Skenario 4

HEMOPTISIS
Bp.Pt umur 61 tahun, seorang pekerja bangunan.Bp.Pt periksa ke rumah sakit
karena batuk-batuk dengan dahak dan kadang-kadang dahak bercampur darah.Batuk
ini dialami sejak 6 bulan sebelumnya, tetapi dianggap batuk biasa.Bp.Pt adalah
seorang perokok.Sering berkeringat dingin pada malam hari.Merasa berat badannya
turun. Dari pemeriksaan didapatkan BB 48kg, TB 167cm, suhu 37,4oC, respirasi
28x/menit, nadi 114x/menit. Saat ini ia merasa sesak nafas. Radiologis menunjukkan
gambaran kesuraman di lapangan atas paru dan efusi pleura minimal.

STEP 1
1. Hemoptisis: keadaan batuk dengan pengeluaran darah yang tampak jelas dari
dalam traktus respiratorius.1
2. Dahak: Cairan dan lendir yang dihasilkan sel goblet di dalam paru dan sistem
pernapasan.2
3. Batuk: mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernapasan yang merupakan
gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap iritasi tenggorokan karena
adanya lendir, makanan, debu, asap dan sebagainya.3
4. Radiologis: cabang ilmu kesehatan mengenai zat radioaktif dan energi
pancarannya yang erhubungan dengan diagnosis dan pengobatan penyakit,
baik dengan cara radiasi ionisasi (seperti sinar X) maupun non-ionisasi
(ultrasonografi).1
5. Efusi pleura: suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah
yang

berlebihan

di

dalam

rongga

pleura,

yang

disebabkan

oleh

ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Efusi

pleura dapat berupa transudat maupun eksudat.3
STEP 2
1. Mengapa terjadi batuk darah dan telah berlangsung selama 6 bulan?

2. Mengapa pasien berkeringat pada malam hari?

3. Mengapa pasien merasa sesak napas dan apakah ada hubungannya dengan
kebiasaan merokok dan pekerjaan pasien?
4. Apa hubungan gejala dengan pemeriksaan fisik?
5. Bagaimanakah interpretasi dari pemeriksaan radiologis pada kasus?

STEP 3
1. Batuk merupakan suatu refleks untuk membersihkan saluran pernapasan dari sekret
(berupa mucus), bahan nekrotik, benda asing, dan sebagainya. Refleks ini bisa pula
ditimbulkan berbagai rangsangan pada mukosa saluran pernapasan dan juga dari
rangsangan pleura parietalis. Batuk yang menetap cenderung di dapat pada perokok,
bronchitis, asma, sinusitis, dan kanker paru.
Sementara batuk darah biasanya timbul karena adanya lesi saluran pernapasan
dari hidung sampai paru yang juga mengenai pembuluh darah.Untuk mengetahui
penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa pendarahan tersebut berasal dari
saluran pernapasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastro instestinal.
Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah bukan
muntah darah.
Penyebab batuk berdarah (hemoptisis):
-

Infeksi :TB, staphylococcus, klebsiella, jamur, virus

Kelainan paru : bronkitis, bronkiektasis
Neoplasma : kanker paru
Kelainan hematologi : disfungsi trombosit
Kelainan kardiovaskular : mitral stenosis, hipertensi pulmoner
Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus
Kelainan sistemik : lupus eritematosus
Obat : aspirin, antikoagulan, kokain
Klasifikasi batuk darah menurut sebab :

Batuk darah idiopatik.

Batuk darah sekunder.

Klasifikasi batuk darah menurut jumlah darah yang keluar :

Minimal: 1-30cc.
Mild: 30-150cc.
Moderate: 150-500cc.
Massive: 600cc.
Batuk sudah terjadi 6 bulan sebelumnya dan tergolong sebagai batuk kronis.

Menurut lama waktunya, batuk dibagi menjadi dua :

-

Batuk akut

: Batuk yang terjadi kurang dari 14 hari

Batuk kronis

: Batuk yang terjadi lebih dari 14 hari.4,5

2. Keluar keringat dingin saat malam hari merupakan gejala khas pada infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosa. Pada saat malam hari tubuh tidak melakukan aktivitas
menyebabkan metabolisme basalnya menurun. Saat terinfeksi kuman tersebut,
metabolisme akan meningkat di malam hari sehingga timbul keringat malam hari.
Keringat malam hari sendiri merupakan gejala subjektif berupa berkeringat di
malam hari yang diakibatkan oleh irama temperatur sikardian normal yang
berlebihan.Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi juga dapat mengakibatkan
keringat di malam hari.Pada TB paru keringat malam terjadi sebagai respon salah satu
molekul sinyal peptida yaitu tumor necrosis factor alfa (TNF-) yang dikeluarkan
oleh

sistem

imun

dimana

mereka

bereaksi

terhadap

bakteri

infeksius

(M.Tuberculosis).5
3. Sesak merupakan akibat kurang lancarnya pemasukan udara pada saat inspirasi atau
pengeluaran udara saat ekspirasi, yang disebabkan oleh adanya penyempitan ataupun
penyumbatan pada tingkat bronkeolus/bronkus/trakea/larings. Sebab lain adalah
karena berkurangnya volume paru yang masih berfungsi baik, juga berkurangnya
elastis paru, bisa juga karena ekspansi paru terhambat.

Riwayat pasien adalah seorang perokok sedangkan merokok dapat

menyebabkan perubahan struktur fungsi faal saluran nafas dan jaringan
paru.Misalnya :
-

Pada saluran nafas besar, kandungan rokok akan menyebabkan sel mukosa

membesar (hipertrofi) dan mukus akan bertambah banyak (hiperplasia)

Pada saluran nafas kecil kandungan rokok akan menimbulkan peradangan
sehingga terjadi penyempitan akibat bertambahnya sel dan penumpukan
lendir. Pada jaringan parut akan terjadi peningkatan sel radang dan kerusakan

alveoli
Pada struktur saluran nafas terjadi perubahan anatomi dengan timbul
perubahan fungsi paru menjadi obstruksi paru dan dikenal sebagai PPOM
(penyakit obstruksi paru menahun)
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan.Hubungan pekerjaan pasien dengan

keluhan adalah lingkungan saat bekerja.Sebagai tukang bangungan, lingkungannya

banyak sekali mengandung debu dan zat-zat yang membahayakan bagi kesehatan
terutama pada saluran nafas. Jika debu maupun zat tadi terhirup lalu masuk dalam
saluran nafas, maka akan merangsang reflek tubuh untuk membersihkan diri dari
debu maupun benda asing lain dengan mengeluarkan banyak lendir. Jadi reflek tubuh
tersebut berupa batuk, bersin-bersin dan pilek.
4. Hubungan gejala dengan pemeriksaan fisik:
- Berat badan dan tinggi badan
Bila dihitung menggunakan indeks masa tubuh akan didapatkan :

IMT

BB
TB( m)2

Weight Status
< 18,5
18,5 - 24
25 29

48
(1,67)2 =

48
2,78

= 17,2 (termasuk underweight)

IMT
BB kurang (under weight)
Normal
Kelebihan BB (over weight)

> 30
-

Obesitas

Respiratory Rate 28x/ menit menunjukan takipnea dan Heart Rate 114x/ menit
juga menunjukkan takikardi. Hal itu terjadi karena peningkatan metabolisme
tubuh dan penurunan kapasitas difusi paru yang menyebabkan gangguan

pertukaran gas.
Suhu 37,4oC menunjukkan demam subfebris yang sering terjadi pada penderita
influensa. Keadaan ini sangat bergantung pada daya tahan tubuh penderita dan

berat ringannya kuman yang masuk dalam tubuh.

5. Didapatkan gambaran kesuraman di lapangan atas paru merupakan gambaran dari
tuberkulosis paru, karena mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob
sehingga menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini,
tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian yang lain,
sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.
Pada efusi pleura minimal terlihat hilangnya sudut kostofrenikus. Apabila
jumlah cairan efusi melebihi 300 ml maka akan terlihat permukaan yang melengkung
dan terjadi pergeseran mediastinum.5
STEP 4
Skema Kasus
Bapak Pt
-

Laki-laki
61 tahun
Perokok
Pekerja
bangunan

Rumah
Sakit
Anamnesis
-

Keluhan utama : batuk

berdahak & kadang
disertai darah sudah 6
bulan
BB turun
Keringat waktu malam
Sesak napas

Pmx fisik:
- BB : 48 kg
- TB : 167 cm
Diagnosa
Differential
- RR
: 28x/menit :
HR
:sementara
114x/menit TB
TBDiagnosa
paru,
kanker
paru,
Tatalaksana
& bronkitis
- suhu 37,4C

Infeksi

Peradangan permukaan pleura

Penghambatan Drainase Limfatik

Tekanan Osmotik Koloid Plasma

Tekanan kapiler paru meningkat

Transudasi cairan intravaskuler

Pmx penunjang:

Radiologi tampak kesuraman lapang paru&

efusi pleura
Permeabilitas vaskuler

Tekanan hidrostatik

Edema

Transudasi

Cavum pleura

Skema Patofisiologi
EFUSI PLEURA

Penumpukan cairan dalam pleura

Ekspansi paru menurun

Pola nafas tidak efektif

Sesak nafas

Nyeri dada

Nafsu makan menurun

STEP 5
1.
2.
3.
4.

Anatomi dan Fisiologi Pulmo dan Pleura

Hemoptisis
Efusi Pleura
DD

STEP 7
I.
Anatomi dan Fisiologi Pulmo dan Pleura
A. Anatomi Pulmo6
Pulmo atau paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan terletak
dalam rongga dada, kedua paru dipisahkan oleh mediastinum yang berisi jantung dan
pembuluh-pembuluh darah besar.
Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari3
lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media,
lobus pulmo dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus
(lobussinistra superior dan lobus sinistra inferior).Tiap-tiap lobus terdiri dari
belahan yang lebih kecil yang bernama segmen. Paru-paru kiri memiliki 10
segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior.
a. Perdarahan paru
Arteri Bronchiales (cabang aorta descenden) adalah yang memperdarahi bronkus,
jaringan ikat paru dan pleura visceralis. Vena Bronchiales (yang berhubungan dengan
vena pulmonales) mengalirkan darahnya ke V. Azygos dan V. Hemiazygos.
Alveoli menerima darah teroksigenase dari cabang-cabang terminal arteria
pulmonales cabang-cabang vena pulmonales dua vena pulmonales atrium
sinistra jantung.
b. Aliran limfe paru
Pembuluh limfe berasal dari plexus superficialis dan plexus profundus.
Plexus superficialis (sub pleural) mengalirkan cairan dari permukaan paru ke
hilum pulmonalis lalu ke nodi bronchopulmonales.
Plexus profundus berjalan sepanjang bronkus dan arteri dan vena pulmonalis
ke

nodi

tracheobronchiales

bronchomediastinalis.
c. Persarafan paru

kemudian

menuju

truncus

lymphaticus

Pada radix tiap paru terdapat plexus pulmonalis yang terdiri atas serabut
eferen dan aferen saraf otonom. Plexus dibentuk dari cabang-cabang saraf simpatis
ndan menerima serabut-serabut parasimpatis dari bervus vagus.

B. Anatomi Pleura6
Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan
parietalis.Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan
ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.Membran
serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran
serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura
parietalis.Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks.Rongga pleura
dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua
pleura.Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat
perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :

Pleura visceralis :
-

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan

histiosit
Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat

elastik
Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis

serta pembuluh limfe

Menempel kuat pada jaringan paru
Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.

Pleura parietalis :
-

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen

dan elastis)
Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis
dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris
yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal

n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada

Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

C. Fisiologi Pulmo5
Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih tekanan yang
terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Seperti yang
telah diketahui, dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama inspirasi, volume
toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi

beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan otot

seratus, skalenus dan interkostalis eksternus mengangkat iga-iga.
Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat
elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis eksternus
relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga
toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume toraks ini
meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih tekanan
antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir keluar
dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada akhir
ekspirasi.
Tahap kedua dari proses pernapasan mencakup proses difusi gas-gas melintasi
membrane alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 m). Kekuatan
pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase
gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfir pada permukaan laut besarnya sekitar
149mmHg. Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai di alveolus maka tekanan
parsial ini akan mengalami penurunan sampai sekiktar 103 mmHg. Penurunan
tekanan parsial ini terjadi berdasarkan fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan
udara dalam ruangan sepi anatomic saluran udara dan dengan uap air. Perbedaan
tekanan karbondioksida antara darah dan alveolus yang jauh lebih rendah
menyebabkan karbondioksida berdifusi kedalam alveolus. Karbondioksida ini
kemudian dikeluarkan ke atmosfir.
Dalam keadaan beristirahat normal, difusi dan keseimbangan oksigen di
kapiler darah paru-paru dan alveolus berlangsung kira-kira 0,25 detik dari total waktu
kontak selama 0,75 detik. Hal ini menimbulkan kesan bahwa paru-paru normal
memiliki cukup cadangan waktu difusi. Pada beberapa penyakit misal; fibosis paru,
udara dapat menebal dan difusi melambat sehingga ekuilibrium mungkin tidak
lengkap, terutama sewaktu berolahraga dimana waktu kontak total berkurang. Jadi,

blok difusi dapat mendukung terjadinya hipoksemia, tetapi tidak diakui sebagai faktor
utama.

D. Fisiologi Pleura
Cairan
permukaan

pleura

berfungsi

p l e u r a parietalis

untuk

dan

memudahkan

pleura

viseralis

kedua

bergerak

s e l a m a p e r n a p a s a n d a n u n t u k m e n c e g a h pemisahan toraks dan paru yang

dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada
air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi
keduanya sulit dipisahkan.
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari
k a p i l e r d i d a l a m pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali
melalui pleura viseralis. M a s i n g - m a s i n g d a r i k e d u a p l e u r a m e r u p a k a n
m e m b r a n s e r o s a m e s e n k i m y a n g berpori-pori, dimana sejumlah kecil
transudat cairan intersisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk
kedalam ruang pleura.
Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis
lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis
dan permukaan p l e u r a

viseralis

lebih

besar

dari

pada

pleura

p a r i e t a l i s s e h i n g g a d a l a m k e a d a a n normal hanya ada beberapa mililiter

cairan di dalam rongga pleura.

Gambar : Memperlihatkan dinamika pertukaran cairan dalam ruang pleura.

Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa
mililiter yaitu 1-5 ml. Dalam kepustakaan lain menyebutkan bahwa jumlah
cairan pleura sebanyak 12-15 ml. Kapanpun jumlah ini menjadi lebih dari
cukup untuk m e m i s a h k a n k e d u a p l e u r a , m a k a k e l e b i h a n t e r s e b u t
a k a n d i p o m p a k e l u a r o l e h pembuluh limfatik (yang membuka secara
langsung) dari rongga pleura ke dalam mediastinum, permukaan superior
dari diafragma, dan permukaan lateral pleural parietalis. Oleh karena itu,
ruang pleura (ruang antara pleura parietalis dan pleura v i s c e r a l i s )
disebut

ruang

potensial,

karena

ruang

ini

s e m p i t sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas.

normaln ya

begitu

II.

Hemoptisis 5,7,8
Hemoptisis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah, atau

sputum yang berdarah.Sputum mungkin bercampur dengan darah.Mungkin juga

seluruh cairan yang dikeluarkan paru-paru
mengakibatkan

berupa

darah. Setiap

proses

yang

terganggunya kontinuitas aliran pembuluh darah paru-paru dapat

mengakibatkan perdarahan.
Untuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah
(hemoptoe) bila dokter tidak hadir pada waktu pasien batuk darah, maka pada batuk
darah (hemoptoe) akan didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
Tanda-tanda batuk darah:
-

Didahului batuk keras yang tidak tertahankan.

Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di

dalam saluran napas.

Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan.
Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari

kemudian warna menjadi lebih tua atau kehitaman.

pH alkalis
Bisa berlangsung beberapa hari
Tanda-tanda muntah darah :

Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah.

Suara napas tidak ada gangguan.
Didahului rasa mual / tidak enak di epigastrium.
Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa

makanan.
pH asam.
Frekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptisis.
Pembagian Hemoptisis menurut jumlah darah yang keluar:
1. Pursel

Derajat I : bloodstreak
Derajat II: 1-30 ml / 24 jam
Derajat III: 30-150 ml / 24 jam
Derajat IV: 150-500ml / 24 jam
2. Masive: > 500ml / 24 jam

a. Etiologi8
- Traktus respiratorius
Bronkitis
Bronkiektasis
Aspergilosis
Neoplasma
- Paru-paru
Emboli pulmoner
Tuberkulosis
Pneumonia
Abses paru
- Ekstrarespiratotius
Penyakit jantung : kegagalan ventrikel kiri, stenosis mitralis
Trauma : trauma oleh karena penetrasi pleura akibat iga yang patah
Sindrom goodpasture : merupakan suatu penyakit autoimun yang
mengenai pembuluh kapiler paru dan glomerolus ginjal, karena pada

sebagian penderitanyaa ditemukan antibodi IgG dalam membran basalis.

Kelainan perdarahan : telangeksia herediter, granulomata wegener, dan
koagulasi diseminata intravaskuler.

Etiologi hemoptisis berdasarkan penyebabnya:

- Infeksi :TB paru, bronkiektasis, abses paru, pneumonia, bronkitis.
-Neoplasma: Karsinoma paru, adenoma.
-Lain lain: Tromboemboli paru infark paru, mitral stenosis, trauma, diatesis
hemoragik, hipertensipulmonal.

b. Patofisiologi4

Pada TB paru hemoptisis terjadi karena proses ulserasi mukosa dan dinding
pembuluh darah pada lesi. Hemoptisis masif terjadi karena iritasi dari Aneurisme
Rasmussen pada dinding kavitas.
Sumber perdarahan : arteri bronkialis (dari bronkus utama sampai terminalis),
arteri pulmonalis, anastomosis arteri dan ena bronkopulmonal.
Berdasarkan letak lesi :
- Perdarahan pada lesi endobronkial (sirkulasi bronkial)
- Perdarahan pada lesi parenkima (sirkulasi pulmonal)
Berdasarkan penyakit yang mendasari :
-

Carsinoma bronkogenik:
Perdarahan berasal dari nekrosis tumor, hipervaskularisasi pada tumor, invasi

tumor pada pembuluh darah besar.

- Adenoma bronkial :
Ruptur pembuluh darah permukaan yang menonjol.
- Bronkiektasis :
Iritasi oleh infeksi dari jaringan granulasi yang menggantikan dinding bronkus
yang normal.
- Stenosis mitral dan gagal jantung
Pecahnya varises daari vena bronkialis di submukosa bronkus besar akibat
hipertensi pulmonal
- Emboli paru
Timbul akibat infark jaringan paru, bisa juga karena perdarahan akibat aliran
darah berlebihan pada anastomosis bronkopulmonar pada sebelah distal dari
tempat sumbatan.
- TBC
Beragam, bisa dari lesi parenkim akut, nekrosis percabangan arteri atau vena,
pada lesi kronik; pada lesi fibroulseratif parenkim paru dengan cavitas bisa
memiliki tonjolan aneurisma arteri ke rongga cavitas yang mudah berdarah.
- Autoimun
Perdarahan difus intrapulmonar yang berasal dari pecahnya kapiler.

c. Penegakan Diagnosa
Anamnesis
- Onset : Sudah berapa lama hemoptisis berlangsung?
- Lokasi : Darimanakah lokasi sumber perdarahan? Nasofaring? Paru? Adakah
-

perdarahan di tempat lain?

Kronologi : Sebelumnya batuk bercampur dahak atau tidak?
Kualitas : Bagaimanakah warna darahnya? Bercampur dengan busa?
Kuantitas: Berapa banyak darah yang keluar? Hanya berupa bercak?
Gejala yang menyertai: adakah sesak? Adakah nyeri? Adakah thrombosis
tungkai?
Faktor memperberat-memperingan: ketika suhu dingin batuknya tambah

banyak dan darah yang keluar banyak? Setelah minum obat dahakk
bercampur darah berkurang?
Fundamental 4 :
-

Riwayat penyakit sekarang : hemoptisis

Riwayat penyakit dahulu : adakah penyakit bronkitis? Bronkiektasis? Trauma

thorak? Riwayat penyakit jantung?

Riwayat penyakit keluarga: sebelumnya adakah keluarga yang menderita

TBC? Mengalami hemoptisis?

Sosial ekonomi : tempat tinggal? Pekerjaan sehari hari? Perokok?
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik pada kasus terdiri dari 4 pokok utama, yaitu :
- Inspeksi. Melihat pasien dengan teliti dan seksama.
Terdiri dari inspeksi keadaan umum penderita seperti :
tingkat kesadarannya : biasanya berupa compos mentis atau letargi.
Wajah : biasanya pucat atau lemas, adanya tanda-tanda pernafasan

yang dapat didengar.

Sikap tubuh : biasanya normal.
Leher : bias normal, atau pernafasan dibantu oleh otot bantu

pernafasan seperti muskulus trapezius dan SCM.

Bentuk dada : barrel chest atau flail chest.
Pernafasan : biasanya berupa takipneu, pada kasus 28x/menit
Nadi : biasanya berupa takikardi, pada kasus 114x/menit
Thoraks : bisa normal atau asimetris.

Dinamis pernafasan toraks : biasanya ada yang tertinggal atau tidak

sempurna.
Status gizi bisa normal atau BB kurang.
Suhu : demam.
Palpasi paru dan jantung
Adanya nyeri tekan pada dada (paru), adanya pergerakan pernafasan
yang tertinggal, pada traktil fermitus suara terdengar melemah. Apakah

ada ciri pembesaran jantung.

Perkusi paru dan jantung
Perkusi paru : redup/ pekak (konsolidasi).
Perkusi batas paru-hati
Perkusi peranjakan paru
Batas jantung: ada pembesaran / tidak.
Auskultasi paru dan jantung : bunyi jantung , bunyi jantung tambahan,

ronki (edema paru).

Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan sputum ( TB: ditemukan M. Tuberculosa)
- Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah rutin lengkap, kajian koagulasi,

analisis gas darah

Pemeriksaan radiologi
Bronkoskopi
Lainnya sesuai indikasi
Diagnosis banding hemoptisis:
TBC
Karsinoma bronkogenik
Adenoma bronkial
Stenosis mitral dan gagal jantung
Emboli paru

d. Komplikasi7
-

Sufokasi, sering fatal karena tersumbatnya trakhea atau saluran nafas

sentral/utama.

Aspirasi, dimana terhisapnya darah ke bagian paru yang sehat

Atelektasis, karena tersumbatnya saluran nafas sehingga bagian paru yang

distal kolaps

Anemia, karena perdarahan yang banyak

Asfiksia karena sufokasi, syok hipovolemik, pneumonia aspirasi, penyebaran

infeksi.

e. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan hemoptisis:

Langkah I : menjaga jalan napas dan stabilisasi penderita

Menenangkan dan mengistirahatkan penderita

Menjaga jalan napas tetap terbuka

Resusitasi cairan dan bila perlu transfusi

Laksan (stool softener)

Obat sedasi ringan

Suplementasi oksigen

Instruksi cara membatukkan darah dengan benar

Penderita dengan keadaan umum berat dan refleks batuk kurang adekuat,
maka posisi penderita Tredelenberg untuk mencegah aspirasi darah ke sisi
yang sehat

Bronkoskopi serat optik lentur untuk evaluasi, melokalisir perdarahan dan

tindakan pengisapan (suctioning)

Langkah II : lokalisasi sumber dan penyebab perdarahan

Pemeriksaan radiologi (foto toraks, angiografi, CT Scan toraks)

Bronkoskopi (FOB maupun bronkoskop kaku)

Langkah III : pemberian terapi spesifik

Bronkoskopi terapeutik

Bilas bronkus dengan larutan garam fisiologis dingin (iced saline lavage)
Pemberian obat topikal
Tamponade endobronkial
Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)

Terapi non-bronkoskopik
Pemberian terapi medikamentosa
Vasopresin intravena
Asam traneksamat (antifibrinolitik)
Kortikosteroid sistemik pada autoimun
Gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH) atau danazol
hemoptisis katamenial
Antituberkulosis, antijamur ataupun antibiotik
Radioterapi

Embolisasi arteri bronkialis dan pulmoner, teknik ini terutama dipilih untuk
penderita dengan penyakit bilateral, fungsi paru sisa yang minimal, menolak
operasi ataupun memiliki kontraindikasi tindakan operasi

Bedah

Prioritas tindakan awal penderita lebih stabil, kemudian mencari sumber dan
penyebab perdarahan

Mencegah risiko berulangnya hemoptisis.

Penderita dengan hemoptisis masif harus dimonitor dengan ketat di instalasi

perawatan intensif.

III.

Efusi Pleura 3,5

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.
a. Etiologi
- Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,
-

sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia,virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke
ronggapleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma.

DiIndonesia 80% karena tuberculosis.

b. Patofisiologi 3
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit
neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
-

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah
Peningkatan tekanan negative intrapleural
Adanya inflamasi atau neoplastik pleura.
Berdasarkan cairan yang berakumulasi pada cavum pleura :

Efusi eksudat :
Terjadi bila ada proses peradangan yang mengakibatkan permeabilitas kapiler

meningkat sehingga sel mesothelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. penyebabnya yang paling sering

adalahMycobacterium tuberculosa, parapneumonia parasit, parapneumonia atipik,

keganasan, abses, kilothorak.
-

Efusi transudat
Transudat terbentuk karena perubahan faktor sistemik yang mempengaruhi

pembentukan atau absorbsi cairan sehingga menyebabkan akumulasi cairan.Cairan ini

dapat berasal dari paru, pleura, rongga peritoneal. Penyebab paling sering adalah
decomp cordis, nefrotik syndrome, ascites.

infeksi

Penghambat drainase limfatik Tekanan osmotic koloid pleura

Tekanan kapiler paru meningkat Transudasi cairan intravaskuler

Peradangan permukaan pleura

Permeabilitas vaskuler

Tekanan hidrostatik

edema

transudasi

Cavum pleura

Efusi pleura

c. Penegakan Diagnosa

Anamnesis
Anamnesis terdiri dari secret seven, dimana dokter menggali informasi
gejala dan tanda-tanda penyakit penderita berdasarkan :
- keluhan utamanya : baruk-batuk dengan dahak, kadang disertai darah.
- lokasinya : traktuss respiratorius
- onsetnya : pertama di anggap batuk biasa, kemudian batuk berdahak dan
kadang disertai darah. Sering berkeringat di malam hari dan merasa BB
-

turun
kronologis : batuk dialami sejak 6 bulan sebelumnya.
kualitas : semakun lama batuk semakin berat dan dahak kadang bercampur
darah
derajat kuantitas : factor pengubah : gejala lain yang menyertai : keringat dingin pada malam hari
Kemudian fundamentak four, dimana dokter menggali informasi lebik

lanjut untuk memastikan DD yang mungkin bagi penderita. Yaitu :

- riwayat penyakit penderita yangsekarang : secret seven.
- Riwayat penyakit dahulu : - riwayat penyakit keluarga : - riwayat social ekonomi penderita : merokok, seorang pekerja bangunan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kasus terdiri dari 4 pokok utama, yaitu :
- Inspeksi. Melihat pasien dengan teliti dan seksama.
Terdiri dari inspeksi keadaan umum penderita seperti :
tingkat kesadarannya : biasanya berupa compos mentis atau letargi.
Wajah : biasanya pucat atau lemas, adanya tanda-tanda pernafasan

yang dapat didengar.

Sikap tubuh : biasanya

membungkuk kedepan atau tidur dengan bantal tinggi.

Leher : biasanya pernafasan dibantu oleh otot bantu pernafasan seperti

muskulus trapezius dan SCM.

Bentuk dada : biasanya membentuk barrel chest atau flail chest.
Pernafasan : biasanya berupa takipneu, pada kasus 28x/menit
Nadi : biasanya berupa takikardi, pada kasus 114x/menit

cenderung

memilih

duduk

dengan

Thoraks : biasanya berbentuk asimetris, utamanya cembung.

Dinamis pernafasan toraks : biasanya ada yang tertinggal atau tidak

sempurna.
BB : 48 KG
TB : 167 CM
Suhu : 37,40C
Palpasi paru
Adanya nyeri tekan pada dada (paru), adanya pergerakan pernafasan
yang tertinggal, pada traktil fermitus suara terdengar melemah.
Perkusi paru
Perkusi paru : biasanya berupa hipersonor.
Perkusi batas paru-hati
Perkusi peranjakan paru
Auskultasi paru : biasa berupa pleura friction rub dan terdengar adanya

penurunan suara pernafasan.

Pemeriksaan penunjang
Foto thorak ( x ray)
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari
medial.
Gambaran efusinya :
Minimal efusi : kurang dari 10mm pada lateral decubitus; cairan bebas

bergerak (free flowing)

Small-moderate efusi : lebih dari 10 mm sampai separuh dari hemithorak
pada lateral decubitus; ;bergerak bebas (free flowing) ; dan tidak perlu

dilakukan drainase.
Large efusi : lebih dari separuh hemithorakk pada lateral decubitus; cairan
terlokalisie dan perlu dilakukan drainase.

USG
Alat diagnostik dan alat bantu torakosentesis.
Kelebihan USG :
Dapat membedakan massa dan cairan
Menentukan lokasi cairan pleura
Menilai kelainan subpulmonal atau subfrenik
CT Scan dada
Potongan cross sectional mampu menunjukkan kelainan anatomi secara tepat
(rongga pleura dan parenkim, empiema, masa, cairan terlokalisir)
Torakosentesis
Aspirasai pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterioe dengan
jarum abbocath no 14 atau 16.Diambil maksimal 1000-1500 cc.
Laboratorium
Menurut kriteria light dkk:
Rasio protein CP / protein serum >0,5
Rasio lactate dehidrogenase (LDH) CP / LDH serum > 0,6
LDH CP > 2/3 batas atas nilai normal LDH serum
Eksudat : memenuhi 1 atau lebih kriteria
Transudat : tidak memenuhi ketiganya
Lainnya : PH dan glukosa
Sitologi cairan pleura
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnosis

penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau sel-sel tertentu, yaitu:

Sel-sel patologis pada cairan pleura

Sel neutrofil : menunjukan adanya infeksi akut

Sel limfosit : menunjukan adanya infeksi kronis, seperti pleuritis tuberkulosa

atau limfoma malignum

Sel mesotel : bila jumlahnya meningkat, ini menunjukan adanya infark paru

Sel mesotel maligna : pada mesotelioma

Sel-sel besar dengan banyak inti : pada arthritis rheumatoid

Sel LE : pada lupus eritematosus sistemik

d.
-

Komplikasi
Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara

dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)

- Laserasi pleura viseralis
e. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk
mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan
serta dispneu.Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung
kongestif, pneumonia, sirosis).
Torakosinntesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan
specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disnpeu.
Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa
hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit, dan kadang pneumothoraks.Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan
pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase
water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.

Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan

kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi
cairan lebih lanjut.
Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding
dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

Torakosintesis
Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan

tampilan, sitologi, berat jenis. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),
berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa
mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
Torakosentesis dilakukan untuk tujuan mencari penyebab ataupun menghilangkan
rasa sesak dengan cara mengeluarkan cairan serta memasukan antibiotik dan
antiseptik ke rongga pleura pasien. Kontra indikasi adalah pada pasien yang
mengalami kelainan pembekuan darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk,
untuk menentukan batas atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik.
Torakosentesis dilakukan di sela iga di linea aksilaris, Pungsi pleura diantara
linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. linea aksilaris posterior
ujung tulang belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan
permukaan kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan
sedalam 5 10 cm ke arah vertebra.. Analisa Cairan Pleura.Normal cairan pleura
seperti air, tidak berwarna dan tidak berbau.

IV.

Diferensial Diagnosa 4,5,7,9,10

No
1.

Definisi

2.

Etiologi

TB Paru
Penyakit infeksi bakteri
menahun
yang
menyerang pulmo
Bakteri Mycobacterium

Ca. Paru
Pertumbuhan
sel
kanker
yang tidak
terkendali pada jaringan
paru
Zat-zat

Bronkitis Kronik
Radang
pada
bronkus yang terjadi
lebih dari 6 minggu
asap

rokok

3.

4.
5.

Gejala Klinis

Cara
penularan
Pemeriksaan
Fisik

tuberculosis.
Merupakan
kuman
yang bersifat aerob,
dormant (dapat bangkit
kembali), dan banyak
mengandung
lipid
(BTA)
Demam (subfribril)
Batuk/hemoptisis
Nyeri dada
Mallaise
(nafsu
makan
menurun,
berat
badan
menurun, nyeri otot,
keringat
pada
malam hari, dll)
Droplet nuclei

beracun/karsinogen,
(tembakau),
debu
seperti : Rokok, polusi, dan asap industri,
makanan penumbuh sel polusi udara
kanker

Batuk/hemoptisis
Mengi/wheezing
Atelektasis
Dyspnea
Nyeri dada

Endogenik dan genetik

Batuk
dahak/batuk
produktif
Dahak
kental
dan purulen
Sesak napas
Mengi

Endogenik

1. Pada
inspeksi 1. Pada
inspeksi 1. Pada
inspeksi
didapat : keadaan
ditemukan hal yang
pasien
terlihat
umum
agak
sama
kesusahan
palpasi
menderita, anemis, 2. Pada
bernpas dan ada
didapatkan
pernapasan
sulit,
napas
yang
pembesaran paru,
konjungtiva anemis,
tertinggal,
nyeri tekan pada
penurunan
status
diikuti
suara
lapangan
paru,
dan
gizi
mengi
2. Pada
palpasi
retraksi
otot-otot 2. Pada auskultasi
didapatkan atrofi,
interkostalis
terdengar suara
perkusi
retraksi
otot-otot 3. Pada
surau krok-krok
ditemukan
suara
interkostal
dan
dikarenakan
redup
pada
pernafasan
yang
adanya
dahak
lapangan paru yang
tertinggal
tang tersumbat
3. Pada
perkusi
terdapat sel kanker
3. Pada
perkusi
didapatkan
suara
didapat
suara
apex paru yang redu
timpani
pada
(dikarenakan
lesi
sebagian
TB di bagian apex
lapangan paru

paru) dan suara

hipersonor
pada
seluruh
lapangan
paru (jika terjadi
infiltrate
yang
diikuti
penebalan
pleura
4. Auskultasi
suara
amforik
6.

Pemeriksaan
Penunjang
Foto
Rontgen

Sitologi

Uji BTA

Timbul kesuraman dan

awan
diseluruh
lapangan paru
Ditemukan efusi pleura
(+)
(+)

Terlihat
suram

nodul-nodul Terlihat suram putih

seperti
benangbenang
Ditemukan efusi pleura Ditemukan
efusi
(+)
pleura (+)
(-)
(-)

7.
8.

Uji
Tuberkulin
Pencegahan
Vaksinasi
BCG,
memakai masker, dll
Pengobatan
Kombinasi
obatobat pilihan adalah
isoniazid
(hidrazid
asam isonikkotinat =
INH)
dengan
etambutol(EMB) atau
rifamsipin (RIF).
Dosis lazim INH untuk
orang dewasa biasanya
5-10mg/kg
atau
sekitar 300 mg/hari,
EMB,
25
mg/kg
selama 60 hari,
kemudian
15mg / kg ,R IF

Hindari etiologi

Hindari etiologi

Pembedahan
Terapi radiasi
Kemoterapi
Obat-obatan
penghambat kanker
paru,
seperti
:
erlotinib

Bronkodilator
Mukolitik
Terapi oksigen
Antibiotika
xamthone plus

60 0 mg
s e h a ri .

Gagal Jantung
Etiologi

Manifestasi
Klinik

s ek al i

Bronkiektasis
Mitral Stenosis
Kongenital, Obstruksi Penyakit

Disfungsi
miocard
(Kegagalan
miokard)

Beban Tekanan
Berlebihan

Beban
Volum
Berlebihan

Kebutuhan
Metabolik Yang
Meningkat

Hambatan
Pengisian
Ventrikel
CHF kiri
Batuk
kronik,
Penurunan
hemoptisis,
dyspnea,
kapasitas aktivitas
Dispnea (mengi, demam berulang
orthopnea, PND)
Batuk
(hemoptisis)
Letargi
dan
kelelahan
Penurunan nafsu
makan dan berat
badan
Kulit lembab
Tekanan
darah
(tinggi,
rendah

Bronkus

Jantung

Rematik

Sesak napas
Orthopnea
Paroxysmal
nocturnal

dyspneu
Hemoptisis
Palpitasi disertai

fibrilasi atrial
Sakit dada (chest

pain
Suara
(hoarseness)

parau

Diagnosis

atau normal)
Denyut
nadi
(volume normal
atau
rendah)
(alternans/takikar
dia/aritmia)
Pergeseran apeks
Regurgitasi
mitral fungsional
Krepitasi paru
( efusi pleura)
CHF kanan
Pembengkakan
pergelangan kaki
Dispnea (namun
bukan orthopnea
atau PND)
Penurunan
kapasitas aktivitas
Nyeri dada
Denyut
nadi
(aritmia
takikardia)
Peningkatan JVP
Edema
Hepatomegali
dan ascites
Gerakan
bergelombang
parasternal
S3 atau S4 RV
Efusi pleura
EKG
:
pembesaran
ventrikel
kanan/kiri, atrium
kanan/kiri

Ada

ronki

basah,

pada

lobus
paru

bawah

Pf : mitral facies,
diastolic

thrill,

bunyi jantung I
mengeras,

Foto toraks :
Kongesti
vena
paru,
berkembang
menjadi edema
interstitial;
Redistribusi
vaskular
pada
lobus atas paruparu;
Kardiomegali
Laboratorium:
Hipona
tremi
Hipoka
lemi/kalium
normal/hiperkal
emi pada tahap
lanjut
BUN
meningkat
Kreatin
in meningkat
Urine
pekat,
berat
jenis
meningkat,
natrium
menurun
Alkali
fosfatase
meningkat
SGPT
meningkat
AST
meningkat

Retraksi
Tes
lab

opening
:

snap,

murmur diastolik,

Proteinuria,

murmur

Polisitemia

presistolik,
graham
-

steel

murmur
EKG : gelombang
P lebar dengan
notch di lead II,
RVH (deviasi axis

ke kanan)
Radiologi :atrium
kiri

membesar,

vena

pulmonal

menonjol,
-

kongesti paru
ECHO
penebalan
karena

katub
fibrosis,

berkurangnya
pembukaan katub
mitral, RVH.

Penatalaksa
naan

ECHO : cardiac
tamponade
Diuretik
Drainase, Pembedahan
Penghambat ACE
Penyekat Beta
Antagonis
penyekat reseptor
angiotensin II
Glikosida jantung
(digitalis)
Kombinasi
Hidralazin
dengan
Isosorbide
Dinitrat (ISDN)
Antikoagulan &
antiplatelet.

Antibiotik

untuk

mencegah
-

reaktivasi PJR
Digitalisasi untuk
dekompensasio

kordis
Pembatasan garam

dan diuretik oral

Operasi

DAFTAR PUSTAKA
1. Horrison. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume I edisi 13. Jakarta :
EGC
2. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland ed. 29. Jakarta :
EGC.
3. Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi kedokteran ed.9.

Jakarta:

EGC
4. Mansjoer, Arif dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media
Aesculapius
5. Price, Sylvia. 2007. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi
6. Jakarta:EGC
6. Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6.
Jakarta: EGC.
7. Sudoyo, W. A., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.
8. Mattingly, D & Seward, C. diterjemahkan : Hartono, A., dkk. Bedside
Diagnosis. Edisi ketigabelas. Yogyakarta : FK UGM)
9. Huon H et all. 2005. Lecture Notes Kardiologi. Jakarta: EMS.
10. Pembekalan dr. Kuntio S. Herlambang, SpPD.