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PROTEINURIE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE K. ZAHIRI, K. HACHIM, M.G. BENGHANEM, E. FATIHI, B. RAMDANI, D. ZAID
RESUME (visite de médecine du travail, vaccinations, médecine sco-
laire...) ou lors de la surveillance d’une grossesse. La découverte d’une protéinurie doit conduire à une démarche diagnostique rigoureuse comportant un inter- 2. Ailleurs, elle est découve rte dans le cadre d’un rogatoire minutieux et un examen complet. Les investi- tableau symptomatique. gations complémentaires viseront à préciser son origine. Ainsi, la protéinurie peut être découverte au cours de l’ex- Le dosa ge de la protéinurie des 24 heures est indispen- ploration d’un syndrome œdémateux en rapport avec un sable. syndrome néphrotique ou un syndrome néphritique aigu ou Après avoir éliminé une pro t é i nu rie fonctionnelle et au cours de l’exploration d’une hypertension artérielle. orthostatique, l’origine glomérulaire ou tubulaire peut Parfois, la protéinurie est découverte au cours du bilan être précisée par l’électrophorèse des protéines urinai- d’une maladie générale dégénérative (diabète, amylose) ou res. La ponction biopsie rénale sera indiquée chaque i n fl a m m at o i re (lupus, angéite...) déjà connue, en cours fois que la protéinurie est permanente et significative et d’identification ou de surveillance. chez l’enfant en présence de signes ou d’une évolution inhabituels. L’examen des urines aux bandelettes réacti- DIAGNOSTIC POSITIF ves doit être une pratique systématique et de routine. 1. Il faut d’abord quantifier la fuite protéique urinaire L’essentiel Les bandelettes réactives permettent une appréciation semi- La pro t é i nu rie est un symptôme au carre four de la quantitative de la présence de protéines sur un échantillon plupart des maladies rénales. La dépister systématique- d’urines. Il s’agit d’une méthode colorimétrique, utilisant ment grâce aux bandelettes réactives est le meilleur des bandelettes imprégnées de bleu de tétrabromophénol, garant du diagnostic précoce des néphropathies et de la tamponné à pH = 3 par du tampon citrate ou acétate et prévention de l’insuffisance rénale chronique. donnant une coloration qui vire au vert plus ou moins foncé selon la concentration de la protéinurie et surtout de l’albu- INTRODUCTION mine. Le seuil de détectabilité avoisine 100 mg/l. Cepen- dant, il existe des faux positifs (contamination par les Une protéinurie est définie comme l’élimination pathologi- sécrétions vaginales, pH trop alcalin, présence d’ammo- que dans les urines d’une quantité de protéines supérieure à nium quaternaire ou de chlorhexidine) et des faux négatifs 80 mg/j. La recherche par bandelette réactive est le meil- (urine diluée). leur moyen de dépistage. Elle est la manifestation la plus Le dosage de la protéinurie sur 24 heures permet une quan- commune des néphropathies. Ce signe souvent révélateur, tification précise grâce à plusieurs méthodes de dosage : même isolé, impose une enquête diagnostique précise et colorimétrique après précipitation par la réaction de Biuret, méthodique. Celle-ci repose sur l’analyse des signes clini- après fixation de colorants (bleu de coomassie, vert de bro- ques et biologiques. mocrésol) ou néphélémétrie laser (dosage opacimétrique). QUELLES SONT LES CIRCONSTANCES 2. Ensuite, il faut faire une analyse qualitative des diffé- DE DECOUVERTE ? rentes fractions protéiques qui revêt un intérêt considé- 1. La protéinurie est habituellement découverte par des rable ; la nature des protéines urinaires reflétant très sou- bandelettes réactives au cours d’un examen systématique vent le type de l’atteinte rénale.
Service de Néphrologie - Hémodialyse - CHU Ibn Rochd - Casablanca.
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Les méthodes électrophorétiques permettent de séparer les de protéinurie en rapport avec des anomalies de structure protéines en fonction de leurs charges et/ou de leurs poids ou de fonction de la paroi des capillaires glomérulaires. et d’évoquer une protéinurie tubulaire et une protéinurie 1.5 - La protéinurie tubulaire peut avoir lieu lorsque les glomérulaire. L’immunoélectrophorèse permet de préciser capacités de réabsorption tubulaire sont atténuées. la sélectivité d’une protéinurie et de découvrir une parapro- téine myélomateuse. 2. Protéinurie d’origine tissulaire Les dosages spécifiques de nombreuses protéines (chaînes kappa, ß2 micro-globuline, lysozyme, micro-albumine) L’essentiel est sécrété dans le rein. Le reste correspond à peuvent être réalisés par immunodiffusion, immuno-néphé- l’histurie. lémétrie, immuno-enzymologie (ELISA) et radio-immu- 2.1 - La protéinurie liée à une sécrétion tubulaire est nologie. représentée essentiellement par la protéinurie de Tamm et Horsfall. COMMENT CLASSER UNE PROTÉINURIE ? 2.2 - L’histurie correspond à l’élimination de fragments de La classification d’une protéinurie peut être établie grâce à cellules tubulaires ou d’enzymes de cellules tubu l a i re s la connaissance des différents mécanismes physiopatholo- lésées. giques permettant d’établir une classification des protéines. ORIENTATION ETIOLOGIQUE L’apparition de la protéinurie est habituelle au cours des n é p h ro p athies, mais peut se pro d u i re dans cert a i n e s Devant toute protéinurie, le souci majeur reste l’orientation circonstances sans atteinte du parenchyme rénal. diagnostique.
1. Protéinurie d’origine plasmatique 1. La première étape capitale est l’interrogatoire
Il doit rechercher les antécédents familiaux de néphropa- 1.1 - La protéinurie physiologique ou normale correspond thie, d’hématurie, les antécédents de syndrome néphroti- au 1 % des protéines filtrées par le glomérule qui échap- que, d’infection urinaire, d’affection urologique, de diabè- pent à la réabsorption tubulaire. te, de tuberculose, d’HTA, de maladie générale ou d’autres signes extra-rénaux. 1.2- La protéinurie peut être liée à des modifications hémodynamiques intra-rénales qui augmentent la per- 2. L’examen clinique constitue l’étape ultérieure méabilité glomérulaire. L’orthostatisme, l’effort, l’adminis- Il doit être complet centré sur la recherche d’une HTA, tration de composés vaso-actifs comme l’angiotensine et d’œdèmes allant de la simple prise du poids à l’état d’ana- les catécholamines, l’insuffisance cardiaque et la grossesse sarque avec épanchement des séreuses, de gros reins, de normale en constituent les principales situations. foyers infectieux, de signes généraux et extra-rénaux cuta- 1.3 - La pro t é i nu rie de surch a rge peut se voir dans nés, neuro l ogiques, pulmonaires, ORL et/ou dige s t i f s c e rtaines conditions pat h o l ogiques dans lesquelles des orientant vers une maladie de système ou tout autre mala- protéines dont la taille est inférieure à celle de l’albumine die susceptible de retentir sur le rein. Il se termine par en l’absence de toute maladie rénale, peuvent apparaître l’examen macroscopique des urines qui peuvent être lou- dans le plasma et filtrer à travers la membrane glomérulaire ches limpides ou d’une couleur anormale. pour se trouver dans les urines; les capacités de réabsorp- tion tubulaire étant dépassées par de telles quantités de 3. Au terme de cet examen clinique, les caractères de la p rotéines. Ces pro t é i nu ries sont appelées pré-rénales. protéinurie doivent être précisés Exemple : hémoglobinurie, myoglobulinurie, chaînes légè- La valeur sémiologique d’une protéinurie est basée à côté res d’immuno-globulines. des données cliniques et complémentaires associées, sur ses caractères quantitatifs et qualitatifs qui permettront 1.4 - La protéinurie peut être liée à une augmentation de d’orienter le type de l’atteinte rénale. la perméabilité glomérulaire. C’est le type le plus fréquent - Une protéinurie abondante >3 g/j traduit une atteinte
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glomérulaire. suivants. Elles sont parfois transitoires contemporaines d’un
- Une protéinurie <2 g/j peut correspondre aux néphro- effort violent ou d’un état fébrile. Elles sont dites «fonc- pathies les plus diverses : glomérulaire, tubulaire, inters- tionnelles» et disparaissent avec la cause déclenchante. titielle ou vasculaire. 6.2 - Protéinuries intermittentes isolées - Une micro-albuminurie est détectée par méthode immu- nologique. Elle correspond à un taux d’albumine infé- Elles sont représentées essentiellement par la protéinurie rieur au seuil de détection des méthodes usuelles orthostatique. Elle s’observe chez l’enfant ou le jeune ado- (300 mg/j). Elle serait le signe initial d’une glomérulo- lescent et disparaît en général à la puberté. Elle peut se voir pathie du retentissement rénal de l’HTA ou du diabète. aussi chez les sujets longilignes ou ayant une instabilité hémodynamique. Elle ne dépasse pas 1 g/j et n’a pas de - Les globulines de faible poids moléculaire peuvent être le composant essentiel de la pro t é i nu ri e, détectées à signification pathologique. L’épreuve d’orthostatisme la l’électrophorèse orientant vers une dysglobulinémie. confirme : clinostatisme après le dîner (régime sec sans boissons) avec vidange de la vessie 2 heures après ; mic- - Notion de sélectivité : une protéinurie sélective se carac- tion le matin en clinostatisme ; nouvelle miction après t é rise par la présence prédominante de l’albumine 3 heures d’orthostatisme puis dosage de la protéinurie sur (80 %) dans les urines et oriente vers une augmentation les deux échantillons. de la perméabilité glomérulaire. 6.3- Protéinuries permanentes 4. Le complément de bilan viendra étoffer la recherche - Néphropathie glomérulaire : la protéinurie est abondan- étiologique L’examen du sédiment urinaire recherchera une hématurie, te pouvant arriver jusqu’au stade de syndrome néphro- une leucocyturie ou des cylindres notamment hématiques. tique. Elle peut être associée à une hématurie et aux On étudiera la forme des hématies, la présence d’érythro- cy l i n d res hématiques. La gloméru l o p athie peut être cytes crénelés plaide en faveur d’une atteinte glomérulaire. Il primitive ou secondaire, proliférative ou non proliféra- faut rechercher une infection urinaire par un examen cyto- tive. La situation la plus commune est représentée par la b a c t é ri o l ogique des urines. Les prélèvements sanguins néphrose idiopathique qui se voit dans 75 % des cas comportent une détermination de la protidémie avec son chez l’enfant et dans 25 % des cas chez l’adulte. profil électro-phorétique, une mesure de la créatininémie, de - N é p h ro p athie tubulo-interstitielle : la protéinurie est l’azotémie, un dosage du complément et un ionogramme inférieure à 1 g/j de type tubulaire associée à une leuco- sanguin. Le bilan morphologique comporte un arbre urinaire cyturie. L’existence d’un trouble de concentration des sans préparation, une échographie rénale et au besoin une urines et/ou d’anomalies hydro-électrolytiques oriente urographie intraveineuse. D’autres examens paracliniques vers une atteinte tubulaire. Elle représente 10 % de l’en- pourront être demandés en fonction des signes cliniques semble des protéinuries. d’appel notamment extra-rénaux. - Toute affection urologique peut entraîner une protéi- nurie. D’où la nécessité de s’assurer de la normalité de 5. La ponction biopsie rénale viendra confirmer le dia- la voie excrétrice par une exploration morphologique. gnostic étiologique Elle est indiquée en cas de pro t é i nu rie permanente, de CONCLUSION syndrome néphrotique ou néphritique aigu de l’adulte et chez l’enfant en cas de syndrome néphrotique impur et de La protéinurie est un symptôme et non une maladie. Elle syndrome néphrotique pur et primitif ou syndrome néphri- nécessite une exploration méthodique précoce et complète. tique aigu à évolutions respectivement inhabituelles. Enfin, elle peut témoigner d’affections graves notamment glomérulaires évoluant vers l’insuffisance rénale chroni- 6. Quelles sont les principales étiologies ? que. C’est dire l’intérêt pour tout praticien de compléter 6. 1 - Protéinuries labiles tout examen clinique d’un malade par un examen des uri- Elles sont souvent fortuites non retrouvées dans les jours nes de dépistage aux bandelettes réactives.
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Conduite à tenir devant une protéinurie
Motif de recherche
Dépistage systématique Signes néphrologiques Bilan de maladie
Créatininémie Compte d’Addis ECBU Echographie rénale
Permanente Intermittente
< 2 g/j > 2 g/j
Leucocyturie isolée HTA ancienne HTA récente Sd GNA SN
petit rein ± hématurie Fièvre Adolescent ± IR Effort Longiligne - enfant Age scolaire 3 à 10 ans Stress Pr. isoloée < 1 g/j • CH 50, C3, C4 complément pur UIV • IR progressive Angine - Adulte
Néphropathie Néphro- GNA post- Néphrose Epreuve
tubulo- angiosclérose infectieuse orthostatisme
Ponction biopsie < 3 ou > 10 ans Protéinurie Protéinurie
rénale impur fonctionnelle orthostatique
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