HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha: Chilpancingo, Guerrero, Mayo 23 de 2009._______________________________
Nombre: Aparicio Encarnación Pedro de Jesús Edad: 6 años___________
Fecha de nacimiento 13/FEB/2003 Lugar de nacimiento Chilpancingo, Gro Sexo M (X)F()
Domicilio Heroinas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio Teléfono (01) 7474723693
Informante (parentesco) Madre EscolaridadEdad (años)1er grado de Primaria
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada
Ocupación: Profesionista Gesta 3 ocasiones Para 3 oc. Aborto NO Cesárea 3 Ocasiones
Toxiconomanias: Si ( ) No (X) Especifique______________________________________
Padre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada
Ocupación Profesionista Toxicomanias Si( ) No (X) Especifique:_________
Hermanos numero 2 (mujeres) vivos 2 Edades 18 y 21 años Muertos:____________
Causas_____________________________________ Estado civil: Solteras
Padecimientos heredofamaliares Negativos ( ) Positivos ( ) marque con x los
positivos
Diabéticos (X) Cardiópatas ( ) Nefrópatas ( )
Hipertensión ( ) Hematológicos ( ) Oncológicos ( )
Neurológicos ( ) Malf. Cóngenita ( ) Alérgicos ( X)
Especificar: Abuela y Tios maternos con Diabetes Mellitus tipo II, asi como hermana
con problemas broncorespiratorios (ASMA)_____________________________________
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Contacto con enfermedades infecciosas Si( ) No (X) Especificar _______________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Grupo sanguíneo_AB__ Rh_____POSITIVO_______
Seno materno Si () No ( X_) Duración:____ meses Ablactacion_6_meses
Destete:___9____ meses Alimentación actual (número de días por semana)
Carne____1___ Leche_7____ Huevo___1__ Frutas___5___ Cereales___3___
Verduras____6_____ Leguminosas___4__ Tortillas___7__ Frijoles_____3____
Sopa_3____
INMUNICACIONES (Numero de dosis)
BCG___1___ Sabin__1__ H.influenzae___4___ Sarampión__2___ Rubeola_1___
Paperas:_____2___ Hepatitis B____3___ Hepatitis A_______ Varicela____1_______
Tétanos_____2___ Fecha de última aplicación de Toxoide Tetánico__16/feb/2007____
HABITACIÓN
Eliminación de excretas Fecalismo ( ) Letrina ( ) Taza (X)
Agua intradomiciliaria Si (X ) No ( ) Baño Familiar (X) Comunal ( )
Convivencias con animales Si ( ) No ( X) Cuales_________________________________
Piso de la casa Tierra ( ) Cemento ( ) Recubrimiento (X)
Numero de cuartos en la casa (excluir baño y cocina) __5______
Número de personas que duermen en la casa (incluir a todos los niños) ___4____
Refrigerador Si ( X ) No ( ) Telefono Si ( X ) No ( ) Automovil Si ( X ) No ( )
Exposición a substancias tóxicas Sí ( ) No (X) Cuales________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Exantemáticas:__Sin antecedentes ________________________________________________________
Alergias:__Polinosis____________________________________________________________________
Cirugías:___Sin anteceddentes___________________________________________________________
Transfusiones:___Sin antecedentes_______________________________________________________
Hospitalizaciones:___Una a los 3 años de edad, por problemas de obstruccion de vías aereas________
Trumatismos:_Sin antecedentes__________________________________________________________
Otros:_Cuadros recurrentes de deshidratación______________________________________________
ANTECEDENTES NEONATALES
Embarazo numero:___3__ curso normal: Si ( ) No (X) Causa:_Madre en estado avanzado de edad_
Gestación:_38_ semanas Sitio de atención del parto:________Hospital Privado__________________
Parto eutócico: Si ( ) No (X) Causa: Elevado riesgo debido al estado avanzado de edad de la madre _
Peso___2,300_ Kg Talla_48__ cms Ruptura prematura de membranas Si ( ) No (X) Horas________
Anestesia: Si (X ) No ( ) Cual: Regional raquídea ___________________________________
Otros
especifique:___________________________________________________________________________
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Fue reanimado por personal capacitado______________
Información adicional___________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR (Precisas la edad de meses)
Siguió objetos SI_____ Sonrió___SI___ Sostuvo la cabeza____SI__ Se sentó____SI___
Se paró____SI____ Gateo___SI___ Caminó____SI____ Primeras palabras___SI__
Control de esfínteres: Vesical_Normal____ Anal:__Normal__
Escolaridad actual:___Primaria (1°)_____________ Años escolares reprobados__Ninguno_______
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PADECIMIENTO ACTUAL
(Síntomas de orden cronológico y tiempo de evolución: describe por separado a cada uno de los
síntomas con la evolución de sus características, desde el inicio busca el momento actual)
El Px, comienza con moderado dolor en la región umbilical del abdomen, con el paso de 3 dias el dolor
se incrementa haciendo que el Px presente síntomas de depresión y bajo desarrollo motor y con ello
falta de apetito.________________________________________________________________________
El Px, se queja de un muy furte dolor ahora en cabeza, abdomen y en general todo el cuerpo.________
EXPLORACION FISICA
Peso_32_kg Talla_60_ cms P.Cefálico__42__cms P. Brazo___11___cms
P. Pierna__14___ cms Seg. Superior_20____cms Seg.Inferior__27__ cms
TA_100/70 mmHG_ FC____100 ppm__x FR____23rpm____X Temp._____38°___c
(Marque con una x cuando existan datos anormales; en ese caso especifique ampliamente)
Aspecto general_El Px se denota con astenia, adinamia, falta de apetito Y fiebre, abdomen en batea,
dificultad de deglusion, nausea, vomito y diarrea.
Piel y faneras__Coloración rubicunda cutánea generalizada_______________________________
Cabeza____Perimetro cefálico normal asi como forma y volumen y sin presencia de complicaciones_
Ojos_____Sin complicaciones con simetría coloración y movimientos normales__________________
Oídos_oido externo presenta un tapon de serumen provocando una pigmentación amarillenta en la
membrana del timpano.________________________________________________________________
