Marqueurs cliniques de bipolarité au cours de la

dépression
David Maran

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David Maran. Marqueurs cliniques de bipolarité au cours de la dépression. Sciences du Vivant [q-bio].
2020. �dumas-03109303�

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 Marqueurs cliniques de bipolarité au cours de la dépression.

T H E S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES

DE MARSEILLE

Le 16 Décembre 2020

Par Monsieur David MARAN

Né le 21 mai 1989 à Paris 11eme (75)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. de PSYCHIATRIE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur LANÇON Christophe Président

Madame le Professeur RICHIERI Raphaëlle Assesseur
Monsieur le Docteur (MCU-PH) CERMOLACCE Michel Assesseur
Monsieur le Docteur BELZEAUX Raoul Directeur
 Marqueurs cliniques de bipolarité au cours de la dépression.

T H E S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES

DE MARSEILLE

Le 16 Décembre 2020

Par Monsieur David MARAN

Né le 21 mai 1989 à Paris 11eme (75)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. de PSYCHIATRIE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur LANÇON Christophe Président

Madame le Professeur RICHIERI Raphaëlle Assesseur
Monsieur le Docteur (MCU-PH) CERMOLACCE Michel Assesseur
Monsieur le Docteur BELZEAUX Raoul Directeur
 FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES & PARAMÉDICALES

Doyen : Pr. Georges LEONETTI

Vice-Doyen aux affaires générales : Pr. Patrick DESSI
Vice-Doyen aux professions paramédicales : Pr. Philippe BERBIS
Conseiller : Pr. Patrick VILLANI
Assesseurs :
 aux études : Pr. Kathia CHAUMOITRE
 à la recherche : Pr. Jean-Louis MEGE
 à l’unité mixte de formation continue en santé : Pr. Justin MICHEL
 pour le secteur NORD : Pr. Stéphane BERDAH
 Groupements Hospitaliers de territoire : Pr. Jean-Noël ARGENSON
 aux masters : Pr. Pascal ADALIAN

Chargés de mission :
 sciences humaines et sociales : Pr. Pierre LE COZ
 relations internationales : Pr. Stéphane RANQUE
 DU/DIU : Pr. Véronique VITTON
 DPC, disciplines médicales & biologiques : Pr. Frédéric CASTINETTI
 DPC, disciplines chirurgicales : Dr. Thomas GRAILLON

ÉCOLE DE MEDECINE

Directeur : Pr. Jean-Michel VITON

Chargés de mission
 PACES – Post-PACES : Pr. Régis GUIEU
 DFGSM : Pr. Anne-Laure PELISSIER
 DFASM : Pr. Marie-Aleth RICHARD
 DFASM : Pr. Marc BARTHET
 Préparation aux ECN : Dr Aurélie DAUMAS
 DES spécialités : Pr. Pierre-Edouard FOURNIER
 DES stages hospitaliers : Pr. Benjamin BLONDEL
 DES MG : Pr. Christophe BARTOLI
 Démographie médicale : Dr. Noémie RESSEGUIER
 Etudiant : Elise DOMINJON

Cabinet du Doyen – 25.02. 2020 (GL/HB)

 ÉCOLE DE DE MAIEUTIQUE

Directrice : Madame Carole ZAKARIAN

Chargés de mission
 1er cycle : Madame Estelle BOISSIER
 2ème cycle : Madame Cécile NINA

ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION

Directeur : Monsieur Philippe SAUVAGEON

Chargés de mission
 Masso- kinésithérapie 1er cycle : Madame Béatrice CAORS
 Masso-kinésithérapie 2ème cycle : Madame Joannie HENRY
 Mutualisation des enseignements : Madame Géraldine DEPRES

ÉCOLE DES SCIENCES INFIRMIERES

Directeur : Monsieur Sébastien COLSON

Chargés de mission
 Chargée de mission : Madame Sandrine MAYEN RODRIGUES
 Chargé de mission : Monsieur Christophe ROMAN

Cabinet du Doyen – 25.02. 2020 (GL/HB)

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier l’ensemble des membres du jury, qui m'ont fait l'honneur de bien
vouloir étudier et évaluer avec attention mon travail :

 Le Professeur Christophe Lancon, je vous remercie d’avoir accepté de

présider cette thèse. Je vous remercie également pour votre disponibilité et
votre engagement dans la formation des internes de psychiatrie de Marseille.
 Le Professeur Raphaelle Richieri et le Docteur Michel Cermolacce. Soyez
assurés de mes sincères remerciements de participer à ce jury.
 Le Docteur Raoul Belzeaux, je te remercie d’avoir dirigé ce travail. Il n’est pas
facile de se lancer dans un projet mais ta disponibilité et ton écoute m’ont
permis de faire aboutir ce travail. Je te remercie également pour la formation
de qualité que j’ai reçu lors de mon passage au Centre expert des troubles
bipolaires.

Je remercie les médecins, internes, équipes soignantes avec qui j’ai partagé mes
années d’internat. J’ai appris au quotidien à leur côté sur le plan professionnel mais
aussi personnel.

Je remercie également le service du Professeur Bellivier de l’Hôpital Fernand Widal

pour m’avoir donné l’envie de pratiquer la psychiatrie.

Je dédie ce travail à la mémoire du Docteur Dellac et du Docteur Flais.

Je veux aussi dédier ce travail aux enseignants et instituteurs qui m’ont

accompagnés et qui ont su me transmettre leurs connaissances avec passion. Merci
d’avoir eu pour moi l’ambition dont je manquais à l’époque.

Je tiens à remercier mes proches,

Mes parents, Laurence et Rocco, merci de votre patience à mon égard, surtout avec
mon caractère… Merci pour votre soutien dans les moments difficiles et de doutes
qui m’ont longtemps traversé. J’espère que vous êtes fier de ma réussite. Je la
partage avec vous, car sans l’éducation et les valeurs que vous m’avez transmis je
ne serais pas à la même place. Maman, un grand merci pour tout tes efforts et
sacrifices, je réalise aujourd’hui la chance que j’ai eu.
A mes frères, Dante et Mikael, je suis fier de ce que vous êtes devenu, mais il ne faut
pas se relâcher hein ! Bon ça ne devait pas être facile tous les jours avec un grand
frère comme moi. Mais j’espère avoir pu vous apprendre (au moins de par mes
erreurs), et sachez que je serais toujours présent pour vous.

A mon père, j’aurais aimé qu’on passe plus de temps ensemble mais je te remercie
pour tes conseils bien avisés qui m’ont toujours guidés, et l’inspiration que tu m’as
donné pour ne jamais me laisser découragé quel que soit le projet.

A mes sœurs, Mathilde et Émilie, j’ai rarement été à vos côtés, j’espère que ça sera
moins le cas à l’avenir. Sachez malgré ça que vous pourrez toujours comptez sur
moi.

A mes grands-parents Rocco et Maria, qui m’ont accueillis et avec qui je me suis
toujours senti chez moi.

A tous les autres membres de ma famille.

Aux anciens,

A Guillaume, qui était déjà « le Docteur » à ses 17 ans! Le poto du tout début, des
soirées dans le hangar du grand père à Claye, à celles de Las Vegas la formule
reste la même ! Bon le mec a choisi le Nord, alors qu’il y a plus rien à réanimer la
haut... Mais malgré ça rien ne change à chaque retrouvaille (sauf que t’aimes plus
aller à l’aquarium mec). Un grand respect pour toi mon ami, pour l’homme que tu es,
tu m’as toujours inspiré et tu continueras de le faire je pense. Un bisou à Aurélie.

A Kevin, Pelé et Garrincha, Jordan et Pippen, Sangoku et Vegeta, Caine et O-Dog,

tu es mon maître Yoda je ne suis qu’un humble Obi wan (voir Qui Gon). Le mec m’a
tout appris et continuera de tout m’apprendre, le seul qui pouvait comprendre le
complexe du métis. Tu as su me retenir du côté lumineux quand je partais dans mes
phases Dark ! Même si tu bégayes parfois on devrait toujours t’écouter. Un modèle
d’humilité et de sagesse. Tu es le putain de personnage principal fwew !!! Mounia,
même si ton sens de la déduction est devenu légendaire, j’ai encore plus d’un tour
dans mon sac pour toi ! Tu es bel et bien la plus maline d’entre nous, tu vois tout
venir de loin, rien ne t’échappe !! Je te choisirais comme avocate pour ma défense le
jour où je tente d’entrer au Paradis (quoique il y a moyen que tu t’embrouilles avec
les videurs à l’entré...). Et quand tu veux on lance l’écriture de DOGZ, gros succès à
la clef !! Vous êtes les plus beau tous les deux, ne changez jamais.

A Redha, oh le couuzz !! Quand Guillaume m’a dit un jour :« ce mec est cool »,
j’attendais de voir, hehe t’as fait plus que confirmer ça !! Je t’ai toujours admiré, ton
humour, ta tchatche, ton jump shot.. mais aussi tes discussions et tes réflexions
(parfois extrême heiiiin, t’as finalement bien kiffé aller aux USA de Donald Trump).
Parti de la Canardière t’as eu le courage de partir en solo pour allumer un phare
dans le Sud, et on a suivi le chemin !! Quand on tient son numero 10, on le change
pas alors reste au top mec. Bon je sais que t’as un chat maintenant, mais stp deviens
pas un endormi comme les autres.. Merci Sabrina pour ce chat d’ailleurs, mais je
reçois pas assez de videos!

A Yoann, le dernier des vrais gars du blair ! Les autres ont été coupés au casting…
Le mec du 77 ahah, ça aurait pas été la même sans toi ! Toutes ces phases qu’on a
inventés, de quoi écrire un bouquin. J’attends ta prochaine dainguerie (mais j’y crois
encore pour SORBELA !). Pour l’énergie que tu mets dans tes projets, tu es une
motivation pour moi au quotidien. Cecile pour votre départ pour le Sud je dis bien
joué, et on attend le petit avec impatience !!

A Ch’Ben, wesh t’es où ?? C’est pour quand la NBA ? On a pas mal zoné, de jour
comme de nuit, des barres de rires et des moments pas facile, j’espère que tout est
cool maintenant pour toi. Une générosité sans limite, et même si c’est plus comme à
l’époque je t’oublie pas et je t’attends à Marseille frate !

Ryad dit le Xnyl ou la Crête, le meilleur escroc d’Ile de France, pas besoin de
diplôme pour percer faut juste être déter comme toi !

A Tatiana, qui doit être la première vraie renoi de Bretagne (pas genre café au lait
clair), à base de coupé décalé et pas d’alcool ça a dû bien changé là bas. OU alors
eux t’ont changé.. ?

A Sofiane, qui m’a appris au moins la moitié de toutes mes combines et arnaques.
Ca y est mec, je suis Docteur

Aux autres mecs du blaiiiir pour qui l’aventure s’est arrêté trop vite. Andrian, Cédric,
Yannick, tous ces coups de 2 sur les sillooons, peu de gens peuvent comprendre

A Nadj le coyote qui a repoussé les limites dans TOUS les domaines. Andréa la sista
de P2, Ayla, Raph le disparu.

A Marco du Bangladesh, je vais bientôt pouvoir me reposer…but not yet, not yet.

Les Marseillais,

Boubou, ma « coloc », un an et demi à l’internat Timone quoi !! La Crème de la

Crème. Bon avec le temps tu as compris que j’étais un gustatif et qu’il fallait pas me
provoquer sur la bouffe…ahah sinon réaction démesurée garantie ! Je t’appelle en
premier si jamais j’ouvre une clinique chill à la Saint Roch un jour.

La Flingus City Family : Roxan mon gars sûr, je mets du respect sur ton nom. C’est
toi que j’appelle si je trip, grand signe de confiance. Psychiatre pour chien ou pour
rappeur il faudra choisir.. Peace my sista des Antilles (ou de Noailles)

Nico (le mec chillus) qui m’a appris tous mes moves de danse, je te filerai bien un
bout de mon œsophage mais tu le flinguerais en deux semaines au riflon. Si le LOTO
ne tombe pas, j’ai d’autres plans tkt même pas.
Axel de la Crème de la Crème, et le roi de l’action-comédie (et bientôt Rush Hour
4) !! Toi aussi t’as connu le 7 et la crasse de l’internat, t’as même connu la rue
après !!! Maintenant qu’on est thesé on va bien se taper des barres sur les autres
hehe.

Mahiou qui cherche sa dédicace, la plus exubérante et timide en même temps, la

reine de la défonce. En questionnement éternel, trouveras-tu un jour tes réponses ?
Tu as des délires trop chéper mais que je comprends, la seule avec qui je peux les
partager ! Ahah, allez arrête de te prendre la tête, prends un pti bouchon et kiffe

Luiggi le kiffeur, qui nous a introduit à Radio 7, la Meta, le seul vraiment

underground ! Ca va être quoi ta prochaine trouvaille ? Bon on attend toujours que tu
lance ton propre collectif !

Bene Bene Bene, qui est définitivement la plus grande poisseuse des mois de
Novembre.. Pourtant ton karma est au top! On attend tous tes prochains sons !!

Enfin Hugo qui depuis le temps est probablement un bien meilleur psychiatre que
nous tous!!

Au Professeur Dianono

Wesh Marie Le Cannoli, première rencontre marseillaise, on se reconnait de suite

entre banlieusards. Tu as illuminé mes Dimanches, mais avec toutes histoires tu
rends ouuuf..

A Corbi et son cross over qui casse des genoux (dont le tiens), quand tu veux on
remet ça

Elsa, la première co interne (la parisienne typique, mais de banlieue), qui as dû

supporter mes phases cheeelou, facile avec ta patience légendaire… hehe.
N’empêche on s’est bien marré !

Damien et Charlotte, c’est bobo d’être écolo, d’habiter Vauban et de se balader

partout en vélo ? Il y a débat

Phil, le vrai Marseillais, qui se baigne jamais

A Big Mac, tu reviens dormir chez papa quand tu veux

Et enfin à Agathe, qui a mis un an pour comprendre ce que je savais déjà dès les
premiers instants de notre rencontre… Mais ça valait le coup d’attendre !! On a bien
déliré en étant pote, mais c’est encore bien mieux maintenant. Au quotidien, tu me
fais vivre un dream, tu me fais rire, t’es trop djomb, t’es My Lover ! Je continuerais à
t’expliquer la fin des films pendant encore des siècles et des siècles sans soucis.

Merci d’être comme tu es, je t’admires, pas seulement dans notre couple mais en
tant que personne.
Tu me soutiens dans tout ce que je fais, même à chaque nouvelle idée ou projet
démesuré .. Je découvre de nouvelles choses chaque jour et tu me fais progresser
dans tous les domaines.

Je suis fier de tout ce que tu accompli et j’aime te voir évoluer (et faire ta ptite vie),
j’espère pouvoir le faire pendant encore de (trèès) nombreuses années...

Je suis plus heureux que jamais et c’est entièrement grâce à toi !

Je t’aime (Te quiero en espagnol)

Table des Matières

Introduction………………………………………………………………...………………....3

Première Partie : Revue de la Littérature………………………………………. ………..7

I - Généralités sur le Trouble Bipolaire…………………………………………...………..8

A- Histoire du Trouble bipolaire…………………………………………………….8

B- Classification actuelle…………………………………………………………….9
C- Échelles actuelles……………………………………………………………….15
1) Mood Disorder Questionnaire…………………………..……………..15
2) HCL 32……………………………………………………….………….16
3) Indice de Bipolarité…………………………………….……………….18
4) Bipolar Spectrum Diagnosis Scale………………….………………..19

II- Méthode de la revue systématique de la littérature…………………..……………..21

A- Stratégie de recherche bibliographique……………………………………….21

B- Processus de sélection des études……………………………………………21

III- Résultats……………………………………………………………….………………..24

A- Analyse des études

1) Critères indépendants d’un épisode dépressif en cours…………...…….25
a- Antécédents familiaux de bipolarité……………………………...…….25
b- Âge de début de la maladie…………………………………...………..27
c- Récurrence dépressive…………………………………...……………..28
d- Antécédents de suicide…………………………………..……………..30
e- Comorbidités addictologiques……………………………………….....31
f- Comorbidités anxieuses…………………………………..……………..34
g- Surpoids et Obésité……………………………………..……………….35

2) Critères cliniques en lien avec l’épisode dépressif………………………..35

a- Symptômes psychotiques……………………………………..………..35
b- Symptômes atypiques………………………………………..…………37
c- Risque suicidaire……………………………………………..………….38
d- Virage et Résistance aux antidépresseurs…..…………….…………39
e- Activité psychomotrice………………………………………..…………40

3) Synthèse des premiers résultats……………………………………………41

B- Études contredisant ces résultats……………………………………………..44

C- Critères non significatif ou peu étudiés dans les comparaisons de
patients………………………………………………………………………………45

IV- Discussion………………………………………………………………………………48

V- Conclusion (1 e partie)………………………………………………………………..51

1
Deuxième Partie : Travail de recherche clinique………………………………………..52

I- Présentation de l’étude…………………………………………………………………..53

II- Méthode…………………………………………………………………………………..55

A- Description de la population d’étude…………………………………………..55

B- Analyse statistique………………………………………………………………56

III- Résultats…………………………………………………………………………………58

A- Analyse des variables catégorielles…………………….…………………..…58

B- Analyse des variables quantitatives continues………….……………………61
C- Performance de l’indice de bipolarité…………………………………………64

IV- Discussion………………………………………………………………………………67

V- Conclusion (2 e partie)…………………………………………………………………..70

Conclusion Générale……………………………………………………………………….71

Abréviations utilisées……………………………………………………………………….72

Bibliographie………………………………………………………………………….……..73

Annexes……………………………………………………………………………………..83

2
Introduction

Le trouble bipolaire (TB) est une pathologie psychiatrique chronique faite de

récurrences d’épisodes dits « dépressifs » et « maniaques ». Ces épisodes se
caractérisent par un changement d’humeur et une modification de l’activité motrice
(niveau d’énergie). On retrouve classiquement une humeur basse et un ralentissement
moteur lors des phases dépressives et une exaltation de l’humeur ainsi qu’une
augmentation du niveau d’énergie dans les phases maniaques (1).

L’OMS a reconnu le TB comme faisant partie des 10 pathologies les plus invalidantes
et coûteuses au plan mondial en 2015, et donc comme un enjeu majeur de santé
publique.

En France, on estime la prévalence du TB dans ses formes typiques entre 1 et 2,5%

de la population (HAS 2015) ce qui représente entre 650 000 et 1 600 000 personnes.
En prenant en compte un spectre plus large (regroupant la cyclothymie et les TB non
spécifiés) cette prévalence pourrait atteindre plus de 6% (2),(3).
Par ailleurs on estime que la prévalence actuelle est largement sous-évaluée du fait
d’un nombre important d’erreurs diagnostiques (de 30% à 69% en Europe et aux États-
Unis (4).
En France ces erreurs conduisent à un retard diagnostic de 10 ans en moyenne (5).

Cette pathologie se déclare généralement après l’adolescence (6), le retard à la prise

en charge a donc des conséquences dramatiques sur la santé et l’insertion socio-
professionnelle. On sait également que les patients bipolaires passent en moyenne
20% de leur vie dans un épisode thymique (7).

Dans une grande majorité des cas le TB débute par un épisode dépressif, celui-ci étant
souvent pris à tort pour une manifestation du trouble dépressif unipolaire. L’évolution
de la maladie est également marquée par une grande proportion d’épisodes dépressifs
comparée aux épisodes maniaques (8), l’apparition d’une phase maniaque
(pathognomonique) parfois plus tardive explique en partie la latence actuelle au
diagnostic.

3
La gravité du TB se retrouve dans sa diminution de l’espérance de vie, environ 10 ans
par rapport à la population générale (9).
Cette diminution s’explique en partie par le grand nombre de comorbidités associées
(psychiatriques et somatiques (10) et un risque suicidaire 15 fois plus élevé par rapport
à la population générale (11).

En effet, 25 à 60 % des patients bipolaires feront au moins une tentative de suicide

dans leur vie (8), et parmi celles-ci presque 20 % conduiront au décès (12).

Deux autres niveaux de conséquences apparaissent à la suite d’une erreur

diagnostique. Premièrement, des conséquences immédiates avec une prise en charge
thérapeutique non adaptée associée à un risque iatrogénique, de virage de l’humeur
et une inefficacité des traitements conduisant à une période de rémission plus
longue (13).

Deuxièmement, des conséquences à moyen terme avec un risque de rechute

important dans les 2 premières années (14). En effet, en cas de non-stabilisation de
la maladie, les récidives sont la règle et les risques propres à chaque rechute (risque
suicidaire, apparition de comorbidités) augmentent dans le temps.

L’épisode dépressif majeur entrant dans le cadre d’un trouble unipolaire représente
une prévalence de 16% de la population sur vie entière (15), ce qui montre que les
épisodes dépressifs bipolaires sont largement sous représentés si l’on considère les
troubles dépressifs dans leur ensemble. Le praticien se trouvant face à un patient en
phase dépressive doit donc se montrer particulièrement vigilant au risque d’une erreur
diagnostique.

Actuellement, il n’existe pas d’outil d’évaluation paraclinique pour établir le diagnostic

de trouble bipolaire, c’est donc un diagnostic purement clinique. Plusieurs échelles
diagnostiques sont disponibles (15) pour identifier la nature bipolaire d’un épisode
dépressif et la littérature scientifique fournit des éléments cliniques permettant
d’identifier ces patients (16).

Concernant les échelles cliniques, elles présentent généralement plusieurs limites

notamment leurs interprétations et leurs difficultés à identifier certains patients (13).

4
Pour ce qui est des critères cliniques, différentes recommandations sont disponibles.
On peut citer les recommandations de la CANMAT listant plusieurs arguments en
faveur d’un TB sans donner de démarche diagnostic à suivre (17).

On retrouve une méta analyse qui étudie le taux de conversion du trouble unipolaire
au trouble bipolaire (18) et les marqueurs cliniques associés.
Les auteurs ont étudié 8 facteurs de risque associés à cette conversion qui sont : le
genre, l’âge de début de la symptomatologie dépressive, le nombre d’épisodes
dépressifs, la résistance au traitement antidépresseur, les antécédents familiaux de
bipolarité, la présence de symptômes psychotiques, la sévérité de la dépression,
l’évolution chronique de la dépression.
Dans cette étude aucun critère n’était identifié de manière constante pour prédire
l’évolution bipolaire d’un épisode dépressif unipolaire. Pour expliquer ces résultats, les
auteurs avançaient une trop grande variabilité en termes de méthodologie entre les
études.

Certains auteurs recommandent une approche probabiliste, en utilisant un faisceau

d’arguments cliniques permettant de trancher en faveur de la nature bipolaire d’un
épisode dépressif (19),(16).

Aucune méta analyse ou revue systématique ne propose de hiérarchiser ces

marqueurs cliniques selon leurs capacités à discriminer efficacement les patients BP
des patients dépressifs UP.
On peut donc avancer l’hypothèse que les indicateurs cliniques connus de bipolarité
ne sont pas clairement hiérarchisés ce qui induit un doute dans le poids que peut avoir
un critère clinique par rapport à un autre dans la prise de décision diagnostic.
Par ailleurs, on peut aussi formuler l’hypothèse que les échelles diagnostiques et les
approches probabilistes actuelles sont incomplètes, par omission ou par négligence
du poids de certains indicateurs cliniques.

Ce travail a pour objectif de hiérarchiser les arguments cliniques en faveur du TB afin

de faciliter la prise de décision diagnostique en pratique clinique courante. Il se
compose de deux parties.

5
La première est une revue exhaustive et systématique de la littérature afin de
regrouper l’état des connaissances actuelles et d’identifier les données scientifiques
les plus pertinentes.
La deuxième partie est une étude clinique s’appuyant sur la recherche bibliographique
afin de tester ces résultats sur une population de patients.

6
Partie 1 : Revue systématique de la littérature

7
I – Généralités sur le trouble bipolaire

A- Histoire du trouble bipolaire

Les troubles bipolaires sont décrits depuis l’antiquité.

Hippocrate décrit ses observations cliniques de ce qu’il nomme la mélancolie (du grec
melein, noir et chole, la bile). Dans sa théorie des humeurs, la mélancolie est un excès
de bile noire dans le sang pouvant conduire à la folie.

Cependant la vision actuelle de la maladie maniaco-dépressive ne fait son apparition

qu’à partir du 19e siècle. Jean Pierre Falret parle dans La dixième leçon de clinique de
la maladie mentale de « folie circulaire » caractérisée par « l’évolution successive et
régulière de l’état maniaque, de l’état mélancolique et d’un intervalle lucide plus ou
moins prolongé ».

Kraepelin introduit une approche dimensionnelle des troubles psychiques au sein de

laquelle il propose une description clinique en sous-catégories de symptômes.

Dans son ouvrage La folie maniaque dépressive il divise les troubles psychotiques en
deux groupes, d’un coté « la psychose maniaco-dépressive » et de l’autre « la
démence précoce » qui correspond aujourd’hui à la schizophrénie.

Il caractérise les principales formes cliniques qui sont au nombre de quatre : les états
maniaques, les états dépressifs (la mélancolie simple, grave, confusionnelle), les états
fondamentaux où la variabilité́ de l’humeur persiste entre les épisodes et les états
mixtes. Kraepelin est également le premier à suggérer le rôle favorisant dans la
survenue des épisodes d’évènements de vie stressants.

C’est à partir du 20 e siècle qu’une vision dichotomique des troubles de l’humeur fera
son apparition. Leonhard sépare les sujets souffrant de trouble dépressif seul de ceux
présentant une alternance d’épisode dépressif et maniaque.

Cette vision sera officialisée en 1980 avec la parution de la 3 e version du DSM. Les
notions de trouble dépressif majeur, de trouble dépressif récurrent et trouble bipolaire

8
font leurs apparitions. Depuis, on voit un consensus dans les classifications
internationales vers une approche catégorielle.

B- Classification actuelle

Les classifications internationales ont l’avantage de permettre à̀ tous les cliniciens de

se comprendre entre eux et de comparer des groupes de patients. Les deux
classifications les plus utilisées aujourd’hui sont la dixième version de la classification
internationales des maladies (CIM-10) et la cinquième version du DSM (DSM V).

Critères diagnostiques d’un trouble bipolaire (classification DSM-5)

Critères diagnostiques trouble bipolaire de type I

A. Les critères (critères A à D de l’épisode maniaque) ont été respectés pour au moins
un épisode maniaque.

B. L’occurrence d’un épisode maniaque et d’un épisode dépressif majeur n’est pas
mieux expliquée par un trouble schizo-affectif, une schizophrénie, un trouble
schizophréniforme (proche de la schizophrénie, ayant l’apparence de la
schizophrénie), un trouble délirant, ou par un autre trouble psychotique.

L’épisode maniaque peut avoir été précédé et suivi par un épisode hypomaniaque ou
par un épisode dépressif caractérisé.

Critères diagnostiques trouble bipolaire de type II

A. les critères (A à D) ont été respectés pour au moins un épisode hypomaniaque et

pour au moins un épisode dépressif.

B. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque

9
Critères diagnostiques d’un épisode maniaque

A. Un épisode maniaque est défini comme une période nettement délimitée d’élévation
de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable ou d’une augmentation de l’activité́ ou
de l’énergie orientée vers un but.

Cette période doit durer au moins une semaine, être présente tout le long de la journée
presque tous les jours ou moins, si une hospitalisation est nécessaire.

B. Au moins 3 des symptômes suivants doivent être présents à un degré significatif et

constituent un changement notable du comportement habituel (4 symptômes si
l’humeur est seulement irritable) :

• augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur ;

• réduction du besoin de sommeil (se sentir reposé après seulement 3 heures de

sommeil) ;
• plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment ;
• fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent ;
• distractibilité́ (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans
importance ou insignifiants) ;

• augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou

sexuel) ou agitation psychomotrice.

• engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de

conséquences dommageables (par exemple la personne se lance sans retenue dans
des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des
investissements commerciaux déraisonnables).

Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte.

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entrainer une altération

marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations

10
interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir les
conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien, s’il existe des
caractéristiques psychotiques.

D. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance
(donnant lieu à̀ un abus, médicament) ou à une affection médicale généralisée
(hyperthyroïdie).
Les critères A à D constituent un épisode maniaque. La présence d’au moins un
épisode maniaque est nécessaire pour le diagnostic d’un épisode bipolaire de type I.

Critères diagnostiques d’un épisode hypomaniaque

A. Un épisode hypomaniaque est défini comme une période nettement délimitée

d’élévation de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable et une augmentation
persistante de l’activité ou de l’énergie. Cette période doit durer au moins 4 jours
consécutifs et être présente toute la journée, presque tous les jours.

B. Durant la période de trouble de l’humeur et d’augmentation de l’énergie et de

l’activité, au moins 3 des symptômes suivants ont persisté à un degré significatif et
constituent un changement notable du comportement habituel (4 symptômes si
l’humeur est seulement irritable) et ont été présents à̀ un degré significatif :

• augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur ;

• réduction du besoin de sommeil (se sentir reposé après seulement 3 heures de
sommeil) ;
• plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment ;
• fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent ;
• distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans
importance ou insignifiants) ;

• augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou

sexuel) ou agitation psychomotrice ;

11
• engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de
conséquences dommageables (par exemple la personne se lance sans retenue dans
des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des
investissements commerciaux déraisonnables).

L’épisode est associé sans équivoque à un fonctionnement qui est inhabituel chez
l’individu quand il n’est pas symptomatique.

La perturbation de l’humeur et le changement du fonctionnement sont perceptibles par

autrui.

C. La perturbation de l’humeur n’est pas assez sévère pour entrainer une altération
marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations
interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation. S’il existe des caractéristiques
psychotiques l’épisode est par définition considèré comme maniaque.

D. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance
(donnant lieu à un abus, médicament).

Note : un épisode complet hypomaniaque qui survient durant un traitement

antidépresseur (par exemple des médicaments, une thérapie électro convulsive) mais
persiste comme un niveau complet de syndrome au-delà de l’effet physiologique du
traitement lié au traitement est une preuve suffisante pour un épisode hypomaniaque.
Cependant la prudence est indiquée de sorte que la présence de 1 ou 2 symptômes
(particulièrement l’irritabilité augmentée, la nervosité, ou l’agitation suivant l’utilisation
d’un antidépresseur) ne soit pas considérée comme suffisante pour le diagnostic d’un
épisode hypomaniaque et n’indique pas non plus la présence d’une diathèse bipolaire.

Les critères A et D constituent un épisode hypomaniaque. Les épisodes

hypomaniaques sont courants dans le trouble bipolaire de type I mais ne sont pas
nécessaires pour établir un diagnostic du trouble bipolaire de type I.

12
Épisode dépressif majeur

Concernant ce diagnostic, sa définition est identique qu’il entre dans le cadre d’un TB,
d’un trouble dépressif récurrent ou d’un épisode dépressif unique.

Critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur

A. au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même
période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au
fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit 1) une humeur
dépressive, soit 2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

NB : ne pas inclure les symptômes manifestement attribuables à̀ une autre affection

médicale.

1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,
signalée par le sujet (ex. : se sent vide ou triste ou désespéré́ ) ou observée par les
autres (ex. : pleure ou est au bord des larmes).

NB : éventuellement irritabilité chez l’enfant ou l’adolescent.

2) Diminution marquée du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités

pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée
par les autres).

3) Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (ex. : modification du poids

corporel en 1 mois excédant 5 %) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque
tous les jours.

NB : chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

13
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les
autres, non limités à̀ un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7) Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut
être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir
coupable d’être malade).

8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les

jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

9) Pensées récurrentes de mort (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis, ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération

du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas attribuables à̀ l’effet physiologique d’une substance ou

à̀ une autre affection médicale.

NB : les critères A et C caractérisent l’épisode dépressif majeur (ou épisode dépressif

caractérisé). Les épisodes dépressifs majeurs sont courants dans le trouble bipolaire
de type I mais ne sont pas nécessaires pour établir un diagnostic du trouble bipolaire
de type I.

NB : la réaction à une perte significative (par ex. décès, ruine financière, perte
secondaire à une catastrophe naturelle, affection médicale ou handicap sévère) peut
inclure une tristesse intense, des ruminations au sujet de cette perte, une insomnie,
une perte d’appétit et une perte de poids notées au niveau du critère A, et peut
ressembler à un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être
compréhensibles ou considérés comme adaptés face à cette perte, la présence d’un
épisode dépressif caractérisé associé à la réponse normale à cette perte doit aussi

14
être envisagée. Cette décision demande que le jugement clinique tienne compte de
l’histoire individuelle et des normes culturelles concernant l’expression de la souffrance
dans un contexte de perte.

C- Échelles d’évaluation actuelles

Pour répondre aux difficultés que pose le diagnostic de trouble bipolaire, plusieurs
auteurs ont développé des outils afin d’identifier des caractéristiques clés pour
l’identification des patients bipolaires. Plusieurs questionnaires ont vu le jour, des auto-
questionnaires (réalisés par le patient) ou des hétéro questionnaires (réalisés par
l’interrogateur). Cependant ces échelles ne sont que des outils et ne permettent pas à
elle seules de porter un diagnostic.

Comme tout test diagnostique, la question se porte sur la Sensibilité, c’est-à-dire la

capacité à identifier les patients souffrant de trouble bipolaire, et la Spécificité, capacité
du test à exclure les patients non bipolaires.

1) MDQ (Mood Disorder Questionnaire)

Le Mood Disorder Questionnaire a été développé par Hirschfeld et son équipe (2000)
pour répondre au défi diagnostique que représente le TB et à l’absence d’échelle fiable
pour ce diagnostic (20).
Il s’agit d’un auto-questionnaire de 15 questions pouvant être réalisé en 10 minutes
qui a comme objectif de détecter un antécédent de manie ou d’hypomanie (annexe 1).
Les auteurs identifient qu’un score de minimum 7 réponses positives obtient la
meilleure combinaison de Sensibilité et de Spécificité.
L’échelle a été testée sur une population de 198 patients souffrant de dépression, dont
109 étaient diagnostiqués BP après utilisation de la SCID. La Sensibilité est de 73%
et la Spécificité de 90% en utilisant le seuil de 7 réponses minimum.
Les auteurs le proposent comme outil diagnostique dans les soins de premiers recours
(primary care) et également en hospitalisation.

15
Depuis sa parution l’échelle a été étudiée par plusieurs auteurs, on peut retrouver des
chiffres de Sensibilité et Spécifité qui diffèrent d’une étude à l’autre.
Une méta analyse conduite par Wang (2015) retrouve des chiffres très différents selon
les études avec des Sensibilités allant de 20 à 90% avec un seuil de positivité de 7
réponses (21). Cependant, certains auteurs ont tenté d’autres seuils et ce qu’ils
concluent dans cette méta analyse est qu’un seuil de 7 réponses en excluant la 2 e et
3e partie du questionnaire retrouvait la meilleure Sensibilité (0,74) et Spécifité (0,78).
Les auteurs ne discutent pas de l’application pratique de ce test.

Dans une autre méta analyse Carvalho (2015) étudie l’aspect pratique et la
performance de ce test, en comparaison avec deux autres, la HCL-32 et la BSDS
(Bipolar Spectrum Diagnosis Spectrum).
La MDQ peine à être pratique dans un contexte de soins de ville (primary care) avec
une Sensibilité de 43% ainsi que dans un contexte d’hospitalisation en psychiatrie avec
une Sensibilité de 66% (22).
L’étude montre également la plus grande force de la HCL 32 par rapport à la MDQ
pour identifier les patients souffrant de TB de type 2.

Avec sa mise en place relativement simple, la MDQ garde cependant un intérêt dans
la pratique clinique courante. Mais du fait d’un grand nombre de patients BP ne
remplissant pas les critères de positivité, il ne peut être un test diagnostique à lui seul.

2) HCL-32 (Hypomania Checklist)

Il s’agit d’un auto-questionnaire de 32 questions plus deux questions d’introduction, il

s’effectue en moyenne en 15 minutes (annexe 2). Les questions d’introduction
évaluent l’état émotionnel au moment du questionnaire et le niveau d’énergie habituel
du patient.
Dans l’étude d’Angst (2005), les auteurs testent leur échelle HCL 32 sur un échantillon
de patients Italiens et Suédois (23). Le nombre de 14 réponses positives aux
questionnaires obtient la meilleure Sensibilité 80% et Spécificité 51%. Dans la
discussion, les auteurs insistent sur l’intérêt de cet outil du fait de sa sensibilité plus

16
haute en comparaison avec la MDQ ce qui permet l’identification d’un plus grand
nombre de patients.
Lee (2016) étudie l’intérêt de l’utilisation de la HCL 32 en population générale pour
identifier les patients bipolaires (24). Les auteurs concluent à l’inefficacité de l’outil en
population générale, celui-ci ne pouvant identifier de manière adéquate les patients
bipolaires sans utiliser un seuil de minimum 19 réponses.
En revanche les auteurs retrouvent que les facteurs relatifs au caractère
« irritabilité/prise de risque » identifie les patients bipolaires avec un minimum de 3
réponses positives sur 12 items. Ils suggèrent même l’utilisation de ses items dans un
outil de dépistage en population générale.

Rybakowski (2012) étudie la HCL 32 et la MDQ dans une population de 1051 patients
dépressifs (premier épisode ou récurrent), leurs résultats montrent que les patients
ayant un score positif dans l’un des tests (au moins 7 questions pour la MDQ et 14
pour la HCL 32) présentaient des caractéristiques cliniques et sociodémographiques
statistiquement différentes (25). Ces caractéristiques étant corrélées à la bipolarité
dans la littérature. Ils retrouvent chez les patients avec un test positif plus
d’antécédents familiaux de bipolarité, un âge de début des troubles plus précoce, plus
d’antécédents de tentative de suicide et plus de résistance aux antidépresseurs. Dans
cette étude on peut voir que les patients présentant un score positif appartiennent à
un spectre de la maladie dépressive différent des autres patients et qu’ils doivent donc
être sujet à une surveillance rapprochée concernant le possible risque de bipolarité
sous-jacente.

Dans sa méta analyse, Carvalho (2015) montre une Sensibilité de 81% et une
Spécificité de 67%. Comme vu précédemment, ce test identifie de manière plus
précise que la MDQ les patients BP de type 2 (22).
Les auteurs suggèrent que la HCL 32 est plus efficace que la MDQ pour détecter les
symptômes subtils de bipolarité.
Cependant la limite principale de ce test réside dans sa Spécificité qui peine à exclure
les patients non bipolaires ce qui, à l’instar de la MDQ, ne peut en faire un test
diagnostique à lui seul.

17
On peut citer une dernière méta analyse de Wang (2019) qui étudie la MDQ et HCL32
en termes de performance clinique.
Les Sensibilité / Spécificité respectives de la MDQ et HCL 32 sont de 0,8/0.7 et
0,82/0,57.
Les auteurs concluent que les deux questionnaires sont des outils cliniques fiables,
mais ils présentent un risque élevé de retrouver des patients dit « faux positif ». Par
conséquent, ils suggèrent que la confirmation diagnostique doit se faire après un
deuxième entretien clinique (26).

Dans le HCL-32, les hypomanies ne sont pas cotées avec la même durée (en nombre
de jour) par rapport aux critères DSM. En effet, le critère retenu de 4 jours pour parler
d’hypomanie semble trop réduit selon certains auteurs (27),(3) ce qui entrainerait des
erreurs de classification et de diagnostiques de certains patients.

3) Indice de Bipolarité

Cet indice a été développé par un comité d’expert du TB (28).

Il prend en compte 5 dimensions : les caractéristiques de l’épisode, l’âge de début, la

réponse au traitement, la qualité́ des intervalles libres/évolution du trouble ainsi que la
présence de troubles associés et enfin l’existence d’antécédents familiaux. Dans
chaque dimension un critère peut être noté de 0 à 20 de la manière suivante :

-20 étant la présence d’un critère diagnostic de TB

-15 pour une caractéristique convaincante de TB

-10 pour un critère connu et associé au TB

-5 pour un critère non spécifique mais suggérant un TB

-2 pour un critère possiblement associé au TB

-0 si aucune preuve pour le TB

Un score supérieur à 60/100 constitue un indice en faveur d’un trouble caractérisé́ qui
justifie un traitement thymorégulateur (annexe 3).

18
Le calcul de cet index trouve sa justification à la fois dans la démarche diagnostique
et le choix du ou des traitements.

Cependant, cet outil ne propose pas de démarche structurée concernant la recherche

d’hypomanie mais se contente de la coter dans ses différents items.

Plusieurs auteurs ont étudié cette échelle en situation clinique pour évaluer ses
performances.

On peut citer Ma (2016) qui étudie les performances de cet indice chez 615 patients.
Les auteurs construisent une courbe ROC et déterminent un score limite de 42 pour
séparer les patients BP des patients dépressifs UP (29). En fixant cette limite, les
auteurs obtiennent une Sensibilité de 0.957 et une Spécificité de 0,881.

L’outil s’avère néanmoins moins performant pour différencier le TB1 du TB2 avec une
Sensibilité de 0,68 et une Spécificité de 0,77.

L’indice est également étudié par Aiken (2015) dans une population de 1903 patients
(30). Les auteurs suggèrent un seuil de 50 points pour obtenir la meilleure combinaison
de Sensibilité (0,91) et de Spécificité (0,9), l’aire sous la courbe ROC étant de 0,97
proche du 1 idéal. Les auteurs suggèrent que le questionnaire pourrait jouer un rôle
clef dans le diagnostic de TB.

Les auteurs ont également comparé cet indice aux autres échelles, la MDQ et BSDS.

Avec leur Sensibilité respective (0,74/0,71) ces questionnaires offrent des

performances diagnostiques bien moindre.

4) Bipolar Spectrum Diagnostic Scale

Cette échelle a été développée par Ronald Pies, il consiste en une histoire descriptive
de l’évolution clinique d’un TB et de ses caractéristiques subtiles et difficiles à repérer
(annexe 4). C’est un auto-questionnaire où le patient choisit les phrases dans lesquels
il se reconnait (19 au total) et répond à une question à choix multiples qui évalue de

19
manière générale la précision du test. Le test est positif à partir de 19 points (sur un
total de 25).

La performance de ce test a été évaluée par Ghaemi (2005) qui retrouve une sensibilité
de 0,76 et une Spécificité de 0,85 (31). Les auteurs justifient l’utilisation de ce test du
fait de ses meilleures performances (comparativement à la MDQ) dans la détection
des TB de type 2 et les TB non spécifiés. Les deux questionnaires pourraient donc
être complémentaires selon eux.
D’autres auteurs ont eu recours à cette échelle et ont évalués ses performances
diagnostiques.
Zimmerman (2010) la teste sur une population de 961 patients (32). Le seuil retenu
obtenant la meilleure combinaison de Sensibilité (83,3) et Spécificité (68,1) était de 11.
Pour Sánchez de la Cruz (2018), la Sensibilité retrouvée est de 0,83 également mais
la Spécificité atteignait 0,86, les auteurs retenaient eux un seuil de positivité du
questionnaire à 12 (33).
Selon les différents auteurs, l’intérêt de ce questionnaire repose sur son efficacité à
détecter l’étendue du spectre bipolaire et non pas seulement les formes dites
classiques (TB1 et TB2).

20
II - Méthode de la revue systématique de la littérature

A- Stratégie de recherche bibliographique

Une recherche systématique de la littérature internationale a été́ faite en utilisant les

moteurs de recherche bibliographiques PubMed et PMC. La recherche s’est portée
sur les papiers publiés entre 1994 (date de publication du DSM 4) et le 26 Septembre
2020.

Les termes MESH suivants ont été utilisés : bipolarity features AND depression OR
unipolar; bipolar depression AND (family history ; age at onset ; recurrence OR
recurrent depressive ; induce mania OR manic switch ; treatment resistant
depression ; hypersomnia ; hyperphagia OR weightgain ; suicide OR suicidal ideation ;
obesity OR overweight ; anxiety disorder ; seasonnality ; mood reactivity ; tobacco OR
nicotine OR smoking ; alcohol use OR abuse OR addiction ; cannabis or THC ;
psychomotor retardation OR agitation ; borderline ; psychotic features ; ADHD ; eating
disorder ; irritability ; leaden paralysis).

Nous avons aussi utilisé la fonction « related articles » de PubMed, la liste

bibliographique des articles relevés, les résumés de conférence, et la base Google
Scholar afin d’identifier de possibles papiers additionnels.

B- Processus de sélection des études

Il a été procédé à une sélection des titres des publications identifiées dans les bases
de données grâce à̀ la stratégie de recherche définie plus haut afin d’identifier les
études possiblement éligibles. Les études ont été sélectionnées sur la base des
résumés ou titres. Tous les résumés en ligne ont été lus et des articles en texte complet
ont été étudiés lorsque cela était pertinent.

Seuls les articles en langue Anglaise ou Française ont été retenus.

Les études retenues portaient sur une population d’au moins 100 sujets afin de
proposer une puissance suffisante. Elles devaient baser leurs diagnostics sur le DSM
4 ou 5 ou la CIM 10 afin d’éviter trop de disparités dans les définitions diagnostiques

21
et de garder une homogénéité dans les résultats. Pour éviter de privilégier les résultats
provenant d’une population particulière, un seul article était sélectionné
indépendamment du nombre de publications sur une population donnée.

Enfin, les études retenues étaient celles qui proposaient d’étudier deux populations
bien définies de patients dépressifs (malade bipolaire d’une part et unipolaire de
l’autre) et comparaient leurs critères sociodémographiques et cliniques. Seules celles
qui montraient des résultats statistiquement significatifs furent retenues.

22
Articles identifiés grâce à la Articles additionnels identifiés (n
recherche dans les bases de = 53)
données (n = 4455)

Articles exclus après une

Articles identifiés (n = 4508)
sélection initiale sur les titres ou
résumés (n =4136)

Articles exclus (n = 303)

-Population insuffisante ou déjà

Articles évalués pour éligibilité étudiée
(n = 372)
-Études exclusivement sur TB
ou dépression unipolaire

-Critères diagnostiques
antérieurs au DSM 4

-Statistiquement non significatif

Articles inclus dans l’analyse

(n = 69)

Étude qualitative étudiant la

Étude quantitative comparant
spécificité d’un critère pour
différents marqueurs de bipolarité
différencier le TB d’une EDU (n =
(n = 49)
20)

23
III - Résultats

La recherche bibliographique a identifiée 69 articles inclus dans l’analyse qualitative et

classés en deux groupes.
Le premier rassemble les études comparant deux populations (une bipolaire et une
unipolaire) sur leur critères sociodémographiques et cliniques, ce groupe rassemble
49 études.
Le deuxième sous-groupe est composé d’étude comparant également une population
bipolaire et une population unipolaire mais sur un seul critère bien défini, les résultats
porteront donc sur la spécificité de ce critère dans le TB, ce groupe regroupe 20
études.

Lorsqu’une étude retrouve plusieurs critères statistiquement significatifs pour

différencier les deux populations, nous ne retenons seulement celui qui a la plus
grande puissance statistique pour séparer les groupes de patients.

La prévalence du TB étant sensiblement équivalente chez l’homme et la femme,

aucune recherche de critères corrélés au genre n’a été faite, et les populations
d’études étaient systématiquement mixtes.

Les critères étudiés sont les suivants :

 Antécédents familiaux (1er degré) de bipolarité
 Antécédents familiaux de dépression unipolaire
 Antécédents familiaux de suicide
 Antécédent personnel de tentative de suicide
 Âge de début des troubles
 Récurrence dépressive
 Résistance ou virage sous ATD
 Présence de symptômes atypiques (et une recherche individuelle sur les
critères suivants)
o Hypersomnie
o Leaden Paralysis (engourdissement des membres)
o Réactivité de l’humeur

24
 o Hyperphagie
 Présence d’idées suicidaires
 IMC
 Saisonnalité
 Présence d’addiction (et une recherche individuelle sur le tabac, l’alcool et le
cannabis)
 Le ralentissement et l’agitation psychomotrice
 La présence d’un trouble anxieux associé
 La présence d’un trouble de la personnalité borderline associé
 La présence d’un TDAH associé
 La présence d’un TCA associé
 La présence de caractéristiques psychotiques à l’épisode dépressif

A- Analyse des études

1) Critères indépendants d’un épisode dépressif en cours

a- Antécédents familiaux de bipolarité

La présence d’antécédents familiaux de bipolarité chez un apparenté de premier degré

(chez un des parents ou dans la fratrie) est admise depuis longtemps comme critère
évocateur de bipolarité dans la dépression. Plusieurs études familiales ont déjà
démontré un lien fort entre la présence d’un trouble bipolaire chez les parents et le
développement de la maladie chez les enfants (34).
Nous avons retenue 8 études s’y référant.

L’auteur Benazzi (2006) retrouve de manière significative (p < 0,01) dans une
population de 379 patients bipolaires et de 271 patients unipolaires que les
antécédents familiaux de bipolarité restent le critère le plus discriminant entre ces deux
populations, avec un Odd Ratio de 4,3 en faveur du TB, supérieur à la présence d’un
épisode mixte par exemple (OR 3,2) (35). Cependant cette étude ne portait que sur
des patients bipolaires de type 2 ce qui exclue une partie du spectre de la maladie de
l’analyse.

25
Chez Dervic (2015), les caractéristiques cliniques et sociodémographiques de patients
unipolaires (n=455) et bipolaires (n=230) sont comparés. La présence d’antécédents
familiaux d’épisode maniaque est le critère le plus discriminant dans cette population
(cela est assimilé à des antécédents familiaux de TB). On retrouve une prévalence de
15% pour le TB1 et de 19% pour le TB2 contre 5% dans la dépression unipolaire (36).
En revanche l’étude n’offre pas de ratio de comparaison.

Dans l’étude de Souery (2012), l’analyse d’un échantillon de 291 patients met
également en avant le caractère discriminant des antécédents familiaux pour identifier
les patients BP. Les auteurs retrouvent après régression logistique un OR de 3,79 en
faveur du TB (37).

Dans une autre population, Perlis (2006) regroupant 1551 patients, on retrouve une
prévalence des antécédents familiaux de bipolarité supérieure à 40 % dans la
population bipolaire comparée aux patients unipolaires où cette prévalence est moins
de 9% (p < 0,01). (38)

Pour d’autres auteurs, Patella (2019), Cardoso (2020) cette prévalence est plus faible
mais toujours significative. Dans leurs études, ce critère permet de discriminer les deux
populations avec le plus force statistique (39),(40). Pour Patella, cette prévalence est
de 10 % pour le TB et 2,6% chez les UP (p= 0,013), et chez Cardoso on retrouve 8,6%
et 3,4% respectivement avec un OR de 2,91 en faveur du TB.

On peut retrouver une prévalence de presque 40% concernant les antécédents

familiaux chez les patients bipolaires dans l’étude de Parker (2008) (41). L’étude met
en avant le caractère quasi héritable du TB, cependant ces résultats sont à nuancer
dans notre analyse car les deux populations étudiées ne sont pas comparées sur
d’autres données.
Mais c’est chez Musliner et Ostergaard (2018) qu’on retrouve les résultats les plus
intéressants, en effet il s’agit d’une analyse portant sur une cohorte de 91587 patients
avec une analyse des patients étant passés d’un diagnostic de dépression à celui de
TB. Les résultats montrent que c’est la présence d’antécédents familiaux de bipolarité
qui est le critère le plus discriminant et le plus prédictif d’apparition d’un trouble

26
bipolaire chez les patients dépressifs, l’incidence cumulée sur 20 ans chez ces patients
atteint presque 30%. (42)

b- Age de début de la maladie

L’âge de début de la maladie ou la présence de récurrences d’épisodes dépressifs

sont les critères les plus retrouvés avec les antécédents familiaux. Pour l’âge de début
de la maladie, la question se pose pour les auteurs de trouver un seuil à partir duquel
comparer les populations. L’âge de 25 ans est retenu par beaucoup de cliniciens
comme l’âge limite jusqu’auquel on peut parler de début précoce de la maladie.

Pour Rybakowski (2005) (43) une population de 539 patients BP et 341 UP est
comparée. Les résultats montrent qu’un âge de début des troubles est le critère le plus
discriminant (indépendamment du sexe du patient) avec une prévalence de 27% chez
les femmes BP et 9% pour les UP (pour les hommes on retrouve respectivement 33%
et 13%).

Dans l’étude de Kiejna (2006) (44) on retrouve un OR à 4,8 en faveur du TB1 et un OR

de 3,3 pour le TB2 ce qui en fait le critère le plus discriminant dans cette étude (n =
246).

Chez Kim (2008) (45) dans une population de 111 patients, un âge précoce de début
de la maladie présente un Risque Relatif de 1,85 pour le TB (ce critère arrive après la
dépression du post partum avec un RR de 2).

Pour Holma (2014) et Ben Abla (2006) ce seuil n’était pas défini avant l’étude, et le
critère ayant la plus grande puissance statistique est l’âge de début des symptômes.
Un âge moyen de moins de 25 ans est retrouvé chez Holma (p < 0,01) pour le TB et
de 32 ans pour le trouble unipolaire (46). Chez Ben Abla, la même tendance est
observée dans les résultats mais avec un écart plus marqué (p < 0,01). Dans cette
population rassemblant 186 patients, l’âge moyen de début des TB est de 21 ans avec
un trouble unipolaire débutant lui vers 38 ans (47).

Un âge de 21 ans est considéré comme le seuil pour parler de dépression précoce
chez Akiskal et Benazzi (2008). En appliquant ce seuil, leurs résultats sont similaires
aux auteurs précédents, avec un âge précoce de début de maladie comme critère le

27
plus puissant statistiquement et discriminant cliniquement (48). Les auteurs retrouvent
ainsi un OR de 4,35 en faveur du TB, après analyse multivariée ils obtiennent un OR
de 2,96.

On voit donc que la définition à donner à une dépression précoce diffère selon les
auteurs, mais que le critère garde une grande puissance discriminante malgré les
définitions différentes.

Le seuil de 25 ans est celui qui semble faire le plus consensus dans les études.

c- Récurrence dépressive

Concernant la présence de récurrences dépressives chez les patients, la question de

la définition se pose également.

Certains auteurs choisissent de parler de récurrence à partir du deuxième épisode

dépressif.

Ainsi dans l’étude BRIDGE (2011) rassemblant 5635 patients (49), le critère le plus
discriminant et significatif statistiquement retenu entre la population bipolaire et
unipolaire est la présence d’au moins deux épisode dépressifs. Un OR de 11,5 en
faveur du TB1 et un OR de 3,2 en faveur du TB2.

Pour d’autres auteurs, un minimum de 4 épisodes dépressifs est nécessaire pour

parler de récurrence. Parmi ces auteurs, Smith (2011) et Patella (2019) utilisent cette
définition et retrouvent le critère de récurrence statistiquement significatif pour identifier
les patients bipolaires (50),(39). Cependant, dans leurs études, ce critère n’est pas le
plus discriminant, nous les citons à titre d’exemple.

En revanche pour Takeshima (2013), la même définition est adoptée et la récurrence

dépressive est le critère le plus discriminant pour distinguer les patients bipolaires des
patients unipolaires (51) dans une population d’étude de 199 personnes avec un Odd
Ratio de 11 en faveur du TB. A noter que dans cette étude, le critère de récurrence
dépressive est le plus significatif en analyse multivariée, celui-ci se retrouve derrière
l’âge précoce de début de maladie comme critère le plus discriminant si l’on s’en tient
seulement à l’analyse univariée.

28
Même chose pour Tondo (2014) qui tente de hiérarchiser les critères les plus
discriminants dans sa population d’étude en utilisant la même définition de la
récurrence dépressive. Le critère le plus important en termes de ratio BP/UP est la
présence d’antécédents personnels de tentative de suicide, mais après analyse
multivariée, on retrouve la récurrence dépressive avec la plus grande association
statistique, avec une prévalence de 39 % et un Odd Ratio de 2,74 dans la population
étudiée (52).

Dans l’étude BRIDGE II, Barbuti (2017) utilise une définition de la récurrence à partir
de 3 épisodes dépressifs. Avec un OR à 5 en faveur du TB, c’est le critère qui permet
le mieux de séparer les deux populations (53).

Pour Brambilla (2012), Holmskov (2017) et Galvao (2013), aucune définition n’est
donnée concernant le seuil choisi pour parler de récurrence mais celui-ci est le critère
le plus significatif statistiquement et discriminant entre les deux populations de
patients.

Pour Brambilla, la moyenne retrouvée est de 4 épisodes contre 2 pour les patients
sans TB (54) dans une population totale de 113 patients (p = 0,01).

Les résultats sont similaires dans l’étude de Galvao (55) portant sur 104 patients, il
retrouve un nombre moyen de 2 épisodes chez les UP et 6 chez les BP (p < 0,01).

Enfin, pour Holmskov c’est le seul critère statistiquement significatif (p < 0,01) pour
prévoir la conversion d’un épisode dépressif vers un TB dans une population de 290
patients, avec une Hazard Ratio de 1,18 cependant il ne fournit pas d’informations sur
le nombre de récurrences retrouvées (56).

Comme pour l’âge de début précoce de la maladie, la définition de la récurrence

dépressive n’est pas la même entre les différents auteurs. Mais à l’instar d’un âge
précoce de la maladie, la récurrence dépressive reste un critère très discriminant en
faveur d’un TB dans une population dépressive quel que soit le seuil retenu.

29
 d- Antécédents de tentative de suicide

Une autre donnée sociodémographique est retrouvée fréquemment comme la plus

discriminante du TB dans la dépression, la présence d’un antécédent personnel de
tentative de suicide.

On retrouve 4 études qui placent ce critère comme le plus puissant statistiquement

pour séparer les patients bipolaires des patients unipolaires.

L’étude de Jeon (2010) portait sur l’association entre présence d’idées suicidaires ou
d’antécédents suicidaires et différentes comorbidités psychiatriques. L’étude porte sur
un échantillon de 6510 patients et l’association statistique la plus forte avec un p< 0,01
montre un Odd Ratio de 30 en faveur du TB pour plusieurs passages à l’acte suicidaire.
Pour une TS unique cette Odd Ratio est de 15 et toujours aussi significatif (57). A titre
de comparaison, le 2 e Odd Ratio le plus fort est de 8 dans la dépression unipolaire
(pour les tentatives multiples).

Pour Dumlu (2011), les résultats retrouvent de manière significative l’association la

plus forte entre un antécédent de tentative de suicide et la présence d’un TB, avec une
prévalence de près de 40% pour les patients bipolaires, celle-ci n’atteignant que 15%
dans l’autre population (58).

Chez Pawlak (2013), la prévalence des antécédents suicidaires est aussi élevée chez
les patients BP et atteint 40% contre 27% chez les patients UP (59). Cependant cette
étude ne comparait pas d’autres critères mais elle permet de se rendre compte de la
plus grande spécificité des passages à l’acte suicidaire chez les patients BP.

Dans une étude plus récente, Söderholm (2020) recherche la présence de différentes
comorbidités dans une population de 124 patients. Sa population d’étude est divisée
en 3 sous-groupes : les patients bipolaires, les patients unipolaires et enfin les patients
souffrant d’un trouble de la personnalité borderline. Le résultat principal de cette étude
est que le risque suicidaire est plus élevé chez les patients bipolaires avec une
comorbidité de trouble de la personnalité borderline.

30
Cependant en comparant seulement deux sous populations (UB et BP) on retrouve de
manière significative une association forte entre le TB et la présence de TS, avec une
prévalence environ deux fois plus élevée et atteignant 30 % (60).

La gravité de la maladie bipolaire repose en partie sur le risque suicidaire et on

remarque que cette donnée est bien plus spécifique dans le TB que dans la dépression
UP permettant même de différencier ces deux populations.

Une autre donnée permet également d’identifier le TB, c’est par l’évaluation
d’antécédents familiaux de suicide. On retrouve une étude comprenant 211 patients,
où la présence d’antécédents familiaux de suicide (chez un apparenté du 1 er degré)
est le critère le plus discriminant entre les patients UP et BP (61). Les auteurs
obtiennent un Odd ratio de 3 avec un p < 0,01 et ce critère devance les antécédents
personnels de TS (Odd Ratio de 2 et p = 0 ,02).

Cependant cette étude est la seule retrouvée à mettre en évidence les antécédents
familiaux de suicide comme critère le plus discriminant entre une population UP et BP,
mais on peut noter qu’il n’est pas systématiquement recherché par les auteurs. On ne
s’étonnera pas de ces résultats du fait que le caractère familial du suicide a déjà été
mis en avant par certains auteurs (62), un spectre entre le TB et le suicide pouvant se
transmettre à la génération suivante.

Les critères étudiés jusqu’à présent sont des éléments que l’on peut recueillir
facilement à l’anamnèse initiale, sans étude approfondie de la clinique, cependant ces
critères sont retrouvés comme les plus pertinents dans 23 des 69 études retenues.

D’autres données indépendantes de l’épisode dépressif en cours peuvent être

recueillies par le praticien et le guider dans sa prise de décision diagnostique, il s’agit
de la présence de certaines comorbidités.

e- Comorbidité addictologique

Parmi les différentes comorbidités, celle qui est retrouvée le plus souvent dans les
études est l’abus ou l’addiction aux substances.

31
Pour beaucoup d’auteurs, c’est la comorbidité la plus fréquemment retrouvée et nous
avons retenu 9 études à ce sujet. Les études en question retenaient de manière
générale un abus ou une addiction aux toxiques ou dans d’autres cas c’est une
substance en particulier qui sera identifiée.

Dans l’étude de Vanable (2003) une association entre la consommation de tabac et

un diagnostic psychiatrique était recherché. La population d’étude est de 2906 sujets
avec des diagnostics divers tel que BP et UP mais aussi schizophrénie. Après analys e
multivariée entre les sous-groupes diagnostics, l’auteur retrouve que l’association la
plus forte avec le tabac est un diagnostic de trouble bipolaire (Odd Ratio 1,67) (63).
Pour les fumeurs de plus d’un paquet par jour, le TB n’est pas le plus à risque mais
reste significativement plus élevé que la dépression unipolaire (Odd Ratio 1,63 contre
1,05).

Pour Diaz (2009) c’est le même constat qui est fait. Sur une population de 424 patients,
la comparaison entre le TB et la dépression UP retrouve une consommation de tabac
en faveur du TB (Odd Ratio 1,7). L’autre paramètre intéressant est l’étude du sevrage
tabagique, cette fois en faveur du trouble UP avec un OR de 0,36 en défaveur du TB
(64).

Dans un épisode dépressif, l’association la plus spécifique avec le tabac est donc le
trouble bipolaire selon ces études, cependant elles ne la comparent pas à d’autres
critères (types comorbidités ou données sociodémographiques) donc sa valeur
discriminante n’est pas établie.

Dans son étude, Smith (2013) établit cependant un lien entre le tabac et le TB en
comparaison à d’autres variables. Dans un échantillon de 123000 personnes (dont
89539 sujets témoins sans aucun troubles psychiatriques) il établit que la variable
différant le plus significativement entre les patients BP et UP est le statut de fumeur
(65). Pour le tabac, la prévalence est de 17% chez les patients BP contre 6% dans le
groupe témoin, la consommation alcoolique est également de 20% dans tous les sous-
groupes alors que l’on sait que la présence d’une comorbidité addictologique est
beaucoup plus forte chez les BP que dans la population générale (66). Aucun critère
clinique n’était étudié dans ce papier, on peut relativiser ces résultats par rapport à
d’autres études comparant un éventail plus large de marqueurs cliniques.

32
D’autres auteurs ont mis en évidence une association spécifique entre l’alcool et le TB.

Pour Hong (2019), dans une population de 137 patients, cette prévalence est de 27 %
contre 10 % chez les patients non BP (67). Cependant dans cette étude, les
consommations problématiques d’alcool comme critère diagnostique ne sont pas
confrontées à d’autres critères ce qui ne permet pas de conclure sur l’aspect
discriminant.

Mais chez Smith (2011), qui sépare sa population de patients dépressifs en deux sous-
groupes à l’aide du questionnaire HCL 32 (50), on retrouve que le critère différant le
plus entre les groupes est l’abus d’alcool (prévalence de 55% contre 18 %) et la
dépendance alcoolique (prévalence de 41 % contre 7 %). Contrairement à son étude
de 2013, il ne compare pas alcool et tabac.

Pour Carton (2018), la consommation d’alcool est séparée en abus et en dépendance.

Les résultats mettent en avant une association significative entre la dépendance
alcoolique et le TB (OR de 2,98). Malgré ces résultats (68), on ne peut conclure sur le
caractère discriminant de cet indicateur mais seulement sur sa spécificité.

Serra (2015) et son équipe retrouvent dans leur étude sur 334 patients que l’abus de
substance (sans préciser laquelle) est plus discriminant que les autres critères
(notamment antécédents familiaux de bipolarité) avec un OR de 13 et une spécificité
de 99 % (69). On peut contraster ces résultats avec le fait que la Sensibilité n’est que
de 9 %.

Une autre étude retrouve des résultats similaires, Bukh (2016) montre que le facteur
associé à un plus grand risque de conversion de trouble UP vers TB à 5 ans est l’abus
de substances (sans précision) avec un Hazard Ration de 2,4 (p = 0,03). A l’instar de
Serra (2015), l’abus de substances est plus discriminant que les antécédents familiaux
de bipolarité dans cette étude (70).

Dans l’étude de Cardoso (2020), la consommation de cocaïne est le facteur permettant

le mieux de prédire la conversion sur les 3 années de suivi de la cohorte, avec un OR
de 3,4 (40). Cependant devant les résultats affichés pour les autres toxiques qui sont
tous moins significatif, nous avons également retenu cette étude pour les antécédents
familiaux de bipolarité qui obtiennent significativement un OR de 2,9.

33
L’abus et la dépendance aux substances est une comorbidité forte, associée aux
maladies psychiatriques en générale (71) mais on le voit dans ces études plus
spécifiquement aux troubles bipolaires par rapport à la dépression unipolaire.

f- Comorbidité anxieuse

D’autres comorbidités sont retrouvées dans la littérature, mais peinent souvent à être
aussi discriminantes que les marqueurs vus précédemment. Le trouble anxieux et le
fait d’avoir un IMC élevé en font partie, 4 études ont été retenues pour ces marqueurs.

Pour Schaffer (2010), la comparaison porte sur une population de 4612 patients, et
l’étude cherche à identifier les facteurs les plus prédictifs de TB dans une population
de patients dépressifs. Dans leurs résultats, la présence d’un trouble anxieux (sans
précision) était le critère le plus en faveur d’un TB avec un Odd Ratio de 1,95 (72).

C’est la seule étude retenue où le trouble anxieux est retrouvé comme marqueur le
plus discriminant.

On peut également citer l’étude d’Inoue (2020) qui retrouve de manière significative
une prévalence de 53% de trouble anxieux chez les patients bipolaires de l’étude
(contre 37%). Cependant cette étude porte sur un échantillon de 448 patients, et
n’identifie pas le trouble anxieux comme discriminant par rapport à d’autres critères
(73).

Le trouble anxieux regroupe un nombre important de sous-catégories de pathologies,

Simon (2003) nous apporte plus de précision sur les catégories concernées. Dans son
étude portant sur 236 patients, on retrouve bien une prévalence plus forte des troubles
anxieux dans le TB par rapport aux patients UP, plus particulièrement du trouble
panique (Odd Ratio 3,16), du trouble anxieux généralisé (Odd Ratio 2,59) et également
des TOC (74).

g- Surpoids ou Obésité

Concernant l’IMC, on sait que les traitements psychotropes utilisés pour le traitement
des troubles de l’humeur causent la plupart du temps une prise de poids (75),(76).

34
Pour Vannucchi (2014) on retrouve une association significative entre l’obésité et le
TB, avec une prévalence de 31% dans l’échantillon de population et ne l’attribue pas
à la médication. L’étude suggère également que l’obésité pourrait être un indicateur
de bipolarité dans une population de patients dépressifs (77).

Cependant l’étude ne met pas en avant le caractère plus discriminant de l’obésité par
rapport à d’autres marqueurs, on peut donc avancer que celui-ci n’est pas assez fiable
pour le clinicien.

2) Critères cliniques en lien avec un épisode dépressif

D’autres marqueurs peuvent orienter vers un diagnostic de bipolarité lors d’un épisode
dépressif, il s’agit des marqueurs cliniques, qui dépendent de l’épisode en cours et
peuvent donc varier d’un épisode dépressif à l’autre chez le même patient.

a- Symptômes psychotiques

Un critère clinique semble faire consensus dans la littérature, fréquemment retrouvé

comme marqueur le plus discriminant entre une population bipolaire et unipolaire, il
s’agit de la présence de symptômes psychotiques lors de l’épisode dépressif.

Le DSM 5 (idem pour version 4) définit un épisode dépressif avec caractéristiques

psychotiques comme la présence d’idées délirantes ou d’hallucinations. Ce marqueur
est retrouvé comme le plus discriminant dans 8 des études retenues.

Chez Kessing (2008) la comparaison de 389 patients BP avec 5391 patients

dépressifs récurrents montre que la présence de symptômes psychotiques lors d’une
dépression à une prévalence de 14,9 % chez les patients bipolaires, significativement
plus haute que celle de 7,2 % retrouvée pour les patients UP (78). Cependant l’étude
n’offre pas de chiffres en termes de risque relatif ou d’Odd Ratio.

Leonpacher (2015) sépare les hallucinations des idées délirantes, mais avec un OR
respectif de 4,7 et 7,7 on peut classer ces symptômes psychotiques comme étant les
critères cliniques les plus discriminants pour identifier les patients BP (79) (dans une
population de 1070 patients).

35
Dans l’étude de Forty (2008), ce sont également les symptômes psychotiques qui sont
les critères cliniques les plus discriminants (80). En comparant une population de 593
patients UP et 443 BP, elle retrouve un Odd Ratio de 0,160 en défaveur du trouble UP
(p < 0,01).

Même constat dans l’étude de Fiedorowicz (2011), qui suivait une cohorte de 550
patients avec une durée moyenne de suivi de 17 ans. Le critère permettant de prévoir
la conversion d’une dépression unipolaire à un TB était la présence de symptômes
psychotiques (devant les antécédents familiaux de bipolarité) avec un Hazard Ratio
de 1,97 (81).

Hu (2012) montre que 25% des patients traités pour un trouble UP sont en réalité
atteints de TB (82). La présence de symptômes psychotiques avec une prévalence de
32% chez les BP contre 13 % est le critère le plus significatif statistiquement (p < 0,01)
entre les deux groupes cependant les auteurs n’offrent pas de ratio (odd ou hazard).

Xiang (2013) s’intéresse également aux caractéristiques des patients bipolaires

diagnostiqués initialement UP dans une population de 1487 patients. L’étude sépare
les patients en 3 groupes (UP, BP type 1 et BP type 2). Dans les deux sous types du
TB, le meilleur marqueur pour les différencier du trouble UP est la présence de
symptômes psychotiques lors d’un épisode dépressif (83). En effet, l’Odd Ratio est de
2,1 (p significatif) pour les 2 troubles par rapport aux patients unipolaires.

En revanche, Goes (2007) retrouve une association statistique forte entre le TB de

type 1 et les symptômes psychotiques (Odd Ratio 5,3) mais cette association n’est pas
retrouvée de manière significative pour le TB type 2 (Odd Ratio 1,24 et p < 0,58).

Un Odd Ratio ajusté de 2,63 est retrouvé dans l’étude de Amin-Esmaeili (2018) pour
ce marqueur diagnostique, c’est le seul critère significatif (p < 0,01) dans cette étude
(84).

Dans l’étude de Serafini (2018) qui compare 180 patients, une dépression avec
symptômes psychotiques est le seul critère significatif (après régression logistique et
p = 0,04) permettant de distinguer les deux groupes (85).

36
On voit au regard de ces études que la présence de symptômes psychotiques lors
d’une dépression est un marqueur puissant pouvant indiquer la présence d’un trouble
bipolaire.

b- Symptômes atypiques

Une autre donnée clinique peut orienter dans ce sens, la présence de symptômes
atypiques.

Les symptômes atypiques sont définis (DSM 5) par la présence d’au moins un des
symptômes suivants : réactivité de l’humeur (amélioration de l’humeur aux stimuli
positifs), prise de poids ou augmentation de l’appétit, hypersomnie (> 10 heures de
sommeil par nycthémère), sensation de lourdeur « membres de plomb », sensibilité
exacerbée au rejet dans les relations interpersonnelles.

Dans un échantillon de 195 patients, Benazzi (1997) met en évidence que la présence
de symptômes atypiques permet de différencier les patients UP des patients BP. C’est
d’ailleurs la seule association statistique significative dans son étude, la prévalence
des symptômes atypiques atteignant 42 % (p < 0,01) dans le TB contre 22% dans
l’autre groupe (86).

Cependant cette étude ne porte que sur des patients BP de type 2, excluant une partie
du spectre de la maladie.

Dans une autre étude Benazzi (2000) étudie la Sensibilité et Spécificité des
symptômes atypiques pour identifier les patients BP lors d’un épisode dépressif. Il
n’étudie pas le caractère discriminant de ce marqueur car il ne le compare pas aux
autres données recueillies chez ces patients (n=557) (87). L’auteur retrouve une
prévalence des symptômes atypiques de 45% chez les patients BP (p < 0,01). Il met
également en évidence que le symptôme « réactivité de l’humeur » seul a la même
prévalence (45 %) que les symptômes atypiques pris dans leur ensemble. Une
Sensibilité de 45% et une Spécificité de 74% sont retrouvées dans cette étude pour
les symptômes atypiques avec un Odd Ratio de 2,4 (p < 0,001), on retrouve les mêmes
données pour la réactivité de l’humeur seule. L’hypersomnie dans cette étude avait le
même Odd Ratio et une Sensibilité de 35% pour une Spécificité de 81%.

37
On voit dans cette étude que les deux symptômes cliniques les plus à même d’être
discriminants sont la réactivité de l’humeur et l’hypersomnie.

A noter que la Sensibilité et la Spécificité n’augmentaient pas avec la présence de

plusieurs symptômes atypiques.

Hou (2020) montre que les symptômes atypiques sont plus présents chez les patients
bipolaires, en effet dans son étude sur 466 patients, le marqueur clinique différenciant
les deux populations est la prise de poids durant l’épisode dépressif (OR 2,24) (88).

Pour Angst (2005), lors de la présence de symptômes atypiques, c’est l’hypersomnie

qui est associée statistiquement au TB avec un Odd Ratio de 1,8 (89).

Hantouche (1998) dans l’étude EPIDEP (90), retrouve dans un effectif de 234 patients
que l’hypersomnie est le marqueur différant le plus entre les deux groupes (23 % chez
les BP et 9 % UP avec p = 0,03).

Les symptômes atypiques sont également retrouvés comme critère discriminant dans
de nombreuses études (Hu 2012, Rybakowski 2005 ou encore Kiejna 2006) sans en
être le critère le plus performant (82),(43),(44).

c- Risque suicidaire

Le risque suicidaire doit être systématiquement évalué lors d’un épisode dépressif, il
peut également orienter sur la nature bipolaire d’un épisode dépressif selon certains
auteurs.

Chez Carvalho (2014) l’étude compare des patients BP et UP lors de leur demande
de soins dans les structures de soins généralistes. Les idées suicidaires se retrouvent
chez 36% des patients BP avec un Odd Ratio de 2,1 (p < 0,01), c’est le critère
différenciant le mieux les deux groupes de patients (91).

Das (2005) identifie dans les structures de premiers soins (primary care) les patients
bipolaires à l’aide du MDQ (92). Les caractéristiques des deux populations sont
comparées, et la présence d’idées suicidaires est l’indicateur le plus à même
d’identifier les patients bipolaires avec un RR de 4,8 (p < 0,01).

38
Même chose pour Hantouche (1998) qui retrouve que la présence d’idées suicidaires
est ce qui diffère le plus entre les deux groupes de patients (au même titre que
l’hypersomnie, raison pour laquelle nous avons retenu l’étude dans ces deux critères)
(90). La prévalence des idées suicidaires est de 64% pour les patients BP contre 46%,
la limite de cette étude est qu’elle ne se base que sur des patients BP de type 2.

Dans l’étude de Weinstock (2016), les auteurs s’attardent à rechercher la présence

d’idées suicidaires et de tentatives de suicide dans 3 groupes (BP1, BP2 et UP) (93).
Ce qui ressort de manière significative de leur analyse, est que la présence d’idées
suicidaires se retrouve plus souvent dans le TB1 et TB2 que chez les patients UP
(prévalence respective de 50%, 41% et 32%). Cependant, les auteurs ne mettent pas
en lumière ce critère comme étant plus discriminant vis-à-vis d’autres critères
cliniques.

On peut aussi citer l’étude de Rabelo-da-Ponte (2020) qui est l’étude d’une cohorte de
3748 personnes. Les auteurs étudient les caractéristiques à la naissance, 11 ans, 15
ans, 18 ans et 22 ans et recherchent les facteurs prédictifs de TB (94). Dans cette
population, l’apparition d’un TB est prédite par la présence d’idéations suicidaires.
Cependant les auteurs ne fournissent pas d’Odd Ratio ni d’arguments de fréquence.

d- Virage et Résistance au traitement antidépresseur

Lors de l’instauration d’un traitement, la réponse clinique peut orienter sur le

diagnostic.

Dans le DSM 5, un virage de l’humeur sous anti dépresseur (correspondant à

l’apparition d’une symptomatologie maniaque ou hypomane) définit un trouble entrant
dans le spectre bipolaire.

Woo (2015) étudiait rétrospectivement les facteurs prédictifs d’une conversion d’une
dépression UP vers un TB chez 250 patients (95). En dehors de la très grande
Sensibilité (0.87) et Spécificité (0.917) de la BPSD, lors de l’étude de différents
marqueurs, c’est bien le virage sous anti dépresseur qui ressortait comme prédictif voir
quasi-diagnostique (Odd Ratio de 59 pour le TB1 et de 178 pour le TB2). La résistance
aux antidépresseurs, définie par les auteurs comme l’absence de réponse après au

39
moins 3 antidépresseurs, est le 2e critère le plus significatif dans cette étude (Odd
Ratio de 7 pour le TB1 et 26 pour le TB2).

La résistance aux antidépresseurs (au moins 3 lignes de traitements) est retrouvée

(avec β = 1.28, EXP (β) = 3.62, p = 0.01) comme marqueur principal dans l’étude de
Shabani (2009), en association avec « la brièveté de l’épisode » (96).

La réponse clinique après la mise en place d’un traitement antidépresseur doit donc
être surveillée de près par le clinicien. Au-delà de l’adaptation thérapeutique, elle
permet dans certains cas de faire évoluer le diagnostic.

e- Activité psychomotrice

Selon certains auteurs, l’activité psycho motrice peut également être un marqueur de
démarcation de bipolarité. On peut constater deux situations au niveau clinique, un
ralentissement ou une agitation motrice.

Dans l’étude de Mitchell (2011), 246 patients BP sont comparés à 120 patients UP. Le
critère ayant la plus grande puissance statistique est le ralentissement psycho moteur,
retrouvé chez 55 % des patients BP contre 38 % des UP, avec un Odd Ratio de 2,14.
C’est même le seul critère statistiquement significatif entre les deux groupes après
analyse multivariée (Odd Ratio 1,64 et p < 0,05). L’agitation motrice dans cette même
étude n’avait pas de valeur discriminante avec une prévalence de 50% chez les BP et
46% chez les UP sans aucune différence significative.

On retrouve des résultats similaires dans l’étude de Leonpacher (2015) comparant 684
patients UP et 386 BP (79). Le ralentissement psycho moteur avait une prévalence de
51 % chez les BP et 31 % chez les UP avec un Odd Ratio de 2,51 (pour l’agitation
motrice cette prévalence était de 46 % et 36 % respectivement avec un OR à 1, 56).
En analyse multivariée, les auteurs obtiennent un OR de 1,62 pour le ralentissement
(p = 0,015) et de 1,21 pour l’agitation (non significatif). Cependant, cette étude retrouve
en premier lieu les symptômes psychotiques comme marqueurs les plus discriminants
entre les groupes, nous la citons pour souligner la plus grande force statistique du
ralentissement psycho-moteur par rapport à l’agitation.

40
Pour l’auteur Iwanami (2015) ce sont les résultats inverses, et l’agitation motrice est le
meilleur facteur prédictif de bipolarité lors d’une dépression. En effet, 206 patients
présentant un épisode dépressif ont été suivis durant 9 ans, l’agitation motrice lors de
l’épisode initial prédisait l’apparition d’un TB avec un HR de 2,98 contre 2,37 (non
significatif) pour le ralentissement moteur (97).

On peut également citer l’étude de Schaffer (déjà citée pour ses résultats sur le trouble
anxieux) où l’agitation motrice avait un OR de 2,47 en faveur d’un trouble bipolaire
contre 1,14 pour le ralentissement.

L’agitation et le ralentissement psycho moteur semblent donc plus corrélés au TB,

dans des proportions équivalentes.

3) Synthèse des premiers résultats

Au total, on peut classer les principaux critères selon le nombre d’articles où ils
apparaissent comme facteur le plus discriminant.

Parmi les critères recherchés, huit apparaissent comme étant les plus à même
d’identifier les patients bipolaires. Par ordre d’importance : la présence de symptômes
psychotiques, un antécédent familial au premier degré de trouble bipolaire, la
récurrence d’épisodes dépressifs, un âge des premiers symptômes inférieur à 25 ans,
la présence d’une comorbidité addictologique, la présence d’idéations suicidaires, les
antécédents personnels de TS ou de suicide familiaux, et enfin la présence de
symptômes atypiques.

Les autres marqueurs revenus significatifs dans une moindre mesure sont : la
résistance aux antidépresseur, la présence d’un trouble anxieux associé, le
ralentissement et l’agitation psychomotrice.

On notera que le nombre total de patients dans ces études a été inscrit afin de
pondérer ces résultats à la taille des échantillons de population. On remarque ainsi
que les troubles anxieux sont peu retrouvés à travers la littérature, mais que dans
l’étude où ce critère est retrouvé comme le plus discriminant, la taille de l’échantillon
donne une certaine puissance au résultat.

41
 NOMBRES D'ÉTUDES PAR CRITÈRE CLINIQUE

ATCD Familiaux bipolarité (n = 95473)

Age < 25 ans (n = 2338)

Recurrence depressive (n = 11298)

Comorbidités addictologiques (n = 1940)

Symptômes psychotiques (n = 12227)

ATCD perso/familaiux de suicide (n = 552)

Virage ou Resistance aux ATD (n = 350)

Symptômes atypiques (n = 903)

Idéations morbieds (n = 5416)

Ralentissement moteur (n = 246)

Agitation motrice (n = 189)

Trouble anxieux (n = 4612)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nombres d'études par critère clinique

Le « n » indique le total de population des études retenues.

On peut observer qu’en prenant une méthodologie moins restrictive, en incluant les
deux premiers critères les plus significatifs dans chaque étude, on obtient des résultats
similaires.

On peut citer dans l’ordre d’importance : la récurrence des épisodes dépressifs, les
antécédents familiaux de bipolarité, la présence de symptômes psychotiques, un âge
de début des troubles inférieur à 25 ans, la présence de symptômes atypiques, une
comorbidité addictive, un antécédent personnel de TS, la présence d’idéations
suicidaires, un ralentissement psycho-moteur marqué, la résistance à 3 lignes
d’antidépresseurs, l’agitation motrice et la présence d’un trouble anxieux.

42
 2%
4%
4% 16%

4% Recurrence depressive
Symptômes psychotiques
5%
ATCD familiaux Bipolarité
Age < 25 ans

6% Symptômes atypiques
14%
Addiction Toxique
ATCD perso suicide
Idées suicidaires
9%
Ralentissement Psychomoteur
Resistance ATD
Trouble Anxieux
14%
Agitation motrice
11%

11%

La différence majeure est que l’on observe un poids beaucoup plus considérable des
symptômes atypiques dans la dépression bipolaire.

On voit ici que parmi toutes les publications retenues, six indicateurs reviennent avec
force et qu’ils sont dans trois quarts des cas les critères les plus significatifs et
discriminants.

43
 B- Études contredisant ces résultats

Nous avons vu que les principales études sélectionnées retrouvaient les critères
étudiés en faveur du TB. Cependant, certains auteurs retrouvent des résultats opposés
concernant certains marqueurs.
Si les principaux critères retenus sont robustes et retrouvés largement dans la
littérature, certains ne font pas consensus.

La question de l’activité psychomotrice a déjà été évoquée dans la partie précédente,

et on sait que le ralentissement moteur est communément admis pour être plus
fréquent dans le TB que la dépression UP (19). Cependant, pour l’agitation motrice les
résultats ne sont pas tous concordant.

Angst (2009) conteste l’idée que l’agitation motrice est plus discriminante que le
ralentissement (98). Dans son étude, la prévalence retrouvée pour l’agitation est de 61
% pour le TB et de 55 chez les UP, contrairement au ralentissement (60% et 36%
respectivement). Par ailleurs, l’agitation motrice est retrouvée aussi présente dans le
TB qu’UP.

Dans l’étude d’Olgiati (2006), les patients (n = 314) sont séparés en deux groupes
(patients agités contre patients non agités). Les caractéristiques de ses deux groupes
sont comparées et les auteurs ne retrouvent pas d’association entre l’agitation et les
marqueurs cliniques habituels de bipolarité. Cependant, cette étude ne fait pas de liens
directs entre le TB et l’agitation motrice donc sa validité dans ce contexte n’est pas
suffisante (99).

Concernant les troubles anxieux dans le trouble bipolaire, l’étude de Sato (2005)
montre une association de l’anxiété avec la dépression UP (100), les « factor scores »
revenant négatifs pour le TB1 et TB2 et positifs pour les UP (statistiquement
significatif). Cependant, l’étude ne précise pas si l’anxiété est en rapport avec l’épisode
dépressif ou résulte d’un trouble anxieux présent en dehors de cet épisode.

L’étude de Nunez (2018) remet en question l’appartenance au spectre bipolaire des

dépressions résistantes aux antidépresseurs. L’étude compare des patients dépressifs
résistants (n = 100) à des patients BP (n = 94) en comparant leurs caractéristiques

44
sociodémographiques et cliniques. Certains marqueurs de bipolarité étaient
significativement différents entre les deux groupes, les auteurs suggèrent donc une
entité clinique différente entre la dépression résistante et le trouble bipolaire (101). Les
troubles anxieux étaient plus retrouvés dans les dépressions résistantes (61% contre
23%) ce qui va dans le sens des résultats de Sato (2015).

Malgré ces quelques études répondant à la méthode de recherche bibliographique et

contredisant les résultats précédents, nous pouvons voir que les critères principaux ne
sont pas remis en cause. On peut donc supposer qu’ils présentent un intérêt clinique
bien supérieur par rapport aux autres.

C- Critères non significatifs ou peu étudiés dans les comparaisons de

populations

Parmi les critères inclus dans notre recherche, certains ne se sont pas revenus
significatifs dans les études retenues et ne permettaient pas de discriminer les patients
BP des patients UP dans les populations d’études. Souvent ces critères n’étaient
même pas inclus dans les comparaisons de patients.

La Saisonnalité, « modalité évolutive saisonnière régulière pour au moins un type

d’épisode » (DSM 5), est parfois rattachée au TB dans la littérature (102). Cependant,
dans les études retenues, cet indicateur était peu souvent comparé aux autres ou ne
revenait pas significatif pour identifier les patients BP.

Par ailleurs, le DSM 5 stipule que la fréquence de la dépression saisonnière en faveur

du TB plutôt que du trouble UP n’est pas connue. Pour certains auteurs, le critère
garde sa pertinence mais nous ne parvenons pas ici à le démontrer.

Certaines comorbidités peuvent être rattachées au TB, le trouble de la personnalité

borderline en fait partie. Ces deux troubles sont souvent confondus pour leur similarité
notamment au niveau dysrégulation émotionnelle, impulsivité et consommation de
toxiques pour en citer quelques-uns. Pour certains auteurs, ces troubles vont même
jusqu’à se chevaucher, faisant partie du même spectre. C’est le cas pour Deltito (2001)
qui étudie la présence d’indicateurs cliniques de bipolarité dans une population de

45
patients souffrant de trouble de la personnalité borderline (BPD). Cependant, ses
résultats ne portent que sur 16 patients on peut donc émettre quelques réserves
concernant la puissance de l’étude (103).

Une revue de littérature concernant cette possible association, mené par Zimmerman
(2013), ne retrouve pas cette association et conteste que ces deux troubles
appartiennent au même spectre. Une des raisons principales étant que les études sur
le sujet (15 en l’occurrence) ont rarement assez de puissance statistique (une seule
étude retenue par l’auteur avait plus de 100 patients) et que les écarts de prévalence
ne sont pas significatifs (104).

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) ont été inclus dans notre recherche.
Nous pouvons citer l’étude de Tseng (2016) montrant une prévalence plus forte des
troubles bipolaires ainsi que de la dépression unipolaire dans les TCA (105). Certaines
sous catégories des TCA étaient peu représentées dans le TB, l’anorexie mentale par
exemple avait une prévalence de 16% contre 66% pour les UP. La seule catégorie de
TCA où les patients BP sont les plus nombreux est « Binge Eating disorder ». Par
ailleurs, d’autres auteurs retrouvent une association entre les TCA et le TB mais
aucune des études retenues ne montrait de supériorité de ce critère pour identifier les
patients BP des patients UP, ou bien les TCA n’étaient pas un critère retenu dans les
comparaisons de patients.

Les études portant sur les antécédents familiaux de trouble de l’humeur, sans précision
sur l’étiologie bipolaire ou unipolaire des troubles n’ont pas été retenues. Dans l’étude
de Serretti (2012), les patients sont séparés en deux groupes, le premier avec
antécédents familiaux de trouble de l’humeur et/ou de suicide, le deuxième sans
antécédents (106). Parmi les patients avec antécédents, 43% avait un TB (contre 26%
sans antécédents). Les chiffres concernant la dépression unipolaire étaient
respectivement de 57% contre 74%.

Cette étude met en avant le caractère familial du TB et du suicide, cependant elle reste
assez générale et ne différencie pas chacun des antécédents, la relation entre la
dépression unipolaire familiale et le TB n’est donc pas étudiée. On peut retrouver ces
indicateurs cliniques dans la littérature scientifique, cependant dans aucune des
études retenues ici les antécédents familiaux de dépression UP n’étaient pertinents.

46
Ces indicateurs cliniques, malgré leur lien avec le trouble bipolaire, n’ont jamais
satisfait notre méthode d’étude et par conséquent nous les considérons comme moins
pertinents et même secondaires dans l’évaluation diagnostique d’un trouble bipolaire.

47
IV – Discussion

La recherche bibliographique identifie deux types de critères, ceux ayant une

fréquence beaucoup plus importante dans le TB, et ceux beaucoup plus spécifiques
du TB lorsqu’ils sont présents. Ces critères sont d’une part sociodémographiques et
d’autre part cliniques.
La recherche bibliographique montre également que ces critères sont déjà bien
connus et que très peu d’entre eux ne font pas consensus.
Dans la plupart des recommandations, ces critères sont cités pour le repérage d’un
trouble bipolaire. Mais ils sont rarement, voire pas du tout, hierarchisés selon leur
importance clinique ou leur prévalence dans le TB. On remarque parfois l’absence de
l’un ou plusieurs de ces marqueurs cliniques.
Les recommandations Canadiennes (CANMAT) pour la prise en charge du TB
proposent une liste de critères cliniques suggérant la bipolarité dans la dépression
(17). Ces critères sont les suivants : les antécédents familiaux de TB, un âge < 25
ans, des épisodes thymiques récurrents (au moins 5), la présence de symptômes
psychotiques, la présence de symptômes atypiques, un ralentissement psycho moteur
prononcé et enfin une labilité de l’humeur, irritabilité ou agitation motrice.
Parmi ces critères, 5 sont déterminants dans notre recherche bibliographique mais on
remarque l’absence des comorbidités addictologiques comme indicateur important
ainsi que les antécédents de TS.

On fait le même constat dans l’approche probabiliste de Mitchell (2008). Les auteurs
identifient les mêmes facteurs cliniques et établissent un score pour chacun d’entre
eux, à l’exception des antécédents de TS et la consommation de toxiques.

En voyant l’importance de ces critères dans notre recherche bibliographique, on peut

avancer qu’une évolution des recommandations serait bénéfique pour le repérage des
patients bipolaires.
Concernant les comorbidités addictologiques, on remarque une exclusion du tabac par
une grande partie des auteurs. La consommation de toxiques étant relayée à l’alcool
ou d’autres substances. Mais comme nous l’avons vu, les patients BP sont plus

48
susceptibles de développer une forme d’addiction, dont le tabac fait pleinement partie.
Il conviendrait donc d’inclure le tabac dans l’étude des comorbidités addictives.

Concernant les échelles cliniques pour l’aide au diagnostic, on remarque certains

avantages mais également certaines limites.
Leur avantage principal est leur meilleure Sensibilité pour détecter les épisodes
d’exaltation de l’humeur par rapport aux critères diagnostiques du DSM trop restrictifs.
C’est notamment la durée de ces épisodes qui est mise en cause par ces tests et
certains auteurs. En ne qualifiant d’hypomanie seulement les épisodes de 4 jours
minimum, une partie des patients bipolaires n’est pas identifiée. Ces tests offrent une
vision plus large de l’hypomanie en prenant en cause les épisodes quelques soit leurs
durées.

Concernant les limites de la MDQ, l’HCL-32 et de la BSDS, la première est que ces
questionnaires portent leur attention sur la recherche d’hypomanie. Or ce type
d’épisode ne s’est pas forcement manifesté en début de maladie et donc au moment
où le patient fait son premier épisode dépressif. En se concentrant essentiellement sur
la recherche de ces épisodes (pathognomoniques mais pas systématiques) on perd
de vue une partie du spectre de la maladie et cela peut mener à une erreur
diagnostique.
Une autre réserve que l’on peut émettre, concerne les performances de ces tests en
dehors des phases euthymiques. En effet, on ne peut exclure l’influence de l’état
thymique du patient sur ses réponses aux questionnaires. Pour la MDQ, les
populations étudiées étaient considérées en rémission ou non (107),(20). Pour l’HCL-
32, l’impact des symptômes thymiques sur les réponses ne peut être négligés (108).
On peut également citer Benazzi, qui pose la question de la fiabilité des réponses sur
un antécédent d’hypomanie lorsqu’on interroge un patient en plein épisode dépressif
(avec un biais cognitif négatif minimisant les évènements de vie positifs) (109).
Ces échelles conservent leur utilité à condition d’une passation lors d’un période
d’euthymie.

Une autre échelle que nous avons vue est l’indice de Bipolarité qui contrairement aux
autres échelles se concentre sur une vision plus globale du trouble bipolaire. La

49
recherche d’hypomanie en fait partie mais les critères retrouvés dans notre recherche
bibliographique sont également inclus de différentes manières dans cet indice.
Cependant, il présente également plusieurs limitations, notamment l’absence
d’évaluation des antécédents de passages à l’acte suicidaires. Dans la recherche
bibliographique ce marqueur différait entre une population BP et une UP, et le suicide
faisant la gravité de la maladie, son évaluation semble indispensable.
L’autre limite est celle que rencontre chacun des questionnaires, celle relative au seuil
choisi pour que le test soit admis comme positif, car selon la population d’étude, les
résultats divergent.
Néanmoins, cet indicateur semble le plus à même actuellement de renseigner sur un
possible diagnostic de TB, au vu d’une large inclusion de critères et peu de limites en
comparaison aux autres outils.

Concernant les limites de cette recherche bibliographique, la première est de ne retenir

qu’un seul critère par étude et par population de patients malgré la présence de
plusieurs critères significatifs dans certaines études. Malgré l’extension des résultats
à une méthodologie moins restrictive de deux critères retenus, certaines données
exploitables dans ces études sont perdues ici.
Une autre limite est l’exclusion d’une partie de la littérature scientifique en ne se basant
que sur les publications à partir de 1994.
Enfin, ces résultats ne prennent pas en compte certains marqueurs revenus
statistiquement significatifs et qui n’étaient pas inclus dans notre analyse. Nous
citerons principalement la cyclothymie, les épisodes mixtes , la brièveté des épisodes
dépressifs ainsi que les traumatismes dans l’enfance. La généralisation des résultats
peut donc être contestée sur ce point.

50
V- Conclusion

La recherche bibliographique met en avant un certain nombre de marqueurs cliniques.

On peut citer les sept plus importants que sont la récurrence dépressive, les
antécédents familiaux de bipolarité, la présence de symptômes psychotiques, un âge
de début des troubles inférieur à 25 ans, la présence de symptômes atypiques, une
comorbidité addictologique et un antécédent personnel de TS.
Ces indicateurs sont fréquemment retrouvés à travers les différentes
recommandations et dans l’indice de bipolarité.
Cet outil semble le plus adapté pour les cliniciens dans l’aide au diagnostic de TB.
Ces résultats sont cependant à relativiser de par l’absence d’une partie des données
de la littérature scientifique dûe à la méthodologie employée.

51
Partie 2 : Travail de Recherche clinique

52
I – Présentation de l’étude

La recherche bibliographique a identifié plusieurs marqueurs cliniques ayant une forte

prévalence dans le TB en comparaison avec la dépression UP.
Comme nous l’avons vu précédemment, les méthodes diagnostiques à l’aide d’un
questionnaire ou de méthodes probabilistes offrent des Sensibilités oscillant entre 70
et 80%.
Une exception est à faire concernant l’indice de bipolarité de SACHS, qui fournit des
performances supérieures aux autres méthodes, avec une Sensibilité plutôt autour des
90%.

Nous avons mené une étude descriptive et comparative d’une population de patients
en évaluant les différents marqueurs cliniques retrouvés dans notre revue de la
littérature. Un des buts de ce travail était d’observer si des résultats similaires à la
recherche bibliographique étaient retrouvés et si la hiérarchie entre ces différents
critères était préservée (en comparaison avec notre revue littéraire).
Nous pouvons citer Tondo (2014) qui a déjà tenté une approche diagnostique
probabiliste en rassemblant plusieurs indicateurs cliniques ((52)). Les critères retenus
étaient : la récurrence dépressive (au moins 4 épisodes), un antécédent de TS, un
antécédent familial de TB, la cyclothymie, l’abus de substance, le sexe masculin et un
âge de début des troubles inférieur à 25 ans. Il obtenait avec cette approche une
Sensibilité de 70% et une Spécificité de 62% si au moins deux facteurs sur les sept
étaient présents chez le patient.
Si certains critères sont retrouvés significativement différents entre les groupes de
patients, nous pourrons également proposer une approche diagnostique probabiliste.

Une autre partie de l’étude est consacrée à l’étude des performances de l’indice de
bipolarité de Sachs dans notre population. En effet, cet indicateur a montré dans la
littérature des performances bien supérieures aux autres questionnaires ou méthodes
probabilistes.
Il présente l’avantage d’être divisé en différentes composantes. Comme vu
précédemment, il englobe des données démographiques objectives, des symptômes
cliniques et de réponse thérapeutique. Il ne repose pas sur la recherche unique de

53
manie ou d’hypomanie et ne se base également pas seulement sur la clinique de
l’épisode.
Pratiqué par le clinicien, il limite le risque de sur ou sous-évaluation de ses critères par
le patient par rapport aux auto-questionnaires.

Cependant, cet outil est sous représenté dans la littérature scientifique. Notre objectif
est de tester cet indicateur sur notre population afin de déterminer ses performances
et de définir s’il reste un outil diagnostique de premier ordre.

54
II – Méthode

A- Description de la population d’étude

La population d’étude et les données cliniques sont issues du Programme Hospitalier

de Recherche Clinique intitulé « étude des marqueurs biologiques sanguins de la
dépression ». Ce programme a été financé par le ministère de la Santé en 2010
(enregistré sous l’ID : NCT02209142 dans clinicaltrial.gov). La phase d’inclusion des
participants dans ce protocole s’est étalée entre 2012 et 2015. Il s’agit d’un protocole
de recherche multicentrique auquel 8 centres recruteurs ont participé en France, dont
3 centres sur Marseille (le pôle de psychiatrie à l’Hôpital Sainte- Marguerite et à
l’hôpital la Conception, le Centre de Pharmacologie Clinique et d’Évaluations
Thérapeutiques de l’hôpital de la Timone) et un centre dans les villes de Nîmes,
Montpellier, Tours, Besançon et Clermont-Ferrand.

Deux groupes de participants ont été recrutés dans ce protocole de recherche :

 Un groupe de patients ayant reçu un diagnostic d’épisode dépressif majeur sur la

base des critères du DSM 4 et un score supérieur à 19 à l’échelle de dépression de
Hamilton 17 items (HDRS-17), caractérisant un épisode dépressif sévère,

 Un groupe de sujets sains, indemnes de toute pathologie psychiatrique.

Les critères d’exclusion spécifiques aux patients concernaient la présence d’un autre
trouble psychiatrique tel qu’un diagnostic de schizophrénie, de trouble délirant ou
schizo-affectif, la présence d’un trouble de l’usage d’une substance actuel ou de
caractéristiques catatoniques associées à̀ l’épisode dépressif.

Les critères d’exclusion propres aux deux groupes, patients et témoins, étaient une
vaccination le mois précèdent la visite d’inclusion mais également le fait d’être enceinte
ou d’avoir accouché il y a moins d’un mois, être mineur, majeur sous tutelle ou privé
de liberté, souffrir d’une pathologie somatique sévère évolutive ou ne pas bénéficier
d’un régime de sécurité sociale.

Les deux groupes de sujets ont été suivis pendant 30 semaines. Chaque participant
était reçu une première fois lors d’une visite d’inclusion. Au cours de cette visite, un

55
entretien clinique était réalisé́ ainsi qu’un prélèvement sanguin, des hétéro-
questionnaires et des auto-questionnaires. Ils étaient ensuite revus de la même
manière à 2 semaines, 8 semaines et 30 semaines. De nombreuses données cliniques
ont pu être collectées durant l’inclusion et le suivi.

Pour l’intérêt de notre étude, nous avons exclu les patients témoins (n= 100) pour ne
retenir que les patients présentant un épisode dépressif (n= 141). Au sein de ce
groupe, la distinction est faite entre les patients avec un diagnostic de trouble
unipolaire ou trouble dépressif majeur et ceux avec un diagnostic de trouble bipolaire.

B- Analyse Statistique

Nous avons comparé les données de ces patients en comparant deux groupes.
Le premier composé des patients dépressifs unipolaires (n= 97) et le deuxième se
composant des patients dépressifs bipolaires (n= 44).
Les données cliniques à comparer ont été sélectionnées en accord avec les résultats
de la revue de littérature.
Les données catégorielles ont été comparées en utilisant le test du Khi-deux de
Pearson : la consommation actuelle de tabac, un ralentissement ou une agitation
motrice, les pensées de mort récurrentes, la présence d’idées délirantes, la présence

56
d’hallucinations, la réactivité de l’humeur, une prise de poids ou augmentation de
l’appétit, l’hypersomnie, la sensation de lourdeur des membres. Les données sont
comparées selon leurs fréquences dans chaque groupe.
Pour les variables quantitatives continues, des tests paramétriques ont été pratiqués
pour comparer les données suivantes : l’évaluation du risque suicidaire (selon l’échelle
HDRS), l’âge de prise de conscience du trouble psychiatrique, l’âge lors du premier
épisode dépressif identifié, l’âge à la première consultation spécialisée ou première
prise de psychotropes, le nombre total d’épisodes dépressifs, nombre de TS, nombre
de TS graves (avec passage en réanimation), nombre de TS violentes (létalité des
moyens employés), sommeil excessif (à la QIDS), augmentation de l’appétit (QIDS),
gain de poids (QIDS), impression de ralentissement (QIDS), impression d’agitation
(QIDS), score de l’Indice de bipolarité de SACHS. La comparaison des données donne
des résultats en valeurs médianes avec un intervalle inter quartile.

Les données étaient manquantes concernant les ATCD familiaux de bipolarité et les
caractéristiques mixtes, raison pour laquelle elles n’ont pas été inclues dans l’analyse.

57
III – Résultats

A- Analyse des variables catégorielles

L’analyse en Khi-deux montre des écarts de fréquence, selon les symptômes, entre
les groupes de patient UP et le groupe BP. Il n’y avait pas de différence significative
en faveur de bipolarité entre les hommes et les femmes (p= 0,497) avec une répartition
de 68,8% de femmes et 31,2% d’hommes.

Malgré l’exclusion des patients à l’inclusion en cas de trouble de l’usage de substance,

la consommation de tabac a été évaluée. Les résultats ne montrent pas de différence
significative (p= 0,762) entre le groupe de patients UP et le groupe BP. La fréquence
étant de 42,3% et 39,5%, avec une donnée manquante pour un des patients BP.
Le ralentissement psychomoteur était retrouvé chez 74,2% des patient UP et 84,1%
des BP, cependant cette différence n’était pas significative (p= 0,195).
On obtient des résultats similaires pour les pensées de mort récurrentes avec une
fréquence de 66% pour les UP et 77,3% chez les BP sans significativité statistique (p=
0,177).
Concernant les symptômes psychotiques, certaines données patients étaient
manquantes. Seulement 82 des 97 patients UP et 33 des 44 patients BP fournissaient
les données sur ces symptômes cliniques.
Pour ce qui est des idées délirantes, 4,9% des UP présentaient le symptôme et
seulement 3% (soit un patient) le présentaient chez les BP. Aucune différence
significative est observée entre les groupes (p= 0,66).
Pour les hallucinations, les chiffres de fréquence sont de 0% et 3% respectivement
chez les patients UP et BP (p= 0,113).
En revanche si l’on considère les EDM à caractéristiques psychotiques dans leur
ensemble, les données étaient disponibles pour 96 des 97 patients UP et pour les 44
patients BP. La fréquence retrouvée est de 3,1% pour les UP et 2,1% chez les BP
avec une valeur de p non significative (p= 0,779).

Pour l’études des caractéristiques atypiques, un patient UP ne fournissait pas les

données. En regroupant les symptômes atypiques en un seul ensemble, on retrouve

58
une fréquence de 5,2% chez les UP et 6,8% pour les BP. Cette différence n’est pas
significative (p= 0,703).
En détaillant les symptômes, on obtient pour la réactivité de l’humeur une fréquence
de 21,1% pour les patients UP et 29,5% pour les BP (non significatif p= 0,274).
Le critère « prise de poids ou augmentation de l’appétit » se retrouvait chez 14,6% des
UP et 22,7% des patients BP mais lui aussi n’était pas statistiquement significatif (p=
0,235).
Pour l’Hypersomnie, les résultats étaient respectivement de 12,5% et 18,2% pour les
UP et BP, sans différence significative (p= 0,372).
Enfin, pour l’item « lourdeur des membres / sensations de membres en plomb »
aucune différence significative n’était retrouvée entre les 16,8% de fréquence chez les
UP et les 22,7% chez les BP (p= 0,408).

Comme nous pouvons le voir, aucune des variables qualitatives sélectionnées ne

permet de différencier de manière significative les deux groupes de patients.

59
 Trouble Unipolaire Trouble Bipolaire Total (N= 141) Khi-deux de
(n= 97) (n= 44) Pearson

Consommation 42,3% (41) 39,5% (17) 41,4% (58) 0,762

tabac actuelle

Ralentissement 74,2% (72) 84,1% (37) 77,3% (109) 0,195

ou agitation
psychomotrice
V0
Pensées de mort 66% (64) 77,3% (34) 69,5% (98) 0,177
récurrentes V0

EDM Avec 4,9% (4) 3% (1) 4,3% (5) 0,66

idées délirantes
V0
EDM sévère 3,1% (3) 2,1% (3) 2,9% (4) 0,779
avec
caractéristiques
psychotiques V0
EDM Avec 0% (0) 3% (1) 0,9% (1) 0,113
hallucinations
V0
Réactivité de 21,1% (20) 29,5% (13) 23,7% (33) 0,274
l'humeur V0

Prise de poids 14,6% (14) 22,7% (10) 17,1% (24) 0,235

ou augmentation
appétit V0
Hypersomnie 12,5% (12) 18,2% (8) 14,3% (20) 0,372
V0

Lourdeur des 16,8% (16) 22,7% (10) 18,7% (26) 0,408

membres,
sensation plomb
V0
Caractéristique 5,2% (5) 6,8% (3) 5,7% (8) 0,703
Atypique V0

% : fréquence ; (nombre de patients)

V0 : inclusion

60
 B- Analyse des variables quantitatives continues

Nous avons retenu la comparaison des médianes entre les deux groupes pour les
variables quantitatives devant la taille modeste de la population d’étude.
L’âge au début des troubles était l’un des critères qui ressortait le plus à la revue de la
littérature. Pour le définir ici, plusieurs items ont été retenus.
« L’âge de prise de conscience d’un trouble psychiatrique » est l’un de ces items. La
comparaison entre les groupes retrouve une médiane identique chez les patients UP
et BP qui est de 27,5 ans, l’intervalle Interquartile (IQ) lui est de 22 pour le groupe UP
et 18 pour le groupe BP. Ce résultat n’est pas significatif (p= 0,61).
Une autre définition est testée, « l’âge à la première consultation psychiatrique / l’âge
au premier traitement psychotrope ».
On observe un léger écart au niveau de la médiane, avec 28,5 ans chez les UP (IQ de
22) et 28 ans chez les BP avec un IQ de 14. Cette différence n’est cependant pas
significative (p= 0,488).
Enfin pour « l’âge au premier épisode dépressif identifié », aucune différence
significative n’est observée entre les groupes (p= 0,301), et les médianes sont
respectivement de 30 ans pour le groupe UP et 29 ans pour le groupe BP (IQ respectif
de 20 et 15).

Le risque suicidaire est évalué selon différentes modalités.

L’évaluation du risque suicidaire (avec l’échelle HDRS) n’est pas significativement
différente entre les deux groupes avec une médiane de 2 et 2,5 respectivement pour
le groupe UP et BP. L’IQ est de 2 et est identique entre les deux groupes.
Cependant, en considérant le nombre total de tentatives de suicides (TS) on retrouve
un résultat significatif au niveau statistique.
La médiane est de 0 pour le groupe UP et de 1 pour le groupe BP (avec IQ respectif
de 1 et 2) avec une valeur de p de 0,014.
Pour les TS violentes et les TS graves, les médianes sont de 0 et identiques entre les
deux groupes. Cependant l’IQ diffère, pour les TS violentes il est de 0 dans les deux
groupes mais pour les TS graves l’IQ est de 1 dans le groupe BP (contre 0 chez les
UP). L’analyse statistique conclue seulement à la significativité pour les TS violentes
(p= 0.032), le résultat pour les TS graves n’est pas significatif (p= 0,084).

61
Concernant la récurrence dépressive, l’analyse statistique retrouve des résultats
similaires à ceux de la revue de littérature.
La médiane pour le groupe UP est de 2 épisodes contre 4 pour le groupe BP (IQ
respectif de 3 et 4), la différence retrouvée est significative avec une valeur de p
inférieure à 0,01.
Certaines variables qualitatives étudiées précédemment ont également été analysées
au travers des tests paramétriques en utilisant leur cotation à la QIDS (Quick Inventory
of Depressive Symptomatology).
Ainsi nous avons analysé les symptômes atypiques et retrouvé pour l’hypersomnie
(classé dans l’item 4 : sommeil excessif de la QIDS) une différence significative entre
les deux groupes.
Le score médian de l’item 4 est de 0 pour les UP et de 1 pour les patients BP (on
considère aussi l’IQ respectif de 1 et 2) avec p= 0,023.
Pour les autres symptômes atypiques, aucune différence significative entre les
groupes n’est observée.
En effet, on retrouve un score médian de 0 dans les deux groupes pour l’item QIDS 7
(augmentation de l’appétit) et l’item QIDS 9 (gain de poids).
L’IQ est de 1 et identique dans les deux groupes de l’item 7 (p= 0,861). Pour l’item 9,
l’IQ est de 1 dans le groupe UP contre 2 dans le groupe BP, mais aucune différence
significative n’est retrouvée (p= 0,088).

L’activité psychomotrice est également évaluée via les items de la QIDS.

Le ralentissement psychomoteur a un score médian de 1 pour le groupe UP et de 2
pour le groupe BP (IQ de 1 dans les deux groupes). Cependant cette différence n’est
pas significative (p= 0,54).
Pour l’agitation, le score médian dans le groupe UP est de 1 (IQ de 2), il est de 0 dans
l’autre groupe (IQ de 1). Ce résultat n’est également pas significatif (p= 0,159).

On observe que les variables quantitatives continues offrent de meilleurs résultats que
les critères qualitatifs. Les critères comme la présence d’un antécédent de TS, la
récurrence dépressive et l’hypersomnie confirment les résultats de la recherche
bibliographique.

62
 Trouble unipolaire Trouble bipolaire Total Valeur
Médiane N Médiane N Médiane N de P
HDRS - Suicide V0 2,00 96 2,50 44 2,00 140 ,610
Age prise de conscience 27,50 90 27,50 38 27,50 128 ,337
du trouble psychiatrique
Age 1ere consultation 28,50 88 28,00 39 28,00 127 ,488
spécialisée ou 1er
psychotrope (hors
anxiolytique/hypnotique)

Age lors du premier 30,00 89 29,00 39 30,00 128 ,301

épisode dépressif identifié

Nombre total d'EDM 2,00 87 4,00 33 2,00 120 ,000

Nombre total de TS à la 0,00 92 1,00 42 ,50 134 ,014
V2
Nombre total de TS 0,00 91 0,00 41 0,00 132 ,032
violentes à la V2
Nombre total de TS 0,00 91 0,00 42 0,00 133 ,084
graves à la V2
QIDS V0 - Item 4 0,00 94 1,00 41 1,00 135 ,023
Sommeil Excessif
QIDS V0 - Item 7 0,00 94 0,00 41 0,00 135 ,861
Augmentation de l'appétit
QIDS V0 - Item 9 Gain de 0,00 94 0,00 41 0,00 135 ,088
poids
QIDS V0 - Item 15 1,00 94 2,00 41 1,00 135 ,540
Impression de
ralentissement

QIDS V0 - Item 16 1,00 94 0,00 40 0,00 134 ,159

Impression d'agitation

V0 : inclusion
V2 : visite à deux semaines

63
 C- Performances de l’indice de bipolarité

L’indice de bipolarité, avec son score de 0 à 100, a été analysé comme une variable
quantitative continue.
Le score total médian est significativement différent entre les deux groupes, il est
respectivement de 19/100 et 60/100 pour le trouble UP et BP (IQ de 18 pour les UP et
32 chez les BP). Cette différence est significative avec p inférieur à 0,01.
En analysant les sous parties du test, on retrouve également des résultats
statistiquement significatifs.
L’item « caractéristiques des épisodes » a un score médian de 2/20 (IQ de 2) pour le
groupe UP alors que dans le groupe BP, la médiane se trouve à 10/20 avec un IQ de
15. Le résultat est significatif avec une valeur de p inférieur à 0,01.
Pour « l’âge de début du premier épisode » le score médian se trouve à 10/20 pour le
groupe UP (IQ de 10) et il se trouve à 15/20 pour le groupe BP (IQ de 5). Le résultat
est lui aussi significatif (p= 0,028).
L’item « évolution et troubles associés » montre une différence significative (p < 0,01)
entre les groupes avec un score médian de 0/20 chez les UP et de 10/20 chez les BP.
L’IQ des deux groupes est respectivement de 5 et 10.
La « réponse au traitement » est évaluée dans l’indice de bipolarité, et son score est
revenu différent de manière significative entre les groupes (p < 0,01). Le score médian
de 0/20 (IQ de 1) dans le groupe UP est éloigné du score médian de 15/20 dans le
groupe BP (avec IQ de 13).
Enfin concernant « l’histoire familiale », là aussi on retrouve une différence significative
entre les groupes (p < 0,01).
Le score médian est de 2/20 dans le groupe UP (IQ de 10) contre 10/20 dans le groupe
BP (IQ de 15).

64
 Trouble unipolaire Trouble bipolaire Total Valeur
Médiane N Médiane N Médiane N de P
SACHS - SCORE 19,00 79 60,00 37 27,00 116 ,000
TOTAL (/100)
SACHS - Caractéristiques 2,00 80 10,00 39 2,00 119 ,000
des épisodes (/20)
SACHS - Age de début 10,00 81 15,00 39 12,50 120 ,028
premier épisode ou
syndrome (/20)

SACHS - Évolution et 0,00 81 10,00 38 5,00 119 ,000

troubles associés (/20)
SACHS - Réponse au 0,00 81 15,00 37 0,00 118 ,000
traitement (/20)
SACHS - Histoire 2,00 80 10,00 39 2,00 119 ,006
familiale (/20)

Nous avons cherché à déterminer les performances diagnostiques de l’indice de

bipolarité de SACHS dans notre population.
La courbe ROC suivante montre les performances du test (Sensibilité) mais également
les performances de chaque sous partie.

65
On peut voir que la performance globale du test (en bleu) est bonne avec une aire
sous la courbe de 0,925 mais repose essentiellement sur 3 parties du test.
En premier lieu les « caractéristiques de l’épisode » (en vert) qui avec une aire sous
la courbe de 0,945 obtient une meilleure performance que le test global.
Le deuxième indicateur performant est la « réponse au traitement » avec une aire sous
la courbe de 0,891.
Enfin « l’évolution et troubles associés » avec 0,877 d’aire sous la courbe représente
la dernière partie performante du test.
En effet, pris seuls, ces indicateurs pourraient fournir des performances similaires au
test global voir meilleures pour ce qui est des « caractéristiques de l’épisode ».
Pour l’âge de début et l’histoire familiale, les performances sont mauvaises avec une
aire sous la courbe respective de 0,628 et 0,634.

Le calcul de l’index de Youden, permet de choisir le seuil de positivité du test obtenant

la meilleure combinaison de Sensibilité et Spécificité.
Pour le test global, le score de 47,5/100 obtient le Youden le plus élevé (0,704) et
propose une Sensibilité de 0,73 et une Spécificité de 0,975.
On évalue également les performances des différents items au vu des résultats
statistiques précédents.
On obtient pour les caractéristiques de l’épisode un score minimum de 3,5/20 pour
parler de test positif avec un Sensibilité de 0,973 et une Spécificité de 0,81
(Youden=0,783).
Concernant la réponse au traitement, le score retenu est de 1/20 pour obtenir une
Sensibilité de 0,892 et une Spécificité de 0,772 (Youden= 0,664)
Enfin pour l’item « évolution et troubles associés » le score minimal obtenu avec le
Youden (0,528) est de 3,5/20 et obtient une Sensibilité de 0,946 et une Spécificité de
0,582.

On voit donc que l’indice de bipolarité (indice total) est très performant d’un point de
vue statistique. Cette performance s’appuie essentiellement sur l’item
« caractéristiques de l’épisode ».

66
IV- Discussion

On peut voir à travers ces résultats la faible performance des variables catégorielles
pour identifier de manière significative les patients bipolaires parmi les patients
souffrant de dépression.
On peut formuler certaines réserves sur ces résultats du fait de la taille de l’échantillon.
En effet, les données étudiées ne concernaient que 44 patients BP pour 97 patients
UP avec des données manquantes pour certains patients. De ce fait, certains
marqueurs ne sont retrouvés que dans de trop faible proportion. On peut citer les
symptômes psychotiques retrouvés chez trois patients BP et les symptômes atypiques
(dix patients, ou moins selon le critère).
On note que l’absence de données sur les antécédents familiaux explique également
le manque de significativité des résultats pour les variables qualitatives. Comme nous
l’avons vu, le caractère familial du TB est démontré (34), son évaluation dans notre
échantillon aurait pu montrer des résultats significatifs et son caractère discriminant
entre les deux groupes.

L’étude des variables quantitatives a elle montré des résultats significatifs pour
plusieurs marqueurs. Le choix d’analyser les résultats sous forme de médiane plutôt
que de moyenne a été fait pour respecter le risque d’absence de distribution non
normale, du fait de la taille de l’échantillon.
Parmi ces résultats, la récurrence dépressive diffère de manière significative entre le
groupe UP et BP. On retrouve un seuil de 4 épisodes pour le groupe BP, seuil similaire
à de nombreuses études (39),(50),(54).
Les antécédents de TS sont retrouvés plus nombreux dans le groupe BP, à la
différence du groupe UP, et de manière significative ce qui est également en lien avec
d’autres éléments de la littérature (57).
Enfin l’analyse des symptômes atypiques via le QIDS permet de voir une différence
significative entre le groupe UP et BP sur le critère hypersomnie.

Au regard de la faible significativité des résultats, nous ne pouvons pas proposer de

nouvelle approche diagnostique probabiliste.

67
On peut néanmoins faire un parallèle entre les résultats de l’analyse quantitative et
l’indice de bipolarité.
Concernant l’item « caractéristiques de l’épisode », il regroupe les caractéristiques
typiques de bipolarité comme la manie et les hypomanies. Il contient également les
caractéristiques psychotiques, les symptômes atypiques, la dépression du post partum
et la récurrence dépressive.
Dans notre population d’étude, la performance de cet item de la SACHS montre une
Sensibilité de 97% et une Spécificité de 81% avec un seuil positif à 3,5. Les
caractéristiques psychotiques et atypiques ont une valeur de 5 points dans le test ce
qui pourrait revenir à dire que dans notre population d’étude, la présence d’un seul de
ces symptômes a une valeur quasi diagnostique.
Cependant, on peut difficilement généraliser ces résultats, du fait de la faible
population d’étude premièrement, et deuxièmement car cela ferait des symptômes
atypiques ou psychotiques un critère diagnostique de bipolarité en dehors de toute
présence de manie ou d’hypomanie.

Concernant l’indice de bipolarité en score total, on remarque des performances

moindres que celles retrouvées dans la littérature (29). En effet, le score offrant la
meilleure combinaison de Sensibilité et Spécificité (47,5/100) se rapproche
sensiblement du score de 50 retrouvé dans d’autres études (30). Mais en retenant un
tel score de positivité, le pouvoir de Sensibilité du test est sacrifié au profit d’une très
haute spécificité (97%).
Comme vu précédemment, le TB est une pathologie grave mais bénéficiant de
traitement adapté et donc qu’il convient de détecter avec efficacité. De ce fait, une
sensibilité élevée devrait primer pour repérer le plus de sujets possibles.
En retenant un score de 33, on obtient une Sensibilité de 86% pour une Spécificité de
82%. Cependant ce score s’éloigne fortement du score de 60 initialement retenu par
les auteurs du test. La taille modeste de l’échantillon de population conduit
probablement à ce résultat, en effet la diminution du seuil de positivité pour augmenter
la Sensibilité traduit un manque de données et de puissance de l’étude.

Ce test présente néanmoins de meilleures performances par rapport à l’approche

diagnostique probabiliste que nous avons tenté de montrer dans notre population sans

68
succès. En effet la stratégie visant à hiérarchiser les marqueurs de bipolarité s’avère
complexe et montre de grandes disparités entre les populations d’étude.
L’avantage par rapport aux autres questionnaires vu précédemment est d’être plus
global que la simple recherche d’une manie ou hypomanie. En effet, le test peut se
relever positif en l’absence de tout épisode d’exaltation de l’humeur.
En pratique clinique, la recherche d’hypomanie peut donc être considérée comme une
stratégie peu rentable, car peu objective si elle n’est pas faite à l’aide d’un
questionnaire, et son absence ne peut écarter un trouble bipolaire.
L’indice de bipolarité rassemble tous les critères retrouvés dans notre recherche
bibliographique ainsi que ceux positifs dans notre étude. Il combine également la
recherche d’épisode de manie ou d’hypomanie. On peut écarter l’hypothèse que ce
test est incomplet.

Cependant, comme nous l’avons vu, on remarque une faible représentativité de cet
indice par rapport aux autres dans la littérature scientifique. Dans le moteur de
recherche PubMed, seulement 6 études étudient les performances de ce test. On
pourrait penser que la date de parution explique ce manque d’études dans la
littérature. Mais cette hypothèse n’est pas valide du fait de sa publication en 2004 (28),
un an avant l’HCL-32 par exemple.
On peut donc avancer l’hypothèse d’un manque de diffusion de cet indice parmi les
professionnels de la santé mentale et les chercheurs comparé aux autres
questionnaires.

Devant les résultats de la bibliographie et ceux de cette étude, nous recommandons

l’utilisation de l’indice de bipolarité dans l’évaluation de tout patient souffrant de
dépression comme aide à la prise de décision diagnostique avec un seuil de positivité
fixé à 47.

69
V- Conclusion

Cette étude ne permet pas de proposer une nouvelle approche probabiliste avec les
critères définis par notre revue littéraire du fait d’une faible significativité statistique des
résultats.
En revanche, on observe une très bonne performance de l’indice de bipolarité, et étant
donné les performances retrouvées dans la littérature, il semble être l’outil le plus
polyvalent pour le repérage des TB lors d’une phase dépressive.
Sa limite principale réside dans le choix du seuil de positivité et nous proposons le
seuil de 47 sur 100 pour parler de questionnaire positif.

A l’avenir, la recherche d’outils pour le diagnostic de TB devra aller dans le sens

d’outils paracliniques en raison des limites du diagnostic clinique.
L’études des marqueurs sanguins ou l’imagerie médicale (110),(111) pourraient fournir
de nouveaux outils aux cliniciens pour améliorer le repérage des troubles bipolaires et
permettre de réduire le délai diagnostique

70
Conclusion Générale

Le trouble bipolaire est une maladie psychiatrique chronique grave pour laquelle une
prise en charge thérapeutique adaptée existe.
Cependant, la problématique réside dans le repérage et la détection de ces patients.
On remarque encore aujourd’hui un grand nombre d’erreurs diagnostiques et de retard
à la prise en charge.
La grande difficulté pour les cliniciens est de différencier les patients souffrant de
dépression avec et sans trouble bipolaire sous-jacent. La différence est souvent subtile
et se fait sur des caractéristiques cliniques et sociodémographiques propres à chaque
groupe.

La littérature scientifique fournit de nombreuses informations sur ces caractéristiques

par argument de fréquence. La plupart font largement consensus mais l’utilisation de
ces données pour la prise de décision diagnostique n’est pas forcément aisée.
Quelques auteurs ont donc proposé des échelles d’évaluation afin de standardiser et
d’harmoniser la recherche de symptômes. Ces échelles sont des outils pour le clinicien
mais ne sont pas des tests diagnostiques. Les performances de chaque outil diffèrent
et leur utilisation doit aussi dépendre du contexte.

Ce travail ne met pas en avant de nouvelles données dans le domaine de la démarche

diagnostique mais pointe l’importance de l’utilisation plus fréquente des échelles et
questionnaires d’aide au diagnostic au regard de leurs performances souvent
supérieures à l’approche clinique non standardisée.
On peut espérer une diminution du retard diagnostique par l’utilisation plus intensive
et systématisée de ces outils cliniques, un effort de diffusion parmi les professionnels
de santé doit donc être fait dans ce sens.

Ce travail met aussi en avant les limites de l’approche clinique pure.

La piste d’outils paracliniques, déjà proposée par plusieurs auteurs, doit donc
continuer d’être explorée afin de fournir de nouveaux outils à destination des praticiens
et aux services des patients.

71
Abréviations utilisées

HAS : Haute Autorité de Santé

TB : Trouble Bipolaire
UP : Unipolaire
BP : Bipolaire
TS : Tentative de Suicide
EDM : épisode dépressif majeur
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odd Ratio
HR : Hazard Ratio
Se : Sensibilité
Sp : Spécificité
SCID : Structured Clinical Interview for DSM
QIDS : Quick Inventory of Depressive Symptomatology
HDRS : Hamilton Depression Rating Scale
MDQ : Mood Disorder Questionnaire
HCL 32 : Hypomania Checklist
BSDS : Bipolar Spectrum Diagnosis Scale
IQ : Intervalle Interquartile

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82
Annexes
Annexe 1 : Mood Disorder Questionnaire

Questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ)

Avez-vous vécu une période durant laquelle votre état d’esprit était
OUI NON
inhabituel et...
... vous vous sentiez si bien ou si hyperactif que les autres trouvaient que cela
ne vous ressemblait pas ou encore que votre hyperactivité́ vous a attiré́ des
ennuis ?
... vous étiez irritable au point de crier après les gens ou de commencer des
disputes ou des bagarres ?
... vous aviez beaucoup plus confiance en vous que d’habitude ?
... vous dormiez beaucoup moins longtemps que d’habitude, sans que cela ne
vous dérange vraiment ?
... vous parliez plus rapidement ou beaucoup plus que d’habitude ?
Question ... vos pensées défilaient rapidement dans votre tête ou vous n’arriviez pas à̀
1 ralentir vos pensées ?
... Vous étiez si facilement distrait par votre environnement que vous n’arriviez
pas à̀ vous concentrer ni à̀ effectuer une tâche soutenue ?
... vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude ?
... vous étiez beaucoup plus actif ou faisiez beaucoup plus de choses que
d’habitude ?
... vous étiez beaucoup plus sociable ou communicatif que d’habitude ; par
exemple, vous téléphoniez à des amis au milieu de la nuit ?
... votre intérêt pour la sexualité́ ́ était beaucoup plus grand que d’habitude ?
... vos actions étaient inhabituelles pour vous ou auraient pu être jugées comme
exagérées, irresponsables ou risquées par d’autres personnes ?
...vos dépenses d’argent vous ont attiré́ des ennuis, à vous ou à̀ votre famille ?
Si vous avez répondu OUI à plus d’une des questions ci- dessus, est-ce que
Question
plusieurs de ces évènements se sont produits au cours de la même période
2
?

Ces évènements vous ont-ils posé des problèmes au point de ne pas pouvoir travailler,
Question d’avoir des problèmes familiaux, financiers ou juridiques ; de vous quereller ou de
3 vous battre ? Choisissez une seule réponse
☐ Aucun problème ☐ Problème mineur ☐ Problème modéré́ ☐ Problème sérieux

83
Annexe 2 : Hypomania Checklist 32

84
Annexe 2 (suite)

85
Annexe 3 : Indice de Bipolarité (SACHS)

Évaluation en 5 dimensions cotées de 0 à 20 (pour un index de bipolarité variant de 0 à 100)

1. Caractéristiques de l’épisode (sur 20)

20 : Épisode documenté maniaque aigu ou mixte avec prédominance de l’euphorie, d’idées

grandioses ou d’expansivité excessive, sans notion de cause médicale générale ou de cause
étiologique secondaire

15 : Épisode aigu et franc de type mixte, ou manie irritable ou dysphorique, sans notion de
cause médicale générale ou de cause étiologique secondaire

10 : Hypomanie ou cyclothymie franches sans cause médicale générale ou de cause

étiologique secondaire

10 : Manie secondaire à l’utilisation d’antidépresseur

5 : Hypomanie franche secondaire à l’utilisation d’antidépresseur

5 : Épisodes caractéristiques d’hypomanie mais dont les symptômes, la durée ou l’intensité́

sont atténués par rapport à̀ un épisode franc d’hypomanie ou de cyclothymie

5 : Épisode dépressif unique avec manifestations psychotique ou signes atypiques :

hypersomnie, hyperphagie, impression de jambes lourdes

5 : Dépression du post-partum
2 : Dépression unipolaire typique et récurrente
2 : Histoire de manifestations psychotiques (délires, hallucinations, fabulations, pensée
magique...)

0 : Absence d’excitation, de dépression récurrente et de psychose

TOTAL /20

2. Âge de début [premier épisode ou syndrome] (sur 20)

20 : 15 à 19 ans
15 : Avant 15 ans et entre 20 et 30 ans

10 : 30 à 45 ans

5 : Après 45 ans
0 : Absence de troubles de l’humeur : (pas d’épisode, cyclothymie, dysthymie, trouble
bipolaire).
TOTAL /20

86
Annexe 3 (suite)

3. Évolution, troubles associés (sur 20)

20 : Intervalle libre entre épisodes maniaques de très bonne qualité (récupération complète)
15 : Intervalle libre entre épisodes hypomaniaques de très bonne qualité (récupération
complète)

15 : Intervalle libre entre épisodes maniaques de qualité moyenne (récupération partielle)

10 : Abus de substance
10 : Manifestations psychotiques durant les épisodes aigus
10 : Antécédents judiciaires en rapport avec un épisode maniaque

5 : Dépression récurrente avec trois épisodes ou plus de dépression majeure

5 : Hypomanies récurrentes et intervalle libre de qualité moyenne (récupération partielle)
5 : Mauvaise observance du traitement
5 : Personnalité borderline, troubles anxieux, troubles des conduites alimentaires,
hyperactivité avec déficit de l’attention

5 : Comportements à risque qui posent un problème pour le patient, la famille et les amis
5 : Aggravation des troubles de l’humeur au cours du cycle menstruel
2 : Personnalité hyper thymique (mais sans manie ou dépression)
2 : 3 mariages ou plus incluant des remariages avec la même personne
2 : A commencé un nouveau travail dans les deux dernières années ou plus et en a chang é
moins d’un an après
2 : A plus de deux diplômes d’études supérieures
0 : Aucune de ces manifestations

TOTAL /20

4. Réponse au traitement (sur 20)

20 : Stabilisation avec 4 semaines de traitement par un régulateur de l’humeur

15 : Stabilisation après 12 semaines de traitement par un thymorégulateur ou rechute dans les
douze semaines qui suivent l’arrêt d’un thymorégulateur

15 : Virage vers une manie aiguë ou mixte dans les 12 semaines qui suivent le début d’un
traitement par antidépresseur ou l’augmentation de sa posologie

10 : Aggravation d’un état dysphorique ou mixte durant un traitement par antidépresseur

10 : Réponse partielle après 12 semaines de traitement par un ou deux thymorégulateurs

10 : Cycle rapide induit ou aggravé par un antidépresseur

87
5 : Résistance à un traitement par 3 antidépresseurs ou plus
5 : Virage maniaque ou hypomaniaque après un arrêt brutal d’un traitement antidépresseur

2 : Réponse pratiquement complète (en 1 semaine ou moins) à un traitement antidépresseur

0 : Aucun de ces éléments ou aucun traitement

TOTAL /20

5. Histoire familiale (sur 20)

20 : Au moins 1 parent du 1 er degré ayant un trouble bipolaire documenté

15 : Un parent de second degré ayant un trouble bipolaire documenté
15 : Un parent du 1er degré ayant un trouble unipolaire documenté et un comportement
suggérant un trouble bipolaire
10 : Un parent du 1er degré ayant un trouble unipolaire documenté ou un trouble schizo-
affectif
10 : Un parent de second degré ayant un trouble unipolaire documenté et un comportement
suggérant un trouble bipolaire

5 : Un parent du 1er degré avec histoire documentée de dépendance à des toxiques

5 : Un parent du 1er degré avec trouble bipolaire possible
2 : Un parent du 1er degré avec trouble unipolaire possible
2 : Un parent du 1er degré avec anxiété́ , trouble alimentaire, déficit de l’attention et
hyperactivité́ possibles

0 : Aucun de ces éléments ou aucun antécédent psychiatrique familial

TOTAL /20

TOTAL /100

88
Annexe 4 : Bipolar Spectrum Diagnosis Scale (version anglaise)

Instructions: Please read through the entire passage below before filling in any blanks.

Some individuals notice that their mood and/or energy levels shift drastically from time to
time___. These individuals notice that, at times, their mood and/ or energy level is very low,
and at other times, very high ___. During their ‘‘low’’ phases, these individuals often feel a
lack of energy; a need to stay in bed or get extra sleep; and little or no motivation to do things
they need to do___. They often put on weight during these periods___. During their low
phases, these individuals often feel ‘‘blue’’, sad all the time, or depressed___. Sometimes,
during these low phases, they feel hopeless or even suicidal ___. Their ability to function at
work or socially is impaired___. Typically, these low phases last for a few weeks, but
sometimes they last only a few days___. Individuals with this type of pattern may experience
a period of ‘‘normal’’ mood in between mood swings, during which their mood and energy
level feels ‘‘right’’ and their ability to function is not disturbed___. They may then notice a
marked shift or ‘‘switch’’ in the way they feel___. Their energy increases above what is
normal for them, and they often get many things done they would not ordinarily be able to
do___. Sometimes, during these ‘‘high’’ periods, these individuals feel as if they have too
much energy or feel ‘‘hyper’’___. Some individuals, during these high periods, may feel
irritable, ‘‘on edge’’, or aggressive___. Some individuals, during these high periods, take on
too many activities at once___. During these high periods, some individuals may spend
money in ways that cause them trouble___. They may be more talkative, outgoing, or sexual
during these periods___. Sometimes, their behavior during these high periods seems strange
or annoying to others___. Sometimes, these individuals get into difficulty with co-workers or
the police, during these high periods___. Sometimes, they increase their alcohol or non-
prescription drug use during these high periods___.

Now that you have read this passage, please check one of the following four boxes:

( ) This story fits me very well, or almost perfectly

( ) This story fits me fairly well
( ) This story fits me to some degree, but not in most respects ( ) This story does not really
describe me at all
Now please go back and put a check after each sentence that definitely describes you.

Scoring: each sentence checked is worth one point. Add six points for ‘‘fits me very well,’’ 4
points for ‘‘fits me fairly well,’’ and two points for ‘‘fits me to some degree.’’

Total score Likelihood of bipolar disorder

0–6 Highly unlikely
7–12 Low probability
13–19 Moderate probability
20–25 High probability

Optimum threshold for positive diagnosis: score of 13 or above.

89
 SERMENT D'HIPPOCRATE

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure

d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la

santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et
sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans

aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai
pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans
leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas
usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de

leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité

des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je

ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la
gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront
confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des
foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas

abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma

mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les
entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui
me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans
l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
RESUME
Introduction : Le trouble bipolaire est une pathologie psychiatrique parmi les plus invalidantes
au niveau mondial. Il induit une baisse de l’espérance de vie du fait des nombreuses
comorbidités qui se surajoutent et au risque suicidaire plus élevé par rapport à la population
générale. La principale problématique réside dans l’identification des patients bipolaires
notamment en phase dépressive. Problématique aujourd’hui non résolue, avec un retard
diagnostic de presque 10 ans.
Objectif : Étudier les marqueurs de bipolarité rencontrés chez les patients bipolaires souffrant
d’un épisode dépressif et mesurer l’utilité des échelles diagnostiques actuelles.
Matériel et Méthode : Une revue systématique de la littérature met en lumière les principaux
marqueurs cliniques de bipolarité lors d’une dépression. Ces marqueurs sont ensuite étudiés
dans une population de patients issus d’un programme hospitalier de recherche clinique.
L’analyse se fera sur des données qualitatives et quantitatives.
Résultats : Parmi les 25 marqueurs étudiés dans la littérature, 7 sont revenus le plus
fréquemment et avec le plus de significativité. On peut citer : les antécédents familiaux de
bipolarité, la récurrence d’épisode dépressif, un âge de début des troubles avant 25 ans, la
présence de symptômes psychotiques, la présence de symptômes atypiques, les antécédents de
tentative de suicide et enfin la présence d’une comorbidité addictologiques. Concernant les
échelles diagnostique, c’est l’indice de bipolarité pour lequel on retrouve les meilleures
performances statistiques dans la littérature. Les résultats de notre étude ne montrent pas de
données significatives pour les critères qualitatifs dans cette population. Pour les données
quantitatives, seules 3 diffèrent de manière significative entre les groupes bipolaires et
unipolaires. Il s’agit de la récurrence d’épisodes dépressifs, les antécédents personnels de
tentative de suicide et enfin l’hypersomnie. L’étude de l’indice de bipolarité dans notre
population montre des performances encourageantes, avec une Sensibilité de 73% et une
Spécificité de 97% en retenant un seuil de positivité de l’indice à 47/100.
Conclusion : Cette étude ne montre pas de nouvelles données cliniques en faveur de la
bipolarité chez les patients souffrant de dépression. En revanche, elle confirme les bonnes
performances de l’indice de bipolarité comme outil d’aide au diagnostic et elle met en lumière
sa sous-représentation en pratique clinique et dans la littérature scientifique.
Mots-clés : Trouble bipolaire, dépression unipolaire, marqueurs cliniques, indice de bipolarité,
retard diagnostic, risque suicidaire, mood disorder questionnaire.