RESUMEN DE INGRESO DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ORTOPEDICA
Y TRAUMATOLOGIA.
PACIENTE: Margarita Montoya.
EDAD: 88 años.
CI: 2.249.036.
FILIACIÓN: PNA.
SISFAN: 301977.
MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor en cadera derecha”.
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 88 años de edad, natural y
procedente de la localidad, con antecedentes patológicos conocidos de hipertensión arterial
sistémica controlada y fibrilación auricular paroxística controlada. Quien refiere inicio de
enfermedad actual el día 29/12/2022 cuando posterior a caída de su plano de sustentación
presenta traumatismo directo en cadera derecha caracterizado por dolor de aparición súbita,
de carácter pulsátil sin irradiación, ni atenuante, concomitante miembro inferior derecho en
actitud de rotación externa y limitación para la bipedestación y marcha. Motivo por el cual
es trasladada a este centro donde se evalúa clínica y radiológicamente y se confecciona férula
suropedica con componente antirotario y se decide su ingreso, en vista de paciente presentar
clínica respiratoria familiares deciden canalizar exámenes de preoperatorios de forma
ambulatoria. El día de hoy 28/02/2023 acude a este centro en vista de completar exámenes
preoperatorios y superar clínica respiratoria, se decide su ingreso para resolución quirúrgica.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida 36 años, desconoce causa.
Padre fallecido (hace 18 años) (infarto agudo al miocardio).
Hermanos (02) fallecidos.
Hijos (09), 05 vivos aparentemente sano, 04 fallecidos
ANTECEDENTES PERSONALES:
Refiere antecedente de hipertensión arterial sistémica controlada con Losartan
potásico (Actualmente omitido por cardiólogo en vista de presentar hipotensión)
Trastorno del ritmo fibrilación auricular controlada con Amiodarona 200 mg OD,
Bisoprolol 25 mg OD.
Cardiopatía hipertensiva funcional II/IV estadio C controlada con rivaroxaban 15
mg OD, atorvastatina 20 mg OD.
Niega alergias a medicamentos y alimentos.
Niega transfusiones sanguíneas.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Apendicetomía hace 60 años.
Colecistectomía hace 25 años.
ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS
Refiere hábitos cafeinicos ocasionales ocasionales.
Niega hábitos tabáquico.
Niega hábitos alcohólicos.
Niega consumos de sustancias ilícitas.
Niega consumo de chimo.
EXAMEN FISICO:
Se evalúa paciente femenina en estables condiciones generales, afebril al tacto, eupnéico,
hidratado, tolerando vía oral y oxigeno ambiente. PIEL. Foto tipo cutáneo II/VI, Turgor y
elasticidad acorde a la edad, sin lesiones cutáneas o erupciones. CABEZA: Normocefalo, sin
depresiones ni tumoraciones palpables OIDO: pabellón auricular normoimplantado,
conductos auditivos permeables sin secreciones. OJOS: simétricos, pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz, movimientos oculares presentes. NARIZ: tabique nasal central,
fosas nasales permeables sin secreciones. BOCA: labios simétricos, lengua central móvil,
mucosa oral húmeda. CUELLO: central, móvil, no doloroso a la lateralización, no se palpan
adenopatías. TORAX: simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente, ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitorax. Ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin
soplo, sin galope. ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, depresible, no doloroso
a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no palpo
visceromegalia. EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas DERECHA: eutrófica, sin
lesiones cutáneas, rango articular de hombro, codo y muñeca conservado, movilidad y
sensibilidad distal conservada, fuerza muscular 5/5pts, pulsos Axilar (+), Braquial (+) Radial
(+) cubital (+) llenado capilar < 3 segundos. IZQUIERDA: eutrófica, sin lesiones cutáneas,
rango articular de hombro, codo y muñeca conservado, movilidad y sensibilidad distal
conservada, fuerza muscular 5/5pts, pulsos Axilar (+), Braquial (+) Radial (+) cubital (+)
llenado capilar < 3 segundos. EXTREMIDADES INFERIORES: Asimétricas.
DERECHA: Se evidencia miembro en actitud de rotación externa, acortamiento de
aproximadamente 3 cm en comparación a miembro contralateral, rango articular de cadera y
rodilla doloroso al momento del examen físico, rango articular de tobillo conservado,
movilidad y sensibilidad distal conservada, fuerza muscular 3/5 pts., pulsos femoral (+),
Poplíteo (+), Tibial posterior (+) y pedio (+), llenado capilar menor a 3 segundos
.IZQUIERDA: Eutrófica, sin lesiones cutáneas, rango articular de cadera, rodilla y tobillo
conservados, movilidad y sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5, pulsos Femoral (+),
Poplíteo (+), Tibial posterior (+) y pedio (+), llenado capilar menor a 3 segundos.
NEUROLOGICO: Orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow 15/15
puntos.
NOTA 1: Se realiza radiografía en proyección anteroposterior de pelvis centrada en pubis
bien penetrada, bien colimada, donde se evidencia solución de continuidad en región
subtrocantérica de femur derecho del día 28/02/2023.
NOTA 2: Se realiza radiografía en proyección posteroanterior de tórax bien penetrada bien
colimada, el día 28/02/2023.
NOTA 3: Se entrega boleta de solicitud tomografía computarizada con reconstrucción 3D
de cadera derecha.
NOTA 4: Paciente en condición de PNA quien es ingresada bajo autorización de jefe de
equipos médicos Ptte Dra. Wendy Hernández con insumos y medicamentos disponibles en
la institución.
NOTA 5: En vista de paciente tener 2 meses de evolución con fractura subtrocantérica no se
confecciona inmovilización
NOTA 6: Se recibe hematología completa: hb: 7.1gr/dl, hto: 25,0%, leucocitos: 5.200 mm3,
seg: 69 %, linfocitos: 31%, plaquetas: 380.000 mm3. Glicemia 78,0 mg/dl, urea: 33,00
mg/dl, creatinina: 0,98 mg/dl. Pt: 1,31 seg, ptt: 4,oo seg, HIV: no reactivo, V.D.R.L: negativo
Mediciones Real Aparente
Derecha 81 cm 87 cm
izquierda 84 cm 92 cm
diferencia 3 cm 5 cm
DIAGNOSTICO:
1) Fractura subtrocantérica de femur derecho SEINSHEIMER TIPO IIB. (AO: 31A3.1).
2) Hipertensión arterial sistémica estadio 2 no controlada.
3) Trastorno del ritmo. Fibrilación auricular controlada.
4) Anemia de 7.1 gr/dl.
PLAN:
- Reducción abierta y fijación interna con DCS vs Reducción abierta y fijación interna con
placa LCP anatómica proximal de fémur proximal.
COMENTARIO: Se presenta caso a Dr. Julio Jara R4, quien a su vez presenta caso
adjunto Dr. Llonardo Chinchilla quien indica su ingreso bajo las siguientes sugerencias:
1. Hospitalizar a cargo del departamento de cirugía ortopédica y traumatología.
2.- Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL,
Tipaje sanguíneo (cumplidas).
3.- Se solicita tomografía computarizada en 3D de cadera derecha (boletas entregadas).
3.- Evaluación por Cardiología (Cumplida)
4.- Evaluación por Neumonología (Boleta entregada)
5.- Revisión de piel y partes blandas (interdiarias).
