H~mostase

LE DIAGNOSTIC DES THROMBOPENIES

CONSTITUTION N ELLES

Remi Favier a,*, Valerie B a r d e t a, Slimane Khorsi a Mircea A d a m a

R(~sumd Comparative data from the studies of such human inherited

Uaugmentation de frequence de detection des thrombopenies thrombocytopenia and knock out mice are very instructive
dues & I'adjonction de la numeration plaquettaire for a better understanding of the megacaryopoiesis.
dans I'hemogramme en fait un motif frequent de consultation
Platelet - thrombocytopenia - inherited platelet disorder -
pour avis specialis6. Au sein de ces entit6s, les thrombopenies
classification - megacaryopoiesis.
constitutionnelles pourront etre 6voquees apres avoir exclu une ori-
gine acquise, essentiellement immune.
Maladies rares, leur diagnostic repose sur un faisceau d'elements
cliniques et biologiques. Une fois I'origine constitutiennelle
prouvee, il est essentiel d'essayer de caracteriser chaque entite
afin de proposer une prise en charge appropriee. Dans certaines
formes, I'anomalie genetique est connue.
Les thrombopenies constitutionnelles sent des modeles L es thrombopenies constitutionnelles ou encore hereditaires ou
genetiques ont Iongtemps fait partie d'un groupe d'affections hema-
qui ont permis, en parallele aux meddles animaux, une meilleure
tologiques meconnues, reservees aux specialistes et aux fondamen-
connaissance des mecanismes de la megacaryopoiese. talistes dent la thematique de recherche etait la megacaryopd~'ese.
Plaquettes - num6ration plaquettaire - thrombopenie Cependant, la pratique systematique de la numeration plaquettaire, et
donc I'augmentation de detection en frequence de ces anomalies, ont
chronique - thrombopenie constitutionnelle -
implique le biologiste plus activement dans le rele d'orientation dia-
m ~ g a c a ryopo'(ese.
gnostique en cas de thrombopenie dent I'etiologie et le mecanisme
n'apparaissent pas identifiables.
Du fait des difficultes diagnostiques, I'incidence exacte des throm ~
bopenies constitutionnelles est inconnue dans la litterature : dans notre
Summary : Diagnosis of inherited thrombocytopenias.
experience personnelle, nous la chiffrons & 5 % et beaucoup de ces
The frequency for which hematologists are called in consultation malades sent consideres & tort comme atteints de thrombopenie auto-
for thrombocytopenia increase with the advent of routine platelet immune [1]. Des syntheses recentes [8] ont mis en evidence I'abon-
determinations. Among the platelet disorders, inherited dance des donnees nouvelles cliniques, biologiques, genetiques
thrombocytopenia are rare and must be discriminate from acquired concernant certaines entites. Le recent regain d'inter~t en France pour
thrombocytopenia mostly auto immune. les maladies rares devrait tout naturellement concerner aussi ces throm-
bopenies.
The diagnosis of these orphan diseases reties upon the associa-
tion of clinical and biological signs. Qnce the inherited origin Notre revue s'interessera au diagnostic des thrombopenies constitu-
tionnelles associees ou non & une thrombopathie (deficit fonctionnel) :
is established, its characterization is important to classify it and to
nous en exclurons donc les thrombopathies pures sans thrombo-
institute an appropriate therapy if necessary. In some cases, penie associee.
the molecular diagnosis is possible by the sequencing of the gene
implicated in the disorder.

• U&ge de decouverte : plus elle est decouverte t6t, mis & part le nou-
veau-ne chez qui d'autres etiologies doivent ~tre avant tout eliminees
a Service d'hematologie biologique
H6pital d'Enfants Armand-Trousseau (infectieuses, immunologiques), plus on aura tendance & evoquer une
26, av. du Dr Arnold-Netter origine constitutionnelle. Cependant, la pratique indique que le dia-
75571 Paris cedex 12 gnostic des thrombopenies constitutionneltes est souvent difficile &
* Correspondanoe etablir, quel que soit V&ge. Dans I'enfance, le premier diagnostic evo-
remi.favier@trs.ap-hop-paris.fr que est le purpura thrombopenique auto-immun (PTAI) chronique. II
en est de m6me chez I'adulte ou le diagnostic de PTAI chronique est
article re(;u le 8 juillet, accepte le 19 septembre 2005.
souvent le premier evoque, en particulier chez la femme enceinte Iors
~©Elsevier SAS. d'un contr61e de I'hemogramme souvent avant une peridurale, ce qui

RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006, N° 3?8 35

H6mostase

permet de detecter des thrombopenies accentuees par la diminution 3.1.2. L'examen du frottis de sang p~riphdrique
physiologique du nombre de plaquettes.
• Le mode de debut : decouverte fortuite, datation difficile & preciser, 3.1.2.1. Etude morphologique par coloration classique :
absence de prise medicamenteuse recente, absence d'episodes May-Grunwald-Giemsa (MGG)
febriles recents.
Ce peut etre un element determinant d'orientation. On obtiendra des
• La presence de signes cliniques associes : dysmorphie faciale, renseignements sur la morphologie plaquettaire voire la repartition des
cardiopathie, eczema cutane, anomalies osseuses (synostose radio populations plaquettaires en fonction de leur volume, mais aussi leur
cubitale, aplasie radiale), surdite, insuffisance renale. coloration (normalement aspect rouge violet au MGG), inclusions anor-
• Les signes cliniques hemorragiques seront presents ou absents sui- males. On s'attachera egalement & etudier la morphologie extra pla-
vant qu'une thrombopathie est associee ou non. II n'y a pas de pro- quettaire: la presence d'inclusions bleutees dans le cytoplasme des
portionnalite entre I'intensite de la thrombopenie et la presence polynucleaires, des monocytes (pseudo corps de DShle) associees
de signes hemorragiques. La notion de dissociation clinique entre & une thrombopenie est tres evocatrice d'un type de thrombopenie
I'importance des signes hemorragiques et le taux de plaquettes, c'est- constitutionnelle (cf infra).
&-dire une symptomatologie hemorragique marquee avec un taux de En resume, un diagnostic tres precis peut etre fait tres rapidement des
plaquettes moderement abaisse, dolt faire rechercher une anomalie la lecture attentive du frottis. La presence d'anomalies morphologiques
de fonction surajoutee. extra plaquettaires : leucocytes et hematies, sera systematiquement
Son corollaire biologique en sera un temps de saignement plus long recherchee.
que ne le voudrait le degre de thrombopenie.
• L'existence de thrombopenie chez les parents ou apparentes sera 3.1.212. Colorations sp~cifiques
un element & rechercher systematiquement Iors de I'interrogatoire en Elles peuvent etre utiles notamment dans le cas ou on ne peut detec-
sachant qu' il existe de nombreux cas sporadiques. ter des inclusions dans les leucocytes (taille < 2 pm) alors que le
• La notion d'absence de reponse ou de reponse partielle & des contexte clinique est tres evocateur. Ces colorations specifiques uti-
traitements classiquement utilises en cas de purpura thrombopenique liseront des protocoles de lecture par immunofluorescence ou immu-
auto immun tels que les cortical(des, les immunoglobulines, la nocytochimie et des anticorps tels que ceux par exemple diriges spe-
splenectomie. cifiquement contre la chafne Iourde de la myosine IIA non musculaire,
presente normalement au sein des plaquettes et des granuleux de
fagon diffuse [26]. Elles sont consommatrices en temps mais on peut
les effectuer en differe sur des frottis congeles.
3. La demarche biologique
De meme, I'appreciation quantitative de grains denses intra plaquet-
taires peut etre realisee sur frottis par la technique de coloration & la
3.1. Les examens de premiere intention mepacrine.

3.1.3. Le my~logramme
3.1.1. Les param~tres plaquettaires de I'h~mogramme :
numeration et volume moyen plaquettaire (lIMP) II permet de renseigner sur la richesse en megacaryocytes, les signes
de dysmegacaryopd~'eseet de dyserythropd(ese seront notes. II sera
Nous ne ferons que brievement mentionner I'exclusion des fausses assez vite pratique dans les investigations et permet aussi la realisa-
thrombopenies renvoyant le lecteur tt un article recent paru dans cette tion de prelevements pour caryotype, biologie moleculaire, microscopie
revue [22]. En revanche, la presence d'une agregation plaquettaire sur electronique.
EDTA, et citrate, dolt inciter, si cette anomalie est familiale, & ne pas
se contenter du seul diagnostic de fausse thrombopenie. Les auto-
mates de numeration actuelle comptent les plaquettes dont le volume 3,2. Les examens de s e c o n d e intention
est compris entre 2-20f1. Les plaquettes dont le volume est superieur
3.2.1. La cytom~trie en flux sur sang total
& 20fl ne sont prises en compte que si au moins deux courbes de
comptage sont superposables et de type log normal. Des qu'il existe Cette technique pose encore des problemes de methodologie pas tous
un pourcentage important de plaquettes geantes, voire de grande taille, resolus & I'heure actuelle [23] : choix des anticorps, interpretation des
I'extrapolation n'est plus possible de meme que le calcul du VMP. resultats en particulier pour le depistage des heterozygotes. Ses avan-
L'appareil rend alors un comptage brut qui sous estime la numeration tages sont d'etre realisables sur une quantite minime de prelevement
plaquettaire. (avantage en pediatrie), de travaillersur sang total, de completer I'etude
L'adjonction d'un second parametre de mesure & la taille (granulometrie, fonctionnelle par agregometrie dont on salt qu'elle est limitee en cas
fluorescence) a permis d'elargir la zone de comptage des plaquettes de thrombopenie profonde ou non interpretable en sang total quand
mais, dans notre experience, le probleme de la sous-estimation n'est le taux de plaquettes est inferieur & 80 gigas/I.
pas totalement elimine. II convient donc de toujours denombrer les Ces reserves faites, la cytometrie permet de rechercher un defaut d'ex-
plaquettes par microscopie & contraste de phase sur une dilution pression du complexe glycoproteique GPIb/IX/V (CD42a, CD42b),
de sang (type Unopette) ou d'en faire une estimation sur frottis par I'expression anormale de la glycophorine A.
rapport au nombre de globules rouges. La secretion peut etre 6tudiee en parallele, par I'etude de I'expression
Un second probleme est I'existence d'un taux tres bas de plaquettes de CD62P ou de CD63 avant et apres stimulation en reponse & la
(autour de 20 gigas/I) : I& aussi, il existe une grande variation entre thrombine, par exemple. Les proteines intra-cytoplasmiques peuvent
analyseurs inter sites et meme au sein d'un meme automate comme etre aussi etudiees apres permeabilisation.Dans les deficits granulaires
le souligne une etude recente [29]. denses, cette technique a aussi ete utilisee.
Balduini et coll. ont recemment propose une classification assez simi- Fexpression des resultats est importante : on rend en nombre de sites
laire aux anemies en fonction de la valeur du volume plaquettaire : par plaquettes; dans les thrombopenies & grosses plaquettes,
thrombopenie macrocytaire, microcytaire, normocytaire [2]. certains ont propose de rendre un resultat sous forme de rapport de

36 RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006,No3'78
H#mostase

fluorescence entre la GPIb et GPIIb ou Ilia, ce qui faciliterait le depis- mais il est utile dans certaines entites telle que I'amegacaryocytose
tage des heterozygotes et eliminerait les faux positifs lies & I'analyse constitutionnelle oQ son taux est elev&
de fluorescence d'un seul marqueur de & la taille de la cellule.

3.2.2. Les ~preuves fonctionnelles plaquettaires 4. Orientation diagnostique

Le taux de plaquettes va limiter I'utilisation de cette technique qu'elle permettant I'individualisation
soit realisee sur sang total par le PFA (platelet function analyzer) ou
en plasma riche en plaquettes. Chaque laboratoire tres specialise dolt des entites suivantes
definir ses propres conditions methodologiques [1 8]. En cas de throm-
bopenie severe, les resultats sont difficiles & interpreter. L'examen est
surtout utile pour rechercher un defaut d'agregation & la ristocetine ou 4.1. M a l a d i e d e W i s k o t t A l d r i c h :
bien au contraire une agregation & des doses anormalement basses t h r o m b o p e n i e b, p e t i t e s p l a q u e t t e s , e c z e m a ,
de ristocetine (0,3 pg/ml), une agregation spontanee anormale sous d e f i c i t i m m u n i t a i r e (figure 1)
agitation seule. On peut mesurer la secretion aussi granulaire dense
Cette thrombopenie est de transmission liee au sexe. Les conductrices
par etude de la secretion d'ATP par luminescence.
sont asymptomatiques, avec un bilan hematologique et immunologique
normal. Les signes hemorragiques dominent le tableau initial parfois
3.2,3. L'dtude biochimique des constituants plaquettaires des la naissance. Le deficit immunitaire est plus tardif, d'apparition pro-
Elle permet de quantifier les glycoproteines membranaires de surface gressive, se traduisant par une susceptibilite accrue aux infections et
mais aussi les constituants intra plaquettaires (granulaires ou non) par germes opportunistes, des affections auto-immunes transitoires [1 3].
electrophorese en gel de polyacrylamide (SDS-PAGE) et/ou immu-
noempreinte. Les etudes biochimiques par Western Blot permettent
de mettre en evidence les formes tronquees de proteine specifique,
ex : WASP (voir ci dessous maladie de Wiskott Aldrich).
: : ;. ....
iii :i L iii:::::::i::~.iili
3.2,4, La microscopie electronique (ME)
Utile pour le diagnostic des maladies plaquettaires par pool vide gra-
nulaire ct et/ou ~. La ME visualise les organelles intracytoplasmiques
et la presence de granules o~ ou ~ residuels, voire les quantifie. Elle
confirme la presence d'inclusions non mises en evidence par une tech-
nique classique de coloration. Elle permettrait aussi de differencier les
corps de D6hle observes transitoirement dans les infections des
pseudo corps de DONe des thrombopenies constitutionnelles
grosses plaquettes. Cet examen n'est effectu6 que par quelques
centres et son indication dolt etre soigneusement posee.

3.3.1. L 'etude de la duree de vie plaquettaire

Cet examen est utilise quand le diagnostic sur I'origine centrale ou peri-
pherique de la thrombopenie ne peut etre affirme. La plupart des throm-
bopenies constitutionnelles sont secondaires a un defaut de production
mais une destruction peripherique associee peut aussi etre mise en
evidence dans quelques entites (ex : Wiskott Aldrich). La realisation
et I'interpretation de cet examen n'est du ressort que de quelques La lymphopenie apparaft souvent apres I'&ge de 6 ans et interesse sur-
equipes tres specialisees. tout la sous-population T. En ce qui concerne I'immunite humorale, on
observe habituellement une augmentation des IgE avec des taux nor-
3.3.2, L'~tude g~netique par biologie moleculaire maux ou diminues des autres immunoglobulines. Les taux de plaquettes
Uetude genetique sera proposee dans deux cas de figure : soit il existe oscillent entre 5 et 50 gigas/I et les plaquettes sont en tres grande
un faisceau d'arguments pour un diagnostic precis (ex : maladie de majorite microcytaire (< 6 fl). La richesse medullaire en megacaryo-
Bernard Soulier, amegacaryocytose constitutionnelle, syndrome cytes est normale. Cette thrombopenie est due & une anomalie du gene
MYH9, maladie de Wiskott Aldricht) et dans ce cas la recherche sera codant pour la proteine WASP. Cette proteine est presente non seu-
lement dans les plaquettes mais aussi les leucocytes : son r61e est de
tres orientee ; soit il s'agit d'un cas sporadique et la recherche sera
reguler la polymerisation des filaments d'actine, phenomene biologique
alors plus large et plus Iongue car un probleme de diagnostic se pose.
implique darts des fonctions physiologiques essentielles de la cellule
Les techniques sont des techniques de sequengage & partir de I'ADN
comme la phagocytose, la migration, le regroupement en un p61e de
extrait de cellules medullaires et/ou sanguines.
certaines structures glycoproteiques. Uactine interagit aussi avec des
Dans un certain nombre de thrombopenies, le diagnostic genetique glycoproteines de surface comme la GPIbo~ et est impliquee dans le
peut etre propose & I'heure actuelle. changement de forme de la plaquette.
Les anomalies moleculaires du gene WAS les plus frequentes sont
3,3.3. Le dosage de la thrombopo'l~tine (TPO)
des mutations ponctuelles, des deletions/insertions, mutations intro-
C'est un dosage immunoenzymatique sur le serum. On dolt le confron- niques. La meme mutation peut etre a I'origine des formes cliniques
ter pour son interpretation aux taux de plaquettes. Son interet reste variables au sein d'une meme famille. II en resultera la synthese d'une
discute pour differencier thrombopenie centrale et peripherique [9], proteine tronquee ou totalement absente.

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H~mostase

4~2..~?mJrome M Y H 9 : L'agenesie humerale ou la deformation n'existe qu'en presence d'une

t h r o m b o p e n i e & grosses ptaquettes, surdite, atteinte cubitale. D'autres anomalies peuvent etre presentes : mal-
atteinte renale, cataracte formations & type de genu varus, de subluxation femoro-tibiale, de pied
bot, de clinodactylie du 5 e doigt.
Ce syndrome recemment individualise regroupe cinq formes cliniques :
Certaines anomalies associees sont moins frequentes : microcepha-
May Hegglin, Fechtner, Sebastian, Epstein, Alport like qui sont en fait
lie, retro/micrognatisme, cardiopathie congenitale ou communications
les variants d'une anomalie genetique situee au niveau d'un meme gene
des cavites auriculaires ou ventriculaires.
[11]. L'atteinte renale depistee par la recherche systematique d'une
proteinurie peut se completer en glomerulonephrite interstitielle ; la sur- La thrombopenie est de decouverte precoce, souvent prononcee. Elle
dite neuro-sensorielle predomine par les hautes frequences ; la cata- peut se corriger apres la premiere annee de vie. Son origine est cen-
racte, inconstante, peut etre bilaterale. La transmission est autosomale trale comme I'atteste la presence de micromegacaryocytes avec un
dominante et differents phenotypes cliniques peuvent etre observes blocage de la maturation megacaryocytaire [19] et une diminution
au sein d'une m¢me famille atteinte de la m¢me mutation. de la pousse des precurseurs megacaryocytaires en culture liquide
sous TPO.
Biologiquement, la thrombopenie peut etre severe et les plaquettes
de grande taille. Les megacaryocytes sont de nombre et d'aspect le Le caryotype constitutionnel est normal. Aucune anomalie moleculaire
plus souvent normal. En microscopie electronique, les plaquettes sont n'a ete mise en evidence & ce jour. La transmission est le plus sou-
spheriques, les granules o~seraient augmentees de taille, le systeme vent autosomale recessive mais il existe de nombreux cas sporadiques.
de demarcation intra-membranaire irregulier. Les pseudo corps de
Dehle sont visibles avec les colorations usuelles (figure 2) ou neces- 4.3.2. Thrombop~nie et synostose radio cubitale
sitent I'emploi des techniques immunologiques et/ou de microscopie D'autres malformations peuvent etre aussi presentes : clinodactylie,
electronique. Les inclusions sent absentes dans certaines formes avec subluxation de hanche, surdit&
surdit& Le gene responsable de ces differentes formes est le gene
La thrombopenie est severe ou moderee. Le myelogramme revele une
MYH9 (pour Myosine Heavy Chain), situe en 22ql 2-13, qui code pour
amegacaryocytose isolee. Le caryotype constitutionnel est normal.
la chatne Iourde de la myosine non musculaire de type II A. La myo-
L'evolution vers une aplasie medullaire est possible.
sine est une molecule bicatenaire dont les deux chaTnesIourdes se
dimerisent et s'organisent en une region globulaire (NH2 terminale) Une deletion d'une paire de bases dans I'exon 2 du gene qui code pour
qui permet la liaison & I'actine et une region helico'ide (C00H termi o le facteur H0XA11 a ete detectee dans deux families [30]. Le gene
nale) qui correspond & la zone regulatrice de la proteine. H0XA11 est un gene situe sur le chromosome 7 pl 4-15 : il est essen-
tiel pour la differenciation megacaryocytaire et la morphogenese.

4,3.3. Thrombop~nie et syndrome oculo-oto-radial

Cliniquement, il existe une hypoplasie voire aplasie des os de I'avant-
bras, une limitation de la pronosupination. Les pouces sont absents
ou dysmorphiques. Une surdite mixte bilaterale et une atteinte des
: :i '0~:::~:: ' ::
muscles oculo moteurs externes peuvent venir completer le tableau.
La thrombopenie est moderee (40 & 120 gigas/I). La transmission est
: :::::, .... ..... i/ •
autosomale dominante.

i
4.4. T h r o m b o p e n i e Paris-Trousseau :
t h r o m b o p e n i e et syndrome dysmorphique,
retard staturo-ponderal, anomalies viscerales

Le syndrome dysmorphique interesse la face (trigonoc6phalie, hyper-

telorisme, epicanthus, cataracte, glaucome, elargissement de I'ensellure
nasale) et les extremites (doigts courts, clino-syndactylie). II est asso-
ci6 & des malformations visc6rales (st6nose du pylore, duplication
uret~rale), du systeme nerveux central (ag6n6sie du corps calleux,
atrophie cerebrale, anomalie de la substance blanche), cardiaques
(communication inter-ventriculaire, inter-auriculaire, coarctation
aortique), signes hemorragiques inconstants [7].
Les anomalies moleculaires du gene MYH9 sont responsables d'une La thrombopenie est moder~e et peut se corriger compietement dans
dimerisation anormale de la myosine qui, devenue instable, precipite les deux premieres annees de vie. Le VMP est augmente et il existe
dans le cytoplasme des globules blancs formant avec de la myosine un contingent de plaquettes avec un granule anormal geant, carac-
normale les inclusions observees [26]. Les mutations mises en ~vi- teristique de cette entit~ (figure 3). Une anemie peut etre presente.
dence sont des mutations non sens, deletion, frameshift. Elles sont Au niveau medullaire, des signes de dysmegacaryopdi¢se (nombreux
reparties tout le long du gene. La correlation entre formes cliniques micromegacaryocytes, megacaryocytes bilob~s, vacuoles) et des
observees et anomalies genetiques n'appara~ pas dans les premieres signes de dys~rythropdfese ont ete decrits. En culture, les colonies
etudes publiees. m~gacaryocytaires sont de petite taille et precocement lysees, la crois-
sance des autres lignees est normale. La microscopie electronique a
4.3. T h r o m b o p e n i e et anomalies osseuses permis de rattacher les granules anormaux & une fusion de granules
alpha anormaux. II existe une anomalie cytogenetique constamment
4.3.1. Thrombop6nie et absence de radius [12]
detectee par cytogenetique conventionnelleou par hybridation in situ
L'aplasie radiale est bilaterale avec pouces presents dans la majorite (FISH) & savoir une deletion en 1 lq23.24. Elle comprend le gene
des cas. Les cubitus sont deformes, hypoplasiques ou absents. codant pour le facteur de transcription Fli-1 (Friend leukemia virus inte-

38 Revue Francophone des Laboratoires, janvier 2006, N ° 378

Hemostase

L'absence de megacaryocytes est le signe cle du diagnostic mais n'est

pas specifique de cette entite. Le taux de TPO est anormalement elev&
On en distingue deux groupes [14].

5.1.1.1. Groupe 1

Faible taux des plaquettes. Age de diagnostic entre 2 et 53 mois. Des

anomalies morphologiques peuvent 6tre presentes : anomalies car-
diaques, nystagmus, retard de croissance, strabisme. Une aplasie
medullaire peut progressivement apparaftre. L'etude genetique a mon-
tre qu'il existait une mutation non sens du gene codant pour le recep-
teur & la TPO : gene c-Mpl present sur le chromosome 1 p34.

5.1.1.2. Groupe 2
On a une augmentation progressive du taux de plaquettes qui se sta-
bilise darts le temps autour de 130 gigas/I puis evolution vers I'apla-
sie medullaire, une anemie refractaire avec exces de blastes, leuce-
mie. II existe aussi un defaut du recepteur megacaryocytaire de la TPO
code par le gene c-Mpl. Les anomalies du gene c-Mpl ont un reten-
tissement sur le domaine extra-membranaire de c-Mpl.

gration 1) implique dans la megacaryopofese, mais egalement dans 5.1.2. Thrembepdnie autosemale dominante
la differenciation erythrdfde, I'angiogenese et I'adhesion cellulaire.
La thrombopenie oscille entre 20 et 110 gigas/I et les signes
Recemment, il a ete demontre que I'haplo-insuffisance de fli-1 conju- hemorragiques sont discrets. La moelle est de richesse normale en
guee & I'expression monoallelique de ce facteur de transcription au sein megacaryocytes.
d'une sous population megacaryocytaire Iors de la differenciation
Dans deux families differentes, le locus responsable de la thrombo-
entraine I'apparition d'une population fli-1 nul qui ne peut plus
penie a ete Iocalise sur le chromosome 10 sans qu'un gene respon-
maturer [27].
sable puisse 6tre clairement identifie.
[31]
5.1.3. Thrombop~nie et predisposition familiale
Dans sa forme la plus complete, il associe des malformations du coeur, aux leucemies
des vaisseaux efferents, une hypo ou aplasie de thymus et des glandes La thrombepenie est une thrombopenie moderee avec un syndrome
parathyrd~des, un deficit de I'immunite cellulaire, des crises de hemorragique modere. La transmission est autosomale dominante. Une
tetanie. thrombopathie est responsable des signes hemorragiques, d'un allon-
Une fente palatine, une dysmerphie faciale avec implantation basse gement du temps de saignement, d'un defaut d'agregation & I'acide
des oreilles, micrognathie, telecanthus et courtes fentes palpebrales, arachidonique et & I'adrenaline. A c e defaut d'agregation peut s'ajou-
voix nasale completent souvent le tableau. ter un defaut de secretion de type pool vide 8.
La thrombopenie est moderee, avec un VMP augmente (10 & 20 fl) Les mutations & I'origine de ce syndrome interessent le gene CBFA2
et serait d'origine mixte. Ce syndrome est secondaire & une deletion Iocalise en 21 q22-1 [20]. Ce gene code pour le facteur de transcription
en 22ql 1-2 qui interesse le gene de la GPIb ~. II n'y a pas d'agregation CBFA2 (ou AML1/RUNXl) qui intervient dans la differenciation hema-
anormale & la ristocetine. La transmission est autosomale dominante. topo'(etique. Deletion et mutation du cadre de lecture, mutations ponc-
Cette haplo-insuffisance se traduit par une thrombopenie moderee tuelles ont et6 decrites. Les mutations de CBFA2 entrainent un taux
dans 20 % des cas avec quelques plaquettes geantes. diminue de proteine kinase C theta avec anomalies de la phosphory-
lation de la pleckstrine et donc de I'activation du complexe GPllb-Illa.
II est decrit d'authentiques maladies de Bernard Soulier resultant d'une
Environ la moitie des sujets vont developper ulterieurement une leu-
deletion liee au syndrome de Di George et d'une mutation sur I'allele
cemie myeloide (2/3) ou une tumeur solide (1/3).
homologue contro-lateral.
5.1.4. Thrombop~nie de type Quebec [1 O]
Le chiffre de plaquettes oscille entre 80 et 160 gigas/I/. Les signes
hemorragiques le plus souvent sont retardes apres un traumatisme ou
une intervention chirurgicale. Les transfusions plaquettaires sont inef-
On designe sous ce terme I'ensemble des thrombopenies qui ne sont ficaces & la difference des anti-fibrinolytiques.
pas individualisables sous les entites cliniques precedentes. Balduini
Toutes les proteines contenues dans les granules o~plaquettaires sont
a propose une classification selon le volume plaquettaire qui a le merite
deficitaires mais ce n'est pas un defaut de stockage comme dans la
d'orienter le diagnostic mais un certain nombre d'entites resteront
maladie des plaquettes grises.
inclassables. Nous avons repertori6 ces thrombopenies dans le
tableau I. Quelques commentaires peuvent 6tre ajoutes cependant.
5.1.5. Thrombop~nie li~e a I'X
Thrombopenie moderee avec une thrombopathie majeure refletee par
un temps de saignement tres long, des anomalies d'agregation & I'ADP
en particulier. Une splenomegalie peut 6tre presente ainsi qu'une
5.1.1. Thrombop~nie amegacaryocytaire
anomalie de synthese des chalnes de I'hemoglobine proche de celle
II s'agit d'une thrombopenie severe pouvant etre diagnostiquee des trouvee dans la beta-thalassemie mineure egalement. Une mutation
la naissance avec signes hemorragiques. Arg 216 Glu du gene GATA 1 est constamment retrouvee.

Revue Francophone des Laboratoires, janvier 2006, N° 3'78 39

H6mostase

Entit6s Caract~res M o d e de Gene

clinico- transmission localisation
biologiques

Mierocytaire Thrombol~nie - MK en hombre Li~/I l'X "WASP (XpJ 1)

normal
- ddicit de s3'ntl~se
de la prot~ine WASP
Am~gacaryocytos¢ Evolution vers la AR c-Mpl
p ~ o p ~ n i e . LA (1q34)

Dysn~gacaryopoi6se CBFA2
Anomalies des (21q22.1-22.2)
Thrombol~nie et I fonctions AD
pr6disposition aux plaquettaires
Normoeytaire LA (pool vide)
i pr6disposiiion aux
LAM_ SMD

Thrombop~nie Dysm~gacar)opoI6se AD lnconnu

Familial¢

Thrombol~nie Thrombopathie AD ~JllcollltU

Quebec associ~e

Bernard Soulier Signes AR. AD GPllxz(17pl2)

h~morragiques GPlbl~(22q] 1)
Forme homo~gole : GPIX(3q21)
absence d'agregation
la ristoc~tine

Macrocytaire Plaqeettesgrises - My61ofibrose A1LAD Incennu

- Anomalie de la
lignee granuleuse

Thtombop~nle AD ~m).n
M~litewan~enne

"l'hmmbol~nie avec Spl6nom~galie Li6 ~ l'X

dys~-tlwopoi~e An~mie, GATA 1
et/ou [~thalass6mie polkiloc~.lose. (XpH)
! E~hroblastose
sangme

Pseudo Willebrand Hyperag~gation ~ la AD GPlb~

plaquetiaire ristoc~tine (doses (17pl3)
faibles)

A D • a u t o s o m i q u e dominant, A R : autosomique r~cessif, M K : megacaryocytes.

5.2. T h r o m b o p e n i e s m a c r o c y t a i r e s finit6 du r6cepteur du facteur Willebrand pour son agoniste.

L'agregation a. la ristoc~tine est soit absente soit tr6s diminu~e.
5.2.1. Le syndrome de Bernard Soulier [16]
Classiquement la transmission est autosomique r~cessive m6me si de
II peut se manifester t6t dans la vie par un syndrome hemorragique spon- rares cas de transmission dominante sont rapport~s. Les mutations inte-
tan6 ou apres une chirurgie. C'est une thrombop6nie associee & un ressent les g6nes codant pour les glycoprot6ines Ib(z, IbiS, IX.
defaut fonctionnel plaquettaire puisque I'adh6sion n'est plus normale. Le diagnostic des formes homozygotes pose peu de probl6mes mais
Le complexe glycoproteine plaquettaire G PIb-lX-V n'est plus fonctionnel celui des formes h6terozygotes peut 6tre plus difficile dans la mesure
en raison d'anomalies qualitatives et/ou quantitatives. Uintegrite de 03 les patients n'ont pas necessairement des plaquettes de grande
toutes les sous-unites de ce complexe est necessaire pour son expres- taille ou une thrombopenie [24].
sion sur la membrane des m~gacaryocytes et des plaquettes. L'absence Le syndrome de Bernard Soulier presente deux probi6mes de
ou le d6faut d'une glycoproteine induit une anomalie de d6marcation diagnostics differenciels importants :
des membranes m6gacaryocytaires responsable & la fois de la throm- - les formes h~t6rozygotes ne doivent pas 6tre assimiMes trop vite &
bopenie, de la grande taille des plaquettes et des modifications d'af- I'entit6 macrothrombopenie mediterran6enne : il a ere r6cemment

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H#mostase

reporte que le variant Bolzano de Bernard Soulier etait confondu avec mediterraneenne. L'homogeneite de cette entite clinique n'apparait pas
I'entite macrothrombopenie mediterraneenne [28] ; toujours evidente et elle meriterait de beneficier de methodes d'ex-
- une anomalie de la GPIbo~ est egalement responsable du syndrome ploration nouvelles.
de pseudo Willebrand plaquettaire, de transmission autosomique domi-
nante. Cette anomalie induit une augmentation de I'affinite de la GPIb(z 5.2.5. Thrombop~nie li~e ~ I'X avec dys~rythropo'f~se
pour le facteur Willebrand, objectivee par une augmentation de I'agre- La thrombopenie est moderee ou severe avec plaquettes geantes anor-
gation des plaquettes en presence de ristocetine & des faibles concen-
males et une anisocytose et pdll{ilocytose marquees des globules
trations qui normalement n'induisent pas d'agregation plaquettaire. II
rouges avec erythroblastes circulants. Une splenomegalie peut etre
existe un taux anormal et abaisse de I'activite cofacteur ristocetine du
decelee. Les fonctions plaquettaires sont souvent anormales. La
facteur Willebrand
richesse medullaire en megacaryocytes est normale mais il existe des
signes de dysmegacaryopd~'ese et des signes de dyserythropd~'6se.
5.2.2. Le syndrome des plaquettes grises
Plusieurs anomalies du facteur de transcription GATA-1 ont et6
II constitue un modble d'etude de la pathologie des alpha granules pla- decrites. GATA-1 ayant comme cible les genes codant pour les gly-
quettaires [5]. Le taux de plaquettes peut eke tres bas ou subnormal. coproteines GPIb et GP IX, les plaquettes ont une diminution du com-
II existe une anisocytose plaquettaire avec presence de plaquettes de plexe GP Ib-lX ; de plus le nombre d'alpha granules est diminue.
grande taille, grises (figure 4). Les hemorragies cutaneo-muqueuses Differentes mutations ponctuelles du gbne codant pour GATA-1, res-
sont souvent presentes. Les plaquettes ont de grandes vacuoles et ponsable d'un defaut d'interaction de GATA-1 avec FOG (Friend of
un nombre reduit ou une absence totale de granules c~ [3]. Les consti- GATA-1 ), cofacteur necessaire & la megacaryopd(ese et I'erythropdl'~se,
tuants intra c~granulaires sont aussi diminues : facteur Willebrand, fac- ont et6 mises en evidence.
teur 4 plaquettaire, fibrinogene, thrombospondine [6]. II existe une
fibrose medullaire associee (fibrose reticulinique) qui ne progresse pas
dans le temps. Le defaut basal est I'incapacite d'empaquetage de ces
proteines secretrices dans les granules du megacaryocyte. II existe une
heterogeneite au sein de ce syndrome comme I'atteste un mode de II existe des formes mineures sans deficit immunitaire avec essen-
transmission different ou bien les valeurs differentes d'expression de tiellement une thrombopenie moderee encore appelees thrombope-
la P selectine membranaire granulaire. Recemment, il a ete decrit nies liees a I'X qu'il importe de distinguer de la maladie de Wiskott
d'autres anomalies associees : atteinte de la lignee granuleuse [5], ano- Aldrich car en I'absence de deficit immunitaire, elles beneficient d'un
malie de la glycoproteine VI plaquettaire alors que les autres glyco- pronostic favorable.
proteines sont normales [25].
Des mutations dans le meme domaine de GATA-1 ont ete decrites au
cours de ces thrombopenies familiales liees a I'X.

II s'agit des fausses thrombopenies dues & un medicament (choles-

tyramine [1 7], acide erucique) pouvant meme s'accompagner de pla-
quettes geantes.
Des artefacts de coloration dus & I'EDTA peuvent induire un faux aspect
C de plaquettes grises [4]. II faut alors refaire la coloration du frottis a.
partir d'un prelevement recueilli sur citrate.

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7.2.1. Le purpura thrombop~nique auto immun
C'est le principal diagnostic differentiel & eliminer quel que soit I'&ge.

7.2.2. La maladie de Willebrand l i B

5.2.3. Macrothrombop~nie m~diterran~enne C'est une mutation du facteur Willebrand qui a une hyper affinite pour
La thrombopenie est moderee (70 & 150 gigas/I) avec augmentation son recepteur plaquettaire. L'activite cofacteur ristocetine est abais-
du VMP et transmission autosomale dominante. Les patients inclus see et la thrombopenie est accentuee par le DDAVP.
dans cette entite n'avaient pas de syndrome hemorragique, une fonc- Les epreuves in vitro croisees avec du plasma normal et ou des pla-
tion plaquettaire normale et un nombre normal de megacaryocytes. quettes normales peuvent aider & differencier cette entite du pseudo
L'anomalie causale est inconnue et il n'y a pas d'anomalie du taux de Willebrand plaquettaire mais c'est I'etude en biologie moleculaire qui
TPO. Cette entite est caracteristique de la population d'origine medi- sera decisive.
terraneenne [32].
7.2.3. Les formes familiales de purpura
5.2.4. Thrombop~nie macrocytaire thrombop~nique thrombopathique [15]
autosomale dominante [21 ]
Du & une mutation du gene qui code pour la proteine ADAMTS-1 3,
Elle presente cliniquement et biologiquement de nombreux points com- protease clivant certains multimeres du facteur Willebrand, son
muns avec I'entite ci dessus sauf que la population n'est pas d'origine absence induit une thrombopenie familiale avec schizocytose. La throm-

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H6mostase

bopenie est severe avec de la fievre, une atteinte renale, neurologique, 8. Conclusion
une hemolyse.
Les dosages de I'activite enzymatique de cette proteine apporteront L es thrombop~nies constitutionnelles sont des maladies rares
la preuve de ce d~ficit. qui ont permis, & c6t6 des modeles animaux d'invalidation de
g6nes, de progresser dans la compr6hension de la m~gacaryo-
7.3. C e qui e s t u n e t h r o m b o p e n i e d'origine centrale pdm'~se dont la finalit~ ultime est la formation de plaquettes.
m a i s reflet d ' u n e a u t r e p a t h o l o g i e hematologique L'abondance recente des donn6es biologiques et cliniques permet
d'entrevoir la possibilite d'une classification g~netique de ces
Chez I'enfant, une maladie de Fanconi peut d6buter par une throm-
thrombop~nies.
bopenie isolee puis se completera par une atteinte des autres lign6es.
Le syndrome malformatif peut ~tre absent. Les signes cutanes coexis- De nombreux cas restent inexpliqu6s cependant, soit qu'ils soient spo-
teront avec les cytop6nies. II existe une hypoplasie m~dullaire. Le radiques, soit du fait de la limite de nos m~thodes d'exploration ou de
diagnostic est confirm6 par des tests sp~cifiques (fragilit~ chromo- nos connaissances. La mise en place de registres nationaux devrait
somique, test FancD2). aider & une meilleure classification de ces cas.

Martignetti J.A., Non muscle myosin heavy chain Ila [22] NakuI-Aquaronne D., Yakine A.E., Starck B.,
R f rences mutations define a spectrum of autosomal dominant
macrothrombocytopenias: May-Hegglin anomaly,
Bayle J., Les pi~ges de la numeration automatique
des plaquettes, Rev. Ft. Lab. 347 (2002) 21-25.
[1] Bader-Meunier B., Proulle C., Trichet C., Debray and F-echtner,Sebastian, Epstein, and Alport-like syn- [23] Nguyen P,, Hezard N., Daliphard S., Explorations
D., Gabolde M., Yvart J., Dreyfus M., Misdiagnosis of dromes, Am. J. Hum. Genet. 69 (2001) 1033-1045. de la fonction plaquettaire par cytomdtrie en flux,
chronic thrombocytopenia in childhood, J. Ped. [12] Hedberg V.A., Lipton J.M., Thrombocytopenia H~matologie 9 (2003)367-3?8.
Hematol. Oncol. 25 (2003) 548-552. with absent radii, A review of 100 cases, J. POd. [24] Nurden A., Combri6 R., Claeyssens S., Nurden
[2] Balduini C., Cattaneo M., Fabris E, Gresele E, Hematol. Oncol. 10 (1988) 51-64. R, Heterozygotes in the Bernard-Soulier syndrome
Iolascon A., Pulcinelli M., Savoia A., Inherited [13] Imai K., Morio T., Zhu Y., Itoh S., Kajiwara M., Yata do not necessarily have giant platelets or thrombo-
thrombocytopenias: a proposed diagnostic algorithm J.l., Mizutani S., Ochs H.D., Nonoyama S., Clinical cytopenia, Br. J. Haematol. 120 (2003) 716-717.
from the Italian Gruppo di Studio delle Piastrine, courses of patients with WASP gene mutations, [25] Nurden P., Jandrot-Perrus M., Combrie R.,
Haematologica 88 (2003) 582-591. Blood 103 (2004) 456-464. Winckler J., Arocas V., Lecut C., Pasquet J.M., Kunicki
[3] Breton-Gorius J., Vainchenker W., Nurden A., Levy [14] King S., Germeshausen M., Strauss G., Welte T.J., Nurden A.T,. Severe deficiency of glycoprotein
Toledano S., Caen J., Defective (x-granule production K., Ballmaier M., Congenital amegakaryocytic throm- VI in a patient with gray platelet syndrome, Blood 10
in megakaryocytes from gray platelet syndrome. bocytopenia (CAMT): a detailed clinical analysis of (2004) 10"7-114.
Ultraatructural studies on bone-marrow cells and 21 cases reveals different types of CAMT, Blood [26] Pecci A., Noris P., Invernizzi R., Savoia A., Seri
megakaryocytes growing in culture from blood pre- (2004), Abstract 740, 212a, ASH San Diego. M., Ghiggeri G.M., Sartore S., Gangarossa S.,
cursors, Am. J. Pathol. 102 (1981) 10-19. [15] Kokame K., Miyata T., Genetic defects leading Bizzaro N., Balduini C.L., Immunocytochemistry for
[4] Cockbill S.R., Burmester H.B., Heptinstall S., to hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura, the heavy chain of the non muscle myosin IIA as a
Pseudo gray platelet syndrome due to degranulation Sem. Hematol. 41 (2004) 34-40. diagnostic tool for MYHg-related disorders, Br. J.
in blood collected into EDTA, Eur. J. Haematol. 41 [16] Lanza E, Hemorrhagiparous thrembocytic dys- Haematol. 117 (2002) 164-167.
(1968) 326-333. trophy (Bernard Soulier syndrome), Encyclop6die [27] Raslova H., Komura E., Le Couedic J.P., Larbret
[5] Cramer E., Le syndrome des plaquettes grises : Orphanet (2003) 1-7. F., Debili N., Feunten J., Danos O., Albagli O.,
un modele de pathologie alpha-granulaire, [1'7] Latger-Cannard V., Sommelet D., Guerci B., Vainchenker W., Favier R., Fill monoallelic expression
H~matologie 6 (2000) 210-21 ?. Trechot P., Lecompte T., Platelet gigantism associa- combined with its hemizygous loss underlies Paris-
[6] Cramer E.M., Vainchenker W., Vinci J., Guichard ted with cholestyramine therapy, Arch. Int. Med. 161 Trousseau/Jacobsen thrombopenia, J. Clin. Invest.
J., Breton-Gorius J., Gray platelet syndrome:immu- (2001) 2619-2620. 114 (2004) 77-84.
noelectron microscopic localization of fibrinogen and [18] Lecrubier C., Potevin E, Samama M., Exploration [28] Savoia A., Balduini C.L., Savino M., Noris R, Del
vWf in platelets and megakaryocytes, Blood 66 fonctionnelle des plaquettes humaines: le point en Vecchio M., Perrotta S., Belletti S., Poggi V.,
(1985) 1309-1316. 1995, Feuill. Biol. 204 (1995) 5-14. Iolascon A., Autosomal dominant macrothrombocy-
['7] Favier R., Jondeau K., Boutard P., Reinert P., [19] Letestu R., Vitrat N., Masse A., Le Couedic J.P., topenia in Italy is most frequently a type of hetero-
Grossfeld P. Jones C., Cramer E., Paris-Trousseausyn- Lazar V., Rameau P., Wendling E, Boutard P., Plouvier zygous Bernard-Soulier syndrome, Blood 97 (2001)
drome: clinical, hematological, molecular data of ten E., Plasse M., Favier R., Vainchencker W., Debili N., 1330-1335.
new cases, Thromb. Haemost. 90 (2003) 893-89'7. Existence of a differentiation blockage at the stage [29] Segal H.C., Briggs C., Kunda S., Casbard A.,
[8] Geddis A.E., Kaushansky K., Inherited thrombo- of a megakaryocyte precursor in the thrombocyto- Harrison P., Machin SJ., Murphy M.E, Accuracy of
cytopenias: toward a molecular understanding of penia and absent radii (TAR) syndrome, Blood 9'7 platelet counting haematology analysers in severe
disorders of platelet production, Curr. Opin. Pediatr. (199'7) 612-619. thrombocytopenia and potential impact on platelet
16 (2004) 15-22. [20] Michaud J., Wu E, Osato M., Cottles G.M., transfusion, Br. J. Haematol. 128 (2005) 520-525.
[9] Gouin-Thibault I., Csssinat B., Chomienne C., Rain Yanagida M., Asou N., Shigesada K., Ito Y., Bensosn [30] Thompson A.A., Nguyen L.T., Amegakaryocytic
J.D., Najean Y., Schlageter M.H., Is the thrombo- K.E, Raskind W.H., Rossier C., Antonorakis S.E., thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis are
poietin assay useful for differential diagnosis of throm- Israels S., McNicol A., Weiss H., Horwitz M., Scott associated with HOXA11 mutation, Nat. Genet. 26
bocytopenla? Analysis of a cohort of 160 patients H.S., In vitro analyses of known and novel (2000) 39'7-398.
with thrombocytopenia and defined platelet life span, RUNX/AML1 mutations in dominant familial platelet [31] Van Geet C., Devriendt K., Eyskens B.,
Clin. Chem. 4'7 (2001) 1660-1665. disorder with predisposition to acute myelogneous Vermylen J., Hoylaerts M.E, Velocardiofacial syn-
[10] Hayward C.P.M. Inherited platelet disorders of leukemia: implications for mechanisms of pathoge- drome patients with a heterozygous chromosome
platelet (x-granules. Platelets 8 (199'7) 197-209. nesis, Blood 99 (2002) 1364-13'72. 22ql 1 deletion have giant platelets, Pediatr. Res. 44
[11] Heath K.E., Campos-Barros A., Toren A., [21] Najean Y., Lecompte T., Genetic thrombocyto- (1998) 607-611.
Carlsson L.E., Savige J., Denisoan J,C., Gregory M.C., penia with autosomal dominant transmission: a report [32] Von Behrans W.E., Mediterranean macro-
White J.G., Barker D.E, Greinacher A., Epstein CJ., of 54 cases, Br. J. Haematol. 74 (1990) 203-208. thrombocytopenia, Blood 46 (1975) 199-208.

42 Revue Francophonedes Laboratoires,janvier 2006, N° 3?8