DE69323310T2

DE69323310T2 - Gerät zur behandlung von herzkammer-tachykardien mittels reihe von entferntenfeld-impulsen

Info

Publication number: DE69323310T2
Application number: DE69323310T
Authority: DE
Inventors: Theodore Adams; Mark Kroll
Original assignee: Angeion Corp
Current assignee: MGC Diagnostics Corp
Priority date: 1992-04-06
Filing date: 1993-04-06
Publication date: 1999-09-09
Anticipated expiration: 2013-04-07
Also published as: US5330509A; EP0642368A1; DE69323310D1; EP0642368B1; WO1993019809A1

Description

Hintergrund der Erfindung

Gebiet der Erfindung

Die Erfindung betrifft ein Gerät, welches zur Behandlung von Herzarrhythmiezuständen beim Menschen verwendet wird. Im besonderen bezieht sich die Erfindung auf ein implantierbares Gerät zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien.

Beschreibung des Standes der Technik

Ventrikuläre Tachykardie bedeutet ein "Rasen" der elektrischen Signale in einem oder mehreren Gebieten der Herzkammern des Myokards, also des Herzens. Die derzeit vorherrschende Erklärung ventrikulärer Tachykardie geht dahin, daß irgendwo der Zustand eines Rasens in einer geschlossenen Schleife des Myokards mit einem Durchmesser in der Größenordnung von 1 cm beginnt, wie dies Fig. 1 zeigt. In dieser geschlossenen Schleife ist der Weg der elektrischen Zellstimulation im wesentlichen kreisförmig mit einer Weglänge (Umfang), die ausreicht, daß sich eine gegebene Zelle repolarisiert oder von ihrem vorherigen Erregungszustand erholt, ehe die Welle der Zellenstimulation das nächste Mal den Kreis durchläuft. Auf diese Weise erhält sich die elektrische Zellenstimulation innerhalb der geschlossenen Schleife von selbst aufrecht und läuft der normalen elektrischen Zellenstimulation des Myokards voran.
In der biomedizinischen Terminologie wird eine solche geschlossene Schleife als Wiedereintrittsschleife bezeichnet, und diese Terminologie bezeichnet generell eine Situation, wo ein Pfad einer Nachbarzellenstimulation sich in sich selbst schließt oder in einen früheren Pfad wieder eintritt. Im Falle der Schleife fahren die aktivierten Zellen fort, in kreisförmiger Rotation kontinuierlich Zellen zu aktivieren. Unmittelbar hinter den gerade stimulierten Zellen befinden sich Zellen, die sich von ihrer Aktivierung noch nicht voll erholt haben und sich noch nicht wieder stimulieren lassen. Weiter hinter ihnen sind Zellen, die sich voll erholt haben (repolarisiert sind) und daher einer Stimulierung oder Reaktivierung zugänglich sind.
Diese Art von Einzelquellen-Ventrikulärtachykardie, wie sie Fig. 1 zeigt, erzeugt ein ziemlich konsistent geformtes elektrisches Signal und wird daher als monomorphe ventrikuläre Tachykardie bezeichnet. Sind an der Tachykardie mehr als eine Quellen- oder mehr als eine Wiedereintrittsschleife beteiligt, dann wird die Arrhythmie als polymorphe ventrikuläre Tachykardie bezeichnet.
Derzeit besteht die gebräuchlichste und anerkannteste Methode zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) darin, eine Serie von Schrittmacherimpulsen an einer von der Wiedereintrittsschleife entfernten Stelle des Herzens anzulegen. Für diese Serie von Tachykardie-Schrittmacherimpulsen wird eine Frequenz gewählt, die etwas höher als die der ventrikulären Tachykardie ist, und jeder Impuls hat eine Energie von weniger als 50 Mikrojoules. Die Tachykardie-Schrittmacherimpulse werden durch übliche Schrittmacher-Elektroden zugeführt, die im wesentlichen kleine Punktquellen darstellen. Man wählt die Benutzung kleiner Punktquellen zur Zuführung der Tachykardie-Schrittmacherimpulse, weil die zur Stimulierung der unmittelbar benachbarten Zellen erforderliche Energie geringer ist. Die Aktivierungsimpulswelle breitet sich dann durch das Myokard zur Wiedereintrittsschleife aus. Theoretisch sollte einer der Tachykardie- Schrittmacherimpulse bei der Wiedereintrittsschleife mit der richtigen Phase eintreffen und auf diese Weise die Zellen der Wiedereintrittsschleife stimulieren, welche sich von der Akti vierung völlig erholt haben. Tritt dies ein, dann sind diese Zellen unempfindlich gegen die fortgesetzte Schleifenaktivierung, und damit hört die ventrikuläre Tachykardie auf.
Das Grundkonzept der Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung wurde in den späten 60-ger Jahren von Zacouto erfunden. Es hat viele Patente auf die traditionelle Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung gegeben. Beispiele hierfür sind das US-Patent Nr. 4 312 356 von Sowton; US-Patent Nr. 4 390 021 von Spurrell; US-Patent Nr. 4 398 536 von Nappholz; US-Patent Nr. 4 408 606 von Spurrell; US-Patent Nr. 4 488 554 von Nappholz; und US- Patent Nr. 4 577 633 von Berkovitz.
Einige der frühen Antitachykardie-Schrittmacher waren ähnlich wie die konventionellen Schrittmacher und hatten keine Möglichkeit, zusätzlich zu den Antitachykardie-Schrittmacherimpulsen konventionelle Defibrillationsgegenschocks abzugeben. Wegen einer gelegentlichen behandlungsbedingten Verschlechterung der ventrikulären Tachykardie, etwa einer Beschleunigung der Tachykardie, welche einen Defibrillationsgegenschock benötigt, erfolgt die Antitachykardie-Schrittmachertherapie gegenwärtig nur mit Hilfe von ICD-Systemen, welche die Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung als programmierbare Option für den ICD beinhalten.
Bei den typischsten Modalitäten der Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung verwendet man einen Burst von zehn Schritt macherimpulsen, die mit einer etwas größeren Rate als die Ventrikulärtachykardierate zugeführt werden. Man wählt eine höhere Schrittmacherrate, weil die Antitachykardie-Schrittmacherimpulse sich in der Phase gegenüber der ventrikulären Tachykardie verändern und daher eine verbesserte Gelegenheit besteht, daß die Schrittmacherwelle an einem depolarisierten Teil der Wiedereintrittsschleife eintrifft, ehe die Schrittmacherwelle selbst vernichtet wird. Beim Versuch, die Wirksamkeit der Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung zu verbessern, wird manchmal die Impulsrate stetig verändert, um auf diese Weise die richtige Rate zu treffen. Bei diesem Scannen wird der Schrittmacherwert mit jedem Burst vergrößert. Bei einer anderen Technik zur Verbesserung der Wirksamkeit der Antitachykardie- Schrittmacherbehandlung wird die Schrittmacherrate während des Antitachykardie-Schrittmacherbursts vergrößert oder rampenförmig verändert, wie es in der US 4 398 536 beschrieben ist.
Es gibt einige Zeitabstimmungsprobleme bei derzeitigen Antitachykardie-Schrittmachertechniken, welche keine 100%-ige Erfolgsrate zulassen. Das Hauptproblem besteht darin, daß die Behandlungsimpulswelle an der nächstgelegenen Seite der Wiedereintrittsschleife eintreffen muß, wenn diese im Repolarisationszustand ist bzw. sich aktivieren läßt. Ehe sie dies kann, muß die Behandlungswelle durch das Myokard hindurchlaufen, ohne durch die von der Schleife selbst austretenden Aktivierungswellen blockiert zu werden. Eine solche Blockierung kann eintreten, weil die Wiedereintrittsschleife eine sich durch das Myokard ausdehnende Aktivierungswelle erzeugt nach Art der Wellen, die ein in die Mitte eines ruhigen Teiches geworfener Stein erzeugt. Dieses Problem ist in Fig. 2 veranschaulicht, welche die Behandlungswelle in diesem Falle unten links von einer Schrittmacherelektrode ausgehend zeigt. In einem Zwischenbereich trifft die Behandlungswelle auf die Welle, welche von der für die Tachykardie verantwortlichen Wiedereintrittsschleife erzeugt wird, und es besteht eine gute Wahrscheinlichkeit, daß sie blockiert wird.
Hauptsächlich wegen dieser kritischen Zeitabstimmungsbeschränkungen wurde berichtet, daß die Antitachykardie-Schrittmachertechnik in Fällen monomorpher ventrikulärer Tachykardie nur zu 50 bis 90% erfolgreich ist. Unglücklicherweise kann die Serie von Antitachykardie-Schrittmacherimpulsen manchmal nicht nur die Arrhythmie vollständig behandeln, sondern sie kann auch eine schnellere monomorphe ventrikuläre Tachykardie oder Impulsfrequenzbeschleunigung hervorrufen. Dies kann zur Bewußt losigkeit des Patienten führen, was zur Beendigung der Arrhythmie einen schmerzhaften Defibrillationsschock höherer Energie erfordert. Zu diesen Problemen für den monomorphen Fall kommt die Tatsache, daß in Fällen polymorpher ventrikulärer Tachykardie mit mehreren Schleifen (oder Quellen) die bisherige Antitachykardie-Schrittmachertherapie praktisch nicht funktioniert.
Die derzeitige Situation bezüglich der Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung kann folgendermaßen zusammengefaßt werden. Die hohe Impulsrate bei monomorpher Tachykardie folgt aus einem elektrischen Zellenstimulierungssignal, das in einer geschlossenen Schleife kleinen Durchmessers an irgendeiner Stelle im Myokard zirkuliert. Bei der Antitachykardie-Schrittmachertherapie wird eine kurze Serie von Schrittmacherimpulsen mit einer höheren Rate als die Tachykardie zugeführt. Die Absicht der höheren Rate bei der Schrittmachertherapie liegt darin, die Ankunft jeder Welle mit der repolarisierten (oder stimulationsfähigen) Zone zusammenfallen zu lassen, die am nächsten Rand liegt, um eine gute Erfolgswahrscheinlichkeit zu haben, daß sie gerade im richtigen Moment eintrifft. Der Sinn der Verwendung eines Bursts von Impulsen anstatt einer langen Serie liegt darin, ein Ruheintervall nach der Therapie zu haben, währenddessen die Vorherrschaft von Wellen wiederhergestellt werden kann, die von dem richtigen Schrittmacher kommen (entweder vom natürlichen Schrittmacherzentrum des Herzens oder von den Elektroden der Schrittmacherprothese). Problematisch ist, daß die Antitachykardie-Schrittmachertherapie häufig zu unbestimmten Ergebnissen führt, selbst im einfachsten monomorphen Fall. Wenn die Schrittmacherimpulswellen möglicherweise nicht zum richtigen Zeitpunkt eintreffen, können sie durch Tachykardiewellen ausgelöscht werden oder können sogar schlimmere Arrhythmiezustände induzieren.
Außer der üblichen Antitachykardie-Schrittmacherbehandlung, bei welcher Schrittmacherelektroden an einem Standard-Herzkatheter zur Zuführung von Tachykardie-Schrittmacherimpulsen benutzt werden, gibt es noch eine andere anerkannte Technik zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien. Bei dieser als Kardioversion bekannten Behandlung wird ein einziger elektrischer Impuls über relativ großflächige Defibrillationselektroden dem gesamten Myokard zugeführt. Ein solcher Kardioversionsimpuls hat üblicherweise eine Energie in der Gegend von 1 bis 5 Joule. Dieser Wert liegt reichlich oberhalb desjenigen eines Antitachykardie- Schrittmacherimpulses, der typischerweise bei 50 uJ liegt, jedoch unterhalb eines typischen Defibrillationsimpulses, welcher typischerweise größer als 5 Joule ist. Im Grunde ist die Kardioversionsbehandlung in etwa analog dem Entfachen eines rückwärtigen Feuers im gesamten Herz zum Stoppen eines Waldbrandes.
Die derzeitige Kardioversionstechnik besteht in der Benutzung eines ICD, um einen einzigen elektrischen Impuls an das Myokard zu liefern, und dies ist im wesentlichen dasselbe wie derzeitige Defibrillationsimpulse, nur mit einer geringeren Anfangsspannung. Mit anderen Worten hat der Kardioversionsimpuls dieselbe Form und Dauer wie derzeitige Defibrillationsimpulse, nur benutzt man eine Anfangsspannung von etwa 150 Volt anstelle einer typischen Anfangsspannung zwischen 600 und 750 Volt für einen Defibrillationsgegenschock. Weil der Sinn der derzeitigen Kardioversionsbehandlung darin besteht, das gesamte oder im wesentliche das gesamte Myokard einem elektrischen Feld auszusetzen ähnlich, jedoch mit weniger Intensität wie bei einem Defibrillationsimpuls, wird der einzige Kardioversionsimpuls über Defibrillationselektroden geliefert, die einen größeren Oberflächenbereich als Schrittmacherelektroden haben. Ist der einzige Kardioversionsimpuls zugeführt worden, dann wartet der ICD ein paar Sekunden, damit sich das Herz erholen kann und kehrt dann in einen Fühlmodus zurück, um festzustellen, ob der Arrhythmiezustand noch besteht. War der Kardioversionsimpuls erfolglos, hat also das Herz nicht in seine normale Herzfrequenz zurückgeführt, dann besteht eine Standard-Behandlung darin, unmittelbar einen Defibrillationsgegenschockimpuls zuzuführen, um die normale Herzaktivität wieder herzustellen.
Während der Gedanke, ein solches kleines rückwärtiges Feuer zur Beendigung ventrikulärer Tachykardien auszulösen, in einigen Situationen Erfolg hat, lassen derzeitige klinische Daten erkennen, daß die Kardioversion nur in etwa 50 bis 70% ventrikulärer Tachyarrhythmiezustände erfolgreich ist. Abgesehen davon, daß es sich um eine sehr schmerzhafte Therapie handelt, kann die Kardioversion in bis zu 25% der Fälle, wo die Therapie angewandt wird, zu einer Verschlechterung der Tachykardie führen. Schließlich ist die Kardioversion energiemäßig gesehen eine relativ uneffiziente Therapie im Vergleich zur Antitachykardie- Schrittmachertherapie bezüglich der Energiespeichererfordernisse, welche für die Zuführung dieser Art von Impulsen notwendig sind, insbesondere wenn innerhalb eines kurzen Zeitraums mehrere Tachykardieanfälle behandelt werden müssen.
Die derzeit anerkannte Praxis besteht in der Überlieferung jeweils nur eines Stimulationsimpulses durch die Defibrillationselektroden unabhängig davon, ob dieser Stimulationsimpuls ein Kardioversionsimpuls oder ein Defibrillationsgegenschock ist. Den Erfindern im vorliegenden Falle sind nur zwei frühere Versuche bekannt, mehr als einen elektrischen Impuls gleichzeitig durch die Defibrillationselektroden zu schicken.
In einer Kurzfassung, welche bei einer Veranstaltung der American Heart Association 1991 vorgelegt wurde, berichtet Shenasa von der Zuführung einer Serie sehr kleiner Spannungen, unter einem Volt, an Defibrillationselektroden (Circ., Band 84, Nr. 4, Seite 11-426 (Oktober 1991). Er bezeichnet diese Spannung als unterschwellige Stimulationspegel und führte sie mit extrem hoher Rate zu (50 ms-Impulse mit einer Rate von 1200 pro Minute). Shenasa's Philosophie war, die Myokardzellen nahe den Elektroden taub zu machen, damit diese Zellen mit geringerer Wahrscheinlichkeit die Wiedereintrittsschleife der ventrikulären Tachykardie aufrechterhalten. Er berichtete über eine Erfolgsrate von nur 52% bei der Behandlung von Tachykardie- Arrhythmien mit dieser Methode.
Im US-Patent Nr. 4 996 984 beschreibt Sweeney die Benutzung eines Paares (oder mehrerer) Impulse zur Defibrillation. Die Offenbarung dieses Patentes bezieht sich nur auf Fibrillations- Arrhythmiezustände und nicht auf Tachykardie-Arrhythmien. Die beschriebenen Stimulationsimpulse haben etwas weniger Energie als konventionelle Defibrillationsimpulse, in der Größenordnung von 10 Joule, und Defibrillationsspannungswerte in der Größenordnung um 600 bis 750 Volt, Die Anwendung eines Defibrillationsimpulszuges durch Sweeney wurde offensichtlich durch eine 20 Jahre alte Arbeit des schwedischen Forschers Kugelberg angeregt, der ebenfalls Hochenergieimpulszüge benutzte, um eine Defibrillation zu erreichen (siehe auch den Aufsatz "Ventricular Defibrillation With Double-Square Pulse" von Kugelberg in Med. & biol. Engineering, Band 6, Seiten 167-169, Pergamon Press, 1968).
Aus der EP-A-095 726 sind ein Verfahren und eine Vorrichtung zur Kontrollierung ventrikulärer Herztachyarrhythmien bekannt, wobei zwei Paare von Elektroden so in das Herz implantiert werden, daß ihre elektrischen Felder sich gegenseitig kreuzen, wenn die Elektroden in einer zeitlichen Folge erregt werden, wobei der erste Impuls dem ersten Elektrodenpaar und danach der zweite Impuls dem zweiten Paar zugeführt werden. Auf diese Weise erreicht man eine gleichförmigere Verteilung der Ströme im ventrikulären Myokard. Die Impulse haben die Form einer abgebrochenen Exponentialkurve von etwa 1 bis 5 ms Dauer mit einer Amplitude zwischen 100 und 1000 Volt, und die Intervalle zwischen den Implsen liegen zwischen 0,1 und 2 ms.
In der FR-A-2 528 708 wird eine Vorrichtung zur Lieferung einer Serie von Defibrillationsimpulsen beschrieben, bei welcher die Impulse so wirken, daß eine festgestellte Arrhythmie von einem schwer desorganisierten Zustand in einen besser organisierten Zustand modifiziert wird, welcher sich leichter behandeln läßt.
Während die derzeitigen Antitachykardietherapien einige Hoffnung auf erfolgreiche Behandlung von Tachykardie-Arrhythmien geben, ohne Defibrillationen zu heilen, besteht bei ihnen das Problem, daß sie nur in etwa 50% der Fälle wirksam sind und in bis zu 25% die Antitachykardie-Behandlung sogar eine Verschlechterung der Arrhythmie in einem Zustand bewirken kann, der eine Defibrillation erfordert.
Die Aufgabe der Erfindung besteht in der Verbesserung eines implantierbaren Gerätes zur ventrikulären Tachykardie-Behandlung mit einer höheren Erfolgs- und geringeren Komplikationsrate.
Diese Aufgabe wird durch die Merkmale des Anspruchs 1 gelöst. Spezielle Ausführungsformen der Erfindung finden sich in den Merkmalen der Unteransprüche.

Zusammenfassung der Erfindung

Bei der Erfindung handelt es sich um ein implantierbares Gerät zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien durch Zuführung einer Reihe von Antitachykardie-Stimulationsimpulsen, von denen jeder Energiewerte von weniger als 5 Joule hat und mindestens einer ein Fernfeldimpuls ist. Im Sinne der Erfindung ist ein Fernfeldimpuls definiert als ein kurzer Impuls relativ hoher Spannung, der durch mindestens zwei Fernfeldelektroden übertragen wird. Die Serie von Antitachykardie-Stimulationsimpulsen wird vorzugweise durch einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) geliefert, der mindestens zwei relativ größerflächige Defibrillationsart-Fernfeldelektroden mit relativ großem gegenseitigen Abstand und ein paar kleinerflächigere Schrittmacherart-Elektroden mit relativ kleinerem gegenseitigen Abstand hat. Jede Serie von Antitachykardie-Stimulationsimpulsen wird geliefert als ein nicht abbrechbarer Burst von Impulsen ohne jegliche Zwischenüberwachung, wobei ein oder mehrere Bursts durch den ICD geliefert werden, wenn eine ventrikuläre Tachy kardie gefühlt worden ist. Durch die Verwendung großflächiger Defibrillations-Elektroden zur Lieferung mindestens eines der Tachykardieimpulse wird erfindungsgemäß eine Fernfeldstimulation des Myokards induziert im Bestreben, die ventrikuläre Tachykardie in den Griff zu bekommen und zu unterdrücken.
Ein typischer Fernfeldimpuls gemäß der Erfindung hat eine Amplitude zwischen etwa 5 bis 200 Volt, eine elektrische Energie zwischen 0,01 und 5 Joule und eine Impulsdauer von vorzugsweise weniger als etwa 3 ms. Die Spannung wird genügend hoch gewählt, um einen großen Teil, jedoch nicht notwendigerweise das gesamte Myokard direkt zu stimulieren, ohne große Energiemengen zu verbrauchen. Die Impulsdauer wird näherungsweise gleich der Chronaxie-Zeit für Fernfeldstimulation depolarisierter Herzzellen gewählt. Durch diese näherungsweise Anpassung wird die pro Impuls benötigte gelieferte Energie minimal gehalten. Das Timing der Zuführungsrate der Fernfeldimpulse gemäß der Erfindung ist ähnlich dem Timing, das bei derzeitiger Antitachykardie- Schrittmacherbehandlung benutzt wird. Der gesamte Burst der Serie von Stimulationsimpulsen wird in weniger als 5 Sekunden zugeführt und ist eine nicht unterbrochene Folge von Stimulationsimpulsen in dem Sinne, daß zwischen Stimulationsimpulsen keine Überwachung der Herzfunktion vorgenommen wird.
Gemäß der Erfindung enthält ein implantiertes Gerät zur Behandlung ventrikulärer Tachykardie eines menschlichen Patienten mindestens ein Paar Fernfeldelektroden und mindestens ein Paar Schrittmacherelektroden. Die Fernfeldelektroden haben eine Gesamtoberfläche, die etwa 1 cm² übersteigt, und einen gegenseitigen Abstand von mehr als etwa 2 cm, ferner ist eine Einrichtung zum Fühlen einer ventrikulären Tachykardie des menschlichen Patienten vorgesehen und eine Einrichtung zur Lieferung einer Serie von zwei oder mehr elektrischen Antitachykardie- Stimulationsimpulsen als Reaktion auf die ventrikuläre Tachykardie, wobei jeder Stimulationsimpuls einen Energieinhalt von weniger als etwa 5 Joule an den zwei oder mehr Elektroden in einem nicht unterbrochenen Burst von weniger als etwa 5 Sekunden hat und mindestens einer der Stimulationsimpulse ein Fernfeldimpuls ist, der durch die Fernfeldelektroden übertragen wird und eine Energie zwischen etwa 0,01 Joule und 5 Joule und eine Amplitude zwischen etwa 5 und 200 Volt hat.
Zum Verständnis der Erfindung ist es wichtig, den Unterschied zwischen derzeitigen Antitachykardie-Schrittmacher- und Kardioversionstechniken und der Fernfeldstimulationstechnik der Erfindung zu verstehen. Bei der Antitachykardie-Schrittmacherstimulation wird ein Niederspannungsimpuls mit weniger als etwa 5 bis 10 Volt an eine schrittmachertypische Elektrode geliefert, die eine Elektrodenoberfläche von typischerweise erheblich weniger als 1 cm² und einen Abstand von weniger als etwa 2 cm zwischen den Elektroden hat. Dieser Impuls "durchbricht" die Membranen, oder läßt sie leitend werden, einer Handvoll benachbarter Zellen neben den schrittmachertypischen Elektroden, so daß diese aktiviert (depolarisiert) werden. Diese Zellen stimulieren weitere Zellen, mit denen sie in unmittelbarem Kontakt stehen. Diese von Zelle zu Zelle gehende Stimulation ist noch nicht völlig aufgeklärt, aber man glaubt, daß sowohl Ionenströme als auch kapazitive Kopplung (Verschiebungsströme) im Spiel sind. Die Aktivierungswelle, die von dieser Punktquellenstimulation von Zelle zu Zelle erzeugt wird, bewegt sich dann durch das Herz mit einer Geschwindigkeit von etwa 100 cm/sec. Eine Analogie ist das Verbrennen eines waagerechten Stücks Papier durch Anzünden einer Ecke. Die Ecke läßt sich leicht anzünden und die Flamme breitet sich dann als Aktivierungswelle über das Papier aus.
Bei der Kardioversionsstimulation wird ein einziger Impuls mäßig hoher Spannung von etwa 150 Volt an eine typische Defibrillationselektrode abgegeben, die typischerweise eine Oberfläche von mehr als etwa 1 cm² bei einem Elektrodenabstand von mehr als etwa 2 cm hat. Der einzige Kardioversionsimpuls hat die gleiche Form und Dauer wie bekannte Defibrillationsim pulse. Anders als die Antitachykardie-Schrittmacherimpulse soll bei der derzeitigen Kardioversionsbehandlung das gesamte oder im wesentlichen das gesamte Myokard in ein elektrisches Feld "eingetaucht" werden, das ähnlich, jedoch kleiner als bei einem Defibrillationsimpuls ist.
Bei der Erfindung wird eine Fernfeldimpulsserie zur Behandlung der ventrikulären Tachykardie benutzt. Anders als bei derzeitigen Antitachykardie-Schrittmacherbehandlungen wird erfindungsgemäß mindestens ein Fernfeldimpuls in der Serie geliefert, welche ein relativ größerer Impuls ist, der durch die defibrillationstypischen Fernfeldelektroden geführt wird. Wie noch erläutert wird, erzeugt das das Fernfeld bildende elektrische Feld, das seinerseits durch Übertragung des Fernfeldimpulses durch mindestens zwei Fernfeldelektroden mit relativ größerem Oberflächenbereich und relativ größerem Elektrodenabstand erzeugt wird, ein elektrisches Feld, welches gleichzeitig einen größeren Teil des Myokards erfaßt, und dann wird dieser Vorgang mit einer Rate schnell wiederholt, die schneller als die Rate der ventrikulären Tachykardiekontraktionen ist. Anders als bei üblichen Kardioversionsbehandlungen wird bei der Erfindung eine nicht unterbrochene Impulsserie geliefert, ohne daß dazwischen eine Beobachtung stattfindet, und nicht nur ein einziger Impuls.
Grundsätzlich ist die Theorie, die hinter der Fernfeldimpulsserie steht, völlig anders als die Theorien für jegliche derzeitige Tachykardiebehandlungen. Anstatt eine Auslöschung der ventrikulären Tachykardie dadurch zu versuchen, daß man rückwärts feuerartige Wellen kleiner Stimulationsimpulse benutzt, die von einem paar relativ enger Punktquellenelektroden geliefert werden, oder daß man das Myokard mit einem einzigen kleineren fibrillationsähnlichen Impuls völlig "überschüttet", der von einem Paar relativ entfernter großflächiger Elektroden geliefert wird, und dann auf ein Wiedereinsetzen der normalen Herzstimulation wartet, verwendet die Erfindung eine Serie von Stimulationsimpulsen, von denen mindestens einer ein Fernfeldimpuls ist, um im wesentlichen gleichzeitig jegliche Wiedereintrittsschleifen zu ersticken, welche die ventrikuläre Tachykardie verursachen, und damit die Wiederherstellung des normalen Herzsinusrhythmus zu unterstützen.
Auf diese Weise werden bei der erfindungsgemäßen Fernfeldstimulation die Myokardzellen gleichzeitig aktiviert. Dies hat einen erheblichen Vorteil, wenn es sich um monomorphe ventrikuläre Tachykardien handelt, weil die Timing-Probleme üblicher Antitachykardie-Schrittmacherbehandlungen nicht mehr auftreten (oder zumindest minimalisiert werden). Der Grund liegt darin, daß die Fernfeldstimulation sich nicht durch Aktivierung von Zellen ausweitet, sondern durch die Ausbreitung elektromagnetischer Wellen, die sich zu einem großen Anteil mit Lichtgeschwindigkeit bewegen. Damit erhält man in bezug auf biologische Systeme gesehen eine gleichzeitige Stimulation. Wichtiger ist jedoch, daß die Fernfeldstimulation nicht davon abhängt, daß ein Weg durch aktivierte (depolarisierte) Zellen gefunden werden muß. Die gewünschte Stimulation breitet sich durch elektrische Leitung aus und nicht durch Aktivierung von Zelle zu Zelle, was einen Weg von zuvor nicht aktivierten Zellen erfordert.
Daher ist die erfindungsgemäße Fernfeldstimulierung frei von zwei Timing-Problemen, welche die Wirksamkeit der bekannten Antitachykardie-Schrittmacherbehandlungen erheblich eingeschränkt haben. Zum ersten wird sie nicht durch aus der Schleife austretende Aktivierungswellen wirkungslos gemacht, und zum zweiten muß nicht zuerst an einem Depolarisierungsabschnitt Kontakt mit der Wiedereintrittsschleife hergestellt werden. Anders als die mit Einzelimpulstechnik arbeitenden bekannten Kardioversionstherapien verwendet die Erfindung weiterhin eine nicht unterbrochene Serie von Antitachykardie-Stimulationsimpulsen ohne Zwischenüberwachung oder Warteperioden, um die Chancen eines die Wiedereintrittsschleife der ventrikulären Tachykardie zerstörenden Eingreifens zu optimieren, um so die Arrhythmie zum Verschwinden zu bringen.
Es ist wichtig zu bemerken, daß die Fernfeldstimulation nicht so stark wie die Stimulation des gesamten Herzens sein muß. Wenn die Stärke der Impulse genügt, um einen relativ großen Teil des Funktionsmyokardgewebes direkt zu stimulieren, dann vergrößert sich die Chance der Beendigung der ventrikulären Tachykardie bedeutend. Vorzugsweise liegt der stimulierte Bereich bei mindestens 50% des funktionellen Myokardgewebes. Wenn die Erregerschleife innerhalb des stimulierten Bereiches liegt, dann kann die Tachykardie beendet werden wegen der elektrischen Leitung der Fernfeldimpulse innerhalb dieses Bereiches. Liegt die Schleife außerhalb dieses Bereiches, dann ist die Chance einer Beendigung durch die Fernfeldstimuliation immer noch wesentlich größer, weil mehr und breitere Ausbreitungswege zur Weiterleitung der Stimulation an die Zelle durch eine Stimulation von Zelle zu Zelle von dem Bereich aus besteht, der durch die Fernfeldimpulse stimuliert worden ist.
Es gibt viele Wege, die Fernfeldstimulationsimpulse an die Elektroden größerer Oberfläche gemäß der Erfindung zu übertragen. Eine Technik besteht in der Verwendung des Haupt(Defibrillations)kondensators im implantierbaren Kardioverterdefibrillator (ICD), den man auf eine relativ hohe Spannung (5 bis 200 Volt) auflädt und von ihm einen kurzen Impuls (etwa eine Millisekunde) überträgt. Der Vorteil dieser Lösung besteht darin, daß keine zusätzlichen Kondensatoren benötigt werden.
Eine andere Technik läge in der Verwendung eines separaten kleineren Kondensators zur Lieferung der Fernfeldstimulationsimpulse. Der Vorteil dieses Vorgehens liegt darin, daß der zusätzliche Kondensator auf eine kleinere Spannung als der Hauptkondensator aufgeladen werden kann. Dadurch wäre es möglich, den Hauptkondensator auf eine volle Spannung aufzuladen, als Stützungsmaßnahme in dem Falle, daß die Fernfeldstimulation den Tachykardiezustand verschlechtert. Der Wert dieses zusätzlichen Kondensators kann auch so gewählt werden, daß er Impulse höherer Energiewirksamkeit an das Herz liefert. Beispielsweise könnte der zusätzliche Kondensator einen Wert von einigen 15 bis 20 uF haben, was ein kleiner Wert verglichen mit denjenigen typischer Defibrillationskondensatoren von 140 bis 180 uF ist.
Bei der Erfindung können verschiedene andere Ausbildungen von Antitachykardie-Impulszügen verwendet werden, und bei jeder kann die Anordnung mit einem Kondensator oder neu mit zwei Kondensatoren zur Lieferung der gewünschten Impulse verwendet werden.
Bei der ersten der alternativen Ausführungen wird ein Antitachykardie-Fernfeld-Stimulationsimpuls relativ hoher Spannung an die Fernfeldelektroden geliefert, wobei das Intervall zwischen ihm und dem letzten vorangegangenen Kontraktionsimpuls der tachykardialen Fehlfunktion kürzer als die Intervalle zwischen dem Zug der Tachykardieimpulse ist. Dem Fernfeldimpuls folgt dann ein Zug von 10 oder weniger Schrittmacherimpulsen, welche an Schrittmacherimpulse eines Herzkatheters geliefert werden, wobei das Intervall zwischen dem ersten dieser und dem Fernfeldimpuls ebenso wie ihre gegenseitigen Intervalle mindestens so kurz wie das erste spezifizierte Intervall ist.
Die nächste alternative Ausführung der Erfindung verwendet zwei Fernfeldimpulse relativ hoher Spannung anstelle eines. Das Intervall zwischen den zwei Fernfeldimpulsen ist das gleiche wie das zuerst spezifizierte Intervall bei der vorigen Ausführungsform, und die nachfolgenden Intervalle der Schrittmacherimpulse sind in gleicher Weise spezifiziert wie diejenigen bei der vorigen Ausführung.
Die letzte alternative Ausführung ist die gleiche wie die soeben beschriebene mit der Ausnahme, daß das Intervall zwischen den beiden Hochspannungs-Fernfeldimpulsen sich von den Inter vallen zwischen den darauffolgenden Schrittmacherimpulsen unterscheidet.

Kurzbeschreibung der Zeichnungen

Fig. 1 zeigt eine Wiedereintrittsschleife von Zellen entsprechend einer weitgehend akzeptierten Theorie ventrikulärer Tachykardie;
Fig. 2 veranschaulicht das Zusammenwirken und die Auslöschung einer Welle, die von einem üblichen Antitachykardie- Schrittmacherimpuls kommt, durch eine Welle aus der Wiedereintrittsschleife;
Fig. 3 illustriert die Fernfeldstimulation einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung zur Beendigung der Tachykardie;
Fig. 4 zeigt schematisch eine Schaltung, wie sie zur Erzeugung sowohl von Defibrillationsimpulsen wie auch Antitachykardie-Stimulationsimpulsen gemäß einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung verwendet wird;
Fig. 5 zeigt schematisch eine Schaltung einer bevorzugten Ausführung der Erfindung, die zur Erzeugung von Defibrillationsimpulsen mit einem Kondensator und der Antitachykardie-Stimulationsimpulse mit einem zusätzlichen Kondensator verwendet, der zu diesem Zweck optimiert ist;
Fig. 6 veranschaulicht Anordnung und Konfiguration alternativer Ausführungen von Elektroden gemäß einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung; und
Fig. 7 zeigt ein schematisches Schaltbild zur Erzeugung einer Stimulationsimpulsserie bei einer Ausführungsform der Erfindung, die sowohl Fernfeldelektroden als auch Schrittmacherelektroden verwendet.

Detaillierte Beschreibung der bevorzugten Ausführungsform

Die folgende detaillierte Beschreibung erläutert in Verbindung mit den beiliegenden Zeichnungen, in welche gleiche Bezugsziffern durchgängig gleiche Teile bezeichnen, einige Ausführungsformen der Erfindung.
Fig. 1 veranschaulicht eine Wiedereintrittsschleife 10 von Zellen des Myokards, die einer weitgehend akzeptierten Theorie der ventrikulären Tachykardie entspricht. Die Schleife enthält eine Folge aktivierter Zellen 12, unempfindlicher Zellen 14, die sich von der Aktivierung noch nicht erholt haben, und depolarisierter Zellen 16, die wieder aktiviert werden können. Es sei daran erinnert, daß ventrikuläre Tachykardie nach allgemein anerkannter Definition dadurch definiert wird, daß ventrikuläre Tachykardiekontraktionen mit einer Rate von 150 bis 240 Schlägen pro Minute aufrechterhalten werden.
Fig. 2 zeigt schematisch das geometrische Muster 20 der Wechselwirkung einer Wiedereintrittsschleife 22, deren Welle mit 24 bezeichnet ist, mit einer Welle wie 26, die von den Schrittmacherelektroden eines üblichen Katheters bei der konventionellen Antitachykardie-Schrittmachertherapie ausgeht, wobei sich im Bereich 28 eine Auslöschung ergibt. Aus den oben genannten Gründen betragen die Chancen, daß die Antitachykardie-Schrittmacherwelle 26 die Wiedereintrittschleifenwelle 24 erfolgreich unterdrückt, nur 50 bis 80%.
Fig. 3 zeigt schematisch das geometrische Muster 30 der Stimulation einer Wiedereintrittsschleife 32 mit einer von ihr ausgehenden Welle 34 durch ein elektrisches Feld, welches durch Kraftlinie, wie 36, dargestellt wird und durch Fernfeldelektroden 38 und 40 gemäß der Erfindung erzeugt wird und welches durch die Welle 34 relativ unbeeinflußt bleibt.
Bei der Fernfeldstimulierung wird ein elektrisches Feld von ungefähr 5 V/cm in einem Bereich des Herzens von jedem der Fernfeldimpulse gemäß der Erfindung erzeugt. Die zylindrischen Herzzellen (Myozyten) haben einen Durchmesser von etwa 25 um und eine Länge von etwa 70 um. Die Zellen haben eine Membran einer Dicke von etwa 8 nm. Das elektrische Feld von V/cm wird parallel zur Achse der Zelle erzeugt. Der Spannungsabfall entlang der Länge der Zelle beträgt
Vd = (5 V/cm)(75 um) = 37,5 mv (0)
Intuitiv erscheint dies keine genügende Spannung, um die Zellmembran zum Durchbruch zu bringen, welche während der Depolarisierung um +/-100 mV schwingt. Jedoch trägt die Isoliereigenschaft der Membran, die mit ihrem leitenden Inneren gekoppelt ist, zur Konzentration dieses Spannungsabfalls innerhalb der Membran bei. Vor dem Membrandurchbruch und der Zellaktivierung sind die inneren Zellpotentiale homogen. Mit anderen Worten müssen die Membranen an jedem Ende der Zelle dem vollen Spannungsabfall, der an die Zelle gelegt wird, standhalten. Somit "sieht" jedes Membranende
(37,5 mV/2) = 18,75 mv (1)
bei einem Feld von
E = (18,75 mV/8 nm) = 2,340 kV/m, (2)
welches für einen Membrandurchbruch und Beginn des Zellaktivierungsprozesses ausreicht.
Die Erfindung macht auch vorteilhafterweise Gebrauch von einem ingeniösen Effekt, welcher dieses Feld verdoppelt kann. Anstatt ein Isopotential-Zytoplasma (Zellinneres) aufrechtzuerhalten, versucht die Zelle, das innere Feld durch Ladungsumverteilung minimal zu halten. Nach einer anderen Betrachtungsweise werden die positiven Ionen (meist Natrium) durch das Feld in Richtung auf die negativ geladene Elektrode (Kathode) angezogen. Dadurch wird das Feld über der Membran an derjenigen Seite vergrößert, wo sich die positiven Natriumionen ansammeln. Ein ähnlicher Effekt tritt am entgegengesetzten Ende mit den negativen Chlorionen auf.
Es hat sich ferner gezeigt, daß die Fernfeldimpulse vom Myokard effektiver benutzt werden, wenn die Impulsdauern kürzer als die bei derzeitigen Defibrillationsgegenschocks verwendeten typischen Impulsdauern sind. Derzeit beträgt die Impulsdauer sowohl für Kardioversions- als auch für Defibrillationsgegenschockimpulse mindestens etwa 7 ms. Für optimale Energieausnutzung sollte jedoch der Fernfeldimpuls eine Dauer von weniger als 5 ms haben, und abhängig davon, ob der ICD für gespeicherte Energie oder für übertragene Energie optimiert ist, sollte er eine optimale Impulsdauer zwischen etwa 0,8 ms und 1,2 ms (Optimierung für überlieferte Energie) oder zwischen 4,5 und 4,8 ms (Optimierung für gespeicherte Energie) haben.
Fig. 4 veranschaulicht schematisch eine Schaltung 41, die verwendet wird zur Erzeugung sowohl von Defibrillationsimpulsen wie auch der Antitachykardieimpulse gemäß der Erfindung. Sie enthält eine Hochspannungsschaltung 42, welche bei geschlossenem Schalter 46 einen Kondensator 44 auflädt. Wird der Schalter 46 anschließend geöffnet, dann wird der Kondensator 44 isoliert und kann dann durch Schließen des Schalters 48 entladen werden, wobei er einen elektrischen Defibrillationsimpuls an die Herzelektroden 50 und 52 liefert. In ähnlicher Weise kann der Kondensator 44 auf eine niedrigere Spannung aufgeladen und dann entladen werden, um einen oder mehrere Kardioversionsimpulse niedrigerer Energie an das Herz oder ein oder mehrere Antitachykardie-Schrittmacherimpulse gemäß der Erfindung an das Herz zu liefern.
Fig. 5 zeigt das Schema einer Schaltung 60 gemäß der Erfindung, die verwendet wird zur Erzeugung sowohl von Defibril lationsimpulsen wie auch von Antitachykardie-Stimulationsimpulsen gemäß der Erfindung und eine Hochspannungsschaltung 42 enthält, welche den Defibrillationskondensator 44 auflädt, wenn der Schalter 46 geschlossen wird. Wird der Schalter 46 anschließend geöffnet, dann wird der Kondensator 44 isoliert und kann dann durch Schließen des Schalters 48 entladen werden, wobei er einen elektrischen Defibrillationsimpuls an die Herzelektroden 50 und 52 liefert. In ähnlicher Weise kann der kleinere Antitachykardiekondensator 62 durch Schließen des Schalters 46 auf eine niedrigere Spannung aufgeladen werden und nach Öffnen des Schalters 64 und Schließen des Schalters 66 entladen werden, um einen optimierten Kardioversions-Fernfeldimpuls niedrigerer Energie an das Herz zu liefern, und dieser Vorgang kann wiederholt werden, um zwei oder mehr Fernfeldimpulse zu liefern oder zwei oder mehr optimierte Antitachykardie-Schrittmacherimpulse gemäß der Erfindung als Teil einer nicht unterbrochenen Impulsserie an das Herz zu liefern.
Es sei erwähnt, daß in Fig. 4 der Schalter 46 geschlossen wird, um den Kondensator 44 für die Lieferung eines konventionellen Defibrillationsimpulses aufzuladen. In Fig. 5 wird andererseits der Schalter 46 geöffnet zur Isolierung des Defibrillationskondensators 44, und dann wird der Schalter 48 geschlossen, um den Defibrillationsimpuls an das Herz zu liefern. Der kleinere und zusätzliche Antitachykardie-Kondensator 62 wird andererseits durch Schließen des Schalters 64 aufgeladen. Danach wird der Schalter 64 geöffnet, um den Kondensator 62 zu isolieren, und dann wird der Schalter 66 geschlossen, um einen Antitachykardie-Impuls an dieselben Elektroden wie vorher zu liefern.
Fig. 6 veranschaulicht schematisch und zum Zwecke der Illustration ein Defibrillationssystem 150, welches einen subkutan implantierten ICD oder Impulsgenerator 157 enthält, welcher gewünschtenfalls als Gehäuse-Elektrode 152 dienen kann. Bei der Ausführungsform nach Fig. 6 ist der Impulsgenerator 157 mit einer subkutan implantierten SUB-Elektrode 154 über eine Verbindungsleitung 156 und mit einer Verbindungsleitung 158 an einen defibrillationstypischen Herzkatheter 160 sowie über eine Verbindungsleitung 178 an einen schrittmachertypischen Herzkatheter 180 und schließlich über eine Leitung 188 an eine Epikardial-Flächen-Elektrode 190 angeschlossen. Der defibrillationstypische Katheter 160 enthält eine erste Endokardialspulenelektrode 162, die an der Spitze 164 des rechten Vertikels 166 positioniert ist, wobei die Spule die RVA-Elektrode 162 ist, sowie eine zweite Endokardialspulenelektrode 168, die in der oberen Vena Cava 170 oberhalb des rechten Atriums I72 positioniert ist, wobei die zweite Spule die SVC-Elektrode 168 ist. Der schrittmachertypische Katheter 180 enthält eine erste Nahelektrode 184 und eine zweite Fernelektrode 182. Man sieht aus dieser Figur, daß die Elektroden 162 und 168 des Fernfeld- Defibrillationskatheters relativ größere Flächen haben mit einer Gesamtoberfläche von mehr als etwa 1 cm² und so angeordnet sind, daß ein effektiver Elektrodenabstand zwischen ihnen von mehr als 2 cm vorliegt. Unter effektivem Zwischenelektrodenabstand wird bei der vorliegenden Erfindung der Abstand zwischen zwei theoretischen Punktquellenelektroden angesehen, welche ein elektrisches Feld erzeugen würden, welches identisch mit demjenigen der aktuellen, als Fernfeldelektroden benutzten tatsächlichen Elektroden ist. Im Gegensatz zu den Fernfeldelektroden 162 und 168 des defibrillationstypischen Katheters haben die Elektroden 184 und 182 des schrittmachertypischen Katheters relativ kleine Oberflächen, generell weniger als etwa 1 cm², und sind so angeordnet, daß ein effektiver Zwischenelektrodenabstand von weniger als etwa 2 cm vorliegt. Zusätzlich zur Verwendung der Elektroden 162 und 168 beim defibrillationstypischen Katheter I60 als Fernfeldelektroden kann der ICD auch eine Konfiguration benutzen, welche bewirkt, daß der Stimulationsimpulsstrom von der Gehäuse-Elektrode 152 und von der "SUB"-Elektrode 154 im wesentlichen das linke Ventrikel 174 ebenso wie das rechte Ventrikel 166 durchschneidet. Eine andere Alternative besteht in der Verwendung einer oder mehrerer Epi kardial-Flächen-Elektroden 190 als eine oder mehrere der Fernfeldelektroden.
Fig. 7 zeigt schematisch eine Schaltung 200, die zur Erzeugung von Stimulationsimpulsserien in einer erfindungsgemäßen Anordnung benutzt wird und beide Fernfeldelektroden 202a, 202b und Schrittmacherelektroden 204a, 204b verwendet. Eine Batterie 206 dient zur Stromzuführung zur Primärwicklung 208 eines Transformators 210, dessen Sekundärwicklung 212 eine Rücklaufspannung erzeugt, welche von einer Diode 214 gleichgerichtet und im Kondensator 216 gespeichert wird. Zur Lieferung konventioneller Schrittmacherimpulse wird der Schalter 220 betätigt, der eine Batteriespannung (nominal 6 Volt) an die Schrittmacherelektroden 204a, 204b liefert. Wird der Schalter 220 betätigt, dann liefert er die Hochspannung des Kondensators 216 an die Fernfeld- elektroden 202a, 202b. Es versteht sich, daß der Kondensator bei der Erfindung entweder ein einzelner Kondensator oder eine Kombination von Kondensatoren sein kann, welche eine effektive Kapazität haben, wie sie zur Speicherung der notwendigen Energie für Kardioversionsimpulse und Defibrillationsgegenschocks erforderlich ist. Es versteht sich auch, daß die Spannung der Schrittmacherimpulse unter Verwendung einer einfachen Spannungsverdopplerschaltung verdoppelt werden kann.

Claims

1. Implantierbares Gerät (150) zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien bei einem menschlichen Patient mit

- zwei implantierbaren Elektroden (152, 154, 162, 168, 182, 184, 190), die ein Paar Fernfeldelektroden (162, 168) umfassen, deren kombinierte Oberfläche 1 cm² übersteigt und deren gegenseitiger Abstand größer als 2 cm ist,

- einem Sensor zum Fühlen einer ventrikulären Tachykardie in einem menschlichen Patienten als kontinuierliche Folge innerer ventrikulärer Tachykardiekontraktionen,

- einer Einrichtung (157) zur Abgabe einer Serie elektrischer Antitachykardie-Stimulationsimpulse als Reaktion

- auf eine ventrikuläre Tachykardie, wobei die Einrichtung so ausgebildet ist, daß sie die Serie als weniger als 5 sec dauernder, nicht abbrechbarer Burst von Stimulationsimpulsen liefert, von denen der erste Impuls oder der erste und zweite Impuls Fernfeldimpulse mit einer Energie zwischen 0,01 und 5 Joule und einer Amplitude zwischen 5 und 200 Volt sind,

gekennzeichnet durch weiterhin

- mindestens ein Paar von Schrittmacherelektroden (182, 184), die eine kombinierte Oberfläche von weniger als 1 cm² und einen gegenseitigen Abstand von weniger als 2 cm haben,

- eine Leistungsquelle (42), an welche eine Schalteinrichtung (46) angeschlossen ist zur unmittelbaren Erzeugung eines oder mehrerer Schrittmacherimpulse mit jeweils einem Energiewert von weniger als 0,5 Joule, vorzugsweise weniger als 100 uJ, welche durch die Schrittmacherelek troden (182, 184) als nachfolgender Teil der Serie von Stimulationsimpulsen abgegeben werden,

- ohne daß zwischendurch eine Überwachung der ventrikulären Tachykardiekontraktionen erfolgen würde.

2. Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die die Impulse liefernde Einrichtung enthält:

eine Kondensatoranordnung (44, 62) zur Speicherung einer vorbestimmten Menge elektrischer Energie für mindestens die Fernfeldimpulse,

eine Hochspannungsladeschaltung (42) zur Ladung der Kondensatoranordnung (44, 62) auf die vorbestimmte elektrische Energiemenge, und eine Schalteinrichtung (46) zur selektiven Steuerung einer zeitlich abgebrochenen Entladung der Kondensatoranordnung (44) durch die Fernfeldelektroden (162, 168) in Abhängigkeit von der ventriukulären Tachykardie zur Erzeugung der Stimulationsimpulse.

3. Gerät nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Fernfeldimpulse so ausgelegt sind, daß sie eine Dauer von weniger als 5 ms haben.

4. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch eine Auslegung zur Erzeugung von mehr als einem Burst der Serie von Stimulationsimpulsen zur Behandlung der ventrikulären Tachykardie.

5. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch eine solche Auslegung, daß die Gesamtanzahl von in jeglichem Burst erzeugten Stimulationsimpulsen weniger als 10 beträgt.

6. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die von dem Sensor festgestellte kontinuierliche Folge innerlicher ventrikulärer Tachykardiekontraktionen eine Rate zwischen 150 bis 240 Schlägen pro Minute hat.

7. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Fernfeldimpulse von einem Kondensator (62) geliefert werden, in welchem nicht die elektrische Energie für einen Defibrillationsgegenschockimpuls gespeichert ist und welcher eine effektive Kapazität von weniger als 15 bis 20 uF hat.

8. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der erste Impuls zu einem auf eine ventrikuläre Tachykardiekontraktion folgenden Intervall geliefert wird, welches kürzer ist als ein Intervall zwischen aufeinanderfolgenden ventrikulären Tachykardiekontraktionen, und daß die nachfolgenden Stimulationsimpulse von dem ersten Impuls und jeweils voneinander um Intervalle beabstandet sind, die mindestens so kurz wie das Intervall sind, welches zwischen dem ersten Impuls und der vorangehenden ventrikulären Tachykardiekontraktion liegt.

9. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der erste und zweite Fernfeldimpuls zu einem auf eine ventrikuläre Tachykardiekontraktion folgenden Intervall geliefert werden, welches kürzer ist als das Intervall zwischen ventrikulären Tachykardiekontraktionen, und daß sie durch ein Intervall voneinander getrennt sind, das mindestens so kurz wie das Intervall zwischen dem ersten Impuls und der vorangehenden ventrikulären Tachykardiekontraktion ist, und daß dem zweiten Fernfeldimpuls ein kurzer Zug von Schrittmacherimpulsen folgt, welche durch die Schrittmacherelektroden übertragen werden und vom ersten und zweiten Fernfeldimpuls sowie voneinander durch Intervalle getrennt sind, die mindestens so kurz sind, wie das Intervall zwischen dem ersten und zweiten Fernfeldimpuls und/oder unterschiedlich von demjenigen zwischen dem ersten und zweiten Fernfeldimpuls.

10. Gerät nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der erste Impuls in der Serie von Stimulationsimpulsen ein üblicher Kardioversionsimpuls ist, dem die Schrittmacherimpulse folgen, die nach einem Intervall geliefert werden, welches kürzer als das Intervall zwischen den ventrikulären Tachykardiekontraktionen ist.