DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Sin nombre
EDAD: 20
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
PROCEDENCIA: Potosí
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Bachillerato
OCUPACIÓN ACTUAL: Estudiante
DIRECCIÓN ACTUAL: No sabe
RELIGIÓN: Católico
FECHA DE INGRESO: Sin fecha
FECHA Y HORA DE ENTREVISTA: (Se pone la fecha y hora en la que se entrevista al paciente)
MOTIVO DE CONSULTA (¿Qué le paso? Debemos poner todo lo que el paciente nos dice)
EJEMPLO: Paciente indica haber tenido un accidente en su casa al momento de bajar las gradas a eso de las 9:00
am, dice que al pararse sintió un fuerte dolor al mover el brazo izquierdo, indica que podía ver su hueso al aire y salía
mucha sangre de su brazo.
PROBLEMA ACTUAL:
-Que le paso: Paciente presenta alzas térmicas, cefalea, dolor en el miembro superior izquierdo
-Desde Cuando: Paciente indica que se fracturo hace 8 Horas
-A Que Le Atribuye: A que se cayó de las escaleras
-Tiempo De La Enfermedad: 8 horas
-Forma De Inicio brusca, insidiosa: Brusca
-Evolución progresiva, estacionaria, episódica: Estacionaria
EJEMPLO: Al momento de la valoración paciente pos quirúrgico se encuentra postrada en cama orientado en
lugar, tiempo y espacio, signos vitales estables a excepción de la temperatura que se encuentra levemente afectada
indica tener cefalea y dolor en miembro afectado con presencia de venoclisis en miembro superior derecho con
evolución estacionaria.
DIAGNOSTICO MEDICO: Fractura en miembro superior izquierdo (ponemos lo que está en la historia clínica)
V, PERFIL DEL PACIENTE:
-Composición familiar: 5 personas
-Características de vivienda y servicios básicos: Vive con sus padres en una vivienda de tipo 2 y cuenta con todos
los servicios básicos como ser luz agua y alcantarillado.
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UNIV: FREDDY CONTRERAS Z.
-Hábitos:
-Alimentos: Variados sin restricción
-Sueño: 8 horas al día
-Tabaco: No consume
-Alcohol: No consume
-Coca: Ocasionalmente
-Drogas: No consume
-Diuresis: 2 a 3 veces al día
-Catarsis: 1 a 2 al día
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades propias de la infancia: IRAS – EDAS
Antecedentes quirúrgicos: Refiere que se realizó una Colecistectomía.
Antecedentes traumáticos: No refiere
Enfermedades crónicas: No refiere
Enfermedades congénitas: No refiere (hereditarias)
Alergias: No refiere
Hospitalizaciones previas: Refiere haberse hospitalizado 2 veces una por la colecistectomía y otra por IRAS-EDAS.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Padre: Aparentemente sanos
Madre: Aparentemente sanos
Hermanos: 2 Aparentemente sanos
Pareja: Refiere no tener
Hijos: Refiere no tener
Abuelos: Fallecidos por causa desconocida
EXAMEN FÍSICO
Posición del paciente: Decúbito Dorsal
Facies: Álgida (demuestra dolor), (Compuesta=Normal)
Coloración de la piel: Leve palidez
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UNIV: FREDDY CONTRERAS Z.
Tipo constitucional: (Longilínea=flaca, Normolíneo=normal, Brevilineo=Gordos)
Nivel de consciencia: Vigil (estados de conciencia)
Nivel de orientación: Orientado en tiempo espacio y persona
Estado nutricional: Normal (sacar IMC) Peso: Talla: IMC:
Estado de hidratación: Normo hidratado
Técnicas invasivas: Venoclisis
SIGNOS VITALES
Pulso: 78x’ Temperatura:37.7°C Respiración:20rpx’ Presión arterial:110/70mmHg
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
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UNIV: FREDDY CONTRERAS Z.
CABEZA: (macro, micro y normo)
-Inspección: A la inspección cabeza normo cefálica sin presencia de tumores ni hundimientos
-Palpación: Sin dolor a la palpación, cabellos negros cortos bien implantados
Cara:
Inspección: Simétrica facies álgidas sin presencia de acné
Frente:
Inspección: Mediana simétrica sin presencia de anomalías
Cejas:
Inspección: Simétricas pobladas sin presencia de cicatrices
Palpación: Bien implantados
Parpados:
Inspección: Simétricos sin presencia de edemas
Ojos:
Inspección: Simétricos y medianos
Escleras:
Inspección: Blancas y limpias
Conjuntivas:
Inspección: Limpias
Pupilas:
Inspección: Isocóricas foto reactivas
Pestañas:
Inspección: Largas simétricas bien implantadas.
Orejas:
Inspección: Simétricas permeables
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UNIV: FREDDY CONTRERAS Z.
Nariz:
Inspección: Mediana simétrica sin deformaciones permeable
Boca:
Inspección: Simétrica, coloración rosada sin presencia de lesiones
Lengua:
Inspección: Hidratada sin presencia de lesiones
Dientes:
Inspección: Dentadura incompleta sin presencia de caries
Cuello:
Inspección: Simétrico cilíndrico con movilidad normal
Palpación: Sin dolor ni adenopatías palpables con presencia del pulso carotideo
Tórax:
Inspección: Simétrico sin anomalías
Tórax anterior:
Inspección: Respiración normal
Palpación: Sin dolor a la palpación
Auscultación: Ritmos cardiacos normo fonéticos regulares (focos de auscultación)
Tórax posterior:
Inspección: Simétrico sin alteraciones en la columna vertebral (sifosis lordosis, etc.)
Palpación: Vibraciones vocales conservadas
Auscultación: Murmullo vesicular conservada en ambos campos pulmonares.
Región lumbar:
Palpación: Sin dolor a la palpación sin presencia de anomalías ni cicatrices
Abdomen
Inspección: Plano blando depresible con presencia de cicatriz en hipocondrio derecho (ESCABADO =pacientes
con desnutrición, GLOBOSO= Pacientes con alguna patología, BATRACIO= Obesos mórbidos)
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Auscultación: Ruidos hidroaéreos positivos normo activos (Normo, hipo, hiper, sonidos huevos que se emiten
durante la indigestión)
Palpación: Sin dolor a la palpación superficial y profunda sin presencia de tumoraciones
Percusión: Timpanismo conservado
Genitales:
Inspección: No valorados por pudor del paciente
Recto:
Inspección: No valorados por pudor del paciente
Extremidades superiores e inferiores:
Extremidad superior Derecho: Simétrica sin lesiones aparentes con venoclisis y solución en curso, llenado capilar
conservado.
Extremidad superior Izquierdo: Asimétrico con presencia de yeso en el antebrazo por fractura de hueso radial,
doloroso al movimiento llenado capilar conservado.
Extremidad inferior derecho: Simétrico sin lesiones aparentes llenado capilar conservado pulso pedio
perceptible sin dolor a la palpación sin presencia de edema.
Extremidad inferior izquierdo: Simétrico sin lesiones aparentes llenado capilar conservado pulso pedio
perceptible sin dolor a la palpación sin presencia de edema.
IX INTERPRETACION DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
-Rayos x: Partes Oseas comprometidas fractura expuesta del hueso radial
X. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO DE ACUERDO A LA HISTORIA CLÍNICA
Definición: Esta fractura es muy frecuente y puede ocurrir de muchas formas diferentes en personas de todas las
edades. En las personas jóvenes, dichas fracturas suelen ocurrir en accidentes de gran impacto, como una caída desde
una escalera o un choque automovilístico.
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Signos y síntomas:
-Deformidad de codo, antebrazo o muñeca.
-Dolor al tocar la zona.
-Inflamación.
-Incapacidad de girar el antebrazo.
-Adormecimiento de antebrazo y mano.
Tratamiento farmacológico:
NOMBRE DEL PRESENTACION ACCION VIA DE DOSIS Y EFECTOS CONTRAINDICACIONES
MEDICAMENTO FARMACOLOGICA ADMINISTRACION HORARIO SECUNDARIOS
Sol.
Fisiológica
Metamizol
Ketorolaco
PLAN DE CUIDADOS
DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE: EDAD: SEXO: FECHA:
Hospital: diagnostico medico:
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RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
Dolor intenso en la región El resultado que -Control de signos vitales La cefalea es un Favorable
C occipital de la cabeza r/c se espera es la -Control de la saturación de oxigeno síntoma que hace
E fractura m/p facies disminución del -Valorar la intensidad del dolor referencia a cualquier
álgidas y malestar dolor -Poner al paciente en buena posición tipo de dolor
F Control del -Administración de medicamentos bajo localizado en la
dolor. prescripción medica cabeza.
A -Dar masajes para aliviar la tensión
L -Brindar al paciente un ambiente tranquilo
-Aliviar el estrés
E -Estar al pendiente del paciente por si
a presenta complicaciones.
-Enseñar formas de relajación
-Brindar al paciente apoyo emocional
-Dar orientación sobre una alimentación
saludable
RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
Dolor en el miembro Disminuir el -Control de signos vitales Una experiencia Favorable
superior izquierdo r/c dolor y mejorar -Control de la saturación de oxigeno sensitiva y emocional
Dolor fractura m/p facies el estado general -Valorar la intensidad del dolor desagradable,
en miembro álgidas. del paciente. -Poner al paciente en buena posición asociada a una lesión
superior -Administración de medicamentos bajo tisular real o potencial.
izquierdo prescripción medica
-Brindar al paciente un ambiente tranquilo
-Estar al pendiente del paciente por si
presenta complicaciones.
-Enseñar formas de relajación
-Brindar al paciente apoyo emocional
-Elevar la extremidad afectada para reducir
la hinchazón y mejorar la circulación
sanguínea.
-Inspeccionar regularmente la piel
alrededor del área de la fractura para
detectar signos de enrojecimiento o úlceras
por presión.
RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
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UNIV: FREDDY CONTRERAS Z.
Alteración en las Disminuir el -Control de signos vitales Se refiere a aspecto Favorable
expresiones faciales r/c dolor y ayudar a -Control de la saturación de oxigeno adolorido o
A fractura en el miembro
superior izquierdo m/p
aliviar los
quejidos.
-Valorar la intensidad del dolor
-Poner al paciente en buena posición
quejumbroso de un
paciente.
L quejidos y dolor -Administración de medicamentosa
analgésicos bajo prescripción medica para
G aliviar el dolor.
-Brindar al paciente un ambiente tranquilo
I -Estar al pendiente del paciente por si
presenta complicaciones.
D -Enseñar formas de relajación
-Brindar al paciente apoyo emocional
o -Verificar la permeabilidad de la vía.
-Dar masajes de relajación.
-Enseñar al paciente técnicas de
respiración.
RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
Alto riesgo de infección Evitar el riesgo -Control de signos vitales Es la introducción de Favorable
V r/c técnica invasiva de inflamación -Realizar confort del paciente líquido a la luz de una
E insertada en miembro (Flebitis) -Poner al paciente en posición semifowler vena y se refiere a
superior izquierdo m/p -Administración de medicamentos bajo establecer una vía
N enrojecimiento y dolor prescripción medica permeable entre un
- Verificar la permeabilidad de la vía contenedor de
O -Brindar al paciente un ambiente tranquilo solución y el torrente
C -Evitar el estrés sanguíneo venoso.
-Controlar la coloración de la piel
L -Controlar el estado del paciente
I -Brindar apoyo emocional
-Si presenta retorno sanguíneo debe
S suspenderse inmediatamente.
-Control del ingreso de la solución
I -Control de vendajes y telas adhesivas
s -Limpiar el área con un antiséptico
adecuado para reducir el riesgo de
infección.
RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
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Ausencia de la arcada Facilitar la -Control de signos vitales La ausencia o la Favorable
dental r/c mala higiene ingesta de -Valorar la intensidad del dolor pérdida total o parcial
Dentadura bucal m/p dificultad para alimentos para el -Poner al paciente en una posición cómoda de piezas dentales, es
triturar e ingerir paciente -Administración de medicamentos bajo una consecuencia de
incompleta alimentos. prescripción medica otros problemas
-Brindar al paciente un ambiente tranquilo bucodentales que
-Estar al pendiente del paciente por si afecta principalmente
presenta complicaciones a personas de
-Brindar al paciente apoyo emocional avanzada edad
-Dar orientación sobre una alimentación
saludable
-Dar orientación sobre la higiene bucal
-Controlar la ingesta de alimentos
RESPUESTA DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PRINCIPIOS EVALUACCION
HUMANA ENFERMERIA ESPERADO CIENTIFICOS
Alto riesgo de infección Disminuir la -Control de signos vitales Una fractura es una Favorable
r/c fractura expuesta m/p inflamación y el -Realizar confort del paciente ruptura, generalmente
F inflamación y dolor en el dolor del -Poner al paciente en buena posición. en un hueso. Si el
miembro afectado. miembro -Administración de medicamentos bajo hueso roto rompe la
R afectado prescripción medica piel, se denomina
- Verificar la permeabilidad de la vía fractura abierta o
A -Brindar al paciente un ambiente tranquilo compuesta. Las
C -Evitar el estrés fracturas en general
-Controlar la coloración de la piel ocurren debido a
T -Controlar el estado del paciente accidentes
U -Brindar apoyo emocional automovilísticos,
-Elevar el miembro afectado para ayudar en caídas o lesiones
R la circulación. deportivas.
-Control de vendajes o yeso.
A -Limpiar el área con un antiséptico adecuado
para reducir el riesgo de infección.
-Inspeccionar regularmente la piel alrededor
del área de la fractura para detectar signos
de enrojecimiento o úlceras por presión.
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