ温度を８０℃に上げた。バッチ温度を８０℃に維持し、エプレレノンを確実に溶解させた。得られた透明溶液中に黒色または白色の微小片が一般に観察された。その後バッチ温度を所望の冷却速度で所望のエンドポイントまで漸時（傾斜的に）冷却し、その温度で１時間維持した後、移動用フラスコ（ｔｒａｎｓｆｅｒ ｆｌａｓｋ）内に吸引（ｐｕｌｌ）し、濾過した。反応器、移動用フラスコおよびケーキを減圧し、１２０ｍＬメチルエチルケトンで洗浄した。ケーキに通して一度洗浄液を吸引して、洗浄終了とした。約１０ｇの湿った各ケーキを、軽く窒素ガスを流しながら、７５℃の設定された条件の真空オーブン中で乾燥させた。以下に述べる“高（冷却速度）、高（エンドポイント）、高（不純物濃度）”および“低、低、低”の条件の実験を行うため、高速および低速の条件で液層の乾燥 （ｆｌｕｉｄ ｂｅｄ ｄｒｙｉｎｇ）を行った。高速液層乾燥（ｈｉｇｈ ｆｌｕｉｄ ｂｅｄ ｄｒｙｉｎｇ）は送風装置の設定“４”で１００℃、また低速（ｌｏｗ）液層乾燥は送風装置の設定“１”で４０℃と定義した。
【０２３６】
低品質母液残液の結晶化
低品質母液残液の結晶化実験では、純度６１．１％の物質６０ｇおよびメチルエチルケトン７２０ｍＬを直接１Ｌ Ｍｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１，ＭＰ１０ 反応器に入れた。純度６１．１％の物質は、反応器に入れる前に高純度エプレレノンとの混合は行わなかった。得られた混合物を８０℃に加熱し、同温度で不透明なスラリーとなった。結晶化を継続し、混合物を高速冷却条件で４５℃とし、濾過した。
【０２３７】
Ｈ型種結晶
Ｈ型を種結晶とする実験では、純粋なエプレレノン（１００．８％）６０ｇおよびメチルエチルケトン７２０ｍＬを１Ｌ Ｍｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０ 反応器に入れた。混合物を８０℃まで加熱した後、１．５℃／分の速度で２５℃まで冷却した。溶液を６２℃まで冷却した時点で、純粋な相のＨ型結晶３ｇを種として加え、結晶化を開始させた。Ｈ型種結晶は以下の実施例１３に述べる温浸法により製造した。
【０２３８】
Ｌ型種結晶
Ｌ型を種結晶とする実験では、純度８９．３％のエプレレノン６６．６ｇ（１００％エプレレノン４８．３ｇと６１．１％エプレレノン１８．３ｇとの混合により製造）およびメチルエチルケトン７２０ｍＬを１Ｌ Ｍｅｔｔｌｅｒ ＲＣ−１， ＭＰ１０ 反応器に入れた。混合物を８０℃まで加熱した後、１．５℃／分の速度で２５℃まで冷却した。溶液を６３℃まで冷却した時点で、純粋な相のＬ型結晶３ｇを種として加え、結晶化を開始させた。Ｌ型種結晶は先の実施例５に述べた結晶化および脱溶媒和の方法により製造した。
【０２３９】
実験で得られた結果を表７Ａに示す。ｎ＋１結晶化実験において、Ｈ型は低純度のエプレレノンを用いた実験でしか検出されず、その生成物はジエポキシドを含んでいた。最終生成物中のジエポキシドの濃度の増加はまた、より速い冷却速度で観察された。
【０２４０】
低品質母液残液の結晶化実験では、粉末Ｘ線回折の分析によりジエポキシドとＨ型の混合物であると思われる、低品質の物質が得られた。
（高純度のエプレレノンにＨ型を種として加える）Ｈ型を種とする実験では、粉末Ｘ回折分析に基づき７７％のＨ型の生成物を得たが、ＤＳＣによれば１００％Ｈ型であった。しかし粉末Ｘ線回折モデルの約１５％以上のＨ型での測定値の直線性（ｌｉｎｅａｒｉｔｙ）ついては検討していない。この実験は本実施例の４実験のうち、ジエポキシド不在下でＨ型が生成されたた唯一の実験であった。
【０２４１】
（低純度のエプレレノンにＬ型を種として加える）Ｌ型を種とする実験では１００％Ｌ型の生成物が得られた。
エプレレノンの高速液層乾燥で得られたデータは、真空オーブンの乾燥で得られたデータと一致するようである。低速液層乾燥では真空オーブンの乾燥とは異なる結果を得た。
【０２４２】
【表２５】

【０２４３】
【表２６】

【０２４４】
Ａ．材料物質の純度
表７Ａに示したデータに基づいた、生成物の純度、出発物質の純度、冷却速度およびエンドポイント温度のキューブプロットを図１５に示す。キューブプロットは、結晶化開始時により高純度な物質を使用することがより高純度の生成物を得ることになることを示唆する。結晶化のエンドポイント温度は生成物の純度には大きく影響しないようである。しかし冷却速度に関しては、より速い冷却速度の結果、多少純度のより低い生成物を得ることになるという効果があるようである。事実、より速い冷却速度により、ジエポキシドの比率は一般により高くなる。
【０２４５】
もしあるとすればどの変数が生成物の純度に統計的に有意な効果を持つかを決定するため、キューブプロットの結果を用いて作成した半正規プロットを、図１６に示す。冷却速度および、冷却速度と出発物質の純度との相互作用もまた統計的に有意な効果が認められるが、出発物質の純度が生成物の純度に最も統計的に有意な効果を示した。
【０２４６】
図１７はこれらの結果に基づいた相互作用のグラフであり、生成物の純度における出発物質の純度と冷却速度との相互作用を示す。高純度のエプレレノン（１００．８％エプレレノン出発物質）を用いた場合、冷却速度は最終的な純度にほとんどまたは全く影響しないようである。しかし低純度のエプレレノン（８９．３％エプレレノン出発物質）を用いた場合には、冷却速度が増加すると生成物の純度は低下する。この結果は、より速い冷却速度で行ったエプレレノンの結晶化において、より多くの不純物が析出することを示唆する。
【０２４７】
Ｈ型含有量
表７Ａに示したデータに基づく、Ｈ型の重量比率、出発物質の純度、冷却速度およびエンドポイント温度のキューブプロットを図１８に示す。キューブプロットは、結晶化開始時のより高い純度の物質を使用することがより低量のＨ型を得ることになることを示唆する。結晶化のエンドポイント温度もまた、最終生成物の型に影響するようである。不純物の存在下で低温のエンドポイントでのより速い冷却により得られるＨ型もあるが、冷却速度はＨ型の形成に大きく影響することはないようである。
【０２４８】
もしあるとすればどの変数が最終物質中のＨ型の量に統計的に有意な効果を持つかを決定するため、キューブプロットの結果を用いて作成した半正規プロットを、図１９に示す。出発物質の純度、結晶化のエンドポイント温度、および両変数間の相互作用が、統計的に有意な効果があることが認められた。
【０２４９】
図２０はこれらの結果に基づいた相互作用のグラフであり、最終的なＨ型の含有量における出発物質の純度とエンドポイント温度との相互作用を示す。高純度のエプレレノン（１００．８％エプレレノン出発物質）を用いた場合は、エンドポイント温度はＨ型含有量にほとんど影響しないようである。純粋なエプレレノンを用いたどちらのケースもＨ型は得られなかった。しかし低純度のエプレレノン（８９．３％エプレレノン出発物質）を用いた場合は双方のケースにＨ型が存在し、より高いエンドポイント温度で有意に多くのＨ型の存在が認められた。
【０２５０】
表７Ｂは液層（ＬＡＢ−ＬＩＮＥ／Ｐ．Ｒ．Ｌ． Ｈｉ−Ｓｐｅｅｄ Ｆｌｕｉｄ Ｂｅｄ Ｄｒｙｅｒ， Ｌａｂ−Ｌｉｎｅ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ， Ｉｎｃ．）または真空オーブン（Ｂａｘｔｅｒ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ Ｖａｃｕｕｍ Ｄｒｙｉｎｇ Ｏｖｅｎ， Ｍｏｄｅｌ ＤＰ−３２）のいずれかを用いて乾燥した物質中に測定された、Ｈ型の重量比率を示す。高速液層または真空オーブンのいずれかで乾燥した相応の物質について、同様のＨ型含有量が観察された。しかし真空オーブンに対して低速液層で乾燥した物質を真空オーブンと比較すると、違いが認められた。
表７Ｂ
【０２５１】
【表２７】

【０２５２】
実施例１２：（ａ）溶媒和物を生成するための、メチルエチルケトンからのＨ型およびＬ型混合物の結晶化、および（ｂ）Ｌ型を製造するための同溶媒和物の脱溶媒和
Ｈ型エプレレノン（１０ｇ）をメチルエチルケトン８０ｍＬに混合した。この混合物を加熱、還流（７９℃）し、同温度で約３０分間撹拌した。得られたスラリーを次に６５℃、５０℃、３５℃、および２５℃の各温度で９０分間維持する、段階的に温度を維持する方法で冷却した。このスラリーを濾過し、約２０ｍＬのメチルエチルケトンを注いで洗浄した。単離した固体は最初にフィルター上で乾燥し、次に４０−５０℃の真空オーブン中で乾燥した。９０−１００℃の真空オーブン中で乾燥を完了させた。溶媒和した固体は８２％の回収率で得られた。ＸＰＲＤ、ＭＩＲおよびＤＳＣでこの固体がＬ型結晶構造をもつことを確認した。
【０２５３】
実施例１３：Ｈ型を製造するための、低純度エプレレノン出発物質の溶媒によ る温浸
エタノール溶媒による温浸：
低純度エプレレノン（２４．６ｇ；６４％　ＨＰＬＣによる重量分析にて）を１２６ｍＬのエタノール３Ａに混合した。このスラリーを過熱、還流し、留出物を除去した。大気圧での蒸留により１２６ｍＬの溶媒を除去しながら、同時にさらに１２６ｍＬのエタノール３Ａを加えて補充した。溶媒の一巡が完了したところで、混合物を２５℃に冷却し、１時間撹拌した。固体を濾過しエタノール３Ａを注いで洗浄した。この固体を空気乾燥させ、エタノール溶媒和物を得た。この溶媒和物を９０−１００℃の真空オーブン中でさらに６時間乾燥させ、Ｈ型エプレレノン１４．９ｇを得た。
【０２５４】
メチルエチルケトン溶媒による温浸
代替の温浸法として、低純度エプレレノン１ｇ（純度約６５％）をメチルエチルケトン４ｍＬ中で温浸した。２時間後、混合液を室温まで冷却させた。一度室温まで冷却した後、この固体を吸引濾過で集め、ＸＰＲＤ分析によりメチルエチルケトン溶媒和物であることが決定された。この固体を１００℃で３０から６０分間乾燥させた。乾燥した固体はＸＰＲＤにより純粋なＨ型であることが決定された。
【０２５５】
実施例１４：Ｌ型を製造するための、高純度エプレレノン出発物質の溶媒による温浸
エタノール溶媒による温浸：
高純度エプレレノン（１ｇ）をエタノール８ｍＬ中で約２時間温浸した。この溶液を室温まで冷却させ、固体を吸引濾過で集めた。濾過直後のＸＰＲＤ分析による固体の分析は、この固体が溶媒和物（おそらくエタノール溶媒和物）であることを示した。この固体を続いて大気圧下１００℃で３０分間乾燥させた。乾燥した固体をＸＰＲＤにより分析し、優先的にＬ型であることが決定された（Ｈ型は検出されなかった）。
【０２５６】
メチルエチルケトン溶媒による温浸：
高純度エプレレノン（１ｇ）をメチルエチルケトン４ｍＬ中で約２時間温浸した。２時間後、この溶液を室温まで冷却させ、固体を吸引濾過で集めた。直ちに固体をＸＰＲＤにより分析し、エプレレノンの溶媒和物（おそらくメチルエチルケトン溶媒和物）であることが決定された。この溶媒和物をその後周囲圧下１００℃で３０から６０分間乾燥させた。乾燥した固体をＸＰＲＤにより分析し、Ｈ型の回折ピークを含まない主としてＬ型であることが決定された。
【０２５７】
実施例１５：溶液から直接のＬ型の結晶化
方法Ａ：エプレレノン（２．５ｇ）を酢酸エチルに、７５℃まで過熱することにより溶解させた。一度エプレレノンが溶解した後、この溶液を７５℃に３０分間維持し、確実に溶解を完了させた。この溶液を次に１℃／分で１３℃まで冷却した。一度１３℃になった後、このスラリーを上部から撹拌するスターラーで７５０ｒｐｍで２時間撹拌した。結晶を吸引濾過して集め、４０℃の真空オーブンで１時間乾燥させた。固体のＸＰＲＤパターンおよびＤＳＣサーモグラムは、Ｌ型エプレレノンの特徴を示した。この固体の熱重量分析（ＴＧＡ）は２００℃までに固体からの重量の喪失はないことを示した。
【０２５８】
方法Ｂ：代替法として、エプレレノン２ｇを１５／８５％アセトニトリル／水３５０ｍＬに、マグネティックスターラーで撹拌しながらホットプレート上で加熱することにより溶解させた。一度エプレレノンが溶解した後、この溶液をマグネティックスターラーで撹拌しながらオーバーナイトで室温まで冷却させた。得られた個体を吸引濾過して集めた。結晶は複屈折で、三角形平板状の結晶特性を有した。固体はＬ型エプレレノンに特徴的なＸＰＲＤおよびＤＳＣを示した。ＴＧＡは２００℃までに重量の喪失がないことを示した。
【０２５９】
方法Ｃ：代替法として、エプレレノン６４０ｍｇをエチルベンゼン２０ｍＬを含む５０ｍＬフラスコに入れた。得られたスラリーを１１６℃まで加熱し、透明溶液を得た。この透明溶液を３０分かけて２５℃まで冷却した。冷却中に８４℃で核生成が始まった。得られた固体を溶液から濾過し、空気乾燥により５３０ｍｇの固体（回収率８３％）を得た。加熱ステージの顕微鏡およびＸＰＲＤによりこの固体がＬ型であることを確認した。
【０２６０】
方法Ｄ：代替法として、エプレレノン１．５５ｇを２．０ｍＬニトロベンゼンに加え２００℃に加熱した。得られたスラリーを２００℃でオーバーナイト撹拌した。翌日この溶液を室温まで冷却し（自然の空気の流れにより）、固体を単離した。固体はＸＰＲＤおよび偏光顕微鏡によりＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０２６１】
方法Ｅ：代替法として、エプレレノン５．０ｇ（純度９９％以上）をメタノール８２ｇ（１０４ｍＬ）に加えた。撹拌しながら（２１０ｒｐｍ）この溶液を６０℃に加熱し、同温度で２０分間維持して確実に溶解を完了させた。次にこの溶液を撹拌しながら０．１６℃／分の速度で−５℃まで冷却した。結晶を濾過して集め、真空オーブン中で４０℃にて２０時間乾燥させた。乾燥した固体はＤＳＣおよびＸＰＲＤ分析により純粋なＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０２６２】
方法Ｆ：代替法として、エプレレノン６．０ｇ（９％エタノールを含む溶媒和物で補正純度９５．２％）をメタノール８２ｇ（１０４ｍＬ）に加えた。撹拌しながら（２１０ｒｐｍ）この溶液を６０℃まで加熱し、同温度で２０分間維持して確実に溶解を完了させた。次にこの溶液を０．１４／分の速度で５０℃まで冷却し、同温度で約２．５時間維持した。次にこの溶液を撹拌しながら０．１３℃／分の速度で−５℃まで冷却させた。結晶を濾過して集め、真空オーブン中で４０℃にて１６時間乾燥させた。乾燥した固体はＤＳＣおよびＸＰＲＤ分析により、純粋なＬ型エプレレノンであることが決定された。
【０２６３】
実施例１６：溶液からの直接のＨ型の結晶化
ジエポキシド１５０．５ｍｇおよびエプレレノン２．８５ｇを、１．５ｍＬニトロベンゼンに加えた。この混合物を２００℃で数時間マグネティックスターラーで撹拌した。次にスラリーを自然な空気の流れにより室温まで冷却させた。サンプルを乾燥し、偏光顕微鏡およびＸＰＲＤで分析した。ＸＰＲＤはサンプルがＨ型およびＬ型の混合物であることを示した。結晶は顕微鏡では半透明で、脱溶媒和および（Ｈ型またはＬ型のいずかへの変換）は起こっていないことを示した。
【０２６４】
実施例１７：粉砕によるアモルファスエプレレノンの製造
スチール製Ｗｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ 容器の約２分の１をエプレレノン（純度９９．９％以上）約６０ｇで満たした。スチール製のボールとキャップをサンプル容器にセットし、Ｗｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ装置で３０秒間振動させた。エプレレノンをＷｉｇ−Ｌ−Ｂｕｇ容器表面から擦り取り、さらに３０秒間容器を振動させた。得られた固体をＸＰＲＤおよびＤＳＣで分析し、アモルファスエプレレノンおよびＬ型結晶エプレレノンの混合物であることが決定された。
【０２６５】
実施例１８：凍結乾燥によるアモルファスの製造
粗製エプレレノン約１００ｍｇを、水４００ｍＬを含むビーカーに量りとった。この溶液を５分間わずかに加熱し、次に超音波をあて、さらに５分間撹拌しながら加熱した。このエプレレノン溶液約３５０ｍＬを、ＨＰＬＣの水５０ｍＬを含む１０００ｍＬ丸底フラスコに満たした。この溶液をドライアイス／アセトン浴中で、１から２分間で瞬間凍結した。フラスコをＬａｂｃｏｎｃｏ Ｆｒｅｅｚｏｎｅ ４．５凍結乾燥機に装着し、オーバーナイト乾燥させた。フラスコ中の固体を小さな褐色瓶に移した。少量のアリコートを１０Ｘ、１．２５Ｘ、オプティバーの偏光顕微鏡にてカーギルオイル（１．４０４）中で観察し、少なくとも９５％のアモルファスエプレレノンであることが認められた。アモルファスエプレレノンのＸＰＲＤパターンおよびＤＳＣサーモグラムを図２１および２２に示す。図２１中の２シータ＝３９度で観察されたピークはアルミニウムのサンプル容器に起因するものである。
【０２６６】
実施例１９：エプレレノン多形組成物
２５ｍｇ、５０ｍｇ、１００ｍｇ、および２００ｍｇ投与量のＬ型エプレレノンを含む、以下の組成を有する錠剤を製造する。
【０２６７】
【表２８】

【０２６８】
【表２９】

【０２６９】
実施例２０：エプレレノン多形組成物
１００ｍｇ投与量のエプレレノンを含む、以下の組成を有するカプセル（ハードゼラチンカプセル、＃０）を製造する。
【０２７０】
【表３０】

【０２７１】
実施例２１：エプレレノン多形組成物
２００ｍｇ投与量のエプレレノンを含む、以下の組成を有するカプセル（ハードゼラチンカプセル、＃０）を製造する。
【０２７２】
【表３１】

【０２７３】
【表３２】

【０２７４】
実施例２２：粉砕されたエプレレノンの製造
乾燥したメチルエチルケトン溶媒和物をまずＦｉｔｚｍｉｌｌの２０メッシュスクリーンを通して、粉末化（ｄｅｌｕｍｐ）する。粉末化した固体を次に２５０ｋｇ／時間の供給速度での液体窒素冷却下でアルピネ・ホソカワのスタッドピンミル装置を用いてピンミル処置を行った。ピンミル処置によりＤ_９０粒度約６５−１００ミクロンの粉末エプレレノンを生成する。
【０２７５】
以下の実施例は本発明の側面を説明するものであり、限定するものと解釈すべきではない。ここに示すデータを得るために使用する実施例の方法について、以下でより詳細に述べる。これら実施例で使用する記号および規定は現在薬学文献で使用されているものと等しい。他に記載がなければ、（ｉ）本実施例に引用するすべてのパーセントは総組成物重量に対する重量パーセントである、（ｉｉ）カプセルの組成物総重量は、カプセル充填物質の総重量であり、実際に使用するカプセルの重量は含まない、および（ｉｉｉ）糖衣錠剤は従来のコーティング物質、例えばＯｐａｄｒｙ Ｗｈｉｔｅ ＹＳ−１−１８０２７Ａにてコーティングし、コーティングの重量比率は糖衣錠剤総重量の約３％である。
【０２７６】
実施例２３：２５Ｍｇ投与量速放性錠剤
２５ｍｇ投与量の速放性錠剤（錠剤直径７／３２”）を以下の組成で製造した：
表８
【０２７７】
【表３３】

【０２７８】
【表３４】

【０２７９】
実施例２４：５０Ｍｇ投与量速放性錠剤
５０ｍｇ投与量の速放性錠剤（錠剤直径９／３２”）を以下の組成で製造した：
表９
【０２８０】
【表３５】

【０２８１】
【表３６】

【０２８２】
実施例２５：１００Ｍｇ投与量速放性錠剤
１００ｍｇ投与量の速放性錠剤（錠剤直径１２／３２”）を以下の組成で製造した：
【０２８３】
【表３７】

【０２８４】
【表３８】

【０２８５】
実施例２６：１０ｍｇ投与量速放性カプセル
１０ｍｇ投与量の速放性カプセル製剤を以下の組成で製造した：
表１０
【０２８６】
【表３９】

【０２８７】
【表４０】

【０２８８】
実施例２７：２５ｍｇ投与量速放性カプセル
２５ｍｇ投与量の速放性カプセル製剤を以下の組成で製造した：
表１１
【０２８９】
【表４１】

【０２９０】
実施例２８：５０ｍｇ投与量速放性カプセル
５０ｍｇ投与量の速放性カプセル製剤を以下の組成で製造した：
表１２
【０２９１】
【表４２】

【０２９２】
実施例２９：１００ｍｇ投与量速放性カプセル
１００ｍｇ投与量の速放性カプセル製剤を以下の組成で製造した：
表１３
【０２９３】
【表４３】

【０２９４】
【表４４】

【０２９５】
実施例３０：２００ｍｇ投与量速放性カプセル
２００ｍｇ投与量の速放性カプセル製剤を以下の組成で製造した：
表１４
【０２９６】
【表４５】

【０２９７】
【表４６】

【０２９８】
実施例３１
心疾患の患者の臨床試験
患者：重症の心不全の患者１，６６３名が本試験に登録された。患者は無作為抽出前の６ヶ月以内に（ただし６週間以上経過している）Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　（ＮＹＨＡ）のクラスＩＶの心不全の既往があり、登録時にＮＹＨＡのクラスＩＩＩまたはＩＶであった場合に、本試験の登録の対象となり得るとみなした。対象となり得る患者は左心室拍出率が３５パーセント以下であり、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、そして忍容性がある場合にはループ利尿薬による治療も受ける。ジギタリスおよび血管拡張薬による治療は認められたが、カリウム保持性利尿薬は許可されなかった。低カリウム血症（血清カリウム＜３．５ｎｍｏｌ／Ｌ）を発症した場合以外は、経口カリウムサプリメントは推奨されなかった。すべての患者は低塩食（１００−２００ｍＥｇ／日、ナトリウム）が推奨された。患者が臨床的に重要な手術可能な弁疾患（僧帽弁または三尖弁逆流以外）、先天性心疾患、不安定狭心症、原発性肝不全、活動性悪性疾患、心移植もしくは心移植の待機者、またはあらゆる生命にかかわる疾患（心不全以外）を有する場合は、本試験より除外した。他の除外基準は血清クレアチニン濃度＞２．５ｍｇ／ｄＬ（＞２２０μｍｏｌ／Ｌ）または血清カリウム濃度＞５．０ｍｍｏｌ／Ｌとした。本プロトコールはすべての参加施設のｔｈｅ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ Ｒｅｖｉｅｗ Ｂｏａｒｄｓ またはＥｔｈｉｃｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅｓ の承認を得た。すべての患者から文書のインフォームドコンセントを受け取った。
【０２９９】
試験群：被験者は、スピロノラクトン１日２５ｍｇまたはプラセボのいずれかを受けるように無作為割付けされた。２参加国の被験者９０例のサブサンプルについて、Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｔｒｕｓｔ Ｓｈｏｒｔ−Ｆｏｒｍ ３６−ｉｔｅｍ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ（ＳＦ−３６）を用いてＨＲＱＯＬの評価が行われた。評価はベースライン、治療開始後１，２，３および６ヶ月で行われるものとした。
【０３００】
ＨＲＱＯＬ評価：ＨＲＱＯＬはｔｈｅ Ｓｈｏｒｔ−Ｆｏｒｍ ３６−ｉｔｅｍ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ（ＳＦ−３６）を用いて評価を行った （Ｗａｒｅ ＪＥ， Ｓｎｏｗ ＫＫ， Ｋｏｓｉｎｓｋｉ Ｍ， Ｇａｎｄｅｋ Ｂ． ＳＦ−３６ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ： Ｍａｎｕａｌ ａｎｄ Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ Ｇｕｉｄｅ． Ｂｏｓｔｏｎ， ＭＡ： Ｔｈｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ， １９９３）。評価はベースライン、治療開始後１，２，３，６および１２ヶ月によていされた。本明細書に示した分析は、１２ヶ月追跡データのある被験者が５０％未満であるため、６ヶ月追跡に限定されている。
【０３０１】
統計分析：ベースラインからの変化を、ＳＦ−３６の８次元スコア、ならびにＰｈｙｓｉｃａｌ Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｓｕｍｍａｒｙ （ＰＣＳ）スコアおよびＭｅｎｔａｌ Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｓｕｍｍａｒｙ（ＭＣＳ） スコアについて評価した。（ Ｗａｒｅ ＪＥ， Ｋｏｓｉｎｓｋｉ Ｍ， Ｋｅｌｌｅｒ ＳＤ． ＳＦ−３６ Ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｎｄ Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｍｍａｒｙ Ｓｃａｌｅｓ： Ａ Ｕｓｅｒ’ｓ　Ｍａｎｕａｌ．　Ｂｏｓｔｏｎ， ＭＡ： Ｔｈｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ， １９９４）ＰＣＳおよびＭＣＳはＳＦ−３６の４つの身体的機能スケールおよび４つの精神的機能スケールの加重をかけたサマリースコアを表すために作成されたものである。サマリースコアはＳＦ−３６項目に含まれる非常により多数の健康状態に基づいているため、一般に信頼性および正確さが改善されているとみなされている（Ｗａｒｅ ＪＥ， Ｋｏｓｉｎｓｋｉ Ｍ， Ｋｅｌｌｅｒ ＳＤ． ＳＦ−３６ Ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｎｄ Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｍｍａｒｙ Ｓｃａｌｅｓ： Ａ Ｕｓｅｒ’ｓ　Ｍａｎｕａｌ．　Ｂｏｓｔｏｎ， ＭＡ： Ｔｈｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ， １９９４）。ベースラインのスコアからの変化を、無方向性（ｎｏｎ−ｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ）独立群ｔ検定により両群間で比較した。アルファレベル０．０５は統計的に有意であると考察した。重症の心不全患者の健康に関するクオリティーオブライフの変化に対するＳＦ−３６スケールの応答性の指標として、効果量の推定値も算出した。効果量推定値は［平均（スピロノラクトン）−平均（プラセボ）］／（ベースラインでのＳＤプラセボ）として算出した。（Ｈａｙｓ ＲＤ， Ａｎｄｅｒｓｏｎ Ｒ， Ｒｅｖｉｃｋｉ Ｄ． 健康に関するクオリティーオブライフの評価における計量心理学的考察。Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ １９９３； ２： ４４１−４４９； Ｓａｍｓａ Ｇ， Ｅｄｅｌｍａｎ Ｄ， Ｒｏｔｈｍａｎ ＭＬ， ｅｔ ａｌ． 健康状態の測定における臨床的に重要な差異の決定。ｔｈｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｕｔｉｌｉｔｉｅｓ Ｉｎｄｅｘ Ｍａｒｋ ＩＩ の例証による一般的アプローチ。Ｐｈａｒｍａｃｏ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ １９９９； １５： １４１−１５５）。すべての分析はＳＡＳ Ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ， Ｒｅｌｅａｓｅ ６．１２．（ＳＡＳ ｖｅｒｓｉｏｎ ６．１２， ＳＡＳ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ．， Ｎｏｒｔｈ Ｃａｒｏｌｉｎａ， １９９６）にて行った。
【０３０２】
患者背景：ＨＲＱＯＬのベースラインは２参加国（すなわちブラジルおよびカナダ）の被験者９０例のサブサンプルにおいて評価を行った。被験者４６例がスピロノラクトンに無作為抽出され、４４例がプラセボ群に無作為抽出された。被験者６０例は６ヶ月追跡のデータを完了した。ＨＲＱＯＬ試験の６ヶ月間の観察を完了した患者背景を表１５に示す。
表１５
【０３０３】
【表４７】

【０３０４】
【表４８】

【０３０５】
ベースラインでのデモグラフィックスまたはＳＦ−３６スコアにおいて、活性治療群とプラセボ群間に優位な差異は認められなかった（表１６）。
表１６
【０３０６】
【表４９】

【０３０７】
【表５０】

【０３０８】
脱落：６ヶ月追跡期間を完了していない被験者３０例（スピロノラクトン１４例／プラセボ１６例）は年齢、性別、心不全の病因において、追跡を完了できた患者と差はなかった。６ヶ月追跡試験を完了した患者（３３．３％）と比較して、完了していない患者の比率（５６．７％）のほうが大きかった（ｐ＝０．０４２）のは、ベースラインでＮＹＨＡクラスＩＶの群において認められた。しかしＮＹＨＡクラスＩＶの分布はスピロノラクトン群とプラセボ群間で有意差はなく、６ヶ月の追跡を完了していない患者は、プラセボ群の５０．０％に比してスピロノラクトンに無作為抽出された患者の６４．３％であった。
【０３０９】
ＨＲＱＯＬに関するスピロノラクトンの効果：６次元のみのプラセボ群と比較して、スピロノラクトン群のＳＦ−３６の８次元スコアすべてのベースラインからの統計的に有意な変化は、３および６ヶ月で観察された（表１７）。スピロノラクトン治療群はプラセボ群と比較して、３ヶ月で有意に大きな改善（平均±標準偏差）が、Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈスコア（スピロノラクトン＝１９．９±２１．１対プラセボ＝３．１±２０．９；ｐ＝０．００４）およびＭＳＣスコア（スピロノラクトン＝１３．２±１１．８対プラセボ＝５．３±１１．６；ｐ＝０．０１６）において得られた。
【０３１０】
Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈサブスケールスコアのベースラインからの変化におけるスピロノラクトン治療のプラスの影響は、６ヶ月でも引き続き十分に有意であった。（スピロノラクトン＝１７．５±２２．９対プラセボ＝４．５±２５．７；ｐ＝０．０４４）。ＭＳＣ全体への有益な効果の傾向は６ヶ月でもまだ明らかだった（スピロノラクトン＝１０．３±１２．８対プラセボ＝４．５±１４．０）が、その差は統計的に有意ではなかった（ｐ＝０．４１８）。
表１７
【０３１１】
【表５１】

【０３１２】
効果量の統計：３および６ヶ月でのＳＦ−３６スケールおよびサマリースコアの効果量の統計は０．０３から０．８６の範囲であった（表１８）。統計的な比較の結果により最大の効果量推定値は、３ヶ月でのＭｅｎｔａｌ ＨｅａｌｔｈおよびＭＳＣの変化（各々０．７６および０．８６）について認められた。効果量の統計はこれらの患者のＳＦ−３６の身体的次元において最小となった。
表１８
【０３１３】
【表５２】

【０３１４】
結果：被験者６０例（スピロノラクトン３２例、プラセボ２８例）が６ヶ月追跡データを完了した。ベースラインのＳＦ−３６において、活性治療群とプラセボ群間に有意差は認められなかった。３ヶ月でスピロノラクトン治療群はプラセボ群と比較して、Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ（スピロノラクトン＝１９．９±２１．２対プラセボ＝３．１±２０．９；ｐ＝０．００４）およびＭｅｎｔａｌ Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｓｕｍｍａｒｙ（スピロノラクトン＝１３．２±１１．８対プラセボ＝５．３±１１．６；ｐ＝０．０１６）スコアにおいて有意に大きな改善を示した。Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈサブスケールスコアに関してはベースラインからの変化におけるスピロノラクトン治療のプラスの効果は、６ヶ月でも引き続き統計的に有意であった（スピロノラクトン＝１７．５±２２．９対プラセボ＝４．５±２５．７；ｐ＝０．０４４）。
【０３１５】
結論：重症の心不全患者において、従来の心不全治療にアルドステロン受容体拮抗薬スピロノラクトンを追加することは、自己報告のＨＲＱＯＬにプラスの影響を与えるようである。特に重症ＨＦのこの小さなサンプルにおいては、スピロノラクトン治療の追加治療は、身体的健康または機能に有害な影響を及ぼすことなく、精神的健康状態に強いプラスの効果があったようだ。
【０３１６】
実施例３２
急性心筋梗塞に続発する心不全の患者におけるエプレレノンの安全性および有効性を評価する、二重盲検無作為抽出プラセボ対照試験のための臨床プロトコール
【０３１７】
概要
本試験の目的はエプレレノンを標準的治療に加えた効果を、プラセボを標準的治療に加えた療法に対して、急性心筋梗塞（ＡＭＩ）後の心不全（ＨＦ）の患者の全死亡率において比較することである。二次エンドポイントは心血管疾患の罹患率および致死率およびクオリティーオブライフを含む。クオリティーオブライフはＴｈｅ Ｋａｎｓａｓ Ｃｉｔｙ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ （ＫＣＣＱ）、ｔｈｅ Ｓｈｏｒｔ Ｆｏｒｍ−１２ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ（ＳＦ−１２）、ｔｈｅ ＥｕｒｏＱｏＬ Ｈｅａｌｔｈ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ、ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｓｔｕｄｙ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｓｃａｌｅ（ＭＯＳ−Ｄ）およびＢｒｉｅｆ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ−Ａｎｘｉｅｔｙ（ ＢＳＩ−Ａ）により評価される、気分、鬱、不安、精神的健康状態、および認知機能に関するすべてのパラメータを含む。
【０３１８】
この多施設無作為抽出二重盲検プラセボ対照二種類の平行群の試験は、１，０１２例の死亡が発生するまで継続され、そのため約６，２００例の無作為抽出患者を平均約２．５年間追跡する必要があると推定される。
【０３１９】
本試験の対象となり得る患者は以下の条件を有する：
・以下により規定されるＡＭＩ（指標イベント）：
−心筋酵素の異常（クレアチンホスホキナーゼ［ＣＰＫ］＞２×正常範囲上限［ＵＬＮ］、および／またはＣＰＫ−ＭＢ＞総ＣＰＫの１０％）；および
−ＭＩ（病的Ｑ波の存在にかかわらずＡＭＩに矛盾しないＳＴセグメントおよびＴ波の進行的変化）と診断される心電図（ＥＣＧ）が得られること、および
・ＡＭＩ以降無作為抽出以前に測定された、左心室拍動率（ＬＶＥＦ）＜４０％により規定される、左心室機能不全、および
・少なくとも以下の１項目により規定される、ＨＦの臨床的エビデンス：
−肺水腫（重要な慢性肺疾患の不在下で、漱咳後のクラックルが両側性に肺野に至るまでの少なくとも１／３に広がっている）；または
−間質性水腫または肺胞水腫を伴う肺静脈うっ血を示す胸部Ｘ線写真；または
−持続的頻脈（＞１００拍／分）を伴う第３心音（Ｓ_３）の聴診によるエビデンス。
【０３２０】
患者は、アンジオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬、利尿薬、硝酸塩、およびβ遮断薬を含み得る標準的治療を受けるが、抗凝固薬および抗血小板薬をこれまでに投与されていてもよく、また血栓融解薬または救急の血管形成術をこれまでに受けていてもよい。
【０３２１】
対象となり得る患者は、ＨＦを伴うＡＭＩとの救急室での評価およびとりあえずの診断以降、随時含まれるものと同定することができる。本試験の対象となり得る患者は、患者の臨床的状態が安定している、例えば血管収縮薬、筋収縮薬、大動脈内バルーンポンプを使用していない、低血圧（収縮期血圧［ＳＢＰ］＜９０ｍｍＨｇ）または緊急の冠動脈造影に至るような再発性胸部疼痛がない場合、ＡＭＩ後３日（＞４８時間）から１０日の間に無作為抽出される。心臓除細動器を埋め込んだ患者は除外される。
【０３２２】
患者を無作為抽出され、エプレレノン２５ｍｇＱＤ（１日１回）またはプラセボを供与される。４週間目に血清カリウムが＜５．０ｍＥｑ／Ｌの場合は、試験薬の投与量を５０ｍｇＱＤ（２錠）に増加する。試験中いかなる時でも、血清カリウムが＞５．５ｍＥｑ／Ｌただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬の投与量を次に低い投与量レベルに、すなわち５０ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＤ（１錠）に、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ（隔日）に、または２５ｍｇＱＯＤから一時保留に減量する。試験中いかなる時でも、血清カリウムが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留にすべきであり、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、２５ｍｇＱＯＤで再開できる。試験中いかなる時でも、血清カリウムが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は永久に中止すべきである。患者が試験薬剤に忍容できなくなる場合は、試験薬剤の投与量を調整する前に併用薬剤の投与量での代替を考慮することが望ましい。血清カリウムは治療開始後４８時間、１および５週間、試験のためのすべての予定通院時、およびあらゆる投与量変更後１週間以内に測定を行う。
【０３２３】
試験のための通院は、スクリーニング時、ベースライン（無作為抽出時）、その後の１および４週、３ヶ月、および３ヶ月毎に、試験が終了するまで行う。既往歴、心筋酵素、Ｋｉｌｌｉｐクラス、再灌流時間（適応可能であれば）、ＡＭＩおよびＨＦの規定、ＬＶＥＦの決定、および出産能力のある女性の血清妊娠検査をスクリーニング時に行う。理学的診察および１２誘導ＥＣＧをスクリーニング時および最後の通院（試験薬中止）時に行う。安全のため血算および生化学検査および尿検査をスクリーニング時、その後４週、３および６ヶ月、および６ヶ月毎に、試験が終了するまで行う。ＤＮＡ分析用の付加的な血液サンプルをスクリーニング中に採血する。バイタルサイン（座位での心拍およびＢＰ）、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ＮＹＨＡ）機能クラス、副作用、および選択された併用薬剤を通院毎に記録する。クオリティーオブライフの評価はスクリーニング中、４週、３、６、および１２ヶ月、ならびに最後の通院時に完成させる。無作為抽出されたすべての患者は、エンドポイント（以下参照）について本試験が終了するまで３ヶ月毎に追跡する。
【０３２４】
一次エンドポイントは全死亡である。本試験は全死亡の１８．５％低減を検出できるように設計され、したがって試験終了前に１，０１２例の死亡を必要とする。二次エンドポイントは以下を含む：
１．心血管による死亡；
２．心臓による突然の死亡；
３．進行性ＨＦによる死亡；
４．すべての原因による入院；
５．心血管による入院；
６．ＨＦによる入院；
７．全死亡プラスすべての原因による入院；
８．心血管による死亡プラス心血管による入院；
９．心血管による死亡プラスＨＦによる入院；
１０．心房細動の新たな診断；
１１．再発性非致死的ＡＭＩおよび致死的ＡＭＩのための入院；
１２．発作のための入院；および
１３．クオリティーオブライフ。
【０３２５】
安全性は、副作用、臨床的検査結果、理学的診察、バイタルサイン、および心電図検査により評価する。
【０３２６】
ＲＡＬＥＳ試験の結果に基づき、エプレレノン２５から５０ｍｇＱＤは、ＡＭＩ後のＨＦの患者の致死率および罹患率を低減すると仮定される。本試験における投与量の選択は、第ＩＩ相エプレレノンのＨＦおよび高血圧試験の結果に基づいて行う。この場合２５から５０ｍｇＱＤのエプレレノンは、血漿レニンおよびアルドステロンレベルを増加させ血漿ＢＮＰレベルを低下させたが、利尿作用も血行力学作用も認められなかった。本試験はＡＭＩ後のＨＦの患者における、拡大的なエプレレノン治療の効果を評価するためにデザインされている。
【０３２７】
調査者（Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒ）は本試験開始前にＥｐｌｅｒｅｎｏｎｅ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ Ｂｒｏｃｈｕｒｅ（エプレレノン調査パンフレット）の全セクションに精通することを義務とする。
【０３２８】
２．０目的
２．１一次目的
本試験の一次目的は、エプレレノンを標準的治療に加えた効果を、プラセボを標準的治療に加えた療法に対して、ＡＭＩ後のＨＦの患者の全死亡率において比較することである。
【０３２９】
２．２二次目的
本試験の二次目的は、２つの治療群を以下の項目について比較することである：
１．心血管による死亡；
２．心臓による突然の死亡；
３．進行性ＨＦによる死亡；
４．すべての原因による入院；
５．心血管による入院；
６．ＨＦによる入院；
７．全死亡プラスすべての原因による入院；
８．心血管による死亡プラス心血管による入院；
９．心血管による死亡プラスＨＦによる入院；
１０．心房細動の新たな診断；
１１．再発性非致死的ＡＭＩおよび致死的ＡＭＩのための入院；
１２．発作のための入院；および
１３．クオリティーオブライフ。
【０３３０】
すべてのエンドポイントのイベントは内容を知らされていないＣｒｉｎｉｃａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅ（以下のセクション５．５ｂ参照）により裁定される。
３．０物質および方法
３．１試験デザインおよび方法
この多施設無作為抽出二重盲検プラセボ対照二種類平行群の試験は、１，０１２例の死亡が発生するまで継続され、約６，２００例の無作為抽出患者を平均約２．５年間追跡する必要があると推定される。
対象となり得る患者は、ＨＦを伴うＡＭＩとの救急室での評価およびとりあえずの診断以降随時含まれるものと同定することができる。本試験の対象となり得る患者は以下の条件を有する：
・以下により規定されるＡＭＩ（指標イベント）：
−心筋酵素の異常（クレアチンホスホキナーゼ［ＣＰＫ］＞２×正常範囲上限［ＵＬＮ］、および／またはＣＰＫ−ＭＢ［ＣＰＫ　ＭＢアイソザイムバンド］＞総ＣＰＫの１０％）；および
−ＭＩ（すなわち病的Ｑ波の存在にかかわらずＡＭＩに矛盾しないＳＴセグメントおよびＴ波の進行的変化）と診断される心電図（ＥＣＧ）が得られること、および
・指標となるＡＭＩ以降無作為抽出以前に測定された、心エコー図、放射性核種血管造影、またはＬＶ血管造影による、左心室拍動率（ＬＶＥＦ）＜４０％により規定される、左心室機能不全。
・少なくとも以下の１項目により規定される、ＨＦの臨床的エビデンス：
−肺水腫（重要な慢性肺疾患の不在下で、漱咳後のクラックルが両側性に肺野に至るまでの少なくとも１／３に広がっている）；または
−間質性水腫または肺胞水腫を伴う肺静脈うっ血を示す胸部Ｘ線写真；または
−持続的頻脈（＞１００拍／分）を伴う第３心音（Ｓ_３）の聴診によるエビデンス。
【０３３１】
患者は、ＡＣＥ−Ｉ、利尿薬、硝酸塩、およびβ遮断薬を含み得る標準的治療を受けるが、抗凝固薬および抗血小板薬をこれまでに投与されていてもよく、また血栓融解薬または救急の血管形成術をこれまでに受けていてもよい。
【０３３２】
対象となり得る患者は、ＨＦを伴うＡＭＩとの救急室での評価およびとりあえずの診断以降随時含まれるものと同定することができる。本試験の対象となり得る患者は、患者の臨床的状態が安定している、例えば血管収縮薬、筋収縮薬、大動脈内バルーンポンプ［ＬＡＢＰ］を使用していない、低血圧ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ）または緊急の冠動脈造影に至るような再発性胸部疼痛がない場合、ＡＭＩ後３日（＞４８時間）から１０日の間に無作為抽出される。心臓除細動器を埋め込んだ患者は除外される。無作為抽出は好ましくはできるだけ退院前に行うものとする。
【０３３３】
患者は無作為抽出され、エプレレノン２５ｍｇＱＤ（１日１回）またはプラセボを供与される。４週間目に血清カリウムが＜５．０ｍＥｑ／Ｌの場合は、試験薬の投与量を５０ｍｇＱＤ（２錠）に増加する。試験中いかなる時でも、血清カリウムが＞５．５ｍＥｑ／Ｌただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬の投与量を次に低い投与量レベルに、すなわち５０ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＤ（１錠）に、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ（隔日）に、または２５ｍｇＱＯＤから一時保留に減量する。（詳細な投与指示に関するセクション３．６参照のこと）試験中いかなる時でも、血清カリウムが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留にすべきであり、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、２５ｍｇＱＯＤで再開し、セクション３．６、表１９に示すスキームに従って増加することができる。試験中いかなる時でも、血清カリウムが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は永久に中止すべきである。カリウムの増加が偽性（すなわち、溶血またはカリウムサプリメントの最近の投与による）と考えられる場合には、カリウムレベルを繰り返し測定することができる。患者が試験薬剤に忍容できなくなる場合は、試験薬剤の投与量を調整する前に併用薬剤の投与量での代替を考慮することが望ましい。血清カリウムは治療開始後４８時間、１、４および５週間、試験のためのすべての予定通院時、およびあらゆる投与量変更後１週間以内に測定を行う。投与量の調整は、セクション３．６に記載したように最も新しいカリウムデータに基づいて行う。
【０３３４】
試験のための通院は、スクリーニング時、ベースライン（無作為抽出時）、その後の１および４週、３ヶ月、および３ヶ月毎に、試験が終了するまで行う。既往歴、心筋酵素、Ｋｉｌｌｉｐクラス、再灌流時間（適応可能であれば）、ＡＭＩおよびＨＦの規定、ＬＶＥＦの決定、および出産能力のある女性の血清妊娠検査をスクリーニング時に行う。理学的診察をスクリーニング時および最後の通院（試験薬中止）時に行う。安全のため血算および生化学検査および尿検査をスクリーニング時、その後４週、３および６ヶ月、および６ヶ月毎に、試験が終了するまで行う。ＤＮＡ分析用の付加的な血液サンプルをスクリーニング中に採血する。バイタルサイン（座位での心拍およびＢＰ）、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ （ＮＹＨＡ）機能クラス、副作用、および選択された併用薬剤を通院毎に記録する。クオリティーオブライフ（ＱＯＬ）の評価はスクリーニング中、４週、３、６、および１２ヶ月、ならびに最後の通院時に完成させる。無作為抽出されたすべての患者は、試験のすべてのエンドポイント（セクション２．０参照）について本試験が終了するまで３ヶ月毎に追跡する。
【０３３５】
【表５３】

【０３３６】

【０３３７】
３．２試験参加数
３．２．ａ　患者の登録
試験コースを通して総計１，０１２の死亡例が発生することを確実にするため、十分な数の患者を登録する（セクション５．０参照）。
【０３３８】
３．２．ｂ　登録基準
１．患者は以下により規定されるＡＭＩを有した：
ａ．心筋酵素の増加（総［ＣＰＫ］＞２×［ＵＬＮ］および／またはＣＰＫ−ＭＢ＞総ＣＰＫの１０％）；および
ｂ．ＭＩ（すなわち、病的Ｑ波の存在にかかわらずＡＭＩに矛盾しないＳＴセグメントおよびＴ波の進行的変化）と診断されるＥＣＧ得られること、および
２．患者は指標となるＡＭＩ以降、無作為抽出以前に測定された、心エコー図、放射性核種血管造影、またはＬＶ血管造影による、左心室拍動率（ＬＶＥＦ）＜４０％により規定される、ＬＶ機能不全を有する。
３．患者は少なくとも以下の１項目により規定される、ＨＦの臨床的エビデンスを有する：
ａ．肺水腫（重要な慢性肺疾患の不在下で、漱咳後のクラックルが両側性に肺野に至るまでの少なくとも１／３に広がっている）；または
ｂ．間質性水腫または肺胞水腫を伴う肺静脈うっ血を示す胸部Ｘ線写真；または
ｃ．持続的頻脈（＞１００拍／分）を伴う第３心音（Ｓ_３）の聴診によるエビデンス。
ＡＭＩ後のＨＦの臨床的エビデンスは一過性であり、指標となるＡＭＩの開始から無作為抽出前まで、随時起こり得る。ＨＦのエビデンスは無作為抽出時に必ずしも存在しなくてもよい。
４．ＡＭＩ以降３日（＞４８時間）から１０日の無作為抽出時の安定な臨床状態。安定な臨床状態は、血管収縮薬および筋収縮薬の使用を除外する。安定な状態はまたＩＡＢＰの使用、低血圧（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ）および緊急の冠動脈造影に至るような再発性胸部疼痛も除外する。
５．患者は２１歳以上の男性または妊娠していない女性である。
６．患者が女性の場合は閉経後である、または出産能力がある場合は、適当な避妊（ホルモンによる、例えば経口避妊薬もしくはホルモンインプラント、または物理的方法、例えば避妊ペッサリー、ＩＵＤ等）を使用している、または不妊手術をしている、および授乳していない。禁欲は受容可能な避妊の形ではない。
７．患者が出産能力のある女性の場合、二重盲検試験薬の最初の投与予定前７２時間以内の血清妊娠検査が陰性であった。
８．患者は、調査者の見解において本試験への安全な参加から除外されるような、臨床検査値の臨床的に有意な異常を有していない。
９．患者は試験期間への参加に同意しており、また参加することができる。
１０．患者は、この試験に関して行われるあらゆる検査もしくは方法、または薬剤の変更の前に、文書によるインフォームドコンセントを提供されている。
【０３３９】
３．２．ｃ　除外基準
１．患者は弁の原発性病因または先天的病因によるＨＦである。
２．患者は臨床的に不安定なエビデンス（例えば心房細動以外の不整脈、心臓性発作等）を現在有している。
３．患者は、緊急の冠状動脈造影に至るような梗塞後狭心症を有している。
４．冠動脈バイパス移植（ＣＡＢＤ）が指標のＡＭＩについて計画されている。
５．患者は心臓除細動器（ＩＣＤ）を埋め込んでいる。
６．患者は低血圧のコントロールができていない（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ）。
７．患者はカリウム保持性利尿薬またはスピロノラクトンの使用を必要としている。
８．患者はスクリーニング期間中の血清クレアチニンレベルが＞２．５ｍｇ／ｄＬである。
９．患者はスクリーニング期間中の血清カリウムレベルが＞５．０ｍＥｑ／Ｌである。
１０．患者は心移植が計画されている。
１１．患者は、調査者の見解において試験への参加から除外される、アルコールまたは麻薬乱用のエビデンスが現在ある。
１２．患者は、調査者の見解において本研究への参加が患者の最善の利益にならない何らかの症状を有している。
１３．患者はエプレレノンまたはスピロノラクトン過敏性であることを知っていた。
１４．患者は重症の器官障害がある、または調査者の見解において試験薬剤の吸収、薬物動態、または排泄を妨げ得る胃腸管の手術を行った、もしくは胃腸管の疾患があった。
１５．患者は、慢性精神病であるまたは調査者の見解において本試験の要求に応じられる患者の能力を限定すると思われる行動の症状を有する。
１６．患者は免疫抑制療法または抗新生物療法を受けていることを含む、今後３年間に死亡に至ると予測される共存する症状（例えば末期癌、ＡＩＤＳ等）を有する。
１７．患者は、本試験薬剤の最初の投与前３０日以内に何らかの調査用薬剤もしくは調査用器具を受けている、または何らかの調査用薬剤もしくは器具の試験に実際に参加している、または本試験のコース中にエプレレノン以外の調査用薬剤を供与される予定がある、もしくは調査用器具による治療を受ける予定がある。１８．患者は既に本試験を許可されている。
【０３４０】
３．３無作為抽出の方法
患者は、無作為抽出の基準を満たした者から順に、各施設で二重盲検治療群に割付けられる（セクション３．２．ｂおよび３．２．ｃ参照）。患者は、本試験の開始前にＳｅａｒｌｅで作成したコンピューターによる無作為抽出計画に従って、割り当てられた治療を受ける。
【０３４１】
３．３．ａ無作為抽出コードの作成
Ｓｅａｒｌｅ臨床データベースの管理者は、Ｓｅａｒｌｅの標準的な無作為抽出プログラムを用いて患者の無作為抽出計画を作成する。Ｓｅａｒｌｅの統計家は薬剤キット同定番号の無作為抽出計画を作成し、患者の無作為抽出計画とは分離する。無作為抽出コードは薬剤包装の請負業者、および薬剤の割付けを行うＩｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ Ｖｏｉｃｅ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｓｙｓｔｅｍ（ＩＶＲＳ）センターに提供される。Ｓｅａｒｌｅの統計家は患者の参加開始後は無作為抽出コードを入手することはできない。Ｓｅａｒｌｅ臨床データベース管理者は、患者の無作為抽出計画と薬剤同定計画の双方を、試験期間中ロックされたファイルに保管する。患者の無作為抽出計画のコピーを封印して、試験開始前にＵ． Ｓ． Ｆｏｏｄ ａｎｄ Ｄｒｕｇ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ（ＦＤＡ）に提出される。無作為抽出計画はまた、Ｄａｔａ Ｓａｆｅｔｙ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ Ｂｏａｒｄ （ＤＳＭＢ）に関する統計分析を行う、内容をオープンにされた統計グループにもまた入手可能となる。Ｓｅａｒｌｅ製薬会社の試験設計担当の社員は、薬剤の包装の目的に限ってのみ薬剤キット同定の無作為抽出コードを入手することができる。その他のＳｅａｒｌｅの社員は本試験が完了するまで、無作為抽出計画を入手することはできない。
【０３４２】
一般に試験を行う施設の職員は無作為抽出コードを入手することはできない。しかし特定の患者に試験内容をオープンにする医学的必要がある場合には、封印された治療割付けが、各試験薬剤の包装と共に提供される（セクション３．５参照）。
【０３４３】
３．３．ｂ Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ Ｖｏｉｃｅ Ｒａｎｄｏｍｉｚａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ（ＩＶＲＳ）
２４時間稼動のＩＶＲＳは、患者に患者番号および内容を伏せた試験薬剤を割付け、施設の試験薬剤の在庫管理、および患者の新規登録および進行の管理のために使用される。
【０３４４】
施設の職員はＩＶＲＳセンターに電話して各患者の無作為抽出を行う。調査者はＩＶＲＳセンターに各患者の様々な識別子を提供し、登録／除外基準を満たすことを確認する。ＩＶＲＳセンターは、先に述べた患者の無作為抽出計画に従って患者を治療に割付ける。次にＩＶＲＳシステムは、試験施設にある番号から患者の治療割付けに適当な、内容を伏せてある薬剤の同定番号を選択する。
【０３４５】
無作為抽出以降、施設は試験薬を配布する時には必ず、ＩＶＲＳセンターに連絡する。ＩＶＲＳセンターにはまた、患者が治療を中止したり内容をオープンにする場合にも通知しなければならない。さらにＩＶＲＳセンターには、試験薬供与の受け取りを確認するための連絡をしなければならない。
【０３４６】
ＩＶＲＳシステムおよび方法の付加的な詳細は、別冊のＩＶＲＳマニュアルに提供されている。
【０３４７】
３．３．ｃ　緊急のコードの開放
緊急のイベントにおいて、施設は本試験の盲検をオープンにすることを要求するために連絡する電話番号を提供される。調査者の見解においてコードを知る必要がある緊急の状況が起こった場合には、コードを開放することができる。この場合調査者はコードを解放する前に、できる限りスポンサーにコンタクトを取るよう試みるものとする。コードを開放する日付および理由は適当なＣＲＦにて、調査者によりできるだけ速やかにデータを管理センターに提出されなければならない。
【０３４８】
３．４臨床的供給の説明
Ｓｅａｒｌｅはエプレレノン２５ｍｇ錠剤およびエプレレノン２５ｍｇ錠剤とマッチするプラセボを以下のように提供する：
初期の試験薬剤（０週から４週まで）
ベースラインで配布される、小児の開閉しにくいタイプの４０錠ボトル（第０日）。
【０３４９】
維持療法期の試験薬剤（４週以後）
本試験の残りの期間に配布される、小児の開閉しにくいタイプの２００錠ボトル。
【０３５０】
二重盲検のエプレレノンおよびマッチするプラセボの本試験薬剤は、各治療用の適当なキット番号を予めラベルに表示したボトルにて供給される。配布前、すべての試験薬剤はラベルに表示されている保存条件に従って、出入りを限定した安全な場所に保管されなければならない。家庭では患者は、極端な環境を避けて薬剤を保管しなければならない。本試験が完了または中止した時点で、すべての使用済みおよび未使用の供給された薬剤は、Ｓｅａｒｌｅ Ｍｏｎｉｔｏｒまたは Ｓｅａｒｌｅにより設定されたモニター（監督者）に指示されたように、返却または処分されなければならない。
【０３５１】
３．５臨床用供給物のラベル表示
本盲検試験用に２つの部分からなるラベルをコンピューターにより作成する。試験および患者の情報を含むラベルの一部は容器に貼り付けられる；残りの部分派は同じ情報に加えて、割付けられた治療を同定するものを含む封をした小袋を含む、切り取られる部分である。この切取られる紙片を薬剤の配布時に切り取り、患者の適当なＣＲＦに貼り付け調査者の試験用ファイルに保存する。
【０３５２】
以下の投与指示は、その薬剤が使用される国に適した言語でラベルに表示する：
初期治療のボトル
“毎朝１錠、水と共に服用しなさい、さもなければ主治医の指示どおりに服用しなさい。”
維持療法期のボトル
“毎朝２錠、水と共に服用しなさい、さもなければ主治医の指示どおりに服用しなさい。”
無作為抽出および盲検のセーフガードに関する詳細な情報についてはセクション３．３およびセクション３．０を参照のこと。
【０３５３】
３．６試験薬の投与
患者は治療の最初の４週間はエプレレノン２５ｍｇＱＤまたはプラセボ（１錠）を与えられる。４週間目に血清カリウム＜５．０ｍＥｑ／Ｌであれば、試験薬の投与量を５０ｍｇＱＤ（２錠）に増加する。血清カリウムが第４週に５．０ｍＥｇ／Ｌ以上、ただし第５週に＜５．０ｍＥｑ／Ｌであれば、試験薬の投与量は５０ｍｇＱＤ（２錠）に増加する。この場合、血清カリウムは第６週にチェックすることになる。
【０３５４】
表２０に血清カリウムレベルに対する指定の投与量の変更をまとめる。血清カリウムは治療開始後４８時間、１および５週、およびいかなる投与量の変更後も１週間以内に測定する。試験中いかなる時でも、血清カリウムが＞５．５ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬の投与量を次に低い投与量レベルに、すなわち５０ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＤ、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、または２５ｍｇＱＯＤから一次停止に減量する。試験薬剤は血清カリウムレベルが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、２５ｍｇで再開し、表２０に示したスキームに従って増加する。カリウムレベルは、カリウムの増加が偽性（すなわち、溶血またはカリウムサプリメントを最近投与したことによる）と考えられる場合には、そのカリウムレベルを繰り返すことができる。
【０３５５】
患者が試験薬剤忍容できなくなる場合には、試験薬剤の投与量を調整する前に併用薬剤の投与量での代替を考慮すべきである。試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を一時保留とする血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、その患者は試験薬剤を中止する。上昇したカリウムレベルが＜６．０ｍＥｑ／Ｌと観察された場合、カリウムサプリメントは、いずれにしても中止すべきであり、患者は試験薬剤を継続して受け取ることが望ましい。試験薬剤を中止する場合は併用薬剤を見直し、可能であれば良好な臨床処置に従ってその投与量を調整することが望ましい。
表２０
【０３５６】
【表５４】

【０３５７】
４．０試験計画
観察および処置の計画
スクリーニング期間
スクリーニング期間はＡＭＩ以後、無作為抽出以前の期間と定義される。このセクションはスクリーニング期間に行わなければならない処置について述べる：　試験に関連するあらゆる処置または本試験の目的のための薬剤の変更を行う前に、各患者に文書によるインフォームドコンセントが実施されなければならない。
【０３５８】
登録／除外基準を検討し、各患者が本試験の対象となり得るかどうかを決定する。
登録可能であれば、ＡＭＩ後の再灌流時間を記録する。
【０３５９】
４．２．ａ既往歴、理学的診察、バイタルサイン、および心電図
既往歴には基底となる心疾患を同定できる特異的な質問を含む。
理学的診察は体重および身長の測定、および持続的頻脈を伴う肺のラ音、ギャロップ音（Ｓ_３）、および末梢の浮腫の有無の評価を含む。
【０３６０】
バイタルサインは座位での心拍およびカフ（血圧計）による血圧測定を含む。
１２誘導ＥＣＧを行う。
【０３６１】
４．２．ｂ　急性心筋梗塞、左心室機能不全および心不全の規定
指標のＡＭＩの規定は以下を含む：
１．心筋酵素の増加：
・総ＣＰＫ＞２ｘＵＬＮおよび／または
・ＣＰＫ−ＭＢ＞総ＣＰＫの１０％、および
２．ＭＩとのＥＣＧ診断（すなわち、病理学的Ｑ波の存在にかかわらずＡＭＩと矛盾しないのＳＴ部分およびＴ波の進行性の変化）
ＬＶ機能不全は、指標となるＡＭＩ以後および無作為抽出以前に決定された、心エコー図、放射性核種血管造影、またはＬＶ血管造影による、ＬＶＥＦ４０％以下により規定される
ＨＦの規定は以下の少なくとも１つを含む：
１．肺水腫（重要な慢性肺疾患の不在下で、漱咳後のクラックルが両側性に肺野に至るまでの少なくとも１／３に広がっている）；
２．間質性水腫または肺胞水腫を伴う肺静脈うっ血を示す胸部Ｘ線写真；または
３．定常的頻脈（＞１００拍／分）を伴う第３心音（Ｓ_３）の聴診によるエビデンス。
【０３６２】
ＡＭＩ後のＨＦの臨床的エビデンスは一過性であり、指標となるＡＭＩの開始から無作為抽出前まで随時起こり得る。ＨＦのエビデンスは、無作為抽出時には必ずしも必要ではない。
【０３６３】
４．２．ｃ　臨床検査室データ
臨床的に安全な検査室データは以下のパラメータについて行う。可能であれば採血は午前中に行うべきである：
血算
白血球数および分画　　　血小板数（推定は認められない）
赤血球数
ヘモグロビン
ヘマトクリット
生化学
ナトリウム　　　　　　　グルコース
カリウム　　　　　　　　アルカリホスファターゼ
塩素　　　　　　　　　　ガンマグルタミルトランスフェラーゼ（γ−ＧＴ）
カルシウム　　　　　　　ＳＧＯＴ（ＡＳＴ）
マグネシウム　　　　　　ＳＧＰＴ（ＡＬＴ）
リン酸塩（無機）　　　　ＬＤＨ
ＢＵＮ（尿素）　　　　　　　　　　クレアチンホスホキナーゼ（ＣＰＫ）
クレアチニン　　　　　　　　　　　ＣＰＫ−ＭＢ（スクリーニングのみ）
総タンパク質　　　　　　　　　　　総コレステロール
総ビリルビン（直接および間接）　　ＬＤＬコレステロール
アルブミン　　　　　　　　　　　　ＨＤＬコレステロール
尿酸　　　　　　　　　　　　　　　中性脂肪
出産能力のある女性の血清妊娠検査
尿検査
ｐＨ　　　　　　　　　タンパク質
比重　　　　　　　　　グルコース
ケトン体　　　　　　　血液
調査者はすべての検査室の結果および最初の各検査室の報告を検討する。臨床的介入を必要とする、または調査者が臨床的に重要であると思えるいかなる治療前の異常値でも、患者を研究への参加から除外する。検査室のすべての検査は、設定された中央検査室または適当な地域の検査室で行われる。中央検査室を利用する施設には、サンプルの採集および輸送用の指示書および材料は、中央検査室より各試験施設に提供される。
【０３６４】
４．２．ｄ　Ｋｉｌｌｉｐクラス
患者のその時点のＫｉｌｌｉｐクラスは以下のように決定される。
クラスＩ：ラ音および第３音がない
クラスＩＩ：各肺野の５０％までのラ音または第３音の存在
クラスＩＩＩ：各肺野の５０％以上にラ音
クラスＩＶ：心原性ショック（重大な心疾患、通常ＡＭＩに二次的に起こる心拍出低下に起因する）
【０３６５】
４．２．ｅ　Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＮＹＨＡ）の機能の分類
患者のその時点のＮＹＨＡの機能の分類は以下のように決定される。
クラスＩ：通常の身体活動に伴う症状がない
クラスＩＩ：安静時にはないが、通常の身体活動に伴う症状がある
クラスＩＩＩ：安静時にはないが、通常より控えめの身体活動に伴う症状があるクラスＩＶ：安静時に症状がある
【０３６６】
４．２．ｆ　クオリティーオブライフの評価
アメリカ、イギリス、スペイン、カナダ、ブラジル、ドイツ、ベルギー、フランス、オランダおよびアルゼンチンの本試験に登録された患者は、スクリーニング期間中および試験薬剤の最初の投与前に、以下のＱＯＬ評価を完了させる。
【０３６７】
１．Ｔｈｅ Ｋａｎｓａｓ Ｃｉｔｙ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ（ＫＣＣＱ）：ＨＦの患者に関する疾患特異的なこの質問表はこれまで広く検査が行われ、その評価の正確さが確実であると評価されている。同質問表は健康状態の全範囲をＨＦの症状により影響を受けたものとして定量化する。２３項目のＫＣＣＱは症状（一定期間にわたるその頻度、重症度および変化）、機能（身体的および社会的）、およびクオリティーオブライフを特異的に定量化する。疾患特異的なこの測定が、一般的な健康状態の測定に比べ臨床的変化に対してより感受性が高いことは繰り返し示されており、ＫＣＣＱは患者の健康状態におけるエプレレノンの影響の確かな評価を提供するであろう。（Ｓｐｅｒｔｕｓ ＪＡ， ｅｔ ａｌ． Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ １９９４； ７４： １２４０−１２４４）
【０３６８】
２．Ｔｈｅ Ｓｈｏｒｔ Ｆｏｒｍ−１２ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ（ＳＦ−１２）：ＳＦ−１２は身体的および精神的健康の全体のサマリースコアを得ることのできる、一般的な１２項目のアンケートである。（Ｊｅｎｋｉｎｓｏｎ Ｃ ｅｔ ａｌ． Ｊ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｍｅｄ １９９７； １９： １７９−１８６）ＫＣＣＱとは異なりこの質問表はＨＦに特異的ではなく、その他の共存する症状によって起こる健康を制限するものを捉える。それにもかかわらず、この質問表に関する一般人の母集団の正常データがあるので、他の試験（異なる疾患の治療に関するものを含む）に対して患者の母集団の尺度とすることができる。
【０３６９】
３．Ｔｈｅ ＥｕｒｏＱｏＬ Ｈｅａｌｔｈ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ：ＥｕｒｏＱｏＬは５つの異なる一般的な領域における機能を３段階のレベルに定量化する。（Ｋｉｎｄ Ｐ． Ｔｈｅ ＥｕｒｏＱｏＬ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ：健康に関するクオリティーオブライフの指標。著者Ｓｐｉｌｋｅｒ Ｂ， 臨床試験におけるクオリティーオブライフおよび薬理経済学。第２版。Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ： Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ−Ｒａｖｅｎ； １９９６： １９１−２０１）“感覚的な指標（ｆｅｅｌｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅｒｍｏｍｅｔｅｒ）”を含む：質問表は６つの質問から構成され、本試験で計画されていの経済的分析に使用される１つの数字（有用性）に健康状態の範囲を効果的に合成することができる。（Ｔｏｒｒｅｎｃｅ ＧＷ． Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎ １９８６； ５： １−３０）
【０３７０】
４．Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｓｔｕｄｙ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｓｃａｌｅ（ＭＯＳ−Ｄ）：ＭＯＳ−Ｄは医学上の患者母集団における鬱障害のためのスクリーニング手段として、ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ で用いるために開発された。（Ｂｕｒｎｈａｍ ＭＡ ｅｔ ａｌ． Ｍｅｄ Ｃａｒｅ １９８８； ２６： ７７５−７８９）　この質問表は、Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ Ｓｃｈｅｄｕｌｅ （ＤＩＳ）および ｔｈｅ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｔｕｄｉｅｓ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｓｃａｌｅ（ＣＥＳ−Ｄ）からの項目を組み入れた８項目から成り、鬱の身体的指標を使用していないため、ＨＦの患者の鬱にも可能な複合的マーカーとなる。ＭＯＳ−Ｄは非常に高い感受性（９３％（９５％ＣＩ８６−９７））および良好な特異性（７２％（９５％ＣＩ６８−７６））を有する。エプレレノンがより有益となる（致死率および健康状態の結果の双方）ベースラインの予定変量を定義する二次および三次目標のため、臨床的に関与するサブセットをベースラインで識別すること（すなわち鬱の患者　　対　鬱でない患者）、そしてエプレレノンによる治療に対する鬱の反応を評価すること（本試験の付加的な二次目標）、の双方のためにＭＯＳ−Ｄを使用する。
【０３７１】
５．Ｂｒｉｅｆ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ−Ａｎｘｉｅｔｙ（ ＢＳＩ−Ａ）：ＢＳＩ−Ａはｔｈｅ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ９０ 改訂版に代わるより短い形式である。この質問表は不安を測定する６項目からなる。（Ｄｅｒｏｇａｔｉｓ ＬＲ， Ｍｅｌｉｓａｒａｔｏｓ Ｎ． Ｐｓｙｃｈｏｌ Ｍｅｄ １９８３； １３： ５９５−６０５）ＭＯＳ−Ｄと同様にこの質問表は感情状態に身体的指標を使用しない点で有利であるが、心血管疾患の患者の気分の状態のレベルを過大評価する可能性がある。ＢＳＩ−Ａは高い内部一貫性（クロンバッハのアルファ計数＝０．８５）および十分に確立された構成、収斂、識別、および予想正当性を有する。不安と心血管疾患との関係について報告されている文献を参照し、ベースラインの不安を、健康状態および致死率の結果（本試験の二次および三次目標）におけるエプレレノン治療の様々な効果を評価するために使用する。ＢＳＩ−Ａの簡潔さおよび優れた計量心理学的特性により、この測定は新たな調査分野を切り出すための例外的な一手法となるだろう。
【０３７２】
４．２．ｇ　ＤＮＡ分析用血液サンプル
ＤＮＡ分析用の３０ｍＬ血液サンプルを採血する。このサンプルから２０ｍＬをＥＤＴＡを含む試験管に、１０ｍＬをクエン酸ナトリウムを含む試験管に入れる。これらの試験管は宅配業者が集めに来るまで４℃で保管し、宅配業者により直ちに設定された検査室に搬送される。
【０３７３】
４．２．ｈ　患者の試験への加入
スクリーニング後、対象となり得る患者は続きの試験番号を与えられる。さらに患者はファースト、ミドル、ラストネームのイニシャルで同定される。患者にミドルネームのイニシャルがない場合は、ダッシュを使用する。
【０３７４】
４．３治療期間
４．３．ａ　併用薬剤
カリウム保持性利尿薬およびスピロノラクトンは、本試験期間中は禁止される。本試験において他の併用薬剤の制限はない。調査者の見解において必要であれば、いかなる薬剤も許可される。患者は調査者に事前の承認がなければ、いかなる付加的な薬剤（市販薬［ＯＴＣ］を含む）も避けるべきである。
【０３７５】
すべての併用薬剤について、開始および中止の日付、ならびに使用理由を適当なＣＲＦに記録しなければならない。選択された併用薬剤（ＡＣＥ−Ｉ、ＡＩＩ阻害薬、抗不整脈、抗凝固薬、抗血小板薬、β遮断薬、カルシウムチャンネル遮断薬、ジゴキシン、利尿薬、マグネシウムサプリメント、カリウムサプリメント、およびα遮断薬を含む）について、投与量、ならびに開始および中止の日付を適当なＣＲＦに記録しなければならない。これらの選択された併用薬の変更もすべて適当なＣＲＦに記録しなければならない。
【０３７６】
４．３．ｂ　通院１回目　ベースラインおよび無作為抽出（第０日）
無作為抽出はＡＭＩ（症状の最も早い始まり）の開始後３日（＞４８時間）から１０日までの間に、好ましくは退院前に行わなければならない。
【０３７７】
１回目の通院（第０日）で、患者は治療期間に対象となり得るかどうかを評価される。１回目の通院の評価は以下を含む：
１．座位での心拍および座位でのカフＢＰ。
２．ＮＹＨＡ機能の分類の決定（セクション４．２．ｅ参照）。
３．併用薬剤の記録。
４．登録／除外基準の決定（セクション３．２．ｂおよび３．２．ｃ参照）。
【０３７８】
対象となり得る各患者は次の番号となる４桁の患者番号が割付けられ、本試験開始前にＳｅａｒｌｅで用意したコンピューター作成の無作為抽出計画による、その番号に対して割付けられた治療を受ける。
【０３７９】
患者は４週間分の二重盲検試験薬剤を受け取り、再度毎朝１錠、水と共に服用する、さもなければ調査者の指示どおりに服用するよう指示される。
【０３８０】
４．３．ｃ　安全性の検査室的評価（無作為抽出後４８時間）
投与開始後４８時間に血清カリムレベルを測定する。可能であればこの測定用の採血は午前中に行うことが望ましい。
【０３８１】
試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが＞５．５ｍＥｑ／Ｌ、ただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬剤の投与量を次に低い投与量に、例えば２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、２５ｍｇＱＯＤから一次保留に減量する。各投与量の調整後１週間以内に、血清カリウムレベルを決定する。投与量の調整は最も新しい血清カリウムレベルに基づいて行う。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留とする。試験薬剤を一時保留としている場合、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、１錠ＱＯＤにて投与を再開し、セクション３．６、表２０に記載したように投与量を調整することができる。投与量の詳細な指示および試験薬剤投与の再開の指示については、セクション３．６を参照のこと。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を永久に中止する。
【０３８２】
４．３．ｄ　通院２回目（無作為抽出後１週間±３日）
１週間の治療後、以下の処置を行う。
１．座位での心拍および座位でのカフＢＰ。
２．血清カリウム測定用の採血。可能であれば採血は午前中に行うことが望ましい。
３．ＮＹＨＡの機能の分類の決定（セクション４．２．ｅ参照）。
４．エンドポイントの評価（セクション２．０参照）。
５．あらゆる新たな併用薬剤および選択された薬剤のあらゆる投与量の変更の記録（セクション４．３．ａ参照）。
６．あらゆる副作用の記録。
７．返却薬剤の数量確認および遵守の記録。
【０３８３】
試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが＞５．５ｍＥｑ／Ｌ、ただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬剤の投与量を次に低い投与量に、例えば５０ｍｇＱＤ（２錠）から２５ｍｇＱＤ（１錠）、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、２５ｍｇＱＯＤから一次保留に減量する。各投与量の調整後１週間以内に、血清カリウムレベルを決定する。投与量の調整は最も新しい血清カリウムレベルに基づいて行う。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留とする。試験薬剤を一時保留としている場合、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、１錠ＱＯＤにて投与を再開し、セクション３．６、表２０に記載したように投与量を調整することができる。投与量の詳細な指示および試験薬剤投与の再開の指示については、セクション３．６を参照のこと。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を永久に中止する。
【０３８４】
４．３．ｅ通院３回目（無作為抽出後４週間±３日）
４週間の治療後、以下の処置を行う：
１．座位での心拍および座位でのカフＢＰ。
２．臨床的安全性のためのカリウム測定を含む検査室用採血（セクション４．２．ｃ参照）
３．臨床的安全性のための尿検査用の尿サンプル採取（セクション４．２．ｃ参照）。
４．ＮＹＨＡの機能の分類の決定（セクション４．２．ｅ参照）。
５．エンドポイントの評価（セクション２．０参照）。
６．ＱＯＬの評価（セクション４．２．ｆ参照）
７．あらゆる新たな併用薬剤および選択された薬剤のあらゆる投与量の変更の記録（セクション４．３．ａ参照）。
８．あらゆる副作用の記録。
９．返却薬剤の数量確認および遵守の記録。
１０．薬剤日誌のカードと共に試験薬剤３か月分の配布。
【０３８５】
今回の通院時に患者には、２５ｍｇＱＤのエプレレノン／プラセボを継続することを指示する。今回の通院時に測定された血清カリウムレベルが＜５．０ｍＥｑ／Ｌの場合、施設は患者にコンタクトをとり、１日２錠の投与量に増量することを患者に指示する。カリウムレベルが第４週に５．０ｍＥｑ／Ｌ以上、ただし第５週に＜５．０ｍＥｑ／Ｌの場合、試験薬の投与量を５０ｍｇＱＤ（２錠）に増量する。この場合、血清カリウムを第６週にチェックする。試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが＞５．５ｍＥｑ／Ｌ、ただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬剤の投与量を次に低い投与量に、例えば５０ｍｇＱＤ（２錠）から２５ｍｇＱＤ（１錠）、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、２５ｍｇＱＯＤから一次保留に減量する。各投与量の調整後１週間以内に、血清カリウムレベルを決定する。投与量の調整は最も新しい血清カリウムレベルに基づいて行う。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留とする。試験薬剤を一時保留としている場合、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、１錠ＱＯＤにて投与を再開し、セクション３．６、表２０に記載したように投与量を調整することができる。投与量の詳細な指示および試験薬剤投与の再開の指示については、セクション３．６を参照のこと。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を永久に中止する。
【０３８６】
４．３．ｆ　検査室結果の安全性の評価（無作為抽出後５週間）
第５週にすべての患者について血清カリウムレベルを測定する。第４週に投与量を増加しなかった患者については、血清カリウムが＜５．０ｍＥｑ／Ｌの場合は試験薬剤の投与量を２錠ＱＤに増量することができる。今回の通院時に投与量を増加する場合は、１週間以内に血清カリウムレベルを測定する。可能であればこの測定用の採血は午前中に行うことが望ましい。
【０３８７】
試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが＞５．５ｍＥｑ／Ｌ、ただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬剤の投与量を次に低い投与量に、例えば５０ｍｇＱＤ（２錠）から２５ｍｇＱＤ（１錠）、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、２５ｍｇＱＯＤから一次保留に減量する。各投与量の調整後１週間以内に、血清カリウムレベルを決定する。投与量の調整は最も新しい血清カリウムレベルに基づいて行う。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留とする。試験薬剤を一時保留としている場合、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、１錠ＱＯＤにて投与を再開し、セクション３．６、表２０に記載したように投与量を調整することができる。投与量の詳細な指示および試験薬剤投与の再開の指示については、セクション３．６を参照のこと。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を永久に中止する。
【０３８８】
４．３．ｇ　通院４回目以降（無作為抽出後３ヶ月±１０日およびそれ以降３ヶ月毎）
治療３ヶ月後およびその後３ヶ月毎に、以下の処置を行う：
１．座位での心拍および座位でのカフＢＰ。
２．臨床的安全性のためのカリウム測定を含む検査室用採血および臨床的安全性のための尿検査用の尿サンプルの採取（セクション４．２．ｃ参照）を３，６，１２，１８，２４ヶ月、およびそれ以降本試験が継続している限り６ヶ月毎に行う。血清カリウム用の採血のみ、９，１５，２１ヶ月およびそれ以降本試験が継続している限り３ヶ月毎に行う。
３．ＮＹＨＡの機能の分類の決定（セクション４．２．ｅ参照）。
４．エンドポイントの評価（セクション２．０参照）。
５．ＱＯＬの評価を３，６，１２ヶ月に行う（セクション４．２．ｆ参照）
６．あらゆる新たな併用薬剤および選択された薬剤のあらゆる投与量の変更の記録（セクション４．３．ａ参照）。
７．あらゆる副作用の記録。
８．返却薬剤の数量確認および遵守の記録。
９．薬剤日誌カードと共に本試験薬剤３か月分の配布。
【０３８９】
試験中いかなる時でも、血清カリウムレベルが＞５．５ｍＥｑ／Ｌ、ただし＜６．０ｍＥｑ／Ｌとなる場合は、試験薬剤の投与量を次に低い投与量に、例えば５０ｍｇＱＤ（２錠）から２５ｍｇＱＤ（１錠）、２５ｍｇＱＤから２５ｍｇＱＯＤ、２５ｍｇＱＯＤから一次保留に減量する。各投与量の調整後１週間以内に、血清カリウムレベルを決定する。投与量の調整は最も新しい血清カリウムレベルに基づいて行う。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤は一時保留とする。試験薬剤を一時保留としている場合、血清カリウムが＜５．５ｍＥｑ／Ｌの時点で、１錠ＱＯＤにて投与を再開し、セクション３．６、表２０に記載したように投与量を調整することができる。投与量の詳細な指示および試験薬剤投与の再開の指示については、セクション３．６を参照のこと。試験中いかなる時でも血清カリウムレベルが持続的に６．０ｍＥｑ／Ｌ以上となる場合は、試験薬剤を永久に中止する。
【０３９０】
４．３．ｈ　最後の通院または試験薬剤の早期中止
最後の通院時に以下の処置を行う：
１．座位での心拍および座位でのカフＢＰ。
２．理学的診察
３．１２誘導心電図。
４．臨床的安全性のためのカリウム測定を含む検査室用採血（セクション４．２．ｃ参照）。
５．臨床的安全性のための尿検査用の尿サンプル採取（セクション４．２．ｃ参照）。
６．ＮＹＨＡの機能の分類の決定（セクション４．２．ｅ参照）。
７．エンドポイントの評価（セクション２．０参照）。
８．ＱＯＬの評価（セクション４．２．ｆ参照）
９．あらゆる新たな併用薬剤および選択された薬剤のあらゆる投与量の変化の記録（セクション４．３．ａ参照）。
１０．あらゆる副作用の記録。
１１．返却薬剤の数量確認および遵守の記録。
【０３９１】
最後の評価でのあらゆる異常な所見は、十分に解決されるまでできる限り調査者による追跡を行うものとする。
【０３９２】
４．４試験終了前の試験薬剤の永久的な中止
本試験が終了する前に何らかの理由で患者が永久に試験薬剤を中止する場合、同中止理由をＰｅｒｍａｎｅｎｔ Ｃｅｓｓａｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｔｕｄｙ Ｄｒｕｇ Ｆｏｒｍに記入しなければならない。患者の試験薬剤の永久的な中止はまた、責任者（ｃｏｏｒｄｉｎａｔｏｒ）または調査者によりＩＶＲＳセンターに登録されなければならない。患者はセクション４．３．ｈの“最後の通院または試験薬剤の早期中止”で述べた処置が施行されなければならず、また適当なＣＲＦを完成させなければならない。試験薬剤の中止以前の患者のすべてのデータはＧ． Ｄ． Ｓｅａｒｌｅ ＆ Ｃｏ．が入手し、患者には試験終了まで３ヶ月毎にエンドポイント（セクション２．０参照）に関する電話での追跡を継続する。
【０３９３】
患者は以下のいずれかの理由により試験薬剤を永久的に中止することができる：
１．試験薬剤を忍容できない。
２．患者が最小投与量（１錠ＱＯＤ）を供与されている時の持続的血清カリウムレベルが６．０ｍＥｑ／Ｌ以上。
３．妊娠。
４．管理上の理由。
５．調査者の見解において患者の最善の利益を守るその他のあらゆる理由。
６．患者からの脱退の要望。患者はいかなる時いかなる理由でも脱退する権利を有する。
７．スピロノラクトンによる治療。
【０３９４】
試験薬剤の過度の中止は試験の解釈を不可能にすると考えられる；したがって不必要な薬剤の中止は避けるべきである。患者への試験方法の明確な説明、およびインフォームドコンセントの文書を患者が理解することは義務であるだけではなく、不必要な薬剤中止を制限するためにも重要である。
【０３９５】
５．０統計
５．１サンプルサイズの正当化
５．１．ａサンプルサイズおよび致死率の評価
無作為抽出される患者は、１，０１２例の死亡が発生するまで追跡される。この数字はプラセボ群と比較しての死亡率の１８．５％低減を検出するための、９０％を上回る検出力を提供する。プラセボ群における１年目のプラセボの致死率が１５％またはそれ以上で、６，２００例までの患者が１８ヶ月間にわたって登録される場合、標的数の１，０１２死亡例は試験の最初の３０ヶ月以内に発生することになる（１８ヶ月の登録プラス最後の患者の登録後１２ヶ月の追跡）。
【０３９６】
必要な患者数およびこの死亡数に達する追跡期間を概算するため、３つ試験のデータを検討した。これら試験において、活性治療を受ける群の１年目の致死率は１２％から２３％の範囲であった。ヨーロッパ数カ国で行われたＡＩＲＥ試験、およびデンマークで行われたＴＲＡＣＥ試験において、活性物質（ＡＣＥ−Ｉ）群の１年目の致死率は各々１６％および２３％であった。（Ｋｏｂｅｒ Ｌ ｅｔ ａｌ． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ １９９５； ３３３： １６７０−１６７６）。ＡＩＲＥ試験において、ジゴキシンを投与されなかった無作為抽出のすべての患者の１年目の死亡率は１２％（ジゴキシン投与の患者は約１７％）であった。ＧＩＳＳＩ−３試験において、Ｋｉｌｌｉｐクラス＞１で３日目に生存していたリジノプリルを無作為に割付けた患者の、１年目の致死率は２２％であった；これらの患者に対するＡＣＥ−Ｉ治療は４２日で中止されたが、彼らの５０％以上は長期間の治療が継続された。以下の表は、１年間のプラセボの致死率の３つの異なる推定値（１２％、１５％、および１８％）に基づいた、必要な患者数および追跡期間を示す。これらの結果はＳｈｉｈにより１９９５年に報告されたソフトウエアを用いて得た。（Ｓｈｉｈ ＪＨ． Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌｓ １９９５； １６： ３９５−４０７）
【０３９７】
致死率の減少のハザードを、ＡＩＲＥ試験の活性治療群で観察された減少と同様な値と仮定して算出する。ＴＲＡＣＥ試験の結果を用いた場合も類似の結果が得られた。今回の試験はすべての患者に対してＡＣＥ−Ｉを含むバックグラウンドの薬剤を認めているため、これらのＡＣＥ−Ｉ試験のプラセボ群よりむしろ活性物質群を使用した。また、２治療群間のハザード比は時間を経て一定（相対的ハザード）とし、最初の６ヶ月間より登録期間の最後の１２ヶ月間により高い新奇登録率が生じることになる。
表２１
【０３９８】
【表５５】

【０３９９】
試験のコースにわたる致死率の低下はＡＩＲＥ試験では２７％およびＴＲＡＣＥでは２２％であった。先の試験の活性治療群が、本試験のプラセボ群により類似すると予測されるため、今回の試験のコース全体を通して先の試験より治療効果はより小さいと予測される。したがって予定のサンプルサイズ設定において、１年目の致死率の低下を１５％、１８．５％および２２％と考察した。最近のＲＡＬＥＳ試験（１７）において、エプレレノンと同じ作用機序をもつ活性物質がプラセボに比較して３０％以上の致死率の低下を達成したことは、患者母集団の違いはあるが注目に値する。ＲＡＬＥＳ試験では、各治療群のほとんどの患者が同試験薬剤に加えて標準的な治療を受けていた。
【０４００】
５．１．ｂ　追跡不明
試験の管理の方法により追跡不明は１％以下と予測されるため、サンプルサイズ推定値は追跡不明に関する調整は行わなかった。
【０４０１】
５．２ベースラインおよび人口学の分析
ベースラインおよび人口学の因子に関する治療群間の比較は、連続変数についてはｔ検定、そしてカテゴリ変数についてはカイ二乗検定により検討する。
【０４０２】
５．３有効性の分析
５．３．ａ　一次および二次エンドポイント
一次および二次エンドポイントのすべての統計分析は、ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ−ｔｏ−ｔｒｅａｔの原則に従う。無作為抽出の患者のデータを、患者の本来の治療割付けに従って分析し、試験薬剤摂取の遵守にかかわりなく、すべての患者について試験期間中の致死率およびその他の主要なエンドポイントの追跡を行う。
【０４０３】
各エンドポイントに対してイベントまでの時間を、中間分析に必要であるとみなされる、全体として０．０５レベルでのログランク検定を用いて分析する。統計分析に含めるため、あらゆる裁定可能なエンドポイントのイベントはＣｒｉｔｉｃａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅにより裁定されなければならない（セクション５．５．ｂ参照）。カプラン−マイヤー曲線を用いて、イベントまでの時間の様々な分布をまとめる。共変数としてベースラインの特徴を用いてのこれらのエンドポイントの予備分析を、コックス比例回帰ハザードモデルを用いて、相対ハザード比および９５％信頼区間を概算する。
【０４０４】
ログランク検定およびコックス回帰分析は地理的領域により層別化する。この領域は、アメリカおよびカナダ；ラテンアメリカ；東ヨーロッパ；および西ヨーロッパから成り、オーストラリア、ニュージーランド、イスラエル、および南アフリカも含む。
【０４０５】
５．３．ｂ　クオリティーオブライフ
適当な統計手段を用いてＱＯＬを分析する。分析のための質問表はＫＣＣＱ、ＳＦ−１２、ｔｈｅ ＥｕｒｏＱｏＬ Ｈｅａｌｔｈ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ、ＭＯＳ−Ｄの鬱スケールおよびＢＳＩ−Ａの不安スケールを含む。これらのスケールの説明に関してはセクション４．２．ｆを参照のこと。
【０４０６】
５．３．ｃ　サブグループの分析
一次および二次エンドポイントについてサブグループの分析を行う。サブグループは人種（黒人、非黒人）、性別、年齢、糖尿病の有無、駆出率、血清カリウム、血清クレアチニン、β遮断薬の使用、ジゴキシンの使用、カリウムサプリメントの使用、最初のＡＭＩ対その後のＡＭＩ、Ｋｉｌｌｉｐクラス、再灌流の状態、高血圧の既往、ＨＦの既往歴、喫煙の既往、狭心症の既往、指標となるＡＭＩから無作為抽出までの時間、および地理的領域のベースラインでの記録に基づく。継続的な測定値、例えば年齢、駆出率、血清カリウム、および血清クレアチニンに基づくサブグループは中央値で二分する。
【０４０７】
５．４　安全性の分析
試験薬剤の少なくとも１回投与を受け取るすべての患者は、安全性の分析に含まれる。定められた一定の安全性のデータは、試験薬剤をまだ供与されている患者についてのみ集める。
【０４０８】
５．４．ａ　症状および副作用のイベント
すべての副作用のイベントを治療群別にコードしまとめる。治療の緊急の副作用イベントの罹患率を治療群および体の機能、ならびに重症度および属性別に表にまとめる。加えて、試験薬剤の中止の原因となる副作用イベントの罹患率、および重症の副作用イベントを治療群別にまとめる。試験薬剤の患者への最終投与後３０日以内に発生する副作用および重症の副作用イベントのみが安全性の分析に含まれるものとする。
【０４０９】
５．４．ｂ　バイタルサイン
バイタルサインは予定通院時および治療別にリストし、まとめる。心拍およびＢＰのベースラインからの変化を、共変数としてベースラインの値を用いての　　　の共変性の分析により分析する。
【０４１０】
５．４．ｃ　臨床検査室試験
臨床検査室データをまとめ、治療群を比較する。治療群内でのベースラインから治療後までの変化をペアｔ検定を用いて分析する。治療群間の差異は、共変数としてベースラインの値を用いての共変性の分析により評価する。シフトテーブルを用いて検査室の値のシフトを図式的に描く。これらのシフトテーブルはベースラインまたは治療後のいずれかに、臨床的に高値または低値の検査室データを捉える。臨床にかかわる検査室の結果の罹患率を、治療群別にまとめる。
【０４１１】
５．５委員会
スポンサーとの協力の下、各参加国または地域の調査責任者からなるＳｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅが本試験を監督する。独立したＤａｔａ Ｓａｆｅｔｙ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ Ｂｏａｒｄもまた設置される。すべてのエンドポイントはＣｒｉｔｉｃａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅの裁定を受ける。
【０４１２】
５．５．ａ　Ｓｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ
Ｓｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅは各参加国または地域の調査責任者、スポンサー、および独立した統計家からなる。同委員会には試験の指示を通しての本試験の結果の内容は伏せたままとする。同委員会は調査者のネットワークの開発、専門的な臨床ガイダンスおよび高水準の科学的特質の確立、プロトコールに必要なあらゆる微調整を行うことを含む、試験の指示および報告を監督する。Ｓｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ Ｃｈａｒｔｅｒ（憲章）に同委員会の責任を定義する。
【０４１３】
５．５．ｂ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ（ＣＥＣ）
独立したＣｒｉｔｉｃａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ（ＣＥＣ）の目的は、本試験中の各患者のすべてのエンドポイントの原因を分類することである。同委員会は予測される各エンドポイントイベントの規定内容をまとめるが（セクション２．０参照）、治療割付けの内容は伏せたままとする。ＣＥＣは各イベントの特徴を評価し、予め定めた特定のエンドポイントの基準に見合うかどうかを決定する。ＣＥＣ Ｃｈａｒｅｔｅｒに同委員会の責任を定義する。
【０４１４】
５．５．ｃ　Ｄａｔａ Ｓａｆｅｔｙ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ Ｂｏａｒｄ（ＤＳＭＢ）および中間分析
独立したＤＳＭＢは本試験の安全性および有効性をモニターし、試験の完了前に中止するための十分な治療差があるかどうかを決定するために、選出される。ＤＳＭＢは５名のメンバー、すなわち心不全およびその進行の診断の専門家である４名の心臓病専門医、および臨床試験データ分析の専門家である１名の医学統計家からなる。メンバーの１名を委員長とする。ＤＳＭＢのメンバーは本試験の調査者としての活動は行わない。ＤＳＭＢ Ｃｈａｒｔｅｒに同委員会の責任を定義する。
【０４１５】
効力のために早期に試験を閉鎖する際の決定は、Ｌａｎ−ＤｅＭｅｔｓ ａｌｐｈａ ｓｐｅｎｄｉｎｇ ｆｕｎｃｔｉｏｎ法を用いてＯ’Ｂｒｉｅｎ−Ｆｌｅｍｉｎｇ−ｔｙｐｅ ｂｏｕｎｄａｒｙにより行われる。ＤＳＭＢの勧告は、中止の制定に責任のあるＳｔｅｅｒｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅの委員長に報告される。
【０４１６】
Ｓｅａｒｌおよびその他の試験関係者に内容を伏せたままにするため、外部の統計グループが中間報告のすべての側面を作成し、ＤＳＭＢと直接話し合う。
【０４１７】
５．６ＩＶＲＳセンター
ＩＶＲＳセンターは治療の割付け、新しい患者の登録、脱落および薬剤の供給の追跡に使用される（詳細はセクション３参照）。
【図面の簡単な説明】
【図１】
図１−１は、エプレレノン投与に伴う血漿レニン活性および血清アルドステロンの変化を示す。
図１−２は、エプレレノン投与に伴う収縮期血圧の変化を示す。
図１−３は、エプレレノン投与に伴う拡張期血圧の変化を示す。
図１−Ａは、Ｈ型エプレレノンの粉末Ｘ線回折パターンを示す。
図１−Ｂは、Ｌ型エプレレノンの粉末Ｘ線回折パターンを示す。
図１−Ｃは、エプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図２】
図２−Ａは、メチルエチルケトンから直接結晶化させた、粉砕していないＬ型の示唆走査熱量計（ＤＳＣ）のサーモグラムを示す。
図２−Ｂは、メチルエチルケトンからの高純度エプレレノンの結晶化により得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された、粉砕していないＬ型の示唆走査熱量計（ＤＳＣ）のサーモグラムを示す。
図２−Ｃは、メチルエチルケトン中の高純度エプレレノン溶液から溶媒和物を結晶化し、その溶媒和物を脱溶媒和してＬ型を得、得られたＬ型を粉砕することにより製造されたＬ型の示唆走査熱量計（ＤＳＣ）のサーモグラムを示す。
図２−Ｄは、適当な溶媒から低純度のエプレレノンを温浸することにより得られた溶媒和物の脱溶媒和により製造された、粉砕していないＨ型の示唆走査熱量計（ＤＳＣ）のサーモグラムを示す。
【図３】
図３−Ａは、Ｈ型エプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３−Ｂは、Ｌ型エプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３−Ｃは、エプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
図３−Ｄは、クロロホルム溶液中のエプレレノンの赤外線スペクトル（拡散反射、ＤＲＩＦＴＳ）を示す。
【図４】
図４は、Ｈ型エプレレノンの^１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルを示す。
【図５】
図５は、Ｌ型エプレレノンの^１３Ｃ　ＮＭＲスペクトルを示す。
【図６】
図６−Ａは、エプレレノンのメチルエチルケトン溶媒和物の熱重量分析の図を示す。
【図７】
図７は、メチルエチルケトンから単離した、７−メチル水素４α，５α：９α，１１α−ジエポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトンの結晶の粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図８】
図８は、イソプロパノールから単離した、７−メチル水素１１α，１２α−エポキシ−１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグン−４−エン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトンの結晶の粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図９】
図９は、ｎ−ブタノールから単離した、７−メチル水素１７−ヒドロキシ−３−オキソ−１７α−プレグナ−４，９（１１）−ジエン−７α，２１−ジカルボキシラート，γ−ラクトンの結晶の粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１０】
図１０は、（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）３％、および（ｄ）５％のジエポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた湿ったケーキ（メチルエチルケトン溶媒和物）の、粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１１】
図１１は、（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）３％、および（ｄ）５％のジエポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体の、粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１２】
図１２は、（ａ）乾燥前に溶媒和物を粉砕していない、および（ｂ）乾燥前に溶媒和物を粉砕した、ジエポキシドを３％添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体の、粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１３】
図１３は、ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）５％、および（ｄ）１０％の１１，１２−エポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた湿ったケーキ（メチルエチルケトン溶媒和物）の、粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１４】
図１４は、（ａ）０％、（ｂ）１％、（ｃ）５％、および（ｄ）１０％の１１，１２−エポキシドを添加したメチルエチルケトンの結晶化から得られた乾燥固体の、粉末Ｘ線回折パターンを示す。
【図１５】
図１５は、表７Ａに示したデータに基づいた、生成物の純度、出発物質の純度、冷却速度およびエンドポイント温度のキューブプロットを示す。
【図１６】
図１６は、最終生成物の純度に統計的に有意な効果を持つ変数を決定するため、図１５のキューブプロットを用いて作成した半正規プロットを示す。
【図１７】
図１７は、最終生成物の純度における出発物質の純度と冷却速度との相互作用を示す、表７に示したデータに基づいた相互作用のグラフである。
【図１８】
図１８は、表７Ａに示した結果に基づいた、Ｈ型の重量比率、出発物質の純度、冷却速度およびエンドポイント温度のキューブプロットを図１８に示す。
【図１９】
図１９は、最終物質の純度において統計的に有意な効果を持つ変数を決定するため、図１８のキューブプロットを用いて作成した半正規プロットを示す。
【図２０】
図２０は、最終物質の純度における出発物質の純度とエンドポイント温度との相互作用を示す、表７の結果に基づいた相互作用のグラフである。
【図２１】
図２１は、アモルファスエプレレノンのＸ線回折パターンを示す。
【図２２】
図２２は、アモルファスエプレレノンのＤＳＣサーモグラムを示す。

Claims (41)

1. 認知機能不全を予防または治療を必要とする被験者における、認知機能不全を予防するまたは治療する方法であって、アルドステロン受容体拮抗薬または医薬的に受容可能なその塩の治療有効量により該被験者を治療することを含む前記方法。
2. 認知機能不全が、精神病、認知障害、気分障害、不安障害、および人格障害から成る群から選択される請求項１の方法。
3. 認知機能不全が、行動の障害、明瞭な思考不能、現実の把握不能、誤った確信および異常な感覚から成る群から選択される、１つまたはそれ以上の症状を特徴とする精神病である、請求項２の方法。
4. 認知機能不全が、錯乱、見当識障害、記憶障害、または行動秩序の破壊から成る群から選択される、１つまたはそれ以上の症状を特徴とする認知障害である、請求項２の方法。
5. 認知機能不全が、鬱、二極性障害、持続的な気分の異常、活動リズムの変調、睡眠の変調、食欲の変調から成る群から選択される、１つまたはそれ以上の症状を特徴とする気分障害である、請求項２の方法。
6. 認知機能不全が、不安、パニック、不快（ｄｙｓｐｈｏｒｉａ）、強迫観念（ｏｂｓｅｓｓｉｏｎ）、不合理な恐れ、儀式行動、強迫行為（ｃｏｍｐｕｌｓｉｏｎ）、およびパターン行動から成る群から選択される、１つまたはそれ以上の症状を特徴とする不安障害である、請求項２の方法。
7. 被験者が、心疾患、腎臓疾患、発作および血管疾患から成る症状の群から選択される、１つまたはそれ以上の症状があるまたは罹りやすい、請求項１の方法。
8. クオリティーオブライフの改善の方法を必要とする個人における同方法であって、アルドステロン受容体拮抗薬の治療有効量を同個人に投与することを含み、同治療がクオリティーオブライフの改善をもたらす当該方法。
9. クオリティーオブライフの改善を、健康関連ＱＯＬ測定（ＨＲＱＯＬ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ）、ＳＦ−３６健康評価（ＳＦ−３６ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ）、カンザスシティー心筋症質問表（Ｋａｎｓａｓ Ｃｉｔｙ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）、ＳＦ−１２健康評価（ＳＦ−１２ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｕｒｖｅｙ）、ＥｕｒｏＱｏＬ健康関連尺度（ＥｕｒｏＱｏＬ Ｈｅａｌｔｈ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ）、メディカルアウトカムスタディー鬱尺度（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｓｔｕｄｙ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｓｃａｌｅ）および簡易症状尺度（不安）（Ｂｒｉｅｆ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ−Ａｎｘｉｅｔｙ）から成る方法の群から選択される、１つまたはそれ以上の方法を用いて評価する、請求項８の方法。
10. 評価方法が健康関連ＱＯＬ測定である、請求項９の方法。
11. 評価方法がＳＦ−３６健康評価である請求項９の方法。
12. 評価方法がカンザスシティー心筋症質問表である請求項９の方法。
13. 評価方法がＳＦ−１２健康評価である請求項９の方法。
14. 評価方法がＥｕｒｏＱｏＬ健康関連尺度である請求項９の方法。
15. 評価方法がメディカルアウトカムスタディー鬱尺度である請求項９の方法。
16. 評価方法が簡易症状尺度（不安）である請求項９の方法。
17. 個人が、心疾患、腎臓疾患、発作および血管疾患から成る症状の群から選択される、１つまたはそれ以上の症状を有するまたは罹りやすい、請求項８の方法。
18. アルドステロン受容体拮抗薬がスピロノラクトン−タイプの化合物である、請求項１の方法。
19. スピロノラクトン−タイプの化合物が以下の化合物：
    ７α−アセチルチオ−３−オキソ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ３−オキソ−７α−プロピオニルチオ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ６β，７β−メチレン−３−オキソ４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    １５α，１６α−メチレン−３−オキソ−４，７α−プロピオニルチオ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ６β，７β，１５α，１６α−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］−ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ７α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    １５β，１６β−メチレン−３−オキソ−７β−プロピオニルチオ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；および
    ６β，７β，１５β，１６β−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン
    からなる群から選択される請求項１の方法。
20. アルドステロン受容体拮抗薬がスピロノラクトンである請求項１の方法。
21. アルドステロン受容体拮抗薬がエポキシステロイド系アルドステロン拮抗薬である請求項１の方法。
22. エポキシステロイド系化合物が、２０−スピロキサン化合物のステロイドの核の“Ｃ”環に縮合したエポキシ部分を有する、請求項２１の方法。
23. ２０−スピロキサン化合物が、９−アルファ、１１−ベータで置換したエポキシ部分の存在を特徴とする、請求項２１の方法。
24. アルドステロン受容体拮抗薬がエポキシメクスレノンである請求項１の方法。
25. アルドステロン受容体拮抗薬がドロスピレノンである請求項１の方法。
26. 投与されるエポキシステロイド系化合物の量が、１日あたり約０．２５ｍｇから約４００ｍｇの間である、請求項２１の方法。
27. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約５ｍｇから約２００ｍｇの間である、請求項２１の方法。
28. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約２５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項２１の方法。
29. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約１０ｍｇから約１５ｍｇの間である、請求項２１の方法。
30. アルドステロン受容体拮抗薬がスピロノラクトン−タイプの化合物である請求項８の方法。
31. スピロノラクトン−タイプの化合物が以下の化合物：
    ７α−アセチルチオ−３−オキソ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ３−オキソ−７α−プロピオニルチオ−４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ６β，７β−メチレン−３−オキソ４，１５−アンドロスタジエン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    １５α，１６α−メチレン−３−オキソ−４，７α−プロピオニルチオ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ６β，７β，１５α，１６α−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン［１７（β−１’）−スピロ−５’］−ペルヒドロフラン−２’−オン；
    ７α−アセチルチオ−１５β，１６β−メチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；
    １５β，１６β−メチレン−３−オキソ−７β−プロピオニルチオ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン；および
    ６β，７β，１５β，１６β−ジメチレン−３−オキソ−４−アンドロステン−［１７（β−１’）−スピロ−５’］ペルヒドロフラン−２’−オン
    から成る群から選択される請求項８の方法。
32. アルドステロン受容体拮抗薬がスピロノラクトンである請求項８の方法。
33. アルドステロン受容体拮抗薬がエポキシステロイド系アルドステロン拮抗薬である請求項８の方法。
34. エポキシステロイド系化合物が、２０−スピロキサン化合物のステロイドの核の“Ｃ”環に縮合したエポキシ部分を有する、請求項３３の方法。
35. ２０−スピロキサン化合物が、９−アルファ、１１−ベータで置換したエポキシ部分の存在を特徴とする、請求項３３の方法。
36. アルドステロン受容体拮抗薬がエポキシメクスレノンである請求項８の方法。
37. アルドステロン受容体拮抗薬がドロスピレノンである請求項８の方法。
38. 投与されるエポキシステロイド系化合物の量が、１日あたり約０．２５ｍｇから約４００ｍｇの間である、請求項３３の方法。
39. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約５ｍｇから約２００ｍｇの間である、請求項３３の方法。
40. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約２５ｍｇから約１００ｍｇの間である、請求項３３の方法。
41. 投与されるエポキシステロイド系化合物の治療有効量が、１日あたり約１０ｍｇから約１５ｍｇの間である、請求項３３の方法。

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