HISTORIA CLINICA DEL
ADULTO MAYOR
HISTORIA CLINICA
• La Historia clínica, es la narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores
(personales y familiares) como actuales, relativos a un paciente, que
sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual.
Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su constitución,
fisiológica y psicología, su ambiente, la etiología y evolución de la
enfermedad.
EXAMEN FISICO
• A. INSPECCIÓN GENERAL
• Edad Aparente:
• Constitución: Conjunto de caracteres morfológicos, funcionales y psíquicos que heredados o
adquiridos, determinan la personalidad de cada individuo.
- Longilineo: La altura es mayor. Predomina el toraz sobre el abdomen. De fuerza disminuida
(asténicos), presentan órgano más pequeños (microesplácnicos)
- Normolineo: La altura es igual a la envergadura, hay ligero predomino del tórax sobre el abdomen
- Brevilíneo: La envergadura es mayor que la talla. Hay gran desarrollo abdominal. Individuos
fuertes, de cuello coero. Son macroesplácnicos
• Estado de Nutrición: Adecuado
• Signos Vitales: Tempreatura, P.A., F.R., F.C.
• Conciencia: LOTEP
• B. SISTEMA TEGUMENTARIO
• a) Piel: color, temperatura, elasticidad, arrugas, estrías atróficas, humedad, cicatrices, nevos.
• b) Faneras: uñas,(características, distribución color, etc
pelos (resistencia, grosor cantidad, color etc)
C) CABEZA: forma, tamaño. Simetría.
Cráneo (regiones, frontal parietal, temporal y occipital), cuero cabelludo
Cara:
Ojos y anexos: cejas, pestañas y párpados.
Párpados: Movilidad
Ptosis palpebral: caída del párpado, por parálisis del nervio ocular motor.
Escleras: Normalmente azulado en el niño, blanco nacarado en el adulto y ligeramente amarillento en el adulto
mayor.
Conjuntivas: humedad, color y transparencia.
Pupilas: Miden de 3 a 4 mmm de diámetro en ambos ojos. Por acción del fotomotor ocular se contraen hasta
menos de menos de 2 mm (miosis) por acción del reflejo fotomotor, y midriasis hasta 5 mm por acción del nervio
simpático..
Isocoricas: Normalmente las pupilas son del mismo tamaño.
Anisocoria: Desigualdad de las pupilas
Discoria: Irregularidad del contorno de la pupila (Ejem. Sifilis nerviosa)
La pupila normal se dilata al mirar a lo lejos y se contrae al mirar de cerca, reacción de la visión próxima o reflejo o
a la acomodación.
Estrabismo: Posición defectuosa de los ojos, en virtud le la cual los ejes visuales no se dirigen simultáneamente al
mismo objeto.
Tamaño, posición
- Nariz: Fosas nasales, permeabilidad, , olfato senos paranasales. Anosmia (pérdida
del sentido del olfato).
• Oidos: Pabellones auriculares, audición.
• Boca: Labios, encías, dientes, (conservación, higiene, número de protesis)
• Lengua y piso de la boca
• Mucosas: humedad, color y transparencia.
- Cuello: Tamaño, forma, deformaciones, movilidad, relieves musculares.
Adenopatías.
- Torax: Aparato respiratorio y aparato circulatorio.
- Inspección, palpación, percusión y auscultación.
Dísnea: o dificultad para respirar, sensación consciente y desagradable del esfuerzo
respiratorio. A ello se suma la participación activa de los músculos accesorios del
cuello.
TOPOGRAFIA DE TORAX
• Se considera una parte anterior y
una parte posterior, una lateral.
En la parte anterior son los
accidentes óseos que sirven de
referencia: Clavícula, el esternón
y las costillas
SECTORES DERIVADOS DE LOS
REPAROS OSEOS
INSPECCION ESTATICA
• Observar el estado de la piel: cambio de color, erupciones, micosis, herpes.
• Tejido celular: Adiposis
• Forma del torax: configuración torácica.
• Tumoraciones visibles con o sin expansión, engrosamiento condrocostal, ginecomastica.
• Deformaciones congénitas:
• a) Torax piriforme: En la parte superior es ancha y los dos tercios inferiores reducidos,
como una pera invertida.
• b)Torax paralítico: o torax asténico, es alargado y plano, con un ángulo xifocostal agudo.
• c) Pecho escavado: o torax de zapatero o en embudo. La pared torácica anterior tiene
una depresión central vertical que arranca desde el ángulo de Louis, debido a la
retracción sobre el apéndice xifoides
• Torax Cifoescoliotico: Hay una importante detorción de la caja torácica,
sumándose la xifosis )que da la curva anormal en sentido anteroposterior,
cuyo diámetro aumenta) a la escoliosis (desviación lateral y rotación de un
segmento de la columna y del tronco, rotación que en el lado convexo
separa las costillas. Puede ser idiopática o por secuelas de enfermedades.
• El pectus carinatum (PC) es una deformidad del tórax que hace que el
esternón se empuje hacia afuera. La condición también se conoce como
"pecho de paloma" o "pecho de pollo". Es menos común que el
pectus excavatum, en el que el esternón se empuja hacia adentro o se
deprime.
Tórax Senil
• El diámetro anteroposterior
aumenta y el diámetro transverso
disminuye. En la columna dorsal
hay disminución de los discos,
osteoporosis y cifosis, fibrosis en
los cartílagos, calcificaciones en
las articulaciones costovestebrales
y costoesternales, fijación y
disminución de la movilidad. Hay
rigidez y disminución de la
elasticidad y mayor resistencia a la
palpación.
PALPACION
• Recoge elementos que complementan o confirman los datos de la
inspección.
• Forma simetría, deformación.
• Expansión del tórax o excursión respiratoria de los vértices y bases.
• La elasticidad torácica o la resistencia torácica
• Vibraciones vocales: 33 comparando zonas simétricas
• Sensibilidad: zonas o puntos dolorosos, intercostales o frénicos.
PERCUSION
• El golpe en los toneleros dan
para averiguar, el nivel de liquido
en los recipientes, explorando el
contraste entre la claridad del
sonido del aire y la falta de ella
por el líquido
Hallazgos Normales
• En toda percusión de hacen vibrar estructuras elásticas, las que
emiten ondas sonoras. Todo sonido tiene intensidad (fuerte o débil) o
tono (agudo o grave) y timbre (que depende de los armonios)
• El tórax es sonoro y de tono grave; es sonoro hasta e 5to espacio
intercostal
• Sonoridad
• Matidez
Hallazgos Normales
Murmullo Vesicular Soplo Brónquico
• O ruido alveolar. De timbre • Ruido bronquial . Se encuentra
dulce, se oye en toda extensión por delante en la región
del torax, en su cara posterior supraclavicular. o respiración
(excepto en la zona broncovesicular
interescapular), en la regi{on
axilar y en la anterior
Hallazgos Anormales
• Abolición del Murmullo Vesicular
• Disminución del Murmullo Vesicular
• Respiración Ruda: Es aquella en donde el murmullo vesicular en lugar
de ser dulce y suave es de timbre seco: Ejem. Esclerosis intersticial.
• Soplos respiratorios: Se origina por es pasaje de aire a través de un
conducto o abertura.
ABDOMEN
• Aspecto, forma, simetría, circulación colateral, cicatrices,
movimientos respiratorios y latidos.
• DISFAGIA: Dificultad en la deglución que implica una alteración en la
progresión de los alimentos desde la boca hacia el estómago.
CUADRANTES ABDOMINALES
PELVIS Y PERINEO
• Pelvis ósea.
• Utero y anexos.
• Recto y ano.
• Vejiga y uretra
• Próstata
• Genitales Externos
EXTREMIDADES
• Aparato locomotor
• Aspecto general de las extremidades superiores e inferiores.
• Aponeurosis
