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Protéinurie, microalbuminurie
J.-M. Chemouny, E. Daugas

La découverte d’une protéinurie chez un patient peut être fortuite et isolée, à l’occasion d’un examen de
dépistage, ou ciblée lorsqu’une pathologie pouvant se compliquer d’atteinte rénale est présente. Dans
ces deux situations, la démarche diagnostique initiale est semblable. Elle consiste à vérifier la réalité
et la constance de cette protéinurie puis de déterminer sa composition afin d’identifier le segment du
néphron en cause. Le raisonnement diagnostique doit également intégrer les données de l’anamnèse, de
l’examen physique et des autres examens complémentaires qui, parfois, doivent comporter l’examen his-
tologique du parenchyme rénal. Lorsqu’elle est d’origine glomérulaire, la protéinurie ou, plus exactement,
l’albuminurie – y compris lorsque détectable uniquement par des techniques immunologiques, dite alors
microalbuminurie – constitue un marqueur pronostique à la fois rénal mais également cardiovasculaire.
Ainsi, un patient présentant une microalbuminurie ou une protéinurie plus abondante doit être considéré
comme un patient à fort risque cardiovasculaire et pris en charge comme tel afin de réduire les facteurs
de risque modifiables. Il est d’ailleurs probable que la réduction de la protéinurie elle-même confère un
degré de cardioprotection en plus de son caractère néphroprotecteur, justifiant de la considérer comme
un axe thérapeutique à part entière.
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Mots-clés : Protéinurie ; Protéinurie glomérulaire ; Protéinurie tubulaire ; Albuminurie ; Microalbuminurie

Plan être transitoire et bénigne ou, à l’inverse, elle peut être révélatrice
d’une maladie rénale ou d’une pathologie extrarénale. Il faut donc
■ Introduction 1 la quantifier, la qualifier, analyser les signes d’accompagnement et
la traiter, tant sur le plan étiologique que symptomatique en visant
■ Éléments de physiologie rénale : filtration, réabsorption à la réduire car elle est un facteur de progression de la maladie
et excrétion protéiques 1 rénale et elle est associée au risque cardiovasculaire.
■ Méthodes d’évaluation de la protéinurie 2
Méthode semi-quantitative : la bandelette urinaire réactive 2
Méthodes quantitatives
Évaluations qualitatives
3
3  Éléments de physiologie
■ Démarche diagnostique devant une protéinurie 4 rénale : filtration, réabsorption
Généralités 4
Protéinuries transitoires ou bénignes 4 et excrétion protéiques
Protéinuries prérénales ou protéinuries de surcharge 4
Protéinuries glomérulaires 5 L’unité fonctionnelle du rein est le néphron. Il est lui-même
Protéinuries tubulaires 5 constitué de vaisseaux, d’un glomérule et de tubules. Une urine
Protéinuries mixtes 5 primitive se forme dans les glomérules par ultrafiltration du sang
qui y circule au sein d’un système capillaire porte nourri et drainé
■ Prise en charge des protéinuries glomérulaires 6 par des artérioles, permettant une fine régulation de la pression
Enjeu pronostique 6 hydrostatique régnant dans les capillaires et donc de la filtration
Traitement de la protéinurie 6 glomérulaire. Cette filtration se fait au travers d’une membrane
■ Conclusion 6 de filtration composée de trois éléments : les cellules endothé-
liales glomérulaires, largement fenêtrées mais recouvertes d’un
glycocalix négativement chargé, reposant sur la membrane basale
glomérulaire au versant externe de laquelle repose les podocytes,
 Introduction cellules pédiculées dont les prolongations interdigitées, appelées
pédicelles, sont liées par des ensembles protéiques complexes
La protéinurie est définie comme la présence dans les urines constituant le diaphragme de fente (Fig. 1). Cette barrière de filtra-
de protéines en quantité anormalement élevée. Lorsqu’elle est tion glomérulaire est perméable à l’eau ainsi qu’aux éléments de
découverte, une confirmation est nécessaire. En effet, elle peut petites tailles tels que les électrolytes. Elle est en revanche moins

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Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2017
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http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)78352-4
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1-1420  Protéinurie, microalbuminurie

Cellule mésangiale

Podocyte

1 Cellule épithéliale
tubulaire

4 2

6
5

Endothélium fenêtré

Membrane basale glomérulaire

Pédicelle (pieds de podocyte)

Diaphragme de fente

Figure 1. Coupe anatomique schématisée du glomérule et membrane de filtration glomérulaire. 1. Artériole afférente ; 2. artériole efférente ; 3. aire
mésengiale ; 4. anse capillaire ; 5. chambre de filtration glomérulaire ; 6. tube contourné proximal.

perméable aux protéines dont le coefficient de tamisage est dépen-

dant de la taille mais également de la charge. Ainsi les protéines
 Méthodes d’évaluation
de faibles poids moléculaires telles que la myoglobine (17 kDa) de la protéinurie
ou les chaînes légères d’immunoglobuline (Ig) (25 kDa) ont des
coefficients de tamisage élevés à l’inverse de l’albumine (65 kDa) Méthode semi-quantitative : la bandelette
dont le coefficient de tamisage est proche de zéro. Néanmoins, urinaire réactive
au cours du passage de l’urine au travers du tubule proximal, la
quasi-intégralité des protéines est réabsorbée. En situation physio- Généralement réalisée sur un échantillon urinaire, cette
logique, un être humain n’excrète donc pas plus de 150 mg/j pour méthode simple et rapide utilise des bandelettes de papier impré-
les adultes et 140 mg/m2 pour les enfants dont moins de 30 mg/j gnées de tétrabromophénol bleu tamponné à un pH de 3,0 dont
est de l’albumine, la moitié est constituée de protéines de Tamm- la couleur change lorsqu’elle est en contact avec les protéines
Horsfall, sécrétée par les cellules tubulaires distales (très en aval de l’échantillon avec une intensité de couleur variant selon la
du processus de filtration glomérulaire) et le reste est représenté concentration protéique. Le résultat s’interprète par comparaison
par les protéines plasmatiques de faible poids moléculaire. de la couleur obtenue avec une échelle chromatique représentée
Les mécanismes de régulation de l’excrétion des protéines par le sur l’emballage. Le recours à une lecture par automate permet de
rein rendent donc compte des différentes origines des protéinuries réduire la variabilité inter-observateur pour certains paramètres [1] .
pathologiques. On distingue ainsi : La protéinurie évaluée par bandelette s’exprime en croix (+).
• les protéinuries prérénales ou protéinuries de surcharge liées à La protéinurie est considérée comme significative à partir d’une
l’augmentation de la concentration plasmatique d’une protéine croix (+). Ce seuil varie en fonction du fabriquant de la bande-
de faible poids moléculaire librement filtrée par le glomérule et lette mais correspond généralement à une valeur entre 150 et
dont la concentration dans l’urine primitive « déborde » les 300 mg/l. Ces bandelettes détectent essentiellement les protéines
capacités de réabsorption du tubule proximal ; chargées négativement telles que l’albumine et sont donc moins
• les protéinuries tubulaires liées à un défaut primitif de réabsorp- sensibles pour les protéinuries de type tubulaire ou de surcharge.
tion des protéines par le tubule proximal ; Il existe également des cas de faux positifs dans les cas d’urines
• les protéinuries glomérulaires liées à une augmentation de la alcalines (pH > 8,0), d’hématurie macroscopique ou de conta-
perméabilité de la membrane de filtration glomérulaire aux mination des urines par les menstruations. Il est à noter qu’il
protéines de plus hauts poids moléculaires. existe également des bandelettes plus spécifiques à l’albumine

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 Protéinurie, microalbuminurie  1-1420

capables de détecter des concentrations de l’ordre de 30 à Tableau 1.

40 mg/l. Seuils retenus en France pour la protéinurie et la microalbuminurie
L’une des principales sources d’imprécision dans l’évaluation (d’après [13, 14] ).
de la protéinurie par bandelette réactive est la variabilité de la Protéinurie clinique
concentration urinaire en fonction du moment de la journée et de
Urines de 24 heures > 0,5 g/24 h
l’état d’hydratation. Pour pallier ce biais, il a été proposé d’utiliser
des algorithmes couplant protéinurie et densité mesurées par Échantillon urinaire Ratio
bandelette [2] et des laboratoires ont développé des bandelettes albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol
permettant également l’estimation semi-quantitative concomi- (> 300 mg/g)
tante de la créatininurie [3] . Néanmoins, l’imprécision globale des Ou Ratio
bandelettes réactives en fait pour certains un outil à éviter, y protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol
compris dans les situations de dépistage [4] . Il est préférable de (> 500 mg/g)
recourir d’emblée à une méthode quantitative pour l’évaluation Microalbuminurie
de la protéinurie, et il est toujours nécessaire de confirmer une Urines de 24 heures 30–300 mg/24 h
protéinurie détectée à la bandelette par une recherche quantita-
Échantillon urinaire 20–200 mg/ml
tive.
Ou 30–300 mg/g de créatinine urinaire
Ou 2,5 mg/mmol de créatinine urinaire chez
Méthodes quantitatives l’homme
Ou 3,5 mg/mmol de créatinine urinaire chez la
Recueil des urines
femme
L’excrétion de protéines variant au cours du nycthémère, en Échantillon urinaire 20–200 ␮g/min
particulier en fonction de l’état d’hydratation et donc de la dilu- minuté
tion des urines, la protéinurie doit en théorie être quantifiée sur
les urines de 24 heures. Lorsque cette méthode de recueil est rete-
nue, il est essentiel d’expliquer au patient la chronologie de ce
protéinurie par les techniques habituelles a mené au développe-
recueil. En effet, le patient doit jeter ses premières urines après le
ment d’une technique plus sensible de dosage de l’albuminurie
lever – elles correspondent aux urines produites durant la nuit et
par radio-immunologie [11] . Il a ensuite été montré que les patients
donc antérieurement aux 24 heures de référence – et commencer
diabétiques ayant une excrétion d’albumine plus élevée avaient
le recueil à partir des secondes urines de la journée jusqu’à inclure
un risque accru de développer une néphropathie diabétique
les premières urines du lendemain matin après un lever à la même
plus sévère [12] menant à la diffusion de ces techniques dans
heure. Malheureusement, une incompréhension de ces consignes
le but initial de dépister les néphropathies diabétiques débu-
est fréquemment la cause d’erreurs de collecte menant à la sous- ou
tantes à un stade réputé encore réversible. Les techniques utilisées
surestimation de la protéinurie. Il est possible d’évaluer la qualité
aujourd’hui ne font plus appel à la radioactivité, mais reposent
de ce recueil par la mesure de la créatininurie qui doit approcher
toujours sur la reconnaissance spécifique de l’albumine par des
une valeur cible estimée par des formules ([249 – âge × 1,5] pour
anticorps dirigés contre elle. La précipitation des complexes
les hommes et [194 – âge] pour les femmes en ␮mol/kg/24 h) [5] .
immuns peut ensuite être mesurée par néphélométrie ou turbidi-
Lorsque celle-ci est en deçà des chiffres attendus, un recueil incom-
métrie. Ce sont ces méthodes de dosage de l’albumine, permettant
plet peut être suspecté. Afin de contourner l’imprécision liée à la
de la doser en faible quantité, qui sont désignées sous le terme de
mauvaise qualité du recueil, il est possible d’utiliser le rapport pro-
microalbuminurie.
téine/créatinine sur échantillon d’urine [6] – de préférence sur les
premières urines du matin afin de maximiser le temps de « col-
Seuils
lecte intravésicale » – avec, en particulier, une très bonne valeur
prédictive négative [7] . En effet, la corrélation entre le rapport pro- Il n’y a pas de consensus international très net pour la détermi-
téine/créatinine et la protéinurie des 24 heures est moins bonne nation des seuils de protéinurie et d’albuminurie pathologiques.
pour les protéinuries élevées [8] . Il est à noter que l’utilisation du Les seuils retenus en France [13, 14] sont rapportés dans le Tableau 1.
rapport protéine/créatinine sur échantillon est sujette à débat [9] .
Évaluations qualitatives
Méthodes de dosage
Protéinurie totale L’électrophorèse des protéines urinaires en gel de polyacry-
lamide contenant du dodécysulfate de sodium (SDS-PAGE),
En dépit de l’apparente banalité de cet examen, il représente
plus couramment appelée électrophorèse des protéines urinaires,
un véritable défi pour le biologiste. En effet, l’urine constitue
consiste en la séparation des protéines contenues dans un échan-
un milieu de composition aux caractéristiques physicochimiques
tillon urinaire après dénaturation au travers d’un gel. La vitesse
extrêmement variables. De plus, les protéines urinaires ont une
de migration dépend, du fait de la dénaturation, essentiellement
diversité qui se reflète dans des caractéristiques physicochimiques
de la taille des protéines. Après une coloration des protéines
encore une fois très variables. Ces deux facteurs de variabilité
de ce gel (bleu de Coomassie ou nitrate d’argent), l’intensité
rendent compte de l’absence de technique de référence pour le
relative de coloration des différentes bandes obtenues par cette
dosage de la protéinurie totale. Il est d’ailleurs notable que les
migration différentielle est mesurée et rendue sous la forme d’un
techniques les plus employées favorisent le dosage de l’albumine
profil de migration. Cette technique permet de distinguer les
au détriment de celui de protéines de plus faible poids molécu-
protéinuries glomérulaires (majorité d’albumine) tout en préci-
laire telles que les chaînes légères d’Ig, cependant dans une bien
sant leur degré de sélectivité de cette protéinurie, les protéinuries
moindre mesure que les bandelettes urinaires.
tubulaires (majorité de protéines de bas poids moléculaires) et
Deux techniques ont une fiabilité satisfaisante pour être
les protéinuries de surcharge (large prédominance d’un seul
employées en pratique clinique. Elles reposent soit sur la mesure
type de protéine). Dans certains cas, cette protéinurie de sur-
de la turbidité des urines après précipitation des urines en milieu
charge est constituée de chaînes légères d’Ig. Il est alors essentiel
acide ou basique par néphélométrie ou turbidimétrie, soit sur la
d’identifier le caractère monoclonal ou polyclonal de cette protéi-
colorimétrie par l’utilisation de colorants se fixant aux protéines
nurie par immunofixation ou immunoélectrophorèse, techniques
avec modification de leur spectre d’adsorption (bleu de Coomas-
parfois désignées comme recherche d’une protéinurie de Bence-
sie, rouge de pyrogallol, violet de pyrocatéchol) [10] .
Jones (abusivement). Plus récemment, des profils urinaires par
Microalbuminurie méthodes immunologiques ont été développés [15] . Leur intérêt
La protéinurie a rapidement été identifiée comme un en pratique clinique par rapport aux méthodes classiques reste
marqueur de l’atteinte rénale du diabète. Cependant, la pré- à évaluer définitivement mais présente l’avantage d’un rendu
sence de lésions histologiques avant même l’apparition d’une rapide.

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1-1420  Protéinurie, microalbuminurie

Découverte d’une
protéinurie
Circonstances
- Hyperthermie
- Exercice physique
Contrôle à distance non - Infection urinaire
(de la situation favorisante) - Hématurie macroscopique
- Adolescent Protéinurie prérenale :
oui - Hypertension non contrôlée - Caractérisation par
- Poussée d’insuffisance cardiaque immunofixation
- Contexte
Électrophorèse des protéines non oui - Recherche d’une maladie extra-
urinaires Protéine unique majoritaire
néphrologique
≥ 60 % albumine
- Gammapathie monoclonale
non (protéinurie de chaîne légère)
oui - Rhabdomyolyse (myoglobinurie)
Protéinurie tubulaire - Hémolyse (hémoglobinurie)
- Antécédents personnels
Protéinurie glomérulaire
- Médicaments
- Antécédents personnels
- Signes extra-néphrologiques
- Médicaments
- Éléments du syndrome de Fanconi
- Signes extranéphrologiques
- Microbiologie
- Sérologies virales
- Leucocyturie
- Hématurie
- Auto-immunité
- Auto-immunité
- Évolution
- ± Biopsie rénale

Diagnostic évident

non

oui Biopsie rénale

Néphroprotection
± traitement étiologique si possible

Figure 2. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique d’une protéinurie.

 Démarche diagnostique devant cardiaque. Il faut également évoquer la protéinurie orthostatique,

pouvant être constatée chez les adolescents et les adultes jeunes
une protéinurie (Fig. 2) et dont le mécanisme suspecté fait intervenir la compression de
la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supé-
Généralités rieure [19] .
Il est essentiel de confirmer la bénignité de ces protéinuries par
Comme dans toute démarche diagnostique, la prise en compte un second dosage à distance du facteur favorisant avec une atten-
du contexte général est primordiale. Il faut tout particulière- tion particulière. La protéinurie orthostatique doit être absente
ment s’attacher à préciser les antécédents personnels (diabète, sur les premières urines du matin après un décubitus suffisant
néoplasie, maladie systémique, virose chronique) et familiaux, et isolée (sans hypertension artérielle [HTA], sans élévation de la
les prises médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, créatinine plasmatique, sans hématurie ni leucocyturie). Enfin, il
antirétroviraux, antibiotique, etc.) ainsi que l’histoire récente faut garder à l’esprit que ces situations n’excluent pas une pro-
(infection bactérienne, état de défaillance hémodynamique). Les téinurie pathologique et qu’en cas d’autres éléments orientant
signes cliniques non néphrologiques (éruption cutanée, douleurs vers une pathologie rénale, il peut être justifié de poursuivre les
articulaires, rhinite chronique, fièvre, etc.) doivent rester à l’esprit investigations sans attendre l’élimination du facteur confondant
car une protéinurie peut révéler l’atteinte rénale d’une maladie (hyperthermie, hématurie macroscopique en particulier).
systémique dont l’atteinte d’autres organes peut nécessiter un trai- Parmi ces protéinuries transitoires, il est important de souli-
tement spécifique. De plus, les autres éléments de la sémiologie gner la possibilité de détecter une protéinurie, parfois de débit
néphrologique doivent être recherchés et caractérisés (protidé- important (> 3 g/24 h), chez des patients présentant une HTA
mie, hématurie, leucocyturie, hypertension, insuffisance rénale) sévère à maligne. Cette protéinurie s’explique par des raisons
car ce sont bien souvent ces éléments, ainsi que le profil évolu- hémodynamiques intrarénales et l’activation du système rénine-
tif de la maladie, qui déterminent l’urgence de la prise en charge angiotensine (SRA), et diminue, voire disparaît, une fois le
diagnostique et thérapeutique. contrôle tensionnel obtenu.

Protéinuries transitoires ou bénignes Protéinuries prérénales ou protéinuries

de surcharge
Plusieurs situations physiologiques ou pathologiques peuvent
entraîner une protéinurie sans que cela ne traduise une pathologie Elles résultent de la présence en excès dans le sérum d’une
rénale. C’est ainsi le cas de l’hyperthermie [16] , de l’exercice phy- protéine de bas poids moléculaire qui est librement filtrée par
sique [17] , de l’infection urinaire [18] ou des poussées d’insuffisance les glomérules. Les mécanismes de réabsorption tubulaires étant

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saturés, cette protéine est détectée dans l’urine terminale. Il • syndrome néphrotique défini par une protéinurie supérieure ou
peut s’agir d’hémoglobine en cas d’hémolyse intravasculaire, de égale à 3 g/24 h et une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/l : pur
myoglobine en cas de rhabdomyolyse, d’amylase lors d’une pan- (absence d’HTA, d’insuffisance rénale organique, d’hématurie)
créatite aiguë, ou d’une chaîne légère monoclonale kappa ou ou impur (présence d’un ou plusieurs de ces trois éléments) ;
lambda en cas de gammapathie monoclonale (myélome). Une • syndrome néphritique, caractérisé par un début brutal, une HTA
lysozymurie peut être détectée en cas de leucémie aiguë mono- sévère, une protéinurie, une hématurie, une insuffisance rénale
cytaire ou myélocytaire. Elles peuvent être de débit abondant aiguë ;
(parfois supérieur à 3 g/j ou 3 g/g de créatininurie) et donc consti- • syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive, carac-
tuer un diagnostic différentiel des protéinuries glomérulaires. La térisé par une insuffisance rénale aiguë rapidement évolutive,
distinction est alors faite grâce à l’analyse qualitative qui révèle une hématurie, une protéinurie glomérulaire d’abondance
une minorité d’albumine et une prédominance (en règle géné- variable ;
rale supérieure à 90 %) de la protéine de faible poids moléculaire. • un tableau (syndrome) de glomérulonéphrite chronique avec
D’un point de vue pratique, c’est entre autres cas dans cette situa- une insuffisance rénale chronique, une protéinurie, voire une
tion qu’il existe une dissociation entre le résultat des recherches hématurie ou encore une HTA.
de protéinurie à la bandelette urinaire et le dosage quantitatif. L’intégration de cette analyse syndromique à d’éventuelles
L’identification de la protéine dite « de surcharge » peut être réali- anomalies systémiques permet d’émettre des hypothèses diagnos-
sée dans le sang ou dans l’urine : myoglobinémie/myoglobinurie, tiques à étayer ou infirmer par des examens complémentaires
hémoglobinémie/hémoglobinurie ou encore chaînes kappa ou ciblés : dosage sérique des protéines du complément, recherche
lambda d’Ig. d’autoanticorps, recherche d’une Ig monoclonale, sérologies
Les protéinuries prérénales ne sont pas l’expression d’une mala- virales et, éventuellement, une biopsie rénale.
die rénale. Néanmoins, leur excès dans le tubule rénal peut être
toxique pour celui-ci : les myoglobinuries ou les hémoglobinuries,
des rhabdomyolyses ou des hémolyses, respectivement, peuvent Protéinuries tubulaires
être responsables d’une nécrose tubulaire aiguë ; les chaînes
légères d’Ig au cours des myélomes peuvent être à l’origine d’une Les protéines plasmatiques de bas poids moléculaire sont phy-
tubulopathie aiguë myélomateuse (rein aigu myélomateux). siologiquement filtrées par les glomérules et réabsorbées par les
cellules tubulaires proximales. En cas d’atteinte tubulaire, il peut y
avoir une protéinurie, généralement autour de 1 g/24 h (rarement
Protéinuries glomérulaires supérieure à 2 g/24 h), secondaire à l’abolition de la réabsorption
proximale des protéines. Cette protéinurie tubulaire est consti-
Elles sont de débits variables, mais une protéinurie supérieure à
tuée principalement de ␤2-microglobuline (12 kDa), de lysozyme
1,5 g/24 h suggère une origine glomérulaire. Elles sont composées
(15 kDa), de retinol binding-protein et de chaînes légères d’Ig non
essentiellement d’albumine (≥ 60 %).
monoclonales (en faible quantité) ; l’albumine représente au
Elles sont la conséquence de lésions de la barrière glomérulaire :
maximum 50 % de la protéinurie (sa présence provient de sa
de l’endothélium et/ou de la membrane basale glomérulaire et/ou
minime filtration glomérulaire physiologique et de l’absence de
des podocytes. Une protéinurie glomérulaire résulte d’une aug-
réabsorption tubulaire). Les protéinuries tubulaires ne sont pas
mentation de la perméabilité glomérulaire et de la saturation des
ou mal détectées par la bandelette urinaire mais quantifiables
mécanismes de réabsorption tubulaire. Leur composition dépend
par les techniques biochimiques habituelles ; elles sont visibles
de l’importance des lésions glomérulaires : soit les lésions sont
à l’électrophorèse des protéines urinaires avec les caractéristiques
moindres et l’augmentation de perméabilité concerne essentielle-
évoquées ci-dessus.
ment l’albumine qui est alors très majoritaire (≥ 80 % d’albumine)
Les protéinuries tubulaires sont rarement isolées et fréquem-
et la protéinurie est dite « sélective », soit les lésions sont impor-
ment accompagnées d’autres anomalies des fonctions tubulaires
tantes et l’augmentation de perméabilité concerne également des
(par exemple, un syndrome de Fanconi), d’une protéinurie dite
protéines plus grosses qui accompagnent alors l’albumine qui
« de surcharge » ou prérénale à l’origine de la tubulopathie,
reste cependant majoritaire (≥ 60 %) (protéinuries glomérulaires
d’anomalies consécutives à une atteinte interstitielle associée
non sélectives).
(leucocyturie, voire hématurie), voire même d’anomalies glo-
mérulaires dont une protéinurie (lorsque l’atteinte tubulaire est
Protéinurie glomérulaire sélective
secondaire à l’évolution chronique d’une néphropathie glomé-
Une protéinurie est dite « sélective » lorsqu’elle contient au rulaire). En effet, les protéinuries tubulaires témoignent d’une
moins 80 % d’albumine (65 kDa). C’est une caractéristique, non tubulopathie qui peut être isolée, ou qui peut accompagner
spécifique, de la protéinurie du syndrome néphrotique secon- une néphrite interstitielle, une néphropathie glomérulaire, ou
daire à des lésions glomérulaires minimes. La sélectivité peut encore une protéinurie de surcharge à l’origine de la tubulopa-
également être établie sur la comparaison de la clairance des thie. Donc, comme pour l’analyse des protéinuries glomérulaires,
IgG (150 kDa) et celle de la transferrine (76 kDa). Un rapport c’est l’association à d’autres anomalies rénales et systémiques qui
clairance IgG/clairance transferrine (soit [concentration urinaire permet son diagnostic étiologique.
IgG × concentration sanguine transferrine]/[concentration san-
guine IgG × concentration urinaire transferrine]) inférieur à 0,10
traduit une protéinurie sélective [20] . Protéinuries mixtes
Protéinurie glomérulaire non sélective Comme évoqué ci-dessus, une maladie glomérulaire peut être
associée à des lésions ou une néphropathie interstitielle ou
Une protéinurie glomérulaire est dite « non sélective »
vasculaire. De même, une situation clinique occasionnant une
lorsqu’elle est composée de moins de 80 % d’albumine, associée à
protéinurie de surcharge permanente peut être compliquée d’une
toutes les classes d’Ig du sérum. Un ratio clairance IgG/clairance
tubulopathie, voire même d’une glomérulopathie (par exemple,
transferrine supérieur à 0,2 traduit également une protéinurie non
une maladie à dépôts glomérulaires de chaînes légères d’Ig et une
sélective [20] . Toutes les néphropathies glomérulaires primitives ou
tubulopathie myélomateuse compliquant un myélome à chaîne
secondaires peuvent donner ce type de protéinurie.
légère). Ces situations complexes sont traduites par des protéi-
nuries complexes qui sont une association des situations simples
Syndromes glomérulaires présentées ci-dessus. Il est parfois difficile d’en faire une ana-
Pour son interprétation diagnostique, il est nécessaire de lyse précise. Là, une mesure combinée des principales protéines
déterminer si la protéinurie glomérulaire est isolée ou associée informatives par leur quantité relative et leur poids moléculaire
à d’autres anomalies (HTA, hématurie, insuffisance rénale) et (profil protéique urinaire) peut être justifiée [15] . Le Tableau 2
de caractériser le type de syndrome glomérulaire auquel elle résume les résultats des différents examens selon l’étiologie de la
s’intègre : protéinurie.

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Tableau 2.
Analyse sémiologique des protéinuries.
Protéinurie Protéinurie de Protéinurie glomérulaire
tubulaire surcharge
Syndrome Syndrome Syndrome de GN Syndrome de GN
néphrotique néphritique rapidement chronique
progressive
Débit de protéinurie < 2 g/24 h Variable ≥ 3 g/24 h ≈ 1–2 g/24 h ≈ 1–2 g/24 h ≈ 1–2 g/24 h
Bandelette urinaire – – +++ ≥+ ≥+ ≥+
Électrophorèse des < 50 % albumine > 90 % d’une ≥ 60 % albumine ≥ 60 % albumine ≥ 60 % albumine ≥ 60 % albumine
protéines urinaires protéine non
albumine b
Albuminémie Normale a Normale a < 30 g/l Normale a Normale a Normale a
Insuffisance rénale Variable Variable Si impur Insuffisance rénale Insuffisance rénale Lentement
aiguë possible aiguë +++ évolutive
Hématurie Possible Possible Si impur Macroscopique Oui Possible
Leucocyturie Possible Possible Non Possible Possible Rare (GN
membrano-
proliférative)

GN : glomérulonéphrite.
a
Ou de cause autre (inflammation, dénutrition).
b
À typer par immunofixation.

 Prise en charge [sartan]) [27] , des études menées à la fin de cette décennie ont révélé
une augmentation de la morbi-mortalité de fait de l’utilisation
des protéinuries glomérulaires de cette association dans une population à haut risque car-
diovasculaire [28] . Le second axe est diététique puisqu’il a été
Enjeu pronostique montré que non seulement la baisse des apports sodés permet-
tait de faire baisser la protéinurie [29] , mais que maintenir des
La protéinurie persistant à un fort débit est un marqueur apports élevés réduisait l’efficacité des bloqueurs du SRA [30] .
reconnu du risque d’évolution vers la maladie rénale chronique L’éducation diététique des patients protéinuriques est donc
stade 5 et donc la nécessité de recours à une technique de substi- indispensable.
tution de la fonction rénale chez les patients diabétiques comme
chez les patients atteints d’autres maladies rénales [21, 22] . De
même, la protéinurie a été associée à une augmentation de la
morbi-mortalité cardiovasculaire quelle que soit l’étiologie de la
 Conclusion
maladie rénale [21, 22] .
La détection et l’analyse d’une protéinurie permettent donc de
Il y a un débat quant à la question de l’utilisation de la réduc-
diagnostiquer et de prendre en charge les maladies rénales à un
tion de la protéinurie comme objectif principal substitutif dans
stade où l’évolution vers l’insuffisance rénale chronique stade V
les essais de néphroprotection (comme marqueur intermédiaire
peut être ralentie, voire interrompue. Dans de nombreux cas,
se substituant à des critères d’évaluation objectifs que sont le pas-
cette anomalie urinaire s’inscrit dans un contexte nosologique
sage au stade V de la maladie rénale chronique ou la perte de débit
qui permet de suspecter la maladie causale. Dans les autres cas,
de filtration glomérulaire). Les analyses réalisées semblent appor-
une biopsie rénale permet de faire le diagnostic. Dans tous les cas,
ter des arguments en ce sens sans pour autant pouvoir conclure
l’albuminurie, à partir d’un seuil détectable par les techniques de
de manière formelle [23] . Néanmoins, l’assimilation courante de la
recherche de microalbuminurie, est associée à une augmentation
protéinurie à un marqueur intermédiaire du risque rénal justifie
de la morbi-mortalité rénale et cardiovasculaire qui justifie sa prise
des interventions thérapeutiques cherchant à traiter le « symp-
en charge par des traitements symptomatiques.
tôme » protéinurie à visée de néphroprotection [24] . En revanche,
en dehors du syndrome néphrotique, il n’y a pas de donnée défi-
nitive justifiant que la réduction des protéinuries glomérulaires Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
réduise directement la morbi-mortalité cardiovasculaire [25] . d’intérêts en relation avec cet article.
La microalbuminurie est également associée à une élévation de
la morbi-mortalité cardiovasculaire, y compris lorsqu’elle est la
seule anomalie urinaire détectée [26] . Il est à ce sujet intéressant de
noter que, comme chez les diabétiques, la présence d’une microal-
 Références
buminurie chez les sujets non diabétiques est associée à un risque
[1] Rumley A. Urine dipstick testing: comparison of results obtained by
accru de développer une maladie rénale chronique stade V [21] . Il visual reading and with the Bayer CLINITEK 50. Ann Clin Biochem
est d’ailleurs notable que cette augmentation du risque augmente 2000;37(Pt2):220–1.
de manière continue avec l’albuminurie. [2] Constantiner M, Sehgal AR, Humbert L, Constantiner D, Arce L, Sedor
JR, et al. A Dipstick protein and specific gravity algorithm accurately
predicts pathological proteinuria. Am J Kidney Dis 2005;45:833–41.
Traitement de la protéinurie [3] Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Use of a first-
line urine protein-to-creatinine ratio strip test on random urines to rule
Le traitement de la protéinurie est avant tout étiologique out proteinuria in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial
et découle de l’analyse évoquée plus haut. Cependant, le plus Transplant 2008;24:1189–93.
souvent, un traitement symptomatique s’impose également. Ce [4] Samal L, Linder JA. The primary care perspective on routine urine
traitement symptomatique repose sur deux axes majeurs. Le dipstick screening to identify patients with albuminuria. Clin J Am Soc
premier est médicamenteux avec l’utilisation des bloqueurs du Nephrol 2013;8:131–5.
SRA. Si dans les années 2000, il était fréquent de recourir à [5] Levey P, Discussant AS. Measurement of renal function in chronic
l’association des deux principales classes de médicaments qui renal disease. Kidney Int 1990;38:167–84.
composent cette famille (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [6] Lemann J, Doumas BT. Proteinuria in health and disease assessed by
[IEC] et antagonistes du récepteur de type I de l’angiotensine II measuring the urinary protein/creatinine ratio. Clin Chem 1987;33:297.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

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 Protéinurie, microalbuminurie  1-1420

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J.-M. Chemouny.
E. Daugas (eric.daugas@aphp.fr).
Service de néphrologie, Hôpital Bichat, AP–HP, Inserm U1149, Université Paris Diderot, DHU FIRE, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chemouny JM, Daugas E. Protéinurie, microalbuminurie. EMC - Traité de Médecine Akos 2017;12(3):1-7
[Article 1-1420].

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