PROTEINURIES

Objectifs : - Dans les explorations des OMI type rénal,

Definir les protéinuries Hématuries, de l’HTA, de l’Insuffisance Rénale, d’une
Classer les protéinuries cystite ou d’une dysurie
Décrire le tableau clinique des protéinuries - De façons systématique: en médecine de travail,
Citer cinq étiologies des protéinuries scolaire, surveillance grossesse
- Surveillance : Bilan d’une maladie générale
I-Généralités: dégénérative (diabète, amylose…) inflammatoire
1-1- Définition: (lupus, angéite…)
Il s’agit de la présence de protéines dans les urines au 2-1-2- Méthodes de mesure de la PU:
cours de la miction - Dépistage de la protéinurie par la Bandelette
Elle est pathologique si elle est urinaire (BU)
> 150mg (soit 0,15g)/24h chez l’adulte  C’est une technique facile permettant une
> 100mg/m2/24h chez l’enfant appréciation semi-quantitative de la présence de
1-2- Rappels anatomo-histologiques protéines, surtout d’albumine, sur un échantillon
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Il est d’urines
comprend le glomérule et le système tubulaire, avec  il s’agit d’une méthode colorimétrique,
trois segments : un tubule rénal contourné proximal, des utilisant des bandelettes imprégnées de bleu de
tubules rénaux droits descendant et ascendant qui tétrabromophénol donnant une coloration qui vire au
constituent l’anse de Henlé, et enfin un tubule vert plus ou moins foncé selon la concentration de la
contourné distal qui se jette dans un tubule collecteur. protéinurie.
La barrière de filtration glomérulaire (BFG) est  le seuil de détectabilité avoisine 300mg/l
définie par trois structures successives qui interviennent  L’évaluation semi-quantitative est cotée en
dans le processus de filtration: croix selon l’intensité de la réponse de 0 à 4 ++++
 L’endothélium capillaire glomérulaire, Chaque résultat correspond à une valeur approximative
 la membrane basale glomérulaire de la protéinurie Ainsi
(MBG),qui est un assemblage complexe de - négatif équivaut à <0.1g/l - trace environ 0, 15g/l)
glycoprotéines, formée de 3 couches : - 1+ autour de 0,3g/l - 2+ pour 1g/l
- La lamina densa centrale - 3+ équivalent à 3g/l - 4+ donc >4g/l de protéines
- la lamina rara interna  Une détection positive (une croix ou plus) doit
- la lamina rara externa être confirmée par une mesure quantitative de la
 Les cellules épithéliales (podocytes) qui recouvrent protéinurie
le versant externe de la MBG, ces cellules, Par ailleurs la bandelette urinaire ne détecte pas:
hautement différenciées, ont des prolongements ou o les chaines légères d’immunoglobulines ,
pédicelles, eux-mêmes à l’origine d’interdigitations o autres protéines de bas poids moléculaire
extrêmement fines, entrecroisées entre elles.
1-3- Rappel physiologique - La microalbuminurie:
L’installation de la protéinurie peut s’expliquer par Entre le taux physiologique <30 mg/24h et le seuil de
4 mécanismes non exclusifs qui sont ; détection des bandelettes , se situe une
1- Altération de la BFG avec une perte de ses charges microalbuminurie déjà pathologique et sa détection
négatives et/ou une modification de sa structure et/ou nécessite le recours à des bandelettes spéciales
une altération hémodynamique Semi-quantitatifs simples, rapides et fiables avec un
2- Défaut de la réabsorption tubulaire seuil de positivité de 25 à 170mg/l
3- Filtration de petites protéines en quantités anormales - Dosage pondéral de la protéinurie:
4- Augmentation de la synthèse tubulaire des - Dosage de la protéinurie sur un recueil des urines
protéines . de 24 heures.
Cette protéinurie survenue est toxique pour le rein - Toute PU dépistée lors d’un examen par la BU
et surtout en cas de positivité de cette dernière,
II- Diagnostic doit être confirmée et quantifiée au laboratoire
2-1- Diagnostic positif par un dosage pondéral sur un échantillon des
2-1-1- Circonstances de découverte: urines de 24 heures.
Elles sont variables
 - Ce dosage a l’avantage de mesurer l’albumine  Surdosage en médicaments d’où l’intérêt
mais aussi les autres variétés de protéines dadapter les doses des medicaments transportés
présentes dans l’échantillon (chaînes légères par les albumines
d’immunoglobulines).  Hypercholestérolémie et risque d’athérosclérose
- Les résultats sont exprimés en g/24h  Dénutrition par fuite protidique
-La microalbuminurie fait appel à des méthodes de
dosage immunologiques, mesurant spécifiquement 2-4- Diagnostic étiologique
l’albumine: On rencontre 2 groupes de PU :
- Dans un échantillon d’urine: – PU permanente
- les premières urines du matin Qui regroupe les PU glomérulaires PU tubulaires PU
- un échantillon recueilli au hasard de surcharge et les PU vasculaires
on mesure le rapport protéines urinaires sur – PU intermittente
créatinine urinaire Uprot
1- PU permanente
Ucréat 1-1- PU Glomérulaires
Le résultat est exprimé en mg/mmol de créatinine ou en  Elle est de débit variable
g/g de créatinine Massive avec PU > à 3g/24h
Ce rapport est considéré comme pathologique dès Modérée entre 1 à 3g/24h
200mg/g de créatinine Minime inférieure à 1g/24h
 Composée essentiellement d’albumine (>50%)
- Etude qualitative des protéines urinaires:  Elle est dite «sélective» avec au moins 80%
 Par électrophorèse des protéines urinaires d’albumine
(EPU)  Elle est dite «non sélective» si moins de 80%
Elle sépare les protéines selon leur charge électrique en d’albumine
5 zones (albumine, α 1globulines,  Elle s’intègre dans le tableau de néphropathie
α 2-globulines, bêta-globulines et gamma- globulines). glomérulaire (NG) qui comprend:
Elle permet une étude qualitative de la protéinurie
- PU glomérulaire (généralement >2g/j, composée
 Dosages spécifiques: essentiellement d’albumine) à laquelle peuvent
- Immunofixation: s’associer les signes suivants:
une technique qualitative permettant d’identifier les  œdèmes de type rénal
composants monoclonaux  HTA
 Hématurie, microscopique ou macroscopique
2-2- Diagnostic différentiel  IR aigue ou chronique
Se fera devant
 Les faux positifs à la BU qui sont rencontrées Causes
 Dans les urines alcalines pH ≥ 7 Elles sont multiples selon les différents syndromes des
 trop concentrées ou contaminées (infection ou néphropathies glomérulaires à savoir
menstruations) -Syndrome néphrotique (SN)
 Bandelette périmée ou mal conservée -Syndrome néphrétique aigue (SNA)
 Présence sur le récipient de recueil de -Syndrome de glomérulonéphrite rapidement
détergent. progressive (GNRP)
 Les faux négatifs à la BU qui sont dus à -Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante
 Une absence d’albumine dans les urines, mais (HMR)
présence d’autres protéines -Syndrome de glomérulonéphrite chronique (GNC)
 Urines diluées
-Causes:
 Les faux positifs de la PU/24H en cas de Elles peuvent être
 Traitement par sulfamide ou pénicillines - idiopathiques sans causes apparentes
 Examen iodé récent (moins de 24 heures) - ou secondaires aux :
 Une hématurie macroscopique - Maladies systémiques : Diabète, Lupus,
Vascularites nécrosantes, Purpura rhumatoïde,
2-3- Diagnostic de gravité Cryoglobulinémie, Amylose AA et AL
Une protéinurie massive peut amener à : - Maladies infectieuses:
 Œdèmes responsables des épanchements séreux • Bactériennes: streptocoque, pneumocoque,
ou réalisant un état d’anasarque syphilis, lèpre
 Risque Thromboembolique si albuminémie < • Parasitaires: paludisme, filariose, Bilharziose
20g/L • Virales: VHB,VHC,VIH
 Infections - toxiques et médicamenteuses : AINS, Sel d’or,
D-penicillinamine, Mitomycine
 - Causes néoplasiques : - Caractérisée par l’augmentation de l’excrétion
 Hémopathies : myélome urinaire de protéines en position debout, qui
 Gammapathies monoclonales disparaît en position couchée
 Tumeurs solides (Cr bronchique) - Son mécanisme, qui n’est pas définitivement éclairci,
Maladies héréditaires : Drépanocytose, et syndrome implique un trouble de l’hémodynamique intra-
d’Alport glomérulaire apparaissant en orthostatisme.
- D’excellent pronostic
1-2- PU Tubulaires Quatre éléments diagnostiques:
Constituent 10% de l’ensemble des protéinuries 1. Le terrain: adolescent, longiligne en période de
Habituellement elles avoisinent 1g/24h et dépassent croissance
rarement 2g/24h 2. Le caractère orthostatique de la protéinurie:
Composées non majoritairement d’albumine mais - Technique: le matin au réveil 1ère miction en
essentiellement de bêta2-microglobuline ( de 12kDa), clinostatisme, on jette les urines; puis décubitus strict de
de lysozyme(de 15kDa), de retinol binding-protein et de 2H et miction en clinostatisme pour récupérer l’
chaînes légères d’Ig échantillon 1
Causes : Ensuite orthostatisme de 2H et miction pour récupérer
- Etats de choc: hypovolémique , cardiogénique , le 2ème échantillon.
septique. Résultats: -échantillon 1 = protéine nulle
- Causes médicamenteuses toxiques : aminosides, - échantillon 2 = protéine +( <1g/j)
AINS, cisplatine, produit de contraste iodé, Renouveler l’examen avant d’affirmer le diagnostic
amphotérécine B .
- Obstruction tubulaire: Obstruction par les chaines . Caractère strictement isolé de la protéinurie:
légères: (myélome), Cristallurie - Pas d’ ATCD
médicamenteuse(sulfadiazine, acyclovir…), syndrome - Pas IR
de lyse tumorale - Pas d’HU, pas de leucocyturie
- ECBU stérile
1-3- PU Vasculaire - Echographie rénale normale
Caractéristiques des Néphropathies vasculaires: - PA < 140/90 mmHg
- HTA au premier plan
- Hématurie et protéinurie, le plus souvent modérées 4. Evolution: survient un peu avant la puberté et
- IR souvent sévère et rapidement progressive disparait à l’arrêt de la croissance( après 20 ans)
2-2- Autres protéinuries intermittentes
1-4- PU de surcharge Elles sont liées à une modification transitoire de
 Encore appelées protéinuries pré-rénales l’hémodynamique rénale
 Peuvent être de débit abondant (parfois>3g/j) Elles ne sont plus décelables lors des examens ultérieurs
 L’analyse qualitative révèle une minorité - S’observent au cours :
d’albumine et une prédominance de la protéine de  Stress psychologique
faible poids moléculaire  Effort prolongé
 Ne sont pas l’expression d’une maladie rénale,  Insuffisance cardiaque droite
mais peuvent être responsable d’une  Fièvre élevée
- Nécrose tubulaire aigue  Polyglobulie
- Tubulopathie aigue myélomateuse  Infection urinaire
CAUSES:
- Hémolyse intra-vasculaire par hémoglobine Conclusion
- Rhabdomyolyse par la myoglobine - La protéinurie est un symptôme et non une maladie
- Pancréatite aigue par l’ amylase - Elle nécessite une exploration méthodique précoce et
- Myélome suite aux chaînes légères monoclonales complète
Kappa ou lambda - Elle peut témoigner d’affections graves notamment
- Leucémie aigue monocytaire ou myélocytaire glomérulaires évoluant vers l’insuffisance rénale
chronique d’où l’intérêt pour tout praticien de
NB: D’un point de vue pratique , c’est dans cette compléter tout examen clinique d’un malade par un
situation qu’il existe une dissociation entre le dépistage dépistage des urines aux bandelettes réactives.
de la PU à la BU et le dosage quantitatif.

2- Protéinuries intermittentes
2-1- PU orthostatique
En règle elle
- est inférieure à 1g/j
- Représente 75% des protéinuries de l’adolescent