DE3633124A1 - Chirurgische klammer, klammersetzvorrichtung und verfahren zum setzen der klammer - Google Patents

Description

Die Erfindung bezieht sich auf das Gebiet der Chirurgie, insbesondere der Gefäß-Mikrochirurgie, und betrifft eine chirurgische Klammer, eine Setzvorrichtung und ein Verfahren zum Setzen der Klammer.

Bei verschiedenen chirurgischen Vorgängen ist es erforderlich, sehr kleine Blutgefäße, Nerven und dergleichen miteinander zu verbinden. Der Vorgang des Verbindens von Blutgefäßen ist als Gefäßanastomosis bekannt. Insbesondere bei neurochirurgischen Vorgängen und beim erneuten Verbinden von abgetrennten Körperteilen kann die Anzahl von erforderlich werdenden Anastomosen ganz erheblich sein, und es ist deshalb erforderlich und häufig auch notwendig, jede solche Verbindung so rasch wie möglich, aber einwandfrei durchzuführen.

Eine herkömmliche Anastomosis ist in Fig. 1 dargestellt; es sind dort zwei Gefäße 1 und 2 gezeigt, deren jedes durch eine entsprechende Klemme 3 oder 4 gehalten ist, während eine Naht um den Umfang der Gefäße gelegt wird. Die Gefäßenden werden zunächst einander soweit wie möglich dadurch genähert, daß sie an den beiden Klemmen nach innen gezogen werden. Dann können die Gefäße vorläufig dadurch miteinander verbunden werden, daß Nähte an zwei, drei oder vier im Abstand voneinander befindlichen Stellen um den Umfang des Gefäßes gelegt werden (siehe die gespannten Fäden 5 und 6) und im Anschluß daran wird die Naht 7 mit einer Nadel vervollständigt. Es sind verschiedene Nähtechniken bekannt, die alle (a) eine dichte, undurchlässige Verbindung ergeben, (b) eine ausreichende Zugfestigkeit haben, (c) eine nicht notwendige Begrenzung des Gefäßes vermeiden, (d) ein Reißen oder eine andere Beschädigung des Gefäßes verhindern und (e) ein rasches und durchgehendes Ausheilen beschleunigen. Einige dieser Zielsetzungen sind umso schwieriger zu erreichen, je kleiner Anastomosen ausgeführt werden; ferner besteht die Gefahr, daß die rückwärtige oder die gegenüberliegende Wand eines Gefäßes mit der Nadel unbeabsichtigt erfaßt wird, wenn die vordere Wand genäht wird, und diese Gefahr nimmt mit kleiner werdenden Gefäßdimensionen zu.

Bei allen Gefäßnähtechniken tritt die Gefahr einer Trombose oder eines Gerinnens an den Stellen auf, an denen die Nadel die Gefäßwand durchdringt. Zwar reicht üblicherweise ein derartiges Gerinnen nicht zum Verschließen bzw. Blockieren größerer Gefäße aus, in kleineren Venen und Arterien kann sich aufgrund des Gerinnens jedoch eine erhebliche Verengung oder ein vollständiger Verschluß des Gefäßes einstellen. Dieses Problem ist so beschrieben worden: "Die Beschädigung eines vaskularen Endotheliums, das durch die Mikrogefäß- Nadelperforation verursacht wird, ist ganz erheblich. Das Ausmaß an nachfolgender Plättchenaggregation und Gerinnungsbildung kann sehr hoch sein, und es ist bekannt, daß diese Plättchen gefäßaktive Substanzen freilegen, die den Gefäßdurchmesser verändern können. Dies kann den Blutdurchfluß durch eine Gefäßanastomosis von 1-2 mm vermindern, mit der Folge, daß ein unmittelbar erhöhter Durchfluß in einem zu wenig durchströmten Bereich des Gehirns auftritt." (Zitat aus D. Pagnanelli et al, The Cutting Edge Microsurgical Needle, Journal of Neurosurgery, Band 59, Nr. 3, Seiten 510-512 (Sept. 1983)).

Zusätzlich zu einer physiologischen Beschädigung, die aufgrund des Nähens auftreten kann, ist es auch wesentlich, daß das Nähen, insbesondere von kleinen Gefäßen, ein sehr zeitraubender und mühsamer Vorgang ist, der einen Chirurgen während eines langandauernden chirurgischen Eingriffes sehr stark in Anspruch nehmen und ermüden kann. Eine raschere Methode der Durchführung von Mikrogefäß-Anastomosen könnte den Chirurgen entlasten und für andere Aufgaben freihalten sowie die chirurgischen Eingriffe verkürzen. Die Notwendigkeit einer einwandfreien, raschen Technik ohne Nähen ist für die Mikro-Chirurgie von besonders großer Bedeutung.

Es sind verschiedene, nichtnähende Vorrichtungen und Techniken zur Durchführung von Anastomosen bekannt, insbesondere für intestinale und kolorektale Anastomosen, für die verschiedene Heftvorrichtungen und Heftmethoden seit Jahren bekannt sind. Bekannte Hefttechniken machen jedoch das Durchdringen der Organwand erforderlich, und es ist damit zu rechnen, daß sie, angewandt auf Gefäßanastomosen, die Probleme des Gerinnens und dergleichen, auf die vorstehend hingewiesen ist, ergeben. Bei einer Gefäßanastomose sind verschiedene andere mechanische Klemmen, die kein Nähen erforderlich machen, vorgeschlagen worden. Derartige Klemmen weisen häufig eine permanente Zwinge oder dergleichen sowie eine Vorrichtung auf, um das Gefäß an der Zwinge so anzuklemmen, daß ein Durchdringen der Gefäßwandung vermieden wird. Klemmen dieser Art haben jedoch keine praktische Bedeutung erlangt.

Demgegenüber ist es Aufgabe der Erfindung, die Geschwindigkeit der Durchführung von Mikrogefäß-Anastomosen und anderen Vorgängen zu erhöhen und gleichzeitig die Gerinnungsprobleme, die bei herkömmlichen Nähmethoden auftreten, zu vermeiden. Dabei sollen mit der Erfindung die Materialkosten und die Dauer von mikrochirurgischen Vorgängen verringert werden. Weiterhin ist es Aufgabe der Erfindung, eine zum Verbleib einsetzbare chirurgische Klammer, die anstelle einer Mikrogefäß- Naht dient, vorzusehen, um dem Chirurgen eine chirurgische Klammer zur Verfügung zu stellen, die während der Gefäßanastomosen einfach gehalten und gesetzt werden kann.

Mit der Erfindung wird ein chirurgisches Verfahren, z. B. eine Anastomosis, vorgeschlagen, bei dem zwei Gewebe einander möglichst genähert, dann teilweise gefaltet und schließlich dadurch miteinander verbunden werden, daß die Arme einer chirurgischen Klammer über die aneinander anschließenden Gewebe gesetzt und so verformt werden, daß die Gewebe zusammengehalten werden, ohne daß sie durchdrungen sind. Des weiteren wird mit der Erfindung eine chirurgische Gefäßklammer vorgeschlagen, die einen plastisch deformierbaren Körperteil, einen Schaft zum Deformieren des Körpers und einen Hals, der den Schaft mit den Körper verbindet, aufweist, wobei der Hals so ausgelegt ist, daß er beim Aufbringen einer vorbestimmten Zugkraft auf den Schaft bricht, und der Körper so ausgelegt ist, daß er beim Aufgeben einer Kraft, die kleiner ist als die vorbestimmte Zugkraft, deformiert wird.

Schließlich wird mit vorliegender Erfindung ein Werkzeug zum Setzen der chirurgischen Klammer vorgeschlagen. Das Werkzeug besitzt grundsätzlich eine Vorrichtung zum Erfassen des Schaftes und zum Aufbringen einer Zugkraft auf den Schaft, sowie eine Vorrichtung, mit der gleichzeitig gegen die Schultern des Klammerkörpers gedrückt werden kann. Das Werkzeug ermöglicht dem Chirurgen, das Verfahren nach vorliegender Erfindung durchzuführen, indem das Werkzeug zuerst verwendet wird, um die Klammer über den gegenüber liegenden Geweben in Position zu bringen, und anschließend das Werkzeug durch Zusammendrücken oder dergleichen betätigt wird, die Klammer so zu deformieren, daß die Gewebe zwischen den Armen der Klammer erfaßt und dauerhaft miteinander verbunden werden.

Nachstehend wird die Erfindung in Verbindung mit der Zeichnung anhand eines Ausführungsbeispieles erläutert. Es zeigt:

Fig. 1 die Darstellung einer bekannten Nähmethode,

Fig. 2 eine Schnittansicht der Klammer nach der Erfindung in ihrem ursprünglichen, nicht deformierten Zustand,

Fig. 3 eine Ansicht ähnlich der nach Fig. 2, wobei die Klammer teilweise deformiert ist,

Fig. 4 die Klammer in ihrem vollständig deformierten Zustand,

Fig. 5 eine Aufsicht auf die Klammersetzvorrichtung nach der Erfindung,

Fig. 6 in vergrößertem Maßstab einen Teil der Anordnung nach Fig. 5, und

Fig. 7 in einer der Fig. 1 entsprechenden Darstellung die Methode nach der Erfindung.

Wie in Fig. 2 gezeigt, ist eine chirurgische Klammer nach der Erfindung aus einem einteiligen Gebilde aus biologisch einwandfreien, plastisch deformierbaren Material, z. B. einem Edelmetall (Gold, Silber, Platin etc.) hergestellt. Derzeit werden Metallklammern bevorzugt, es können jedoch auch andere Materialien, z. B. Polymer-Kunststoffe verwendet werden. Unabhängig von der Art des Materials muß das Material ausreichend streckbar oder plastisch deformierbar sein, damit die Rückfederung so gering wie möglich ist, wenn die Klammer verformt wird. Andernfalls würde zur Kompensierung des Rückfederns eine möglicherweise schädliche übermäßig große Verformung erforderlich werden.

Die Klammer weist zwei nach innen gebogene Arme 10 und 11 auf, die über einen Überbrückungsabschnitt 12 miteinander verbunden sind; die beiden Arme gehen etwa parallel in einer Richtung von dem Überbrückungsabschnitt aus. Die Arme enden in Spitzen 15 und 16, die abgerundet sind, damit eine Verletzung des Gewebes verhindert wird. Der Überbrückungsabschnitt 12 weist zwei Schultern 17, 18 auf, mit denen das weiter unten beschriebene Werkzeug zum Setzen der Klammer in Eingriff kommt. Die Mitte der Brücke ist einstückig mit einem Schaft bzw. Griff 19 verbunden, der vorzugsweise einen vergrößerten Kopf 20 besitzt. Die Verbindungsstelle ist ein Hals 21 mit verringertem Querschnitt, der eine Sollbruchstelle darstellt, die bricht, wenn mit dem Werkzeug auf den Schaft eine vorbestimmte Beanspruchung aufgebracht wird. Die Dimension des Halses ist so ausgelegt, daß die Bruchfestigkeit (bzw. die vorbestimmte Zugkraft) größer ist als die Beanspruchung, die erforderlich ist, um durch Biegen den Überbrückungsteil der Klammer zu deformieren.

Die Dimensionen der Klammer sind maßgeblich durch die Anwendung bestimmt. Beispielsweise hat für die Anastomosis eines Gefäßes von 1 mm Durchmesser eine entsprechende Klammer eine Gesamthöhe in der Größenordnung von 0,75 mm und eine Gesamtdicke in der Größenordnung von 0,15 mm. Bei einer derartigen Klammer beträgt der Krümmungsradius der Spitze eines jeden Armes etwa 0,0125 mm.

Um die Klammer zu deformieren, wird auf den Schaft 19 mit Hilfe eines Werkzeuges eine Beanspruchung bzw. eine Zugwirkung aufgebracht, während die Schultern durch stationäre Backenflächen am Werkzeug abgestützt sind (Fig. 2). Die Beziehung der Backenflächen und der Klammerschultern ist vorzugsweise so, daß die Eingriffspunkte im wesentlichen voneinander versetzt sind, d. h., daß solche Stellen zu Beginn vom Hals entfernt liegen. Aufgrund dieser Geometrie erzeugt das Aufgeben einer Beanspruchung bzw. Spannung T auf den Schaft ein Biegemoment M = TX/2 in der Mitte der Brücke, wobei X der Abstand von der Schaftachse zu einer der Kontaktstellen ist, wie in Fig. 3 angedeutet. Der Hals ist genügend stark ausgebildet, damit ein Biegemoment erzeugt werden kann, das groß genug ist, um den Brückenteil zu deformieren (Fig. 3). Bei der Auslegung des Werkzeuges und der Klammer sind die aneinander stoßenden Flächen der Klammerschultern und der Klemmflächen so ausgelegt, daß die Kontaktstellen sich wesentlich näher an den Hals bewegen, wenn ein gewünschter Grad der Biegedeformation erzielt ist, während im Anschluß daran sogar eine wesentlich höhere, auf den Schaft ausgeübte Zugkraft kein ausreichend großes Biegemoment erzeugt, um eine Deformierung der Brücke hervorzurufen, vielmehr schließlich der Hals 21 bricht (Fig. 4). Dies hat den Vorteil, daß das Ausmaß der Brückendeformierung durch die Klammer/Werkzeug- Geometrie exakt bestimmt ist und somit unabhängig von der vom Chirurgen aufgewendeten Kraft ist. Die Deformierung von Klammer zu Klammer und von Chirurg zu Chirurg ist infolgedessen in hohem Maße bei einer bestimmten Klammer/Werkzeug- Kombination reproduzierbar. Ferner liegt es für den Fachmann auf der Hand, daß Änderungne in der Klemmflächengeometrie oder der Klammerschulterform auf besonders einfache Weise vorgenommen werden können, um gewünschte Änderungen im Ausmaß der Klammerdeformierung zu erzielen.

Die Fig. 5 und 6 zeigen ein Klammersetzwerkzeug nach der Erfindung. Das Setzwerkzeug weist eine Vorrichtung zum Erfassen eines Klammergriffes, vorzugsweise in Form einer einzelnen beweglichen Backe 50 mit einem Schlitz 52 auf, der so dimensioniert ist, daß er den Schaft aufnehmen kann, und der eine vergrößerte Tasche oder Aussparung 54 hat, die so dimensioniert ist, daß sie dem Schaftkopf aufnimmt. Die Backe ist in einem Körper 56 abgestützt, der an einem vorderen Ende abgeschlossen ist, welches durch die stationären Backenflächen 58, 60 definiert ist; die Flächen 58, 60 sind rittlings auf dem Schlitz angeordnet und so ausgelegt, daß sie mit den Schultern 17, 18 auf der Klammer in Eingriff kommen. Bei der dargestellten Ausführungsform sind die Backenflächen 58, 60 eben ausgebildet und schließen einen Winkel A von etwa 120° miteinander ein, also einen Winkel, der kleiner ist als der Winkel B von etwa 150° zwischen den Klammerschultern. Vergleicht man die Fig. 3 und 4, stellt man die nach innen gerichtete Verschiebung der Kontaktpunktstelle fest, die sich aus dieser Geometrie bei einer Deformierung der Klammer ergibt.

Die Backe wird von den Anlageflächen durch einen Mechanismus abgezogen, der beispielsweise eine nockenbetätigte Vorrichtung sein kann, die auf den durch die Hand des Chirurgen ausgeübten Druck anspricht. Bei der in Fig. 5 gezeigten Ausführungsform weist der Körper 56 des Setzwerkzeuges zwei flexible Flügel 62, 64 auf, die an beiden Enden miteinander verbunden sind und die aufeinander zu verschiebbar sind, wenn das Werkzeug von dem Chirurgen betätigt wird. Jeder Flügel besitzt eine innere Fläche, von der ein Nocken 66 vorsteht; der Nocken hat eine Betätigungsfläche 68, die schräg zu der Bewegungsrichtung verläuft. Wie in Fig. 5 gezeigt, sind die Nocken im Profil symmetrisch und überlappen einander, so daß sie miteinander einen gemeinsamen Nockenmitnehmer 70 beaufschlagen. Dieser Nockenmitnehmer ist mit der Backe 50 in der gezeigten Weise verbunden. Wenn die Flügel zusammengedrückt werden, nähern sich die Nockenflächen einander, wodurch sich die bewegliche Backe 50 in Bezug auf die stationären Backenflächen 58, 60 zurückzieht. Wenn eine Klammer ihre Position innerhalb des Werkzeuges einnimmt, bewirkt dieser Vorgang eine Deformierung in der vorbeschriebenen Weise. In Fig. 5 ist die gekrümmte Form der Nockenfläche 68 erwähnenswert. Diese Form bringt mit sich, daß das Verhältnis der Druckkraft zur Rückziehkraft eine größer werdende Funktion ist, die ein besseres Feeling in solchen Situationen ergibt, in denen es erwünscht ist, die Klammerdeformierung absichtlich auf ein geringeres Maß zu begrenzen, als dies durch die Formen der aneinanderliegenden Flächen bedingt wäre.

Während der Rückziehmechanismus aus Gründen der Einfachheit vorzugsweise rein mechanisch arbeitet, sind auch andere Mechanismen, z. B. ein strömungsmittelbetätigter Kolben oder ein elektrisch betätigtes Solenoid verwendbar. Es kommt dabei maßgeblich darauf an, einen sicheren, zuverlässigen Mechanismus zum Zurückziehen der Backe relativ zum Körper einer einfachen Betätigung durch den Chirurgen zu erreichen.

Die geeignete Geometrie für die Klammer hängt von der Form der Backe der Setzvorrichtung und der Anlageflächen, und umgekehrt, ab. Deshalb müssen diese beiden Teile aufeinander abgestimmt werden.

Fig. 7 zeigt eine mikrovaskulare Anastomosis, bei der die vorbeschriebene Klammer und die vorbeschriebene Vorrichtung zum Setzen der Klammer verwendet werden. Bei diesem Vorgang werden zuerst zwei miteinander zu verbindende Gewebe mit Hilfe entsprechender Vorrichtungen soweit aufeinander zu gezogen, daß sie unmittelbar aneinanderliegen. Die Ränder der Gewebe sollen teilweise nach außen gekehrt, d. h. etwa um 90° aus der axialen Richtung nach außen gefaltet oder geflanscht werden, so daß eine Klammer über die Geweberänder gesetzt werden kann, wobei die Arme der Klammer die Stelle, an der die beiden Gewebe aneinanderstoßen, überbrücken. Dabei muß sorgfältig darauf geachtet werden, daß das Gefäß sich nicht umstülpt, da die dann hergestellte Verbindung schwächer wäre als die geflanschte Ausbildung. Wenn die Klammer in geeigneter Weise in Bezug auf die Gewebe positioniert ist, wird ein Falten bzw. Verformen auf einfache Weise dadurch erreicht, daß die Flügel des Werkzeuges zusammengedrückt werden. Dies ergibt eine permanente Deformierung des Brückenabschnittes 12 der Mikroklammer, wobei im Anschluß daran die Klammerarme 10, 11 die Gewebe unmittelbar zusammenhalten, ohne daß sie durchstoßen werden. Dieser Vorgang wird sooft wiederholt, wie dies erforderlich ist, um die betreffenden Gewebe sicher miteinander zu verbinden. Die Klammern, die biologisch inert sind, werden normalerweise nicht entfernt. Wenn die Klammer jedoch entfernt werden muß, kann ein entsprechendes Werkzeug verwendet werden, um die Arme 10 und 11 auseinanderzuspreizen.

Die vorbeschriebene Klammer und das vorbeschriebene Setzwerkzeug ergeben eine nahtlose Vorrichtung für das Aneinanderfügen von Gewebe, mit der eine wesentlich raschere Arbeitsweise erzielt werden kann als mit herkömmlichen Nahtmethoden, insbesondere bei der mikrovaskularen Anastomosis, und die das Problem des Gerinnens, das durch Nadelperforationen auftritt, vermeidet. Bei der Prüfung von Femoral-Arterien bei Ratten wurden Kurzzeit- und Langzeit-Offenhaltung und eine bemerkenswert geringe Beschädigung des vaskularen Endotheliums beobachtet.

Ein Vorteil der erfindungsgemäßen Klammern gegenüber Nähten ist, daß die Resultate vorhersagbar sind. Im Gegensatz zu von Hand herzustellenden Mikronähnadeln sind die als Massenprodukt herstellbaren Mikroklammern gleichförmig und lassen gleichförmigere Ergebnisse erzielen.

Ein weiterer Vorteil besteht darin, daß die Geschwindigkeit des Setzens die Zeitdauer wesentlich verringert, während der die Blutzufuhr unterbrochen ist, wodurch die Aussichten für das Offenstehen der Gefäße verbessert werden.

Ein anderer Vorteil ist darin zu sehen, daß bei irgendwelchen Geweben, die nach vorliegender Erfindung miteinander verbunden werden, die Klammern physisch unabhängig voneinander sind. Obgleich diese Klammern die Gewebe an individuellen Stellen sicher festhalten, können sich die Klammern relativ zueinander bewegen. Daraus folgt, daß ihr Abstand sich beim Wachsen des Gewebes vergrößern kann. Dies macht vorliegende Erfindung insbesondere geeignet für die Durchführung von Anastomosen bei Kindern, deren Gefäße sich später erweitern müssen. Permanente Nähte (Fig. 1) müssen selbstverständlich entfernt werden, wenn sie bei wachsendem Gewebe nicht als Hindernis wirken sollen.

Claims (24)

1. Chirurgische Klammer, gekennzeichnet durch einen plastisch deformierbaren Körperteil (10, 11, 12), einen Schaft bzw. Griff (19) zum Deformieren des Körpers, und einen Hals (21), der den Schaft (19) mit dem Körper verbindet, wobei der Hals (21) so ausgelegt ist, daß er bei Anwendung einer Kraft auf den Schaft (19) bricht, und wobei der Körper deformierbar ist, wenn auf den Schaft (19) eine kleinere Kraft als die vorbestimmte Kraft ausgeübt wird.

2. Chirurgische Klammer, gekennzeichnet durch einen plastisch deformierbaren Brückenteil (10, 11, 12), zwei in Abstand voneinander angeordnete Arme (10, 11), die etwa parallel und von entgegengesetzten Enden der Brücke (12) ausgehen, einen Schaft bzw. Griff (19), der sich von der Brücke (12) in einer Richtung entgegengesetzt zu den Armen (10, 11) erstreckt, damit die Brücke so deformiert wird, daß die Arme um in unmittelbare Nähe zueinander gebrachte Gewebe zusammengedrückt werden, einen Hals (21), der den Schaft (19) mit der Brücke (12) durch Aufgeben einer geringeren Kraft als der vorbestimmten Kraft auf den Schaft deformierbar ist.

3. Chirurgische Klammer nach Anspruch 2, gekennzeichnet durch einen vergrößerten Kopf (20) am Schaft (19) zum einfacheren Erfassen des Schaftes durch ein Einsetzwerkzeug.

4. Chirurgische Klammer nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß jeder der Arme (10, 11) gekrümmt ist und eine konkave Fläche aufweist, die dem anderen Arm zugewandt ist, wobei das Gewebe zwischen den Armen bei deformierter Brücke gehalten wird.

5. Chirurgische Klammer nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß die Arme (10, 11) in körperfernen Spitzen (15, 16) enden, die so stark gerundet sind, daß ein punktweises Durchdringen des Gewebes, des zwischen den Armen beim Deformieren der Brücke (12) gehalten wird, verhindert wird.

6. Chirurgische Klammer nach Anspruch 2, gekennzeichnet durch zwei im Abstand voneinander angeordnete Schultern (17, 18) auf dem Brückenteil (12), und zwar eine auf jeder Seite des Halses (21), um die Klammer beim Aufgeben einer Spannung auf den Schaft abzustützen, damit ein zum Deformieren der Brücke erforderliches Biegemoment in der Brücke erzeugt wird.

7. Chirurgische Klammer nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß die Schulter (17, 18) eben ausgebildet sind, um die Deformierung der Brücke (12) beim Aufgeben einer Spannung auf den Schaft (19) zu begrenzen.

8. Chirurgische Klammer nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß die Schultern (17, 18) in einem Winkel zwischen 120 und 180° zueinander ausgebildet sind.

9. Chirurgische Klammer nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß die Schultern (17, 18) in einem Winkel von etwa 150° zueinander angeordnet sind.

10. Werkzeug zum Deformieren einer chirurgischen Klammer, die einen deformierbaren Körper aufweist, von welchem ein Schaft ausgeht und welcher im Abstand voneinander angeordnete Schultern besitzt, von denen jeweils eine auf jeder Seite des Schaftes aufweist, gekennzeichnet durch eine Vorrichtung (50) zum Erfassen und Aufgeben einer Zugkraft auf den Schaft (19), und eine Vorrichtung (56, 58, 60) zum gleichzeitigen Beaufschlagen der Schultern (17, 18) der Klammer.

11. Werkzeug nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Vorrichtung (56, 58, 60) zwei im Abstand versetzte stationäre Backenflächen (58, 60) besitzt, die so ausgebildet sind, daß sie mit den Schultern (17, 18) der Klammer in Eingriff kommen.

12. Werkzeug nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, daß die Backenflächen (58, 60) eben ausgebildet sind und in einem Winkel zwischen 120 und 180° zueinander liegen.

13. Werkzeug nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, daß der Winkel etwa 150° beträgt.

14. Werkzeug nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Greif- und Spannvorrichtung (50) eine Backe (50) aufweist, die in Bezug auf die stationären Backenflächen (58, 60) beweglich angeordnet ist, und eine Vorrichtung (66, 70) zum Zurückziehen der beweglichen Backe (50) aufweist.

15. Werkzeug nach Anspruch 14, dadurch gekennzeichnet, daß die Rückziehvorrichtung (66, 70) einen Nocken (66) und einen Nockenmitnehmer (70) aufweist, daß der Nocken mit einer manipulierbaren Vorrichtung auf der Setzvorrichtung verbunden ist, und daß der Mitnehmer (70) mit der beweglichen Backe (50) verbunden ist.

16. Werkzeug nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß die manipulierbare Vorrichtung mindestens einen flexiblen Flügel (62, 64) aufweist, der mit dem Körper (56) verbunden ist, daß ein Teil des Flügels durch Fingerdruck in Bezug auf den Körper auslenkbar ist, und daß der Nocken (66) auf dem beweglichen Teil befestigt is.

17. Werkzeug nach Anspruch 16, gekennzeichnet durch zwei Flügel (62, 64), deren jeder einstückig an beiden Enden mit dem Körper (56) verbunden ist, wobei die mittleren Teile der Flügel aufeinander zu bewegbar sind, indem ein Druck auf die Setzvorrichtung ausgeübt wird.

18. Werkzeug nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß der Nocken (66) eine Betätigungsfläche aufweist, die im stumpfen Winkel zur Achse der Bewegung der beweglichen Backe liegt, und daß der Nockenmitnehmer (70) in Eingriff mit der Betätigungsfläche steht.

19. Werkzeug nach Anspruch 18, dadurch gekennzeichnet, daß die Betätigungsfläche spitzwinklig ist.

20. Werkzeug nach Anspruch 18, dadurch gekennzeichnet, daß der Mitnehmer eine Rolle ist.

21. Kombination aus einer chirurgischen Klammer und einem Werkzeug zum Deformieren der Klammer, wobei
(a) die chirurgische Klammer einen plastisch deformierbaren Rückenteil, zwei im Abstand versetzte Arme, die etwa parallel in einer Richtung von entgegengesetzten Enden der Brücke aus verlaufen, einen von der Brücke in einer Richtung entgegengesetzt zu den Armen verlaufenden Schaft zum Deformieren der Brücke in der Weise, daß die Arme um in unmittelbarer Nähe befindliche Gewebe zusammengeführt werden, und einen den Schaft und die Brücke miteinander verbindenen Hals aufweist, wobei der Hals beim Aufgeben einer vorbestimmten Spannkraft auf den Schaft bricht und wobei die Brücke durch Aufgeben einer geringeren Kraft als die vorbestimmte Spannkraft auf den Schaft deformierbar ist, und zwei Schultern des Brückenteiles, und zwar eine auf jeder Seite des Halses, die durch Lagerflächen definiert sind, welche einen stumpfen Winkel B miteinander einschließen, und
(b) das Werkzeug eine Vorrichtung zum Erfassen und zum Aufgeben einer Spannkraft auf den Schaft sowie zwei im Abstand voneinander angeordnete stationäre Backenflächen, die mit den Schultern der Klammer in Eingriff kommen, besitzt, wobei die Backenflächen etwa eben ausgebildet sind und in einem stumpfen Winkel A zueinander angeordnet sind, und wobei diese Winkel durch die Beziehungen gegeben sind 120° ≦ωτ A ≦ωτ 180°
B ≦ωτ 180°, und
A ≦ωτ B.

22. Anordnung nach Anspruch 21, dadurch gekennzeichnet, daß der Winkel B etwa 20° größer ist als der Winkel A.

23. Verfahren zur Durchführung einer chirurgischen Anastomosis, dadurch gekennzeichnet, daß zwei Blutgefäße aufeinander ausgerichtet werden, daß die Geweberänder um etwa 90° nach außen gekehrt werden, so daß die Innenflächen des Gefäßes einander zugewandt sind, daß dieseInnen flächen in unmittelbare Nähe zueinander gebracht werden, und daß eine Vielzahl von Klammern um die Ränder in im Abstand voneiander versetzten Stellen gesetzt und geschlossen werden, so daß die Gefäße dauerhaft aneinander gehalten werden, während eine Drehung in Umfangsrichtung zugelassen wird.

24. Verfahren zum Verbinden biologischer Gewebe, dadurch gekennzeichnet, daß Ränder dieser Gewebe aufeinander ausgerichtet werden, daß die Ränder um etwa 90° gefaltet werden, so daß die Gewebeflächen einander zugewandt sind, und daß eine Vielzahl von Klammern um diese Ränder in Abstandsstellen gesetzt und geschlossen werden, so daß die Gewebe dauerhaft zusammengehalten werden, während sie wachsen.