Revue du Rhumatisme 78 (2011) S134-S141

Revue
du rhumatisme

Supplément
7es Rencontres d’Experts
en Rhumatologie
Polyarthrite rhumatoïde
Chantilly, 28 et 29 mai 2010

Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire Abbott

68251
Janvier 2011
Vol. 78
Supplément n° 1
ISSN 1169-8330

Acide urique et fonction rénale

Hassan Izzedine*, Gilbert Deray
Service de Néphrologie, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, 75013 Paris, France

RÉSUMÉ

Mots clés : En raison de l’association de l’hyperuricémie avec les facteurs de risque cardiovasculaire classiques, il
Maladie rénale chronique est difficile de déterminer si l’acide urique est un facteur de risque indépendant pour la survenue d’une
Acide urique insuffisance rénale. Des études expérimentales et humaines, épidémiologiques et cliniques, suggèrent
Hyperuricémie. un rôle pathogène de l’acide urique dans l’insuffisance rénale. Des essais cliniques récents ont rapporté
une amélioration de la fonction rénale faisant suite à l’abaissement des taux plasmatiques d’acide
urique. Cependant, des études randomisées à grande échelle sont nécessaires pour déterminer si la
diminution du taux d’acide urique entraîne un bénéfice clinique dans la prévention ou le traitement
des maladies rénales.
© 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction bas est le pH urinaire, plus faible est la proportion d’urate de

sodium dans l’urine et plus forte celle d’acide urique libre, ce
L’intérêt porté à l’acide urique comme possible médiateur qui favorise la lithiase urique.
des maladies humaines telles que l’hypertension artérielle et la L’élimination de l’acide urique se fait par voie rénale (2/3) et
maladie rénale chronique (MRC) remonte à plus d’un siècle. Des digestive (1/3). La clairance de l’acide urique chez l’adulte sain
données récentes expérimentales et épidémiologiques corrèlent est seulement de 7 à 12 % du taux filtré indiquant qu’il existe
l’hyperuricémie et la MRC, l’hypertension artérielle et les maladies une nette réabsorption tubulaire (90 % de l’urate filtré) par les
cardiovasculaires, posant ainsi la question de l’utilité des thérapeu- transporteurs tubulaires proximaux [1,2]. Plusieurs transpor-
tiques hypo-uricémiantes dans la prévention des maladies rénales. teurs tubulaires peuvent être impliqués dans l’homéostasie de
La difficulté d’un lien de causalité entre l’AU et le développement l’acide urique [3] tels que URAT1, GLUT9.
ou la progression de la MRC est le nombre de facteurs confondants
dans ces études, dont par exemple l’hyperuricémie conséquence de
l’insuffisance rénale. D’autre part, l’absence du gène de l’enzyme 3. Néphropathies et hyperuricémie
uricase chez l’humain rend difficile l’extrapolation des résultats des
études expérimentales à l’Homme. Un certain nombre de néphropathies, notamment hérédi-
taires, d’évolution lente et à prédominance tubulaire, peuvent
être cause d’hyperuricémie et de goutte, notamment la rare
2. Rappel physiologique néphropathie hyperuricémique juvénile familiale, la maladie
kystique de la médullaire rénale, la néphropathie saturnine, la
L’acide urique est un acide faible (pKa1 5.75) et se présente polykystose rénale et la maladie de Cacci et Ricchi.
de façon prépondérante (98 %) comme un anion urate au pH D’un autre côté l’insuffisance rénale est une des causes
physiologique, alors qu’il est sous forme d’acide urique (17 fois d’hyperuricémie secondaire (Tableau 1). Les études animales
moins soluble que l’anion urate) dans les urines à pH 5-6. Plus suggèrent que le caractère modeste de l’hyperuricémie au cours

* Correspondance.
Adresse e-mail : hassan.izzedine@psl.aphp.fr (H. Izzedine)
© 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Dans tous les cas, l’insuffisance rénale rend le traitement

Tableau 1. Causes des Hyperuricémies secondaires
de la goutte plus difficile, un certain nombre de médicaments
dues à la baisse du débit de filtration glomérulaire
utilisés dans le traitement des accès aigus ou dans le traitement
Contexte clinique hypo-uricémiant y étant contre indiqués ou faisant l’objet d’une
limitation de posologie (Tableau 2).
Toute forme d’insuffisance rénale chronique

Néphropathie au plomb (goutte saturnique)

Hypovolémie efficace (pertes liquidiennes, insuffisance cardiaque)

4. Complications rénales de la goutte

Acidocétose diabétique Il y a trois types d’atteinte rénale induite par l’acide urique :
Acidose lactique la néphropathie uratique aiguë, la néphrolithiase urique et la
néphropathie urique chronique.
Pré-éclampsie

Obésité 4.1. Néphropathie hyperuricémique aiguë

Hyperparathyroïdie C’est une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique ou

Hypothyroïdie anurique due à la précipitation tubulaire de cristaux d’acide
urique libre dans les tubes collecteurs et la médullaire rénale
Sarcoïdose
[6,7]. De surcroît, l’hyperuricémie favorisant la précipitation
Intoxication chronique au béryllium de phosphate de calcium dans le rein, une véritable microli-
thiase peut parfois s’observer. Elle est le plus souvent due à
Néphropathie hyperuricémique juvénile familiale (FJHN)
une hyperproduction et à une hyperexcrétion rénale de l’acide
Maladie kystique de la médullaire rénale (MCKD) urique chez les patients avec lymphome, leucémie ou maladie
lymphoproliférative après chimiothérapie ou irradiation res-
Glomérulosclérose kystique
ponsables d’un syndrome de lyse tumorale. Les autres causes
Hyperuricémies iatrogènes ou induites par l’alimentation rares de néphropathie uratique aiguë sont : le catabolisme
tissulaire dû à des convulsions ou à des traitements des tumeurs
Diurétiques (thiazidiques et de l’anse)
solides, l’hyperproduction primaire de l’acide urique au cours
Cyclosporine et tacrolimus du syndrome de Lesch-Nyhan ou l’hyperuricosurie due à une
diminution de la réabsorption tubulaire proximale de l’acide
Faible dose de salycilates
urique au cours du syndrome de Fanconi [8,9] ou au cours des
Ethambutol exercices physiques chez des patients présentant un déficit
génétique de l’activité du transporteur URAT1 [10-12].
Pyrazinamide
La néphropathie hyperuricémique aiguë se manifeste typi-
Ethanol quement par des douleurs lombaires, ou coliques néphrétiques.
Lévodopa
Le diagnostic doit être suspecté quand l’insuffisance rénale
aiguë se développe dans un contexte d’hyperuricémie (acide
Méthoxyflurane urique > à 15 mg/dl ou 893 μmol/l) contrairement aux autres
Abus de laxatifs (alcalose) formes d’insuffisance rénale aiguë au cours desquelles le taux
plasmatique d’acide urique est toujours inférieur à 12 mg/dl
Restriction sodique (714 μmol/l), sauf au cours des insuffisances rénales aiguës
fonctionnelles. L’analyse urinaire au cours de la néphropathie
uratique aiguë peut être relativement normale ou trouver des
cristaux d’acide urique. L’hyper excrétion de l’acide urique peut
de l’insuffisance rénale chronique est en général dû à deux être documentée par le ratio acide urique/créatinine urinaire
mécanismes qui viennent compenser en partie la réduction de > à 1 en comparaison aux valeurs de 0,60 à 0,75 observées
l’excrétion rénale : l’augmentation de l’excrétion intestinale dans la plupart des formes d’insuffisance rénale aiguë [13]. La
de l’acide urique et la baisse de production de l’acide urique prévention doit être faite chez les patients à haut risque par
résultant d’une réduction de l’activité de la xanthine oxydase [4]. une hydratation intraveineuse agressive et l’association avec
Cependant, une hyperuricémie plus importante que ne le l’allopurinol ou la rasburicase [14]. L’apport de bicarbonate
voudrait le degré de l’insuffisance rénale (rendant vraisemblable doit être évité à ce moment d’autant plus qu’il est difficile
l’étiologie rénale de la goutte) est définie selon les critères d’augmenter le pH urinaire dans ces conditions. L’hémodialyse
suivants [5] : pour enlever l’excès d’acide urique circulant peut être utilisée
> 90 mg/l (535 μmol/l) si le taux de créatinine plasmatique chez les patients oligoanuriques, et la récupération complète
est inférieur à 15 mg/l (132 μmol/l), est de mise lorsque le traitement a été initié précocement.
> 100 mg/l (595 μmol/l) si le taux de créatinine plasmatique Certaines similitudes existent entre la pathogénèse de la
est entre 15 et 20 mg/l (132 à 176 μmol/l), néphropathie hyperuricémique aiguë (activation du système
> 120 mg/l (714 μmol/l) avec une insuffisance rénale RAA, augmentation de l’endothéline-1 et inhibition du sys-
avancée. tème NO) et celle au produit de contraste (NPC). Ainsi, chez
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Tableau 2. Médicaments utilisés au cours de la goutte.

Médicaments Patients à fonction rénale normale Patients insuffisants rénaux

Crise aiguë goutteuse

AINS Bien tolérés et efficaces Contre indiqués

Corticoïdes Bien tolérés Base du traitement de la crise aiguë

Colchicine Efficace mais effets secondaires digestifs A éviter. Des patients rapportent une efficacité
avec 1 ou 2 cp au tout début des douleurs.

Antagonistes de 1’Interleukine 1 Très efficace selon quelques cas rapportés. Coûteux. Peu d’expérience, pas d’AMM
Non approuvé

Pour réduire le taux d’acide urique

Allopurinol (Zyloric) Efficace, maniable puisque les doses peuvent être Dose limitée par l’AMM.
augmentées. Un taux d’acide urique < 60 mg/dl ne peut pas
Informer le patient du risque de rash cutané toujours être atteint.
Informer le patient du potentiel rash cutané.

Agents uricosuriques Limités par les interactions potentielles, peut causer des Non efficace si GFR < à 50ml/min
lithiases. Vérifier l’uraturie dès 24 h avant usage.

Febuxostat Efficace, coûteux. Efficace en cas d’Insuffisance rénale légère à

Peut être prescrit en cas d’intolérance à l’Allopurinol. modérée.

266 patients devant subir une coronarographie, 15 % des patients composés d’acide urique pur ou d’urate de sodium ou d’ammo-
hyperuricémiques contre 2,9 % de ceux dont l’uricémie était nium sont petits, lisses ou rugueux et radiotransparents. Dans
normale ont développé une NPC [15]. les autres cas, les calculs uratiques sont mixtes, contenant à la
fois de l’acide urique, de l’oxalate ou du phosphate de calcium.
4.2. Lithiase urique Ils sont alors radio-opaques.
Les facteurs de risque lithogène reconnus sont l’hyperuri-
La prévalence de la lithiase d’acide urique chez les patients curie, l’hyperacidité urinaire permanente [> 48 % des goutteux
avec goutte avant la mise en route d’un traitement hypo-uri- lithiasiques vs 15 % des témoins ont un pH urinaire inférieur ou
cémiant est à peu près de 20 % c’est-à-dire au moins 100 fois égal à 5], et la réduction de la diurèse, qui augmentent la concen-
supérieure à la fréquence dans la population adulte non gout- tration d’acide urique libre [21-23]. Dans la goutte primaire,
teuse. Les lithiases uriques représentent 5 à 10 % de toutes les l’incidence de la lithiase varie avec le taux d’excrétion d’acide
causes de lithiases dans les pays développés et jusqu’à 40 % voire urique passant de 10 à 20 % quand l’excrétion d’acide urique
plus dans les pays chauds. La lithiase urique peut précéder la est normale, à plus de 40 à 50 % quand elle dépasse 100 mg/j
goutte articulaire dans 40 % des gouttes primitives et survient (6 mmol/j) [24,25]. La persistance d’urines acides favorise la
la plupart du temps avant la quarantaine. L’initiation d’un trai- précipitation de l’acide urique [26].
tement uricosurique peut précipiter la formation de calculs. Les Le traitement de la néphrolithiase urique consiste à main-
lithiases uriques peuvent aussi être trouvées chez les patients tenir une diurèse abondante, supérieure à 2 litres/24 heures, à
avec hyperglycosurie et au cours des diarrhées chroniques alcaliniser les urines, à administrer de l’allopurinol [25,27,28] et à
car la perte de bicarbonates et la déshydratation, conduisent réduire les apports alimentaires puriniques, de façon à diminuer
à des urines concentrées et acides. Le patient diabétique avec la concentration d’acide urique urinaire. Cela suffit généralement
syndrome métabolique et le patient obèse représentent un à dissoudre les lithiases uriques, et les procédés invasifs sont
autre groupe à risque accru de lithiases uriques possiblement rarement nécessaires. L’efficacité de l’alcalinisation urinaire peut
en rapport avec un pH urinaire acide [16,17] et une augmentation être appréciée par la formule d’Anderson Acelbach [pH = 5,35
de l’excrétion de l’acide urique [18-20]. + log urate/acide urique où 5,35 est le pK fonctionnel pour la
Le diagnostic de la néphrolithiase urique est usuellement réaction dans les conditions existantes dans l’urine [28]. Par
suggéré devant des douleurs lombaires aiguës hématuriques, qui exemple, à pH urinaire 6,7 (> 1 unité pH pour le pKa pour l’acide
peuvent être suivies de l’émission spontanée et très évocatrice de urique), plus de 90 % de l’acide urique urinaire total se trouve
calculs ou de sable de couleur orangée ou rougeâtre. La présence sous forme d’urate beaucoup plus soluble minimisant ainsi
de cristaux d’acide urique dans un contexte d’hyperuricurie et de le risque de précipitation de l’acide urique. Le bicarbonate de
pH urinaire acide lors de l’examen microscopique des premières potassium ou le citrate de potassium peuvent être donnés avec
urines du matin permet d’orienter le diagnostic. La confirmation une dose allant de 60 à 80 mEq/j [25,29,30]. L’alcalinisation ainsi
du diagnostic se fait par l’analyse chimique du calcul qu’il faut obtenue peut permettre de dissoudre les calculs préexistants
récupérer à son expulsion. Dans environ 75 % des cas, les calculs et prévenir la formation de nouveaux calculs. L’administration
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de sel de sodium ne produit pas les mêmes bénéfices, car le Enfin, l’hyperuricémie exerce un effet pro-hypertenseur en
sodium entraîne une expansion volémique pouvant augmenter augmentant la sensibilité au sel. Cet effet est lié au couplage de la
l’excrétion urinaire de sodium et secondairement de calcium réabsorption NaCl-urate par le biais de transporteurs anioniques
ce qui peut faire le nid de la formation de cristaux d’oxalates de tubulaires proximaux. Ce lien fonctionnel entre l’hyperuricémie
calcium. L’administration chronique d’allopurinol est indiquée et la conservation du sel a probablement constitué un avantage
chez les patients qui excrètent plus de 100 mg (5,4 mmol d’acide évolutif au cours du myocène lorsque l’apport sodé alimentaire
urique par jour) et qui ne répondent pas à l’hydratation ou à de nos ancêtres était de 1 à 2 grammes par jour. De nos jours
l’alcalinisation. avec un apport sodé alimentaire moyen de 12 à 16 grammes, ce
mécanisme rénal est inadapté et constitue un facteur contributif
4.3. Néphropathie uratique chronique au développement d’une forme volo-dépendante d’hypertension
artérielle [40].
La néphropathie uratique chronique ou néphropathie
goutteuse est classiquement une forme d’insuffisance rénale
chronique caractérisée par le dépôt de cristaux d’urate de 5. Hyperuricémie, facteur pronostic
sodium dans la médullaire rénale. Il en résulte une réaction des insuffisances rénales
inflammatoire chronique secondaire, conduisant potentiel-
lement à une fibrose interstitielle [31], se traduisant par une Une association entre l’acide urique, l’hypertension arté-
protéinurie avec ou sans hématurie, suivie d’insuffisance rielle et les dysfonctions rénales a été proposée déjà à la fin
rénale avec souvent hypertension artérielle. du XIXe siècle. En 1897, le Dr Davis écrivait : « L’hypertension
La spécificité des lésions du rein goutteux, en dehors artérielle dans la goutte est due en partie à l’acide urique ou à
des dépôts d’urate de sodium, reste incertaine. Ces dépôts d’autres substances toxiques dans le sang qui augmentent le
siègent dans l’interstitium des pyramides. Ils sont constitués tonus des artérioles rénales » [34]. Depuis, quelques données
d’urate de sodium, et non d’acide urique et entourés, comme expérimentales suggèrent un lien entre une hyperuricémie et
les dépôts uratiques d’autres sièges, d’histiocytes et de tissu une dysfonction rénale chez l’animal [36] et chez l’Homme [41].
fibreux. Autrefois, cette néphropathie était trouvée chez les
patients goutteux [32] et était considérée comme étant peu 5.1. Données épidémiologiques
fréquente [33]. Cependant, il existe des insuffisances rénales
chroniques, avec un sédiment urinaire inactif et une hype- Les études épidémiologiques prospectives ont établi qu’un
ruricémie sans rapport avec le degré de l’insuffisance rénale, taux d’acide urique élevé est lié au développement à la fois d’une
compatibles avec une néphropathie uratique. Même dans les MRC de novo et de l’insuffisance rénale terminale. Elles sont
gouttes sévères non traitées, l’aggravation de l’insuffisance résumées dans le tableau 3 [14,42-52].
rénale des goutteux est en règle générale extrêmement lente.
Dans la physiopathologie de la néphropathie goutteuse 5.1.1. Population générale
interviennent non seulement l’hyperuricémie et les dépôts
d’urate de sodium, mais aussi l’hypertension artérielle, l’athé- Plusieurs études sur de grands effectifs montrent que le
rosclérose artérielle et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. risque de développer une insuffisance rénale est augmenté
L’hyperuricémie induirait une dysfonction endothéliale en chez les participants situés dans le quartile élevé pour les
inhibant la production d’oxyde nitrique induite par le VEGF concentrations d’acide urique [41,43]. Une étude japonaise
dans les cellules endothéliales [24,35]. Secondairement, l’acide rapporte des résultats similaires chez la femme mais pas chez
urique pénètre dans la cellule vasculaire musculaire lisse grâce l’homme [45].
au transporteur URAT1, active la synthèse de thromboxane Bellomo et al. ont analysé 900 adultes sains normotendus
A2 et de PDGF (platelet-derived growth factor) permettant la et rapportent que chaque augmentation de l’acide urique de
prolifération cellulaire. L’acide urique agit également sur des 10 mg/l (59 μmol/l) était associée à 23 % de sur-risque de
médiateurs de l’inflammation, comme le MCP-1 (monocyte baisse du DFG > 2 ml/min/an (après ajustement des facteurs
chemoattractant protein-1) et stimule les macrophages à confondants) [53].
produire les Il 1-6 et le TNF-α [35]. L’hyperuricémie induit Dans une étude incluant 21 475 participants commu-
ainsi une artériolopathie des vaisseaux préglomérulaires nautaires en Australie suivis en moyenne pendant 7 ans, le
résultant en une hypertension glomérulaire, une hypoperfu- risque de développer une MRC stade 3 était de 26 % plus élevé
sion rénale et l’inflammation/fibrose tubulo-interstitielle qui chez les individus ayant un taux d’acide urique légèrement
en découle [36]. De plus, l’acide urique stimule directement supérieur à la normale (416 à 526 μmol/l ; 70 à 90 mg/l) et de
le système rénine-angiotensine et induit une vasoconstriction 63 % plus élevé chez les patients ayant un taux d’acide urique
rénale [37]. Bien que l’acide urique ait donc des propriétés supérieur à 526 μmol (> 90 mg/l) comparé aux individus dont
vasoconstrictrices, proinflammatoires, et antiangiogéniques le taux d’acide urique était inférieur à 416 μmol/l (< 70 mg/l)
qui peuvent promouvoir le développement d’une insuffisance [14]. Les données combinées des études d’artériosclérose
rénale, l’acide urique est aussi connu pour être un antioxy- (13 338 participants, suivi moyen 8,5 années) montrent que
dant. En particulier, il réagirait avec l’anion superoxyde et toute augmentation de 59 μmol/l (1 mg/dl) du taux d’acide
le peroxynitrite et aiderait ainsi à maintenir élevés les taux urique de base est associée à une augmentation de 7 % du risque
de superoxyde dismutase extracellulaire en prévenant sa de survenue de MRC stade 3 [44]. Ces résultats contrastent
dégradation oxydative [38,39]. avec l’analyse séparée des études qui ne retrouve aucune
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Tableau 3. Epidémiologie de l’acide urique (AU) et de la maladie rénale chronique (MRC).

Auteur Année Participants (n, origine) Risque de MRC Réf

Hsu 2009 177 570, USRDS Risque d’IRT sur 25 ans, × 2,14 (+) 48

Obermayr 2008 21 457, VHSP AU > 7mg/dl : H x1,74, F × 3,12 (+) 20

Weiner 2008 13 338, ARIC Chaque augmentation de 1 mg/dl de l’AU 49

augmente le risque de MRC de 7-11% (+)

Iseki 2001 6 403, Okinawa general health AU > 8 mg/dl: H x3, F × 10 (+) 50

Borges 2009 385 × 2.63 chez la F hypertendue (+) 51

Chen 2009 2 596, Ruijin Hospital, China Corrélation linéaire taux d’AU et degré de la MRC (+) 52

Chen 2009 5 722, Taipei University Hospital AU et prévalence de la MRC chez le sujet âgé (+) 53

Park 2009 134, Yonsei University AU > 7 mg/dl : perte rapide de la fonction rénale résiduelle en DP (+) 54

Sturm 2008 227, mmKD study AU/MRC seulement en univariée (-) 5

Chonchol 2007 5 808, Cardiovascular Health study AU peu associé à MRC (-) 55

See 2009 28 745, Chang Gung University AU > 7,7 mg/dl (H) et > 6,6 mg/dl (F) peu associé à MRC (-) 56

Madero 2009 840, INC, Mexico MRC stade 3-4 et AU sont corrélés au décès mais pas à l’IRT (-) 57

USRDS, US Renal Data System ; IRT, insuffisance rénale terminale ; VHSP, Vienna Health Screening Project ; H homme ; F femme ; ARIC, Atherosclerosis Risk in
Communities trial ; DP, dialyse péritonéale ; INC, Instituto Nacional de Cariologia ; (+), acide urique contribue à la MRC ; (-), AU ne contribue pas à la MRC.

association entre le taux d’acide urique et la maladie rénale Dans une étude incluant 177 patients, non diabétiques,
chronique même si les patients avec un taux d’acide urique élevé présentant une MRC (DFG moyen 64 ± 39 ml/mn/1,73 m²)
avaient plus de risque de présenter une baisse rapide du DFG les patients ayant un doublement de la créatininémie ou une
(> 3 ml/mn/1,73 m² par an) [50]. insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse n’avaient
pas un taux d’acide urique plus élevé que les autres patients
5.1.2. Population de diabétiques [42]. Aucune association entre l’acide urique et la progression
de la MRC n’a été observée après ajustement pour le DFG basal
Dans une cohorte de patients danois diabétiques de type 1, et la protéinurie. Dans une étude rétrospective analysant
suivis sur 18 ans, l’hyperuricémie modérée a été associée à 223 patients avec une néphropathie à IgA, l’hyperuricémie
un risque de protéinurie [54]. Dans la Second Joslin Study on a été observée en association avec une augmentation du
the National History of Microalbuminuria in Type 1 Diabetes, un risque de progression de la MRC [57], mais l’association
taux normal-haut de l’uricémie était fortement associé à une n’était plus statistiquement significative après ajustement
réduction du DFG estimé par la clairance de la cystatine C sans pour les facteurs confondants. Néanmoins, l’acide urique
que l’on puisse dire si l’hyperuricémie était une cause ou une pourrait avoir un rôle indépendant dans le développement de
conséquence de la baisse du DFG [55]. lésions tubulo-interstitielles et contribuer à l’inflammation
Récemment, l’impact de l’acide urique sur la survenue d’une dans le parenchyme rénal observé chez ces patients [58]
dysfonction rénale précoce a été rapporté chez 355 patients comme au cours d’autres glomérulopathies chroniques [59].
diabétiques de type 1 suivis sur 4 à 6 ans. Le risque d’une perte Chez les patients qui ont une insuffisance rénale termi-
précoce du DFG a été de 9, 13, 20, 29, et 36 %, respectivement nale traitée par dialyse péritonéale, l’hyperuricémie est liée
pour un taux d’acide urique de < 30, 30–39, 40–49, 50–59, et à un déclin plus rapide de la fonction rénale résiduelle et
≥ 60 mg/l. Cette augmentation linéaire du risque correspond à un une augmentation de la dysfonction endothéliale [60,61]. Par
OR de 1,4 (IC 95 %, 1,1-1,8) pour chaque augmentation de 1 mg/ ailleurs, le suivi à long terme de 838 patients dans l’étude
dl du taux d’acide urique. En revanche aucun lien entre l’acide MDRD n’a pas démontré d’association entre l’élévation du
urique et la protéinurie n’a été retrouvé dans cette étude [56]. taux d’acide urique et la progression de la MRC [52] alors
qu’une augmentation de chaque 59 μmol/l (10 mg/l) du taux
5.1.3. Population d’insuffisants rénaux chroniques d’acide urique plasmatique est associée respectivement à
17 % et 16 % d’augmentation de risque de mortalité, toute
La relation entre hyperuricémie et le déclin de l’insuffisance cause confondue ou d’origine cardiovasculaire. Dans d’autres
rénale est peu établie dans ce groupe de population par rapport études, le taux élevé d’acide urique était associé à une
à la population générale d’autant plus que l’hyperuricémie est augmentation [63], une baisse [64] ou était sans effet [65]
un marqueur ubiquitaire d’insuffisance rénale chronique [42,55] sur la mortalité des patients présentant une maladie rénale
et que les études ont conduit à des résultats contradictoires. chronique.
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5.1.4. Populations de patients transplantés rénaux dans le groupe contrôle et ce sans différence de pression
artérielle dans les 2 groupes. L’allopurinol n’avait pas d’effet
Chez les patients transplantés rénaux, il a été rapporté sur la protéinurie. Un patient sur les 25 recevant l’allopurinol
une association entre le taux d’acide urique plasmatique et a développé un rash cutané induit par le médicament néces-
l’évolution rénale et la mortalité [66,67]. En revanche, une sitant l’arrêt du traitement [73].
étude rétrospective analysant 307 transplantés ne retrouve Kanbay et al. ont traité, avec de l’allopurinol 300 mg par
pas de relation entre le taux d’acide urique et la survenue jour durant 3 mois, 69 patients à fonction rénale normale
d’évènement cardiovasculaire de novo ou d’une néphropathie dont 48 hyperuricemiques et 21 normouricémiques. Il a
chronique d’allogreffe histologiquement prouvée [68]. été constaté une augmentation du DFG de 13 ml/min dans
le groupe hyperuricémique vs aucune modification dans le
5.2. Données expérimentales groupe normouricémique [72].
Goicoechea et al. rapportent une amélioration de la
En expérimentation animale, deux modèles de progression fonction rénale sous allopurinol 100 mg/j au cours d’une
d’IRC ont été étudiés : le modèle du « rein restant » et celui de étude randomisée incluant 113 patients (DFG < 60 ml/
la néphropathie à la ciclosporine. Dans le modèle du rein res- mn/1,73 m²,) avec une baisse du DFG de 3,3 +/- 1,2 ml/min
tant, le groupe de rats rendus hyperuricémiques (recevant de per 1,73 m2 dans le groupe contrôle vs une augmentation
l’acide oxonique) avait une TA plus haute, une protéinurie plus du DFG de 1,3 +/- 1,3 ml/min per 1,73 m 2 après 24 mois,
importante et une créatinine sérique plus élevée que le groupe indépendamment des facteurs confondants [74]. Aucune
contrôle. Au niveau histologique, ces rats développaient des différence de contrôle de la pression artérielle dans les deux
lésions des artérioles afférentes, de fibrose tubulo-intersti- groupes n’a été rapportée. 15 des 56 patients dans le groupe
tielle, d’hypertrophie glomérulaire et de sclérose glomérulaire contrôle et 7 des 57 patients dans le groupe allopurinol vont
débutante [69]. Des résultats semblables ont été obtenus avec présenter un évènement cardiovasculaire (ratio 0,29, 95 % IC
le modèle de néphropathie à la ciclosporine [70]. 0,09-0,86 ; p = 0,026). L’allopurinol a été arrêté chez deux
patients du fait de symptômes gastro intestinaux. Kao et al.
5.3. Données cliniques ont étudié les effets de l’allopurinol 300 mg/j pendant 9 mois
sur les marqueurs cardiovasculaires chez 53 patients ayant
Peu d’études cliniques ont évalué l’efficacité de la réduc- une insuffisance rénale chronique stade IV et une insuffisance
tion de l’acide urique sur la progression de la MRC (Tableau 4) ventriculaire gauche avec hypertrophie ventriculaire gauche
[71-75]. dans une étude randomisée, double aveugle comparée au
Sui et al. ont randomisé 54 patients (allopurinol vs placebo. Le traitement par allopurinol est associé à une
contrôles, âge moyen 54,8 ans, 25 % de diabétiques) ayant réduction de la masse du ventricule gauche par rapport au
une MRC stade 2-4, une uricémie > 76 mg/l et une protéinurie placebo [75].
supérieure à 0,5 g/j. Après 12 mois de traitement, 16 % du Même si ces résultats sont encourageants, ils sont soit
groupe allopurinol ont présenté une augmentation de la limités par la taille, la durée de suivi ou le caractère rétros-
créatinine de plus de 40 % ou dialyse ou décès versus 46 % pectif ou limité à un seul centre des études.

Tableau 4. Etudes cliniques sur l’acide urique (AU) et la maladie rénale chronique (MRC).

Auteur Année Participants Risque de MRC Réf

Neal 2001 18 TH Baisse de la créatininémie moyenne de 177 à 160 μmol/l sur 3 mois. 71
Goutte : 8 Etude rétrospective, dose allopurinol non disponible.
Hyperuricémie : 10

Kanbay 2007 59 Augmentation du DFG chez les patients hyperuricémiques traités par 72
allopurinol et non chez les patients normouricémiques.

Siu 2008 54 MRC Etude randomisée suivie 12 mois. Allopurinol 100-300 mg/j. Baisse de 73
Cr > 120 μmol/l la créatininémie (176 ± 81 μmol/l) dans le groupe allopurinol vs 255 ±
AU > 450 μmol/l 85 μmol/l dans le groupe contrôle) sans effet sur la protéinurie.
Pu > 0,5 g/j

Goicoechea 2010 113 MRC Etude randomisée suivie 24 mois. Le DFG augmente de 1,3 +/- 1,3 ml/ 74
eDFG < 60 ml/min/1,73m2 min/1,73 m2 dans le groupe allopurinol alors que le DFG baisse de
3,3 +/- 1,2 ml/min/1,73 m2 dans le groupe contrôle.

Kao 2010 53 IRC stade 3 et HVG Allopurinol 300 mg/j vs placebo, 9 mois. 75
Stabilité de la fonction rénale. Réduction de la masse du VG.

DFG : débit de filtration glomérulaire ; TH : transplantés hépatiques ; Pu : protéinurie ; Cr : créatininémie ; IRC : insuffisant rénal chronique ; HVG : hypertrophie
ventriculaire gauche.
S140 H. Izzedine, G. Deray / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S134-S141

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